You are on page 1of 25

Laporan Kasus

REHABILITASI MEDIK PADA PENDERITA LOW BACK PAIN


ET CAUSA MEKANIK KRONIK

Oleh:
_________
________
Pembimbing:
______________

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI MEDIK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ______________
________________________
_____
2015

BAB I
PENDAHULUAN
Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah merupakan gangguan
muskuloskeletal yang disebabkan oleh berbagai penyakit dan aktivitas tubuh yang kurang
baik.1 Low back pain merupakan keluhan yang sering dijumpai di tempat praktek sehari-hari,
dan diperkirakan hampir semua orang pernah mengalami nyeri punggung, paling kurang
sekali semasa hidupnya.2
Di Amerika Serikat lebih dari 80% penduduk pernah mengeluh nyeri punggung
bawah. LBP terhitung hampir mengurangi produktivitas hingga 20 juta USD atau setara
dengan 200 milyar rupiah setiap tahunnya di Amerika. Lebih dari 80 juta USD dihabiskan
setiap tahunnya untuk mengatasi LBP di Amerika Serikat. LBP sering dijumpai dalam
praktek sehari-hari, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70-85% dari seluruh
populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi pertahunnya bervariasi
dari 15-45%, dengan point prevalence rata-rata 30%.3 Di Indonesia, nyeri punggung bawah
merupakan masalah kesehatan yang nyata dan merupakan penyakit nomor dua setelah
influenza. Kira-kira 80% penduduk Indonesia pernah sekali merasakan nyeri punggung
bawah. Dalam penelitian multisenter di 14 rumah sakit pendidikan Indonesia yang dilakukan
kelompok studi nyeri PERDOSSI pada bulan Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri
sebanyak 4456 (25% dari total kunjungan), dimana 1598 orang (35,86%) merupakan
penderita nyeri kepala dan 819 orang (18,37%) adalah penderita nyeri punggung bawah.4
Nyeri punggung bawah (LBP) merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal,
gangguan psikologis dan akibat mobilisasi yang salah. LBP menyebabkan timbulnya rasa
tidak nyaman pada daerah lumbal dan sacrum. Walaupun LBP jarang fatal, namun nyeri yang
dirasakan menyebabkan pasien mengalami disabilitas yaitu keterbatasan fungsional dalam
aktifitas sehari-hari dan banyak kehilangan jam kerja terutama pada usia produktif, sehingga
merupakan alasan terbanyak dalam mencari pengobatan. Tulang punggung menerima beban
lebih besar sebagai konsekuensi tugasnya untuk menjaga posisi tegak tubuh, dan beban ini
akan lebih banyak terkonsentrasi di bagian bawah dari tulang punggung tersebut.5
Etiologi low back pain dapat bervariasi dari yang paling ringan (misalnya kelelahan
otot) sampai yang paling berat (misalnya tumor ganas) tetapi sebagian besar low back pain
pada masyarakat adalah akibat adanya faktor mekanik hal ini terjadi karena kekakuan dan
spasme otot punggung akibat aktivitas tubuh yang kurang baik serta tegangnya postur tubuh.

Selain itu berbagai penyakit juga dapat menyebabkan LBP seperti osteomielitis, osteoporosis,
sclerosis, rematik dan lain-lain.5
Dari aspek rehabilitasi medik, LBP menyebabkan nyeri pada tulang belakang
(impairment), keterbatasan dalam melakukan aktifitas sehari-hari (disabilitas), dan
keterbatasan dalam melakukan pekerjaan dan aktivitas sosial (handicap). Sehingga
diperlukan penanganan dari segi rehabilitasi medik dengan tujuan yaitu agar penderita dapat
kembali kepada kondisi semula atau mendekati keadaan sebelum sakit, menghindari
semaksimal mungkin timbulnya cacat sekunder, mengusahakan sedapat mungkin penderita
cepat kembali ke pekerjaan semula atau pekerjaan baru, serta psikologi penderita menjadi
lebih baik.5

