Extensivo Aplicado

Clnica Mdica - Volume 1

Cardiologia Medicina Intensiva Pneumologia Nefrologia

AUTORES

Felipe Augusto de Oliveira Souza

Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Uberlndia (UFU). Especialista em Clnica
Mdica, Cardiologia Clnica e Arritmia Clnica e Invasiva e mestre em Cincias da Sade pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP).

Brbara Maria Ianni

Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Ttulo de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Livre-Docente pela FMUSP.

Kelly Roveran Genga

Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clnica Mdica pela Casa
de Sade Santa Marcelina. Especialista em Hematologia pela Universidade Federal de So Paulo
(UNIFESP). Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE).

Fabrcio Martins Valois

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Maranho (UFMA). Especialista em Clnica
Mdica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia pela Universidade
Federal de So Paulo (UNIFESP). Doutor em Cincias pela Universidade Federal de So Paulo
(UNIFESP). Professor da disciplina de Semiologia da UFMA.

Ana Cristina Martins Dal Santo

Graduada pela Faculdade de Medicina de Alfenas. Especialista em Clnica Mdica pela Faculdade
de Medicina de Jundia (FMJ). Especialista em Nefrologia pela Real e Benemrita Sociedade de
Beneficncia Portuguesa de So Paulo. Mestre em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (FMUSP). Mdica do corpo clnico dos Hospitais A. C. Camargo e So
Camilo. Mdica nefrologista do Hospital So Luiz.

APRESENTAO

or mais dedicado que seja, o estudante de Medicina que opta

pela especializao sabe das dificuldades existentes no ingresso em

qualquer programa de Residncia Mdica bem conceituado e que
muitas delas so vencidas apenas com um apoio didtico ao mesmo
tempo objetivo e abrangente.
A Coleo Extensivo Aplicado surgiu com o diferencial de trazer
situaes reais em formato de casos clnicos, o que estimula o raciocnio
e a habilidade em anamnese e condutas. As 5 cadeiras bsicas da
Medicina esto presentes nos 7 volumes, confirmando que o material
pode ser utilizado tanto por formados como por recm-formados de
qualquer rea, interessados no aprimoramento constante, bem como
no sucesso no processo seletivo e na especialidade escolhida.

Direo Medcel
A medicina evoluiu, sua preparao para residncia mdica tambm.

NDICE

o
os
de
l.

tir
os
O
10

ro lugar!

Casos Clnicos - Cardiologia

Respostas - Cardiologia

17
51

Casos Clnicos - Medicina Intensiva 79

Respostas - Medicina Intensiva
125

Casos Clnicos - Pneumologia

Respostas - Pneumologia

165
197

Casos Clnicos - Nefrologia

Respostas - Nefrologia

219
253

a
i
g
o
l
o
i
d
r
a
C

1.

Um paciente de 48 anos, durante consulta com o cardiologista para fazer um checkup,

apresenta-se assintomtico, negando Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) e diabetes mellitus.
ex-tabagista e, ao exame fsico, apresenta peso = 82kg, altura = 1,90m e PA = 134x78mmHg.
ECG normal (Figura). Foram solicitados exames para a estraticao de risco, com os seguintes resultados: teste ergomtrico negativo para isquemia, colesterol LDL = 180mg/dL, colesterol HDL = 48mg/dL, triglicerdeos = 552mg/dL e glicemia de jejum = 102mg/dL.

a) Qual o diagnstico e a conduta inicial para o paciente?

17

Extensivo aplicado

Aps 6 meses de tratamento (mudana do estilo de vida e tratamento medicamentoso), o

paciente apresenta triglicerdeos = 162mg/dL, colesterol LDL = 176mg/dL e colesterol HDL
= 46mg/dL. O paciente obteve pontuao 4 na escala de Framingham.

b) Qual a probabilidade de um evento coronariano nos prximos 10 anos e qual a meta

de tratamento (nvel dos lipdios) a esse paciente?

c) Aps 3 meses de tratamento com estatinas, o paciente refere dor muscular. Foi solicitado
CPK com resultado = 5.576U/L. Qual a conduta?

2.

