Konsensus Tatalaksana PUA

KONSENSUS TATALAKSANA PENDARAHAN UTERUS ABNORMAL
KARENA EFEK SAMPING KONTRASEPSI
Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas Indonesia (HIFERI)
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI)
KATA PENGANTAR
Rasa syukur yang dalam kami sampaikan ke hadirat Allah SWT karena berkat dan
rahmat-Nyalah buku konsensus ini dapat kami selesaikan. Dalam buku konsensus ini
kami membahas tentang Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal
Karena Efek Samping Kontrasepsi.
Buku ini dibuat sebagai salah satu wujud kegiatan dari Himpunan Endokrinologi
Reproduksi dan Fertilitas Indonesia (HIFERI), dalam rangka mendukung program
MDGs serta membantu para sejawat dalam memperdalam pemahaman dan
pengetahuan tentang pendarahan uterus abnormal yang disebabkan oleh pemakaian
kontrasepsi. Buku ini diharapkan dapat menjadi pedoman bagi rekan sejawat dalam
menangani kasus pendarahan uterus abnormal yang disebabkan oleh penggunaan
kontrasepsi.
Kami menyadari betul sepenuhnya bahwa tanpa bantuan dari berbagai pihak, buku ini
tidak akan terwujud dan masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kami berharap
saran dan kritik demi perbaikan buku ini ke depannya.
Akhirnya, kami berharap buku konsensus ini dapat bermanfaat bagi semua pembaca.
Hormat kami
Ketua HIFERI
Andon Hestiantoro, dr, SP.OG (K)
KONTRIBUTOR
Abadi, dr Sp.OG (K)
HIFERI Cabang Palembang
Ketut Darmayasa, dr. Sp.OG (K)

HIFERI Cabang Bali
Apter Patay, dr. Sp.OG

HIFERI Cabang Papua
Linda M. Mamengko, dr. Sp.OG

HIFERI Cabang Manado
Ashon Sa'adi, dr Sp.OG (K)

HIFERI Cabang Surabaya
M. Fidel Ganis Siregar, Dr.dr. M.Ked

(OG), Sp.OG (K)
HIFERI Cabang Medan
Budi Santoso, Dr.dr. Sp.OG (K)

Dwi Haryadi, dr. Sp.OG (K)
HIFERI Cabang Jogjakarta
M. Noor Pramono, Prof. dr .M.MedSc,

Sp.OG (K)
HIFERI Cabang Semarang
EkaRusdianto G, Dr.dr. Sp.OG (K)

HIFERI Cabang Jakarta
Nanang W Astarto, dr. Sp.OG (K),

MARS
HIFERI Cabang Bandung
Frizar Irmansjah, dr. Sp.OG(K)

Relly Y. Primariawan, dr. Sp.OG (K)

Hary Tjahjanto, dr. Sp.OG (K)

HIFERI Cabang Semarang
Sri Ratna Dwiningsih, dr. Sp.OG (K)

Hardian Sauqi, dr. Sp.OG

HIFERI Cabang Banjarmasin
Soehartono DS, Prof. dr. Sp.OG (K)

Hilwah Nora, dr. M.Med. Sci, Sp.OG

HIFERI Cabang Aceh
Tri Wahyudi, dr. Sp.OG (K)

HIFERI Cabang Pontianak
Imelda E Baktiana Hutagaol, dr.

Msi.Med, Sp.OG (K)
HIFERI Cabang Pekanbaru
Hj. Uki Retni Budihastuti, dr.

Sp.OG(K)
HIFERI Cabang Solo
John Rambulangi, Prof.dr. Sp.OG (K)

HIFERI Cabang Makasar
Widjajanto Ngartjono, dr Sp.OG (K)

HIFERI Cabang Malang
Julianto Witjaksono, dr. Sp.OG (K)

BKKBN
Yanasta, dr. Sp.OG

HIFERI Cabang Padang
II
NARASUMBER
Prof. Dr. dr. Biran Affandi, Sp.OG (K)

EDITOR UTAMA
Andon Hestiantoro, dr, Sp.OG (K)

Ketua HIFERI Pusat
EDITOR PEMBANTU
Kanadi Sumapradja, dr. Sp.OG (K), Mrepsc.

Anggota bidang ilmiah dan P2KB HIFERI Pusat
Mila Maidarti, dr. Sp.OG

Shanty Olivia, dr. SpOG
HIFERI Pusat
III
DAFTAR ISI
KONTRIBUTOR..... i
KATA PENGANTAR KETUA PB HIFERI-POGI ii
DAFTAR ISI. iii
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... iv
DAFTAR TABEL ............................................................................................... v
DAFTAR SINGKATAN ...................................................................................... vi
BAB I. PENDAHULUAN .....
1.1.
Latar belakang ....
1.2.
Permasalahan .
1.3.
Tujuan
1.3.1. Tujuan umum ....
1.3.2. Tujuan khusus ...
1.4.
Sasaran ..
1.5.
Dokumen terkait lainnya ...
1
1
2
3
3
3
3
4
BAB II. METODOLOGI ....
BAB III. TERMINOLOGI .. 7

3.1.
Definisi haid normal ...... 7
3.2.
Definisi pendarahan uterus abnormal (PUA) . 8
3.3.
Klasifikasi PUA berdasarkan jenis pendarahan ..... 8
3.4.
Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab pendarahan.. 9
3.5.
Pendarahan sela (breakthrough bleeding) ... 12
3.6. Pendarahan lucut (withdrawal bleeding) . 12
3.7.
Jenis kontrasepsi yang sering digunakan saat ini... 13
BAB IV. PATOFISIOLOGI PUA AKIBAT KONTRASEPSI ..
4.1. Patofisiologi pendarahan sela (breakthrough bleeding)
4.1.1 Pendarahan sela progesteron ...
4.1.2. Pendarahan sela estrogen/estrogen breakthrough bleeding
4.2. Patofisiologi pendarahan lucut (withdrawal bleeding) ..
4.2.1. Pendarahan lucut estrogen .............
4.2.2. Pendarahan lucut progesterone ....
4.3. Pendarahan pada penggunaan kontrasepsi non hormonal ..
4.3.1. PUA akibat AKDR ..........
4.3.2. PUA karena sterilisasi ..
4.4. Pendarahan pada penggunaan kontrasepsi hormonal .
4.4.1. Mekanisme terjadinya PUA pada penggunaan jenis
kontrasepsi hormonal kombinasi ..
4.4.2 Mekanisme terjadinya PUA pada penggunaan jenis
kontrasepsi progestin only.
IV
16
16
16
16
18
18
18
20
20
21
22
22
23
BAB V. PENDEKATAN DIAGNOSIS PUA-I KARENA KONTRASEPSI

5.1.
Anamnesis ...
5.2.
Pemeriksaan fisik
5.3.
Pemeriksaan laboratorium ..
5.3.1 Perkiraan kehilangan darah selama menstruasi .
5.3.2. Gambar hormon reproduksi haid normal .
5.3.3. Gambaran hormon reproduksi pada haid abnormal .
5.3.4. Pemeriksaan fungsi hemostasis untuk
menyingkirkan kemungkinan gangguan koagulasi ..
5.4. Pemeriksaan ultrasonografi .
5.5.
Saline Infusion Sonography (SIS) ...
25
25
28
28
28
30
32
BAB VI. PENDEKATAN TERAPI PUA AKIBAT KONTRASEPSI

6.1.
Terapi non hormonal ..
6.2. Terapi non hormonal pada pendarahan karena kontrasepsi
nonhormonal .
6.3
Terapi nonhormonal pendarahan karena kontrasepsi hormonal
6.4.
Pendekatan terapi PUA akibat kontrasepsi non-hormonal AKDR
6.5. Terapi hormonal pendarahan karena kontrasepsi hormonal ..
6.5.1. Terapi hormonal pada PUA-I akibat efek samping
kontrasepsi hormonal kombinasi .........................................
6.5.2. Terapi hormonal pada PUA-I akibat efek samping
kontrasepsi hormonal progestin only ....................................
44
44
33
34
42
47
48
49
50
50
51
BAB VII. ALGORITMA TATA LAKSANA PUA-I KARENA EFEK SAMPING

KONTRASEPSI
7.1.
Algoritma tatalaksana pendarahan karena efek samping PKK 57
7.2.
Algoritma tatalaksana PUA-I karena efek samping kontrasepsi
progestin.. 59
7.3. Algoritma tatalaksana PUA-I karena efek samping implan 61
7.4. Algoritma tatalaksana PUA-I pada penggunaan AKDR 64
LAMPIRAN ... 65
DAFTAR PUSTAKA... 69
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Pembagian PUA
Gambar 2. Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab ( FIGO)..
10
Gambar 3. Patofisiologi pendarahan sela estrogen ..............................................
17
Gambar 4. Piktogram menstruasi dengan setara kehilangan darah
30
Gambar 5. Siklus haid normal..
32
Gambar 6A.Gambaran endometrium fase proliferasi..........................................
37
Gambar 6B. Folikel dengan berbagai ukuran pada fase proliferasi ...................
37
Gambar 7A. Endometrium fase sekresi ..............................................................
38
Gambar 7B. USG Doppler Korpus luteum fase luteal .......................................
38
Gambar 8. Diagram dan USG menunjukkan fase menstruasi.............................

Gambar 9. Polip Endometrium
39
39
Gambar 10. Potongan sagital TVS menunjukkan penebalan endometrium 16 mm 40

Gambar 11. Gambaran aspek ovarium polikistik ................................................
41
Gambar 12. Gambar Polip Endometrium pada pemeriksaan SIS.
42
Gambar 13. Asam traneksamat menghambat aktivator plasminogen endometrium 45

Gambar 14.Mekanisme kerja AINS .
46
Gambar 15. Penanganan Pendarahan karena Efek Samping PKK ..
57
Gambar 16. Penanganan Pendarahan karena Efek Samping Kontrasepsi Progestin 59

Gambar 17. Algoritma tatalaksana PUA-I karena efek samping implan
61
Gambar 18. Pilihan terapi pada perempuan pengguna kontrasepsi

hormonal dengan keluhan pendarahan
63
Gambar 19. Algoritma tatalaksana PUA-I pada penggunaan AKDR 64
VI
DAFTAR TABEL
Tabel 3.1. Batasan parameter menstruasi normal pada usia reproduksi .................. 7
Tabel 3.2. Pola pendarahan yang penting secara klinik pada perempuan usia 1
5-44 tahun ............................................................................................... 9
Tabel 3.3. Perkembangan Pil Kontrasepsi Kombinasi (PKK) ................................. 14
Tabel 5.1. Anamnesis untuk menyingkirkan diagnosis banding perdarahan
uterus abnormal ....................................................................................... 25
Tabel 5.2. Anamnesis keluhan perdarahan pada penggunaan kontrasepsi
hormonal .................................................................................................. 26
Tabel 5.3. Pola pendarahan yang dapat terjadi saat mulai menggunakan
kontrasepsi hormonal dan dalam penggunaan jangka panjang................ 27
Tabel 5. 4.Pemeriksaan estimasi kehilangan darah berdasarkan PBAC .................. 29
Tabel 5.5. Diagnosis PUA-I berdasarkan strata pelayanan ...................................... 43
Tabel 6.1. Penatalaksanaan PUA akibat kontrasepsi .... 44
Tabel 6.2. Ringkasan beberapa penelitian tentang PUA I karena kontrasepsi
hormonal progestin ...... 55
Tabel 6.3. Daftar obat PUA-I 56
Tabel 6.4. Pendekatan Terapi PUA Sesuai Level Pelayanan 56
VII
DAFTAR SINGKATAN
17-0H Progesterone
g
U
AKDR
Ang-1
Ang-2
bFGF
BT
BTB
CL
cm
COX
CT
CTP
Cu-IUD
CVR
dkk
dl
DMPA
EE
FIGO
FSH
GnRH
GPP
Hb
HIFERI
Ht
ITP
IUD
L
LARCs
LH
LNG
LNG-IUS
LR
mIU
mL
MMP
NET-EN
ng
ml
nmol
NO
NPV
PBACS
PDGF
pg
VIII
: 17-Hidroxy Oxide Progesterone

: mikrogram
: mikrounit
: Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
: Angiopoietin-1
: Angiopoietin-2
: basic Fibroblast Growth Factor
: Bleeding Time
: Break Through Bleeding
: Corpus Luteum
: centimeter
: Cyclooxygenase
: Clotting Time
: Combined Transdermal Patch
: Copper Intra Uterine Device
: Combined Vaginal Ring
: dan kawan-kawan
: desiliter
: Depot Medroxyprogesterone Asetat
: Etinil estradiol
: Federation of Gynecology and Obstertics
: Follicle Stimulating Hormone
: Gonadotrophin Releasing Hormone
: Good Practice Point
: Hemoglobin
: Himpunan Fertilisasi dan Infertilitas Indonesia
: Hematokrit
: Idiopathic Thrombocytopenia Purpura
: Intra Uterine Device
: Liter
: Long Acting Reversible Contaceptives
: Luteinizing Hormone
: Levonorgestrel
: Levonorgestrel Intrauterine System
: Likelihood Ratio
: mili Internasional Unit
: mililiter
: Matrix Metalloproteinase
: Norethisterone enanthate
: nanogram
: mililiter
: nanomol
: Nitrit Oksida
: Negative Predictive Value
: Pictoral Blood Assessment Chart
: Platelet Derived Growth Factor
: pikogram
PG
PGE2
PGF2a
PKK
PKMI
PNPK
POCs
POP
PPV
PPK
PUA
PUA-A
PUA-C
PUA-I
PUA-L
PUA-M
PUA-N
PUA-O
PUA- P
PUD
PUS
SDKI
SIS
SOPK
TIMP
TVS
U
UKMEC
USG
VEGF
WHO
: Prostaglandin
: Prostaglandin E2
: Prostaglandin F2a
: Pil Kontrasepsi Kombinasi
: Persatuan Kontrasepsi Mantap Indonesia
: Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
: Progestogen Only
: Progestin Only Pill
: Positive Predictive Value
: Panduan Praktik Klinis
: Pendarahan Uterus Abnormal
: Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh
Adenomiosis
Coagulopathy
Iatrogenik
Leiomioma
Malignancy dan hyperplasia
: Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh penyebab
lain yang sulit diklasifikasi (Not yet classified)
: Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh gangguan
Ovulasi
: Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh Polip
: Pendarahan Uterus disfungsional
: Pasangan Usia Subur
: Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia
: Saline Infusion Sonography
: Sindrom Ovarium Polikistik
: Tissue Inhibitors of Metalloproteinase
: Transvaginal
: Unit
: United Kingdom Medical Eligibility Criteria
: Ultrasonografi
: Vascular Endothelial Growth Factor
: World Health Organization
IX
BAB
I
1.1
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Program keluarga berencana hingga saat ini masih jauh dari kata selesai. Hal ini
disebabkan oleh karena masih terdapat lebih dari 120 juta perempuan di seluruh dunia
yang ingin mencegah kehamilan, namun mereka maupun pasangannya tidak
menggunakan kontrasepsi.1 Jika program keluarga berencana di Indonesia tidak berjalan
dengan baik, maka diperkirakan penduduk Indonesia akan mencapai 300 juta jiwa pada
tahun 2025. Hal tersebut tentunya dapat menimbulkan masalah yang cukup serius dalam
bidang ekonomi, sosial, politik dan budaya, termasuk keamanan, yang pada akhirnya
akan berdampak pula pada masalah kesehatan.2 Pasangan Usia Subur (PUS) yang ingin
menunda kehamilan atau tidak ingin punya anak lagi namun tidak menggunakan
kontrasepsi (unmet need), diperkirakan dapat mencapai angka 8,6% bahkan mungkin
dapat mencapai angka 9% menurut SDKI 2007 dan PKMI.2-4 Alasan untuk tidak
menggunakan alat kontrasepsi diantaranya adalah: pelayanan dan alat yang belum
tersedia atau amat terbatas, kekhawatiran akan efek samping, kondisi kesehatan klien
dan kurangnya pengetahuan tentang pilihan dan penggunaan alat kontrasepsi. 1
Alat kontrasepsi yang baik, harus dapat menggabungkan aspek keamanan dan
efektifitas dengan kenyamanan penggunaan, dan idealnya dapat pula memberikan
manfaat kesehatan tambahan. Kontrasepsi progestogen only (POCs) telah digunakan
secara luas diseluruh dunia dan terbukti merupakan alat kontrasepsi yang aman dan
efektif. Namun sayangnya efek samping yang tidak diinginkan berupa pendarahan
sela/breakthrough bleeding (BTB) masih merupakan masalah yang sering terjadi pada
semua modalitas POC. Kejadian pendarahan abnormal tersebut sering mengakibatkan
penghentian penggunaan alat kontrasepsi tersebut.5
Pendarahan uterus abnormal adalah efek samping yang umumnya dapat terjadi
pada
penggunaan
kontrasepsi
hormonal.
Meskipun
pendarahan
ini
jarang
membahayakan, tetapi kadang mengkhawatirkan bagi beberapa pengguna, sehingga

mereka menghentikan penggunaan kontrasepsi hormonal.

