La curacin clnica del paciente consiste en laeliminacin de los sntomas y signos de la

enfermedad,y la prevencin del recrudecimiento y delas complicaciones, mediante la

administracinoportuna de medicamentos antipaldicos eficacesy seguros. La curacin
radical de la infeccinpaldica consiste en la curacin clnica ms laeliminacin de
todas las formas de Plasmodiumen el organismo humano, evitando as las recadas(P.
vivax). El control de la transmisin de laenfermedad se logra mediante la curacin
radicalde la infeccin paldica, evitando la infeccinde los anofelinos vectores
Criterios para definir el esquema teraputico
La seleccin del esquema teraputico debe hacerse, observando los siguientes criterios
bsicos.Independientemente de la especie de plasmodio,se debe: primero, establecer
si se est anteun paciente con un paludismo no complicado,uno con posibilidades de
complicarse (es decir,con algunos signos de peligro) o ante un paludismograve;
identificar la especie de Plasmodiumcausante de la infeccin, y evaluar la
densidadparasitaria, es decir, el nmero de parsitos porl de sangre. En infecciones
por P. falciparumsedeben contar slo de las formas asexuales y, porP. vivax, todas las
formas indistintamente. Tambin,se debe tener en cuenta la tolerancia delpaciente al
tratamiento por va oral, valorar lascontraindicaciones segn la edad y el estado
deembarazo, e informarse sobre episodios paldicosy tratamientos anteriores.
Tratamiento del paludismo no complicado
La malaria no complicada se define como aquellasintomtica sin signos graves o de
disfuncinde un rgano vital.
Tratamiento del paludismo no complicadopor P. falciparum
El esquema de primera lnea para tratamiento dela malaria no complicada por P.
falciparumenColombia, es la combinacin de artemter mslumefantrina. Otras ACT
que eventualmentepodran ser consideradas por el Ministeriode la Proteccin Social
para su uso enColombia, son la combinacin artesunato msamodiaquina.
En las tablas 2 y 2a se presenta la forma de dosificacinde esta primera lnea para el
paludismono complicado por P. falciparum. La combinacinartemter ms lumefantrina
est disponiblecomo tabletas que contienen 20 mg de artemtery 120 mg de
lumefantrina. El tratamiento recomendadoson seis dosis en total, dos veces alda,
durante tres das. Las dosis para cada grupode edad y peso se presentan en el cuadro
2a.La dosis corresponde a 1,7 mg/kg de artemtery 12 mg/kg de lumefantrina por
dosis (con unrango de 1,4 a 4 mg/kg de artemter y 10 a16mg/kg de lumefantrina) .

Debido a la importante y rpida reduccin enlos gametocitos que se observa durante el

tratamiento

con los derivados de artemisinina, la primaquinano hace parte regular de este

esquemade primera lnea. Sin embargo, en el control defocos especficos, cuando se
quiera reducir a nivelesmnimos la transmisin por P. falciparum,puede
complementarse el esquema de artemterms lumefantrina con primaquina, en
dosisnica al tercer da de tratamiento (da 2): 45 mgen los adultos y 0,6 mg/kg en
nios.
La segunda lnea para el tratamiento del paludismono complicado por P. falciparumes
lacombinacin de sulfato de quinina ms clindamicina(cuadro 3). El esquema de
segunda lneadebe usarse en las siguientes situaciones:
Falla teraputica dentro de los primeros 14das del inicio del tratamiento (falla
teraputicaposterior a los 14 das debe ser nuevamentetratado con artemter ms
lumefantrina).
Paciente con hipersensibilidad al artemter,a otros compuestos de la artemisinina o a
lalumefantrina.
Pacientes que no puedan suspender el usode medicamentos que produce
prolongacindel intervalo QT, o pacientes recibiendotal medicacin: eritromicina,
terfenadina,astemizol, probucol, antiarrtmicos clase 1
(quinidina, procainamida, disopiramida), antiarrtmicosclase III (amiodarona,
bretilio),bepridil, sotalol, antidepresivos tricclicos, algunosneurolpticos y fenotiacinas.
Segn la OMS, la quinina puede usarse comosegunda lnea teraputica en pacientes
que nomejoran con la primera lnea o que presentan hipersensibilidada los
medicamentos de la primeraopcin, pero debe ir acompaada de otro medicamentoy
tiene que ser usada durante siete das. EnColombia, los medicamentos recomendados
parala combinacin con quinina son la clindamicina ola doxiciclina. El esquema se tiene
que prolongarpor siete das y el paciente debe estar acompaado,pues se pueden
presentar reaccionessecundariasy, por lo tanto, se incumplira con el tratamiento.Se
deben brindar instrucciones adecuadaspara favorecer el cumplimiento del tratamiento
o,incluso, supervisar algunas de las dosis.