Uma senhora de 89 anos, hipertensa e dislipidmica, apresenta-se ao setor de emergncia com quadro de dor torcica na regio anterior do trax, de forte intensidade, que se
irradia para a regio dorsal. Ao exame fsico: PA = 85x45mmHg, FC = 112bpm, FR = 32irpm,
SatO2 = 92% (ar ambiente), m perfuso perifrica e, no exame cardiovascular, apresenta-se com sopro diastlico (4+/6+) em foco artico. Foi realizado ECG em ritmo sinusal e com

18

CARDIOLOGIA

RESPOSTAS
Caso 1
a)

Hiperlipemia mista, caracterizada por aumento do colesterol (LDL >160mg/dL) e dos

triglicrides (TGC >150mg/dL). A conduta nos casos em que observamos triglicrides
>500mg/dL consiste no tratamento da hipertrigliceridemia com fibratos, pelo risco de
pancreatite aguda. Fibratos so derivados do cido fbrico, e seus efeitos so atribuveis
ativao dos receptores nucleares PPAR-alfa (Peroxisome Proliferator-Activated Receptor
alfa), que modulam a transcrio de mltiplos genes envolvidos no metabolismo lipdico. So frmacos que aumentam a produo da lipase lipoproteica, responsvel pela hidrlise intravascular dos triglicrides, reduzindo seus nveis de 30 a 60% e aumentando
o colesterol HDL de 7 a 11%.

b)

O paciente apresenta 4 pontos (risco de 1% de evento coronariano nos prximos 10

anos), caracterizado como baixo risco (<10% de risco de evento coronariano em 10
anos). As metas so colesterol LDL <160mg/dL e no HDL <190mg/dL.

c)

Os principais efeitos adversos das estatinas incluem hepatite, miosite e rabdomilise.

Recomendam-se dosagem inicial de CPK e transaminases com reavaliao no 1 retorno
a cada aumento de dose. As estatinas devem ser suspensas caso ocorra 1 ou mais dos
seguintes critrios: aumento de CPK >10 vezes o valor normal ou persistncia dos sintomas musculares. O paciente desenvolveu miopatia pela estatina e apresenta nveis de
CPK >10 vezes o limite superior da normalidade, sendo recomendada a suspenso do
tratamento com estatinas no momento.

Caso 2
a)

Disseco artica aguda, sendo o sintoma mais prevalente dor torcica, geralmente sbita, lancinante, de forte intensidade, que se irradia para o dorso. Quando ocorre na
aorta ascendente, tende a evoluir com hipotenso (tamponamento cardaco) e insuficincia artica (disseco retrgrada da aorta). Outro achado, conhecido como pseudo-hipotenso, a disseco da artria braquioceflica, levando a aferio inadequada. A
dor caracterstica, a presena de sopro de insuficincia artica e os dficits de pulsos so
achados tpicos.

b)

Os fatores de risco so idade avanada, hipertenso arterial descontrolada, uso de cocana, tabagismo, dislipidemia, doenas congnitas (vlvula artica bicspide e coarctao
da aorta), doenas do tecido conectivo (Marfan e Ehlers-Danlos) e doenas inamatrias
(Takayasu, Behet, sfilis e arterite de clulas gigantes).

51

c
i
d
e
M

a
v
i
s
n
e
t
n
I
ina

Uma mulher de 75 anos encontra-se no 4 dia de ps-operatrio de colocao de

prtese no joelho esquerdo. Estava evoluindo satisfatoriamente na enfermaria, quando
h 1 dia comeou a referir dispneia e dor torcica ventilatrio-dependente bilateral, mais
intensa na base do hemitrax direito. O exame fsico evidenciou taquipneia (25irpm), expansividade reduzida nas regies descritas, sendo sua PA = 160x80mmHg, ausculta cardaca
com desdobramento xo da 2 bulha com pulso rtmico de 120bpm, discreta estase jugular
e cianose perifrica. O ECG, nesse momento, revelou apenas taquicardia sinusal. A radiograa de trax evidenciou cardiomegalia, opacidade triangular no tero mdio do hemitrax direito, elevao da hemicpula diafragmtica direita e velamento do seio costofrnico
ipsilateral:

79

MEDICINA INTENSIVA

1.

Extensivo aplicado
Em vista da alterao radiolgica, complementou-se a investigao com tomograa de trax, que evidenciou:

a) Qual a hiptese diagnstica mais provvel?

b) Quais alteraes poderiam ser observadas na gasometria arterial dessa paciente?