Sebuah penelitian mendapatkan 32% dari 1.657 perempuan menghentikan

penggunaan PKK, dalam waktu 6 bulan. Empat puluh enam persen diantaranya
menghentikan penggunaan PKK akibat efek samping pendarahan. Kebanyakan
perempuan yang menghentikan menggunakan kontrasepsi hormonal memilih untuk
tidak menggunakan metode kontrasepsi lainnya sehingga berisiko tinggi untuk
terjadinya kehamilan yang tidak diinginkan. Saat ini diperkirakan sepertiga dari 3 juta
kehamilan yang tidak diinginkan di Amerika Serikat setiap tahun terkait dengan
penghentian PKK.5 Penelitian Mansour dkk, 2008, mendapatkan 49% klien
menghentikan penggunaan implan yang dikaitkan dengan gangguan pendarahan sebagai
berikut: amenorea (22,2%) infrequent bleeding (33,6%), frequent bleeding (6,7%), dan
pendarahan berkepanjangan (prolonged bleeding) (17,7%). 6
Mekanisme pasti pendarahan yang berhubungan dengan penggunaan kontrasepsi
hormonal belum jelas. Namun bukti yang ada saat ini menunjukkan terdapatnya
kerapuhan di pembuluh darah endometrium. Perubahan lokal lapisan endometrium
sebagai respon terhadap pengaruh hormon steroid, integritas struktural, perfusi jaringan
dan faktor angiogenik lokal dapat berperan sebagai faktor yang berkontribusi terhadap
kejadian pendarahan akibat kontrasepsi hormonal.5 Pemberian hormon steroid seks
dalam bentuk kontrasepsi hormonal, akan mempengaruhi pola histologi endometrium.
Respon endometrium terhadap kontrasepsi hormonal ditentukan berdasarkan atas
konsentrasi, dosis, formulasi, rute ,waktu dan durasi pemberian.7 Pendekatan yang
efektif untuk mengelola pasien dengan pendarahan saat menggunakan kontrasepsi
sangat diperlukan guna membantu perempuan tersebut tetap merasa puas dengan
metode kontrasepsi yang mereka pilih. Sikap tersebut tentu akan menghindari terjadinya
kehamilan yang tidak diinginkan akibat penghentian penggunaan alat kontrasepsi. 8,9
1.2. Permasalahan
1. Kurangnya pengetahuan tentang pilihan dan penggunaan kontrasepsi.
2. Kurangnya pengetahuan tentang efek samping pendarahan akibat penggunaan alat
kontrasepsi hormonal dan non hormonal

1.3. Tujuan
1.3.1. Tujuan umum
Tujuan pedoman ini adalah untuk memberikan panduan kebijakan bagi para pengambil
keputusan dan komunitas ilmiah yang telah dilengkapi dengan seperangkat rekomendasi
yang dapat digunakan untuk mengembangkan atau merevisi pedoman kriteria kelayakan
medis pada penggunaan kontrasepsi dan penanganan pendarahan akibat efek samping
kontrasepsi hormonal
1.3.2. Tujuan khusus
a.
Membuat rekomendasi berdasarkan bukti ilmiah (scientific evidence) untuk

membantu para praktisi untuk memberikan informasi yang paling up-to-date
tentang keamanan metode kontrasepsi untuk klien dengan kondisi kesehatan
tertentu.
b.
Memberikan rekomendasi berdasarkan bukti ilmiah kepada para klinisi dalam

melakukan diagnosis, evaluasi dan tatalaksana pendarahan karena efek samping
kontrasepsi hormonal
c.
Memberi rekomendasi bagi rumah sakit/penentu kebijakan untuk penyusunan

protokol setempat atau Panduan Praktik Klinis (PPK), dengan melakukan
adaptasi terhadap konsensus ini.
d.
Menjadi panduan dalam penanganan pendarahan akibat efek samping kontrasepsi

di rumah sakit maupun pusat layanan primer.
e.
Membantu meningkatkan akses dan kualitas pelayanan keluarga berencana.
1.4. Sasaran
Semua tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kontrasepsi dan terlibat dalam
penanganan kasus pendarahan pada pemakaian kontrasepsi hormonal dan non hormonal
termasuk dokter spesialis, dokter umum, bidan dan perawat. Panduan ini juga
diharapkan dapat diterapkan di rumah sakit maupun di pusat layanan primer, pembuat
kebijakan di lingkungan rumah sakit, institusi pendidikan, serta kelompok profesi
terkait.

1.5. Dokumen terkait lainnya

Pedoman ini dimaksudkan untuk melengkapi panduan yang telah ada dan yang
telah diusulkan lainnya, relevansi termasuk :
x Panduan tatalaksana pendarahan uterus abnormal
x Kriteria kelayakan medis WHO 2009
x Kriteria kelayakan medis UKMEC 2009
x Management of Unscheduled Bleeding in Women Using Hormonal
Contraception, 2009 Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare
Clinical Guidance

BAB
II
METODOLOGI
Penelusuran bukti sekunder berupa uji klinis, meta analisis, Randomised

Controlled Trial (RCT), telaah sistematik, ataupun panduan berbasis bukti sistematik.
Penelusuran artikel yang dilakukan dengan menggunakan kata kunci unscheduled
bleeding and contraception mendapatkan 1 artikel dari situs Cochrane Systematic
Database Review. Sedangkan dengan menggunakan kata kunci contraception
didapatkan 56 artikel, dan dengan kata kunci abnormal bleeding didapatkan 26
artikel. Penelusuran bukti primer dilakukan dengan mesin pencari Pubmed. Pencarian
dengan menggunakan kata kunci tersebut dilakukan dengan batasan publikasi dalam
kurun waktu 10 tahun terakhir dan publikasi yang menggunakan bahasa inggris, pada
akhirnya didapatkan sebanyak 14 artikel.
A.
Penilaian Telaah Kritis Pustaka

Setiap bukti yang diperoleh telah dilakukan telaah kritis oleh pakar dalam
bidang Ilmu Obstetri dan Ginekologi.

B.
Peringkat Bukti (hierarchy of evidence)

Levels of evidence ditentukan berdasarkan klasifikasi yang dikeluarkan oleh
Oxford Center for Evidence-based Medicine Levels of Evidence yang dimodifikasi

untuk keperluan praktis, sehingga peringkat bukti adalah sebagai berikut:
IA
: metaanalisis, uji klinis
IB
: uji klinis yang besar dengan validitas yang baik
IC
: all or none
II
: uji klinis tidak terandomisasi
III
: studi observasional (kohort, kasus kontrol)
IV
: konsensus dan pendapat ahli

C.
Derajat Rekomendasi
Berdasarkan peringkat bukti, rekomendasi/simpulan dibuat sebagai berikut:
1) Rekomendasi A bila berdasar pada bukti level IA atau IB.

2) Rekomendasi B bila berdasar pada bukti level IC atau II.
3) Rekomendasi C bila berdasar pada bukti level III atau IV

BAB
III
3.1.
TERMINOLOGI
Definisi Haid Normal

Berdasarkan konsensus HIFERI 2013 di Bogor telah disepakati bahwa definisi
haid normal adalah suatu proses fisiologis dimana terjadi pengeluaran darah, mukus
(lendir) dan seluler debris dari uterus secara periodik dengan interval waktu tertentu
yang terjadi sejak menars sampai menopause dengan pengecualian pada masa
kehamilan dan menyusui, yang merupakan hasil regulasi harmonik dari organ-organ
hormonal.10 Batasan parameter menstruasi normal pada usia reproduksi dapat dilihat
pada tabel berikut.11,12
Tabel 3.1. Batasan parameter menstruasi normal pada usia reproduksi12
Dimensi klinis menstruasi
Indikator
Batas normal
klinik
Menstruasi dan siklus menstruasi
Frekuensi menstruasi (hari)
(percentil 5 95 th)
Sering
<24
Normal
21-35
Jarang
>38
Keteraturan siklus menstruasi, variasi Tidak ada
Tidak ada pendarahan
dari siklus ke siklus selama 12 bulan Reguler
Variasi 2-20 hari
(hari)
Ireguler
Variasi > 20 hari
Durasi (hari)
Memanjang
>8.0
Normal
4.5-8.0
Memendek
<4.5
Volume kehilangan darah perbulan
Banyak
>80
(ml)
Normal
5-80
Sedikit
<5

3.2.
Definisi Pendarahan Uterus Abnormal

Pendarahan Uterus Abnormal (PUA) adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya.
Manifestasi klinisnya dapat berupa pendarahan dalam jumlah yang banyak atau sedikit,
dan haid yang memanjang atau tidak beraturan.13
3.3.
Klasifikasi PUA berdasarkan jenis pendarahan.13
A.
Pendarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai pendarahan haid

yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan segera untuk mencegah
kehilangan darah. Pendarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi
PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.
B.
Pendarahan
uterus
abnormal
kronik merupakan terminologi untuk
pendarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini
biasanya tidak memerlukan penanganan yang segera seperti PUA akut.
C.
Pendarahan tengah (intermenstrual bleeding) merupakan pendarahan haid

yang terjadi diantara 2 siklus haid yang teratur. Pendarahan dapat terjadi kapan
saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan
untuk menggantikan terminologi metroragia.
PUA
B.Kronik
B. Akut
C.Pendarahantengah
(intermenstrualbleeding)
Gambar 1. Pembagian PUA

Pola pendarahan secara umum pada penggunaan kontrasepsi dapat terkait
dengan jumlah, lama maupun keteraturan dari pendarahan. Kelainan pendarahannya
dapat berupa pendarahan ringan, jarang dan kadang pendarahan lama. Berdasarkan pola
pendarahan yang ditemukan seringkali kelainan tersebut tidak akan menyebabkan
anemia defisiensi besi.11 Pola pendarahan yang penting secara klinik pada perempuan
usia 15 - 44 tahun dapat dilihat pada tabel 3.2.7

Tabel 3.2. Pola pendarahan yang penting secara klinik pada perempuan usia
15 - 44 tahun
Scheduled bleeding
Menstruasi atau pendarahan regular pada penggunaan

kontrasepsi
hormonal
kombinasi
(menggunakan
pembalut)
Unscheduled bleeding
Pendarahan di luar siklus haid
- Frequent bleeding
Pendarahan lebih dari lima episodea
Prolonged bleeding
Satu atau lebih episode pendarahan yang berlangsung

selama 14 hari atau lebih
Pendarahan yang terjadi antara 3 dan 5 episode dengan
Irregular bleeding
kurang dari 3 hari bleeding free interval berlangsung

selama 14 hari atau lebih
Pendarahan di luar siklus haid (unscheduled bleeding)
Pendarahan sela
(Breakthrough
pada
perempuan
bleeding)
hormonal
yang
menggunakan
kontrasepsi
Pendarahan yang tidak memerlukan pembalutb
Pendarahan bercak
(spotting)
a. Episode Pendarahan yang digunakan untuk menggambarkan pola pendarahan dari

waktu ke waktu, dimulai pada hari pertama menggunakan metode kontrasepsi dan
berlangsung setidaknya 90 hari.
b. Definisi pendarahan bercak (spotting) dan pendarahan sela (breakthrough bleeding)
yang digunakan pada pedoman ini.
3.4.
Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab pendarahan

Klasifikasi utama PUA berdasarkan FIGO dapat dilihat pada bagan 2. Sistem
klasifikasi ini telah disetujui oleh dewan eksekutif FIGO sebagai sistem klasifikasi
PUA berdasarkan FIGO. Terdapat 9 kategori utama yang disusun berdasarkan akronim
PALM-COEIN 13.
x
Kelompok PALM adalah merupakan kelompok kelainan struktur penyebab

PUA yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan
histopatologi.

Kelompok COEIN adalah merupakan kelompok kelainan non struktur

penyebab PUA yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi.
PUA terkait dengan penggunaan hormon steroid seks eksogen, AKDR, atau
agen sistemik atau lokal lainnya diklasifikasikan sebagai iatrogenik.
KlasifikasiPUA
(FIGO)
struktural
Nonstruktural
PALM
COEIN
A.Polip
E.Coagulopathy
B.Adenomiosis
C.Leiomioma
D.Malignancyand
hyperplasia
F.Ovulatorydysfunction
G.Endometrial
H.Iatrogenik
I.Notyetclassified
Gambar 2: Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab ( FIGO)

Keterangan:
A.
Polip (PUA-P)
Polip adalah pertumbuhan endometrium berlebih yang bersifat lokal mungkin
tunggal atau ganda, berukuran mulai dari beberapa milimeter sampai sentimeter. Polip
endometrium terdiri dari kelenjar, stroma, dan pembuluh darah endometrium.14
10

B.
Adenomiosis (PUA-A)
Merupakan invasi endometrium ke dalam lapisan miometrium, menyebabkan
uterus membesar, difus, dan secara mikroskopik tampak sebagai endometrium ektopik,
non neoplastik,
kelenjar endometrium, dan stroma yang dikelilingi oleh jaringan
miometrium yang mengalami hipertrofi dan hiperplasia.13,15

C.
Leiomioma uteri (PUA-L)

Leiomioma adalah tumor jinak fibromuscular pada permukaan myometrium.13
Berdasarkan
lokasinya,
leiomioma
dibagi
menjadi:
submukosum,
intramural,
subserosum.13
D.
Malignancy and hyperplasia (PUA-M)

Hiperplasia endometrium adalah pertumbuhan abnormal berlebihan dari kelenjar
endometrium. Gambaran dari hiperplasi endometrium dapat dikategorikan sebagai:

hiperplasi endometrium simpleks non atipik dan atipik, dan hiperplasia endometrium
kompleks non atipik dan atipik.16, 17
E.
Coagulopathy (PUA-C)
Terminologi koagulopati digunakan untuk merujuk kelainan hemostasis sistemik
yang mengakibatkan PUA.13

F.
Ovulatory dysfunction (PUA-O)

Kegagalan terjadinya ovulasi yang menyebabkan ketidakseimbangan hormonal
yang dapat menyebabkan terjadinya pendarahan uterus abnormal.13

G.
Endometrial (PUA-E)
Pendarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid
teratur akibat gangguan hemostasis lokal endometrium.13

11
H.
Iatrogenik (PUA-I)
Pendarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan penggunaan obat-obatan
hormonal (estrogen, progestin) ataupun non hormonal (obat-obat antikoagulan) atau

AKDR.13
I.
Not yet classified (PUA-N)

Kategori ini dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan
dalam klasifikasi (misalnya adalah endometritis kronik atau malformasi arteri-vena).13

3.5.
Pendarahan sela (Breakthrough bleeding)18

Merupakan pendarahan yang terjadi akibat paparan terhadap hormon tertentu
secara terus menerus pada lapisan endometrium. Kejadian pendarahan umumnya tidak
dapat diprediksi, dan jenis pendarahannya dapat berupa pendarahan ringan dan
pendarahan bercak (spotting). Berdasarkan mekanisme penyebabnya, maka pendarahan
sela dapat dibagi menjadi:
Progesteron Breakthrough Bleeding
Progesteron breakthrough bleeding adalah pendarahan bercak yang terjadi ketika rasio
progesteron terhadap estrogen tinggi.
Estrogen Breakthrough Bleeding
Pola pendarahan akibat pengaruh paparan estrogen terus-menerus. Jumlah dan durasi
estrogen breakthrough bleeding dapat bervariasi, tergantung pada jumlah dan durasi
stimulasi unopposed estrogen terhadap endometrium.
3.6.
Pendarahan Lecut / withdrawal bleeding18

Adalah
pendarahan
yang
terjadi
karena
turunnya
kadar
hormon
estrogen/progesteron dengan ciri pendarahan yang umumnya teratur, dapat diprediksi,

dan konsisten dalam volume dan durasi. Berdasarkan mekanisme penyebabnya, maka
pendarahan lecut dapat dibagi menjadi:
Pendarahan lecut estrogen/ Estrogen withdrawal bleeding
Adalah pendarahan yang terjadi karena turunnya kadar hormon estrogen.
Pendarahan lecut progesterone/ Progesterone withdrawal bleeding
Adalah pendarahan yang disebabkan penurunan kadar hormon progesteron.
12

3.7.
Jenis kontrasepsi yang sering digunakan saat ini
A.
Kontrasepsi Non Hormonal1

Kontrasepsi non hormonal adalah metode kontrasepsi yang tidak menggunakan
kerja hormon untuk mencegah suatu kehamilan. Termasuk kedalam kontrasepsi non
hormonal, adalah:
1. Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
Adalah alat kontrasepsi kecil yang dimasukkan melalui leher rahim dan diposisikan
dalam rongga rahim, dengan mekanisme kerja terutama dengan menghambat
fertilisasi. Meski demikian reaksi inflamasi yang terjadi di endometrium dapat
menghambat terjadinya implantasi.19
2. Metode barrier kondom pria dan perempuan
3. Metode amenore laktasi
4. Metode kontrasepsi sterilisasi perempuan
Merupakan kontrasepsi permanen pada perempuan yang tidak menginginkan punya
anak.1
Terdapat 2 pendekatan bedah yang paling sering digunakan:
- Minilaparotomy
- Laparoskopi
5. Spermisida dan Diafragma
6. Metode senggama terputus
7. Metode pantang berkala
B.
Kontrasepsi Hormonal
Kontrasepsi hormonal adalah penggunaan hormon untuk mencegah kehamilan.
Kontrasepsi hormonal secara garis besar terbagi menjadi kontrasepsi kombinasi

(menggunakan kombinasi hormon estrogen dan progestin) dan kontrasepsi progestin
only (hanya menggunakan hormon progestin).1
B.1.
Perkembangan kontrasepsi hormonal kombinasi

Sejak diperkenalkan pertama kali pil kontrasepsi kombinasi (PKK) telah
mengalami perkembangan yang cukup banyak. Perkembangan ini dilakukan untuk

menurunkan kejadian yang tidak diinginkan akibat penggunaan hormon dikaitkan

13
dengan dosis dan jenis hormon tersebut. Perkembangan yang telah dilakukan pada PKK
adalah menurunkan dosis estrogen, menggunakan preparat progestin generasi terbaru,
mempersingkat durasi hormone free interval dan mengembangkan cara pemberian yang
tidak menggunakan jalur enteral (transdermal dan vaginal). Saat ini di beberapa negara
juga sudah tersedia Patch transdermal kombinasi/ Combined transdermal patch (CTP)
yang melepaskan rata-rata 33.9 g EE dan 203 g norelgestromin per 24 jam dan Ring
vagina kombinasi/ Combined vaginal ring (CVR)/ Nuvaring yang melepaskan EE dan
etonogestrel pada rata-rata 15 g dan 120 g per hari.
Selain memiliki efek utama untuk mencegah terjadinya kehamilan, ternyata
PKK juga memiliki efek non kontrasepsi yang banyak dimanfaatkan dalam kepentingan
klinik sehari-hari. Beberapa efek non kontrasepsi dari PKK yang sering digunakan di
antaranya adalah untuk tujuan mengendalikan siklus haid, mengurangi durasi dan
jumlah pendarahan dan mengurangi resiko kanker endometrium dan ovarium.20 Adapun
perkembangan pil kontrasepsi kombinasi dapat dilihat pada tabel 3.3
Tabel 3.3. Perkembangan Pil Kontrasepsi Kombinasi (PKK).18
Isi
GENERASI
Etinil estradiol (mcg)
PROGESTIN
> 50
( PKK dosis rendah , EE < 50mcg )
II
35
Levonorgestrel (Lng)
30
Norgestimate
20
Golongan norethindrone yang lain
III
20 - 25 - 30
Desogestrel atau gestodene
IV
30 20
Drospirenon, dienogest
B.2.
Jenis dan perkembangan kontrasepsi hormonal progestin-only

Jenis kontrasepsi yang hanya mengandung progestogen saja terdiri dari pil,
suntik, implan dan LNG IUS (levonorgestrel intrauterine system).1
14

Progestin only pil (POP)

Adalah pil kontrasepsi yang mengandung progestin saja dengan dosis yang
sangat rendah seperti hormon alami progesteron dalam tubuh perempuan.20
Progestogen LARCs (Long Acting Reversible Contraceptives) meliputi:
-
Etonogestrel implan, seperti Implanon
Depot Medroxyprogesterone Acetate (DMPA)
Levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS)
Implan
Adalah merupakan alat kontrasepsi berupa batang plastik kecil atau kapsul,
masing-masing seukuran batang korek api, yang dapat melepaskan progestin seperti
hormon progesteron alami dalam tubuh perempuan, dan dipasang di bawah kulit pada
bagian dalam lengan atas . 1
Macam-macam implan:
-
Jadelle: 2 batang, efektif selama 5 tahun .
Implanon
Sino-Implan (II), juga dikenal sebagai Femplant, Trust Implan, dan Zarin: 2 batang,
efektif selama 4 tahun (dapat diperpanjang sampai 5 tahun).
Norplant: 6 kapsul, digunakan selama 5 tahun (beberapa penelitian besar

melaporkan efektifitasnya sampai 7 tahun).
Suntik progestin
Adalah merupakan jenis kontrasepsi dalam bentuk suntikan depot yang
mengandung Depot Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) dan norethisterone
enanthate (NET-EN) masing-masing berisi progestin seperti hormon progesteron alami
dalam tubuh perempuan.1 Hormon tersebut akan didepot di dalam otot dan dilepaskan
secara perlahan sehingga akan habis dalam waktu tertentu.
15
Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi
BAB
IV
PATOFISIOLOGI PUA-I KARENA

