Tratamiento Quirúrgico Del Reflujo Gastroesofágico Del Adulto Por Laparotomía

E 40-189
Tratamiento quirrgico del reujo

gastroesofgico del adulto
por laparotoma
M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet
Las indicaciones del tratamiento quirrgico del reujo gastroesofgico han evolucionado
gracias a la ecacia creciente de los tratamientos mdicos, que han limitado la ciruga a
los casos que recidivan tras la interrupcin del tratamiento y a los que no responden a l.
El mejor conocimiento de la anatoma funcional del reujo y de las distintas situaciones
clnicas ha permitido adaptar la intervencin quirrgica a cada situacin. En este artculo
se recuerda la anatoma de la unin gastroesofgica y de las exploraciones
preoperatorias, para describir despus las tcnicas principales que se realizan por
laparotoma en el reujo gastroesofgico simple o complicado. En el reujo simple, el
anlisis de los resultados publicados de los distintos tipos de intervenciones permite
limitar la eleccin a las fundoplicaturas totales o parciales. Aunque las fundoplicaturas
totales garantizan una gran ecacia en el tratamiento del reujo, los trastornos
funcionales postoperatorios son ms frecuentes que en las parciales. La utilizacin de
uno u otro tipo de fundoplicatura depende de las preferencias de cada grupo. En las
formas complicadas, la indicacin quirrgica y la tcnica que se realice dependen del tipo
de complicacin y han de individualizarse para cada situacin clnica.
2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Reujo gastroesofgico; Laparotoma
Introduccin
Plan
Introduccin
Resea anatmica de la unin gastroesofgica

Anatoma y continencia gastroesofgica
Esfnter esofgico inferior
Esfago abdominal
ngulo de His
Diafragma
Membrana frenoesofgica
Mesoesfago
Capa muscular del cuerpo esofgico
Relaciones del esfago
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
Tratamiento quirrgico del reujo gastroesofgico

Denicin
Resea siopatolgica, importancia de los estudios
complementarios preoperatorios
Indicaciones quirrgicas
Principios bsicos del tratamiento quirrgico
Procedimientos quirrgicos
Eleccin de las intervenciones
Reintervenciones por recidiva o por fracaso de la ciruga
3
3
4
5
5
8
15
17
Conclusin
17
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo
El tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico

ha experimentado una evolucin considerable en los
ltimos aos. Ante todo, la introduccin de nuevos
medicamentos que inhiben con gran eficacia la secrecin gstrica ha determinado una reduccin de las
indicaciones quirrgicas. Adems, el importante desarrollo de las tcnicas laparoscpicas ha permitido
obtener resultados idnticos a los de la ciruga convencional con un mejor postoperatorio. En los pases donde
la laparoscopia es accesible, la ciruga del reflujo gastroesofgico ha pasado a formar parte de la historia de
la medicina. Las indicaciones de una va de acceso
abierta han quedado limitadas a las contraindicaciones de la laparoscopia, las reintervenciones por fracaso
o recidiva y las que no pueden efectuarse por esa va.
Al mismo tiempo que esta modificacin de la va de
acceso, el mejor conocimiento de los mecanismos
anatmicos y fisiolgicos responsables de la continencia
del cardias ha permitido el desarrollo de una ciruga
antirreflujo adaptada a las anomalas de las presiones
del esfnter esofgico inferior. Adems, se han realizado
numerosos estudios sobre la calidad de vida tras el
tratamiento quirrgico, un aspecto importante en una
enfermedad habitualmente benigna.
En este artculo dedicado a la ciruga a cielo abierto
se incluyen una resea anatmica de la unin gastroesofgica, el tratamiento quirrgico del reflujo
E 40-189 Tratamiento quirrgico del reujo gastroesofgico del adulto por laparotoma
gastroesofgico no complicado, el tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico complicado (tanto por
una esofagitis con esfago de Barrett como por una
estenosis pptica) y el tratamiento de las recidivas tras
una o varias intervenciones quirrgicas.
Resea anatmica
de la unin gastroesofgica
Anatoma y continencia
gastroesofgica
La continencia depende de la existencia del esfnter
esofgico inferior (EEI) que en parte depende del esfago
abdominal. Este ltimo atraviesa el diafragma que lo
rodea y al que se encuentra unido en parte mediante
tejido conjuntivo. En la parte posterior est fijado por
un meso y forma un ngulo con el polo superior del
fundus gstrico, el llamado ngulo de His. A continuacin se analizan sucesivamente estos elementos.
Esfnter esofgico inferior

Nunca se ha encontrado una confirmacin anatmica
indiscutible que corresponda a la zona de alta presin
descrita por los fisilogos en el segmento inferior del
esfago. Parece tratarse de una zona de alta presin
relacionada con los distintos elementos que intervienen
en la continencia del cardias. No obstante, en algunos
estudios se ha descrito un engrosamiento fusiforme de
la capa muscular del esfago [1].
La existencia funcional de este esfnter esofgico
inferior es esencial para la continencia gastroesofgica.
Esfago abdominal
(Fig. 1)
Es indispensable la presencia de un esfago abdominal sometido a las variaciones de las presiones registradas en el recinto manomtrico abdominal. Por ejemplo,
la ausencia de un segmento esofgico abdominal a causa
de una malposicin del polo superior del estmago [2] o
Figura 2. Pilares del diafragma. 1. Pilar derecho; 2. esfago;

3. pilar izquierdo; 4. aorta.
de una hernia hiatal por deslizamiento es un factor

determinante para el desarrollo de un reflujo
gastroesofgico.
La longitud de esta segmento vara segn distintos
autores, pero por trmino medio es de 5 cm y comprende una porcin supradiafragmtica con una terminacin fusiforme algo dilatada del esfago torcico, una
porcin diafragmtica limitada a 2 cm y una porcin
subdiafragmtica abdominal de alrededor de 3 cm [1].
ngulo de His
El cardias, es decir, la unin gastroesofgica, ocupa un

plano oblicuo hacia abajo y a la derecha, que forma un
ngulo de 30-45 con el plano horizontal. El borde
derecho del esfago se contina con la curvatura menor
del estmago. El borde izquierdo se une al fundus
gstrico con el que forma el ngulo de His cuya magnitud vara con el estado de replecin del estmago. El
ngulo es agudo cuando el estmago est lleno y recto
cuando est vaco.
Esta incisura externa eleva un pliegue mucoso
interno, la vlvula de Gubaroff, que adosa las mucosas
que tapizan el esfago y el estmago. En las malposiciones del polo superior del estmago [2] y en las hernias
hiatales por deslizamiento [3], el ngulo de His no existe
o desaparece. La ausencia del ngulo de His puede
favorecer la aparicin de un reflujo gastroesofgico.
Diafragma
Figura 1. Esfago abdominal. 1. Diafragma; 2. membrana

frenoesofgica; 3. ngulo de His; 4. mesoesfago; 5. aorta.
(Fig. 1)
(Fig. 2)
Los pilares del diafragma delimitan un hiato esofgico

de forma ovalada, con un eje mayor oblicuo que se
dirige hacia arriba, hacia delante y a la izquierda. El eje
mayor mide 3 cm y el menor 1,5 cm: el hiato se mueve
con la respiracin.
Es indiscutible el predomino de las fibras procedentes
del pilar derecho, que forman un lazo que rodea al
esfago [4]. Los pilares del diafragma forman la musculatura extrnseca del hiato. Sin embargo, no son un
medio de fijacin del esfago, sino que intervienen en
los movimientos respiratorios (Fig. 3).
La separacin de los pilares del diafragma puede
favorecer el desarrollo de una hernia hiatal por rodamiento, con un esfago abdominal que permanece en
su sitio y que, por tanto, no es el responsable del reflujo
gastroesofgico sino de los riesgos propios de este tipo
de hernia de hiato [3].
Tratamiento quirrgico del reujo gastroesofgico del adulto por laparotoma E 40-189
Figura 3. Participacin del

diafragma. 1. Espiracin;
2. inspiracin.
Figura 5. Corte transversal a travs del esfago. 1. Lbulo

izquierdo del hgado; 2. nervios vagos; 3. esfago; 4. estmago;
5. ligamento gastrofrnico; 6. diafragma; 7. pleura; 8. epipln
menor; 9. lbulo de Spiegel; 10. nervio vago; 11. vena cava
inferior; 12. mesoesfago; 13. aorta; 14. conducto torcico.
luz digestiva (aclaramiento esofgico). La pared muscular del esfago consta de una capa superficial de fibras
longitudinales y otra profunda de fibras circulares. Estas
fibras son las que aumentan de grosor en la parte
inferior y forman el esfnter inferior. Las fibras circulares
rodean al ngulo de His y se entrelazan con las fibras
oblicuas de estmago: descienden por las dos caras de la
curvatura menor donde forman el lazo de Helvetius.
El esfnter inferior, esfnter interno liso o musculatura
intrnseca, es una zona de alta presin.
Figura 4. Membrana frenoesofgica. 1. Pleura mediastnica;
2. peritoneo; 3. jacin del cono inferior; 4. jacin del cono
superior; 5. diafragma.
Membrana frenoesofgica
(Fig. 4)
Es una lmina de tejido conjuntivo-elstico con

algunas fibras musculares procedentes del diafragma,
que forma dos troncos de cono opuestos por sus bases,
uno superior y el otro inferior. La fragilidad de esta
membrana le impide intervenir en la fijacin, por lo
que se limita a actuar como vaina para el deslizamiento
y a mantener la proximidad entre el esfago y el
diafragma.
Mesoesfago
(Fig. 1)
Los distintos elementos del tubo digestivo primitivo

se encuentran fijados a la regin media posterior del
embrin por un meso. Este meso persiste en el adulto
con disposiciones que varan en los distintos tramos del
tubo digestivo. El mesoesfago se encuentra en la
separacin de las dos hojas peritoneales y une la vscera
a la pared posterior. Ocupa toda la longitud del esfago,
y une sus caras laterales y posteriores a la aorta y a los
pilares del diafragma. El mesoesfago es un tejido
fibrocelular denso que mantiene al rgano y asegura la
permanencia del esfago abdominal [1]. El corte o la
diseccin del mesoesfago permiten la ascensin del
esfago hacia el interior del trax. El ligamento gastrofrnico, otro elemento fibrocelular denso, prolonga el
mesoesfago hacia la izquierda y fija el fundus gstrico
al diafragma.
Capa muscular del cuerpo esofgico

Las contracciones normales de la pared esofgica son
necesarias para el vaciamiento completo y regular de la
Relaciones del esfago
(Fig. 5)
Las relaciones del esfago pueden dividirse en tres

zonas: supradiafragmtica, diafragmtica y abdominal.
Estas relaciones son especialmente importantes en las
reintervenciones quirrgicas, pero tambin el morfotipo
es un elemento importante en el acceso quirrgico de
esta regin [5]. Un reborde costal ms o menos abierto,
que favorezca la separacin hacia arriba durante la
intervencin quirrgica, permite un acceso ms fcil del
esfago (Fig. 6).
Puntos fundamentales
El esfnter esofgico inferior, la zona de alta

presin de la unin gastroesofgica, no tiene un
sustrato anatmico, sino que es un esfnter
siolgico.
Tratamiento quirrgico
del reujo gastroesofgico
Denicin
El reflujo gastroesofgico consiste en el paso anmalo
y repetido del contenido gstrico al esfago. En condiciones normales este contenido es cido y produce una
quemadura de la mucosa esofgica que desde un punto
de vista clnico se traduce en pirosis.
Sin embargo, en algunas circunstancias el reflujo
puede ser alcalino, como sucede tras intervenciones
mucho ms sensible que la medicin durante 3 horas