TRATAMIENTO PARA MALARIA NO COMPLICADA POR P. falciparum

Esquemas
Primera lnea
Sulfato de
quinina
(Cap 300 mg)
Segunda
Lnea

Dosis
Adultos
Nios
Artemter mas lumefantrine
Segn peso y edad*
10 mg/Kg/dosis cada 8 hrs por 7 dias

20 mg/Kg da en dos
20 mg/kg dia en cuatro
Clindamicina
dosis diarias por 7 das dosis diarias por 7 dias.
(Tab 300 mg)
O
100 mg/dia por 7 dias
Doxiciclina*
(No embarazadas ni < 8 aos)
45 mg en dosis nica
0.75 mg/Kg en dosis
Primaquina
nica (nios mayores de
2 aos)

Tratamiento del paludismo no complicadoproducido por Plasmodiumvivax

El objetivo del tratamiento en el paludismo porP. vivaxes eliminar los parsitos en
sangre y loshipnozotos que permanecen en el hgado y, deesta forma, evitar las

recadas; es decir, curacin radical. Por lo tanto, ademsde un esquizonticida

sanguneo (cloroquina), eltratamiento incluye un esquizonticida tisular. Laprimaquina,
que en las infecciones por P. falciparumse usa por su efecto gametocida, en
P.vivaxtiene el papel de eliminar los hipnozotos.Para obtener la curacin radical, las
recadas debenprevenirse usando primaquina en una dosistotal de 3,5 mg/kg. El
esquema clsico, consiste en la administracinde 0,25 mg/kg por da durante 14 das.
Lo ideal es que la dosis siempre secalcule con base en el peso, con un mximo de15
mg diarios.
La importancia de este componente del esquemaradica en que los hipnozotos
representanun importante reservorio para nuevas infecciones,que escapa
completamente de las medidasde control (insecticidas,toldillos
impregnados,diagnstico precoz). Por lo tanto, en trminosepidemiolgicos, una falla
en atacar los hipnozotostendr la misma consecuencia que fallaren los otros mtodos
y permite que el ciclo de P.vivaxcontine en la poblacin humana.
Un inconveniente del esquema de 14 das deprimaquina, es que el paciente no
complete eltratamiento. La rpida mejora de los sntomasdespus de los tres das de
cloroquina, puedecontribuir a que no complete el esquema deprimaquina. Con base en
el concepto de que ladosis total de primaquina es lo ms importante
para combatir a los hipnozotos, algunos programasde malaria han modificado el
esquemaadministrando la misma dosis total (3,5 mg/kg),pero en slo siete das, a una
dosis diaria de 0,5mg/kg. Los datos sobre la eficacia de este esquemason
contradictorios y, adems, genera intranquilidadla administracin de dosis ms
elevadasde primaquina en poblaciones en las quese desconoce la prevalencia de
deficiencia de la
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6FD). Poreste motivo, en Colombia esta alternativa
slose recomienda cuando se instaure una vigilanciaadecuada de las reacciones
adversas y se puedagarantizar un adecuado seguimiento mdico delpaciente.

TRATAMIENTO DE MALARIA NO COMPLICADA POR P. vivax

Esquemas
Bifosfato de Cloroquina
(Tab de 150 mg)
Primaquina
(Tab de 15 mg y 5 mg)

Dosis
Adultos

Nios

25 mg de base/Kg/ dosis total:

10 mg/Kg iniciales y 7,5 mg/Kg a las 24 y 28 hrs
0.25 mg/Kg/ da por 14 das
(No debe administrarse a <2 anhos ni
embarazadas)

