VRTIGO CENTRAL Y PERIFRICO

El vrtigo es un sntoma complejo y frustrante que puede tener muchas causas.

La anamnesis y la exploracin fsica establecern qu categora lo define
mejor: vrtigo, presncope, desequilibrio o aturdimiento. Una vez averiguado
esto, se puede instituir el tratamiento apropiado, y producir resultados
gratificantes para el paciente y el clnico.
La valoracin del paciente con vrtigo, una de las molestias ms comunes por
la que se busca atencin mdica, a menudo es estimulante y frustrante para el
mdico. Mattews exhibi la declaracin excesivamente, modesta britnica y
seal: "hay pocos mdicos dedicados a su profesin que no experimenten
una leve opresin del espritu al saber que la molestia que sufre su enfermo es
vrtigo. Con frecuencia esto significa que, luego de un interrogatorio
exhaustivo, an no quedar del todo claro qu es lo que el paciente siente mal,
y an menos por qu lo siente".
El vrtigo es la causa del 1 % de consultas mdicas en Estados Unidos. De
todos los pacientes mayores de 60 aos, 20 % experimentaron vrtigo lo
bastante grave para que afectara sus actividades cotidianas. Entre las personas
con vrtigo que buscan atencin, casi 70 % son atendidas al inicio por
internistas generales o mdicos familiares, mientras que slo 4 % son enviados
a especialistas. Resulta difcil valorar el vrtigo, pues se trata de una molestia
subjetiva que no puede medirse. En ese tenor, la causa subyacente de este
sntoma comn puede variar de factores psicgenos a una enfermedad del
sistema nervioso central que representa riesgo para la vida.
A continuacin se presentan generalidades sobre los datos de la anamnesis y
la exploracin fsica que ayudan a guiar el diagnstico del origen subyacente
del vrtigo. Tambin se revisan las causas comunes de este sntoma; as como
las pruebas que son tiles para el diagnstico. A continuacin se presentan las
opciones de tratamiento mdico y quirrgico para el vrtigo.
Mecanismo de equilibrio
Los receptores visuales, propioceptivos y vestibulares proporcionan la principal
fuente de informacin sobre la posicin de la cabeza y el cuerpo en el espacio.
Cada receptor traduce una forma particular de energa fsica en informacin
neural. Las neuronas receptoras vestibulares consisten en clulas ciliadas
localizadas en los conductos semicirculares anterior, posterior y horizontal
pares, el utrculo, y el sculo. Estas clulas reaccionan al movimiento, al
incrementar o disminuir su tasa de descarga, segn la direccin del
desplazamiento ciliar. Los impulsos de esos rganos se transmiten por las

fibras del VIII par craneal, que transcurren por el conducto auditivo interno,
emergen en el ngulo pontocerebeloso y hacen sinapsis en los ncleos
vestibulares ipsolateral y contralateral.
Los receptores visuales proporcionan la informacin necesaria para dar una
imagen retiniana estable durante el movimiento de la cabeza. Los
receptores somatosensoriales proporcionan informacin referente a gravedad,
posicin y movimiento de msculos y articulaciones.
Bajo circunstancias normales, la informacin de un receptor se corresponde
con la proporcionada por otro receptor. Por ejemplo, durante la marcha, los
propioceptores en los pies le dicen al individuo que est en movimiento, ste
puede observar que el entorno se mueve en relacin consigo mismo, y el odo
interno puede detectar el movimiento.
La integracin de esta informacin proveniente de varios receptores tiene lugar
en los ncleos vestibulares y el cerebelo. Desde este punto la percepcin y la
experiencia del equilibrio reflejan la funcin de la integracin cortical y la
interpretacin de seales. Hay pruebas de un proceso de seleccin sensorial
cortical, en que la confianza en un tipo particular de informacin del equilibrio
puede aumentarse o suprimirse.Esta seleccin cortical de seales puede
suceder en forma voluntaria (como en el patinador de hielo que gira durante
una competencia) o involuntaria. Aparece vrtigo cuando hay un desequilibrio o
diferencia entre estos receptores o dentro de ellos, o en los niveles del sistema
del equilibrio.

Tipos de vrtigo
Los pacientes pueden querer referir a alguna molestia entre un amplio espectro
de ellas cuando usan el trmino vrtigo. Para fines diagnsticos, es importante
obtener informacin completa y precisa respecto a cul es la experiencia
exacta del enfermo cuando est mareado. Aunque los sntomas son descritos
en forma algo diferente por cada persona, en general pueden clasificarse en
una de cuatro categoras de vrtigo definidas en el estudio clsico
de Drachman y Hart en 1972. Tales categoras son vrtigo, presncope,
desequilibrio e inestabilidad o aturdimiento.
Vrtigo
Los pacientes que experimentan una ilusin de movimiento falso entre s
mismos y el mundo exterior se clasifican como portadores de vrtigo. El
movimiento puede incluir una percepcin de que el entorno se mueve mientras
el cuerpo permanece fijo (vrtigo objetivo) o de que el cuerpo se mueve
mientras que el entorno permanece fijo (vrtigo subjetivo). Se cree que el tipo
de vrtigo que experimenta el paciente no tiene importancia diagnstica
especfica.
El vrtigo, excepto en sus formas ms leves, por lo comn se acompaa de
grados variables de nuseas, vmito, palidez y diaforesis, lo que indica
actividad excesiva del sistema nervioso autnomo.

