Manejo Mdico de la Diabetes Gestacional

Dra. Carolina Gonzlez, Unidad de Nutricin, Clnica Alemana de Santiago.

Diagnstico de diabetes gestacional

A diferencia de lo expuesto por la Dra. Huidobro, pienso que existe un criterio
para el diagnstico de diabetes gestacional. El criterio de la OMS, que adopt el
MINSAL y es el utilizado en Chile, exige una glicemia > 140 mg/dl a las dos horas de
postcarga con 75 g de glucosa oral para hacer el diagnstico de diabetes gestacional.
Tambin se puede hacer el diagnstico con dos glicemias de ayuno > 105 mg/dl o una
glicemia de ayuno > 126 mg/dl o una glicemia en cualquier momento > 200 mg/dl.
La ADA no ha aceptado este criterio como vlido; no lo usa y no lo recomienda
usar en el position statement publicado en el 2007 (1). Insiste en que el criterio
diagnstico para diabetes gestacional es una curva de tolerancia a la glucosa (TTG) con
100 g. Este criterio diagnstico deriva del trabajo original de OSullivan y
Mahan (2) y fue modificado por Carpenter y Coustan (3); consiste en 4 muestras: basal,
a la hora, dos horas y 3 horas, con los puntos de corte que aparecen en la tabla 1.

Tabla 1. Diagnstico de diabetes gestacional con 100 g de carga de glucosa

mg/dl
Ayuno
95
1 hora
180
2 horas
155
3 horas
140
Dos o ms concentraciones plasmticas deben exceder el punto de corte para realizar el
diagnstico. El test se debe realizar en la maana despus de un ayuno nocturno de 8 a 14 horas
y despus de al menos 3 das sin restriccin de dieta ( 150 g hidratos de carbono/da) ni de
actividad fsica. El individuo debe permanecer sentado y sin fumar durante el test.
Fuente: Diabetes Care 2007; 30: S42-47.

La ADA tambin sugiere la posibilidad de hacer un screening de diabetes

gestacional con 50 g de glucosa; si a las dos horas el valor es > 140 mg/dl, se realiza la
curva con 100 g para establecer el diagnstico. Tambin sugiere usar 75 g de glucosa,
aunque no lo avala, pero con puntos de corte distintos a los del MINSAL (Tabla 2).

Tabla 2. Diagnstico de diabetes gestacional con 75 g de carga de glucosa

Ayuno
1 hora
2 horas
Fuente: Diabetes Care 2007; 30: S42-47.

mg/dl
95
180
155

Esquema de manejo secuencial

El esquema mdico que se sugiere habitualmente para la diabetes gestacional se
muestra en la Figura 1. Se trata de un manejo secuencial, propuesto por la Dra.
Jovanovic (4), quien tiene una vasta experiencia en el tema. Una vez que se ha realizado
el diagnstico, se indica una dieta adecuada, automonitoreo y control del feto, porque se
debe ver la edad gestacional y el percentil de crecimiento.
Segn el resultado del monitoreo de la paciente se decide el paso siguiente: si la
glicemia de ayuno es < 90 mg/dl, a la hora < 140 mg/dl o a las dos horas < 120 mg/dl,
se continua con dieta y monitoreo, porque la resistencia a la insulina aumenta con la
edad gestacional, por lo tanto, la paciente puede requerir en algn momento insulina.
Si los valores de la glicemia son superiores a los mencionados, se recomienda
usar insulina. Al respecto hay criterios distintos: algunos plantean que basta una semana
con dos valores alterados para iniciar insulina, pero el MINSAL plantea que debiera
darse un plazo de por lo menos dos semanas, durante el cual se debe insistir con la dieta,
volver a explicarla, etc., y si los valores persisten alterados, se usa insulina. Es
importante en este punto usar el criterio y ver el peso y el crecimiento del feto, porque si
el feto es francamente mayor que lo esperado para su edad gestacional, se debera
instalar rpidamente el tratamiento con insulina.

Figura 1. Esquema de manejo secuencial. pp: postprandial.

Fuente: Jovanovic L. Drugs 2004; 64(13):1401-1417.

Objetivos metablicos
Los objetivos que se deben plantear cuando se inicia el tratamiento con estas
pacientes son:

Mantener la euglicemia en las pacientes, que se define como una glicemia de

ayunas entre 70 y 90 mg/dl y glicemias postprandiales a la hora < 140 mg/dl y a las
2 horas < 120 mg/dl.
Aumento de peso adecuado segn el ndice de masa corporal de la paciente.