KONTRASEPSI
4.1. Patofisiologi Pendarahan sela/breakthrough bleeding.18,21

4.1.1. Pendarahan sela progesteron
Pendarahan sela progesteron terjadi ketika rasio progesteron terhadap estrogen tinggi.
Pemberian progestin eksogen secara terus menerus dapat mengakibatkan pendarahan
intermiten dengan durasi yang bervariasi, namun umumnya cukup ringan. Kondisi ini
dapat dihindari jika tubuh masih memiliki kadar estrogen yang cukup untuk
mengimbangi progestin. Contoh dari pendarahan sela progesteron adalah pendarahan
yang terjadi pada perempuan yang menggunakan kontrasepsi progestin saja. Pada
perempuan yang menggunakan kontrasepsi oral kombinasi estrogen-progestin dapat
pula mengakibatkan terjadinya pendarahan sela progesteron apabila komponen
progestin menjadi lebih dominan dibandingkan dengan komponen estrogennya.
Gambaran histologi pendarahan sela progesteron menggambarkan adanya penekanan
fase sekresi yang mengakibatkan terjadinya atropi pada jaringan endometrium.
4.1.2.Pendarahan sela estrogen/estrogen breakthrough bleeding 18,21
Lapisan endometrium menerima signal dari estrogen dengan kadar yang
berfluktuasi. Estrogen akan memicu proliferasi endometrium sehingga mencapai
ketebalan yang tidak normal dan sangat rapuh. Pertumbuhan endometrium yang tidak
normal ini mencakup epitel, stroma dan mikrovaskuler. Pertumbuhan lapisan
endometrium yang hanya dipicu oleh hormon estrogen saja tanpa adanya efek
progesteron, akan memicu pertumbuhan endometrium dengan kehilangan struktur yang
berfungsi untuk menunjang stroma untuk mempertahankan stabilitas lapisan
endometrium. Kapiler vena pada kondisi proliferasi endometrium yang persisten dan
hiperplasia endometrium, akan meningkat, berdilatasi dan seringkali terbentuk saluran
ireguler yang tidak normal dan rapuh sehingga mudah menyebabkan terjadinya
pendarahan.
16
Beberapa penelitian sebelumnya ternyata memperlihatkan, pendarahan sela

estrogen yang terjadi ternyata tidak hanya disebabkan oleh meningkatnya densitas
pembuluh darah yang tidak normal, rapuh, rentan robekan. Tapi juga disebabkan oleh
karena adanya pelepasan enzym proteolitik lisosom dari sekitar sel epitel dan sel
stroma, dan juga adanya migrasi sel-sel leukosit dan makrofag. Sel-sel imun tersebut
selanjutnya memicu pelepasan prostaglandin, terutama PGE2 (vasodilatasi), yang lebih
dominan dibandingkan dengan PGF2 (vasokontriksi).
Pendarahan yang terjadi pada pendarahan sela estrogen adalah pola pendarahan
yang berbeda pada perempuan dengan anovulasi kronik. Jumlah dan durasi pendarahan
sela estrogen dapat bervariasi, tergantung pada jumlah dan lamanya stimulasi estrogen
tidak terlawan (unopposed estrogen) terhadap lapisan endometrium. Paparan estrogen
kronis dosis rendah biasanya menyebabkan bercak/spotting intermiten yang umumnya
ringan, namun berlangsung lama. Sebaliknya, stimulasi estrogen dosis tinggi dalam
jangka waktu yang lama, menyebabkan amenore yang lama yang diselingi episode
pendarahan akut yang lamanya bervariasi.
Unopposed estrogen
Tonus pembuluh darah

menurun
Kadar NO endometrium
meningkat
Proliferasi berlebihan
endometrium
VEGF stroma
endometrium
Meningkatkan fragilitas
pembuluh darah
MMPs dan PGE2

meningkat
Estrogen breakthrough bleeding

Gambar 3. Patofisiologi pendarahan sela estrogen
17
4.2. Patofisiologi pendarahan lucut /withdrawal bleeding 18,21

Pendarahan menstruasi normal pada akhir dari siklus yang berovulasi terjadi
akibat turunnya kadar hormon estrogen dan progesteron karena korpus luteum yang
mengalami degenerasi (estrogen-progesteron withdrawal). Mekanisme yang sama dapat
terjadi ketika korpus luteum diangkat
gangguan
pada
pada tindakan bedah atau ketika terdapat
hormon gonadotropin di fase luteal. Kejadian pendarahan yang
mengikuti penghentian pemberian estrogen dan progestin pada terapi hormon

pascamenopause yang diberikan secara siklik dan pendarahan yang terjadi pada akhir
siklus PKK dapat pula dikategorikan sebagai pendarahan lucut.
4.2.1.Pendarahan lucut estrogen 18,21
Pendarahan yang disebabkan karena turunnya kadar hormon estrogen (estrogen
withdrawal), sebelum terjadi ovulasi (fase folikular). Salah satu contoh klinis adalah
pendarahan yang terjadi pasca tindakan ooforektomi bilateral pada fase folikular.
Pendarahan yang terjadi setelah pengangkatan indung telur dapat diperlambat dengan
pemberian estrogen eksogen. Akan tetapi pendarahan akan tetap terjadi jika terapi
estrogen dihentikan.
4.2.2.Pendarahan lucut progesteron. 18,21
Pendarahan lucut progesteron adalah pendarahan yang disebabkan penurunan
kadar hormon progesteron. Dapat terjadi pada saat pemberian progestogen dihentikan.
Pendarahan lucut progesteron umumnya hanya terjadi jika lapisan endometrium
sebelumnya terpapar dengan hormon estrogen baik yang berasal dari endogen atau
eksogen terlebih dahulu. Jumlah dan lamanya pendarahan dapat sangat bervariasi dan
umumnya berhubungan dengan kadar dan lamanya stimulasi estrogen pada proliferasi
endometrium.
18

19
4.3. Pendarahan pada Penggunaan Kontrasepsi Non-Hormonal

Berdasarkan penelitian dan bukti yang ada, alat kontrasepsi non-hormonal yang
berpotensi dapat menyebabkan PUA adalah metode kontrasepsi sterilisasi dan alat
kontrasepsi dalam rahim (AKDR).
4.3.1. PUA-I karena efek samping AKDR
Telah dilaporkan meskipun AKDR tidak mempengaruhi ovulasi, dapat terjadi
pendarahan menstruasi yang terjadi lebih awal daripada siklus menstruasi yang normal.
Efek samping paling sering dari kontrasepsi AKDR adalah pendarahan yang berlebihan
pada saat menstruasi. Gangguan menstruasi yang umum ditemukan pada penggunaan
AKDR terutama dapat terjadi dalam kurun waktu antara tiga sampai enam bulan
pertama pasca insersi AKDR. 22,23 Gangguan haid yang terjadi dapat berupa timbulnya
rasa nyeri, maupun terjadinya pendarahan yang bersifat lama dan berkepanjangan.
Meskipun keluhan ini biasanya membaik, seringkali dapat menjadi alasan penyebab
untuk penghentian penggunaan AKDR. Kejadian infeksi maupun kemungkinan
terdapatnya kelainan ginekologi perlu disingkirkan apabila pendarahan tidak teratur
terus berlangsung.24 Etiologi pendarahan yang terkait dengan penggunaan LNG-IUS
memiliki mekanisme yang lebih kompleks. Amenore atau pendarahan ringan (65%)
terjadi setelah 1 tahun pertama penggunaan LNG-IUS. Terdapat perbedaan bermakna
pada kejadian pendarahan
antara penggunaan LNG-IUS dan Cu-IUD (CuT380A)
dalam waktu 3 dan 36 bulan penggunaan. 25-27

Jumlah pendarahan yang hilang selama menstruasi biasanya 2 kali lipat pasca
insersi IUD. Pendarahan akibat penggunaan AKDR yang lebih sering dengan jumlah
yang berlebihan dan masa pendarahan yang memanjang berpotensi dapat menyebabkan
terjadinya anemia defisiensi besi. Dalam kurun waktu 1 tahun diperkirakan 10-155
perempuan akan menghentikan pemakaian AKDR karena efek samping pendarahan
yang cukup mengganggu.1
Terdapat beberapa mekanisme penyebab kelainan pendarahan pada pengguna
AKDR. Beberapa studi melaporkan bahwa pemasangan AKDR dapat meningkatkan
produksi prostaglandin di endometrium yang mengakibatkan peningkatan vaskularisasi,
peningkatan permeabilitas pembuluh darah, dan menghambat aktivitas trombosit, yang
pada akhirnya dapat memicu terjadinya peningkatan jumlah darah menstruasi.
20

Penelitian terbaru melaporkan bahwa pemasangan AKDR menyebabkan

peningkatan
ekspresi COX-2 (siklooksigenase isoenzim 2), yang selanjutnya akan
diikuti dengan peningkatan biosintesis prostanoid dan ekspresi faktor pro-angiogenik,

seperti VEGF (vascular endothelial growth factor), bFGF (basic fibroblast growth
factor), PDGF (platelet-derived growth factor), Ang-1(angiopoietin-1) dan Ang-2
(angiopoietin-2) dan sebaliknya akan terjadi down-regulation dari ekspresi gen antiangiogenik seperti cathepsin-D. 18,28-30
Meski demikian ternyata produksi prostaglandin pada pengguna AKDR hanya
bersifat sementara. El-Sahwi et al. mengamati terdapatnya kenaikan PGF2a dan PGE2
yang bermakna dari hasil bilasan endometrium 3 bulan pasca insersi AKDR. Akan
tetapi peningkatan konsentrasi prostaglandin tidak ditemukan pada pasien yang telah
menggunakan AKDR selama minimal 2 tahun. Kenaikan konsentrasi prostaglandin
sementara pasca insersi AKDR ternyata bertepatan dengan meningkatnya jumlah
pendarahan dan timbulnya nyeri saat menstruasi31. Xin dkk, menemukan bahwa
terdapat ekspresi berlebihan mRNA dan protein enzim COX-2 yang menyebabkan
produksi berlebihan prostaglandin di endometrium pasca insersi AKDR. 32
Zat vasoaktif lain yang juga mungkin terlibat adalah nitrit oksida (NO) yang
merupakan vasodilator kuat yang dihasilkan endotel pembuluh darah. NO yang
disintesis sebagai respon terhadap reaksi inflamasi akibat adanya AKDR di
endometrium berhubungan dengan peningkatan sintesis prostaglandin. NO berinteraksi
langsung dengan meningkatkan aktivitas enzim siklooksigenase yang bertanggung
jawab terhadap sintesis prostaglandin. 33-36
4.3.2. PUA-I karena efek samping sterilisasi
Saat ini beberapa penelitian telah membuktikan adanya kaitan antara tindakan
sterilisasi dengan gangguan haid berupa keluhan premenstruasi, pendarahan menstruasi
yang lama dan banyak serta nyeri haid. Keluhan tersebut disebabkan oleh karena
terjadinya gangguan sirkulasi darah di dalam dan di sekitar tuba fallopi dan ovarium,
penekanan pada saraf dan perlengketan di rongga panggul.

21
Penelitian Gentile dkk, 1998, menemukan adanya gangguan menstruasi pasca

sterilisasi yang dikaitkan dengan gangguan fungsi ovarium yang dapat mengakibatkan
pendarahan uterus abnormal, dismenore, dispareunia , nyeri panggul dan gangguan
hormonal yang disebut sebagai sindrom pasca ligasi tuba. 38 (level of evidene III) .
Cevrioglu AS, 2004 pada penelitiannya mendapatkan bahwa komplikasi yang
berkaitan dengan pendarahan uterus abnormal pasca sterilisasi tuba dianggap berkaitan
dengan gangguan aliran darah arteri ke ovarium dan gangguan drainase vena karena
pleksus vena terletak di dekat arteri.
37,38
(level of evidence III). Ozyer 2012,
mendapatkan kejadian gangguan fungsi ovarium ternyata lebih rendah pada kelompok
yang dilakukan sterilisasi pasca operasi sesar. Volume rata-rata ovarium dan jumlah
folikel antral lebih rendah pada kelompok yang dilakukan sterilisasi tuba secara elektif
dibandingkan dengan sterilisasi tuba yang dilakukan selama operasi sesar (level of
evidence III).39
Pengaruh sterilisasi terhadap pola pendarahan ataupun cadangan ovarium masih
bersifat kontroversi. Collaborative Review of Sterilization Working Group 2000,
mendapatkan bahwa selama 5 tahun observasi, perempuan yang menjalani sterilisasi
ternyata lebih mungkin mengalami pemendekan durasi haid, dismenorea, dan
ketidakteraturan siklus menstruasi.40 (level of evidence III). Di sisi lain, penelitian
Dede FS, dkk 2006 tidak mendapatkan perbedaan bermakna dalam hal perubahan pola
menstruasi, cadangan ovarium dan kejadian dismenorea pasca sterilisasi tuba
menggunakan elektrokauter.41 (level of evidence III).
Rekomendasi
Pengguna kontrasepsi IUD harus diberikan informasi tentang pendarahan ireguler,
pendarahan ringan, berat, ataupun pendarahan yang berkepanjangan yang umumnya
terjadi pada 3 sampai 6 bulan pertama penggunaan IUD (Rekomendasi C).42
4.4. Pendarahan pada Penggunaan Kontrasepsi Hormonal

4.4.1. Mekanisme terjadinya PUA pada penggunaan jenis kontrasepsi hormonal
kombinasi
Penggunaan PKK umumnya jarang menjadi masalah yang memicu penghentian
penggunaan kontrasepsi, karena >90% pengguna PKK tidak mengalami gangguan pola
pendarahan. Sebagian besar penyebab gangguan pendarahan pada pengguna PKK
22

adalah disebabkan oleh karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang
dapat disebabkan akibat pasien tidak meminum satu atau beberapa pil atau akibat
interaksi dengan obat-obatan tertentu (contohnya rifampisin), dan malabsorpsi (muntah
dalam 2 jam setelah minum pil atau diare berat). 43,44
Kejadian pendarahan irreguler mencapai
kontrasepsi hormonal kombinasi.
20
20% dari seluruh pengguna
Penggunaan PKK estrogen dosis rendah dapat
memicu terjadinya pendarahan abnormal, karena estrogen dosis rendah tidak dapat
mempertahankan integritas endometrium, sementara progestin akan menyebabkan
endometrium mengalami atropi. Kedua kondisi ini selanjutnya dapat menyebabkan
pendarahan bercak. Pada penggunaan kontrasepsi kombinasi, pendarahan yang terjadi
bervariasi tergantung jenis, dosis dan lamanya pemakaian pil progestin, rasio dosis
estrogen dan progestin, kadar estrogen (E2) dan progesterone endogen dan respon
endometrium terhadap pemberian kontrasepsi hormonal yang sangat bersifat individual.
Gambaran histologi yang berkaitan dengan pendarahan sela pada penggunaan PKK
dihubungkan dengan adanya angiogenesis endometrium yang abnormal. Perubahan
struktural dan kerapuhan pembuluh darah yang mengkibatkan terjadinya kerusakan dan
pendarahan, yang terlihat terutama pada awal (bulan) penggunaan kontrasepsi
kombinasi dosis rendah atau yang mengandung progestin saja.45
4.4.2. Mekanisme terjadinya PUA pada penggunaan jenis kontrasepsi hormonal
progestin-only 45,46
Pendarahan sela pada pengguna kontrasepsi progestin-only disebabkan oleh
paparan endometrium terhadap progestogen dengan dosis yang relatif konstan dan
berlangsung secara terus menerus. Pendarahan sela berkaitan dengan serangkaian
gangguan molekuler yang menyebabkan kerusakan pembuluh darah akibat gangguan
angiogenesis, meningkatnya fragilitas pembuluh darah, hilangnya integritas endotel,
epitel dan stroma struktur penunjang. Penyebab pasti kerapuhan pembuluh darah belum
sepenuhnya dimengerti. Aktivitas matriks metalloproteinase (MMP) endometrium pada
pengguna kontrasepsi progestogen meningkat, terutama MMP-9 dan aktivitas Tissue
Inhibitory Metalo Proteinase (TIMP) yang menurun. Hal ini menyebabkan lemahnya
jaringan penunjang disekitar pembuluh darah, dan di bawah epitel, sehingga
endometrium menjadi rapuh, dan terjadi kerusakan pada pembuluh darah, yang pada
akhirnya dapat memicu terjadinya pendarahan pada pengguna kontrasepsi progestin.

23
Metabolisme asam arakidonat endometrium pada pengguna kontrasepsi progestin

terganggu, yang ditunjukkan dengan peningkatan bermakna kadar PGF2D dan metabolit
epoxide.
Perubahan pola pendarahan adalah alasan paling umum bagi seorang perempuan
untuk menghentikan penggunaan POPs. Antara 10% - 25% perempuan pengguna POP
umumnya akan menghentikan metode ini dalam waktu 1 tahun karena komplikasi
berupa pendarahan. Hampir setengah dari pengguna POPs mengalami pendarahan
berkepanjangan dan sampai 70% dilaporkan mengalami pendarahan sela atau bercak
dalam satu atau lebih siklus. Pola pendarahan terkait dengan penggunaan POPs
mungkin terkait dengan jenis progestogen yang digunakan, dosis dan konsentrasi
estradiol endogen dalam sirkulasi. Terjadinya ovulasi dan konsentrasi progestogen
endogen juga dapat mempengaruhi pola pendarahan yang terjadi. Dibandingkan dengan
Norplant, pola pendarahan selama penggunaan kontrasepsi implan ditandai dengan
pendarahan lebih sedikit, tetapi juga oleh pola lebih bervariasi. Secara keseluruhan
terdapat sedikit peningkatan konsentrasi hemoglobin selama penggunaan kontrasepsi
implan.47,48 Perubahan pendarahan yang lebih menonjol terjadi dalam 3 bulan pertama
setelah insersi. Mayoritas perempuan menghentikan kontrasepsi implan dalam 1 tahun
pertama digunakan karena masalah pendarahan 47,48.
24

(level of evidence III).
25
Anamnesis pada pendarahan karena kontrasepsi hormonal dapat dilihat pada tabel 5.2.7
Tabel 5.2. Anamnesis keluhan pendarahan pada penggunaan kontrasepsi
hormonal
ANAMNESIS (Rekomendasi C)
- Metode kontrasepsi apakah yang digunakan sekarang dan sudah berapa lama?
- Bagaimana pola pendarahan sebelum menggunakan kontrasepsi ini? Dan
bagaimana pola pendarahan sejak memulai menggunakan kontrasepsi sampai
sekarang?
- Bagaimana cara pemakaian kontrasepsi tersebut? Apakah ada riwayat tidak
minum pil?
- Bagaimana pola pendarahan yang berlangsung akibat kontrasepsi tersebut?
Berapakah jumlah hari berdarah dalam 1 bulan? Berapa episode pendarahan
dalam 1 bulan? Adakah pendarahan selama atau sesudah hubungan seksual?
Apakah pendarahan berkaitan dengan nyeri abdomen atau keluhan berkemih?
- Bila menggunakan kontrasepsi implan, maka tanyakan kapan implan dipasang,
apakah implan dapat diraba?
- Adakah kemungkinan pasien hamil?
- Apakah terdapat riwayat menggunakan obat-obatan
yang mungkin akan
berinteraksi dengan metode kontrasepsi yang digunakan? Adakah penyakit

tertentu yang mungkin akan mempengaruhi penyerapan kontrasepsi peroral?
(contohnya obat antiepilepsi) (level of evidence II)
- Apakah pasien merokok? Bila iya, berapa bungkus perhari?
- Apakah terdapat risiko penyakit menular seksual?
- Kapan pemeriksaan penyaring kanker mulut rahim dilakukan?
- Adakah keluhan lain yang mungkin menjadi sebab pendarahan seperti nyeri
abdomen atau nyeri pelvik, pendarahan setelah berhubungan, dispareunia, atau
adanya pendarahan hebat?
26
Pola pendarahan karena efek samping kontrasepsi dapat dilihat pada tabel 5.3.
Tabel 5.3. Pola pendarahan yang dapat terjadi saat mulai menggunakan
kontrasepsi hormonal dan dalam penggunaan jangka panjang.7
Metode Kontrasepsi
Pola pendarahan dalam 3 Pola pendarahan jangka panjang

bulan pertama
KONTRASEPSI
Hingga 20% pengguna pil
Pendarahan biasanya tertangani.