(puntuacin de Kaye). Su resultado positivo o negativo
no influye en la eleccin de la intervencin quirrgica,
cuya indicacin se basa sobre todo en la alteracin
funcional y en las complicaciones esofgicas del reflujo.
Est indicada formalmente en los pacientes que no
responden al tratamiento mdico y que no muestran
lesiones esofgicas, con objeto de buscar un reflujo
cido o alcalino (Bilitec).
Figura 6. Morfotipos.
A. Brevilneo.
B. Longilneo.
quirrgicas como la esofagogastrectoma, la piloroplastia, la vagotoma troncular o la anastomosis

gastroyeyunal.
Resea siopatolgica, importancia

de los estudios complementarios
preoperatorios
En condiciones normales, la continencia del cardias
impide que el contenido gstrico refluya de forma
masiva hacia el esfago, a pesar del gradiente de presin
fisiolgico que existe entre el trax y el abdomen.
En el mantenimiento de la continencia intervienen
varios elementos anatmicos que limitan los efectos
nocivos del reflujo. El mecanismo ms importante es el
esfnter esofgico inferior, que carece de sustrato
anatmico [6-8]. Sin embargo, como demostr Skinner [9],
la integridad de la unin entre el polo superior del
estmago y el cardias y de la membrana frenoesofgica,
junto con la existencia de un segmento esofgico
intraabdominal, son indispensables para su buen funcionamiento. Un segundo elemento que limita la agresividad del reflujo gastroesofgico es la presencia, en
condiciones normales, de las ondas peristlticas esofgicas que garantizan la limpieza y la eliminacin del
contenido cido de esfago en caso de reflujo. Las
alteraciones de los movimientos y de la limpieza del
esfago pueden favorecer el desarrollo de una esofagitis
grave.
El conjunto de estos datos justifica la realizacin de
estudios preoperatorios que permitan confirmar el
diagnstico del reflujo gastroesofgico y, en su caso,
adaptar el tratamiento quirrgico a las caractersticas del
paciente [7, 10, 11] Estos estudios son la endoscopia
digestiva, la medicin del pH y la manometra.
Endoscopia esofgica
En el reflujo no complicado, el inters de esta exploracin reside en la posibilidad de precisar la repercusin
del reflujo y el grado de la esofagitis. Permite tomar
biopsias de las zonas anmalas y hacer el diagnstico de
esfago de Barrett. Tambin posibilita la bsqueda de
una lcera gastroduodenal asociada y la identificacin
de la infeccin por Helicobacter pylori. La asociacin de
sntomas tpicos a los signos endoscpicos de reflujo es
muy especfica y evita la necesidad de otros estudios
diagnsticos [12].
Medicin del pH
Su realizacin tiene poco inters antes de la ciruga
del reflujo gastroesofgico, a no ser que el estudio
clnico y endoscpico no sean suficientemente tpicos.
Es decir, slo est indicada si existen dudas sobre el
diagnstico. En este caso, hay que realizar la medicin
del pH durante 24 horas [7, 11], ya que es un mtodo
Manometra esofgica
Parece indispensable antes del tratamiento quirrgico,
ya que la mayor parte de las intervenciones tratan de
aumentar la presin del esfnter esofgico inferior [8, 13,
14]. La manometra esofgica tiene dos objetivos: explorar la motilidad esofgica con el fin de detectar trastornos motores y efectuar un estudio del esfnter esofgico
inferior, de su presin en reposo y de su relajacin.
Estudio de la motilidad esofgica
Algunos autores han insistido en la necesidad del
estudio sistemtico de la motilidad esofgica antes de la
intervencin con el fin de detectar trastornos motores [10, 15, 16]. Los datos clnicos pueden orientar hacia
estos trastornos, en especial hacia la acalasia o la
esclerodermia. Para algunos grupos su presencia contraindica la realizacin de la fundoplicatura circular,
aunque otros no han observado diferencias en los
resultados funcionales de los trastornos motores tratados
con fundoplicatura circular o parcial. Adems, al disminuir la esofagitis, la ciruga antirreflujo podra tener un
efecto beneficioso sobre estos trastornos motores [17].
Medicin del esfnter esofgico inferior
Esta medicin permite identificar dos grupos de
pacientes con reflujo gastroesofgico [16, 18]. Alrededor
del 80% de los casos de reflujo se asocia a una disminucin de la presin del esfnter esofgico inferior. En el
otro 20% de los casos, la presin inferior del esfago es
normal o ligeramente alta. Para algunos autores [16], la
medicin preoperatoria de la presin en la parte inferior
del esfago podra servir para elegir la intervencin
antirreflujo, utilizando una fundoplicatura de 270 si la
presin esofgica inferior (PSIO) es menor de 10 cmH2O
o por una fundoplicatura de 180 cuando la PSIO supera
los 10 cmH2O. Estos estudios y sus conclusiones, aunque discutidos por otros autores [19, 20], son esenciales
para evitar las complicaciones funcionales postoperatorias, sobre todo la disfagia prolongada que se observa en
casos excepcionales tras una fundoplicatura parcial
posterior, pero ms frecuentemente tras la intervencin
de Nisssen clsica [21, 22]. No obstante, es probable que,
como demostr Demeester, una fundoplicatura circular
corta, calibrada y flexible gracias a la movilizacin del
polo superior del estmago (Nissen laxo) permita evitar
estas complicaciones [23].
Por ltimo, parece importante efectuar una manometra preoperatoria sistemtica con el fin de elegir el
mejor tipo de fundoplicatura que se va a efectuar. La
existencia de contracciones de gran amplitud, signo de
un obstculo mecnico, la ausencia de mejora del
peristaltismo esofgico y una disfagia frecuente y
duradera tras el Nissen, hacen preferible la prctica de
fundoplicaturas parciales en los pacientes con trastornos
de la motilidad esofgica [24].
Otros estudios preoperatorios

El trnsito esofagogastroduodenal ayuda a que la mayora de los cirujanos pueda hacerse una idea de la anatoma del esfago. Aunque intil en la mayora de los
casos, cuando existe un braquiesfago o una hernia
hiatal voluminosa parece indispensable tanto para elegir

la va de acceso (torcica o abdominal) como la tcnica
quirrgica.
En algunos casos puede ser interesante solicitar una
medicin de la acidez gstrica, que puede estar aumentada
y agravar las consecuencias del reflujo gastroesofgico.
En los pacientes con esofagitis por reflujo no se ha
demostrado que exista un aumento patolgico de la
acidez gstrica. Por tanto, no est justificada la realizacin de una vagotoma durante la intervencin antirreflujo a no ser que exista una lcera concomitante, e
incluso en estos casos la eficacia actual de los tratamientos antiulcerosos permite evitar la vagotoma.
As mismo, aunque al vaciamiento gstrico puede estar
alterado a veces en los pacientes con reflujo gastroesofgico, sobre todo si existe esofagitis, no todos los
autores han confirmado este dato, y la realizacin
conjunta de una piloroplastia para acelerar el vaciamiento gstrico puede facilitar un reflujo alcalino
duodenogstrico [25] algo no deseable en el tratamiento
del reflujo gastroesofgico. Por el contrario, el estudio
del vaciamiento gstrico parece fundamental en los
casos de reintervencin para comprobar la ausencia de
traumatismo vagal en la intervencin precedente con
un fin medicolegal.
resistencia al tratamiento medico. La eleccin entre un

tratamiento mdico prolongado y un tratamiento
quirrgico es difcil, y los factores ms importantes para
la decisin son el contexto clnico (enfermedades
concomitantes, factores de riesgo, edad) y la eleccin
informada del paciente. Sin embargo, varios estudios
prospectivos comparativos apoyan el tratamiento quirrgico [27, 28], sobre todo si se lleva a cabo por va
laparoscpica [29]. En el estudio de Mahon en el que se
compar la tcnica de Nissen con el tratamiento
mdico, todas las puntuaciones de calidad de vida
fueron mejores para el tratamiento quirrgico [30].
Eleccin de la va de acceso
En los pases donde la laparoscopia es accesible, la
mayor parte de la ciruga del reflujo se efecta con esta
tcnica, sobre todo cuando el tratamiento quirrgico se
plantea como primera eleccin en un reflujo no complicado. Las indicaciones de una va de acceso abierta
se limitan a los casos de contraindicaciones generales de
la laparoscopia o a los fracasos y complicaciones peroperatorias de la laparoscopia, a las reintervenciones por
fracaso o recidiva y a los casos de reflujos complicados
con estenosis, braquiesfago o esfago de Barrett que no
pueden tratarse por laparoscopia.
Sntesis
Las exploraciones preoperatorias descritas parecen
justificadas en diversas situaciones:
en el marco de estudios prospectivos en los que se
valoran los resultados de la ciruga antirreflujo con el
fin que obtener una base objetiva de comparacin
entre los grupos;
cuando la sintomatologa se asocia a disfagia y la
endoscopia no muestra una lesin estenosante en la
zona inflamada del esfago, parece importante buscar
un trastorno motor mediante una manometra esofgica;
cuando la clnica indica un reflujo gastroesofgico
con regurgitaciones pero sin pirosis en un paciente
sin riego de desarrollo de un reflujo, es decir, no
obeso y no pletrico, tambin debe sospecharse un
trastorno motor que hay que confirmar con una
manometra esofgica.
En todos los dems casos, la realizacin de una
endoscopia y una manometra permite establecer la
indicacin quirrgica y elegir el tipo de fundoplicatura
que se va a efectuar en cada paciente.
Las exploraciones preoperatorias son intiles en la

mayora de los casos. La realizacin de una
manometra permite llevar a cabo la intervencin
antirreujo que mejor se adapte a la presin del
esfnter esofgico inferior.
Indicaciones quirrgicas
Indicaciones del tratamiento quirrgico
del reujo gastroesofgico
Estas indicaciones se definieron en la reunin de
consenso franco-belga de enero de 1999 [26]. El tratamiento quirrgico debe plantearse en todo paciente que,
con un reflujo tpico, no puede prescindir de un tratamiento de mantenimiento eficaz y en los casos raros de
Las comparaciones a largo plazo de los resultados

de los tratamientos mdicos y quirrgicos del
reujo gastroesofgico favorecen a la ciruga,
sobre todo si se efecta por va laparoscpica.
Principios bsicos del tratamiento

quirrgico
El objetivo del tratamiento del reflujo gastroesofgico
consiste en suprimir los sntomas evitando los efectos
secundarios asociados al propio tratamiento. Los principios quirrgicos bsicos del tratamiento del reflujo
gastroesofgico son:
la necesidad de realizar una intervencin que reconstruya la anatoma normal reponiendo un segmento
de al menos 3-4 cm de esfago terminal en el abdomen y que permita, gracias a un sistema valvular o a
otro procedimiento, restablecer un esfnter con una
presin normal [18];
la creacin de un sistema valvular que no sea demasiado cerrado en los pacientes con alteracin del
vaciamiento o gstrico para evitar la ectasia esofgica
y la disfagia [14].
Entre las mltiples intervenciones que se han propuesto para tratar el reflujo gastroesofgico, slo ocho
han sido objeto de numerosos estudios retrospectivos y
de comparaciones prospectivas. Estas ocho tcnicas son
las de Belsey Mark IV, Hill, Lortat-Jacob, Nissen, Toupet,
de Dor, la prtesis de Angelchik, la intervencin de Holt
y Large y la derivacin duodenal total. Son las que se
realizan con mayor frecuencia y las que se describen en
este artculo tcnico. La ciruga laparoscpica del reflujo
gastroesofgico se tratar en otro artculo.
Antes de iniciar la descripcin de los diferentes
procedimientos quirrgicos, se revisar la va de acceso,
la posicin quirrgica del paciente y las maniobras
esenciales comunes a las tcnicas de curacin del reflujo
gastroesofgico.
Figura 7. Vas de acceso.