La glicemia postprandial depende principalmente de la carga glicmica que ingiere

la paciente, por eso la Dra. Jovanovic plantea que las indicaciones nutricionales de la
ADA, presentadas en la conferencia de la nutricionista Mara Virginia Riesco, producen
glicemias ms elevadas y mayores requerimientos de insulina en las pacientes con
diabetes gestacional, por lo que ella sugiere aportar un menor porcentaje de caloras
como hidratos de carbono. La Dra. Jovanovic plantea la llamada dieta euglicmica, que
aporta un 40% de las caloras como hidratos de carbono en los casos de diabetes
gestacional con hiperglicemias postprandiales importantes. Respecto a la carga
glicmica al desayuno, en la maana se produce la mayor resistencia a la insulina en las
embarazadas y por eso es la hora en la cual se requiere aportar ms insulina.
En cuanto al tratamiento se recomienda terapia con dieta y actividad fisica.
Algunos estudios plantean que la actividad fsica en diabetes gestacional mejorara la
respuesta al tratamiento. Se realiz un estudio con trabajo ergomtrico de brazos, en el
cual la paciente haca trabajo de brazos, con periodos controlados, y se observ que
lograban mejor control glicmico en comparacin con las diabticas gestacionales que
no hacan ejercicio.

Insulina
En la actualidad se recomiendan la insulina NPH y la insulina rpida o regular.
La NPH se utiliza cuando hay un hemoglucotest de ayuno > 90 y se recomienda partir
con una dosis al acostarse de alrededor de 0,2 U/kg, que equivale a 10 U. La insulina
regular se ocupa cuando el principal problema es la hiperglicemia postprandial, con
hemoglucotest postprandial a la hora > 140 o a las dos horas > 120. se sugiere una dosis
de 1 U/10 g de hidratos de carbono, pero se deben ajustar a cada paciente, al peso y a la
respuesta, por lo tanto, el automonitoreo es fundamental.
Si la paciente est muy descompensada, con glicemias de ayuno y postprandiales
alteradas, se indica un esquema intensivo que consiste en dos dosis de NPH ms dosis
preprandiales de insulina regular en cada comida. Las dosis se suben segn la edad
gestacional, por el aumento progresivo de los requerimientos. Probablemente una
diabtica gestacional que termina con un esquema intensivo tena diabetes desde antes,
porque por lo general las diabticas gestacionales no desarrollan una resistencia a la
insulina tan importante como para requerir un esquema intensivo.
Anlogos de insulina
La lispro es un monmero que a los cinco minutos empieza su accin, por lo
tanto, permite lograr un control mejor de la hiperglicemia postprandial. Los estudios
han demostrado que tiene un perfil ms fisiolgico de accin, produce menos
hipoglicemia y no atraviesa la placenta o el paso es mnimo (5). Para atravesar la
placenta se debe producir la unin insulina-anticuerpo y como la lispro es una insulina
poco inmunognica, el paso a travs de la placenta es mnimo. Los estudios en seres
humanos con diabetes gestacional han demostrado que sera segura y eficaz (6). Sin

embargo, la mayora de los datos sobre lispro provienen de diabticas tipo 1 y en

diabetes gestacional hay menos experiencia.
Sobre la asprtica, otro anlogo de insulina ultrarrpida, encontr un solo estudio
hecho en pacientes con diabetes gestacional (7). Fue un estudio de corte, en el cual se
demostr en un solo tiempo que una dosis de asprtica permita controlar la
hiperglicemia postprandial, pero no se les administr por un tiempo prolongado en el
embarazo, por lo tanto, se concluy que era eficaz en diabetes gestacional, pero no hay
estudios de seguridad a largo plazo.
El estudio de la Dra. Jovanovic publicado en 1999 (6), evalu los efectos
metablicos e inmunolgicos de la lispro en diabetes gestacional. En forma aleatoria un
grupo recibi insulina NPH y regular y el otro insulina NPH y lispro. No hubo
diferencias significativas en complicaciones de los neonatos, pero las hipoglicemias
fueron menores en el grupo que recibi lispro y el control glicmico tambin fue mejor
en este grupo, en comparacin con el grupo que recibi insulina regular, por lo tanto, se
demostr que se trataba de una insulina segura. La conclusin de este trabajo es que la
insulina lispro puede ser considerada una opcin en el tratamiento de mujeres con
diabetes gestacional.
Tengo una paciente diabtica tipo 1, de 28 aos, que est cursando su primer
embarazo y no le gustan los pinchazos. Antes del embarazo estaba en tratamiento con
glargina y lispro. Cuando parti el embarazo no quiso cambiarse a NPH, porque no
estaba dispuesta a pincharse dos veces al da y aument por su cuenta la glargina, lo que
la llev a presentar bastantes hipoglicemias. Medtronics nos facilit una bomba de
infusin continua de insulina Paradigm gracias a la cual la mayora de sus glicemias
oscilan entre 70 y 120 (Figura 2), con mnimos escapes de hipo e hiperglicemias. Por lo
tanto, se puede lograr un excelente control con bomba de insulina con lispro.