HORMONAL
kontrasepsi kombinasi
Aktivitas ovarium ditekan secara
KOMBINASI
memiliki pendarahan yang
efektif
ireguler. Tidak ada

perbedaan bermakna antara

(Patch,
pil )
penggunaan pil atau patch
KONTRASEPSI
Sepertiga perempuan
Pendarahan mungkin tidak berhenti
PROGESTOGEN
mengalami perubahan pola
seiring waktu dan aktivitas ovarium
pendarahan dan 1
tidak sepenuhnya ditekan. Sekitar
dari 10 mengalami
10-15% akan mengalami amenorea,
pendarahan yang sering
sampai 50% pendarahan biasa, 30-
(frequent bleeding)
40% pendarahan ireguler
Gangguan pendarahan
Sampai 70% akan mengalami
(spotting, pendarahan
amenorea dalam 1 tahun
Pil
progestin
ringan, berat atau

Suntikan
berkepanjangan) sering
progestin
terjadi.
Sampai 35% mengalami

amenorea selama 3 bulan.
Gangguan pendarahan
Dalam waktu 6 bulan penggunaan,
sering terjadi
30% akan mengalami pendarahan
Implan
yang tidak sering, 10-20%
progestin
pendarahan lama.
LNG-IUS
Sering terjadi pendarahan
65 % akan mengalami amenorea
ireguler, ringan atau berat
atau pendarahan akan berkurang
(dalam 6 bulan pertama)
dalam 1 tahun

27
5.2. Pemeriksaan Fisik13

Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan
hemodinamik.
Pastikan bahwa pendarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak berhubungan
dengan kehamilan.
Pemeriksaan IMT, tanda hiperandrogen, pembesaran kelenjar tiroid atau
manifestasi hipotiroid/hipertiroid, galaktorea (hiperprolaktinemia), gangguan

lapang pandang (adenoma hipofisis), purpura dan ekimosis wajib diperiksa.
Menyingkirkan kehamilan
Pemeriksaan ginekologi
Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan Pap
smear dan harus disingkirkan kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia
endometrium atau keganasan.
- Pada pemakaian kontrasepsi yang teratur dan benar, pemeriksaan menggunakan
spekulum harus dilakukan apabila terdapat keluhan pendarahan yang menetap,
atau perubahan pendarahan setelah minimal 3 bulan pemakaian kontrasepsi, tidak
berhasil dengan terapi medikamentosa, atau apabila belum pernah dilakukan
skrining kanker serviks. (GPP)
- Pemakaian kontrasepsi yang benar dan konsisten, disamping pemeriksaan
spekulum, pemeriksaan bimanual harus dilakukan bila keluhan pendarahan
disertai gejala lain (seperti nyeri, dispareunia atau pernarahan berat). (GPP)
5.3. Pemeriksaan laboratorium
5.3.1. Perkiraan kehilangan darah selama menstruasi
- Perkiraan dari pasien sendiri terhadap perkiraan darah yang hilang.
- Menghitung jumlah hari menstruasi
- Menghitung jumlah produk sanitari yang digunakan
- Mengukur kadar hemoglobin
- Tabel penilai kehilangan darah Pictorial (PBACS)
28

Tabel 5. 4. Pemeriksaan estimasi kehilangan darah berdasarkan PBAC

Pembalut
Nilai 1
Bercak pada pembalut
Nilai 5
Memenuhi setengah dari pembalut
Nilai 20
Memenuhi seluruh pembalut

Tampon
Nilai 1
Bercak pada tampon
Nilai 5
Memenuhi setengah dari tampon
Nilai 10
Memenuhi seluruh tampon

Bekuan darah
Nilai 1
Bekuan kecil darah (Australian 5 cent coin)
Nilai 5
Bekuan besar darah (Australian 50 cent coin)
Nilai 5
Setiap episode keluaran bekuan darah

29
Piktogram menstruasi (Piktogram ini digunakan sebagai modifikasi teknik PBAC

sebelumnya)
Gambar 4. Piktogram menstruasi dengan setara kehilangan darah

Rekomendasi
Mengukur kehilangan darah menstruasi baik secara langsung (alkaline haematin)
maupun tidak langsung (grafik penilaian kehilangan darah bergambar ) tidak rutin
dianjurkan untuk HMB. Kehilangan darah menstruasi adalah masalah harus
ditentukan bukan dengan mengukur kehilangan darah tetapi oleh wanita itu sendiri.
Good pratice point, Rekomendasi C49
Kehilangan darah selama menstruasi dapat dinilai secara sederhana, objektif
ataupun dengan piktograf atau skor pendarahan. Pengukuran jumlah darah yang
hilang dapat digunakan untuk menilai efektifitas pengobatan (level of evidence
II).
5.3.2. Gambaran hormon reproduksi haid normal

Siklus menstruasi normal terdiri dari tiga fase: fase folikuler, ovulasi, dan fase luteal.
Fase folikuler berlangsung selama 10-14 hari atau panjangnya bervariasi sesuai dengan
panjangnya siklus menstruasi. 18
30
Haid normal.18
x
Perekrutan folikel dominan terjadi selama hari 5- 7, akibatnya, kadar estradiol mulai
meningkat secara bermakna pada hari ke 7. Kadar estradiol, berasal dari folikel
dominan, meningkat terus dan melalui efek umpan balik negatif, menekan pelepasan
FSH
Peralihan dari penekanan ke stimulasi pelepasan LH terjadi karena kenaikan kadar

estradiol selama fase midfollikular.
Kadar estradiol yang diperlukan untuk mencapai umpan balik positif lebih dari 200
pg / mL, dan konsentrasi ini harus dipertahankan sekitar 50 jam. Kadar estrogen ini
tidak pernah terjadi sampai folikel dominan mencapai diameter 15 mm.
Peningkatan kadar estrogen akan memicu penurunan FSH, sementara kenaikan

estrogen di fase midfolikular memberikan pengaruh umpan balik positif terhadap
sekresi LH. Penurunan kadar FSH dan peningkatan LH pada fase midfolikular akan
memicu terjadinya program seleksi pada kohort folikel.
Melalui reseptornya, LH memulai luteinisasi dan produksi progesteron dari lapisan

granulosa. Meningkatnya kadar progesteron preovulasi menyebabkan umpan balik
positif estrogen yang mungkin diperlukan untuk memicu puncak FSH pada
pertengahan siklus.
Kadar LH meningkat terus selama fase folikuler akhir, merangsang produksi

androgen di sel teka dan mengoptimalkan pematangan akhir dan fungsi folikel
dominan. Produksi hormon estrogen menjadi cukup untuk mencapai dan
mempertahankan kadar ambang estradiol perifer yang diperlukan untuk mendorong
lonjakan LH.
36 jam pasca lonjakan LH akan memicu terjadinya ovulasi
Selanjutnya di bawah pengaruh hormon FSH dan LH sel-sel lutein akan

menghasilkan hormon estrogen dan terutama progesteron yang akan mencapai
puncaknya di 7 hari pasca ovulasi
Apabila dalam waktu 14 hari tidak terjadi kehamilan, maka korpus luteum akan
mengalami degenerasi. Kematian korpus luteum menyebabkan penurunan kadar
estradiol, progesteron, dan inhibin sirkulasi.
Sampai 36-48 jam sebelum menstruasi, masih terdapat sekresi gonadotropin ditandai
dengan pulsasi LH yang jarang dan kadar FSH rendah yang merupakan khas akhir

31
fase luteal. Selama transisi dari fase luteal ke fase folikuler berikutnya, GnRH dan
gonadotropin dilepaskan sebagai efek penghambatan estradiol, progesteron, dan
inhibin.
Gambar 5. Siklus haid normal

5.3.3. Gambaran hormon reproduksi pada haid abnormal
x
Pasien yang mengalami menstruasi yang tidak teratur, kewajiban untuk

menyingkirkan
kemungkinan
penyakit sistemik seperti hipotiroidisme dan
produksi prolaktin abnormal merupakan suatu keharusan.

x
Berdasarkan klasifikasi FIGO 2011, pada PUA pemeriksaan laboratorium

hormonal bermanfaat pada PUA yang disebabkan oleh :
o Gangguan ovulasi (AUB-O)
Pemeriksaan kadar FSH, LH, dan estradiol akan membantu mengidentifikasi

etiologi disfungsi poros hipotalamus-hipofisis-gonad. FSH / LH / estradiol dapat
dinilai pada hari ke-3 pada siklus menstruasi yang teratur atau kapan saja pada
siklus menstruasi yang tidak teratur.
Peningkatan kadar FSH dan LH dan rendahnya kadar estradiol serum sesuai
dengan rendahnya cadangan ovarium atau kegagalan ovarium primer.
Rendahnya kadar FSH dan LH sesuai dengan disfungsi ovarium sekunder karena
gangguan pada hipotalamus atau hipofisis.
32

sel/mm )
sel/mm )
sel/mm )
33
Rekomendasi
Pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan pada semua perempuan dengan HMB.
Pemeriksaan ini harus dilakukan paralel dengan pengobatan HMB yang diberikan.
(Rekomendasi C)
Pemeriksaan gangguan koagulasi harus dipertimbangkan pada perempuan dengan
HMB sejak menarche dan memiliki riwayat pribadi atau keluarga dengan gangguan
koagulasi. (Rekomendasi C)
Pemeriksaan serum feritin tidak harus dilakukan secara rutin pada perempuan dengan
pendarahan uterus abnormal. (Rekomendasi B)
Pemeriksaan
hormonal
tidak
dilakukan
pada
perempuan
dengan
HMB.
(Rekomendasi C)
Pemeriksaan hormon tiroid seharusnya hanya dilakukan bila terdapat tanda dan
gejala penyakit tiroid hadir. (Rekomendasi C)49
5.4.Pemeriksaan ultrasonografi
Sebuah systematic review penggunaan USG, sonohysteroscopy dan histeroskopi
pada populasi AUB. Kajian ini menemukan akurasi setiap penelitian memiliki variasi
luas. Untuk USG transvaginal (TVS) (sepuluh penelitian) dengan kisaran sensitivitas
48-100% dan spesifisitas 12-100%, untuk identifikasi setiap patologi intrauterin.
Sonohysteroscopy (11 penelitian) dengan kisaran sensitifitas 85100% dan spesifisitas
50100. Hysteroscopy (3 penelitian) dengan kisaran sensitifitas 9097% dan spesifisitas
6293%.
Systematic review ini menyimpulkan bahwa ketiga metode pemeriksaan
tersebut mempunyai akurasi minimal sedang untuk mengidentifikasi kelainan di uterus

56,57
(level of evidence II)

Penelitian oleh Critchley, dkk 2001 mendapatkan
akurasi USG untuk
mengidentifikasi kanker endometrium mempunyai sensitifitas 66.7%, spesifisitas

55.7%, PPV 6.9% dan NPV 97%.58 (level of evidene 1b)
34
Saline infusion sonography

Penelitian kohort prospektif yang dilakukan di (n = 223) di Turkey membandingkan
TVS, hysteroscopy dan saline infusion sonography, menggunakan biopsi, dan dilatasi
dan kuretase sebagai referensi. Saline infusion sonography untuk mendeteksi mioma
uteri submukosum dibandingkan dengan histologi: sensitivitas = 81.3%, spesitifitas =
98.0%, PPV = 81.3%, NPV = 98.0%, LR+ = 40.35, LR = 0.19.59 (Level of evidence
II).
Histeroskopi
Tindakan pemeriksaan histeroskopi saat ini dapat dilakukan di poliklinik rawat
jalan,
tanpa membutuhkan anestesi umum (office hysteroscopy). Histeroskopi di
poliklinik rawat jalan umumnya dapat ditolera nsi dan diterima sangat baik oleh pasien.
Histeroskopi digunakan sebagai alat diagnostik hanya ketika hasil USG tidak dapat
disimpulkan.60
Rekomendasi
- USG panggul, baik abdomen (suprapubik) dan transvaginal, direkomendasikan
sebagai prosedur lini pertama diagnosis etiologi AUB (Rekomendasi A).
- Doppler ultrasonografi memberikan informasi tambahan yang berguna untuk
mengetahui kelainan endometrium dan miometrium (Rekomendasi B).
- Histeroskopi atau histerosonografi dapat digunakan sebagai prosedur lini kedua
apabila pemeriksaan USG menunjukkan adanya kelainan intrauterin atau jika
perawatan medis gagal setelah 3-6 bulan (Rekomendasi B).
- Pada pasien dengan faktor risiko kanker endometrium (harus kombinasikan
dengan biopsi terarah) (Rekomendasi B).
Gambaran sonografi ovarium dan endometrium normal
Pencitraan uterus normal melalui ultrasonografi transvaginal mencitrakan uterus
dalam bidang longitudinal dan horizontalnya dan memberikan informasi ukuran, bentuk
dan posisi uterus dalam satuan sentimeter. Ukuran dan bentuk uterus berubah sesuai
usia pasien namun pada masa reproduksi umumnya berukuran 7x4x4 cm. Tampilan
miometrium akan memberikan gambaran tekstur yang homogen dengan ekogenisitas
rendah/medium.
35
Visualisasi endometrium dilakukan mulai dari serviks hingga fundus untuk

menilai kontinuitas miometrium-endometrium. Ditemukannya gambaran massa pada
uterus dideskripsikan sebagai gambaran fokal bila massanya berbatas tegas membentuk
gema tertentu atau gambaran difus bila pembesaran terjadi pada seluruh lapang
pemeriksaan. Sinkronisasi antara pertumbuhan endometrium dan ovarium harus selalu
dideskripsikan bila ditemukan pada pemeriksaan ultrasonografi transvaginal. Pada awal
menstruasi kadang tampak gambaran pengumpulan darah (anekoik) pada kavum uteri.
Pencitraan
ovarium
normal
melalui
ultrasonografi
transvaginal
akan
memberikan gambaran struktur ovoid pada antero medial dalam fossa ovarica tepat
diatas arteri iliaka interna. Dengan tanda khas berupa gambaran anekoik dari folikelfolikel. Volume ovarium dewasa kurang lebih 4,3 cm3 dengan ukuran 3-4 mm.
Fase Proliferasi
Perekrutan folikel dimulai sebelum onset menstruasi. Penumpukan cairan di
antrum folikel menyebabkan folikel bertambah besar dan terlihat pada pemeriksaan
USG. Saat ukuran folikel 1 2 mm, dapat dilihat dengan TVS. Pada hari ke-5 sampai 7,
beberapa folikel yang terlihat dalam ovarium. Pada hari ke 8-12, satu atau lebih folikel
dominan akan terlihat. Rerata diameter folikel non dominan biasanya berukuran lebih
kecil dari 14 mm. Pada hari ke 4-5 sebelum ovulasi, tingkat pertumbuhan folikel
dominan 2-3 mm/ hari mencapai rerata diameter maksimum kurang lebih 20 mm
(berkisar 16-30 mm). Kira-kira 24 jam sebelum ovulasi akan tampak gambaran cincin
hipoechoik pada pemeriksaan USG. Kadangkala terlihat kumulus ooforus.61,62
Gambaran fase proliferasi awal endometrium berupa garis tipis yang ekogenik
dengan tebal 1-4 mm. Dengan progresifnya fase proliferasi, ekogenisitas endometrium
berkurang dbandingkan miometrium sekitarnya. Gambaran endometrium fase
proliferasi akhir berupa gambaran triple layer. Ketebalan endometrium normal 4-8 mm
pada fase proliferasi dan 8-12 mm selama periode periovulasi (Gambar 6A dan 6B).62
36

A
B
Gambar 6. A.Gambaran endometrium fase proliferasi, B. Folikel dengan berbagai

ukuran pada fase proliferasi.62
Gambaran ultrasonografi periode periovulasi sebagai berikut 62:
1. Gambaran 3 garis endometrium hilang
2. Menurunnya ukuran folikel
3. Bentuk folikel irreguler dan hiperekoik
4. Gambaran cairan di kavum Douglas
Fase Sekresi
Pada pemeriksaan USG endometrium tampak sebagai lapisan yang homogen
dan hiperekogenik dengan tebal 8-16 mm dan tidak berubah sampai menstruasi dimulai.
Apabila tidak terjadi kehamilan, ketebalan endometrium mulai berkurang, namun
ekogenisitasnya tidak berubah (Gambar 7.A).62

37
A
B
Gambar.7. A. Endometrium fase sekresi, B. USG Doppler Korpus luteum fase luteal.62
Korpus luteum dapat menahan cairan selama 4 sampai 5 hari berikutnya dan
ukurannya bertambah menjadi 2-3 cm selama fase luteal. Korpus luteum yang terisi
darah disebut korpus hemoragikum. Pertumbuhan korpus luteum diasosiasikan dengan
peningkatan aliran darah dan kadar progesterone serum fase luteal.
Segera setelah ovulasi, dinding folikel menjadi sangat vaskuler pada 48-72 jam
pertama, terdapat cincin vaskuler yang jelas, yang muncul setelah corpus luteum matang
dan dapat dilihat dengan pemeriksaan Doppler berwarna atau Power Doppler. Bila tidak
terjadi kehamilan, korpus luteum secara bertahap akan mangalami involusi dan atropi
menjadi corpus albikans.62
Fase Menstruasi
Menstruasi dimulai pada saat kadar estrogen dan progesteron menurun pada
akhir siklus ovarium, menyebabkan meluruhnya lapisan fungsional endometrium.
Gambaran USG fase menstruasi bervariasi tergantung pada jumlah darah dan fragmen
endometrium, yang terlihat sebagai debris ekogenik. Lapisan basalis tampak sebagai
garis yang tipis, ireguler, dan hiperekogenik (Gambar 8 ).
38