A. Vas de acceso abdominales: media (a), transversal (b), subcostal izquierda (c).
B. Va de acceso torcica izquierda (7. espacio intercostal).
Sea cual sea el procedimiento elegido, la tcnica

quirrgica debe reconstruir siempre un esfago
abdominal y aproximar los pilares del diafragma.
Va de acceso (Fig. 7)
La mayora de los cirujanos operan a travs de una
va de acceso abdominal (Fig. 7A) que puede ser media
y estrictamente supraumbilical, subcostal izquierda
exclusiva o transversal biinfracostal. La eleccin de la
va de acceso depende de la anatoma del paciente. La
va subcostal izquierda parece preferible en los pacientes
obesos, en los cuales permite obtener un mejor acceso
de la regin del hiato.
Aunque actualmente se admite que la va prioritaria
debe ser la abdominal, existen dos razones que pueden
hacer que se opte por una va torcica izquierda exclusiva (Fig. 7B): los antecedentes repetidos de ciruga
abdominal supramesoclica, sobre todo de la regin
esofgica, y la necesidad de efectuar una intervencin
torcica asociada (tratamiento de un divertculo esofgico inferior, miotoma ampliada, etc.). Otro factor que
puede apoyar la eleccin de una va torcica es una
obesidad importante, aunque en este caso la decisin
depende por completo del cirujano. Cuando se contempla un acceso torcico, la incisin ms clsica es la que
se efecta en el sptimo espacio intercostal izquierdo
con realizacin de una frenotoma posterior para llegar
a la regin hiatal. Las grandes vas de acceso toracoabdominales no estn justificadas en el tratamiento del
reflujo gastroesofgico no complicado.
Debido a su profundidad habitual, el acceso del hiato
esofgico suele plantear dificultades quirrgicas. En la
mayora de los casos, el paciente se coloca en decbito
dorsal plano. En 1970, Lagrot [31] recomend colocar al
paciente en posicin arqueada sobre un caballete redondeado con el fin de facilitar la exploracin. Hay et al [32]
publicaron los resultados de un estudio en el que se
compar la colocacin con un cojn de 14 cm de altura,
un caballete de madera de 14 cm y el decbito supino
simple. El uso del cojn mejor de forma significativa la
abertura del ngulo xifoesofgico, 8 ms que con el
caballete y 14 ms que en el decbito supino. Por
tanto, estos autores recomiendan el uso del cojn
colocado entre la punta del omplato y la apfisis
xifoides en la ciruga del reflujo gastroesofgico por va
abdominal (Fig. 8).
Figura 8. Colocacin del paciente. Instalacin quirrgica comparativa entre el decbito supino (A), el caballete (B) y el cojn
(C). Posicin del paciente arqueado sobre un cojn (D).
Una vez el paciente est colocado, se elige la va de

acceso, media o subcostal izquierda. La exposicin de la
regin del hiato se efecta colocando un separador de
tipo valva de Toupet y una valva flexible protegida con
la que se rechaza hacia arriba y a la derecha el lbulo
izquierdo del hgado para poder acceder a la regin
hiatal.
Maniobras esenciales
Las maniobras comunes a la mayor parte de las
tcnicas son las siguientes.
Diseccin y movilizacin del esfago (Fig. 9A a C)
Esta maniobra se lleva a cabo tras la incisin de la
membrana frenoesofgica en el lugar donde se interna
en el diafragma, con cuidado para no lesionar los
nervios vagos. Sobre los bordes derecho e izquierdo del
esfago de identifican los pilares del diafragma a derecha e izquierda, se aslan sus bordes y se rodea al
esfago con ayuda del ndice o con una pinza curva de
diseccin. La maniobra es ms fcil si se efecta en la
Figura 9. Pasos esenciales.

A. Acceso del esfago abdominal. Exposicin del nervio vago anterior izquierdo.
B. Maniobras de diseccin digital del esfago torcico inferior.
C. Colocacin de un lazo alrededor del esfago abdominal liberado.
D. Aproximacin de los pilares del diafragma: el esfago se lateraliza hacia la izquierda con un lazo y/o una pinza curva de diseccin. El pilar
izquierdo se rechaza hacia la derecha con una pinza de Babcock.
E. Maniobra de Collis para comprobar la permeabilidad del oricio esofgico del diafragma por va abdominal tras la aproximacin de los
pilares del diafragma.
F. Maniobra de Collis por va torcica.
parte superior del hiato esofgico y/o en la parte inferior

del mediastino. En la prctica, se rodea al esfago por el
trax, lo que simplifica mucho la diseccin de su
porcin posterior y de la membrana frenoesofgica. Una
vez efectuada esta maniobra, es posible colocar un lazo
que permite una diseccin ms amplia del esfago y su
descenso en 4-5 cm. Algunos autores proponen rechazar
la membrana frenoesofgica hacia arriba sin cortarla, lo

que dificulta el control del esfago pero disminuye el
riesgo de lesionar la pleura, sobre todo la del lado
izquierdo, muy prxima al esfago en ese lugar.
Para movilizar el esfago es necesario abrir la parte
superior del epipln menor en su porcin compacta. En
esta zona, la existencia de una arteria heptica izquierda
puede dificultar la movilizacin del esfago y quiz la

colocacin posterior de la valva retroesofgica. En la
mayora de los casos es suficiente disecar la arteria y
rechazarla hacia abajo. Sin embargo, a veces es necesario
ligarla y cortarla, comprobando mediante un pinzamiento previo la ausencia de una repercusin importante en el hgado.
Aproximacin de los pilares del diafragma (Fig. 9D)
La exposicin y el descenso del esfago acaban habitualmente con la aproximacin de los pilares del diafragma por detrs del esfago. Este cierre no influye en la
continencia cardioesofgica pero evita que el dispositivo
antirreflujo ascienda ms tarde hacia el trax [18]. Lo
mejor es que la aproximacin de los pilares se haga por
detrs del esfago. Para ello, se coge el pilar izquierdo por
detrs del esfago con una pinza de Babcock y se acerca
al pilar derecho. Para facilitar la sutura de los dos pilares,
se recomienda rechazar el esfago hacia la izquierda con
ayuda de un lazo o de una pinza curva de diseccin. Esto
permite suturar los dos pilares a la derecha y por detrs
del esfago, colocando dos o tres puntos de aproximacin
con hilo no reabsorbible de arriba hacia abajo o de abajo
hacia arriba.
No se aconseja efectuar la aproximacin por delante
de la oblicuidad del orificio esofgico de arriba hacia
abajo o de delante hacia atrs. La sutura realizada por
delante, adems de facilitar la disfagia, disminuye la
longitud del esfago descendido a la cavidad abdominal
y, por tanto, la zona de alta presin.
Maniobra del ndice de Collis (Fig. 9E, F)
Consiste en comprobar que, una vez aproximados los
pilares del diafragma por detrs del esfago, puede
introducirse el dedo ndice al lado del esfago, lo que
garantiza que el cierre de los pilares no es demasiado
estrecho para el paso del esfago a travs del diafragma.
Esta medida puede efectuarse colocando una sonda de
calibracin atraumtica en el esfago (con el consiguiente riesgo de perforacin iatrognica) o sin sonda de
calibracin, segn las preferencias del cirujano. El objeto
de la maniobra es evitar que un acercamiento excesivo
de los pilares provoque una estenosis mecnica del
esfago en el hiato diafragmtico.
Procedimientos quirrgicos
Los procedimientos quirrgicos para el tratamiento
del reflujo gastroesofgico pueden clasificarse en tcnicas de reposicin anatmica, tcnicas valvulares e
intervenciones indirectas. Las descripciones tcnicas se
limitan a las principales intervenciones validadas y a las
maniobras especficas de dichas intervenciones. Todas
ellas comienzan con las medidas comunes que ya se
han descrito relativas a las vas de acceso, a la colocacin quirrgica y con los pasos esenciales del inicio de
la intervencin, que son el descenso del esfago y la
sutura de los pilares.
Procedimientos de reposicin anatmica

Son esencialmente las intervenciones de Lortat-Jacob
y la cardiopexia posterior de Hill.
Intervencin de Lortat-Jacob (Fig. 10)
El fundamento de esta intervencin, completamente
abandonada en la actualidad debido a sus malos resultados, se basa en restablecer la anatoma normal de la
regin del cardias y el polo superior del estmago.
Consiste en la aproximacin de los pilares del diafragma
con dos o tres puntos separados de hilo no reabsorbible,
combinada con el cierre del ngulo de His mediante la
Figura 10. Tcnica de Lortat-Jacob. Aproximacin de los pilares del diafragma, cierre del ngulo de His, jacin del polo
gstrico superior al diafragma.
fijacin del borde derecho del fundus al borde izquierdo

del esfago y la fijacin del vrtice del polo superior a
la cpula diafragmtica con tres o cuatro puntos de hilo
no reabsorbible.
En lo que se refiere a los resultados, el autor [33]
comunic que la tcnica fue eficaz en el 83% de los
casos de reflujo gastroesofgico. Sin embargo, en un
estudio prospectivo en el que se compararon las tcnicas
de Nissen, de Toupet y de Lortat-Jacob [34] se demostr
que las fundoplicaturas lograban un mejor restablecimiento del esfnter esofgico inferior, lo que permite
afirmar que esta tcnica ha dejado de tener cabida en el
tratamiento quirrgico actual del reflujo gastroesofgico.
Intervencin de Hill (Fig. 11)
El fundamento de esta intervencin, descrita por Hill
en 1967 [35], consiste en fijar la unin entre el cardias y
el polo gstrico superior al ligamento arqueado del
diafragma. La fijacin puede adaptarse a los datos de la
manometra peroperatoria, aumentando la tensin hasta
que la presin en el esfnter esofgico inferior sea de
alrededor de 30 cmH2O. La membrana frenoesofgica se
corta en su insercin diafragmtica y a distancia del
esfago para que sirva de punto de apoyo a la cardioplastia. A continuacin se cortan las porciones flcida y
compacta del epipln menor respetando las ramas
izquierdas del nervio vago, y se diseca el pilar derecho
del diafragma hacia atrs. El ligamento arqueado se
libera con una incisin del recubrimiento fibroso
preartico entre los pilares del diafragma en contacto
con la aorta, mantenindose por encima del origen del
tronco celaco. Una pinza de diseccin colocada en
contacto con la aorta permite aislar, mediante una
maniobra de levantamiento, el ligamento arqueado,
evitando una lesin vascular artica durante la reparacin. A continuacin se gira el estmago en el sentido
de las agujas del reloj para exponer las hojas anterior y
posterior de la membrana frenoesofgica. Se colocan
sucesivamente algunos puntos de hilo no reabsorbible
en las hojas anterior y posterior de esta membrana y
despus en el ligamento arqueado. Con esta cardiopexia
se cierra el ngulo de His, lo que permite el restablecimiento de una vlvula gastroesofgica de 1,5-4 cm de
longitud. A continuacin se cierra el hiato esofgico con
dos o tres puntos de hilo no reabsorbible.
Figura 11. Tcnica de Hill.