Figura 2. Monitoreo continuo de paciente con diabetes mellitus tipo 1 embarazada

(bomba con lispro).

Dentro de los anlogos de accin larga est la glargina, que ha demostrado ser
segura y eficaz en embarazo en animales (8), pero los estudios en mujeres son slo
reportes de casos aislados (9,10,11,12). En uno de los ltimos estudios, una revisin que
fue publicada en 2005 (9), se analizaron 7 mujeres y la mayora tena diabetes tipo 1. De
estas pacientes, algunas usaron glargina por periodos cortos durante el embarazo, hasta
las 14 semanas de edad gestacional, porque despus decidieron cambiarse a NPH, pero
otras la usaron hasta el final, como mi paciente, a pesar de que se les inform que no
existe una certeza de 100% sobre su seguridad en el embarazo. Por lo tanto, su uso no
est recomendado en el embarazo, porque faltan estudios bien diseados para demostrar
su seguridad. Sin embargo, el traspaso de la glargina a la placenta no debera ser
diferente del resto de las insulinas, aunque se ha visto en cultivos celulares mitognesis
con la adicin de glargina.

Hipoglicemiantes orales
Todava genera polmica el uso de hipoglicemiantes orales en el embarazo y en
diabetes gestacional. Los antiguos estudios con hipoglicemiantes orales se realizaron
principalmente en pases en desarrollo porque no tenan acceso a la insulina. En estos
estudios se trat a las diabticas tipo 2 con sulfonilureas de primera generacin, como la
clorpropamida y la tolbutamida, y se vieron intensas hipoglicemias neonatales con
complicaciones graves y malformaciones. Los principales temores del uso de
hipoglicemiantes es su potencial teratognico; que sean ineficaces para controlar la
diabetes en el embarazo; y el riesgo de efectos colaterales importantes. Sin embargo,
estudios posteriores demostraron que las malformaciones congnitas fueron secundarias
a la hiperglicemia y no al uso de sulfonilureas. Con estos antecedentes se han realizado
nuevos estudios con hipoglicemiantes orales.
Sulfonilureas
En el 2000 se public un estudio realizado en alrededor de 400 mujeres
diabticas gestacionales (13). Se dividieron en dos grupos y recibieron en forma
aleatoria glibenclamida o insulina. No se observaron malformaciones ni problemas
neonatales en estas mujeres y concluyeron que la glibenclamida en mujeres con diabetes
gestacional era una alternativa clnicamente eficaz, porque tuvieron resultados
satisfactorios y sin mayores complicaciones. Por otro lado, tampoco encontraron
hipoglicemias neonatales significativas. De hecho, hay estudios que demuestran que
sera segura y que no atraviesa la placenta, a diferencia de las sulfonilureas de primera
generacin.
Metformina
La metformina es un tratamiento lgico para la diabetes gestacional desde un
punto de vista fisiopatolgico, porque este frmaco disminuye la resistencia a insulina
propia de la diabetes gestacional; controla el aumento de peso; y disminuye el riesgo de
diabetes mellitus a largo plazo, lo cual se observ en el estudio DPP (14). El problema
es que la metformina atraviesa la placenta, porque es una droga de bajo peso molecular
y hasta 50% de la metformina presente en la madre atraviesa la placenta. Esto se ha
demostrado por las concentraciones de la metformina en el cordn umbilical al
momento del parto y con perfusin dual de placenta. Por lo tanto, se plantea que pueden
haber riesgos directos en el feto, porque la metformina atraviesa la placenta y entra en la
circulacin fetal, y riesgos indirectos a travs del efecto que podra tener la metformina

en el funcionamiento de la placenta, pero en los estudios no se ha visto que exista un