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINSI
Sindroma Low Back Pain adalah suatu sindroma klinik yang ditandai dengan gejala
utama rasa nyeri atau perasaan yang tidak enak di daerah tulang punggung bagian bawah dan
sekitarnya. Nyeri ini terasa di antara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di
daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai
dan kaki.5
B. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Untuk dapat memahami bagaimana rasa nyeri timbul pada low back pain maka harus
dipahami anatomi dan fisiologi tulang belakang pada umumnya dan tulang lumbosakral pada
khususnya.
1. Kolumna Vertebralis
Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari:
a. Segmen anterior, yang berfungsi sebagai penyangga beban, dibentuk oleh korpus
vertebra yang dihubungkan satu dengan yang lainnya oleh diskus intervertebra.
Struktur ini masih diperkuat oleh ligamen longitudinal posterior dan ligamen
longitudinal anterior. Ligamen longitudinal posterior mempunyai arti penting dalam
patofisiologi penyakit justru karena bentuknya yang unik. Sejak dari oksiput,
ligamen ini menutup seluruh permukaan belakang diskus intervertebra. Mulai L1
ligamen ini menyempit, hingga pada daerah L5-S1 lebar ligamen hanya tinggal
separuh asalnya. Dengan demikian pada daerah ini terdapat daerah lemah, yakni
bagian posterolateral kanan dan kiri diskus intervertebra, daerah tak terlindung oleh
ligamen longitudinal posterior. Akan nyata terlihat, bahwa tingkat L5-S1 merupakan
daerah paling rawan.6

Gambar 1. Segmen Anterior Kolumna Vertebrata7


b. Segmen posterior, bagian ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus
spinosus. Satu dengan yang lainya dihubungkan oleh sepasang artikulasi dan
diperkuat oleh ligamen serta otot. Ditinjau dari sudut kinetika tubuh (di luar kepala
dan leher), maka akan tampak bahwa gerakan yang paling banyak dilakukan tubuh
ialah fleksi, kemudian ekstensi. Dalam kenyataannya gerakan fleksi-ekstensi
merupakan tugas persendian daerah lumbal dengan pusat sendi L5-S1. Hal ini
dimungkinkan oleh bentuk dan letak bidang sendi yang sagital. Lain halnya dengan
bidang sendi daerah torakal yang terletak frontal, bidang sendi ini hanya
memungkinkan gerakan rotasi dan sedikit latero-fleksi.6

Anterior column
posterior column
Gambar 2. Segmen Anterior Dan Posterior Columna Vertebralis7
2. Diskus Intervertebra
Struktur lain yang tidak kalah penting peranannya dalam persoalan low back pain
adalah diskus intervertebra. Disamping berfungsi sebagai penyangga beban, diskus
intervertebra berfungsi pula sebagai peredam kejut. Diskus intervertebra dibentuk oleh
anulus fibrosus yang merupakan anyaman serat-serat fibroelastik hingga membentuk
struktur mirip gentong. Tepi atas dan bawah gentong melekat pada end plate vertebra
sedemikian rupa hingga terbentuk rongga antar vertebra. Rongga ini berisi nukleus

pulposus suatu bahan mukopolisakarida kental yang banyak mengandung air. Menjelang
usia dekade kedua, mulailah terjadi perubahan-perubahan, baik menyangkut nukleus
pulposus maupun anulus fibrosus. Pada beberapa tempat serat-serat fibroelastik terputus,
sebagian rusak, dan sebagian diganti jaringan ikat. Proses ini akan berlangsung secara
kontinu hingga dalam anulus terbentuk rongga-rongga.1,6