Por lo comn no hay prdida de la conciencia. Cuando el vrtigo no se

relaciona con movimiento verdadero, la causa se encuentra en los rganos
perifricos de los sentidos 85 % de las veces, y en el sistema nervioso central
slo en 15 %. Los trastornos perifricos son los problemas que suceden en el
rgano terminal (conducto semicircular o utrculo) o en la porcin perifrica del
nervio.
Presncope
Presncope denota la percepcin del paciente de que est a punto de
desmayarse.Los signos y sntomas concomitantes son sensacin de zumbido
en la cabeza, de piernas flojas, constriccin del campo visual, palidez,
diaforesis y nuseas. Aunque no hay diferencia cualitativa entre sncope y
presncope con respecto al diagnstico diferencial, este ltimo difiere de aqul
porque no hay prdida verdadera de la conciencia.Por lo comn, los pacientes
que experimentan semisncope se refieren a sus sntomas como vrtigo, pero
una cuidadosa anamnesis permite diferenciarlos. El presncope se presenta
como ataques agudos, pero en ocasiones en episodios crnicos. La gravedad
de los sntomas depende de la magnitud de la reduccin de flujo sanguneo
que se experimenta en el cerebro.

Desequilibrio
Desequilibrio se refiere a la sensacin de perder el propio equilibrio sin percibir
movimiento ilusorio o prdida inminente de la conciencia. Por lo comn los
pacientes no refieren problemas al sentarse o acostarse sino que perciben
inestabilidad en bipedestacin, o sobre todo durante la marcha. Por lo regular,
el desequilibrio se presenta debido a una alteracin de la integracin entre
impulsos aferentes sensoriales y eferentes motores.
El envejecimiento se relaciona de manera significativa con la aparicin de
desequilibrio porque la capacidad del sistema nervioso para procesar impulsos
sensoriales y controlar los reflejos posturales declina conforme avanza la edad.
Las alteraciones de la marcha relacionadas con el equilibrio en ancianos se
acenta sobre todo en entornos no familiares, en piso irregular, o en luz tenue.
Aunque no es raro el desequilibrio en la ancianidad, este sntoma en pacientes
jvenes sugiere enfermedad neurolgica.

Valoracin
El procedimiento diagnstico del mdico debe enfocarse en la anamnesis y
exploracin, para identificar las causas o factores contribuyentes susceptibles
de ser tratados. La anamnesis es la parte ms importante del estudio del
paciente con vrtigo mientras que la exploracin fsica aade informacin til a
la valoracin general; ambos pueden proporcionar el diagnstico en ms de 80
% de personas con vrtigo. Un procedimiento diagnstico til es averiguar si las
molestias se deben a un trastorno enceflico, a uno del odo interno, a ambos,
o a ninguno.
Anamnesis
El vrtigo es un fuerte indicador de trastornos del sistema vestibular, pero no
permite localizar de manera confiable el origen en el laberinto o en el sistema
nervioso central. Del mismo modo, la oscilopsia, una sensacin de que los
objetos fijos se mueven hacia atrs y delante, denota prdida del reflejo
vestibuloocular pero puede verse en alteraciones vestibulares centrales o
perifricas.
Con frecuencia el curso temporal de los sntomas indica la causa subyacente.
El vrtigo que se origina en el odo interno a menudo tiene inicio sbito. El
antecedente de vrtigo o mareo de inicio ms gradual sugiere origen en el
sistema nervioso central. Los sntomas intermitentes son tpicos de enfermedad
del odo interno, mientras que los continuos indican que es ms probable un
trastorno del sistema nervioso central. Los sntomas que duran ms de 24 h por
lo comn indican origen en el sistema nervioso central, aunque pueden verse
tambin en neuronitis viral. Como regla, entre ms central el proceso, es ms
prolongado.
En personas con vrtigo episdico, la duracin de los lapsos tambin es
importante. Por ejemplo, entre las tres causas ms comunes de vrtigo
episdico, el vrtigo postural paroxstico benigno (BPPV) consiste en lapsos
que duran menos de un minuto, mientras que los episodios de isquemia
transitoria por lo comn duran de varios minutos a una hora, y los ataques de
vrtigo relacionados con enfermedad de Mnire suelen prolongarse varias
horas.
Las circunstancias en que inici el vrtigo tambin dan informacin sobre la
causa subyacente. El antecedente de enfermedad, lesin ceflica o cervical,
actividad inusual o estrs cotidiano importante podran sugerir la causa. La
actividad poco comn como el buceo o el levantar peso pueden provocar
vrtigo debido a barotrauma
Los sntomas que se alivian cuando los ojos se abren y se acentan cuando se
cierran sugieren la capacidad para usar compensacin visual. Si los rpidos