riesgo mayor.
La principal informacin sobre el uso de metformina ha sido obtenida de
pacientes con sndrome de ovario poliqustico (SOP), porque es el tratamiento que se
utiliza en mujeres con resistencia a insulina, SOP y problemas de fertilidad, ya que se
logran muy buenos resultados en cuanto a mejora de la fertilidad. Una serie de
publicaciones realizadas en los ltimos 7 aos han mostrado que disminuyen los abortos
espontneos en el primer trimestre (50% a 10%); disminuye la incidencia de diabetes
gestacional cuando las pacientes mantienen la metformina; y no ha habido evidencia de
teratogenicidad.
Se ha planteado que el uso de metformina aumentara la incidencia de
preeclampsia a raz de un estudio que encontr esta asociacin (15), sin embargo, se vio
que las mujeres que fueron tratadas con metformina eran de mayor edad y ms obesas
que el grupo que no recibi metformina, y por lo tanto, este grupo tal vez tena ms
factores de riesgo para desarrollar preeclampsia. Por otro lado, Glueck et al han
realizado varios estudios (16,17,18), en los cuales han participado mujeres diabticas
gestacionales y diabticas tipo 2 embarazadas y no encontraron diferencias
significativas en la incidencia de preeclampsia en las pacientes que recibieron
metformina.
En Chile tambin se hizo un trabajo en el Hospital San Juan de Dios para evaluar
el tratamiento con metformina en pacientes con SOP y embarazo (19). En este estudio
se incluyeron 15 mujeres con SOP de las cuales 10 continuaron con metformina hasta la
semana 14 y las otras 5 continuaron hasta las 32 semanas de embarazo. Las mujeres que
continuaron con la metformina hasta la semana 32 no desarrollaron diabetes gestacional,
mientras que el grupo que suspendi la metformina present en forma significativa
diabetes gestacional. Las pacientes que utilizaron metformina hasta la semana 32 no
tuvieron problemas neonatales, hipoglicemias, ni malformaciones. Por lo tanto, ellos
plantean como Glueck, que es conveniente usar metformina durante el embarazo en
pacientes con SOP, porque disminuye las posibilidades de aborto y de diabetes
gestacional. Una limitante de este estudio es el reducido nmero de pacientes que
incluy.
Desafortunadamente no hay ningn estudio grande, prospectivo y aleatorio que
d evidencia de calidad. En la actualidad se est haciendo un estudio en Nueva Zelanda
y Australia que pretende evaluar el efecto en las complicaciones, el desarrollo y otros
resultados, de la metformina en la diabetes gestacional. Ellos pretenden incluir 700
mujeres en el estudio y seguirlas. Se public un informe preliminar de este estudio que
incluy 33 mujeres (Tabla 3), que en forma aleatoria recibieron insulina o metformina
(20). Hasta el momento en el grupo que recibi metformina se ha observado una mayor
incidencia de cesrea, ms hipoglicemias en los neonatos que han requerido apoyo con
dextrosa, y mayor estada en la unidad neonatal. No hubo diferencias en preeclampsia.
Sin embargo, todava hay muy pocos casos.

Tabla 3. Caractersticas basales y resultados en mujeres con diabetes gestacional con

insulina o metformina
Insulina
N (%) con cesrea electiva
2 (14)
N (%) con preeclampsia
2 (14)
N con peso nacimiento < 4000 g
2
N neonatos con dextrosa endovenosa
1
Tiempo medio en unidad de cuidados 24 (0-102)
especiales (rango) (horas)
N de neonatos con ictericia
6
Fuente: Hague WM. BMJ 2003; 326(7392):762.

Metformina
8 (50)
3 (19)
2
4
48 (0-360)
3

En otro estudio publicado el 2006 en diabticas tipo 2 tratadas con metformina

no se observaron diferencias en los resultados finales cuando eran comparadas con
mujeres que no tomaban metformina (21).
La Asociacin Australiana de Diabetes considera a la metformina una droga
clase C, es decir, que parece ser segura y no teratognica en el embarazo, pero los datos
son insuficientes para asegurar que este dao no se producir (22). Por lo tanto, no
debe utilizarse de rutina en mujeres embarazadas con diabetes. Cuando los beneficios de
su utilizacin superan los riesgos debera ser considerada despus de informar a la
paciente.
Sin embargo, hasta el momento no se han reportado efectos adversos con el uso
de metformina en el embarazo.

Resumen

La dieta y el tratamiento con insulina humana clsica son los tratamientos

aprobados por la FDA y recomendados por la ADA.
La metformina se sugiere en embarazadas con sndrome de ovario poliqustico, pero
debe ser discutido con la paciente.
La glibenclamida requiere ms estudios.
La lispro se usa en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 embarazadas, pero
requiere ms estudios.
La glargina no est recomendada y se requieren ms estudios.