A. Paso de los puntos entre los bordes anterior y posterior de la
curvatura menor del estmago y el ligamento arqueado del
diafragma.
B. Aspecto nal. Puntos apretados entre la curvatura menor y el
ligamento arqueado.
Los resultados de esta intervencin segn la valoracin de su promotor y de otros estudios prospectivos
son buenos, con una eficacia a largo plazo del 80-83%,
una baja mortalidad (del 0,2%) y una morbilidad poco
importante, de alrededor del 1% [35, 36]. Pueden presentarse dolores abdominales episdicos de patogenia poco
clara, aunque probablemente relacionada con una
distensin gstrica dolorosa. El estudio prospectivo de
Demeester [19] en el que se compararon las intervenciones de Belsey, Nissen y Hill, valoradas segn los datos
objetivos de medicin del pH, demostr buenos resultados en el 71% de los casos para la intervencin de Hill
y del 100% para la de Nissen. Es probable que la intervencin ofrezca buenos resultados en manos de cirujanos expertos, algunos de los cuales la realizan con
control laparoscpico. Sin embargo, es posible que los
resultados no sean tan buenos en los grupos con poca
experiencia en esta intervencin, por lo que no puede ser
recomendada como tcnica sistemtica para el tratamiento
del reflujo gastroesofgico.
Procedimientos valvulares
Son esencialmente las intervenciones de Belsey y de
Nissen y las fundoplicaturas parciales de tipo Toupet
(180) o subtotales de 270.
Intervencin de Belsey (Fig. 12)
Esta intervencin consiste en una fundoplicatura
parcial de 240 practicada por va torcica izquierda.
Tras una corta frenotoma posterolateral, se secciona la
membrana frenoesofgica y se liberan de los pilares del
diafragma, el esfago abdominal, el cardias y la parte
superior del estmago para permitir la ascensin del
estmago a travs del hiato esofgico. Se liberan 5-8 cm
de la curvatura mayor seccionado los vasos cortos pero

conservando los nervios vagos. Antes de efectuar la
fundoplicatura se prepara la aproximacin de los pilares
del diafragma, para lo que se pasan tres o cuatro puntos
de hilo no reabsorbible entre las dos jambas de los
pilares. A continuacin se realiza la fundoplicatura con
dos hileras de tres puntos de hilo no reabsorbible que
producen una invaginacin del esfago en la parte
superior del estmago. El primer plano cierra el ngulo
de His. Se pasan tres series de puntos a la derecha, por
delante y a la izquierda del esfago, respetando el vago
izquierdo. Estos puntos se colocan 2 cm por arriba del
cardias sobre el esfago y 2 cm por debajo del cardias
en el estmago. La segunda hilera de puntos, que se
efectan 2 cm por encima en el esfago y 2 cm por
debajo del estmago, se sacan de nuevo a travs del
diafragma a la altura de la unin musculotendinosa. De
esta forma, en el momento en que se cierran estos tres
puntos, el esfago abdominal se reintegra a la situacin
infradiafragmtica. Se aprietan entonces los puntos
separados de los pilares del diafragma para cerrar el
orificio hiatal. Por ltimo, se cierra la frenotoma.
Para su autor [37], esta tcnica ofrece un 85% de buenos
resultados a largo plazo, con un 11% de recidivas. Sin
embargo, a los 10 aos, la mortalidad es del 1%.
En el estudio de Demeester efectuado en 1974 [19], el
porcentaje de fracasos de la tcnica de Belsey valorada
mediante la medicin del pH fue del 40%. En la actualidad, la dificultad de realizacin de la tcnica, la
variabilidad de los resultados iniciales y la va de acceso
esencialmente torcica descrita por su autor limitan sus
indicaciones quirrgicas [20, 29, 38].
Intervencin de Nissen y variantes (Fig. 13)
Como todas las intervenciones antirreflujo, comienza
por va abdominal con una diseccin del esfago abdominal, que se coloca sobre un lazo y se libera en un
trayecto de 5-8 cm, y una aproximacin de los pilares
del diafragma por detrs del esfago. La diseccin del
esfago y de la curvatura menor debe ser suficiente para
que el polo superior del estmago pase sin dificultad
por detrs del esfago. Se movilizan las caras anterior y
posterior del polo superior gstrico, para lo que a
menudo es necesario ligar varios vasos gastroesplnicos
cortos. Manteniendo una traccin hacia abajo del
esfago con ayuda del lazo, el cirujano coloca la mano
derecha en la cara posterior derecha del polo gstrico
por detrs del esfago y por delante del vago derecho.
ste se recupera sobre el borde derecho del esfago con
ayuda de una pinza de Babcock, y se coloca por delante
del esfago. La vlvula de 360 se fija alrededor del
esfago abdominal con ayuda de puntos separados de
hilo no reabsorbible. En la tcnica inicial descrita por
Nissen, la sutura une la cara anterior del polo superior
del estmago, el esfago abdominal y a continuacin de
nuevo el polo gstrico sobre el borde derecho del
esfago. Se pasan cuatro cinco puntos separados
1-1,5 cm, formando una envoltura de 4-6 cm alrededor
del esfago. Estos puntos se apoyan en la capa muscular
del esfago y deben respetar el vago izquierdo. La
vlvula retroesofgica puede pasar por delante o por
detrs del vago derecho sin que ello tenga consecuencias sobre el vaciamiento gstrico postoperatorio ni
sobre la calidad de los resultados [39].
Los efectos secundarios de hipercorreccin del reflujo
y de disfagia postoperatoria han llevado a varios autores
a proponer modificaciones tcnicas a la intervencin
descrita inicialmente por Nissen.
Rosseti [40] propuso una fundoplicatura total a partir
de la cara anterior del polo superior del estmago de
menor altura que la de Nissen (2-3 cm). Con esta
tcnica no es necesario seccionar vasos cortos. El polo
Figura 12. Tcnica de Belsey-Mark IV.

A. Va torcica izquierda. Paso de la primera bolsa entre el esfago y el estmago.
B. Paso de la segunda bolsa entre el esfago por arriba y el estmago y el diafragma por
abajo.
C. Paso de la segunda bolsa abarcando el diafragma.
D. Aspecto del corte frontal. La primera bolsa se ha apretado y la segunda est preparada y
pasada por el diafragma.
E. Aspecto nal en el corte frontal. Las dos bolsas se han apretado y el montaje denitivo
queda en situacin subdiafragmtica.
F. Aspecto nal en el corte transversal. La vlvula abarca dos tercios de la circunferencia del
esfago.
G. Aspecto nal (visin endotorcica izquierda).
superior se sutura sobre s mismo formando un manguito alrededor del esfago abdominal sin que los
puntos fijen esta vlvula a la cara anterior del esfago
para no traumatizar al vago derecho (Fig. 13B).
Donahue y Bombeck [41] han propuesto realizar una
tcnica de Nissen laxa (floppy Nissen), similar a la
intervencin de Nissen pero efectuando una calibracin
con una sonda de Hegar colocado entre el borde
izquierdo del esfago y la vlvula. Esta tcnica requiere
una gran liberacin del polo gstrico superior con
seccin de los vasos cortos (Fig. 13C).
Demeester [23] ha construido un manguito calibrado
sobre el esfago abdominal con ayuda de una gran
sonda gstrica de calibre 60 French, movilizacin del
fundus, reduccin de 1 cm en la altura de la vlvula y
fijacin de sta con un punto en U sobre un parche de
tefln (Fig. 13D).
Esta intervencin es una de las ms utilizadas en todo
el mundo. Segn sus promotores proporciona buenos
resultados a largo plazo en el 87% de los casos, con un
porcentaje de reintervenciones del 1% y una mortalidad
del 1% [40]. El principal objetivo de este procedimiento es
el de reconstruir la funcin del esfnter esofgico inferior
con aumento de la PSIO y de la longitud del esfnter.
Sin embargo, durante la intervencin pueden producirse varias complicaciones (riesgo de lesin del esfago,
sobre todo durante la diseccin con una sonda de
calibracin en su interior, y riesgo de lesiones esplnicas), que son an ms frecuentes en el postoperatorio
con aparicin de disfagia en el 20-40% de los casos [21,
22] . Esta disfagia, que en la mayora de los casos es
intermitente y transitoria, puede ser sin embargo invalidante en alrededor del 1% de los pacientes. La inter-
10
vencin tambin puede provocar el sndrome gas bloat

(de hinchazn gaseosa) descrito por Woodward [42] que
consiste en una distensin gstrica postoperatoria
dolorosa con imposibilidad de eructar. Su incidencia
vara entre el 3 y el 10% de los casos.
Si no se efecta un cierre sistemtico de los pilares
puede producirse una migracin de la fundoplicatura
con sus complicaciones de estrangulamiento, necrosis y
recidiva del reflujo.
La frecuencia de estas preocupantes complicaciones
fue menor en los estudios de Demeester [23], gracias a la
calibracin del manguito con una sonda gruesa, a la
reduccin de la altura de la vlvula y a la fijacin de la
vlvula a los bordes derecho e izquierdo del esfago
para evitar su deslizamiento (slipped Nissen). Es interesante sealar que, aunque la disfagia postoperatoria es
menos frecuente con las modificaciones de la tcnica
inicial de Nissen, esta mejora no tiene una traduccin
manomtrica.
Descrita en 1956 por va abdominal media

supraumbilical, la intervencin de Nissen consiste
en una fundoplicatura circular total. Es la tcnica
de referencia y la ms utilizada en la actualidad en
todo el mundo.
Figura 13. Tcnica de Nissen.

A. Nissen clsica: tras la ligadura de los vasos cortos, las dos partes de la vlvula se presentan con pinzas de Babcock. Los hilos se pasan por
las dos vlvulas y por la pared anterior del esfago.
B. Tcnica de Nissen-Rosseti: fundoplicatura total a expensas de la cara anterior, sin ligadura de los vasos cortos.
C. Tcnica de Nissen laxa. Tras la ligadura de los vasos cortos, el adosamiento de 2 cm de las dos partes de la vlvula con una sonda de
calibracin impide la compresin del esfago.
D. Nissen laxo con calibracin intraesofgica y ligadura de los vasos cortos.
Intervencin de Toupet y fundoplicatura posterior

de 270 (Fig. 14)
La intervencin consiste en una fundoplicatura
posterior [43] en la que la magnitud de 180 propuesta
por Toupet (Fig. 14A) puede modificarse y ampliarse
hasta 270 (Fig. 14B). La cara anterior del polo superior
gstrico del estmago se coloca por detrs del diafragma
con ayuda de una pinza de Babcock. En esta fundoplicatura parcial posterior no suele ser sea necesario
ligarvasos gastroesplnicos cortos. La cara posterior de la
vlvula se fija por detrs sobre la reparacin de los
pilares del diafragma con el fin de evitar su ascensin al

trax. A continuacin se asegura la fijacin sobre los
bordes derecho e izquierdo del esfago. La fundoplicatura se realiza mediante la fijacin posterior de la
vlvula a la derecha y a la izquierda, efectuando una
semicircunferencia (vlvula de 180) o tres cuartos de
circunferencia (vlvula de 270) por detrs del esfago
que se mantiene con puntos separados de hilo no
reabsorbible en uno o dos planos sobre los bordes
derecho e izquierdo del esfago y apoyados en la pared
del esfago y en el polo gstrico superior. Si la vlvula
11
Un mejor conocimiento de esta tcnica y los resultados de varios estudios prospectivos han demostrado la
importancia del restablecimiento de una presin normal
en el esfnter esofgico inferior tras la fundoplicatura
posterior [44, 45] . El principal inconveniente de las
fundoplicaturas de 180 es la degradacin de los resultados con el tiempo. Los resultados de las fundoplicaturas de 270 en los pacientes con presin baja y las de
180 en los que tienen una presin normal son excelentes a los 3 aos, superiores al 85%, sin mortalidad y con
una morbilidad escasa [16]. El porcentaje de disfagia vara
entre el 0 y el 3%. Es muy frecuente en el postoperatorio pero desaparece siempre, como muy tarde al mes de
la intervencin.
Los estudios prospectivos en los que se han comparado las fundoplicaturas circulares con las posteriores no
permiten confirmar estadsticamente la superioridad de la
intervencin de Nissen sobre la fundoplicatura posterior
parcial, en especial la de 270. La eficacia algo mayor de
la tcnica de Nissen sobre la de Toupet en lo que se
refiere a los resultados del reflujo debe compararse con
los porcentajes de disfagia y de reintervenciones a largo
plazo. La multitud de tcnicas efectuadas dificulta la
realizacin de estudios multicntricos controlados.
Intervencin de Dor (Fig. 15)
Figura 14. Tcnica de Toupet