cambios de la atencin o la visin empeoran los sntomas, esto sugiere

dificultad para integrar informacin visual conflictiva en el esquema general del
equilibrio. Este problema se relaciona con trastornos no vestibulares de tipo
funcional, o con una enfermedad enceflica orgnica, pero no vestibular. Un
incremento del vrtigo con el cambio de posicin es caracterstico de todos los
trastornos del sistema vestibular, centrales y perifricos. Si los sntomas se
presentan slo en ciertas posiciones, se sugiere que hay disfuncin otoltica,
como en BPPV.
Los sntomas que aumentan con el ejercicio pueden indicar problemas
cardiacos, pulmonares, aunque el esfuerzo hasta el punto de aumentar la
temperatura corporal tambin puede activar sntomas de una enfermedad
desmielinizante. Los que disminuyen con el ejercicio despiertan la sospecha de
que hay algn componente psicolgico.
Nusea, vmito y sntomas autonmicos, son caractersticos de trastornos
vestibulares perifricos, si bien pueden verse tambin en los vestibulares
centrales. La falta de aire y palpitaciones indican disfunciones no vestibulares,
como hiperventilacin o problemas cardiacos.
Es esencial averiguar si hay hipoacusia, plenitud aural, presin o dolor, tinnitus,
reclutamiento (percepcin de que el sonido es anormalmente intenso), o
diplacusia (distorsin del tono) como fenmenos coexistentes. Todos estos
sntomas son cocleares e indican fuertemente que la enfermedad es perifrica
ms que central.
Aunque la posibilidad de un tumor enceflico o un neuroma del acstico
(schwannoma vestibular) es el principal temor que expresan los pacientes
estudiados por vrtigo, es ms probable que la hipoacusia y el tinnitus sean las
molestias de presentacin en tumores de ese tipo. Sin embargo, si el enfermo
cambi el uso del telfono del lado afectado al opuesto, eso sugiere prdida
retrococlear.
Deben revisarse los antecedentes mdicos generales. El de hipertensin,
diabetes sacarina, cardiopata, endocrinopata u otro trastorno mdico son
pertinentes para el diagnstico ltimo de la causa del vrtigo. Los
medicamentos son un origen notable de vrtigo pero slo rara vez lo producen.
El uso concurrente de tabaco y cafena tambin puede ser un importante factor
en la produccin de los sntomas.
Los antecedentes familiares sugieren al clnico diversos trastornos
degenerativos hereditarios que afectan las funciones coclear o vestibular.
Tambin puede pensarse en formas familiares de degeneracin
espinocerebelosa.

Exploracin fsica
La exploracin fsica debe enfocarse en los sistemas que participan en el
control postural y el vrtigo. Como el nico signo objetivo del vrtigo es el
nistagmo, la exploracin de los ojos es de extrema importancia en la valoracin
del paciente que sufre ese trastorno. A menudo la exploracin fsica general en
estos enfermos es infructuosa. Posibles indicadores del origen son asimetra de
la presin; cambio ortosttico de la presin arterial; irregularidades cardacas;
trastornos en odos, nariz y garganta; soplos en cabeza y cuello, lmite anormal
de movimiento del cuello; anomalas congnitas, o los estigmas de otras
enfermedades que pueden causar con vrtigo.
La principal utilidad de la valoracin neurolgica general es buscar otros
indicadores o signos clnicos de que el tallo enceflico u otros sitios del sistema
nervioso central son la causa de las molestias del enfermo. Los signos
originados en el sistema nervioso central anormal se encuentran ms a
menudo en la exploracin de pares craneales. El examen del estado mental

puede manifestar dificultades psiquitricas o cognitivas, que afectan la calidad

de los datos subjetivos obtenidos del enfermo. Tradicionalmente, la prueba de
Romberg se ha considerado propioceptiva. Si es negativa, realizar dicha
prueba, ms rigurosa, puede revelar deficiencias sutiles del equilibrio que no se
identifican con la prueba comn de Romberg, sobre todo en pacientes con
tumores del acstico. La prueba rigurosa se realiza al pedir al paciente que
coloque el taln de un pie frente al dedo del otro pie, con los brazos doblados y
los ojos cerrados. Los sujetos normales pueden conservar esta posicin por
ms de 30 segundos sin oscilacin importante.
La observacin de la marcha del enfermo durante la exploracin puede revelar
signos de inestabilidad, tambaleo o posicin de base amplia durante la
caminata. Adems, es posible percatarse de qu tan bien puede funcionar el
paciente.
Los ojos se observan cuidadosamente, de preferencia a media luz, para
identificar nistagmo. Por lo comn, el de origen vestibular consiste en
movimiento de sacudidas horizontales rotatorias, con un componente lento y
otro rpido. El nistagmo que es igualmente rpido en ambas direcciones no es
de origen vestibular. El verdadero tambin se puede suprimir mediante fijacin
de la mirada, convergencia de los ojos, o mirada en direccin de la fase lenta.
El nistagmo vertical nunca se encuentra en trastornos vestibulares, mientras
que el nistagmo en que los ojos vagan u oscilan a menudo es de naturaleza
ocular y puede relacionarse con un trastorno congnito.

