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Universit ou Institut
de formation : ___________________
NOM : ____________________
Prnom : __________________
Tl. : _____________________
Email : __________________________
Avant votre entre en formation, vous devez apporter la preuve que vous tes vaccin(e) contre diffrents risques infectieux.
Si vous ntes pas jour des vaccinations obligatoires, vous ne serez pas autoris(e) aller en stage.
Les tableaux suivants devront tre complts par votre mdecin, et ce document devra tre communiqu en mme temps que votre dossier
dinscription (article L3111.4 du Code de la Sant Publique) :
Hpatite B* (la srologie comprend le dosage des Ac anti-HBs et Ac anti-HBc. Si Ac anti-HBc positifs => complter
ventuellement le bilan)
Schma complet :
- soit classique (3 doses) : 2 doses 1 mois dintervalle, la 3me au moins 5 mois aprs la 2me dose
- ladolescence (de 11 15 ans) : 2 doses espaces de 6 mois avec un vaccin dos 20 g
- soit acclr ( titre exceptionnel) : 3 doses en 21 jours, rappel 1 an
-
Sroprotection si :
Rougeole-Oreillons-Rubole (ROR)
Varicelle
Si pas dantcdent > Srologie faire
Joindre le rsultat
Tuberculose*
BCG
Date :
Test tuberculinique
Date :
Rsultat en mm :
Joindre le rsultat
* Obligatoire
www.mesvaccins.
ne
Fait le :
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Il vous suivra dura
nt toute
votre carrire !