80

RESPOSTAS

a)

O diagnstico tromboembolismo pulmonar (TEP). A tomografia descrita corresponde,

na verdade, a um corte coronal de angiotomografia de trax que evidencia claramente
trombos nas artrias pulmonares bilateralmente, mais evidentes direita (observar a
Figura). importante ressaltar que a paciente est no ps-operatrio de cirurgia ortopdica, que aumenta o risco de tromboembolismo venoso em 5 a 20 vezes. Alm disso,
a ocorrncia de TEP pode resultar em disfuno aguda de cmaras direitas, explicando,
dessa forma, o achado de turgncia jugular; de modo semelhante, a ocorrncia de hipertenso pulmonar decorrente do prprio TEP pode resultar em desdobramento fixo da 2
bulha.

b)

Apesar de possvel, incomum TEP com valores gasomtricos (paO2, paCO2 e gradiente
alveoloarterial) inteiramente normais. Ou seja, em pacientes com TEP comum o achado de alcalose respiratria com hipoxemia, configurando uma forma de insuficincia
respiratria hipoxmica (efeito espao-morto). O gradiente alveoloarterial, em vista do
desequilbrio da relao VQ, encontra-se tipicamente alargado.

c)

Os achados radiografia de trax raramente so conclusivos para o diagnstico de TEP

aguda, sendo mais importantes para o diagnstico diferencial e para a avaliao da
cintilografia de perfuso. Podem ser normais e, na presena de dispneia de causa no

125

MEDICINA INTENSIVA

Caso 1

a
i
g
o
l
o
m
u
ne

1.

PNEUMOLOGIA

Um paciente de 26 anos procura auxlio mdico por dispneia h cerca de 4 meses. Relata melhora do sintoma ao se deitar e piora ao se pr de p, mas nega tosse, dor torcica,
chiado no peito e edema perifrico. No apresenta comorbidades e nega atopia, etilismo
ou tabagismo. Ao exame, apresenta-se eupneico, com SatO2 = 96% (deitado); no h estigmas patolgicos propedutica cardiopulmonar. Foi observada a seguinte conformao
dos dgitos:

165

Extensivo aplicado
a) Que causas podem ser enumeradas para o achado ectoscopia?

b) Como voc denominaria o padro de dispneia apresentado? Que manobra poderia ser
realizada ao exame fsico para fundamentar o relato do paciente?

c) O paciente apresentou SatO2 de 91% na posio sentada. Quais so as suas hipteses

diagnsticas e como voc as confirmaria?

2. Uma mulher de 42 anos, com diagnstico de AIDS, procurou auxlio mdico por relato

de percepo de colorao arroxeada nos dedos e lbios, notado h cerca de 1 semana.

Houve piora h cerca de 4 dias, apresentando mal-estar, cefaleia e tonturas, mas sem dispneia, dor torcica ou febre. Usa AZT/3TC/EFV, tendo iniciado dapsona h 2 semanas para
prolaxia de pneumocistose alergia a sulfa. Utiliza contraceptivo oral e no fumante. Ao
exame, PA = 120x80mmHg, orientada, hidratada, com cianose (+++/4+) nas extremidades

166

RESPOSTAS

a)

O paciente apresenta baqueteamento digital, que denota proliferao de partes moles

das falanges distais, com perda do ngulo agudo ungueal; surgindo uma convexidade no
leito ungueal, que gera aspecto em baqueta dos dgitos. A fisiopatologia no bem
conhecida, mas aparenta envolver a ao de fatores de crescimento como o derivado de
plaquetas em excesso na periferia, possivelmente por excesso de produo (como nas
neoplasias) ou por falta de depurao pelos pulmes (como nas cardiopatias congnitas,
onde o sangue pode passar diretamente das cmaras direitas para as esquerdas, evitando o filtro capilar pulmonar). As principais causas de baqueteamento so:
- Cardiopatias congnitas;
- Fstulas arteriovenosas;
- Doenas pulmonares supurativas (fibrose cstica, bronquiectasias, tuberculose) e fibrosantes;
- Neoplasia de pulmo;
- Sndrome hepatopulmonar;
- Endocardite;
- Doenas intestinais inamatrias;
- Idioptico/constitucional.
importante lembrar que a hipxia em si no um fator causal do baqueteamento,
tampouco a doena pulmonar obstrutiva crnica.

b)

O padro de dispneia apresentado, com melhora ao se deitar e piora ao se pr de p,

denominado platipneia. Esta geralmente ocorre pela presena de fstulas arteriovenosas
nas bases dos pulmes. Nos locais de fstula, o sangue no bem oxigenado; quando o
paciente se deita, o uxo sanguneo distribui-se igualmente pelos pulmes e a oxigenao no comprometida. No entanto, quando o paciente assume outra posio (sentado ou em p), o uxo sanguneo direciona-se para as bases, exacerbando o distrbio de
troca gasosa surge a dispneia, que decorre da queda da oxigenao. Assim, uma forma
de fundamentar o achado a verificao de variao da oximetria da posio deitada
para a sentada; se maior que 4%, denomina-se ortodexia, que o correspondente de
trocas gasosas da platipneia.