Pruebas especiales
La valoracin de laboratorio debe dirigirse a las condiciones presuntas. En
pacientes en los que el vrtigo es difcil de diagnosticar o en aqullos en los
que se sospechan mltiples problemas, las pruebas de deteccin bsicas
pueden incluir funcionamiento tiroideo, glucosa y nitrgeno de la urea en
sangre (BUN), calcio, funcionamiento heptico y hematcrito. El vrtigo
relacionado con fluctuaciones auditivas debe valorarse mediante una prueba de
absorcin de anticuerpo treponmico fluorescente para descartar origen lutico.
El vrtigo que tiene relacin temporal con la alimentacin debe estudiarse
mediante una prueba de tolerancia a la glucosa en cinco horas.
Si se sospecha un trastorno vestibular, tambin se incluyen pruebas auditivas,
consistentes en umbrales de tonos puros y discriminacin del habla. La
enfermedad del VIII par craneal, como un tumor acstico, a menudo da lugar a
una prdida desproporcionada de la discriminacin del habla en el odo
afectado en relacin con el audiograma de tonos puros.

Una reaccin auditiva evocada del tallo enceflico es una prueba an ms

sensible y puede indicar lesiones en el VIII par craneal y en ciertas porciones
de las vas centrales del equilibrio.
Si se desean imgenes diagnsticas del encfalo o estn indicadas, es
preferible la resonancia magntica con administracin de gadolinio, ya que su
resolucin para detectar lesiones del tallo enceflico es mayor que la de la
tomografa computadorizada.
Por lo comn el funcionamiento del sistema vestibular se valora mediante
electronistagmografa. El nistagmo, conducido por el reflejo vestibuloocular,
puede observarse si es espontneo, y registrarse despus de estimulacin
vestibular calrica con agua fra y caliente en el conducto auditivo. Adems,
hay varias modalidades de pruebas especializadas con objeto de valorar an
ms el funcionamiento vestibular, como video infrarrojo, posturografa en
plataforma y silla rotatoria.

Sndromes vestibulares comunes

Vrtigo postural paroxstico benigno
Este es la causa ms comn de vrtigo. Los enfermos con este trastorno
presentan episodios breves de vrtigo con los cambios de postura, por lo
comn al girar en la cama, al acostarse o pararse de la cama, al inclinarse,
enderezarse o extender el cuello para ver (el llamado vrtigo del estante
superior). El examen neurolgico es normal, excepto por el nistagmo postural.
BPPV puede deberse a lesin ceflica, laberintitis viral u oclusin vascular o,
ms comnmente, presentarse como un fenmeno idioptico. La teora que
prevalece sobre la causa de BPPV es que se cree que un otolito se desprendi
del sculo o el utrculo y se desplaz al conducto semicircular posterior.
La confirmacin de la anamnesis al realizar la maniobra de Hall-Pike requiere
mover con rapidez la cabeza del paciente de la posicin sentada a otra en que
la cabeza cuelga, inclinada 30 grados a la izquierda, para luego repetir la
maniobra con la cabeza inclinada a la derecha. En general, una posicin

provoca el vrtigo ms fuertemente, lo que indica que la lesin est en el lado

al que est girada la cabeza. El nistagmo rotatorio puede observarse durante la
maniobra, despus de un perodo de latencia de 2 a 10 segundos. Por lo
comn el nistagmo cambia de direccin cuando el paciente se sienta.
La enfermedad es de resolucin espontnea, y el paciente se recupera por
completo en plazo de tres meses. El rehusarse a mover la cabeza tiende a
retrasar la recuperacin. Se ha demostrado que los ejercicios vestibulares (p.
Ej., caer o girar varias veces en sucesin de tal manera que se provoque el
vrtigo varias veces al da, mientras se encuentra seguro en cama) acelera la
recuperacin. De otra forma, las maniobras de reposicin realizadas por el
mdico pueden ser muy tiles en algunos casos de vrtigo rebelde.

Neuronitis vestibular
La neuronitis vestibular se presenta con vrtigo grave y sbito que puede durar
varios das. Aunque son comunes nusea y vmito, no hay hipoacusia u otros
signos neurolgicos focales. Puede persistir inestabilidad residual por varias
semanas despus que el vrtigo cedi, mientras que en algunos, sobre todo los
ancianos, persiste por meses. Alrededor de 50 % de tales enfermos refieren
infeccin de vas respiratorias superiores pocas semanas antes del inicio del
vrtigo. Algunas veces este sndrome se presenta en epidemias, puede afectar
a varios miembros de la misma familia, y se ve con mayor frecuencia en
primavera y al inicio del verano. Aunque esos hechos son muy sugestivos de
origen viral, los intentos por aislar un agente por lo comn son infructuosos.
Estudios histopatolgicos revelan atrofia de uno o ms troncos nerviosos
vestibulares, y de los rganos de los sentidos relacionados o sin ella, lo que
indica un sitio en el nervio vestibular en este sndrome. El tratamiento es de
sostn, y consiste en supresores vestibulares, como meclizina o diazepam;
antiemticos; e hidratacin adecuada para vmito prolongado. En casos graves
se requiere hospitalizacin.
Sndrome de Mniere
El sndrome de Mnire se presenta con sntomas de plenitud aural, hipoacusia
neurosensorial fluctuante, tinnitus y vrtigo. Este alcanza mxima intensidad a
pocos minutos del inicio y luego cede lentamente en las siguientes varias
horas. Por lo comn el paciente queda con sensacin de inestabilidad y mareo
despus del episodio agudo. En la mayor parte de los casos se puede localizar
el sntoma en el odo afectado debido a las molestias auditivas relacionadas.
En etapas iniciales, la hipoacusia neurosensorial es de baja frecuencia y
completamente reversible, pero en etapas tardas se observa hipoacusia
residual y puede afectar las frecuencias media y alta. Los epidosios pueden
presentarse a intervalos regulares durante aos, con perodos de remisin
mezclados de manera impredecible. Por ltimo el sndrome alcanza una fase
de extincin, que origina hipoacusia permanente grave pero cese del vrtigo.
Por definicin, el sndrome de Mnire es idioptico. Se han sospechado
muchas causas, como alergia, trastorno autoinmunitario, infeccin viral y
efectos hormonales. La correlacin patolgica es una excesiva acumulacin de
endolinfa, que produce hidropesa. Conforme se incrementa el volumen de la
endolinfa, el laberinto membranoso se expande y se rompe, lo que produce
hipoacusia y vrtigo.
El tratamiento est dirigido sobre todo a prevenir los cambios osmticos en la
endolinfa. Los medicamentos, como vasodilatadores y diurticos, son tiles en
muchos enfermos. Empricamente se les administra una dieta baja en sodio y
se les pide que restrinjan el consumo de cafena y de cigarrillos. Tambin se
recomienda el tratamiento especfico de cualquier alergia subyacente con