Gambar 3 Diskus Intervertebra 8

C. ETIOLOGI
Berdasarkan etiologinya, Low Back Pain dibagi dalam 4 kelompok :5
1. LBP oleh faktor mekanik (berdasarkan kelainan muskuloskeletal)
a. Mekanik akut : biasanya timbul bila tubuh melakukan gerakan mendadak,
melakukan gerakan melampaui batas kemampuan sendi dan otot (range of motion)
atau melakukan sesuatu untuk jangka waktu lama.
b. Mekanik kronik (menahun) : disebabkan oleh sikap tubuh yang jelek (membungkuk
ke depan, kepala menunduk, perut membuncit dan dada kempes mendatar). Sikap
tubuh yang demikian mendorong Titik Berat Badan (TBB) tergeser ke arah depan.
2. LBP oleh faktor organik (proses patologik primer berada di tulang vertebra, diskus
intervertebra atau dalam kanalis spinal) :
a. Osteogenik : radang, trauma (fraktur, osteoporosis), keganasan, kongenital.
b. Diskogenik : spondilosis (proses degenerasi progresif diskus intervertebra dan
menimbulkan nyeri yang bersumber dari osteoartritis dan radikulitis jebakan),
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) yang terbagi menjadi hernia posterosentral
(penekanan ligamen longitudinal posterior) dan hernia posterolateral yang mungkin
melibatkan radix, spondilitis ankilosa (dimulai dari sendi sakroiliaka, lalu menjalar
ke atas daerah leher).
c. Neurogenik : neoplasma arakhnoiditis, stenosis kanal (akibat proses degenerasi,
timbul penyempitan kanal spinal).
3. Nyeri rujukan
4. Nyeri psikogenik
5

Etiologi nyeri punggung bawah dapat dihubungkan dengan hal-hal sebagai berikut:9
1. Proses degeneratif
Meliputi spondilosis, hernia nucleus pulposus (HNP), stenosis spinalis, osteoarthritis.
Perubahan degeneratif pada vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada korpus
vertebra berikut arkus dan prosesus artikularis serta ligament yang menghubungkan
bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain. Dulu proses ini dikenal
sebagai osteoartrosis deforman, tapi kini dinamakan spondilosis. Perubahan
degeneratif ini juga dapat menyerang anulus fibrosis diskus intervertebralis yang bila
robek dapat disusul dengan protusio diskus intervertebralis yang akhirnya
menimbulkan hernia nucleus pulposus (HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering
mengalami proses degeneratif ini adalah kartilago artikularis yang dikenal dengan
osteoarthritis.
2. Penyakit Inflamasi
Low Back Pain akibat inflamasi terbagi dua yaitu arthritis rheumatoid yang sering
timbul sebagai penyakit akut dengan ciri terkenanya persendian keempat anggota
gerak secara serentak atau selang beberapa hari/minggu, dan yang kedua adalah pada
spondilitis angkilopoetika, dengan keluhan sakit punggung dan sakit pinggang yang
sifatnya pegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembab terasa ngilu.
3. Osteoporotik
Sakit pinggang pada orang tua terutama pada wanita, seringkali disebabkan oleh
osteoporosis. Sakit bersifat pegal, tajam atau radikular.
4. Kelainan kongenital
Anomali kongenital yang diperlihatkan oleh foto rontgen polos dari vertebra
lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP meskipun tidak selamanya
benar. Contohnya adalah lumbalisasi atau adanya 6 korpus vertebra lumbalis yang
merupakan variasi anatomik yang tidak mengandung arti patologik. Demikian pula
pada sakralisasi.
5. Gangguan Sirkulatorik
Aneurisma aorta abdminalis dapat mebangkitkan LBP yang hebat dan dapat
menyerupai HNP. Gangguan sirkulatorik yang lain adalah thrombosis aorta terminalis
yang perlu mendapat perhatian karena mudah didiagnosa sebagai HNP. Gejalanya
disebut sindrom Lerichie. Nyeri dapat menjalar sampai bokong, belakang paha dan
tungkai kedua kaki.
6. Tumor

Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget, osteoblastoma,
hemangioma, neurinoma, meningioma. Atau tumor ganas yang primer seperti
myeloma multiple maupun sekunder seperti macam-macam metastasis.
7. Toksik
Keracunan logam berat, seperti radium.
8. Infeksi
Infeksi akut disebabkan oleh kuman piogenik (stafilokokus, streptokokus) dan infeksi
kronik contohnya pada spondilitis tuberculosis (penyakit Pott), jamur, osteomielitis
kronik.
9. Problem Psikoneurotik
Histeria atau depresi, malingering, LBP kompensatorik, LBP yang tidak mempunyai
dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis.
D. KLASIFIKASI
Low Back Pain menurut perjalanan kliniknya dibedakan menjadi dua yaitu:5,9
a) Acute low back pain
Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya sebentar, antara
beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low
back pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa
nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga
dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang
pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan
awal nyeri pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.
b) Chronic low back pain
Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-ulang
atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada
waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis,
rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor.
E. FAKTOR RESIKO
Faktor resiko terjadinya LBP adalah usia, kondisi kesehatan buruk, masalah
psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80%),
obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan
mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh yang statik),
getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan
kehamilan.10

