Professional Documents
Culture Documents
Tanda Tangan
NIM
: 11-2013-278
Pembimbing : dr. Frieda Hartono, Sp.A
IDENTITAS
Pasien
Nama lengkap
: An. AAA
: Perempuan
Alamat
: Perum Margahayu Jaya D. No. 154 RT. 005 RW. 017 Kel. Margahayu
Kec. Bekasi Timur
Suku Bangsa
: Betawi
Agama
: Islam
Pendidikan
: PAUD
Tanggal masuk RS
: 8 Oktober 2014
Tanggal keluar RS
: 10 Oktober 2014
Orang tua/Wali
1
Nama Ayah
: Tn. AR
Nama Ibu
: Ny. DA
Umur
: 33 tahun
Umur
: 31 tahun
Agama
: Islam
Agama
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Pekerjaan
Penghasilan
Penghasilan
: tidak ada
Pendidikan
: Islam
: SLTA
Satu hari SMRS, pasien masih mengalami BAB cair kurang lebih lima belas kali/hari,
sedikit ampas, tanpa darah dan lendir. Muntah kurang lebih sepuluh kali/hari. Memuntahkan apa
saja yang dimakan dan diminum, tanpa darah. Pasien lebih sering minta minum air putih
dibandingkan biasanya. BAK sedikit. Demam masih ada. Keluhan batuk, pilek, kejang,
disangkal oleh ibu pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
(-) TBC
(-) Kecelakaan
(-) Disentri
(-) Campak
(-) Tetanus
(-) TBC
(-) Malaria
(-) Alergi
(-) Keganasan
(-) Asma
(-) Hipertensi
Silsilah Keluarga
Ayah 33 th
Ibu 31 th
OS 3 th
Kesan : OS merupakan anak kandung tunggal.
Kehamilan
Merupakan kehamilan pertama, saat hamil usia ibu 28 tahun. Selama hamil, kontrol ke dokter
teratur, keadaan ibu sehat, tidak ada penyulit saat kehamilan.
Perawatan antenatal : Trimester I
Trimester II
: 2 kali
: 3 kali
BB
3500 gram
19 kg
PB
49 cm
105 cm
Riwayat Perkembangan
Pertumbuhan gigi pertama : 7 bulan.
Sektor motor kasar
Tengkurap : 5 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 7 bulan
Berdiri : 10 bulan
5
Berjalan : 12 bulan
Berlari : 18 bulan
Melompat : 24 bulan
I
I
2
I
I
II
II
Waktu Pemberian
Bulan
4
5
6
9
12
18
II
III
IV
V
III
IV
III
Booster (tahun)
5
6
12
Non-PPI / Dianjurkan
Imunisasi
0
Waktu Pemberian
Bulan
4
5
6
9
12
18
Booster (tahun)
5
6
12
6
Hepatitis A
HiB
Tifoid
MMR
Varicela
PCV
Kesan : Riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai usia. Booster belum dilakukan. Imunisasi
tambahan belum dilakukan.
Riwayat Makanan
Usia
0-6 bulan
6-9 bulan
Makanan
ASI ad libitum on demand
Susu formula 12 x 180 cc/hari
9-12 bulan
12-18 bulan
18 bulan-2 tahun
2 tahun- sekarang
Corak Reproduksi
No.
1
Tanggal lahir
Jenis
(usia)
kelamin
Perempua
21 Juni 2011
Hidup
Lahir
mati
Abortus
Mati
Keterangan
(sebab)
kesehatan
Pasien
DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah : sewa kamar kos.
Keadaan rumah : dalam satu kamar ditinggal oleh 3 orang anggota keluarga (ayah, ibu dan
pasien). Kamar berukuran 3 x 3 m. Kamar mandi di luar kamar, digunakan bersama dengan
penghuni kos yang lain.
Ventilasi : kamar memiliki 1 jendela yang cukup besar sehingga sinar matahari dapat masuk ke
dalam kamar. Pintu memiliki lubang udara yang berfunsgi sebagai pertukaran udara.
Cahaya : sinar matahari dapat masuk dengan baik ke dalam kamar. Kamar memiliki 1 lampu
dengan sinar putih.