inmunoterapia o supresin de dieta de alergenos alimentarios ofensores. En

una minora de casos el tratamiento mdico es insuficiente para controlar los
episodios de vrtigo, lo que obliga a realizar un procedimiento quirrgico. Se
podra colocar una derivacin endolinftica mastoidea en el saco endolinftico
para descomprimir el exceso de endolinfa, o realizar una seccin selectiva del
nervio vestibular. En casos en que el vrtigo es incapacitante y ya no hay
audicin til, hay control eficaz del vrtigo con laberintectoma, y destruccin de
los elementos neurales.
Otras causas perifricas
Otras causas de rgano terminal de vrtigo son infeccin, ototoxicidad,
trastornos degenerativos, trastornos metablicos y efectos de la ciruga. La
otitis media aguda rara vez se disemina al odo interno y produce vrtigo. La
infeccin puede ser laberintitis serosa, que reacciona al tratamiento con
antibiticos, o laberintitis purulenta en que la infeccin bacteriana destruye por
completo la funcin auditiva y del equilibrio. La otitis media crnica puede
causar vrtigo si el hueso que cubre el laberinto sufre invasin por
colesteatoma, con lo que se forma una fstula. La meningitis tambin puede
afectar el odo interno, y producir desequilibrio y prdida de la audicin. Por
ltimo, ciertos virus, en particular de parotiditis, pueden producir hipoacusia y
vrtigo.
Una fstula perilinftica representa una solucin de continuidad anormal entre el
odo medio y el interno, y clsicamente se dice que se presenta luego de
traumatismo. Puede ser causada por traumatismo directo que produce dao a
la membrana timpnica, alteracin de huesecillos, y desplazamiento del estribo.
Tambin puede presentarse de manera indirecta durante esfuerzo, tos,
estornudos o si el odo queda sujeto a estrs inusual, como durante buceo. Con
mayor frecuencia la fstula sucede en las ventanas redonda u oval. El
diagnstico puede sospecharse con base en la anamnesis y la reproduccin de
los sntomas, con nistagmo o sin l, mediante la aplicacin de presin positiva
durante neumostoscopia. El tratamiento es conservador, con reposo en cama y
elevacin de la cabecera en un intento por sellar la fstula. En ocasiones se
requiere parche quirrgico en casos rebeldes.
Causas centrales de vrtigo
El vrtigo puede deberse a enfermedad del tallo enceflico y del cerebelo en
lugar de ser un trastorno perifrico. Por lo comn en esos casos el vrtigo no
es la manifestacin dominante. La circulacin del ncleo vestibular proviene del
sistema vertebrobasilar. Cuando la isquemia del tallo enceflico es la causa del
vrtigo, por lo general se relaciona con otros signos del tallo, como diplopa,
ataxia, disartria o debilidad facial. A menudo este diagnstico se establece en la