F. PATOFISIOLOGI
Struktur spesifik dalam sIstem saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi
sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai sistem
nosiseptif. Sensitifitas dari komponen sistem nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah
faktor dan berbeda diantara individu. Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus
yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi seseorang
mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain. Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf
bebas dalam kulit yang berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial
merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri
merupakan jaras multi arah yang kompleks. Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan
serabut asalnya pada kulit (serabut kutaneus) dan mengirimkan cabangnya ke pembuluh
darah lokal. Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang yang lebih jauh dan
berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra sistem saraf dan dengan organ internal yang
lebih besar.11
Sejumlah substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi
histamin, bradikinin, asetilkolin dan prostaglandin. Substansi lain dalam tubuh yang
berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan enkefalin yang
ditemukan dalam konsentrasi yang kuat dalam sistem saraf pusat. Kornu dorsalis dari
medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana agar nyeri dapat diserap
secara sadar, neuron pada sistem assenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat
input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal.11
Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri.
Patofisiologi pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis dapat
dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit vertebra dan unit
diskus intervertebra yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen
dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas
sementara, disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical pada
saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot
abdominal dan toraks sangat penting ada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak pernah
dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, masalah struktur
dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung.
Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada
orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada
8

lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra
merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S6,
menderita stres paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau
kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis
spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut.1, 11
G. DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan
neurologis serta pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis
Untuk mendapatkan diagnosis low back pain seawal mungkin, perlu adanya anamnesis yang
terarah yaitu:12
Awitan
Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi
mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi
permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.
Lama dan frekuensi serangan
LBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi
diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat
menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.

Lokasi dan penyebaran


Kebanyakan LPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah
lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah
mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan
peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang
tetap.
Faktor yang memperberat / memperingan

Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada
penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver
valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap
jika berbaring.
Kualitas/intensitas
Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan
berjalannya waktu. Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih
dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri
radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20%
menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila
nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya
suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala LBP
yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala
khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis.
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya
berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar
episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti
membungkuk atau memungut barang yang ringan.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri
LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau
berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal
akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.
Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari
bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi
terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.
Penyakit penyerta lain
Adakah keluhan nyeri di bagian tubuh lain, gangguan libido, jika penderita seorang
wanita ditanyakan adakah gangguan dalam siklus haid, atau memakai IUD (kemungkinan
inflamasi).
10

Riwayat penyakit yang dahulu dan keluarga


Diabetes Melitus, Hipertensi, penyakit jantung, hati, ginjal, paru dll

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri pinggang meliputi
pemeriksaan fisik umum, evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeletal.5,13
a. Inspeksi
Perhatikan cara berjalan, berdiri, duduk. Penderita HNP biasanya tertatih-tatih,
tungkai yang sakit dalam posisi fleksi lutut dan panggul untuk mengurangi nyeri.
Inspeksi daerah kolumna vertebralis (thorako-lumbal dan lumbosakral), meliputi lurus
tidaknya tulang belakang, apakah terdapat lordosis, kiphosis, gibus, ataupun
deformitas. Perhatikan pula apakah ada kemiringan pelvis, biasanya disebabkan oleh
panjang tungkai yang tidak sama. Serta kedua tungkai apakah terdapat atrofi atau
tidak.
b. Palpasi
Palpasi sepanjang kolumna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu
prosessus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya
spasme otot para vertebral).
c. Pemeriksaan neurologik
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri punggung
bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.
Motorik
Apakah terdapat kelumpuhan, atrofi, fasikulasi. Kalau ada kelumpuhan segmen mana
yang terganggu. Kemudian dilakukan pemeriksaan kekuatan otot, tonus otot,
pemeriksaan gerakan aktif dan pasif. Pemeriksaan harus dilakukan dengan seksama
dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang
seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.13
Sensorik
Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari
penderita dan tak jarang jika terjadi kekeliruan, tapi tetap penting arti diagnostiknya
dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena.
Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi
disbanding motoris.13
Refleks
11

