INFECCIN POR VIRUS HERPES SIMPLE.

Existen dos tipos de herpes simple:

Tipo I, responsable del herpes extragenital y del 20% de los
genitales.
Tipo II, responsable del herpes genital y de un pequeo porcentaje
de los extragenitales. El contagio se produce por contacto directo, existiendo el estado
de portador asintomtico. Tras la primoinfeccin, el virus queda
acantonado en la porcin sensitiva de los ganglios craneales o espinales.

CLNICA.

Herpes simple extragenital. La forma clnica ms frecuente es

la orofacial recidivante. La mayora de las veces la primoinfeccin
cursa asintomtica. Slo en un 5% de las ocasiones se producen sntomas,
dando lugar a mltiples aftas en la mucosa oral, con adenopatas
cervicales y afectacin del estado general. Es la denominada
gingivoestomatitis herptica, que es la forma clnica sintomtica de
primoinfeccin ms frecuente (MIR 97-98F, 55).
Herpes simple extragenital recurrente. Algunos factores como
traumatismos, luz solar, fro, estrs, fiebre o menstruacin pueden
hacer que el virus latente se reactive. Las recidivas son ms leves que la
primoinfeccin. La forma clnica ms frecuente de recidiva es el herpes
labial, que consiste en la aparicin perioral de vesculas agrupadas
en racimos. El nmero habitual de recurrencias es de 3-4 por ao. En
inmunodeprimidos, es frecuente la cronificacin de las lceras.
Otras formas clnicas son el herpes gladiatorum, el panadizo herptico
y la queratoconjuntivitis. Destaca por su gravedad el eccema
herptico o erupcin variceliforme de Kaposi. Es una infeccin herptica
diseminada en pacientes que tienen una dermatosis de base. La
ms frecuente es una dermatitis atpica; otras son el Darier, el pnfigo
o la micosis fungoide. Existe adems el llamado herpes neonatal, que
se debe al contagio intraparto del VHS-II, con afectacin neurolgica,
deterioro general y lesiones cutneas vesiculosas.
Herpes genital. Es la causa ms frecuente de lceras genitales
despus de las traumticas. La primoinfeccin suele ser sintomtica,
y brota a los 3-14 das del contacto sexual como unas lceras
agrupadas en el surco balano-prepucial o en el prepucio junto a
adenopatas inguinales dolorosas. Las recurrencias son menos
graves que la primoinfeccin. La tasa de recurrencia es mucho ms
elevada cuando el herpes genital est causado por VHS tipo II que
si es por el tipo I.

DIAGNSTICO.

Es fundamentalmente clnico. No obstante, el mtodo de confirmacin

ms fiable sera el cultivo viral. Existen tcnicas que permiten
ver cambios celulares (clulas multinucleadas, inclusiones intranucleares),
como el citodiagnstico de Tzanck. Esto tambin puede
evidenciarse mediante biopsia y estudio histolgico.

TRATAMIENTO.

Las formas clnicas leves no precisan tratamiento antivrico. ste se

empleara en los siguientes casos:
La primoinfeccin.
Recidivas que por su severidad o su frecuencia afecten a la
calidad de vida del paciente.
Presencia de complicaciones (eritema multiforme, eccema
herptico).
El frmaco de eleccin es el aciclovir y derivados: valaciclovir,
famciclovir Estos frmacos deben administrarse va oral. Los
antivricos tpicos no han demostrado ser tiles.
VIRUS VARICELA-ZSTER.
La primoinfeccin da lugar a una varicela (ver Pediatra). Tras la
varicela, el virus queda acantonado en la porcin sensitiva de los
ganglios, y cuando recidiva da lugar al herpes zster.
Varicela. Aparece tras un perodo de incubacin de 15 das con
fiebre elevada, cefalea y lesiones papulosas que evolucionan a
vesculas y se extienden en sentido caudal desde la cabeza. Existe
afectacin de mucosas, en forma de pequeas lceras. Es tpico
que el prurito sea intenso. Las lesiones se encuentran en diferentes
estadios, es decir, se trata de una erupcin polimorfa: ppulas, vesculas
y costras. Si son manipuladas, pueden producirse cicatrices.
La complicacin ms frecuente es la sobreinfeccin bacteriana de

las lesiones. Un 20% de los adultos tiene neumona varicelosa demostrable

radiolgicamente, pero slo da clnica en un 4%.
Herpes zster. Su localizacin ms frecuente es la torcica. No suele
aparecer ms de una vez en la vida. Se caracteriza por la erupcin de lesiones
vesiculosas umbilicadas con distribucin metamrica unilateral.
La complicacin no cutnea ms comn es la neuralgia postherptica,
ms frecuente en ancianos. Puede ser muy resistente a analgsicos,
requiriendo a veces carbamacepina o antidepresivos tricclicos.
Formas clnicas especiales.
Sndrome de Ramsay Hunt: afectacin del ganglio geniculado
del facial. Produce lesiones en el pabelln auricular, conducto
auditivo externo, faringe, parlisis facial homolateral, sordera
y vrtigo.
Afectacin del oftlmico: puede producir queratitis grave (MIR
00-01F, 148).
Herpes zster diseminado: aquel en el que se afectan varios dermatomas
de forma bilateral. Es propio de inmunodeprimidos.

TRATAMIENTO.

La varicela sin complicaciones debe tratarse slo sintomticamente.