valoracin de ancianos con episodios aislados de vrtigo y debe considerarse a

no ser que aparezcan otros sntomas relacionados.
El infarto de la porcin lateral del bulbo raqudeo, o sndrome de Wallenberg,
sucede por oclusin de las arterias vertebral o cerebelosa posteroinferior. El
cuadro clnico caracterstico consiste en vrtigo, ataxia, disfasia, diplopa,
sndrome de Horner, entumecimiento facial ipsolateral y disminucin
contralateral de las sensaciones del dolor y temperatura.
La esclerosis mltiple puede presentarse con vrtigo hasta 10 % de las veces,
y hasta 33 % de los pacientes con este trastorno experimentan vrtigo en algn
momento en la evolucin de su enfermedad. En la exploracin neurolgica
pueden encontrarse otros signos del tallo enceflico como oftalmopleja
internuclear, as como tambin afeccin difusa del sistema nervioso central.
Ms a menudo, los pacientes en el grupo de edad apropiado presentan vrtigo
inespecfico. Las anomalas en las reacciones evocadas auditivas del tallo
enceflico y electronistagmografa sugieren la posibilidad, que puede
confirmarse mediante una resonancia magntica o por puncin lumbar.
Los sntomas ms prominentes de tumores en el tallo enceflico son
hipoacusia y tinnitus en lugar de vrtigo. Los neurinomas del acstico son
schwannomas benignos de la vaina nerviosa vestibular y son los tumores ms
comunes del ngulo pontocerebeloso. Por lo comn el vrtigo relacionado con
neurinomas del acstico es leve o puede incluso no suceder: la lenta tasa de
crecimiento del tumor permite compensacin central. Un ataque agudo de
vrtigo puede estar precipitado por edema sbito o hemorragia del tumor con
compresin del tallo enceflico. A parte de la disfuncin del VIII par craneal, el
primer signo neurolgico en estos pacientes es prdida del reflejo corneal. La
prueba diagnstica preferida cuando la anamnesis o los hallazgos
audiomtricos o de otro tipo sugieren este diagnstico, es la resonancia
magntica contrastada con gadolinio. El tratamiento es la extirpacin quirrgica
del tumor.
El secuestro de la subclavia debido a aterosclerosis en la porcin proximal de
ella puede inducir un sndrome con vrtigo conforme el flujo sanguneo es
derivado de la arteria vertebral durante perodos de ejercicio del brazo. La
sospecha de secuestro de la subclavia se acenta con el hallazgo de una
discrepancia de la presin arterial entre los dos brazos y un soplo sobre la
arteria subclavia. Son causas menos comunes de vrtigo la migraa de arteria
basilar, relacionada con cefalalgia occipital terebrante, y convulsiones del lbulo
temporal.

Vrtigo cervical
Debe sospecharse vrtigo de origen cervical cuando los sntomas son
producidos por una posicin del cuello (contrario al movimiento de la cabeza,
que sugiere BPPV) o cuando el paciente tiene vrtigo continuo y graves
problemas cervicales, como la giba de viuda. Tambin puede sospecharse
vrtigo cervical cuando se observan espasmos musculares prominentes en la
exploracin de la cabeza. Evitar la actividad que provoca el vrtigo, por
ejemplo, mediante el uso de un collar cervical suave, es el mejor tratamiento
del vrtigo cervical.
Los ancianos con espoln osteoartrtico pueden presentar vrtigo cervical
secundario a alteracin temporal de flujo sanguneo de una de las arterias
vertebrales. Por lo comn esta alteracin tiene lugar al girar la cabeza o mirar
hacia arriba, momento en que el espoln pellizca la arteria vertebral vecina.
Puede haber vrtigo cervical propioceptivo cuando las carillas articulares del
cuello son sobreestimuladas, lo que provoca sensacin de inestabilidad o
vrtigo. En ancianos, un brote de osteoartritis de carillas articulares es la causa
ms comn de vrtigo central propioceptivo. Aun en jvenes, el espasmo
muscular agudo del cuello, como el observado en lesiones de latigazo, a
menudo se acompaa de vrtigo, porque la tensin muscular altera la
configuracin normal de las carillas articulares.
Afecciones neurosensoriales mltiples
Para tener un equilibrio normal, los sistemas visual, propioceptivo, vestibular,
cerebeloso y neuromuscular deben funcionar todos en forma integrada. En la
mayor parte de las enfermedades que cursan con vrtigo, uno de esos
sistemas est alterado a un grado tal que los otros no logran compensarlo. En
presbistasia, o desequilibrio del envejecimiento, lesiones independientes en
ms de un sistema pueden contribuir a un cuadro general que incluye vrtigo.
Clsicamente, las mltiples alteraciones neurosensoriales se presentan como
una sensacin de desequilibrio que empeora cuando el paciente intenta
ponerse de pie o caminar. Los factores contribuyentes comunes a las mltiples
alteraciones neurosensoriales son la hipofuncin vestibular unilateral o bilateral,
la alteracin visual (p.ej., cataratas), la enfermedad de la columna cervical,
neuropata perifrica leve, desacondicionamiento fsico con mal control de la
postura y medicamentos.
El tratamiento est dirigido a identificar y corregir las reas susceptibles de
terapia, entre ellas la visin porque sta puede compensar de manera
significativa otros dficit. Adems de la correccin quirrgica o refractaria, debe
animarse a los pacientes para que tengan iluminacin adecuada en la noche
con objeto de mejorar su equilibrio general. La fisioterapia puede mejorar la
fuerza y la coordinacin musculares; se administran medicamentos para tratar

estados morbosos (p.ej., artritis) y suspender los que no son esenciales.

