Fracturas

expuestas y Sndrome
Compartimental

Interna: Mara Jos Muoz Zamponi

Internado Traumatologa
Hospital de Castro
Lunes 3 de Agosto del 2015

ndice
Fracturas expuestas
I. Denicin
II. Generalidades
III. Epidemiologa
IV. EMologa
V. EMopatogenia
VI. Clasicacin
VII. Tratamiento
Sndrome comparMmental
I. Denicin
II. Generalidades
III. EMologa
IV. Fisiopatologa
V. DiagnsMco
VI. Tratamiento
VII. Consecuencias

Fracturas expuestas:

De9inicin:
Fracturas con solucin de conMnuidad de piel y tejidos
blandos. Hueso en contacto con el medioambiente.
Urgencias traumatolgicas graves requieren tratamiento
quirrgico.

Ortopedia y traumatologa bsica; Orrego y Morn. Fracturas expuestas

Generalidades
Bastante frecuentes
Pueden ocurrir en cualquier hueso (especialmente en la Mbia)
Situaciones especiales: comunicacin con viscera hueca, fractura por bala.
Urgencia no derivable
Obligan a un tratamiento inmediato
xito del tratamiento depende del proceder mdico

Paulos J, Fracturas expuestas, Manual de traumatologa PUC.

Epidemiologa
30% de todas las fracturas.
90% producto de accidentes de trnsito
5% se provocan en prcMcas deporMvas.
30% de pacientes politraumaMzados presentan al menos una fractura expuesta.

Paulos J, Fracturas expuestas, Manual de traumatologa PUC.

Etiologa
Accidentes del
trnsito 56%
Otras 3%

Atropello 36 %
Choques 20%

Cadas de
Altura 8%

Agresiones
18%

Armas de fuego
15%

Paulos J, Fracturas expuestas, Manual de traumatologa PUC.

Etiopatogenia
Traumas directos de alta energa:
Rompe la piel, de afuera hacia adentro produciendo una gran contaminacin.

Trauma indirecto de menor energa:

Espcula sea rompe la piel de adentro hacia fuera.

Ortopedia y traumatologa bsica; Orrego y Morn. Fracturas expuestas

Clasi9icacin fracturas expuestas Gustilo

y Anderson
Importancia:
Valor pronosMco
Pautas de tratamiento
Comparar estudios

Clasi9icacin
Tipo I

Tipo II

Tipo III

Fragmentos fracturarlos
cortantes ocasionan la
herida, se abre "de dentro a
fuera. Herida <1 cm. Grado
de contaminacin mnimo.

Grado moderado de
contaminacin y
destruccin
de partes blandas, sin llegar
a consMtuir grado III.

Herida >10 cm ocurre de

"fuera a dentro". La
contaminacin como la
destruccin son
importantes.
IIIA. Es posible la cobertura
de todo el hueso con partes
blandas (cierre primario).
IIIB. Para lograr una
adecuada cobertura, es
necesario recurrir a
colgajos o injertos.
IIIC. Existe lesin vascular
asociada.

CTO Traumatologa 8va edicin; Fracturas Abiertas

Clasi9icacin para lesin de partes

blandas fracturas cerradas Tscherne
C0

C1

Sin lesin de tejidos blandos

Lesin piel y celular Lesin profunda

Fractura simple

Fractura
generalmente
simple

Mecanismo indirecto

C2

C3
Compromiso hasta
plano seo

Contusin
localizada
TraumaMsmo
tangencial

TraumaMsmo
directo

Posible sndrome
comparMmental

Signos de sndrome
comparMmental

Fractura compleja
Mecanismo directo
Se debe considerar
expuesta

CTO Traumatologa 8va edicin; Fracturas Abiertas

Se debe considerar
expuesta

Clasi9icacin para lesin de partes

blandas fracturas cerradas Tscherne

Tratamiento:
ObjeMvos:
Prevenir infeccin
Lograr consolidacin
Recuperar la funcin.

En orden de prioridad:
Salvar la vida
Salvar la estructura
Salvar la funcin.

Pilares del tratamiento:

1. Evaluacin inicial (ABC del trauma)
2. Prevencin de infeccin
3. Estabilizacin fractura
4. Cobertura cutnea
5. Consolidacin sea
6. Rehabilitacin funcional
7. Reinsercin laboral

Ortopedia y traumatologa bsica; Orrego y Morn. Fracturas expuestas

Tratamiento
Inicio de ATB lo ms precoz posible

A. Evaluacin inicial
1. ABCDE: segn ATLS (salvar la vida)
2. Analgesia EV
3. Evaluacin del estado neurovascular distal a la lesin
4. Clasicacin (no deniMva) GusMlo y Anderson,
determinar anMbiMcos.
5. Cubrir con apsitos estriles.
6. Inmovilizar para enviar a estudio radiolgico.
7. Radiograma: segmento afectado ms set de trauma
en caso de PTM.
8. ATB precoces: Duracin no > 3 das
9. Prolaxis ttanos: segn esquema.
Ortopedia y traumatologa bsica; Orrego y Morn. Fracturas expuestas