Gambar 8: Diagram dan USG menunjukkan fase menstruasi.62

Gambaran sonografi ovarium dan endometrium pada kasus pendarahan uterus
abnormal
Polip endometrium
Pemeriksaan ultrasonografi TVS polip endometrium tampak sebagai gambaran
hyperechoic dengan penebalan fokal endometrium dalam lumen uterus, dikelilingi oleh
halo hyperechoic tipis
63
. Polip mungkin muncul sebagai penebalan endometrium
nonspesifik atau massa fokal dalam rongga endometrium. Gambaran TVS pada fase
proliferasi memberikan hasil yang paling dapat diandalkan.
Rekomendasi
seharusnya dilakukan penelitian lebih lanjut bila memungkinkan (Rekomendasi B).
- Menambahkan kontras intrauterin pada pemeriksaan USG (dengan atau tanpa 3-D)
meningkatkan kemampuan diagnosis polip endometrium (Rekomendasi B).
Gambar 9. Polip endometrium ( sumber: HIFERI bandung)
39
Leiomioma uteri
Diagosis mioma submukosum secara USG adalah berdasarkan distorsi kontur
uterus baik fokal ataupun difus, pembesaran uterus dan perubahan tekstur. Tekstur
sonografinya bervariasi dari hipoekoik hingga ekogenik dan berbatas tegas bergantung
dari jumlah otot polos dan jaringan penyambung. Salah satu ciri khas yang
membedakan mioma uteri adalah adanya gambaran pseudokapsel dan shadowing
dengan bercak kalsifikasi. Mioma uteri dengan degenerasi kistik akan memberikan
gambaran anekoik.63
Kecurigaan hiperplasia endometrium

Kecurigaan
hiperplasia
endometrium
ditegakkan
dengan
ditemukannya
gambaran diskontinuitas fokal endometrium, adanya deformasi, hilangnya garis sentral

ekogenik ataupun ekspansi fokal endometrium. Kecurigaan akan adanya hiperplasia
endometrium akan semakin dikuatkan dengan menggunakan saline infusion sono
histerosalpingografi (SIS) yang akan lebih meningkatkan sensivitas dan spesifitas dari
diagnosis.
Tindakan biopsi dilakukan hanya berdasarkan adanya kecurigaan utama dan
faktor risiko. Indikasi dilakukan biopsi endometrium pada wanita perimenopause dan
postmenopause adalah sebagai berikut :
1. Biopsi tidak diperlukan bila tebal endometrium <5mm
2. Biopsi diindikasikan bila riwayat klinis menemukan unopposed estrogen lama
dengan endometrium yang normal (5 12 mm).
3. Biopsi perlu dilakukan pada endometrium dengan ketebalan > 12mm.
Gambar 10. Potongan sagital TVS menunjukkan penebalan endometrium 16 mm. 64

40

Adenomiosis
Pembesaran
difus
uterus
(globuler)
dengan
gambaran
heterogenitas,
endometrium intak, batas endometrium-miometrum yang ireguler dan perubahan kistik

kecil serta area hiperekogenik di miometrium adalah penampakan khas adenomiosis.
Cenderung ditemukan adanya asimetri anteroposterior pada gambaran longitudinal
uterus 64
Karsinoma endometrium
Gambaran UGS karsinoma endometrium berupa penebalan endometrium lebih
dari 5 mm pada perempuan post menopause dan lebih dari 8 mm pada perimenopause,
endometrium hiperekhoik, batas endometrium dan lapisan dibawahnya tidak tidak jelas,
adanya cairan intrauterine, dll.62
Sindroma ovarium polikistik
Kriteria USG dari ovarium polikistik adalah: folikel multipel (n>12),
3
berdiameter kecil (2-9mm) dengan volume ovarium lebih besar dari 10 cm .
Gambar 11. Gambaran aspek ovarium polikistik

(Sumber gambar: Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health
risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2004;81(1):19-25)
41
5.5. Saline Infusion Sonography (SIS)

Rekomendasi65
- Pencitraan harus dilakukan dalam situasi berikut:
Uterus teraba pada pemeriksaan abdomen
Pada pemeriksaan dalam teraba massa di rongga panggul dengan asal tidak
pasti
Gagal dengan terapi medikamentosa (Good Practice Point, Rekomendasi D)
- USG adalah alat diagnostik lini pertama untuk mengidentifikasi kelainan
struktural (Rekomendasi A)
- Histeroskopi harus digunakan sebagai alat diagnostik hanya apabila hasil USG
tidak dapat disimpulkan, misalnya, untuk menentukan lokasi fibroid yang tepat
(Rekomendasi A).
- Saline infus sonografi tidak digunakan sebagai alat diagnostik lini pertama
(Rekomendasi A)
- Dilatasi dan kuretase saja tidak boleh digunakan sebagai alat diagnostik
(Rekomendasi B)
Saline infusion sonography (SIS) bermanfaat dalam penilaian distorsi kavum uteri yang
disebabkan oleh mioma. SIS paling baik dilakukan saat fase proliferasi dari siklus
menstruasi, setelah menstruasi dan sebelum terjadinya ovulasi
Gambar 12. Gambaran polip endometrium pada pemeriksaan SIS

(sumber gambar: HIFERI bandung)
Diagnosis pendarahan uterus abnormal karena penggunaan kontrasepsi berdasarkan

tingkat pelayanan kesehatan dapat dilihat pada tabel 5.5
42
Tabel 5.5. Diagnosis PUA-I berdasarkan strata pelayanan

Jenis pemeriksaan
Pemeriksaan
Pelayanan
Pelayanan
primer
sekunder
Pelayanan tertier
laboratorium
Darah
rutin
trombosit,
(Hb,
lekosit,
HT)
Pemeriksaan
hemostasis
sederhana (BT dan
CT)
Pemeriksaan
hemostasis lengkap
Pemeriksaan
hormonal
Pemeriksaan USG
Pemeriksaan
histeroskopi
poliklinik
Salin
infusion
sonografi

43
BAB
VI
PENDEKATAN TERAPI PUA-I KARENA KONTRASEPSI
Pendarahan akibat kontrasepsi hormonal merupakan hal yang biasa pada

beberapa bulan pertama penggunaan dan terapi medis sebaiknya ditunda setelah 3 bulan
pertama penggunaan. Meskipun demikian, jika pasien meminta, pilihan terapi yang
paling minimal dapat dipertimbangkan. Secara garis besar penatalaksanaan PUA akibat
kontrasepsi dapat dilihat pada tabel 6.1.
Tabel 6.1. Penatalaksanaan PUA akibat kontrasepsi
PUA
Kontrasepsi Non Hormonal
Kontrasepsi Hormonal:
1. Kombinasi
2. Progestin only
Nonhormonal
+
+
+
Terapi
hormonal
+
+
+
6.1. Terapi Non-Hormonal

Terapi nonhormonal merupakan terapi lini pertama PUA, karena efek samping
dan risiko yang lebih sedikit.
NSAID telah digunakan untuk terapi menoragia,
dismenorea, dan pendarahan sela pada penggunaan PKK atau IUS. Pada November
2009, US food and drug Administration
(FDA) menyetujui penggunaan agen
fibrinolitik, asam traneksamat, sebagai terapi nonhormonal pada menoragia.

1. Konseling
Pemahaman dan motivasi yang baik merupakan manajemen jangka panjang
terbaik dalam menangani pendarahan abnormal akibat penggunaan kontrasepsi.
Pendarahan karena kontrasepsi biasanya akan berhenti setelah 3 siklus. Oleh karena itu
konseling yang baik mengenai bentuk pendarahan yang mungkin terjadi pada masingmasing metode kontrasepsi sangat diperlukan, sehingga dapat diantisipasi bila terjadi
efek samping dari metode yang mereka pilih Tingkat penghentian tergantung pada jenis
44
atau perubahan pola pendarahan dan keinginan beradaptasi dan mentoleransi perubahan
tersebut.. Konseling yang efektif tentang kemungkinan pendarahan dapat membantu
mengurangi tingkat penghentian penggunaan kontrasepsi.66,67
2. Asam traneksamat
Asam traneksamat merupakan inhibitor kompetitif aktivasi plasminogen,
sehingga bertindak sebagai antifibrinolitik. Asam traneksamat menghambat faktor yang
terkait dengan pembekuan darah, tetapi tidak berpengaruh pada koagulasi pada
pembuluh darah yang sehat. Asam traneksamat tampaknya tidak mempengaruhi jumlah
platelet atau agregasi ptalet tetapi bekerja dengan mengurangi pemecahan fibrin. Dosis
untuk PUA adalah 1 g (2 500 mg tablet) 3 sampai 4 kali sehari, yang diberikan pada
awal pendarahan hingga 4 hari 79.
Tissue plasminogen W
Plasmin
Plasminogen
Fibrin
Fibrinogen
Koagulasi
Fibrin
degron
product
Trombin
Asam
W
Gambar 13: Asam traneksamat menghambat aktivator plasminogen endometrium
3. Anti Inflamasi Non Steroid (AINS)
AINS
menurunkan
sintesis
prostaglandin
dengan
menghambat
enzim
siklooksigenase. Progesterone diperlukan untuk meningkatkan asam arachidonat, yang

merupakan prekursor PGF2 alpha/E2 (PGA2a). Apabila kadar progesteron menurun,
akan terjadi penghambatan konversi asam arachidonat yang menyebabkan penurunan
PGF2a/PGE2 sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah yang menyebabkan PUA.29
45
Phospholipid pada membrane sel

phospolopase
Asam araidona
>se
se
AINS,ASA
Win (PGF2/PGI2/PGE2/TXA2
Gambar 14.Mekanisme kerja AINS

Metaanalisis Cochrane , Lethaby dkk melakukan evaluasi 16 penelitian RCTs
kecil dan melaporkan bahwa NSAIDs superior dibandingkan placebo dan sebanding
dengan pengobatan lain untuk PUA. Tidak tampak perbedaan efektifitas bila
dibandingkan dengan inhibitor PG yang lain. Dosis asam mefenamat 500 mg, 3 kali
perhari sampai 5 hari dan naproxen 250-275mg (level of evidence I A)80
Satu systematic review tentang NSAID mendapatkan asam mefenamat
memberikan respon yang paling baik untuk menurunkan MBL. Respon paling rendah
didapatkan pada
ibuprofen (pooled result asam mefenamat pada 10 penelitian)
menurunkan MBL=29%[95% CI 27.9% - 30.2%]; diklofenak
(2 penelitian)
menurunkan MBL=26.4% [95% CI 24.6% -28.3%]; naproxen (5 penelitian)

penurunan MBL=16.2% [95% CI 13.6% - 18.7%]) (level of evidence 1A)81,82
4. Doksisiklin
Perdarahan uterus abnormal telah dikaitkan dengan up-regulasi matriks
metalloproteinase (MMP), suatu kelompok zink protease dependent yang mendegradasi
matriks ekstraseluler. Progesteron diketahui dapat mengatur aktivitas MMP dengan
meningkatkan ekspresi MMP-3 dan MMP-9 di endometrium yang berhubungan dengan
penggunaan LNG IUS, subdermal levonorgestrel dan depot medroxyprogesterone
acetate. Kadar MMPs dari sampel endometrium menunjukkan korelasi positif dengan
jumlah perdarahan endometrium pada perempuan yang menggunakan implant
levonorgestrel.12 Meskipun aktivitas MMP endometrium pada perempuan yang
menggunakan OCP belum diteliti secara khusus, efek serupa dapat terjadi pada
46
penggunaan OCP. Selain dari sifat antimikroba, doksisiklin menyebabkan khelasi atom
mg/ hari) dibandingkan dengan efek antimikroba (100-200 mg/ hari). Dosis
subantimikroba doksisiklin dapat digunakan jangka panjang tanpa resistensi
antimikroba, perubahan flora normal atau meningkatkan efek samping gastrointestinal.
Pendekatan ini berguna untuk mengelola perdarahan pada perempuan yang
menggunakan OCP jangka panjang.65 (level of evidence IB)
6.2. Terapi nonhormonal pada pendarahan karena kontrasepsi nonhormonal
1. Asam traneksamat
secara klinis penting dalam menurunkan MBL pada pasien yang menggunakan
kontrasepsi AKDR dengan keluhan pendarahan. Systematic review dari 7 penelitian
melaporkan adanya penurunan MBL sebesar 46.7% (95% CI 47.9% to 51.6%) pada
penggunaan asam traneksamat (level of evidence 1B)
P
2. AINS (Anti Inflamasi Non Steroid)

Penelitan lain yang berdasarkan 5 penelitian RCT menyimpulkan bahwa
pemberian asam mefenamat peroral 2.04.5 gram perhari selama 4-7 hari per siklus
menurunkan MBL 3459% selama 2-3 siklus (level of evidence 1B)
Rekomendasi
Pendarahan uterus abnormal dapat diterapi dengan AINS dan asam traneksamat
(Rekomendasi B)30
47
3. Doksisiklin
Systematic review yang dilakukan oleh Godfrey dkk, menyimpulkan AINS dan
antifibrinolitik
dapat mencegah pendarahan ireguler pada penggunaan kontrasepsi
66
AKDR. (Level of evidence 1-II)

6.3 Terapi nonhormonal pendarahan karena kontrasepsi hormonal
1. Konseling
Perubahan menstruasi terjadi pada hampir semua perempuan yang menggunakan
DMPA dan merupakan penyebab paling sering penghentian metode kontrasepsi ini dan
semua kontrasepsi progestogen lainnya. 68 (level of evidence III) Konseling terstruktur
yang bersifat proaktif sebelum suntikan DMPA, pemasangan implan ataupun LNG IUS
dan penggunaan POP, dapat meningkatkan toleransi terhadap perubahan pola
pendarahan menstruasi. Selama bulan-bulan pertama pemakaian episode unscheduled
bleeding dan spotting yang berlangsung selama tujuh hari atau lebih merupakan hal
yang biasa. Pendarahan berkurang dengan tetap melanjutkan penggunaan kontrasepsi.
69,70
Rekomendasi
- Informasi mengenai perubahan pola pendarahan pada POP yang umum adalah: 2 dari
10 perempuan tidak mengalami pendarahan, 4 dari 10 mengalami pendarahan reguler
dan 4 dari 10 dengan pendarahan tidak teratur. (Rekomendasi C)
- Pasien yang menggunakan kontrasepsi hormonal dengan keluhan pendarahan tanpa
disertai kelainan organik, sangat disarankan untuk menunggu selama 2-3 bulan
sebelum mengganti metode kontrasepsi (Rekomendasi C)11
2.Asam traneksamat
Metode kontrasepsi yang hanya mengandung progestin saja telah diteliti bahkan
lebih luas daripada Cu-IUD. Cochrane 2007, melakukan tinjauan pada 23 penelitian
acak yang meneliti obat-obatan yang digunakan untuk pengobatan atau pencegahan
pendarahan akibat
kontrasepsi progestin. Beberapa intervensi, seperti inhibitor
prostaglandin, estrogen, tamoxifen dan asam traneksamat, diusulkan
sebagai obat-
obatan yang dapat membantu menghentikan pendarahan, namun hasil tinjauan tidak
48

mendukung penggunaan klinis rutin dari salah satu rejimen tersebut, terutama untuk
efek jangka panjang (level of evidence IA). 8
3. Doksisiklin
Penelitian RCT tersamar ganda Kaneshiro, dkk 2012, melaporkan jumlah hari
pendarahan dan pendarahan bercak menurun pada kedua kelompok yang mendapat
terapi doksisiklin ataupun kelompok kontrol selama pengamatan pada empat siklus.
Meskipun yang subyek menerima doksisiklin menunjukkan kecenderungan lebih sedikit
pendarahan dan hari bercak, namun tidak ada perbedaan yang signifikan antara
kelompok dalam jumlah rata-rata hari berdarah dan pendarahan bercak pada 84 hari
pertama dan semua 112 hari penelitian. Hasil ini berbeda dengan penelitian sebelumnya
yang menunjukkan dosis antimikroba doksisiklin yang lebih tinggi (100 mg dua kali
sehari) dimulai pada saat terjadi pendarahan dan pendarahan bercak dan dilanjutkan
selama 5 hari tidak mengurangi pendarahan dan pendarahan bercak. Secara
keseluruhan, kedua penelitian menunjukkan bahwa pemberian doksisiklin dosis rendah
terus menerus dapat mengubah aktivitas MMPs yang menyebabkan pendarahan selama
penggunaan pil kontrasepsi oral. Namun, setelah pendarahan terjadi, bahkan doksisiklin
dosis tinggi tidak dapat menjaga stabilitas endometrium. 65 (level of evidence IB)
4.AINS
Pendarahan uterus abnormal karena efek samping DMPA dapat diterapi baik
dengan estrogen eksogen atau pun AINS selama 1 minggu.71
6.4. Pendekatan Terapi PUA akibat Kontrasepsi Non-Hormonal AKDR
Pendarahan uterus kerap kali terjadi pada penggunaan kontrasepsi AKDR
hormonal dan non hormonal. Pendarahan abnormal ini biasanya terjadi pada
penggunaan 3-6 bulan pertama AKDR hormonal, dan pendarahan abnormal yang tidak
teratur, banyak kerap dialami oleh pengguna AKDR non hormonal. Akan tetapi pada
pengguna AKDR hormonal, 50% pengguna akan mengalami amenorea setelah 2 tahun
penggunaan. Apabila pendarahan yang terjadi disertai dengan nyeri, maka terdapat
beberapa kemungkinan penyebab, lokasi AKDR sebaiknya dievaluasi, dan tidak
menutup kemungkinan AKDR yang tertanam di dalam miometrium dapat juga