Descontinuar en lugar de iniciar medicamentos en general es el mejor
procedimiento en tales enfermos.
Un coadyuvante en la terapia del anciano debe ser asegurarse de que el hogar
sea lo ms seguro posible. Hay que animar a los enfermos para que aprendan
estrategias que mejoren su independencia. Se les indica que la inmovilidad
prolongada no slo es insegura, sino tambin puede empeorar el vrtigo en el
largo plazo. Los tratamientos experimentales con mnimo peligro, como el uso
de mecedora, o mascar raz de jenjibre, bien valen el intento.
Tratamiento
Medicamentos usados para suprimir los sntomas
El tratamiento se basa en tres aspectos fundamentales: farmacolgico,
quirrgico y rehabilitador, si no es posible encontrar o tratar los sntomas del
paciente, pueden usarse medicamentos para suprimirlos; caen en varias
categoras: antihistamnicos, anticolinrgicos, diurticos y ansiolticos.
Los ms caractersticos medicamentos son los antihistamnicos leves como la
meclizina, dimenhidrinato. Se ha demostrado que sta reduce los sntomas de
pacientes con vrtigo de causa central o perifrica. Un frmaco ms eficaz en
la clase de los antihistamnicos es la fenotiazina; son supresores vestibulares
eficaces y pueden ayudar a que no haya nusea. Causan diversos efectos
adversos, de los cuales el ms importante es una reaccin distnica que se ve
sobre todo en los muy jvenes o en los ancianos. No est claro el mecanismo
de accin de los antihistamnicos como meclizina y prometazina, pero se cree
que se debe a efecto central.
Los anticolinrgicos, como escopolamina y atropina, disminuyen la descarga
espontnea de los ncleos vestibulares y por tanto reducen la reaccin a la
estimulacin vestibular. La escopolamina es el mejor agente para tratar la
cinetosis. Cuando se prescribe en parche transcutneo, a menudo es tolerada
con un mnimo de efectos secundarios, que pueden ser somnolencia,
xerostoma, midriasis y disfuncin de la acomodacin.
Las benzodiazepinas inhiben la actividad en reposo de los ncleos vestibulares
y pueden reducir la actividad en el sistema reticular activador. El uso de estos
medicamentos es controvertido ya que la reaccin primaria al impulso
vestibular anormal es adaptacin mediante compensacin con el sistema
nervioso central. El efecto tranquilizante disminuye el desequilibrio vestibular, y
se ha dicho que esto puede hacer que la compensacin central no sea lo
bastante eficaz.

Tambin pueden usarse aminoglucsidos para suprimir el funcionamiento

vestibular. Se ha administrado estreptomicina por va intramuscular para
destruir el funcionamiento vestibular sin producir hipoacusia. En fecha ms
reciente, se han usado estreptomicina y gentamicina aplicadas en la ventana
redonda, para este propsito.
Tratamiento quirrgico del vrtigo
La ciruga para
conservadoras.

el

vrtigo

consiste

en

operaciones

destructivas

Ciruga conservadora
Estos procedimientos consisten en un intento por modificar la funcin del odo
interno o destruir la funcin vestibular del odo en forma selectiva sin afectar la
audicin. Ejemplos tpicos de aqullos son las operaciones del saco
endolinftico, con descompresin y colocacin de diversas derivaciones y tubos
de drenaje. Esos procedimientos aumentan la capacidad de drenaje del saco
endolinftico o mejoran su poder de resorcin, con apenas mnimo riesgo de
producir hipoacusia neurosensorial. La ciruga de derivacin es eficaz para
controlar o eliminar el vrtigo en alrededor de 75 % de los casos. La seccin
selectiva de la rama vestibular del VIII par craneal es un tratamiento definitivo
para diversos tipos de vrtigo perifrico. El trastorno se elimina en ms de 90 %
de los casos, con una baja incidencia (< 10 %) de hipoacusia importante.
Se ha mencionado que ciertos casos de vrtigo son causados por un asa
vascular anormal en el rea de la insercin del VIII par craneal en el tallo
enceflico. Esas asas se extirpan quirrgicamente o se tratan mediante la
colocacin de esponja de Dacron entre el nervio y el asa para eliminar los
sntomas compresivos.
Ciruga destructiva
El tratamiento quirrgico ltimo del vrtigo perifrico es destruir el rgano
blanco afectado. La operacin, conocida como laberintectoma, puede
realizarse a travs del con ducto auditivo externo; al extirpar el contenido del
vestbulo; o por va de la mastoides, por fresado de los conductos
semicirculares y el vestbulo.
La laberintectoma ofrece una tasa de curacin de vrtigo perifrico muy alta,
pero el costo es obviamente la destruccin de la audicin en el odo afectado.
Por lo comn se usa slo en el vrtigo causado por un trastorno diferente de la
enfermedad de Mnire, que claramente se cree que es unilateral y se
relaciona con una audicin que ya no sirve. Aunque puede usarse en algunos
casos de enfermedad de Mnire, esto se hace con cautela debido a la
preocupacin de la aparicin ltima no infrecuente de dicha enfermedad como
fenmeno bilateral.