Refleks yang harus diperiksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella, respon dari
pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya lesi pada saraf
spinal.13
Tes Provokasi
- Tes Laseque (straight leg raising)
Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf
ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini
maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat
sampai ujung kaki.5

Gambar 4. Test Laseque 14


-

Tes Bragard
Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes laseque
dengan ditambah dorsofleksi kaki. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada
saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari
pantat sampai ujung kaki.15

Gambar 5. Tes Bragard 15

12

Tes Sicard
Sama seperti tes laseque namun ditambah dorsofleksi dari ibu jari kaki. Bila nyeri
punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada
sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.15

Tes Patrick
Pada tes ini pasien berbaring, tumit dari salah satu kaki diletakkan pada sendi lutut
tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi
rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri, maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non
neurologik misalnya coxitis. Tes ini dilakukan pada kedua kaki.16

Gambar 6. Tes Patrick16


-

Tes Kontra Patrick


Tes kontra patrick dilakukan saat pasien tidur terlentang, sama halnya dengan
melakukan tes patrick akan tetapi kaki dirotasi kedalam (internal). Tangan
pemeriksa memegang pergelangan kaki dan bagian lateral dari lutut. Setelah itu
lakukan penekanan pada sendi lutut ke rotasi dalam. Apabila nyeri timbul (+)
menunjukkan sumber nyeri di sacroiliaka.

Tes Valsalva
Pasien disuruh menutup mulut dan hidung kemudian meniup sekuat-kuatnya. Tes
positif apabila ada nyeri radikuler sesuai dermatomnya, seperti pada hernia
nukleus pulposus (HNP).

13

Gambar 7. Tes Valsava17


3. Pemeriksaan Penunjang
Beberapa macam metode diagnostik yang dapat dipakai untuk memastikan penyebab
low back pain:18,19
a. Foto polos tulang belakang khususnya daerah lumbosakral yang bermanfaat untuk
diagnostik faktor mekanik, osteogenik, dan sebagian diskogenik.
b. Pemeriksaan elektromiografi (EMG), merupakan diagnosis pasti untuk membuktikan
adanya keterlibatan radiks pada kasus-kasus tertentu. EMG dapat memberikan informasi
tentang adanya kerusakan saraf, lama terjadinya kerusakan saraf, lokasi, tingkat
keparahan maupun memantau proses penyembuhan dari kerusakan saraf.
c. Pemeriksaan mieolografi (untuk indikasi tertentu)
Merupakan pemeriksaan X-ray pada spinal cord dan canalis spinal. Mielografi
merupakan tindakan invasif, yaitu cairan yag berwarna medium disuntikan ke kanalis
spinalis sehingga struktur bagian dalamnya dapat terlihat pada layar fluoroskopi dan
gambar x-ray. Mielogram digunakan untuk diagnose pada penyakit yang berhubungan
dengan diskus intervertebralis, tumor spinalis, atau untuk abses spinal.
d. Computed Tornografi Scan (CT-Scan)

4. Penatalaksanaan
Pada prinsipnya penanganan LBP terdiri dari :5,18,19
a. Obat-obatan (medikamentosa)
Medikamentosa (obat-obatan untuk mengurangi nyeri tanpa menghiraukan penyebab
dasar LBP) :
-

Analgetika (analgetik antipiretik dan analgetik narkotik, NSAID)