49
berhubungan dengan pendarahan uterus abnormal yang terjadi. Pendarahan uterus

abnormal yang persisten, memerlukan evaluasi lanjutan terhadap adanya kemungkinan
infeksi.5
Setelah penggunaan IUD selama 4-6 bulan, bila terjadi pendarahan uterus
abnormal, pertimbangkan pemberian pil kontrasepsi oral selama 1 siklus, jika
pendarahan berlanjut, pertimbangkan mengganti metode kontrasepsi.
6.5. Terapi hormonal pendarahan karena kontrasepsi hormonal
6.5.1. Terapi hormonal pada PUA-I akibat efek samping Kontrasepsi Hormonal
Kombinasi
Pada penggunaan pil kombinasi, pendarahan uterus yang tiba-tiba terjadi pada
lebih dari 30% pada awal penggunaannya, dan menurun menjadi 10% setelah 3 bulan
penggunaan. Penggunaan pil kombinasi ini secara kontinyu dapat menghindari
terjadinya pendarahan. Bila dibandingkan dengan pengunaan secara interval bulanan
maka penggunaan secara kontinyu ini dapat menurunkan jumlah hari pendarahan
menstruasi, akan tetapi akan semakin sering timbul pendarahan yang tiba-tiba dan
spotting. Tatalaksananya adalah sebagai berikut:
- Secara umum tidak direkomendasikan mengganti pil COC dalam waktu 3 bulan
penggunaan karena gangguan pendarahan akan dapat teratasi dalam waktu 3 bulan.
(GPP)83
- Pengguna pil COC , harus menggunakan dosis EE terkecil untuk dapat mengontrol
siklus haid dengan baik. Dosis EE dapat ditingkatkan sampai kadar maksimum yaitu
35g.(GPP)
- Data yang ada, tidak mendukung peningkatan dosis EE pada perempuan yang sudah
menggunakan dosis COC 30 g. Meskipun demikian, meningkatkan dosis EE
sampai 35 g dapat memperbaiki pola pendarahan pada beberapa perempuan.84
- Systematic review menyatakan bahwa pengobatan dengan estrogen saja, atau
sebagai PKK, akan mengurangi jumlah episode hari pendarahan yang sedang
berlangsung dan efek ini berlangsung selama beberapa bulan setelah pengobatan
jika dibandingkan dengan plasebo pada pengguna implan LNG.
- Bila
pendarahan
tidak
membaik,
produk
yang
lebih
estrogenik
harus
direkomendasikan (Rekomendasi B). Pemberian lanjutan disarankan pada
50

perempuan dengan pendarahan yang berat atau berkepanjangan (tapi tidak teratur)
(Kelas B). Apabila telah digunakan beberapa produk yang berbeda, tetapi
pendarahan tetap berlangsung, maka perlu dipikirkan untuk mengganti metode
kontrasepsi (GPP).11
- Meskipun penelitian individual menyatakan bahwa pendarahan dapat mengalami
perbaikan dengan COC yang berisi progesteron tertentu, hal ini belum terbukti pada
review sistematis. Pengunaan COC pada siklus yang memanjang bersifat aman dan
ditoleransi dengan baik serta dapat mengurangi hari pendarahan. Meskipun
demikian, saat ini belum ada data yang cukup untuk mendukung penggunaan
regimen continuous dibandingkan dengan regimen siklik yang berlisensi untuk
memperbaiki pendarahan.
-
Review Cochrane menyimpulkan tidak terdapat bukti yang cukup untuk

merekomendasikan penggunaan PKK bifasik dan trifasik untuk memperbaiki pola
pendarahan 85,86
6.5.2. Terapi hormonal pada PUA-I akibat efek samping kontrasepsi hormonal
progestin only
Perubahan siklus menstruasi yang terjadi pada penggunaan DMPA dapat berupa
amenorea (12%) pada penggunaan 3 bulan pertama dan 46 % setelah penggunaan 1
tahun. Apabila terjadi pendarahan, jarang sekali bersifat berat, akan tetapi hal inilah
yang sering kali menyebabkan penggunaan metode ini tidak berlanjut. Penyebab
pendarahan abnormal pada DMPA ini tidak diketahui secara pasti. Berdasarkan
penelitian, diduga penyebabnya ialah endometritis kronis atau atropi. Bahkan dari hasil
biopsy endometrium menunjukan bahwa endometritis yang terjadi adalah akibat dari
atropi endometrium, bukan disebabkan oleh infeksi. Pendarahan yang terjadi akan
menurun dan berkurang seiring waktu pemakaian. Pendarahan ini kemungkinan juga
disebabkan oleh paparan kontinyu progesterone dengan dosis menetap pada
endometrium yang akan menyebabkan endometrium kurang menerima paparan dari
estrogen. Hal ini akan menyebabkan perubahan histopatologi endometrium, yang tidak
mengalami fase sekresi, menjadi tipis. Perubahan pada permukaan endometrium
menyebabkan permukaan endometrium tidak rata karena proses ini tidak terjadi pada

51
seluruh permukaan. Berikut masing-masing penatalaksanaan PUA akibat kontrasepsi

hormonal progestin only:
Pil Progestogen-only (POP)
- PUA baik berupa pendarahan yang tidak teratur ataupun spotting karena kontrasepsi
progestin only, dapat diperbaiki baik dengan pemberian estrogen ataupun dengan
mengurangi durasi pemberian 1 hari, sehingga meningkatkan interruption window
(8 hari, bukan 7 hari) (GPP). Namun hal ini tidak menunjukkan perbaikan pada
beberapa perempuan, sehingga mengganti metode kontrasepsi menjadi indikasi.
Umumnya
PUA
yang
terjadi
pada
pemakaian
kontrasepsi
progestin,
direkomendasikan untuk mengganti jenis pil kontrasepsi (GPP). Tidak ada data
tentang rekomendasi pemberian AINS, antifibrinolitik, atau ditambahkan estradiol
untuk mengurangi pendarahan terkait dengan pil progestin mikro (GPP).11
-
Belum ada bukti yang diidentifikasi dan menyatakan bahwa 1 POP berhubungan
dengan pendarahan yang lebih sedikit bila dibandingkan dengan jenis yang lain
(termasuk pil desogestrel-only). Meskipun pendarahan dapat berhenti seiring
jalannya waktu, belum ada data untuk menjelaskan berapa lama waktu yang
dibutuhkan bagi seorang perempuan yang mengharapkan pendarahan-nya berhenti
atau membaik. Belum ada bukti bahwa terjadi perbaikan pendarahan dengan
penggunaan 2 POP per hari, meskipun hal ini telah digunakan dalam praktik
klinik.87
Progestogen-only injectable contraception

-
Review Cochrane mengevaluasi efek estrogen pada pendarahan karena DMPA.

Studi terandomisasi ini mengikutsertakan 278 perempuan pengguna DMPA dengan
pendarahan yang ireguler yang telah dilakukan randomisasi untuk menerima salah
satu dari EE (50 g), estrogen sulphate (2.5 mg) atau plasebo setiap hari selama 14
hari. Meskipun penelitian ini didesain untuk mengidentifikasi baik efek jangka
pendek maupun jangka panjang, terdapat angka penghentian penggunaan
kontrasepsi yang tinggi (40% pada masing-masing kelompok) sehingga memberikan
risiko bias yang besar. Hanya EE yang efektif dalam menghentikan pendarahan
dalam 14 hari terapi ((RR) 0.26, 95% CI0.110.60)). Meskipun demikian, pada 3
bulan berikutnya, efek manfaat dari 50 g EE pada pendarahan adalah minimal (RR
0.06, 95% CI 0.001.00).88
52

- Tidak ada bukti langsung mengenai penggunaan COC dosis rendah (<50 g) untuk
menatalaksana unscheduled bleeding pada perempuan yang menggunakan injeksi
progestogen-only. Meskipun demikian UKSPR mendukung penggunaan EE sebagai
pilihan terapi jangka pendek pada perempuan dengan pendarahan ringan atau berat
yang menggunakan injeksi progestogen-only. Belum ada rekomendasi yang
diberikan
berkaitan
dengan
penggunaan
NSAID.
Bukti-bukti
yang
baru
menunjukkan adanya manfaat jangka pendek dari penggunaan asam mefenamat.75

- Satu studi RCT menunjukkan bahwa mifepristone (50 mg dosis tunggal pada hari
ke-14 dan setiap 2 minggu selama 6 siklus) dilaporkan menyebabkan pengurangan
yang signifikan dari BTB dibandingkan dengan plasebo.
- Berdasarkan data yang terbatas, CEU merekomendasikan bahwa sebagai lini
pertama, COC dapat digunakan oleh perempuan yang menggunakan injeksi
progestogen-only jika tidak ada kontraindikasi. COC dapat digunakan sampai 3
bulan bersamaan dengan lanjutan DMPA.75
-
Sebuah RCT kecil menyatakan bahwa terdapat beberapa bukti bahwa Cox- 2
inhibitor (valdecoxib) efektif dalam terapi pendarahan uterus dengan DMPA,
meskipun demikian penggunaannya untuk tujuan ini masih belum berlisensi.89
Progestogen-only implants90.
- Data yang berhubungan dengan manajemen pendarahan yang berhubungan dengan
implant masih terbatas.
- Riset menyatakan bahwa doxycycline dan mifepristone dapat bermanfaat, namun
masih terdapat keterbatasan bukti untuk mendukung penggunaannya dalam praktik
rutin.
- Untuk perempuan dengan pendarahan ringan atau berat dengan implant,
penggunaan estrogen, atau NSAID direkomendasikan, meskipun dosis dan
durasinya masih belum dispesifikasikan.
Levonorgestrel-releasing IUS
- Belum ada bukti yang mampu diidentifikasi berkaitan dengan pilihan terapi untuk
perempuan yang mengeluhkan unscheduled bleeding dengan levonorgestrelreleasing IUS. Penetapan informasi yang baik mengenai ekspektasi pola pendarahan
yang kemungkinan dapat dialami merupakan bagian penting dari manajemen.
53
KESIMPULAN
- Pendarahan adalah hal biasa terjadi pada beberapa bulan pertama menggunakan
kontrasepsi yang hanya mengandung progestin dan keluhan dapat menghilang
tanpa pengobatan. Namun terapi terhadap efek samping dapat dipertimbangkan
jika dapat meningkatkan kepatuhan pasien. (GPP)
- Tidak didapatkan bukti yang menunjukkan bahwa merubah jenis dan dosis pil
yang hanya mengandung progestogen dapat mengurangi gejala pendarahan tetapi
hal ini bermanfaat pada beberapa pasien. (GPP)
- Pendarahan pada pengguna kontrasepsi injeksi, implant atau LNG IUS yang masih
ingin melanjutkan menggunakan metode tersebut, dan layak secara medis, COC
dapat digunakan sampai 3 bulan. (GPP)
REKOMENDASI
Pendarahan pada penggunaan kontrasepsi injeksi yang hanya berisi progestin , asam
mefenamat 500 mg 2 x perhari (atau sampai 3 kali perhari) selama 5 hari dapat
mengurangi lamanya episode pendarahan tetapi mempunyai efek yang minimal
terhadap pendarahan dalam periode lama (Rekomendasi B)
54

Tabel 6.2. Ringkasan beberapa penelitian tentang PUAI karena kontrasepsi

hormonal progestin
Jenis
pengobatan
Implan
PKK
Obat-obatan anti
inflamasi
nonsteroid (AINS)
Dimulai saat
pendarahan mulai
terjadi
Asam salisilat
(aspirin)
Asam traneksamat
dimulai pada saat
terjadi pendarahan
Vitamin E
Penelitian selama 3 bulan pada

perempuan pengguna Norplant,
menunjukkan penurunan pada
lamanya episode
pendarahan/spotting , namun tidak
pada jumlah episode pendarahan
pada pemakaian 30 mcg EE dan 150
mcg levonorgestrel 72
Level of evidence: II
Penelitian pada pengguna
kontrasepsi norplant:
1) Asam mefenamat 500 mg 2 kali
perhari selama 5 hari dapat
mengurangi jumlah hari
berdarah/spotting dan menurunkan
jumlah perempuan pengguna
kontrasepsi dengan keluhan
pendarahan uterus abnormal karena
efek samping kontrasepsi73
2) Ibuprofen peroral 800 mg 3
kali perhari selama 5 hari
mengurangi lamanya pendarahan 74
Level of evidence: III
Tidak terdapat bukti yang
menyatakan bermanfaat 21
Penelitian skala kecil pada
perempuan yang menggunakan
Norplant menunjukkan lebih
banyak perempuan dengan keluhan
PUA , pendarahan berhenti dalam
waktu 7 hari penggunaan asam
traneksamat 500 mg 2 kali perhari
selama 5 hari dibandingkan
kelompok plasebo. 77
Tidak ada bukti yang menunjukkan
bermanfaat 76
LNG
IUD
DMPA
Tidak ditemukan penelitian terkait
PKK
Tidak
ditemukan
penelitian
terkait PKK
Pada penelitian efektifitas asam

mefenamat pada pendarahan
didapatkan bahwa lebih banyak
perempuan pada kelompok yang
diberikan asam mefenamat 500
mg 2 kali sehari selama 5 hari ,
pendarahan berhenti dalam waktu 7
hari pengobatan dibandingkan
dengan kelompok plasebo75
Level of evidence III
Tidak
ditemukan
penelitian
terkait
AINS
Tidak ditemukan penelitian terkait

asam salisilat
Tidak
ditemukan
penelitian
terkait asam
salisilat
Tidak
ditemukan
penelitian
terkait asam
traneksamat
Asam traneksamat 250 mg 4 kali

perhari lebih efektif dibandingkan
plasebo pada terapi jangka pendek
pendarahan uterus yang tidak
teratur/spotting terkait
penggunaan kontrasepsi DMPA 78
Tidak ditemukan penelitian terkait Tidak

vitamin E
ditemukan
penelitian
terkait
vitamin E
55
Adapun dosis dan macam obat yang digunakan pada PUA-I karena kontrasepsi dapat
dilihat pada table berikut:
Tabel 6.3. Daftar obat PUA I
Jenis terapi
Dosis
AINS 800 mg 3 kali/hari

selama 1 - 2 minggu, contoh
ibuprofen
Supplementasi estrogen
800 mg 3 kali perhari selama 1 - 2 minggu

EEK 0.625 - 1.25 mg /hari selama 1 - 2 minggu
Ethinyl estradiol (Estinyl) 20 20 mcg perhari selama 1-2 minggu

mcg perhari selama 1 - 2
minggu
Estradiol (Estrase)
0.5 to 1 mg per hari selama 1 - 2 minggu
Tabel 6.4. Pendekatan Terapi PUA Sesuai Level Pelayanan

Level Primer Level
(PPK1)
(PPK2)
Jenis Terapi
Sekunder Level
(PPK3)
Tersier
Terapi Non-Hormonal
1. Konseling
2. AINS
3. Antifibrinolitik
4.Antibiotik
56

BAB
VII
ALGORITMA
TATALAKSANA
PUA-I
KARENA
EFEK
SAMPING KONTRASEPSI
7.1. Algoritma tatalaksana pendarahan karena efek samping PKK

1.Pendarahansela(breakthroughbleeding)
1.Anamnesisdanpemeriksaanfisik,pemeriksaanlaboratoriumyangpenting
4.Nilai kepatuhan minum pil,riwayat

tidakminum1ataubeberapapil
2.Apakahterdapatkelainan
Tidak
Ya
Tes kehamilan
dankonseling
Ya
Tidak
Dalam3bulanpertama
penggunaankontrasepsi
5.Konselingdanyakinkan
bahwaperdarahantersebut
halbiasa,catatsiklus
3.Tatalaksanasesuai
kelainan/rujuk
Setelah 3 bulan penggunaan
kontrasepsikontrasepsi
7.Cekklamidia,gonorrhea(endometritis)
Suplementalestrogen12minggu/sampai
perdarahanberhenti
6.Pasientidakinginmelanjutkan
PKK/perdarahanmenetap>3
bulan
7.AINS(ibuprofen800mg3x
sehari)selama2mingguatau
sampaiperdarahanberhenti
Tidakadaperubahan
8. Pendarahan menetap, lakukan TVS, SIS
atau histeroskopi untuk menyingkirkan
kelainansaluranreproduksi
9.Ulangipengobatan/hentikan
penggunaanPKK,sarankanjenis
kontrasepsilain
Apakahterdapatkelainan
Tidak
Ya
Gambar 15. Penanganan Pendarahan karena Efek Samping PKK

57
Keterangan (Algoritma tatalaksana pendarahan karena efek samping PKK) :

1. Pendarahan sela (breakthrough bleeding) pada penggunaan PKK, anamnesis dan
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium yang penting.
2. Apakah terdapat kelainan, bila iya lanjutkan ke langkah 3, bila tidak, lanjutkan ke
langkah 4.
3. Tatalaksana sesuai kelainan/rujuk.
4. Nilai kepatuhan minum pil,riwayat tidak minum 1 atau beberapa pil, jika terdapat
riwayat tidak minum pil, lakukan tes kehamilan dan konseling , Jika pendarahan
sela terjadi dalam 3 bulan pertama lanjutkan ke langkah 5, jika lebih dari 3 bulan
lanjutkan ke langkah 7.
5. Konseling dan yakinkan bahwa pendarahan tersebut hal biasa, catat siklus.
(Rekomendasi C)
6. Pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau pendarahan menetap >3 bulan,
lanjutkan ke langkah 7.
7. AINS (ibuprofen 800 mg 3x sehari selama 2 minggu atau sampai pendarahan
berhenti .Lakukan pemeriksaan Chlamydia dan Neisseria (endometritis), bila
positif berikan doksisiklin 2 x 100 mg selama 10 hari. Yakinkan pasien minum
PKK
secara
teratur.
Pertimbangkan
untuk
menaikkan
dosis
estrogen
(supplemental estrogen 1-2 minggu) (Rekomendasi B) atau sampai pendarahan

berhenti. Jika usia pasien lebih dari 35 tahun dilakukan biopsi endometrium.
8. Jika tidak ada perubahan/pendarahan menetap lakukan TVS, SIS atau
histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi, jika terdapat
kelainan lanjutkan ke langkah 3, jika tidak terdapat kelainan lanjutkan ke langkah
9. (Rekomendasi B).
9. Ulangi pengobatan/hentikan penggunaan PKK, sarankan jenis kontrasepsi lain.
58

7.2 Algoritme tatalaksana PUA-I karena efek samping kontrasepsi progestin

1.Amenoreaataupendarahanbercak
3.Pendarahanpadapenggunaanprogestin
2.Menasihatipasienbahwahaltersebut
merupakanhalyangdiharapkan
4.Anamnesis,pemeriksaanfisik,ginekologi,
pemeriksaanlaboratorium,apakahterdapatkelainan?
Tidak
ya
6.Nilaikepatuhan
5.Tatalaksanasesuaipenyebab
Kepatuhan/
compliancebaik
Kepatuhan/
complianetidakbaik
7a.<46bulan
8.Konseling
penggunaankontrasepsi
7b.>46 bulanpenggunaankontrasepsi,Nilai
polapendarahan denganmenstrualdiary
10.Perdarahanmenetap
9.TerapilinipertamaAINS/asam
mefenamatdanasamtraneksamat
,tambahkanestrogen12minggu
atausampaipendarahanberhenti
11.Terapilinikedua
DMPA
POP
13.TambahkanPKKdosisrendahselama
23bulan/suntikDMPAtiap2bulan
12.GantidenganPKK
Pendarahanberhenti
14.Pendarahanberlanjutsetelah6bulan
Ulangipengobatanuntuk
episodependarahanberikutnya
Tidakadakelainan
LakukanTVS,SISatauhisteroskopiuntuk
menyingkirkankelainansaluranreproduksi
15.Berikanestrogenjangkapendek,
pertimbangkanmenggantimetodekontrasepsi
16.Pendarahanpersistenyangmengganggu
17.Diskusikanmetodekontrasepsi alternatif
Gambar 16. Penanganan Pendarahan karena Efek Samping Kontrasepsi Progestin