Tratamiento del paludismo durante elembarazo

Las mujeres embarazadas con paludismo sonun grupo de alto riesgo y deben ser objeto
deatencin mdica y seguimiento durante todo elembarazo. La malaria en el embarazo
se asociacon bajo peso al nacer, incremento de la anemiay mayor riesgo de malaria
complicada. La infeccinpor P. vivaxdurante el embarazo, al igual que con P.
falciparum,reduce el peso al nacer.
En primparas, la reduccin es de dos terceraspartes, aproximadamente, de lo que se
observacon P. falciparum(110 g comparados con 170 g),pero este efecto adverso no
declina con embarazosposteriores. Por el contrario, en una de laslargas series en que
esto se ha estudiado, se demostrque este efecto aumenta. La reduccinen el peso al
nacer (menos de 2.500 g), incrementael riesgo de muerte neonatal.
Hay insuficiente informacin sobre la seguridadde la mayora de los antipaldicos en el
embarazo,en particular, sobre su uso en el primer trimestre;por lo tanto, los esquemas

recomendadosdifieren un poco con los de la poblacin general,tanto en la malaria por

P. vivaxcomo en lamalaria por P. falciparum. La organognesis ocurreprincipalmente en
el primer trimestre y es,por lo tanto, el perodo de mayor preocupacinpor potencial
teratognesis, aunque el sistemanervioso contina desarrollndose durante todoel
embarazo. En realidad, con frecuencia las mujeresno declaran sus embarazos en el
primer trimestrey, por lo tanto, los embarazos tempranospueden estar expuestos de
forma inadvertida ala primera lnea disponible de medicamentos. Laexposicin
inadvertida a los antipaldicos no es,bajo ninguna circunstancia, indicacin para
laterminacin del embarazo.
Los antipaldicos considerados seguros en elprimer trimestre de embarazo son la
quinina, lacloroquina, el proguanilo, la pirimetamina y lasulfadoxina-pirimetamina. De
estos, la quininaes el ms efectivo para el paludismo por P. falciparumy puede usarse
en todos los trimestres,incluyendo el primero. En infecciones por P. falciparum,el
esquema recomendado en Colombiaconsiste, por lo tanto, en la administracinde
quinina ms clindamicina durantesiete das, en las mismas dosis del esquema
desegunda lnea indicado para la poblacin general. La diferencia con los
esquemasindicados para la poblacin general, es no usarprimaquina, medicamento
claramente contraindicadoen el embarazo. En el segundo y el tercertrimestres, la
primera lnea recomendada es artemterms lumefantrina en las mismas
dosisindicadas para la poblacin general.
Ante un eventual desabastecimiento de quininams clindamicina, el riesgo de demorar
el tratamientoen el embarazo justifica que se use artemterms lumefantrina en el
primer trimestre, sies la nica alternativa disponible.
En la malaria por P. vivaxen el embarazo, el tratamientose hace solamente con
cloroquina, enlas mismas dosis que lo indicado para la poblacingeneral.
Tratamiento del paludismo en menores de
dos aos
Hay importantes diferencias entre infantes y niosmayores en relacin con la
farmacocintica de variasmedicinas. Una dosificacin exacta es particularmente
importante en infantes. Estos son mspropensos a vomitar o regurgitar el
medicamento
que los nios mayores o los adultos.
En los casos de la malaria por P. falciparum,los derivados de la artemisinina han
mostradoser seguros y bien tolerados por los nios. Lacombinacin artemter ms
lumefantrina puedeusarse en nios con peso de 5 kg o ms. Ennios de menos de 5 kg,
la recomendacin esusar el esquema de quinina ms clindamicinadurante 7 das, en
las mismas dosis indicadas enel cuadro 3, pero, sin primaquina. En esta situacin
puede ser necesario administrar la quininapor va intravenosa (diclorohidrato), debido a
ladificultad de fraccionar los comprimidos paraajustar la dosis. La clindamicina no
debe usarse en nios menores de un mes devida. En tales situaciones se recomienda
utilizarsolamente quinina en la misma dosis (10 mg/kgcada 8 horas) durante los
mismos siete das. Aligual que en las mujeres embarazadas, los niosmenores de un
ao no pueden recibir primaquinapor el riesgo de hemlisis; por lo tanto, eltratamiento
en casos de paludismo por P. vivaxse hace slo con la cloroquina, segn las
dosisrecomendadas anteriormente.
Tratamiento del paludismo complicado
Se entiende por malaria complicada a un caso en el que existan uno o ms de los
siguientes eventos:
Clnicos
Alteracion del estado de consciencia
Debilidad generalizada.