Manejo del abdomen abierto

Caicedo C, Estudiante Medicina

Resumen : Hay muchas denominaciones que se refieren al mismo

concepto: abdomen abierto, evisceracin teraputica controlada, hernia
ventral planeada, celiostoma, omentopancreatostoma o
pancreatostoma, y la ms conocida, laparotoma contenida.
La laparostoma consiste en dejar el abdomen abierto para tratar toda la
cavidad peritoneal como una gran coleccin; aplicado especficamente a
la sepsis peritoneal. La finalidad de esta tcnica es realizar aseos
peritoneales, programados cada 24 o 48 horas y repetidos todas las
veces que sea necesario. Adems, se utiliza para revisar la viabilidad
visceral en pacientes que, intervenidos por presentar un accidente
vascular mesentrico, necesitan un second look para ver la viabilidad
visceral. Tambin se utiliza en el trauma abdominal grave, para evitar la
hipertensin intraabdominal y evitar el sndrome compartimental. Todo
esto pretende proteger la pared abdominal en los casos en que haya
habido que hacer cierres reiterados.(1) La siguiente revisin de caso
pretende abordar el caso clnico de un paciente de 43 aos que est
siendo atendido por el servicio de ciruga general del hospital
departamental de Villavicencio dando alternativas para mejorar su
evolucin y disminuir el tiempo hospitalario de dicho paciente.
Palabras claves: abdomen abierto, laparotoma, trauma abdominal.
Abstract: There are many names that refer to the same concept: open
abdomen, therapeutic evisceration controlled, ventral hernia planned ,
celiostoma, omentopancreatostoma or pancreatostoma, and best
known, laparotomy contained.
The laparotomy is performed leaving the open abdomen,It is made to
provide treatment to the entire peritoneal cavity , applied to peritoneal
sepsis. The purpose of this technique is to perform peritoneal toilets,
scheduled every 24 or 48 hours and repeated as often as necessary. In
addition, it is used to check the visceral viability in patients who
underwent surgery for filing a mesenteric infarction, need a second look
to see the visceral viability. It is also used in severe abdominal trauma,
to avoid intra-abdominal hypertension and avoid compartment

syndrome. All this is intended to protect the abdominal wall where it has
been necessary to make repeated closures. (1) The following case
review aims to address the case of a patient of 43 years is being
dressed by the general surgery service hospital Villavicencio department
and providing alternatives to improve outcomes and reduce the
patient's time in hospital
Keywords: open abdomen, laparotomy, abdominal trauma

Introduccin
La infeccin en ciruga es un evento frecuente y est asociado con un
porcentaje importante de morbimortalidad cuando el foco se encuentra en la
cavidad peritoneal, y ms an, si ste es secundario a una intervencin
quirrgica. En la actualidad la tendencia es la profilaxis con tcnicas de
abdomen abierto y contenido; esto se debe a que los cirujanos generales se
ven expuestos a una serie de problemas ante patologas de origen

abdominal grave. por esto nace la idea de realizar esta revisin pues se
reconoce la importancia de tener una idea clara y concisa de el origen,
usos y limitantes de esta tcnica quirrgica tan ampliamente usada en
nuestro medio . ( 3, 4 )
La decisin para el manejo de abdomen abierto radica en que los
pacientes con lesiones abdominales o plvicas se encuentran en mal
estado general, spticos, en catabolia y en ileo, por lo que a pesar de
erradicar la causa, la cavidad peritoneal con mayor frecuencia
continara contaminada, dadas las circunstancias el cierre primario de la
cavidad promueve el desarrollo de bacterias y favorece la formacin de
abscesos intra abdominales. (3,4) En 1905 Price, y en 1906 Torek,
demostraron la efectividad del debridamiento y el lavado de la cavidad
peritoneal en pacientes con apendicitis, reduciendo su mortalidad. Sin
embargo en un contundente artculo de la primera edicin
de Surgical Ginecology and Obstetrics en 1905, Jonathon Yates concluy
que era () fsica y fisiolgicamente imposible drenar toda la cavidad
peritoneal.4 Schumer en 1960, introdujo la irrigacin continua
postoperatoria intraperitoneal. Steimberg fue el primero en proponer el
manejo de la cavidad peritoneal como absceso, dejndola abierta por 48
a 72 horas, obteniendo una tasa de mortalidad de tan slo 7% entre sus
pacientes.
PRESENTACION DE CASO:

Paciente masculino de 43 aos

de edad quien consulto el

09/05/2015 al servicio de
urgencias del hospital
departamental de Villavicencio.
Por presentar un cuadro clnico
de 3 das de evolucin
consistente con dolor abdominal
intenso progresivo en el flanco
izquierdo asociado a
deposiciones liquidas con olor
ftido, que evoluciona hasta
presentar incapacidad para la
marcha y la bipedestacin a
causa del dolor abdominal. El
paciente es hospitalizado y ante
la sospecha de abdomen
quirrgico se solicit un tac y
una ecografa para determinar
manejo la lectura de la ecografa
arrojo lesin en flanco izquierdo
y nefrolitiasis derecha. El
resultado del tac fue enfermedad
divertcular del colon
descendente y sigmoide
acompaado de diverticulitis del
colon descendente con
peritonitis localizada por lo cual
se designa manejo quirrgico .
el 11/05/2015 se le realiza
drenaje de peritonitis
generalizada mas
hemicolectomia derecha
,anastomosis de intestino grueso
, omentectomia parcial mas

ileostoma de proteccin
encontrndose en fermedad
diverticular con perforacin del
colon descendente y peritonitis
purulenta generalizada (hinchey
III ) , segmento de epipln
necrtico , marcada distensin
de asas delgadas para el dia 13
se llev nuevamente el paciente
a ciruga y se le realizo : drenaje
de peritonitis generalizada ,
lavado peritoneal postquirrgico
y liberacin de adherencias
peritoneales hallndose
peritonitis residual ms sndrome
adherencial. Paciente es
egresado de salas de ciruga en
regular estado general por la
oersistencia de dolor en
hipocondrio derecho, nauseas y
vomito por lo que el dia
15/05/2015 se le realizo un
lavado peritoneal y
apendicectoma el 20/05/2015
se le realizo nuevamente un
lavado peritoneal postquirrgico
ms seccin de adherencias
peritoneales para el 24 26 se le
realizo el mismo procedimiento y
a la fecha el paciente permanece
en mismo manejo medico por el
servicio de ciruga.

Discusin
La tcnica de abdomen abierto se ha venido realizando desde 1960
para el manejo de patologas tales como sepsis abdominal grave
asociada con dehiscencia anastomtica o En los casos ms severos,
como la infeccin abdominal recurrente o persistente, en hipertensin
abdominal asociada con edema visceral marcado y el reemplazo masivo
de fluidos, (1,7,9) adems se usa en accidente vascular mesentrico que
necesitan un second look para ver la viabilidad visceral. No obstante
evita el sndrome compartimental. (2) y es ampliamente usado en las
cirugas de damege control pues resulta de gran utilidad.(8) adems su
uso se extiende a las pancreatitis agudas con necrosis e infeccin y
necrosis de la pared abdominal, en los casos de fascetis necrotizante.
Actual mente el procedimiento quirrgico comienza con la Colocacin de
campos estriles, Fijacin de aditamentos, Realiza incisin madia supra
e infra umbilical, Profundiza incisin hasta aponeurosis y se incide,
Separa bordes de herida, Refiere peritoneo, Incide peritoneo parietal ,
Rechaza Peritoneo y Expone la Cavidad, Aspiracin de lquido,
Exploracin de cavidad abdominal, Rechaza rganos de cavidad
abdominal, localizar el rea Patolgica asla el contenido Abdominal,
Lavado de cavidad abdominal y aspiracin. Se revisa cavidad
abdominal, Retira Compresas e Instrumental de la Cavidad Abdominal,
Refiere Peritoneo viceral, luego se cierra la cavidad peritoneal con una
bolsa de viaflex fijada a la piel con puntos seguidos de prolene 1, 1-0 .
actualmente existen tcnicas que disminuyen la probabilidad de
complicaciones y mejoran la sobre vida de estos pacientes tal es el
caso del sistema VAC que es un sistema de cierre no invasivo que
utiliza una presin negativa controlada, intermitente o continua, sobre la
herida para promover la cicatrizacin, el aporte sanguneo, el tejido de
granulacin y disminuir la colonizacin bacteriana. Tambin facilita la
aproximacin de los bordes de la fascia.(13) asi como otros sistemas de
presin negativa como la aplicacin de una espuma estril sobre una
herida, cuyo conjunto se cubre con una pelcula transparente y se
conecta a un sistema de mangueras que terminan en una mquina de
succin especializada, con un microcomputador que regula el suministro
de presin negativa o subatmosfrica, que oscila entre -50 y -200 mm
de Hg. Esta presin se puede dar de manera continua o intermitente, de
acuerdo con la indicacin clnica La terapia de presin negativa y
funciona al remover el exceso de lquido de las heridas, lo cual disminuye
el edema; aumento de la vascularizacin; disminucin del recuento
bacteriano, aumento de la mitosis celular, la angiognesis y la produccin
de factores de crecimiento, por medio del estiramiento generado en las
clulas, remocin de metaloproteinasas del lecho de la herida, y
disminucin de la tensin de oxgeno local, lo que estimula la
angiognesis.(14) los cuales traen beneficios adicionales como la
disminucin de la la frecuencia de los lavados peritoneales y el cierre se