Transquilizer minor (menurunkan respon terhadap rangsangan nyeri. Disamping

itu untuk mengurangi kegelisahan dan untuk relaksasi otot)


b. Rehabilitasi medik
14

- Terapi Panas
Menurut penetrasinya, dibedakan 2 jenis:
Terapi panas superficial. Pada jenis terapi ini, panas hanya mengenai kutis atau
subkutis saja seperti Infra Red, hot pack, kompres air hangat, paraffin bath.
Terapi panas dalam. Pada jenis ini, panas dapat menembus sampai ke jaringan yang
lebih dalam (otot, tulang, sendi). Ada 3 jenis diatermi yaitu Micro Wave Diathermy,
Short Wave Diathermy, dan Ultra Sound Diathermy.
- Terapi Dingin
Paling sering digunakan pada cedera musculoskeletal akut. Teknik terapi dingin yaitu
dengan cara masase es, kompresi es selama 20 menit, menggunakan vapocoolant
spray dan cryokinetics.
- Traksi
Traksi adalah suatu teknik penerapan kekuatan tarikan pada salah satu bagian tubuh
untuk meregangkan jaringan lunak dan melebarkan ruang sendi. Kekuatan tarikan
dapat ditimbulkan secara manual, dengan baeban dan system control, maupun secara
elektromekanis.
- Stimulasi Listrik
Yang banyak digunakan adalah TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)
untuk menghilangkan nyeri dan spasme otot.
- Terapi Exercise / Latihan
Beberapa latihan yang dapat diberikan pada penderita Low Back Pain yaitu
sebagai berikut :
1. Lying supine hamstring stretch
2. Knee to chest exercise
3. Pelvic tilt
4. Sitting leg stretch
5. Hip and quadriceps stretch

Gambar 8. Latihan low back pain12


15

c. Pembedahan
Operatif bila ada indikasi :
1. Kegagalan konservatif (kekambuhan sering terjadi)
2. Adanya gangguan neurologis yang progresif (kelemahan otot)
d. Edukasi
Edukasi yang dapat diberikan pada pasien-pasien dengan Low Back Pain yaitu:
1. Kurangi berdiri terlalu lama tanpa diselingi gerakan seperti menjongkok
2. Kurangi membawa beban berat
3. Kurangi duduk terlalu lama
4. Hindari posisi menulis sambil membungkuk terlalu lama
5. Hindari tidur tanpa menggunakan alas di permukaan yang keras atau
menggunakan kasur yang terlalu empuk
6. Gunakan sepatu yang nyaman
7. Jika ingin duduk dengan jangka waktu yang lama, istirahatkan kaki dilantai atau
apa saja yang menurut anda nyaman
8. Hindari berat badan yang berlebihan

Gambar 9. Posisi duduk yang benar12

Gambar 10. Cara mengangkat barang yang benar12

16

BAB III
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. TM

Umur

: 66 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Pensiunan PNS

Suku

Agama

: Islam

Tangal Pemeriksaan : 13 April 2015


B. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri punggung bawah
Riwayat Penyakit Sekarang

17

Nyeri punggung bawah dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul
5-10 menit dan seperti ditusuk-tusuk. Namun nyeri ini memberat sejak 1 minggu terakhir
setelah pasien bermain badminton. Nyeri tidak menjalar ke anggota tubuh lain hanya bersifat
setempat yaitu pada punggung bagian bawah. Nyeri terutama dirasakan saat pasien baru
memulai bergerak (misalnya shalat) dipagi hari, namun akan menghilang ketika gerakan
sudah diulang kedua kali. Pada saat nyeri timbul, pasien, mengoleskan minyak tawon, dan
nyeri berkurang. Pasien memiliki riwayat seperti ini sebelumnya 1 tahun yang lalu,
kemudian membaik setelah terapi di bagian rehabilitasi medik. Nyeri tidak bertambah saat
batuk, bersin atau mengejan. Rasa kesemutan, pada tungkai tidak dirasakan. Riwayat trauma
tidak ada, demam tidak ada, mual dan muntah tidak ada. BAB dan BAK normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Hipertensi (+) 10 tahun terkontrol dengan obat noperten 10 mg