Referencias
1. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: A position statement of the
American Diabetes Association. Diabetes Care 2007; 30: S42-47.
2. OSullivan JB, Mahan CM. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy.
Diabetes 1964; 13: 278-285.
3. Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes.
Am J Obstet Gynecol 1982; 144:768773.
4. Jovanovic L. Achieving euglycaemia in women with gestational diabetes mellitus:
current options for screening, diagnosis and treatment. Drugs 2004; 64(13):14011417.
5. Boskovic R, Feig DS, Derewlany L, Knie B, Portnoi G, Koren G. Transfer of
insulin lispro across the human placenta: in vitro perfusion studies. Diabetes Care
2003; 26(5): 1390-1394.
6. Jovanovic L, Ilic S, Pettitt DJ, Hugo K, Gutierrez M, Bowsher RR, Bastyr EJ 3rd.
Metabolic and immunologic effects of insulin lispro in gestational diabetes.
Diabetes Care 1999; 22(9): 1422-7.
7. Pettitt DJ, Ospina P, Kolaczynski JW, Jovanovic L. Comparison of an insulin
analog, insulin aspart, and regular human insulin with no insulin in gestational
diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26(1): 183-186.
8. Hofmann T, Horstmann G, Stammberger I. Evaluation of the reproductive toxicity
and embryotoxicity of insulin glargine (LANTUS) in rats and rabbits. Int J Toxicol
2002; 21(3): 181-189.
9. Woolderink JM, van Loon AJ, Storms F, de Heide L, Hoogenberg K. Use of insulin
glargine during pregnancy in seven type 1 diabetic women. Diabetes Care 2005;
28(10):2594-5.
10. Di Cianni G, Volpe L, Lencioni C et al. Use of insulin glargine during the first
weeks of pregnancy in five type 1 diabetic women. Diabetes Care 2005; 28(4):9823.
11. Devlin JT, Hothersall L, Wilkis JL. Use of insulin glargine during pregnancy in a
type 1 diabetic woman. Diabetes Care 2002; 25(6): 1095-6.
12. Holstein A, Plaschke A, Egberts EH. Use of insulin glargine during embryogenesis
in a pregnant woman with Type 1 diabetes. Diabet Med 2003; 20(9):779-80.
13. Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EM, Gonzales O. A comparison of
glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. N Engl J Med
2000; 343(16): 1134-8.
14. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al. Reduction in the incidence of type
2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346(6):
393-403.
15. Hellmuth E, Damm P, Molsted-Pedersen L. Oral hypoglycaemic agents in 118
diabetic pregnancies. Diabet Med 2000; 17(7):507-11.
16. Glueck CJ, Phillips H, Cameron D, Sieve-Smith L, Wang P. Continuing metformin
throughout pregnancy in women with polycystic ovary syndrome appears to safely
reduce first-trimester spontaneous abortion: a pilot study. Fertil Steril 2001; 75(1):
46-52.
17. Glueck CJ, Bornovali S, Pranikoff J, Goldenberg N, Dharashivkar S, Wang P.
Metformin, pre-eclampsia, and pregnancy outcomes in women with polycystic
ovary syndrome. Diabet Med 2004; 21(8):829-36.

18. Glueck CJ, Goldenberg N, Pranikoff J, Loftspring M, Sieve L, Wang P. Height,

weight, and motor-social development during the first 18 months of life in 126
infants born to 109 mothers with polycystic ovary syndrome who conceived on and
continued metformin through pregnancy. Hum Reprod 2004; 19(6):1323-30.
19. Arias M, Reid I, Acua M, Muster H. Terapia con metformina y embarazo en
pacientes con sndrome de ovario poliqustico. Rev Chil Obstet Ginecol 2004; 69(4):
290-293.
20. Hague WM, Davoren PM, Oliver J, Rowan J. Contraindications to use of metformin.
Metformin may be useful in gestational diabetes. BMJ 2003; 326(7392):762.
21. Hughes RC, Rowan JA. Pregnancy in women with Type 2 diabetes: who takes
metformin and what is the outcome? Diabet Med 2006; 23(3):318-22.
22. Simmons D, Walters BN, Rowan JA, McIntyre HD. Metformin therapy and
diabetes in pregnancy. Med J Aust 2004; 180(9): 462-4.