c)

A ocorrncia de platipneia com baqueteamento torna possveis 2 diagnsticos: sndrome hepatopulmonar e fstulas atrioventriculares pulmonares. Considerando que nas
2 sndromes h um curto-circuito no sistema arteriovenoso, que evita os capilares, os
pacientes tm caracteristicamente ecocardiograma com microbolhas positivo. O exame
feito com a injeo de salina agitada na circulao venosa perifrica. A salina agitada promove o surgimento de pequenas bolhas na soluo, vistas pelo ecocardiografista
apenas nas cmaras direitas; se forem observadas as bolhas nas cmaras esquerdas,
ser sinal de uxo de sangue desviado dos capilares, ou por defeito do septo cardaco (as

197

PNEUMOLOGIA

Caso 1

a
i
g
o
l
Nefro

1.

Um paciente de 24 anos participava de uma maratona nas ruas de So Paulo em janeiro. A me do rapaz, que assistia corrida, percebeu que o lho estava torporoso e confuso
no nal e por isso foi encaminhado ao pronto atendimento. Na admisso, a senhora relata
que o jovem tinha apresentado 4 episdios de vmitos no dia anterior, associados ingesto de maionese de origem duvidosa. Ao exame: REG, hipocorado (2+/4+), desidratado
(3+/4+), PA = 90x70mmHg e FC = 120bpm. Exames laboratoriais:
Na
K
U
Cr
Cloreto
pH
HCO3

159mmol/L
2,6mmol/L
48mg/dL
1,3mg/dL
58mmol/L
7,54
63mmol/L

NEFROLOGIA

a) Qual a principal causa da hipernatremia?

219

Extensivo aplicado
b) Cite as principais manifestaes clnicas da sndrome.

c) Qual o tratamento?

d) Qual o motivo da hipocalemia? Explique a fisiopatologia desse distrbio.

Quando voc foi examinar o maratonista na enfermaria, aps 3 dias, a me, que estava
acompanhando o paciente durante a internao, iniciou quadro de crise convulsiva tnico-clnica generalizada. Iniciadas as medidas para convulso, o lho relata que a me foi
submetida a paratireoidectomia h 2 semanas por adenoma da paratireoide e estava em
uso de clcio de forma regular, mas se esqueceu de fazer uso da medicao nesses dias em
que o acompanhava.

220

RESPOSTAS

a)

Desidratao hipertnica, em razo da perda desproporcional de gua em relao de

sdio.

b)

- Ressecamento da pele e das mucosas e presena de olhos encovados;

- Irritabilidade, sonolncia ou torpor;
- Confuso mental, convulso, coma.

c)

A desidratao deve ser corrigida pela administrao de soluo hipotnica (NaCl a

0,45%) de forma lenta.

d)

H 2 motivos para o paciente ter hipocalemia. Inicialmente, realizou uma maratona

em janeiro (vero), portanto perdeu potssio no suor, mas essa perda mnima. A
principal causa da perda desse mineral nos maratonistas a mesma da perda por
vmitos, decorrente da alcalose metablica advinda da perda de cido clordrico e
no da perda do potssio do suco gstrico. Na fase inicial, a concentrao do potssio
plasmtico diminui em decorrncia do tamponamento que as clulas efetuam pelo
pH alcalino. Em condies desse pH, os ons de potssio se movem para o intracelular
devido sada do hidrognio da clula para o extracelular. A concentrao do volume
extracelular desenvolvida nesses casos responsvel pelo aumento agudo do bicarbonato e da aldosterona plasmtica. Assim, a hipocalemia principalmente decorrente
da diurese induzida pela alcalose metablica do que pelas perdas em si do potssio do
suco gstrico.

e)

Representa um caso de hipocalcemia, em que ocorreu hiperexcitabilidade do sistema

nervoso por aumento da permeabilidade neuronal ao sdio, despolarizando os neurnios e levando ao quadro convulsivo. O quadro clnico caracterizado por cibras musculares, fraqueza e tetania, espasmo carpopedal, convulses, diplopia, estridor e dispneia por laringoespasmo, fasciculaes musculares.

f)

Os principais so os sinais de Chvostek e de Trousseau. O primeiro a presena de espasmos dos msculos faciais em resposta percusso do nervo facial na regio zigomtica.
vlido lembrar que pode ser positivo em at 10% das pessoas normais.

253

NEFROLOGIA

Caso 1