UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI

16 de julio de 2015
15:34:10

Formulario de inscripcin

<insr38>

N Formulario 145518
SOLICITUD DE INGRESO
Programa Acadmico
Primera Opcin

TECNOLOGIA EN GESTION DE PROCESOS INDUSTRIALES - MIXTA

Ao 2015B

Modalidad Pregrado

DATOS PERSONALES
Primer Apellido

Segundo Apellido

BAEZA
Nombre

OBANDO
Estado Civil

KARYN JULIET
Direccin

Soltero
Ciudad

Calle 12 47 a19
Telfono

Santiago de Cali (Valle Del Cauca)

Direccin Electrnica

5137330

Gnero
M

julieta2014@gmail.com

Documento de Identidad

Libreta Militar

38603544 (Cdula de ciudadana)

Grupo Sanguneo

Factor RH

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

Pas

Ciudad

Colombia
Departamento

Santiago de Cali
Fecha de Nacimiento

Valle Del Cauca

17/06/1983

RESULTADO DE LAS PRUEBAS DE ESTADO (ICFES)

Nmero de Registro del SNP

Fecha del Exmen

200011038421
Areas del Icfes
MATEMATICAS
FISICA
QUIMICA
LENGUAJE
IDIOMAS
Puntaje Total:

18/03/2000
Puntaje
45
40
44
50
36
215

INFORMACIN FAMILIAR

Madre
Nombres y Apellidos
Fanny Obando GIL
Identificacion

Vive
Si

31284037 (Cdula de ciudadana)

Ocupacion

No

Nivel de estudios
Educacin para el trabajo

Direccion
Calle 12 47 a 19

Ciudad

Telefono

Valle Del Cauca

5137330

Hermano (a)
Nombres y Apellidos
Mayra Baeza OBANDO
Identificacion

Vive

1.144.036.13 (Cdula de ciudadana)

Si

Ocupacion

No

Nivel de estudios

ADMINISTRADOR

Educacin para el trabajo

Direccion

Ciudad

Calle 76 # 7m 05

Telefono

Valle Del Cauca

5137330

No Determinado
Nombres y Apellidos
Alejandro Baeza
Identificacion

Vive
Si

1109554492 (Registro Civil)

Ocupacion

No

Nivel de estudios

Direccion

Ciudad

Telefono

Valle Del Cauca

Hermano (a)
Nombres y Apellidos
Luz Carime Baeza OBANDO
Identificacion

Vive

67.024.592 (Cdula de ciudadana)

Si

Ocupacion

No

Nivel de estudios

ADMINISTRADOR

Profesional

Direccion

Ciudad

Calle 12 47 a19

Telefono

Valle Del Cauca

3584476684

EDUCACIN
Dia

Mes

15

06

Ao

pais

2000

Ciudad

Colombia

Valle Del Cauca

Grado

Nombre del Colegio

Clase

Undcimo

COLEGIO NUESTRA SEORA DE LA CONSOLACION

Publico

Privado

Direccin
CRA. 68 NO.10B-64
Ha estado matriculado en esta universidad?
S

No

Cd. Estudiante

ESTUDIOS REALIZADOS
Tecnolgicos
Universitarios
Pedaggicos
Otros

AO

PAS

CIUDAD

Medios de Conocimiento
Pauta en TV
EXPERIENCIA LABORAL
Empresa

Cargo

Jefe Inmediato

Empresa

Fecha de Inicio

Cargo

Jefe Inmediato

Empresa

Telfono

Fecha de Terminacin

Telfono

Fecha de Inicio

Cargo

Fecha de Terminacin

Telfono

Jefe Inmediato

Fecha de Inicio

Fecha de Terminacin

SITUACIN ECONMICA
Datos en Bogot D.C., adjuntar fotocopia del ltimo recibo de pago de agua o luz
Estrato
Con quin reside?
Padres

Cnyuge

Amigos

Parientes

Solo

Indicar el valor de la matrcula o pensin mensual o el valor de la beca del colegio en donde curs el grado once
(adjuntar recibo de pago o constancia del Colegio)
v/r. Matrcula

v/r. Pensin

v/r. Beca

La vivienda en donde Usted habita es: (S vive en arriendo adjuntar el ltimo recibo de pago del alquiler).
Propia

Con Hipoteca

En Arriendo

POSICION SOCIO-ECONOMICA DE LA PERSONA QUE SOSTIENE EL HOGAR

Quin (es) sostiene(n) el hogar?
Padre

Madre

Abuelo

Hermano(s)

Ud. mismo

Otros

Cul es el nivel educativo alcanzado por la persona que sostiene el hogar?

Ninguno

Primaria

Bachiller

Tcnico

Universitarios

Posgrado

Cul es la posicin socio-econmica de la persona que sostiene el hogar?

Obrero NO calificado

Obrero Calificado

Pequeo campesino propietario

Microempresario

Asalariado en cargos relacionados con su profesin

profesional independiente

Oficial de las Fuerzas

Armadas

Empleado asalariado NO profesional o

trabajador independiente
Tecnlogo Universitario
Director, Gerente o Ejecutivo de rango
superior

CRITERIOS / AFICIONES
Aspectos principales de decisin para ingresar
Nivel acadmico
Ubicacin geogrfica
Condiciones de admisin
Calidad del servicio
Posibilidades de vinculacin laboral
Plan de estudios
Nivel de formacin ofrecido
Horario
Costo de matrcula
Actividades de Inters Cultural
Coro y tecnica vocal
Teatro
Cine
Dibujo
Teclado
Pintura
Msica
Actividades de Inters Deportivo
Gimnasio
Acondicionamiemto fisico
Natacin
Hago constar bajo juramento que los datos aqu consignados son verdicos y acepto que sean invalidados los resultados en caso de que la
Universidad encuentre inconsistencias u omisin y asumo las consecuencias a que haya lugar.