Asam Urat (+) minum allopurinol 100 mg jika nyeri
Kolesterol (+) terkontrol dengan simvastatin 10 mg
Jantung, DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Hanya penderita yang menderita sakit seperti ini.
Riwayat Kebiasaan
Penderita tidur menggunakan kasur yang lembek (spon). Penderita lebih sering duduk dengan
punggung tubuh tidak bersandar pada punggung kursi. Penderita masih sering berolahraga
seperti olahraga badminton seminggu sekali. Kadang penderita melakukan aktivitas berkebun
untuk megisi waktu luang dimana ketika melakukan hal tersebut pasien sering membungkuk
ataupun jongkok dalam jangka waktu yang cukup lama. Pasien tidak merokok dan tidak
mengkonsumsi alkohol.
Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita bekerja sebagai pensiunan PNS. Rumah 1 lantai tanpa anak tangga, penderita
tinggal bersama istri dan 3 anak di rumah. Water closed (WC) yang digunakan adalah WC
duduk. Sumber air adalah sumur bor atau pompa. Biaya pengobatan ditanggung oleh ASKES
dan biaya sehari-hari cukup. Istri penderita adalah pensiunan PNS.
Riwayat Psikologis
18

Penderita merasa cemas dengan nyeri yang dirasakan, karena mengganggu aktivitas
kehidupan sehari-hari dan pekerjaannya. Karena nyeri yang dirasakan penderita tidak dapat
bekerja lama dan berat.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum
: Cukup
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS : E4M6V5
Tanda Vital
: Tekanan darah = 110/70 mmHg; Nadi = 60 x/menit; Respirasi = 20
Tinggi Badan
Berat Badan
IMT

x/menit; Suhu = 36,5 oC


: 163 cm
: 60 Kg
: 22,6 (Normal)

VAS skor

:6

Kepala

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor

Leher
Thorax Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Ekstremitas

kiri=kanan
: Trakea letak tengah, tidak ada pembesaran KGB
: Iktus kordis tidak tampak
: Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midclavicula kiri
: Batas jantung kanan: ICS 4 linea parasternal kanan
Batas jantung kiri: ICS 5 linea midclavikula kiri
: S1S2 reguler, bising jantung(-)
: gerakan pernafasan simetris kiri = kanan
: stem fremitus kiri = kanan
: sonor kiri = kanan
:suara pernafasan vesikuler, Ronki -/-, Wheezing -/: Tampak datar, lemas
: Hepar dan lien tidak teraba
: Tympani
: Peristaltik usus (+) normal
: Akral hangat, edema -/-

Status Lokalis

19

Regio Lumbosakral
Inspeksi

: alignment vertebra lurus, edema (-), kemerahan (-), deformitas (-)

Palpasi

: nyeri tekan (+), kalor (-), spasme otot (+) setinggi L2 L4.

Lingkup Gerak Sendi


LGS Trunkus
Fleksi
Ekstensi
Lateral Banding D/S
Rotasi D/S

Hasil Pemeriksaan
0 80
0 45
0 45
0 60

Normal
0 80
0 45
0 45
0 60

LGS Hip
Dekstra
Sinistra
Normal
Fleksi Ekstensi
110 0 30 110 0 30 120 0 30
Abduksi Adduksi
45 0 35 45 0 35 45 -0-35
Internal Rotasi Eksternal Rotasi 45 0 45 45 0 45 45-0-45
Pemeriksaan neuromuskular
Status motorik dan sensorik
Pemeriksaan
Gerakan
Kekuatan Otot (miotom)
Tonus Otot
Atrofi Otot
Refleks Fisiologis
Refleks Patologis
L2 (fleksor panggul)
L3 (ekstensor lutut)
L4 (dorsofleksor
pergelangan kaki)
L5 (ekstensor jempol kaki)
S1 (plantarfleksor
pergelangan kaki)
Sensibilitas

Tes Provokasi
TEST

Ekstremitas Inferior
Dekstra
Sinistra
Normal
Normal
5/5/5/5
5/5/5/5
Normal
Normal
Normal
Normal
5
5
5
5
5