59
Keterangan (Algoritme tatalaksana pendarahan karena efek samping kontrasepsi

progestin):
1) Jika keluhan berupa amenorea atau pendarahan bercak, lanjutkan ke 2
2) Konseling bahwa kelainan ini merupakan hal yang diharapkan
3) Jika efek samping berupa pendarahan, lanjutkan ke 4
4) Lakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan status ginekologi, pemeriksaan
laboratorium, apakah terdapat kelainan? Jika iya, lanjutkan ke langkah 5, jika tidak
lanjutkan ke langkah 6
5) Tatalaksana sesuai penyebab kelainan
6) Nilai kepatuhan, apakah pil digunakan pada waktu yang sama setiap hari? Apakah
suntik DMPA sudah diberikan setiap 3 bulan? Bila kepatuhan tidak baik, lanjutkan ke
langkah 8, bila kepatuhan baik tentukan apakah penggunaan kontrasepsi sudah
berlangsung > 4-6 bulan atau < 4-6 bulan (Rekomendasi B).
7) 7.a.Penggunaan kontrasepsi <4-6 bulan, lanjutkan ke langkah 8,dan 7.b.jika >4-6
bulan, lanjutkan ke langkah 9
8) Lakukan konseling, singkirkan kemungkinan kehamilan
9) Terapi lini pertama AINS (ibuprofen 800 mg 3x /hari atau asam mefenamat 3x500mg
perhari Selama 1-2 minggu/ sampai pendarahan berhenti tambahkan asam traneksamat
3-4x 500mg/1g dan estrogen 1-2 minggu atau sampai pendarahan berhenti
(Rekomendasi B)
10) Bila pendarahan menetap, lanjutkan ke langkah 11
11) Lakukan terapi lini kedua. Pada pemakaian POP, lanjutkan ke langkah 12. Pada
penggunaan DMPA lanjutkan ke langkah 13
12) Ganti metode kontrasepsi dengan PKK
13) Tambahkan PKK dosis rendah selama 2-3 bulan/suntik DMPA atau suntik DMPA
tiap 2 bulan (Rekomendasi B)
14) Bila pendarahan berlanjut setelah 6 bulan, lanjutkan ke langkah 15
15) Berikan estrogen jangka pendek (EEK 1.25 mg 4 x sehari selama 7 hari. Dapat
diulang jika pendarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan pemilihan metode
kontrasepsi lain
16) Jika pendarahan persisten dan mengganggu, lanjutkan ke langkah 17
17) Jika pendarahan pervaginam menetap dan mengganggu pertimbangkan metode
kontrasepsi alternatif
60

7.3. Algoritme tatalaksana PUA-I karena efek samping implan

1. Pendarahan persisten (pendarahan
lama/sering) atau perubahan pola pendarahan
yang tidak dapat ditoleransi setelah minimal 6
bulan setelah pemasangan implan
2. Anamnesis riwayat penyakit lengkap ,bagaimana riwayat skrining kanker

,Singkirkan kemungkinan STD dan kehamilan, pemeriksaan fisik (nilai : apakah
terdapat gejala lain seperti nyeri pinggang, dispareunia dll?) ,pemeriksaan
ginekologi dan laboratorium
3A. Normal, tidak

ada gejala lain
3. < 6 bulan setelah pasang implant
5.
Ya
pasang implant/terapi
dengan obat gagal
4. Konseling dan follow up, pertimbangkan

medikamentosa bila pasien meminta
4. Pendarahan menetap
Tidak
6. Tawarkan terapi
obat/ melepas implant
atau merubah metode
kontrasepsi
3B. Abnormal
(tatalaksana sesuai
penyebab atau rujuk
7. Tergantung usia dan
faktor risiko kanker
endometrium, maka dapat
dilakukan:
USG, penilaian lanjut
endometrium
(pertimbangkan bila
usia>45 tahun atau lebih
dan perempuan usia muda
dengan obese, sindrom
ovarium polikistik)
Ya
4. Metode kontrasepsi dapat

dilanjutkan
Gambar 17. Algoritma tatalaksana PUA-I karena efek samping implant
61
Keterangan (Algoritma tatalaksana pendarahan uterus abnormal karena efek samping

kontrasepsi implan) :
1. Semua perempuan yang menggunakan kontrasepsi hormonal dengan keluhan pendarahan
persisten (perdarahan lama/sering) atau perubahan pola perdarahan yang tidak dapat
ditoleransi setelah minimal 6 bulan setelah pemasangan implant, lanjutkan ke langkah 2.
2.
Lakukan anamnesis untuk menilai : kemungkinan STD dan kehamilan, riwayat skrining
kanker serviks. Jika terdapat keluhan yang berkaitan dengan penyakit menular seksual, atau
test kehamilan positif, temuan abnormal pada pemeriksaan fisik, ginekologi dan
laboratorium, lakukan tatalaksana. Jika tidak, lanjutkan ke langkah 3.
3. Jika keluhan pendarahan kurang dari 6 bulan, nilai apakah terdapat pendarahan yang
persisten, dispareunia dan belum pernah dilakukan skrining kanker serviks. Jika iya,
lanjutkan ke langkah 6, jika tidak lanjutkan ke langkah 4.
4. Lakukan konseling bahwa pendarahan tersebut adalah hal biasa, lakukan follow up,
pertimbangkan terapi medikamentosa bila pasien meminta. Terapi lini pertama AINS
(ibuprofen 800 mg 3x /hari atau asam mefenamat 3x500mg perhari), selama 1-2 minggu/
sampai pendarahan berhenti, tambahkan asam traneksamat 3-4x 500mg/1g dan estrogen 1-2
minggu atau sampai pendarahan berhenti (Rekomendasi B)
Jika pendarahan tidak menetap, metode kontrasepsi dapat dilanjutkan jika pendarahan
menetap, lanjutkan ke langkah 7.
5. -LND SHQGDUDKDQ EXODQ VHWHODK SDVDQJ LPSODQWWHUDSL GHQJDQ REDW JDJDO ODQMXWNDQ NH
langkah 7
6. Tawarkan terapi obat/ melepas implant atau merubah metode kontrasepsi
7. Lakukan tatalaksana yang sesuai kelainan atau rujuk, tergantung usia dan faktor risiko
kanker endometrium, maka dapat dilakukan: USG, untuk penilaian endometrium lebih lanjut
(pertimbangkan bila usia>45 tahun / lebih dan perempuan usia muda dengan obese dan
sindrom ovarium polikistik).
62
PilihanTerapipadaPerempuanPenggunaKontrasepsiHormonaldenganKeluhan
Perdarahan
Penggunakontrasepsi
hormonalkombinasi
Pilkontrasepsiprogestogen
Pilyangsamadapatdilanjutkan
selamaminimal3bulan,
mengingatperdarahanakan
tertanganidalamwaktu3bulan
DapatdigunakanPOPlain
meskipuntidakadadatabahwa
menggantijenisataudosisdapat
memperbaikiperdarahan
Gunakanpilkontrasepsi
kombinasidengandosisEEyang
dapatmengontrolsiklusdengan
baik
PertimbangkanuntukdosisEE
sampaikadarmaksimumyaitu
35g.
DapatdicobaCOCyangberbeda
tetapitidakadabuktiyang
menyatakanbahwasalahsatu
obatdapatmengontrolsiklus
lebihbaikdibandingkanobatlain
Tidakadabuktibahwa
menggantidosisataujenis
progestogendapatmemperbaiki
siklus
Tidakterdapatdata,pilyang
berisidesogestrelsaja
menunjukkanpolaperdarahan
yanglebihbaikdibandingkan
POP
Tidakterdapatdatabahwa
penggunaan2POPperharidapat
memperbaikiperdarahan
Implanprogestogen,
injeksiatauLNGIUS
COCLinipertama(3035gEE
denganlevonorgestrelatau
norethisterone)dapatdigunakan
sampai3bulansecaraterus
menerusataudalambentuk
regimensiklik
Tidakadadatabahwa
mengurangiintervalwaktuuntuk
injeksiDMPAdapatmemperbaiki
polaperdarahan,namuninjeksi
dapatdiberikansampai2minggu
lebihawal.
Asammefenamat500mg2x
perhari(atau3xperhari)selama
5hari,padapenggunaanDMPA
dengankeluhanperdarahan
tidakmemberikanmanfaat
jangkapanjang
Tidakterdapatdatatentang
pengginaanpatch,metodeini
dapatdilanjutkansampai
minimal3bulan
Gambar 18. Pilihan terapi pada perempuan pengguna kontrasepsi hormonal dengan
keluhan pendarahan

63
7.4. Algoritme tatalaksana PUA-I pada penggunaan AKDR

Ya
1.Nyeripadauterus
2.Doksisiklin2x100mg/hariselama10
hari,pertimbangkanpengangkatan
Tidak
3.Penggunaan46bulanpertama
Ya
4.LanjutkanpenggunaanAKDR,jika
perludapatditambahkanAINS
Tidak
5.BerikanPKKuntuk1siklus
4.Perdarahanabnormal
berlanjutsetelah6bulan,atau
pasieninginditerapi
6.Jikaperdarahanabnormal
menetap,angkatAKDR,Pada
pasienberusia>35tahun,lakukan
biopsyendometrium
Gambar 19. Algoritma tatalaksana PUA-I pada penggunaan AKDR

Keterangan:
1. Jika pada pemeriksaan pelvik dijumpai rasa nyeri, lanjutkan ke 2.
2. Berikan doksisiklin 2x100 mg sehari selama 10 hari karena pendarahan pada
pertimbangkan untuk mengangkat AKDR.
3. Jika tidak dijumpai rasa nyeri dan AKDR digunakan dalam 4-6 bulan
pertama,lanjutkan ke 4. Jika tidak, lanjutkan ke 5
4. Lanjutkan penggunaan AKDR, jika perlu dapat ditambahkan AINS. Jika
setelah 6 bulan pendarahan tetap terjadi dan pasien ingin diobati, lanjutkan
ke 5 (rekomendasi B)
5. Berikan PKK untuk 1 siklus
6. Jika pendarahan abnormal menetap lakukan pengangkatan AKDR. Bila usia
pasien > 35 tahun lakukan biopsi endometrium
64

LAMPIRAN
Tabel 1. Nilai laboratorium normal kadar hormon basal
Nilai normal
SI
Conventional
FSH (basal)
5-20 IU/L
mIU/mL
LH (basal)
5-25 IU/L
mIU/mL
E2 (basal)
70-220 pmol/L
20-60 pg/mL
P (mid luteal)
6-64 nmol//L
2-20 ng/mL
Tabel 2.Nilai laboratorium normal

Nama Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Leukosit
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Trombosit
LED
Waktuprotrombin
APTT
Fibrinogen
D-Dimer
GOT
Gamma GT
Fosfatase Alkali
Cholesterol Total
LDL Direk
HDL
Trigliserida
Urean N
SHBG
TSHs
Nilai Rujukan
11,7 15,5
35 47
3,8 5,2
80 100
26 34
32 36
3,6 11,0
01
24
50 70
25 40
28
150 440
0 20
11,9 14,4
23,6 34,8
200 400
<500
<27
<39
42 98
<200
<100
>40
<150
6 20
26,1 110
0,550 4,780
Satuan
g/dL
%
106/uL
Fl
Pg
g/dL
103/uL
%
%
%
%
%
103/uL
mm/jam
Detik
Detik
Mg/dL
Ng/mL
U/L
U/L
U/L
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
nmol/L
ulU/mL

65
Nama Pemeriksaan
NilaiRujukan
3,26
LH
FSH
Follicular phase
2,5 10,2
Midcycle peak
phase 3,4 33,4
Luteal phase 1,5
9,1
Perempuanhamil<
0,3
Postmenopausal
23,0 116,3
0,51 6,53
Free Testosteron
Index
Testosteron
Perempuan 2049: 8,4 48,1

Perempuan>50 :
2,9 40,8
<100
<140
3,2 28,5
Tidakhamil: 2,8 29,2
Hamil : 9,7
208,5
Postmenopausal :
1,8 20,3
GTT Puasa
GTT 2 Jam
Insulin Puasa
Prolaktin
66
Satuan
mlU/m
L
mlU/m
L
%
ng/dL
mg/dL
mg/dL
ulU/mL
ng/dL

Tabel 3. Daftar nama obat-obatan pada PUA-I

No Nama Generik
Formulasi (Bentuk Sediaan, Kekuatan, dan Kemasan)
Anti Fibrinolitik
1
500 mg/tablet; 250 mg/kapsul; 50 mg/ml; 100 mg/ml

(Kalnex)
250 mg/kaps; 500 mg/tab film coated; 250 mg/5ml;
500mg/5ml (Transamin)
Asam traneksamat
Anti Inflamasi Non Steroid

1
Asam mefenamat
Ibuprofen
3.
Asam asetil salisilat (Asetosal)
500 mg / tab; 500 mg/kaplet (Ponstan), (Mefinal)

Tab 200mg, botol 100 tab
Tablet 400mg, botol 100 tab
Tab 100 mg, kotak10 blister@ 10 tablet
Tab 500 mg, kotak 10 blister@ 10 tablet
Estrogen Alamiah
1. 17 Estradiol
1 mg & 2 mg/tab
2.
Tab 0,625 mg, kotak, strip 28 tablet
Estrogen ekuin konjugasi
Estrogen Sintetik
1. Etinil Estradiol
Progestin Sintetik
1. Didrogesteron
0.05 mg, 1 botol @ 100 tablet (Lynoral)
2.
Desogestrel
3.
Lynestrenol
4.
Medroksi progesterone asetat
3.
Noretisteron
Tablet 10 mg,1 strip 10 tablet

Tablet 0,075 mg, box 1 blister @ 28 tablet, box 3 blister@
28 tablet (Cerazette)
Tablet 0,5 mg. box 3 blister @ 28 tablet (Exulton)
Tablet 5 mg. Box 10 strip,@ 10 tablet (Endometril)
Tab 250 mg, btl 50 tab
Inj 200 mg/ml, kotak 1 vial 2,5 ml
Tablet 5 mg, Botol 30 tablet
4.
5
Nomegestrol asetat
Depo medroksi progestero nasetat
Kaplet 5 mg, box 3 blister@ 10 tablet

Injeksi depo 150 mg
Pil Kontrasepsi Kombinasi

1.
17 estradiol + Nomegestrol asetat (24Normogestrol acetate 2.5 mg + Etinil Estradiol 1,5 mg

4 rejimen)
Desogestrel 0,15 mg + Etinil Estradiol 0,03 mg; box 1

Etinil Estradiol + Desogestrel (21-7 blister @ 28 tablet, box 3 blister@ 28 tablet (Mercilon)
rejimen)
Desogestrel 0,15 mg + Etinil Estradiol 0,035 mg; box 1
blister @ 28 tablet, box 3 blister@ 28 tablet (Marvelon)

67
No Nama Generik
Formulasi (Bentuk Sediaan, Kekuatan, dan Kemasan)
Etinil estradiol + Levonogestrel

(21-7 rejimen)
2.
Etinil estradiol + Cyproteron asetat (21Cyproterone acetate 2 mg + Etinil estradiol 0.035 mg

7 rejimen)
3.
4.
Levonorgestrel 150 mcg + Etinil Estradiol 30 mcg
Etinil estradiol + Drospirenone (21-7

Drosperinone 3 mg + Etinil Estradiol 30 mcg
rejimen)
Etinil estradiol + Drospirenone (24-4
Drosperinone 3 mg + Etinil Estradiol 20 mcg
rejimen)
Susuk Kontrasepsi (Implan)

1
Implan 1 rod
68 mg etonogestrel (Implanon/ Implanon NXT)
Implan 2 rods
75 mg levonorgestrel/rods
Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)

1
Levonorgestrel
System)
IUS
Copper T (set/buah)
(Intra
Uterine
Levonorgestrel 52 mg
T-shaped IUD dengan kawat tembaga
Antibiotik
1
Kapsul 100 mg (sebagai hiklat/HCL) Kotak 10 strip @ 10