A. Fundoplicatura posterior de 180. La vlvula se ja por detrs
a los pilares del diafragma y a los lados en los bordes derecho e
izquierdo del diafragma.
B. Fundoplicatura posterior de 270. La vlvula se ja por detrs
a los pilares del diafragma. A los lados el adosamiento entre el
esfago y el borde derecho de la vlvula polar se efecta en dos
planos superpuestos.
es de 270, se recomienda realizar dos planos de fijacin

sobre el borde derecho del esfago y otros dos planos
sobre el borde izquierdo.
La intervencin consiste en la creacin de una vlvula anterior de 180 por va abdominal. Descrita
inicialmente tras una miotoma de Heller para cubrir el
corte de la musculatura esofgica, ms tarde se valor su
utilizacin en la curacin del reflujo gastroesofgico.
Tras la diseccin y aproximacin de los pilares por
detrs del esfago, la vlvula creada a partir del polo
superior del estmago se fija a los bordes derecho e
izquierdo del esfago mediante puntos separados de
hilo no reabsorbible, uniendo la parte derecha de la
vlvula al pilar derecho del diafragma. Esta intervencin
slo requiere una diseccin mnima del esfago y
permite conservar una parte de sus medios de fijacin
y, por tanto, de los elementos anatmicos constitutivos
del esfnter esofgico inferior.
En un estudio reciente, prospectivo y aleatorizado, se
han comparado los resultados de la vlvula anterior con
los de la intervencin de Nissen [46]. Aunque el control
del reflujo fue mejor con la intervencin de Nissen a
costa de un mayor porcentaje de disfagia postoperatoria,
las puntuaciones de satisfaccin y de conformidad de
los pacientes para ser sometidos a la misma intervencin fueron similares en los dos grupos.
Figura 15. Tcnica de Dor. Fundoplicatura anterior de 180. El borde derecho de la vlvula se ja al pilar derecho del diafragma.
12
Figura 16. Tcnica de Angelchik. Colocacin de la prtesis en

anillo alrededor del esfago abdominal liberado.
sistema antirreflujo sino en la modificacin de la

composicin del reflujo cuyo contenido no puede ser
cido debido a la vagotoma y la antrectoma, ni alcalino a causa de la creacin del asa en Y que evita el
reflujo biliar al mun gstrico.
Los resultados de esta intervencin son excelentes en
lo que se refiere al reflujo [49-51] pero van acompaados
de complicaciones funcionales en el 10-30% de los
casos, lo que ha limitado en gran medida las indicaciones de la tcnica. Los efectos secundarios ms importantes son una gastroparesia persistente y un sndrome
de evacuacin gstrica rpida (dumping) constantes en
todas las series publicadas [50]. Slo un estudio comparativo entre la derivacin duodenal total y la tcnica de
Nissen ha mostrado una mayor eficacia de la primera [51]. Sin embargo, los grupos de pacientes que participaron en este estudio no eran comparables, sobre todo
en lo que se refiere a la gravedad de la esofagitis.
En la prctica, esta intervencin puede plantearse
cuando existe un trastorno ulceroso gstrico o duodenal
asociado que no responde al tratamiento mdico,
cuando fracasan las intervenciones antirreflujo, sobre
todo cuando no puede practicarse una ciruga valvular
debido a unos antecedentes quirrgicos graves o en los
casos de reflujo gastroesofgico complicado con estenosis pptica grave o de reflujo tras una gastrectoma polar
inferior o superior. En estos casos, cuando el reflujo
biliar complica una gastrectoma, es necesario efectuar,
si no se hizo en la intervencin precedente, una vagotoma troncular, que puede llevarse a cabo por toracotoma o toracoscopia.
Figura 17. Tcnica de Holt y Large. Derivacin duodenal total

con vagotoma troncular bilateral, gastrectoma distal y anastomosis gastroyeyunal sobre asa en Y de 70 cm.
Intervenciones indirectas
Junto a los procedimientos clsicos, el tratamiento
quirrgico del reflujo gastroesofgico cuenta con otras
dos intervenciones en las que se trata la enfermedad de
una forma indirecta: la prtesis de Angelchik y la
derivacin duodenal total.
Prtesis de Angelchik (Fig. 16)
La tcnica de colocacin de esta prtesis se parece a
la de los anillos gstricos que se utilizan en la ciruga de
la obesidad [47]. La prtesis se ha utilizado mucho en
Estados Unidos [48] pero los resultados de los estudios
aleatorizados, los accidentes de migracin y la frecuente
aparicin de disfagia postoperatoria, que obliga a retirar
la prtesis en el 0,5-15% de los casos [48], han determinado el abandono definitivo de la tcnica.
Derivacin duodenal o intervencin de Holt y Large
(Fig. 17)
La intervencin consiste en efectuar una vagotoma
troncular bilateral y una antrectoma, restableciendo la
continuidad digestiva mediante un asa en Y de 70 cm
de longitud. Propuesta por Holt y Large [49], el fundamento de la intervencin no reside en la creacin de un
En el caso de una revisin quirrgica tras una

laparotoma, la realizacin de una derivacin
duodenal total puede evitar graves complicaciones peroperatorias.
Otras intervenciones
A los distintos procedimientos tcnicos descritos para
el tratamiento del reflujo han de aadirse otras intervenciones diseadas para tratar los reflujos gastroesofgicos complicados.
Intervencin de Collis [52] (Fig. 18)
Descrita por Collis [53] en 1957, esta intervencin se
efecta por va torcica izquierda y frenotoma. Tras
calibrar el esfago, se realiza una seccin gstrica que
comienza en el ngulo de His y que sigue paralela a la
curvatura menor gstrica en un trayecto de 4-6 cm. La
incisin es en realidad un corte sutura que se efecta
con ayuda de pinzas mecnicas (Fig. 18A). Esta cardioplastia, que slo permite una ampliacin artificial de la
longitud del esfago abdominal, es insuficiente, por lo
que en 1971 Pearson [54] la asoci a una fundoplicatura
parcial de Belsey o a una fundoplicatura de Nissen
(Fig. 18B).
En fechas ms recientes, algunos autores, inspirndose en la intervencin de Mason para la ciruga baritrica, han propuesto realizar esta intervencin por va
abdominal [55] . El corte gstrico se efecta de abajo
hacia arriba tras hacer un orificio transgstrico con
ayuda de una pinza de anastomosis circular. Este orificio
13
Figura 18. Tcnica de Collis.

A. Tubulizacin por va torcica con grapado mecnico.
B. Tcnica de Collis-Nissen. Tubulizacin gstrica y vlvula circular de 360.
C. Tcnica de Collis-Nissen por va abdominal. Tras la transxin del estmago con una pinza mecnica circular, se corta y se grapa el
estmago (tubulizacin) y se efecta una fundoplicatura completa.
permite introducir una pinza grapadora lineal para

hacer un corte en el polo superior del estmago paralelo
a la curvatura menor, de abajo hacia arriba y de 4-5 cm
de longitud. El asentamiento intraabdominal del esfago
se completa con una fundoplicatura parcial o, lo que es
ms frecuente, total (Fig. 18C).
Los resultados de la intervencin de Collis-Nissen son
mejores que los de la tcnica de Collis-Belsey, ms difcil
de realizar. Los porcentajes de recidivas son, respectivamente del 9 y del 37% [56] . Ambos procedimientos
tienen inconvenientes, entre ellos el uso de la va
torcica, a menudo imposible en los pacientes ancianos,
una mayor dificultad por va abdominal y una elevada
14
morbilidad con un ndice de fistulizacin y una mortalidad no desdeables para una alteracin benigna [57].
Intervenciones de exresis y plastia esofgica (Fig. 19)
Estas intervenciones, cuyo objetivo es efectuar una
exresis del esfago, difieren en la forma de la reconstruccin digestiva [58]. Pueden tratarse de exresis con
gastroplastia [59], con coloplastia [60] o con yeyunoplastia [61]. Estn indicadas en el reflujo complicado con
estenosis o esfago de Barrett degenerado. La eleccin
de la intervencin depende de la amplitud de la exresis
esofgica y, por tanto, del punto de restablecimiento de
la continuidad digestiva.
Figura 19. Esofagectomas.

A. Exresis esofgica con gastroplastia torcica. Acceso abdominal y torcico derecho.
B. Exresis esofgica sin toracotoma, con desprendimiento del esfago, gastroplastia mediastnica posterior y anastomosis cervical. Acceso
abdominal y cervical.
C. Exresis esofgica con coloplastia corta, anastomosis esofagoclica, cologstrica y coloclica.
D. Exresis esofgica con yeyunostoma. Asa interpuesta, anastomosis esofagoyeyunal, yeyunogstrica y yeyunoyeyunal.
Eleccin de las intervenciones

Reujo gastroesofgico no complicado
En estos casos, la ciruga por laparotoma ha pasado
a la historia y ha sido sustituida en gran parte por el
acceso laparoscpico, cuya valoracin ha sido objeto de
numerosas publicaciones.
Laparotoma y laparoscopia
En la ciruga por laparoscopia deben efectuarse las
mismas maniobras que en la laparotoma, y la nica
diferencia reside en la va de acceso menos agresiva, lo
que permite una recuperacin postoperatoria ms
rpida. La viabilidad de la curacin del reflujo por
laparoscopia se ha demostrado ampliamente en numerosos estudios [62-65], en los que se ha comprobado que
la duracin media de la intervencin es de 187 minutos

(11-455) con un porcentaje de conversin medio del
3,7% (0-14,3%) y con unas complicaciones similares a
las observadas tras la ciruga por laparotoma. Varios
estudios aleatorizados han permitido comparar los
resultados de ambas tcnicas.
En lo que se refiere a los resultados postoperatorios
inmediatos, la conclusin es que el acceso laparoscpico
reduce el consumo de analgsicos y la duracin de la
hospitalizacin y de la baja laboral, y mantiene una
mejor funcin respiratoria. La mortalidad, muy escasa,
es equivalente en los dos grupos, pero la movilidad
global es mejor con la tcnica laparoscpica
En cuanto a los resultados funcionales postoperatorios, en cuatro estudios se ha descrito una mayor
incidencia de disfagia a los tres meses tras la
laparotoma [66-71], mientras que en otros tres no se
15
encontraron diferencias [72-74]. Sin embargo, tras un

seguimiento de uno [72] o dos [73] aos no existan
diferencias entre los pacientes operados con laparoscopia o laparotoma. En lo que atae al sndrome gas bloat
o a la sensacin de plenitud gstrica, en dos estudios se
observ que los resultados eran peores con laparotoma [66, 73] y otro mostr una superioridad de la laparoscopia [72]. A pesar de que el seguimiento es insuficiente,
en todos los estudios las puntuaciones de calidad de
vida, bajas antes de la intervencin, se recuperaron
hasta valores similares con ambas tcnicas. As mismo,
los porcentajes de reintervencin por recidiva del reflujo
o disfagia fueron equivalentes con independencia de la
va utilizada.
Comparacin de las tcnicas
El anlisis de la literatura y los resultados de las
distintas tcnicas han conducido al abandono de un
cierto nmero de intervenciones ineficaces en el reflujo
gastroesofgico, como son las de Lortat-Jacob o la
colocacin de la prtesis de Angelchik. En los reflujos
gastroesofgicos no complicados, las tcnicas valvulares
(Nissen, Toupet) siguen siendo las de eleccin. El tipo de
procedimiento depende sobre todo de la costumbre de
los equipos quirrgicos, sin que existan argumentos
cientficos formales que permitan afirmar la superioridad de una tcnica sobre las dems.
Nissen y Hill. En dos estudios aleatorizados se han
comparado las intervenciones de Nissen y Hill [75, 76].
Aunque el nmero de pacientes en estos estudios fue
limitado, la morbilidad quirrgica result mayor en los
grupos tratados con la tcnica de Hill (5,7 y 20% frente
a 3,9 y 13,3%) y el porcentaje de recidivas fue similar en
un estudio [19] pero superior con la tcnica de Hill en
otro [75] . Estos datos, sumados a las dificultades de
realizacin de la tcnica, impiden mantener la intervencin de Hill como una tcnica habitual para el tratamiento por laparoscopia del reflujo gastroesofgico.
Nissen y Dor. Dos estudios aleatorizados [34, 76, 77] se
han dedicado a la comparacin entre la intervencin de
Nissen y la fundoplicatura anterior de Dor. En el de
Watson [76], los resultados respecto al reflujo fueron
similares a los 3 meses, pero el porcentaje de disfagia era
mayor a los 6 meses en el grupo tratado con la tcnica
de Nissen. A los 5 aos no haba diferencias en el
control de los sntomas, pero los trastornos funcionales
(sndrome gas bloat, flatulencias) eran ms frecuentes
con el Nissen, mientras que la tendencia a la recidiva
era mayor en el grupo de fundoplicatura anterior. Estos
resultados se confirmaron en un segundo estudio que
demostr que, con un seguimiento de 6 meses, el
control del reflujo segn los datos clnicos, endoscpicos y de medicin del pH era mejor con la intervencin
de Nissen, pero tambin era mayor la incidencia de
efectos secundarios (disfagia, sndrome gas bloat y
flatulencias) con dicho mtodo.
Nissen y Toupet. En varios estudios aleatorizados [7686], tres de ellos con laparoscopia [79, 80, 82] se compararon la fundoplicatura total segn Nissen con la parcial
posterior segn Toupet. En el estudio de Laws [78], la
morbilidad postoperatoria fue mayor con el mtodo de
Toupet (12,5 frente al 0%), pero los resultados sobre el
reflujo, valorados segn la puntuacin de Visick, fueron
similares a los 27 meses de seguimiento. En el estudio
de Zornig [79], en el que se compararon 100 pacientes en
cada grupo, no se encontraron diferencias en el control
del reflujo pero el porcentaje de disfagia fue mayor a los
4 meses con la tcnica de Nissen (18% frente al 6%). En
el estudio de Chrysos [81] la proporcin de disfagia
postoperatoria fue significativamente mayor en el grupo
de la tcnica de Nissen a los 3 meses (57% frente a
16%), y lo mismo sucedi con el sndrome gas bloat
16
(50% frente a 21%). Al ao, el porcentaje de disfagia, de