Keadaan lingkungan : keadaan lingkungan sekitar kamar kos baik. Air yang digunakan adalah air
sumur. Kamar satu dengan yang lainnya saling berdempetan. Rumah kos terdiri dari 10 kamar.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 8 Oktober 2014 Jam : 10.00 WIB
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : tampak gelisah, rewel.
Kesadaran : apatis.
Tanda-tanda vital
Frekuensi nadi
: 128 x/menit
Frekuensi napas
: 28 x/menit
Suhu
: 38,6oC
Tekanan darah
: 100/70 mmHg
Data Antropometri
Berat badan
: 19 kg
Berdasarkan kurva NCHS, perbandingan usia dengan berat badan terletak di atas persentil 95.
Berdasarkan kurva NCHS, perbandingan usia dengan tinggi badan terletak di atas persentil 95.
Kesan : status gizi lebih.
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala : normosefali, distribusi rambut merata, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut.
10
Mata : bentuk normal, tampak cekung, air mata sedikit, tidak ada sklera ikterik, tidak ada
konjungtiva anemis, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung positif pada
mata kanan dan kiri, kornea kanan dan kiri tampak jernih.
Telinga : bentuk normal, meatus acusticus externus kiri dan kanan lapang, membran timpani
kanan dan kiri intak, tidak ada hiperemis, tidak ada bulging, refleks cahaya positif, serumen
positif, tidak ada sekret.
Hidung : bentuk normal, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada deviasi septum, tidak ada
sekret.
Mulut : bentuk normal, bibir kering, tidak sianosis, lidah tidak tampak kotor, tonsil T1-T1, faring
tidak hiperemis.
Leher : bentuk normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening leher dan axilla.
Thorax :
Paru-paru
Inspeksi : simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis, tidak tampak retraksi sela
iga.
Palpasi : tidak teraba retraksi sela iga.
Perkusi : sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi : suara napas vesikuler kanan dan kiri, ronkhi-/-, wheezing -/-.
Jantung
Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus kordis.
Palpasi : pulsasi iktus kordis teraba di sela iga ke IV garis midclavicula sinistra.
Perkusi : tidak dilakukan.
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, tidak ada gallop, tidak ada murmur.
11
Abdomen
Inspeksi : mendatar, tidak tampak benjolan atau bekas operasi.
Palpasi : supel, turgor kulit abdomen lambat, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen.
Auskultasi : bising usus meningkat.
Genitalia eksterna : perempuan, tidak ada tanda radang.
Ekstremitas : akral dingin, tidak ada deformitas, tidak ada edema, CRT 2 detik.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Laboratorium tanggal 8 Oktober 2014, jam 08.57 WIB.
Hematologi
Hb
: 12,5 g/dL
Hematokrit
: 37 %
(31 - 43 %)
Jumlah trombosit
: 223.000/uL
(150.000 - 450.000/uL)
Jumlah lekosit
: 20.600/uL
(5.500 - 15.500/uL)
LED
: 13 mm/jam
(0-20 mm/jam)
MCV
: 73 fl
MCH
: 24 pg/m
(21 - 33 pg/ml)
MCHC
: 34 g/dl
(26 - 34 g/dl)
:0%
(0 - 1 %)
Kesan : leukositosis.
Hitung jenis
Basofil
12
Eosinofil
:0%
(1 - 5 %)
Neutrofil batang
:0%
(0 - 8 %)
Neutrofil segmen
: 70 %
(17 - 60 %)
Limfosit
: 22 %
(20 - 70 %)
Eritrosit
: 5.26 juta/L
Retikulosit
: 0,99 %
(0,5 - 2,0 %)
: 2,5 mmol/L
Natrium
: 135 mmol/L
Chlorida
: 103 mmol/jam
Kalsium
: 8,4 mg/dl
Kesan : hipokalemia.
Analisa feses tanggal 8 Oktober 2014 jam 14.07 WIB.