kapsul
Doksisiklin
68

Daftar Pustaka
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
World Health Organization. Family Planning A Global Handbook for Providers-EvidenceBased Guidance Developed. 2011. Whqlibdoc.who.int/publications /2011/9780978856373
eng.pdf.
Biran Affandi. Penduduk Indonesia mencapai 273 juta tahun 2025. Antara . 11-11-2006. 32-2010.
Abdul Bari Saifuddin. Konseling dan Persetujuan Tindakan Medis. In: Biran Affandi,
Moh.Baharuddin, Soekaemi Soekir, editors. Buku panduan praktis pelayanan kontrasepsi. 2
ed. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010. p. U1-U7.
Perkumpulan Kontrasepsi Mantap Indonesia. Hasil Muktamar IX, Surabaya 5 Agustus
2009. PKMI; 2010.
Schrager S. Abnormal Uterine Bleeding Associated with Hormonal Contraception.AmFam
Physician. 2002 May 15;65(10):2073-2081.
Mansour D, Korver T, Petrova MM, Frase I. The effects of Implanon on mentrual bleeding
patterns. The european Journal of Contraception and Reproductive Health Care June
2008;13 (S1):13-28
Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare in collaboration with the Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of Unscheduled Bleeding in
Women
Using
Hormonal
Contraception.
2009:1-16.
www.fsrh.org/pdfs/unscheduledbleedingmay09.pdf
Wiegratz I, Stahlberg S, Manthey T, et al. Effect of extended-cycleregimen with an oral
contraceptive containing 30 mcg ethinylestradioland 2 mg dienogest on bleeding patterns,
safety, acceptance andcontraceptive efficacy. Contraception 2011;84:13343.
Miller L, Hughes JP. Continuous combination oral contraceptive pillsto eliminate
withdrawal bleeding: a randomized trial. Obstet Gynecol2003;101:65361.
Himpunan Endokrinologi-Reproduksi dan Fertilitas Indonesia (HIFERI). Konsensus
HIFERI, Bogor 24-25 agustus 2013
Marret H, Fauconnier A, Chabbert-Buffet N, Cravello L, Golfier F, Gondry J, Agostini A,
Bazot M, Brailly-Tabard S, Brun JL, De Raucourt, Gervaise A. Clinical practice guidelines
on menorrhagia: management of abnormal uterine bleeding before menopause. European
Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 152 (2010) 133137
Munro MG,Critchley H, Fraser IA. The FIGO systems for nomenclature and
classificationof causes of abnormal uterine bleeding in thereproductive years: who needs
them?Am J ObstetGynecol 2012
Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS. The FIGO classification of causes of abnormal
uterine bleeding in the reproductive years. Fertility and Sterility.2011.( 95) 7.
Kim KR, Peng R, Ro JY, Robboy SJ. A diagnostically useful histopathologic feature of
endometrial polyp: the long axis of endometrial glands arranged parallel to surface
epithelium. Am J SurgPathol. 2004;28:10571062.
Bird C, McElin T, Manalo-Estrella P. The elusive adenomyosis of the uterus revisited. Am
J Obstet Gynecol. 1972;112:583593.
Salman MC, Usubutun A, Boynukalin K, Yuce K. Comparison of WHO and endometrial
intraepithelial neoplasia classifications in predicting the presence of coexistent malignancy
in endometrial hyperplasia. J GynecolOncol. 2010;21:97101
17. Baak JP, Mutter GL, Robboy S, et al. The molecular genetics and morphometry-based
endometrial intraepithelial neoplasia classification system predicts disease progression in
endometrial hyperplasia more accurately than the 1994 World Health Organization
classification system. Cancer. 2005;103:23042312.
18. Frits marc A and Leon Speroff. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Ed.
VIII TH. Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia (2011)
19. Stanford JB, Mikolajczyk RT. Mechanisms of action of intrauterine devices: update and
estimation of post fertilization effects. Am J ObstetGynecol2002;187:1699708.
20. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. Combine hormonal contraception .2011.
http://www.fsrh.org/pdfs/UnscheduledBleedingMay09.pdf.
21. Ferenczy A. Pathophysiology of endometrial bleeding.Maturitas 45 (2003) 1-14.
22. World Health Organization. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use
(2nd edn). 2005.http://www.who.int/reproductive-health/publications/spr_2/ index.html
23. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit. UK
Selected
Practice
Recommendations
for
Contraceptive
Use.
2002.http://www.fsrh.org/admin/uploads/Finalrecommendations1.pdf
24. French RS, Cowan FM, Mansour DJ, Morris S, Procter T, Hughes D, et al. Implantable
contraceptives (subdermal implants and hormonally impregnated intrauterine systems)
versus other forms of reversible contraceptives: two systematic reviews to assess relative
effectiveness, acceptability, tolerability and cost-effectiveness. Health Technol Assess
2000;4(7)iv:1107.
25. Jones RJ, Critchley HOD. Morphological and functionalchanges in human endometrium
following intrauterine levonorgestrel delivery. Hum Reprod 2000; 15: 162172.
26. McGavigan CJ, Dockery P, Metaxa-Mariatou V, Campbell D,Stewart CJR, Cameron IT, et
al. Hormonally mediateddisturbance of angiogenesis in the human endometrium after
exposure to intrauterine levonorgestrel. Hum Reprod 2003;18: 7784.
27. Department of Reproductive Health and Research includingUDNP/UNFPA/WHO/World
Bank Special Programme ofResearch, Development and Research Training in
HumanReproduction. Annual Technical Report 2002. Geneva,Switzerland: World Health
Organization, 2002.
28. Xin ZM, Xie QZ, Cao LM, Sun YP, Su YC, Guo YH. Effects of intrauterine contraceptive
device on expression of vascular endothelial growth factor, kinase insert domain-containing
receptor and microvessel density in endometrium. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi
2004;39(11):7715.
29. Perchick GB, Jabbour HN. Cyclooxygenase-2 overexpression inhibits cathepsin Dmediated cleavage of plasminogen to the potent antiangiogenic factor angiostatin.
Endocrinology 2003;144: 532288.
30. Smith OP, Jabbour HN, Critchley HO. Cyclooxygenase enzyme expression and E series
prostaglandin receptor signalling are enhanced in heavy menstruation. Hum Reprod
2007;22(5): 14506.
31. El-Sahwi S, Toppozada M, Kamel M, Gaweesh S, Riad W, Ibrahim I, et al. Prostaglandins
and cellular reaction in uterine flushings. I. Effect of IUD insertion. Adv Contracept
1987;3: 291302.
32. Xin ZM, Cao LM, Xie QZ, Sun Y, Su YC, Guo YH. Effects of the copper intrauterine
device on the expression of cyclooxygenase-1 and -2 in the endometrium. Int J
GynaecolObstet 2009;105(2):1668.
33. Laroux FS, Lefer DJ, Kawachi S, Scalia R, Cockrell AS, Gray L, et al. Role of nitric oxide
in the regulation of acute and chronic inflammation. Antioxid Redox Signal
2000;2(3):3916.
34. Ortiz ME, Croxatto HB. Copper-T intrauterine device and levonorgestrel intrauterine
system: biological bases of their mechanism of action. Contraception 2007;75(6
Suppl):S1630.
35. Moilanen E, Moilanen T, Knowles R, Charles I, Kadoya Y, al- Saffar N, et al. Nitric oxide
synthase is expressed in human macrophages during foreign body inflammation. Am J
Pathol 1997;150:8817.
36. Roberto da Costa RP, Costa AS, Platek R, Siemieniuch M, Galva o A, Redmer DA, et al.
Actions of a nitric oxide donor on prostaglandin production and angiogenic activity in the
equine endometrium. ReprodFertil Dev 2008;20:67483.
37. Cevrioglu AS, Degirmenci B, Acar M, et al. Examination of changes caused by tubal
sterilization in ovarian hormone secretion and uterine and ovarian artery blood flow rates.
Contraception 2004;70:46773.
38. Gentile GP, Kaufman SC, Helbig DW. Is there any evidence for a post-tubal sterilization
syndrome? Fertil Steril 1998;69:17986.
39. Ozyer S, Moraloglu O, Gulerman C, Engin-Ustun Y, Uzunlar O, Karayalcn R .Tubal
sterilization during cesarean section or as an elective procedure? Effect on the ovarian
reserve.Contraception 86 (2012) 488493.
40. Peterson HB, Jeng G, Folger SG, HillisSA,MarchbanksPA,Wilcox LS,U.S. Collaborative
Review of Sterilization Working Group. The risk ofmenstrual abnormalities after tubal
sterilization. U.S. CollaborativeReview of Sterilization Working Group. N Engl J Med
2000;343:16817.
41. Dede FS, Dilbaz B, Akyuz O, Caliskan E, Kurtaran V, Dilbaz S.Changes in menstrual
pattern and ovarian function following bipolar electrocauterization of the fallopian tubes
for voluntary surgical .contraception. Contraception 2006;73:8891.
42. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare.Intrauterine contraception. 2007:1-16.
43. Comparato MR, Yabur JA, Bajares M. Contraceptive efficacy and acceptability of a
monophasic oral contraceptive containing 30 microgram ethinyl estradiol and 150
microgram desogestrel in Latin-American women. Adv Contracept1998; 14: 1526.
44. Bannemerschult R, Hanker JP, Wunsch C, Fox P, Albring M, Brill K. A multicentre,
uncontrolled clinical investigation of the contraceptive efficacy, cycle control and safety of
a new low dose oral contraceptive containing 20 micrograms ethinyl estradiol and 100
micrograms levonorgestrel over six treatment cycles. Contraception 1997; 56: 285290.
45. Ferenczy A. Pathophysiology of endometrial bleeding. Maturitas 45 (2003) 114
46. Smith OP,Critchley HOD.Progestogen onlycontraceptionand endometrial
breakthrough bleeding. Angiogenesis. 2005 (8): 117-126.
47. National institute for Health and clinical excellence (NICE). Long acting reversible
contraception, Clinical guideline 30 (October 2005). http://www.nice.org.uk/nicemedia
/pdf/cg030niceguideline.pdf .
48. Bitzer J, Tschudin S, Alder J, Swiss contraceptive implants Study Group. Acceptability and
side-effects of contraceptive implants in Switzerland: a retrospective study by the
contraceptive implants Swiss Study Group. Eur J ContraceptReprod Health Care 2004; 9:
278284.
49. Welsh A. Guidelines for the NHS by NICE Guideline. Clinical Guideline January 2007.
50. Tsai M, Goldstein SR. Office Diagnosis and Management of Abnormal Uterine Bleeding.
Clinical obstetrics and gynecology. 2012.Vol 55(3): 635650
51. Siegel JE. Abnormalities of hemostasis and abnormal uterine bleeding. Clinical obstetrics
and gynecology.Volume 48( 2), 284294
52. James A, Matchar DB, Myers ER. Testing for von Willebrand disease in women with
menorrhagia: a systematic review. ObstetGynecol2004; 104:381-388.
53. Lockwood J. Mechanisms of normal and abnormal endometrial bleeding. Menopause: The
Journal of The North American Menopause Society Vol. 18, No. 4, pp. 408/411.
54. ShueyKM.Platelet-Assoeiated Bleeding Disorders. Seminars in OncologyNursing, Vo112,
No 1 (February), 1996: 15-27.
55. Bevan JA, Maloney KW, Hillary CA, Gill JC, Montgomery RR, Scott JP. Bleeding
disorders: A common cause of menorrhagia in adolescents. J Pediatr 2001;138:85661
56. Farquhar C, Ekeroma A, Furness S, et al. A systematic review of transvaginal
ultrasonography, sonohysterography and hysteroscopy for the investigation of abnormal
uterine bleeding in premenopausal women. Acta Obstetricia et Gynecologica
Scandinavica2003;82(6):493504.
57. Dueholm M, Lundorf E, Olesen F. Imaging techniques for evaluation of the uterine cavity
and endometrium in premenopausal patients before minimally invasive surgery. Obstetrical
and Gynecological Survey 2002;57(6):389403
58. Critchley HO, Warner P, Lee AJ, et al. Evaluation of abnormal uterine
bleeding:comparison of three outpatient procedures withincohorts defined by age and
menopausal status. Health Technology Assessment 2001;8:(34)iiiiv,1139.
59. Cepni I, Ocal P, Erkan S, et al. Comparison of transvaginal sonography, saline
infusionsonography and hysteroscopy in the evaluation of uterine cavity pathologies.
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology 2005;45:305
60. Mohan S, Page LM, Higham JM. Diagnosis of abnormal uterine bleeding .Best Practice &
Research Clinical Obstetrics and Gynaecology .2007: Vol. 21, No. 6, pp. 891903
61. Levi CS, Lyons EA, Holt SC. Normal anatomy of the female pelvis and
transvaginalsonography. In:Callen PW. Ultrasonography in Obstetric and Gynecology, 5th
edition. Philadelphia:Saunders-Elsevier, 2008:887-918
62. Kupesic S, Kurjak A, TripaloA.Normal Pelvic Anantomy Assessed by Ultrasound
Methods. In: Kurjak A. ChervenakFA.Donald School Textbook of Ultrasound in Obstetrics
and Gynecology.2003:584-591
63. Munro MG, Critchley H.O.D, Broder MS, Frase IS. FIGO Classification System
(PALM_COEIN) for Causes of Abnormal Uterine Bleeding in Nongravid Women of
Reproductive Age. International Journal of Gynecology and Obstetrics 113 (2011) 313.
64. Peri N, Levine D. Sonographic Evaluation of the Endometrium in Patients With a
History or an Appearance of Polycystic Ovarian Syndrome. J Ultrasound Med 2007;
26:5558
65. National institute for Health and clinical excellence (NICE). Heavy menstrual bleeding
(October 2005). http://www.nice.org.uk/nicemedia /pdf/cg030niceguideline.pdf .
66. Porter C, Rees MC. Bleeding problems and progestogen-only contraception. J
FamPlannReprod Health Care 2002; 28:8181.
67. Kovacs G. Progestogen-only pills and bleeding disturbances. Hum Reprod 1996; 11: 202
68. dArcangues C. Management of vaginal bleeding irregularities induced by progestin-only

contraceptives. Hum Reprod. 2000;15 Suppl 3:249.
69. French R, Van Vliet H, Cowan F, Mansour D, Morris S, Hughes D, Robinson A, Proctor T,
Summerbell C, Logan S, Helmerhorst F, Guillebaud J. Hormonally impregnated
intrauterine systems (IUSs) versus other forms of reversible contraceptives as effective
methods of preventing pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2004;3
70. Mansour D, Korver T, Marintcheva-Petrova M, Fraser IS. The effects of Implanon on
menstrual bleeding patterns. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2008;13 Suppl 1:1328.
71. Speroff L, Fritz MA. Long-acting methods of contraception. In: Speroff L, Fritz MA,
editors. Clinical gynecologic endocrinology and infertility, 7th ed. Philadelphia7 Lippincott
Williams & Wilkins, 2005, 2005. p. 949 69.
72. Witjaksono J, Lau TM, Affandi B et al. Oestrogen treatment for increased bleeding in
Norplant users: preliminary results. Human Reproduction 1996; 11:10914.
73. Kaewrudee S, Taneepanichskul S, Jalsamruan U. The effect of mefenamic acid on
controlling irregular uterine bleeding secondary to Norspan use. Contraception 1999;
60:2530.
74. Diaz S, Croxatto HB, Pavez M et al. Clinical assessment of treatments for prolonged
bleeding in users of Norplant Implants. Contraception 1990; 42:97109.
75. Tantiwattakaul P, Taneepanciskul S. Effect of mefenamic acid on controlling irregular
uterine bleeding in DMPA users. Contraception 2004; 70:2779.
76. DArcangues C, Piaggio G, Brache V et al. Effectiveness and acceptability of Vitamin E
and low-dose aspirin in combination, on Norplant-induced prolonged bleeding.
Contraception 2004; 70:45162.
77. Phupong V, Sophonsritsuk A, Taneepanichskul S. The effect of tranexamic acid for
treatment of irregular uterine bleeding secondary to Norplant use. Contraception 2006;
73:2536.
78. Senthong, AJ, S. Taneepanichskul. The effect of tranexamic acid for treatment irregular
uterine bleeding secondary to DMPA use. J Med Assoc Thai 2009; 92(4):4615.
79. Ely J, Kennedy CM, Clark EC, Bowdler NC. Abnormal Uterine Bleeding: A Management
Algorithm .JABFM. 2006 (9): 590-599
80. Coulter A, Kelland J, Peto V, et al. Treating menorrhagia in primary care: An overview of
drug trials and a survey of prescribing practice. International Journal of Technology
Assessment in Health Care 1995;11(3):45671.
81. Lethaby A, Irvine G, Cameron I. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding.
(Cochrane Review). In: Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2004. Oxford:
Update Software.
82. Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy
menstrual bleeding. (Cochrane Review). In: Cochrane Database of Systematic Reviews,
Issue 3, 2004. Oxford: Update Software.
83. Rosenberg MJ LS. Oral contraceptives and cycle control: a critical review of the
literature. Adv Contracept 1992; 8: 3545.
84. Edelman A KS, Nichols M, Jensen JT, oral C, the cabpdo, 657665 hgOG. Continuous oral
contraceptives: are bleeding patterns dependent on the hormones given? . Obstet Gynecol
2006; 107: 65765.
85. Unit FoFPaRHCE. New Product Review (September 2003): Norelgestromin/ethinyl

oestradiol transdermal contraceptive system (Evra). J Fam Plann Reprod Health Care
2004; 30: 435.
86. Vliet HV, Grimes D, Schulz FHK. Biphasic versus triphasic oral contraceptives for
contraception. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3(CD003283).
87. Gemzell-Danielsson K, Killic S, Croxatto H, Bouchard P, Cameron S, et a. Improving
cycle control in progestogen-only contraceptive pill users by intermittent treatment with a
new anti-progestogen. Hum Reprod 2002; 2: 58893.
88. Said S. Clinical evaluation of the therapeutic effectiveness of ethinyl oestradiol and
oestrone sulphate on prolonged bleeding in women using depot medroxyprogesterone
acetate for contraception. Hum Reprod 1996; 11: 113.
89. Jain JK, Nicosia AF, Nucatola DL, Lu JJ, Kuo LJ, Felix JC. Mifepristone for the
prevention of breakthrough bleeding in new starters of depo-medroxyprogesterone acetate.
Steriods 2003; 68: 11151119
90. Gallo MF, Nanda K, Grimes D, Schulz KF. Twenty micrograms vs. >20 g estrogen oral
contraceptives for contraception: systematic review of randomized controlled trials.
Contraception 2005; 71: 162169.

Konsensus Tatalaksana PUA

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Konsensus Tatalaksana PUA

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

KONSENSUS TATALAKSANA PENDARAHAN UTERUS ABNORMAL

KARENA EFEK SAMPING KONTRASEPSI

Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas Indonesia (HIFERI)

Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI)

Andon Hestiantoro, dr, SP.OG (K)

Ketut Darmayasa, dr. Sp.OG (K)

Apter Patay, dr. Sp.OG

Linda M. Mamengko, dr. Sp.OG

Ashon Sa'adi, dr Sp.OG (K)

M. Fidel Ganis Siregar, Dr.dr. M.Ked

Budi Santoso, Dr.dr. Sp.OG (K)

M. Noor Pramono, Prof. dr .M.MedSc,

EkaRusdianto G, Dr.dr. Sp.OG (K)

Nanang W Astarto, dr. Sp.OG (K),

Frizar Irmansjah, dr. Sp.OG(K)

Relly Y. Primariawan, dr. Sp.OG (K)

Hary Tjahjanto, dr. Sp.OG (K)

Sri Ratna Dwiningsih, dr. Sp.OG (K)

Hardian Sauqi, dr. Sp.OG

Soehartono DS, Prof. dr. Sp.OG (K)

Hilwah Nora, dr. M.Med. Sci, Sp.OG

Tri Wahyudi, dr. Sp.OG (K)

Imelda E Baktiana Hutagaol, dr.

Hj. Uki Retni Budihastuti, dr.

John Rambulangi, Prof.dr. Sp.OG (K)

Widjajanto Ngartjono, dr Sp.OG (K)

Julianto Witjaksono, dr. Sp.OG (K)

Yanasta, dr. Sp.OG

Prof. Dr. dr. Biran Affandi, Sp.OG (K)

Andon Hestiantoro, dr, Sp.OG (K)

Kanadi Sumapradja, dr. Sp.OG (K), Mrepsc.

Mila Maidarti, dr. Sp.OG

BAB II. METODOLOGI ....

BAB III. TERMINOLOGI .. 7

BAB V. PENDEKATAN DIAGNOSIS PUA-I KARENA KONTRASEPSI

BAB VI. PENDEKATAN TERAPI PUA AKIBAT KONTRASEPSI

BAB VII. ALGORITMA TATA LAKSANA PUA-I KARENA EFEK SAMPING

Gambar 2. Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab ( FIGO)..

Gambar 3. Patofisiologi pendarahan sela estrogen ..............................................

Gambar 4. Piktogram menstruasi dengan setara kehilangan darah

Gambar 5. Siklus haid normal..

Gambar 6A.Gambaran endometrium fase proliferasi..........................................

Gambar 7A. Endometrium fase sekresi ..............................................................

Gambar 7B. USG Doppler Korpus luteum fase luteal .......................................

Gambar 8. Diagram dan USG menunjukkan fase menstruasi.............................

Gambar 10. Potongan sagital TVS menunjukkan penebalan endometrium 16 mm 40

Gambar 12. Gambar Polip Endometrium pada pemeriksaan SIS.

Gambar 13. Asam traneksamat menghambat aktivator plasminogen endometrium 45

Gambar 15. Penanganan Pendarahan karena Efek Samping PKK ..

Gambar 16. Penanganan Pendarahan karena Efek Samping Kontrasepsi Progestin 59

Gambar 18. Pilihan terapi pada perempuan pengguna kontrasepsi

Gambar 19. Algoritma tatalaksana PUA-I pada penggunaan AKDR 64

: 17-Hidroxy Oxide Progesterone

membahayakan, tetapi kadang mengkhawatirkan bagi beberapa pengguna, sehingga

Sebuah penelitian mendapatkan 32% dari 1.657 perempuan menghentikan

Membuat rekomendasi berdasarkan bukti ilmiah (scientific evidence) untuk

Memberikan rekomendasi berdasarkan bukti ilmiah kepada para klinisi dalam

Memberi rekomendasi bagi rumah sakit/penentu kebijakan untuk penyusunan

Menjadi panduan dalam penanganan pendarahan akibat efek samping kontrasepsi

Membantu meningkatkan akses dan kualitas pelayanan keluarga berencana.

1.5. Dokumen terkait lainnya

Penelusuran bukti sekunder berupa uji klinis, meta analisis, Randomised

Penilaian Telaah Kritis Pustaka

bidang Ilmu Obstetri dan Ginekologi.