sndrome gas bloat y el control del reflujo eran similares
en ambos grupos. Sin embargo, el aumento de la presin en el esfnter esofgico inferior fue ms significativo con la tcnica de Nissen. Otros estudios han
confirmado la similitud de los resultados en cuanto a la
duracin de la intervencin o a la morbilidad postoperatoria [8, 83-86] . Aunque ambos procedimientos son
eficaces en el control de los sntomas del reflujo, el
porcentaje de complicaciones funcionales precoces es
mayor con la tcnica de Nissen. Sin embargo, no existen
estudios a largo plazo favorezcan claramente a una de
estas dos opciones.
Toupet y Dor. En un estudio con seguimiento de un
ao se compararon los resultados clnicos y de la
medicin del pH en 48 pacientes tratados con la tcnica
de Toupet y 47 tratados con la de Dor con una hemivlvula anterior [87]. Las complicaciones postoperatorias
precoces fueron comparables en ambos grupos. En
cuanto a los resultados sobre el reflujo, el control de los
sntomas clnicos fue significativamente mejor en el
grupo de Toupet. Las puntuaciones de disfagia fueron
similares en los dos grupos. Desde un punto de vista
objetivo, aunque la medicin del pH mostraba una
mejora significativa en los dos grupos en relacin con
los datos preoperatorios, el tiempo que el pH se mantena por encima 4 fue significativamente menor en el
grupo tratado con la tcnica de Toupet (1% 0,3%) que
en el tratado con la de Dor (5,6% 1,1%).
En cuanto a la eleccin de la intervencin, el

anlisis de la literatura demuestra que:
los procedimientos de Nissen y de Toupet son
ecaces en el control del reujo;
la fundoplicatura anterior es superior al Nissen
en lo que se reere a la reintervencin precoz por
fracaso;
la intervencin de Toupet es superior a la
fundoplicatura anterior en el control del reujo;
las complicaciones funcionales son ms
frecuentes tras la intervencin de Nissen;
la intervencin de Dor se adapta al tratamiento
del reujo durante las miotomas de Heller y
permite, adems de tratar el reujo, recubrir la
seccin muscular anterior y garantizar una
cicatrizacin con menor riesgo de fstula
postoperatoria;
cuando se impone una va de acceso torcica
(pacientes multiintervenidos, obesidad), la mejor
opcin es la intervencin de Belsey;
por el momento no existen resultados a largo
plazo que permitan conrmar la superioridad de
una tcnica en cuanto a la disfagia, la recidiva del
reujo o la calidad de vida.
Esofagitis con esfago de Barrett

El esfago de Barrett consiste en la colonizacin del
esfago por una mucosa de tipo gstrico [88]. La altura
mnima del esfago de Barrett vara segn los autores
entre 3 y 5 cm. En condiciones normales pueden existir
lengetas de heterotopia gstrica que ascienden hacia la
parte distal del esfago. El origen adquirido ms probable del esfago de Barrett es la respuesta a la agresin de
la mucosa esofgica por el reflujo gastroesofgico cido.

El esfago de Barrett puede complicarse con un adenocarcinoma de esfago, cuya incidencia ha experimentado un claro aumento en los ltimos aos. El mejor
tratamiento es la esofagectoma. El tratamiento mdico
o quirrgico del reflujo gastroesofgico no debe ser
distinto del que se hace en el reflujo no complicado,
utilizando las intervenciones validadas (Nissen, fundoplicatura parcial posterior, intervencin de Hill). No es
frecuente que el esfago de Barrett experimente una
regresin despus de la ciruga [89], por lo que es necesario mantener una vigilancia con endoscopia y biopsias. Cuando se encuentra displasia de alto grado, se
impone el tratamiento quirrgico slo de la complicacin, con realizacin de una esofagogastrectoma polar
superior con gastroplastia y anastomosis intratorcica de
la gastroplastia por encima del cayado de la cigos,
dependiendo de la localizacin y de la extensin del
esfago de Barrett. Sin embargo, los avances de las
tcnicas endoscpicas permiten tratar el conjunto de las
lesiones de braquiesfago antes de que se desarrolle una
displasia intensa. Estas tcnicas, junto con la eficacia del
tratamiento mdico del reflujo cido, hacen que disminuya el nmero de indicaciones quirrgicas.
Esofagitis estenosante por reujo

El esfago pptico con estenosis por reflujo consiste
en un estrechamiento benigno del esfago y representa
la complicacin ms importante de la esofagitis por
reflujo. Las formas graves son cada vez menos frecuentes
gracias a la eficacia del tratamiento mdico del reflujo
gastroesofgico y a la indicacin precoz de la ciruga
cuando este fracasa.
La prevalencia es del 2-11% segn las distintas
series [90], pero la incidencia real es mucho menor, de
0,8% en el estudio de Savary [91]. Las estenosis esofgicas
dilatables plantean problemas distintos segn exista o
no braquiesfago.
En ausencia de braquiesfago, el tratamiento se
plantea entre la dilatacin como nica medida y la
dilatacin asociada a un tratamiento quirrgico. En el
estudio prospectivo de Watson [92], el porcentaje de
curaciones con dilatacin endoscpica y tratamiento
mdico fue del 41%, mientras que en el grupo de
dilatacin peroperatoria y tratamiento quirrgico del
reflujo esta proporcin alcanz el 75%. El nmero de
sesiones de dilataciones es variable, pero parece preferible el tratamiento quirrgico, efectuando una dilatacin
peroperatoria de la estenosis asociada a una intervencin antirreflujo. Para lograr un resultado funcional
correcto, en concreto la ausencia de disfagia, el dimetro
del esfago tras la dilatacin debe ser de al menos
13 mm.
Si existe braquiesfago es necesario aumentar de
manera artificial la longitud del esfago abdominal
mediante una intervencin de Collis-Nissen o, si esto no
es posible, realizar una intervencin de derivacin
duodenal total a pesar de los riesgos de complicaciones
funcionales postoperatorias [50].
Reintervenciones por recidiva

o por fracaso de la ciruga
Las reintervenciones sobre el hiato esofgico siguen
siendo una indicacin de la ciruga del reflujo por
laparotoma. La necesidad de reintervenir puede deberse
a la recidiva de los sntomas o a la persistencia o
desarrollo de una disfagia invalidante.
La recidiva del reflujo gastroesofgico plantea un
difcil problema de indicacin teraputica. Si reaparecen
los sntomas, lo primero que debe hacerse es confirmar
la recidiva mediante endoscopia, medicin del pH y
manometra. En estos casos puede ser til un estudio

con bario para analizar la causa del fracaso, que puede
deberse al desmontaje parcial o total de la vlvula, a la
migracin de la vlvula hacia arriba o hacia abajo o a
una fundoplicatura demasiado apretada o demasiado
larga.
En esta indicacin de reaparicin del reflujo gastroesofgico parece til medir el vaciamiento gstrico
con el fin de confirmar la ausencia de un traumatismo
vagal durante las intervenciones precedentes. Por
ltimo, un nuevo tratamiento quirrgico slo est
indicado si el reflujo no responde al tratamiento mdico
o recidiva cuando se interrumpe.
Para algunos autores, la va de acceso puede ser
torcica [93], evitando un nuevo abordaje abdominal,
sobre todo en los pacientes multiintervenidos o en los
grandes obesos. En realidad, la morbilidad de la toracotoma es elevada y los resultados de las intervenciones
antirreflujo por toracotoma son peores que los de la va
abdominal. Por tanto, parece preferible una reintervencin por va abdominal, aunque es tcnicamente difcil
y se asocia a una mortalidad no nula y una morbilidad
elevada. Esta morbilidad aumenta con el nmero de
intervenciones al mismo tiempo que disminuye la
eficacia del tratamiento antirreflujo [94, 95].
La intervencin requiere una lisis visceral a veces
larga y difcil hasta acceder a la regin hiatal. El primer
paso consiste en liberar la cara anterior del esfago y el
montaje quirrgico de la cara posterior del lbulo
izquierdo. Parece til tratar de volver a situarse en
situacin anatmica y controlar el esfago por encima
del montaje previo, en general abriendo el orificio
hiatal. Esta maniobra es difcil si el montaje ha ascendido al interior del trax, e implica un gran riesgo de
lesin del esfago. La continuacin de la intervencin
depende de la causa del fracaso. Si se ha producido una
migracin intratorcica, se hace descender el procedimiento antirreflujo a la cavidad abdominal, sin tensin,
y se estrecha el orificio del hiato aproximando los
pilares o utilizando una prtesis. Si la causa es una
disfagia debida a un orificio hiatal demasiado estrecho
o a un defecto de fabricacin de la vlvula (realizada
con la parte baja del fundus), es necesario desmontar la
vlvula y confeccionar una nueva, en general parcial.
Las dificultades de las reintervenciones, el riesgo de
lesiones esplnicas, sobre todo de lesiones esofgicas,
deben imponer una gran prudencia en la indicacin
quirrgica. Se puede definir una estrategia quirrgica
razonable en funcin de las condiciones locales de la
regin infradiafragmtica, estrategia que puede adaptarse perfectamente a la difcil situacin de un reflujo
grave tras una intervencin de Heller.
Si el estado de la regin gastroesofgica no dificulta
mucho la diseccin del esfago y el estmago, es
preferible realizar una nueva fundoplicatura parcial
posterior o total o una intervencin de Hill. Por el
contrario, si la situacin local hace peligroso cualquier
intento de diseccin, con riesgo importante de lesin
del esfago o el estmago, la intervencin de Holt y
Large [49] sigue teniendo un lugar importante en esta
indicacin, ya que permite una intervencin antirreflujo
sin riesgo y sin necesidad de volver a disecar la regin
de la unin gastroesofgica.
Conclusin
Las indicaciones del tratamiento quirrgico del reflujo
gastroesofgico han evolucionado debido a la eficacia de
los tratamientos mdicos, por lo que en la actualidad la
ciruga se reserva slo para las formas rebeldes. Un
mejor conocimiento de la anatoma funcional del
17
reflujo y de las distintas situaciones clnicas ha permitido adaptar la tcnica quirrgica a cada situacin.
La ciruga del reflujo gastroesofgico a cielo abierto ha
dado lugar a numerosos estudios que han permitido
definir mejor las indicaciones quirrgicas de las distintas
tcnicas y evaluar sus resultados. De esta forma, las dos
intervenciones que hoy se practican con mayor frecuencia en el tratamiento del reflujo gastroesofgico son la
fundoplicatura total de Nissen con sus variantes y las
fundoplicaturas parciales posteriores.
La ciruga a cielo abierto ha pasado ya a formar parte
de la historia de la ciruga debido al desarrollo de la
ciruga por va endoscopia, que ha sustituido por
completo a la laparotoma en esta indicacin. Sin
embargo, su experiencia ha permitido que por va
endoscpica slo se realicen las intervenciones validadas
previamente en el tratamiento quirrgico del reflujo
gastroesofgico.
Bibliografa
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
18
Borelly J, Vaysse P. La jonction sogastrique. Anat Clin 1978;