Makroskopik
Warna
: kuning
Konsistensi
: seperti bubur
Pus
: negatif
Lendir
: positif
Darah
: negatif
Mikroskopik
Leukosit
: 30 pg/ml/LPB
Eritrosit
: 0 /LPB
E.coli
: negatif
E.hystolytica
: negatif
13
Sisa pencernaan
Serat otot
: negatif
Serat tumbuhan
: negatif
Amilum
: negatif
Lemak
: positif
Kesan: feses warna kuning, konsistensi seperi bubur, lendir (+), leukosit >>, lemak sisa
pencernaan (+)
RESUME
Seorang anak perempuan berusia 3 tahun 3 bulan 12 hari dibawa ke IGD RS HUSADA
dengan BAB cair sejak dua hari SMRS, sebanyak kurang lebih sepuluh kali per hari, sekitar
seperempat gelas aqua setiap BAB, warna kuning, ada sedikit ampas. Pasien juga muntahmuntah kurang lebih lima kali/hari, biasanya sehabis makan dan minum, isi muntahan berupa
makanan dan minuman yang dimakan. BAK sedikit. Keluhan disertai dengan demam, demam
turun saat diberikan obat penurun panas, namun beberapa jam kemudian pasien kembali demam.
Satu hari SMRS, pasien masih mengalami BAB cair kurang lebih lima belas kali/hari, sedikit
ampas. Muntah kurang lebih sepuluh kali/hari. Memuntahkan apa saja yang dimakan dan
diminum. Pasien lebih sering minta minum air putih dibandingkan biasanya. BAK sedikit.
Demam masih ada.
Riwayat penyakit dahulu : pasien pernah sakit batuk pilek. Riwayat kehamilan dan
persalinan : NCB-SMK. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan : pertumbuhan termasuk gizi
lebih, riwayat perkembangan sesuai dengan usia dan riwayat kognitif baik. Riwayat imunisasi :
imunisasi dasar lengkap, booster belum dilakukan. Riwayat makanan : sebelum masuk RS,
kualitas dan kuantitas makan baik. Setelah masuk RS, kualitas dan kuantitas makan berkurang.
Pemeriksaan fisik : tanda-tanda vital : frekuensi nadi : 128 x/menit, frekuensi napas : 28
x/menit, suhu : 38,8oC, tekanan darah : 100/70 mmHg. BB : 19 kg TB : 105 cm.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan:
14
Pemeriksaan laboratorium :
Hematologi : leukositosis
Neutrofil segmen : 70% (17 - 60 %)
DIAGNOSIS KERJA
1. Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan-sedang.
2. Gangguan keseimbangan elektrolit.
DIAGNOSIS BANDING
1. Disentri amuba dengan dehidrasi ringan-sedang.
2. Disentri basiler dengan dehidrasi ringan sedang.
PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan ureum kreatinin
PENATALAKSANAAN
Medika mentosa
-
Rehidrasi cairan dengan oralit 75mL/kgBB (1500ml) dalam 3jam, setiap ada diare/muntah
tambah 5-10mL/kgBB. Monitor status hidrasi dan urin output pasca rehidrasi dengan oralit
15
Tirah baring
Kompres bila perlu
Edukasi orang tua cara memberikan oralit dengan benar
Edukasi kepada keluarga dan pasien menjaga kebersihan diri, perilaku hidup bersih dan sehat
melalui kebiasaan mencuci tangan dengan sabun, kebersihan kuku, serta tidak jajan di
sembarang tempat.
Anak diberi diet sedikit-sedikit namun sering dan rendah serat.
Diet nutrisi
-
Nasi tim
Bubur kecap, bubur abon.
PROGNOSIS
Ad vitam
: bonam.
Ad functionam
: bonam.
Ad sanationam
: bonam.
16
FOLLOW UP
9 Oktober 2014
Pasien BAB cair 5 kali, warna kuning, ampas (+), darah (-), lendir (-), muntah (-), mual
A
P
15tpm makro.
Drip Ceftriaxon 1 x 2g
Inj. Ondansentron 3 x 2mg IV (kalau perlu)
Inj. Ranitidin 3 x 50mg IV
Drip Kcl stop
Paracetamol sirup forte 250mg/5mL 3 x 1 cth (bila demam)
Tablet Zinc 1 x 20mg selama 10 hari (Lanjutkan)
Probiotik (Lacto B) 2 x 1 sachet (Lanjutkan)
Oralit ad libitum
Cek elektrolit (bila memungkinkan)
Edukasi konsumsi buah tinggi kalium seperti pisang
10 Oktober 2014
Pasien BAB 1x pagi ini, konsistensi padat, warna kuning, darah (-), lendir (-), muntah
(-), mual (-), demam(-), BAK (+).
17
A
P
18