Rehabilitacin
Al igual que en casi todos los trastornos mdicos, la rehabilitacin es
importante en el tratamiento del vrtigo. La tendencia natural del paciente con
ste es evitar mover la cabeza y otros tipos de movimientos por temor a
exacerbar los sntomas. En ciertos trastornos, como BPPV, la falta de movilidad
de la cabeza puede, de hecho, prolongar la duracin de los sntomas. En otros
casos, la inactividad forzada origina desacondicionamiento fsico adems de
debilidad muscular y cambios ortostticos.
Los ejercicios de habituacin son los que deliberadamente repiten las
maniobras de la cabeza que desencadenan los sntomas de vrtigo. Se ha
informado especficamente que disminuyen la duracin y la gravedad del
vrtigo relacionado con BPPV. La autora ha encontrado que son un til
coadyuvante en el tratamiento de muchos tipos de vrtigo, como en la
enfermedad de Mnire y presbistasia, y en la fase de rehabilitacin de
neuronitis vestibular.
Pueden disearse diversos ejercicios de rehabilitacin ms formales por un
grupo constituido por un otlogo, un fisiatra y un terapeuta fsico. La mejora
objetiva con este tipo de tratamiento a menudo puede medirse con
posturografa dinmica y se ha informado que es alentador en la terapia de
ancianos y otros pacientes incapacitados por desequilibrio crnico de diversas
causas.

ANEXOS
Caso clnico
Paciente mujer de 36 aos de edad que acude a nuestro Servicio remitida por
la Unidad de Traumatologa del Hospital por presentar desde haca 2 meses
tras una cada por escalera con traumatismo frontal, crisis de vrtigo de muy
corta duracin desencadenadas por los movimientos de cabeza y sobre todo, al
acostarse y levantarse de la cama. No refera hipoacusia o acfenos.
La exploracin O.R.L. era normal, sin aparecer nistagmus espontneo. No
exista alteracin del equilibrio en las maniobras de Romberg y Unterberger y la
marcha era normal.
Las pruebas posicionales con la maniobra de DixHallpike fueron positivas con
aparicin de vrtigo y nistagmus rotatorio geotrpico con unos segundos de
latencia pero hacia los dos lados, aunque algo ms intenso hacia la derecha.
Cuando se realizaba la maniobra hacia la derecha apareca un nistagmus
geotrpico derecho y cuando se realizaba hacia la izquierda apareca un
nistagmus geortrpico izquierdo.
La audiometra tonal era normal.
Tras establecer el diagnstico de Vrtigo posicional paroxstico bilateral y, por
lo tanto, atpico se intent descartar la existencia de patologa cervical por el
Servicio de Rehabilitacin que practic Radiografa lateral de columna cervical
que fue normal y la existencia de patologa neurolgica por el Servicio de
Neurologa que realiz R.M.N. y exploracin neurolgica que fueron normales.
Durante este tiempo la paciente haba recibido mltiples tratamientos sedantes
vestibulares que mejoraban momentneamente pero no solucionaban el
problema.
Por su antecedente traumtico y por las caractersticas del vrtigo posicional
planteamos la posibilidad de que se tratara de un VPPB autntico bilateral por
lo que decidimos aplicar un tratamiento con las maniobras de reposicin de
Epley en dos tiempos.
Inicialmente realizamos una maniobra de Epley hacia la derecha (el lado de
mayor intensidad). A los 15 das la paciente se encontraba sustancialmente
mejor y la maniobra de Dix-Hallpike era negativa hacia la derecha, pero segua
siendo posictiva hacia la izquierda.
Realizamos una maniobra de reposicin de Epley hacia la izquierda al mes
de haber realizado la primera hacia la derecha.

A los 15 das la paciente estaba clnicamente normalizada y las maniobras de

Dix-Hallpike eran negativas a los dos lados.
Actualmente hace ms de un ao del tratamiento y la paciente se encuentra
bien, sin haber repetido su cuadro vertiginoso.

BIBLIOGRAFA
Barbudo J, Jimnez L, Martos M, Gmez E, Cantillo E, Montero F. Vrtigo. En:
Jimnez L, Montero F, editores. Medicina de urgencias y emergencias: gua
diagnstica y protocolos de actuacin. 5a ed. Espaa: ELSEVIER; 2015. p.
358-362.
FISTERRA [Internet]. Espaa: FISTERRA; c2015 [citado 19 Jun 2015].
Diagnstico Diferencial entre Vrtigo Central y Perifrico; [aprox. 9 pantallas].
Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/diagnostico-diferencialentre-vertigo-periferico-central/
SCIELO [Internet]. Cuba: SCIELO; c2015 [citado 19 Jun 2015]. Diagnstico y
tratamiento
del
vrtigo;
[aprox.
14
pantallas].
Disponible
en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003475232000000400006
Elsevier Instituciones [Internet]. Espaa: Elsevier Instituciones; c2011 [citado 19
Jun 2015]. Sndrome vertiginoso; [aprox. 10 pantallas]. Disponible en:
http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/pdf/62/62v09n91a13112461pdf00
1.pdf
Walker M, Daroff R. Mareo y vrtigo. En: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL,
Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editores. HARRISON PRINCIPIOS DE
MEDICINA INTERNA. Vol 1. 18a ed. Mxico, D.F.: McGRAW-HILL
INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.; 2012. p. 178-181.
Zarranz J. Anamnesis y exploracin del paciente con sintomatologa del
sistema nervioso. En: Agust A, Bays A, Brugada J, Campistol J, Carmena R,
Carreres A, editores. FARRERAS ROZMAN MEDICINA INTERNA. Vol 2. 17a
ed. Espaa: Elsevier S.L.; 2012. p. 1267-1284.