hace ms temprano mas una reduccin importante en el consumo de

recursos. puede ser de primera intencin(14-16)

.
Tcnica quirrgica
las formas de realizar este procedimiento es:

Incisin media supra e infraumbilical.

Cobertura temporal del peritoneo con polietileno con fenestraciones .
- Afrontamiento de los bordes de la pared abdominal a travs de puntos
totales de lino, o simple sutura de la piel sin cierre aponeurtico.(10)
-

Factores de riesgo

Se a demostrado que en condiciones concomitantes, como diabetes, enfermedad

pulmonar obstructiva crnica, enfermedad coronaria, tabaquismo, hipoalbuminemia,
inmunosupresin, edad mayor de 65 aos e ndice de masa corporal mayor de 25,
constituan factores de riesgo para sufrir una hernia quirrgica (11)

Complicaciones de la laparotoma
eventracin despus de laparostoma. mortalidad (4,1 %), infeccin del sitio operatorio
(15,9 %), necesidad de retirar la malla (4,9 %), seroma (14,2 %), hematoma (3 %),
dehiscencia de la herida (8,6 %), necrosis de la piel (16,9 %), rechazo o degradacin
(2,5 %), recurrencia (13,8 %) y laxitud (9,7 %) (11).

Anlisis
El manejo del abdomen abierto se viene manejando desde , 1978; consiste
Bibliografa

(1) http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Congresos/793
(2)http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=52373
(3) http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S201175822007000100002 (Revisado el dia 19/05/2015)
(4) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3878509/ Rrevisado el dia
19/05/2015)
(6) Beger H. Surgical management of necrotizing pancreatitis. Surg Clin NA
1999; 79:4. (Revisado el dia 19/05/2015)

(7) http://jramc.bmj.com/content/early/2015/02/23/jramc2014000386.abstract?sid=750f02b2-f821-4d95-a9ba-8b5c42063a91 revisado

el 01/06/15
(8)http://jramc.bmj.com/content/161/1/46.abstract?sid=750f02b2-f821-4d95a9ba-8b5c42063a91
(9) http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071840262006000400005
(10) http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071840262006000400005
(11) http://www.sci.unal.edu.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S201175822015000100006&lng=es&nrm=iso
( 12) http://www.scielo.unal.edu.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003474342005000200007&lng=pt&nrm
(13) http://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-ivacuumassisted-closure-i-utilidad-el-90155571
(14) http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S201175822007000400004
(15) http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2007/ti072d.pdf
(16)http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S140500992011000200008

http://med.unne.edu.ar/revista/revista171/2_171.pdf trabajo super

duper

http://med.unne.edu.ar/revista/revista171/2_171.pdf

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=47671