Normal

Normal

Dekstra
20

Sinistra

Lasegue
Braggard
Sicard
Patrick
Kontra Patrick
FNST

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
GDP 90

Trombo 334

Na 147

G2PP 105

Kolesterol total 265 K 4,76

LED 40

HDL 53

Cl 113,7

Leu 6800

LDL 193

As. Urat 9

Eri 4

Ur 43

Hb 13

Cr 1,5

Ht 41

Trigliserid 95

D. RESUME
Pasien laki-laki umur 66 tahun, dating ke poli reahabilitasi medic dengan keluhan utama
nyeri punggung bawah. Nyeri punggung bawah dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri
dirasakan hilang timbul dan seperti ditusuk-tusuk. Namun nyeri ini memberat sejak 1 minggu
terakhir setelah pasien bermain badminton. Nyeri terutama dirasakan saat pasien baru
memulai bergerak (misalnya shalat) dipagi hari, namun akan menghilang ketika gerakan
sudah diulang kedua kali. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal.
Pada status nyeri tekan (+), kalor (-), spasme otot (+) setinggi L2 L4, skor VAS 6.
E. DIAGNOSA
Diagnosis klinis
Diagnosis etiologi
Diagnosis topis
Diagnosis fungsional

: Low Back Pain


: Mekanik kronik
: Lumbosakral diskus L2-4
: Impairment : nyeri punggung bawah
Disabilitas : keterbatasan AKS seperti berjalan lama, duduk lama,
membungkuk
Handicap : (-)

F. PROBLEM REHABILITASI MEDIK


1. Nyeri pada punggung bawah (VAS 6)
2. Gangguan AKS : membungkuk, berjalan lama, duduk lama
21

3. Kecemasan karena penyakit yang sudah lama dan kambuh kembali.


G. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa : Paracetamol 500 mg tablet 3x1 sehari
Non medikamentosa :
Fisioterapi
Evaluasi: spasme muskulus paravertebra Lumbal L2-L4
Program: - Infrared di regio lumbosakralis 6x/evaluasi
- Massage regio lumbosacral
- Proper back positioning
- Back exercise
Okupasi Terapi
Evaluasi: -Nyeri Punggung bawah (VAS 6)
- Gangguan aktivitas kehidupan sehari shalat.
Program: - Edukasi
- Latihan proper back mechanism.
Ortotik Prostetik
Evaluasi: - Nyeri punggung bawah (VAS 6).
- Gangguan aktivitas sehari seperti duduk lama
Program: LSO (Lumbosacral orthose) saat ini belum diperlukan.
Psikologi
Evaluasi: Penderita merasa cemas dengan kondisinya.
Program: Dukungan mental pada penderita dan edukasi untuk melakukan proper back
Sosial Medik
Evaluasi:

Menilai kasur yang digunakan dan kursi.


Menilai cara penderita menggangkat dan membawa barang.

Program:

Edukasi penderita untuk menggunakan kasur yang padat dan datar.

22

Edukasi penderita untuk menggunakan kursi dengan punggung kursi berbentuk

huruf S.
Edukasi penderita cara sebelum shalat, mengangkat dan membawa barang tanpa
menimbulkan nyeri dengan proper back mechanism

Edukasi
Waktu beraktivitas:

Dianjurkan pada saat beraktivitas penderita jangan dulu mengangkat barang terlalu

berat.
Dianjurkan untuk sementara waktu tidak bermain badminton, karena akan
memperburuk rasa nyeri.

Waktu berdiri:

Bila berdiri dalam waktu lama, selingilah dengan periode duduk sebentar.
Bila mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk, tetapi jongkoklah pada lutut.

Waktu berjalan:

Berjalanlah dengan posisi tegak, rileks dan jangan tergesa-gesa.

Waktu duduk:

Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, lutut lebih rendah dari paha.
Bila duduk seluruh punggung sebanyak mungkin kontak dengan punggung kursi.

Waktu tidur:

Sebaiknya menggunakan alas yang padat.


Saat akan bangun tidur, posisi tubuh menyamping dan angkat tubuh anda dengan
tangan, lutut ditekuk disamping tempat tidur sehingga kaki menyentuh lantai,
bangunlah dengan menggunakan kekuatan kaki.

Gambar 11. Posisi tidur dan cara bangun tidur 12

23

Gambar 12. Posisi memakai kaus kaki dan sikat gigi 12

H. PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

24

You might also like