1:157-66.
Lortat-Jacob JL, Robert F. Les malpositions cardiotubrositaires. Arch Mal App Dig 1953;42:750-74.
Teniere P, Le Blanc I, Scotte M. In: Hernie du diaphragme de
ladulte. Pathologie chirurgicale. Paris: Masson; 1991.
p. 317-30.
Delattre JF, Palot JP, Ducasse A, Flament JB, Hureau J. The
crura of the diaphragm and diaphragmatic passage.
Applications to gastroesophageal reux, its investigation and
treatment. Anat Clin 1985;7:271-83.
Caix M, Cubertafond P. tude anatomique de la rgion
thoraco-abdominale considre en fonction du type
morphologique, incidence mdico-chirurgicale. Anat Clin
1978;1:177-84.
Csendes A, Larrain A. Effect of a posterior gastro-pexy on
gastrooesophageal sphincter pressure and symptomatic reux
in patient with hiatal hernia. Gastroenterology 1972;63:
19-24.
Fournet J, Hostein J. Physiologie du reux gastro-sophagien
et de lsophagite de reux. In: Progrs en hpato-gastroentrologie. Paris: Doin; 1987. p. 85-102.
Lundell L, Abrahamsson H, Ruth M, Sandberg N, Olbe LC.
Lower oesophageal sphincter characteristis and oesophageal
acid exposure following partial or 360 fundoplications.
Results of a prospective randomized clinical study. World
J Surg 1991;15:115-21.
Skinner DB, Belsey HR. Surgical management of
oesophageal reux and hiatus hernia. Long term results with
1030 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1967;53:33-8.
Jamieson CG, Duranceau A. Gastro-oesophageal reux.
Philadelphia: WB Saunders; 1988.
Galmiche JP, Denis P, Desechallier JP. Valeur diagnostique
des examens complmentaires au cours du reux gastrosophagien de ladulte. Gastroenterol Clin Biol 1981;5:
1014-25.
Tefera L, Fein M, Ritter MP, Bremner CG, Crookes PF,
Peters JH, et al. Can the combination of symptoms and
endoscopy conrm the presence of gastrooesophageal reux
disease. Am Surg 1997;63:933-6.
Brand DL, Eastwood IR, Martin D, Carter WB, Pope 2nd CE.
Oesophageal symptoms manometry and histology before and
after antireux surgery. A long term follow-up study.
Gastroenterology 1979;76:1393-401.
Segol P, Baptiste P, LHirondel C, Marchand P, Gignoux M.
Effets de la fundoplicature sur le sphincter infrieur de
lsophage. Etude manomtrique pr et postopratoire.
Gastroenterol Clin Biol 1982;6:222-8.
Jian R. Reux gastro-sophagien et motricit gastrique.
[16] Michot F, Le Blanc I, Denis P. Surgical treatment of

gastrooesophageal reux 180 or 270 fundoplications.
Results on the basis of preoperative sphincter pressure.
Prospective study in 45 patients. Dig Surg 1992;29:241-5.
[17] Russell CO, Pope 2nd CE, Gannan RM, Allen FD, Velasco N,
Hill LD. Does surgery correct oesophageal motor dysfunction
in gastrooesophageal reux. Ann Surg 1981;194:290-5.
[18] Touchais JY, Lerebours E, Sauger F, Testart J, Teniere P,
Ducrotte P, et al.Analyse des diffrents facteurs conditionnant
les rsultats du traitement chirurgical du reux gastrosophagien. Gastroenterol Clin Biol 1985;9:712-8.
[19] Demeester TR, Johnson LF, Kent AH. Evaluation of current
operations for the prevention of gastrooesophageal reux.
Ann Surg 1974;180:511-23.
[20] Segol P, Baptiste P, Bertrand CL. Traitement chirurgical du
reux gastro-sophagien en dehors des stnoses peptiques.
In: Progrs en hpato-gastro-entrologie. Paris: Doin; 1987.
p. 265-71.
[21] Breumelhof R, Smout AJ, Schyns MW, Bronzwaer PW,
Akkermans LM, Jansen A. Prospective evaluation of the
effects of Nissen fundoplication on gastrooesophageal reux.
Surg Gynecol Obstet 1990;171:115-9.
[22] Gossot D, Sarfati E, Azoulay D, Celerier M. Facteurs de
morbidit de lintervention de Nissen. J Chir (Paris) 1987;
124:363-71.
[23] Demeester TR, Bonavina L, Albertucci M. Nissen fundoplication for gastrooesophageal reux. Evaluation of primary
repair in 100 consecutive patients. Ann Surg 1986;204:
9-20.
[24] Wetscher GJ, Glaser K, Wieschemeyer T, Gadenstaetter M,
Prommegger R, Profanter C. Tailored antireux surgery for
gastrooesophageal reux: effectiveness and risk of
postoperative dysphagia. World J Surg 1997;21:605-10.
[25] Little AG, Martinez EI, Demeester TR, Blough RM,
Skinner DB. Duodenogastric reux and reux oesophagitis.
Surgery 1984;96:447-54.
[26] Runion de consensus franco-belge. Gastroentrol Clin Biol
1999;23(1bis).
[27] Spechler SJ. Comparison of medical and surgical therapy for
complicated gastrooesophageal reux disease in veterans. N
Engl J Med 1992;326:786-92.
[28] Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, Pedersen SA,
Liedman B, Hatlebakk JG, et al. Continued (5year) follow up
of a randomized clinical study comparing antireux surgery
and omeprazole in gastrooesophageal reux disease. J Am
Coll Surg 2001;192:172-9.
[29] Wamsteker H, Lagerberg MA. The Belsey Mark IV procedure
in gastrooesophageal reux ans hiatal hernia. Neth J Surg
1990;42:9-13.
[30] Mahon D, Rhodes M, Decadt B, Hindmarsh A, Lowndes R,
Beckingham I, et al. Randomized clinical trial of laparoscopic
Nissen fundoplication compared with proton-pomp inhibitors
for treatment of gastroeosophageal reux. Br J Surg 2005;92:
695-9.
[31] Lagrot F, Micheau P, Costagliola M, Lazorthes F. Lordose
dorsale basse dans lexposition de la rgion sus-msocolique.
Presse Med 1970;78:1551.
[32] Hay JM, Magdeleinat P, Regnard JF. Installation de lopr
pour labord du hiatus sophagien. Ann Chir 1983;47:80-3.
[33] Lortat-Jacob JL, Dromer M, Lebas P. propos de 221
observations pour hernie par hiatus sophagien chez ladulte.
Ann Chir 1962;16:985-90.
[34] Segol P, Hay JM, Pottier D. Traitement chirurgical du reux
gastro-sophagien : quelle intervention choisir : Nissen,
Toupet ou Lortat-Jacob? Essai multicentrique par tirage au
sort. Association universitaire de recherche en chirurgie.
[35] Hermreck AS, Coates NR. Results of the Hill anti-reux
operation. Surgery 1980;140:764-7.
[36] Hill LD.An effective operation for hiatal hernia and eigh years
appraisal. Ann Surg 1967;166:681-92.
[37] Belsey R. Mark IV repair of hiatal hernia by the transthoracic
approach. World J Surg 1977;1:475-83.
[38] Lerut T, Coosemans W, Christiaens R. The Belsey Mark IV
anti-reux procedure. Indications and long-term results. Acta
Gastroenterol Belg 1990;53:585-90.
[39] Peillon C, Manouvrier JL, Labreche J, Kaeffer N, Denis P,