Los antivricos se reservan para aquellas formas severas o complicadas.
Existe ya comercializada una vacuna de virus vivos atenuados,
aunque an estn en discusin sus indicaciones.
El herpes zster debe ser tratado con antivricos cuando lo detectamos
en las primeras 48-72 horas y se trate de enfermos con:
Inmunodepresin.
Edad avanzada, >55.
Formas clnicas especiales.
Los frmacos empleados son el aciclovir, y los derivados (valaciclovir,
famciclovir). Aceleran la curacin de las lesiones cutneas y
disminuyen la intensidad de neuralgia postherptica. Los pacientes
con insuficiencia renal precisan ajuste de dosis, ya que el aciclovir
es nefrotxico. Los nuevos antivricos (famciclovir, valaciclovir)
tienen una vida media prolongada y permiten un menor nmero
de dosis diarias. La brivudina es un nuevo antivrico que parece
ser ms eficaz que el aciclovir en la disminucin de la neuralgia
postherptica, de dosis nica diaria.

INFECCIONES MICTICAS.
Pitiriasis versicolor.
Es la ms frecuente de las micosis. Causada por la levadura Pityrosporum
ovale, que en su forma patgena se denomina Malassezia
furfur. Afecta sobre todo a pacientes jvenes (15-45 aos). Es rara
en la infancia y la vejez. Se relaciona con una serie de predisponentes,
como el calor, la humedad y la hipersecrecin sebcea.
Clnicamente se caracteriza por la aparicin de mculas hipercrmicas
e hipocrmicas de predominio troncular y que se descaman
al rascado (signo de la uada). Las recidivas son habituales
pese al tratamiento.
El diagnstico es fcil, habitualmente clnico. Sirven de apoyo:
Luz de Wood: Emite fluorescencia amarillo-anaranjada.
Examen en fresco (aplicando KOH): Se aprecian filamentos y
elementos redondos (imagen en spaghetti y albondiguillas).
El tratamiento ser tpico (ketoconazol o similares) y en los
casos extensos o en inmunodeprimidos, oral (MIR 97-98, 55),
debido a la posibilidad de septicemia. Debe establecerse diagnstico
diferencial con la Pitiriasis rosada, eccemas y otros procesos
descamativos.

Dermatofitosis o tias.
En las dermatofitosis se afecta la piel y las estructuras queratinizadas
como pelos y uas (por eso no afectan mucosas). El diagnstico se
realiza mediante cultivos microbiolgicos, siendo la fluorescencia
con la luz de Wood normalmente negativa. El dermatofito ms
frecuente en general es el T. rubrum.
TIAS NO INFLAMATORIAS.
No producen alopecia cicatricial. Esto es una importante diferencia
con las inflamatorias.

Tia del cuero cabelludo (Tinea capitis o Tinea tonsurans). Son

propias de la infancia, cursando clnicamente como placas alopcicas,
con pelos rotos y con descamacin. Al llegar a la pubertad
suelen curar espontneamente sin dejar cicatriz.
Tia del cuerpo (herpes circinado o Tinea corporis). Lesiones
circinadas, es decir, con bordes elevados. Hay mayor eritema y descamacin
en el borde que en el centro. Suele haber prurito. Segn
crece, el centro cura y hay mayor actividad en los bordes.
Tia de los pies (Tinea pedis). Una variedad hiperqueratsica,
con descamacin, es el pie de atleta.
Tia incgnito. Es aquella tia que ha sido tratada por error con
corticoides, lo que dificulta el diagnstico al artefactar la clnica.
Tia inguinal (Tinea cruris o eccema marginado de Hebra).
Placas eritematosas descamativas en la regin inguinal.
TIAS INFLAMATORIAS.
Suelen deberse a hongos con reservorio animal (zooflicos). Son
lesiones muy inflamatorias que tienden a dejar cicatrices y alopecias
cicatrizales.
Querion de Celso. Se localiza en el cuero cabelludo. Consiste en
una placa alopcica, circular, inflamatoria. Supura a travs de los
orificios foliculares a la presin (signo de la espumadera).
Favus. Tambin localizada en el cuero cabelludo, consiste en la
aparicin de pstulas foliculares que al secarse se deprimen, adoptando
la forma de una cazoleta (cazoleta fvica). Posteriormente se
cubren de costras amarillentas (esctulas). El agente etiolgico es
el Trichophyton schoenleinii.
Granuloma tricoftico de Majocchi. Afecta a piel con pocos folculos
pilosos. Tpico de las piernas de mujeres, tras depilaciones.
Sicosis de la barba. Semejante al querion de Celso.

Candidiasis.
El agente causal ms comn es Candida albicans. Normalmente, es
una levadura saprfita, pero ciertas condiciones pueden hacer que
pase a ser patgena (inmunodepresin, humedad, antibioterapia,
embarazo, anticonceptivos).

FORMAS CLNICAS.

Intrtrigo. Se trata de una placa eritematosa en grandes pliegues.

Son tpicas las fisuras en el fondo del pliegue y lesiones papulosas
satlites perifricas.
Afectacin mucosa. Este hongo es capaz de producir cuadros
muy diversos, como vulvovaginitis, glositis, queilitis En los
inmunodeprimidos y en lactantes es frecuente el muguet, una
forma de candidiasis oral. Consiste en la aparicin de membranas
blanquecinas, grumosas, en regin anterior de la mucosa oral. Estas
membranas desprenden con el raspado, signo til en clnica para
distinguirlo de la leucoplasia oral vellosa, donde no desprenden.
Onicomicosis. Suelen asociar inflamacin periungueal (perionixis)
y afectacin inicial proximal, lo que le diferencia del resto de
onicomicosis (MIR 00-01, 136).

Erosio interdigitalis blastomictica. Se afectan los pliegues

interdigitales por maceracin crnica de las manos (humedad,
lavado frecuente de las manos).