Testart J. Should the vagus nerves be isolated from the
fundoplication wrap. A prospective study. Atch Surg 1994;
129:814-8.
[40] Rosseti M, Hell K. Fundoplication for the treatment of
gastrooesophageal reux in hiatal hernia. World J Surg 1977;
1:439-44.
[41] Donahue PE, Samelson S, Nyhus LM, Bombeck CT. The
oppy Nissen fundoplication. Arch Surg 1985;120:663-8.
[42] Woodward ER, Thomas HF, McAlhany JC. Comparison of
crural repair and Nissen fundoplication in the treatment of
esophageal hiatus hernia with peptic esophagitis. Ann Surg
1971;173:782-92.
[43] Toupet A. Technique dsophagogastroplastie applique la
cure radicale des hernies hiatales et comme complment de
lopration de Heller dans les cardiospasmes. Mem Acad Chir
(Paris) 1963;89:384-9.
[44] Thor KB, Silander TO. A long term randomized prospective
trial of the Nissen procedure versus modied Toupet technic.
Ann Surg 1989;210:719-24.
[45] Galmiche JP, Teniere P, Ducrotte P, Denis P, Colin R, Testart J.
Traitement du reux gastro-sophagien acide par hmifundoplicature postrieure. Rsultats clinique et pHmtriques. Gastroenterol Clin Biol 1983;7:385-91.
[46] Baigrie RJ, Cullis SN, Ndhluni AJ, Cariem A. Randomized
double-blind trial of Nissen fundoplication versus anterior
partial fundoplication. Br J Surg 2005;92:819-23.
[47] Angelchik JP, Cohen B. A new surgical procedure for the
treatment of gastrooesophageal reux and hiatal hernia. Surg
Gynecol Obstet 1979;140:246-8.
[48] Smith RS, Chang FC, Hayes KA, deBakker J. Complications
of the Angelchik antireux prosthesis. A community
experience. Am J Surg 1985;150:735-7.
[49] Holt CJ, Large AM. Surgical management of reux
oesophagitis. Ann Surg 1961;153:555-62.
[50] Teniere P, Scotte M, Leblanc I, Michot F. La place de la
diversion duodnale totale dans le traitement du reux gastrosophagien. Chirurgie 1990;116:679-83.
[51] Washer GF, Gear MW, Dowling BL, Gillison EW,
Royston CM, Spencer J. Randomized prospective trial of
Roux en Y duodenal diversion versus fundoplication for
severe reux oesophagitis. Br J Surg 1984;71:181-4.
[52] Kartheuser A, Testart J, Denis P. Traitement du brachysophage par lopration de Collis. Ann Chir 1987;41:571.
[53] Collis JL. An operation for hiatus hernia with short
oesophagus. Thorax 1957;12:180-8.
[54] Pearson FG, Henderson RD, Parrish RM. An operative
technique for the control of the reux following oesophagogastrostomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1969;58:66877.
[55] Deitel M, Khanna RK, Hagen J. Vertical banded gastroplasty
as an antireux procedure. Am J Surg 1988;155:512-6.
[56] Orringer MB, Sloan H. Combined Collis-Nissen reconstruction of the oesophagogastric junction. Ann Thorac Surg
1978;25:16-21.
[57] Testart J, Peillon C. Les complications de lopration de
Collis. Lyon Chir 1992;88:193-5.
[58] Lortat-Jacob JL, Giuli R. Esophageal replacement. Prog Surg
1973;12:77-95.
[59] Simonowitz DA, Dellinger EP, Stothert JC. Gastroplasty in
patients with symtoms of reux esophagitis. Surg Gynecol
Obstet 1982;154:235-7.
[60] Belsey R. Reconstruction of the esophagus with left colon.
J Thorac Cardiovasc Surg 1965;49:33-55.
[61] Polk C, Richardson JD. Non functional oesophago-gastric
junction. Treatment by jejunal interposition. In: Stipa S,
Belsey RH, editors. Medical and surgical problems of the
esophagus. Serono Symposium Academic Press; 1981.
p. 188-92.
[62] Perdikis G, Hinder RA, Lund RJ, Raiser F, Katada N.
Laparoscopic Nissen fundoplication: where do we stand?
Surg Laparosc Endosc 1997;7:17-21.
[63] Dallemagne B, Weerts JM, Jeahes C, Markiewiez S. Results
of laparoscopic Nissen fundoplication. Hepatogastroenterology 1998;45:1338-43.
[64] Zaminotto G, Motena D, Ancona E. A prospective multicenter study on laparoscopic treatment of gastroesophageal
reus disease in Italy: type of surgery, conversions,
complications and early results. Study Group for the
laparoscopic. Treatment of Gastroesophageal Reux Disease
of the Italian Society of Endoscopic Surgery (SICE). Surg
Endosc 2000;14:282-8.
[65] Laine S, Rantala A, Gullichsen R, Ovaska J. Laparoscopic vs
conventional Nissen fundoplication. A prospective
randomized study. Surg Endosc 1997;11:441-4.
[66] Heikkinen TJ, Haukipuro K, Koivukangas P, Sorasto A,
Autio R, Sodervik H, et al. Comparaison of casts herween
laparoscopic and open Nissen fundoplication: a prospective
randomized study with a 3 month followup. J Am Coll Surg
1999;188:368-76.
[67] Heikkinen TJ, Haukipuro K, Bringman S, Ramel S, SorastoA,
Hulkko A. Comparison of laparoscopic and open Nissen
fundoplication 2 years after operation. A prospective
randominzed trial. Surg Endosc 2000;14:1019-23.
[68] Bais JE, Bartelsman JF, Bonjer HJ, Cuesta MA, Go PM,
Klinkenberg-Knol EC, et al. Laparoscopic or conventional
Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reux disease:
randomised clinical trial. The Netherlands Antireux Surgery
Study Group. Lancet 2000;355:170-4.
[69] Nilsson G, Larsson S, Johnson F. Randomized clinical trial of
laparoscopic versus open fundoplication: blind evaluation of
recovery and discharge period. Br J Surg 2000;87:873-8.
[70] Luostarinen M, Virtanen J, Korkinen M, Matikainen J,
Isolauri J. Dysphagia and oesophageal clearance after
laparoscopic versus open Nissen fundoplication. A
randomized, prospective trial. Scand J Gastroenterol 2001;
36:565-71.
[71] Chrysos F, Tsiaoussis J,Athanasakis F, Zoras O, Vassilakis JS,
Nynos E. Laparoscopic vs open approach for Nissen
fundoplication. A comparative study. Surg Endosc 2002;16:
1679-84.
[72] Ackroyd R, Watson DI, Majeed AW, Troy G, Treacy PJ,
Stoddard CJ. Randomized clinical trial of laparoscopic versus
open fundoplication for gastro-oesophageal reux disease. Br
J Surg 2004;91:975-82.
[73] Wenner J, Nilsson G, Oberg S, Melin T, Larsson S, Johnsson F.
Short-term outcome after laparoscopic and open 360 degrees
fundoplication. A prospective randomized trial. Surg Endosc
2001;15:1124-8.
[74] Csendes A, Burdiles P, Korn O, Braghetto I, Huertas C,
Rojas J. Late results of a randomized clinical trial comparing
total fundoplication versus calibration of the cardia with posterior gastropexy. Br J Surg 2000;87:289-97.
[75] Ludemann R, Watson DJ, Jamieson GG, Game PA,
Deviett PG. Five-year follow-up of a randomized clinical trial
of laparoscopic total versus anterior 180 degrees
fundoplication. Br J Surg 2005;92:240-3.
[76] Watson DI, Jamieson GG, Lally C, Archer S, Bessell JR,
Booth M, et al. International Society for Diseases of the
oesophagus-Australasian Section. Multicenter, prospective,
double-blind, randomized trial of laparoscopic Nissen vs
anterior 90 degrees partial fundoplication. Arch Surg 2004;
139:1160-7.
[77] Watson DJ, Jamieson GG, Pike GK, Davies N, Richardson M,
Devitt PG. Prospective randomized double-blind trial
between laparoscopic Nissen fundoplication and anterior
partial fundoplication. Br J Surg 1999;86:123-30.
[78] Laws HL, Clements RH, Swilie CM. A randomized,
prospective comparison of the Nissen fundoplication versus
the Toupet fundoplication for gastroesophageal reux
disease. Ann Surg 1997;225:647-53.
[79] Zornig C, Strate U, Fibbe C, Emmermann A, Layer P. Nissen
vs Toupet laparoscopic funodplication. Surg Endosc 2002;16:
758-66.
[80] Fibbe C, Laver P, Keller J, Strate U, EmmermannA, Zornig C.
Esophageal motility in reux disease before and after
fundoplication: a prospective, randomized, clinical, and
manometric study. Gastroenterology 2001;121:5-14.
19
[81] Chrysos E, Tsiaoussis J, Zoras OJ,Athanasakis E, MantidesA,

Katsamouris A, et al. Laparoscopic surgery for gastroeosophageal reux disease patients with impaired eosophageal
peristalsis: total or partial fundoplication? J Am Coll Surg
2003;197:8-15.
[82] Thor KB, Silander T. A long-term randomized prospective
trial of the Nissen procedure versus a modied Toupet
technique. Ann Surg 1989;210:719-24.
[83] Lundell L, Abrahamson H, Ruth M, Rydberg L, Lonroth H,
Olhe I. Longterm results of a prospective randomized
comparison of total fundic wrap (Nissen-Rossetti) or
semifundoplication (Toupet) for gastro-oesophageal reux.
Br J Surg 1996;83:830-5.
[84] Rydberg L, Ruth M, Lundell L. Does oesophageal motor
function improve with time after successful antireux surgery.
Results o a prospective randomomized clinical study. Gut
1997;41:82-7.
[85] Rydberg L, Ruth M, Abrahamson H, Lundell L. Tailoring
antireux surgery: a randomized clinical trial. World J Surg
1999;23:612-9.
[86] Hagedorn C, Lonroth H, Rydberg I, Ruth M, Lundell L. Longterm efficacy of total (Nissen-Rossetti) and posterior partial
(Toupet) fundoplication: results of a randomized clinical trial.
J Gastrointest Surg 2002;65:540-5.
[87] Hagedorn C, Johnson C, Lonroth H, Ruth M, Thune A,

Lundell L. Efficacy of an anterior as compared with a posterior laparoscopic partial fundoplication: results of a
randomized controlled clinical trial. Ann Surg 2003;238:
189-96.
[88] Jutel P, Galmiche JP. Endo-brachy-sophage. In: Progrs en
hpato-gastro-entrologie. Paris: Doin; 1987. p. 177-86.
[89] Perniceni T, Leymarios J, Molas G, Fekete F. Does Barrett
esophagus regress after total duodenal diversion?
[90] Mercer CD, Hill LD. Surgical management of peptic
oesophageal stricture twenty years experience. J Thorac
Cardiovasc Surg 1986;91:371-8.
[91] Savary M, Ollyo JB, Monnier P. Lsophagite stnosante par
reux. In: Progrs en hpato-gastro-entrologie. Paris: Doin;
1987. p. 193-229.
[92] Watson A. The rle of anti-reux surgery combined with ber
optic endoscopic dilatation in peptic oesophageal stricture.
Am J Surg 1984;148:346-9.
[93] Golladay ES, Wagner CW. Transthoracic fundoplication
afternative approach. South Med J 1990;83:1029-32.
[94] Baulieux G, Janody P, Mondesert C. Chirurgie itrative du
reux gastro-sophagien. propos de 41 cas. Lyon Chir
1985;81:370-4.
[95] Viard H, Favre JP, Cougard P. Chirurgie itrative dans les
reux gastro-sophagiens. Lyon Chir 1985;81:375-6.
M. Scott, Professeur des Universits, praticien hospitalier (michel.scotte@chu-rouen.fr).

J. Lubrano, Interne des Hpitaux.
J.-M. Muller, Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier.
E. Huet, Interne des Hpitaux.
Service de chirurgie gnrale et digestive, Centre hospitalier universitaire de Rouen, 1 rue de Germont, 76031 Rouen, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Scott M., Lubrano J., Muller J.-M., Huet E. Traitement
chirurgical par laparotomie du reux gastro-sophagien de ladulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil
digestif, 40-189, 2007.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos
20
Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin

Tratamiento Quirúrgico Del Reflujo Gastroesofágico Del Adulto Por Laparotomía

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Tratamiento Quirúrgico Del Reflujo Gastroesofágico Del Adulto Por Laparotomía

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

E 40-189

Tratamiento quirrgico del reujo

Palabras Clave: Reujo gastroesofgico; Laparotoma

Resea anatmica de la unin gastroesofgica

Tratamiento quirrgico del reujo gastroesofgico

Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

El tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico

Esfnter esofgico inferior

Figura 2. Pilares del diafragma. 1. Pilar derecho; 2. esfago;

de una hernia hiatal por deslizamiento es un factor

El cardias, es decir, la unin gastroesofgica, ocupa un

Figura 1. Esfago abdominal. 1. Diafragma; 2. membrana

Los pilares del diafragma delimitan un hiato esofgico

Figura 3. Participacin del

Figura 5. Corte transversal a travs del esfago. 1. Lbulo

Es una lmina de tejido conjuntivo-elstico con

Los distintos elementos del tubo digestivo primitivo

Capa muscular del cuerpo esofgico

Relaciones del esfago

Las relaciones del esfago pueden dividirse en tres

El esfnter esofgico inferior, la zona de alta

mucho ms sensible que la medicin durante 3 horas

quirrgicas como la esofagogastrectoma, la piloroplastia, la vagotoma troncular o la anastomosis

Resea siopatolgica, importancia

Otros estudios preoperatorios

hiatal voluminosa parece indispensable tanto para elegir

resistencia al tratamiento medico. La eleccin entre un

Las exploraciones preoperatorias son intiles en la

Las comparaciones a largo plazo de los resultados

Principios bsicos del tratamiento

Figura 7. Vas de acceso.

Sea cual sea el procedimiento elegido, la tcnica

Una vez el paciente est colocado, se elige la va de

Figura 9. Pasos esenciales.

parte superior del hiato esofgico y/o en la parte inferior

la membrana frenoesofgica hacia arriba sin cortarla, lo

puede dificultar la movilizacin del esfago y quiz la

Procedimientos de reposicin anatmica

fijacin del borde derecho del fundus al borde izquierdo

Figura 11. Tcnica de Hill.

de la curvatura mayor seccionado los vasos cortos pero

Figura 12. Tcnica de Belsey-Mark IV.

vencin tambin puede provocar el sndrome gas bloat

Descrita en 1956 por va abdominal media

Figura 13. Tcnica de Nissen.

Intervencin de Toupet y fundoplicatura posterior

pilares del diafragma con el fin de evitar su ascensin al

Figura 14. Tcnica de Toupet

es de 270, se recomienda realizar dos planos de fijacin

Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Figura 16. Tcnica de Angelchik. Colocacin de la prtesis en

sistema antirreflujo sino en la modificacin de la

Figura 17. Tcnica de Holt y Large. Derivacin duodenal total

En el caso de una revisin quirrgica tras una

Figura 18. Tcnica de Collis.

permite introducir una pinza grapadora lineal para

Figura 19. Esofagectomas.

Eleccin de las intervenciones

la duracin media de la intervencin es de 187 minutos

encontraron diferencias [72-74]. Sin embargo, tras un

(50% frente a 21%). Al ao, el porcentaje de disfagia, de

En cuanto a la eleccin de la intervencin, el

Esofagitis con esfago de Barrett

la mucosa esofgica por el reflujo gastroesofgico cido.