J.M. Muoz Vives, Fracturas expuestas, Revista Espaola de ciruga ortopdica y traumatologa

9. Pro9ilaxis ttanos

Tratamiento
B. Evaluacin local:
1. Aseo quirrgico:
2. Estabilizacin fractura:
3. Fijacin.
4. Cobertura cutnea

Ortopedia y traumatologa bsica; Orrego y Morn. Fracturas expuestas

1. Aseo quirrgico:
Debe ser realizado en pabelln antes de 6 h.
Punto clave de manejo
Reduce carga bacteriana y remueve cuerpos extraos
Regla clsica al usar bolsas de suero (3L)
Evaluar 4C: color, consistencia, contracMlidad y capacidad de sangrar
Terminado el aseo realizar culMvos.
Volver a clasicar segn GusMlo y Anderson

Ortopedia y traumatologa bsica; Orrego y Morn. Fracturas expuestas

2. Estabilizacin de la fractura
Disminuye riesgos de infeccin
Alivia dolor
Previene dao de partes blandas
Favorece la consolidacin
ManMene la reduccin
Permite movilizacin precoz
Previene TVP y rigidez

Ortopedia y traumatologa bsica; Orrego y Morn. Fracturas expuestas

3. Fijacin
Mtodos de jacin:
Habitualmente con un tutor externo
En determinados casos (Mpo I y II) se podra elegir una jacin interna
deniMva (CEM o placas y tornillos).
Tratamiento secuencial de enclavado endomedular despus del jador
externo es un mtodo cada vez ms uMlizado para el tratamiento de las
fracturas abiertas

J.M. Muoz Vives, Fracturas expuestas, Revista Espaola de ciruga ortopedica y traumatologa

4. Cobertura cutnea
Habitualmente se diere por el riesgo de infeccin
Fracturas Mpo I y II se pueden cerrar de inmediato
Tipo III se diere, cierre secundario Mene mejores resultados si se realiza < 2 semanas.
Cierres pueden ser directos, con colgajos de piel, vecindad o distancia.
Gopal et al en fracturas de Mbia IIIb y
IIIc encontraron que tanto las tasas de
infeccin como de amputacin eran
ms bajas cuando la cobertura
deniMva se realizaba en las primeras
72 h que cuando se retrasaba.

J.M. Muoz Vives, Fracturas expuestas, Revista Espaola de ciruga ortopedica y traumatologa

 Gopal et al en fracturas de Mbia IIIb y IIIc encontraron que

tanto las tasas de infeccin como de amputacin eran ms
bajas cuando la cobertura deniMva se realizaba en las
primeras 72 h que cuando se retrasaba.

4. Cobertura cutnea
Cierre asisMdo por
vaco VAC:

Presin negaMva sobre

heridas limpias o tejido
de granulacin.

Reduce edema,
aumenta ujo
sanguineo y formacin
de tejido granulatorio.

Paulos J, Fracturas expuestas, Manual de traumatologa PUC.

Consolidacin sea
Despus de hacer realizado los 4 pasos anteriores
transformamos la fractura expuesta en fractura cerrada.
Se debe tratar como tal con jaciones internas ms elementos
adicionales

Paulos J, Fracturas expuestas, Manual de traumatologa PUC.

Tratamiento:
Etapa secundaria:
Lograr adecuada cobertura cutnea y reconstruccin sea.
Etapa terciaria:
Enfocada en la rehabilitacin y recuperacin funcional.

Ortopedia y traumatologa bsica; Orrego y Morn. Fracturas expuestas

Sndrome compartimental

De9inicin:
Aumento de la presin en un espacio osteomiofascial cerrado
llamado comparMmento que limita la perfusin Msular,
llevando a la isquemia de los tejidos all contenidos,
principalmente nervios y msculos.

Ortopedia y traumatologa bsica; Orrego y Morn. Sndrome comparMmental

Generalidades:

Existen:
3 comparMmentos en al antebrazo: dorsal, volar supercial
y volar profundo.
4 comparMmentos en la pierna: anterior, lateral, posterior
supercial, posterior profundo.
3 comparMmentos en el muslo: anterior, medial y lateral.
10 comparMmentos en la mano y 9 en el pie.

Ortopedia y traumatologa bsica; Orrego y Morn. Sndrome comparMmental

Generalidades
La presin normal de un comparMmiento ucta en cifras menores a 10 mmHg
Sobre 20 mmHg comienzan las molesMas
Con 30 mmHg se presenta la clnica de Sndrome comparMmental .

Ortopedia y traumatologa bsica; Orrego y Morn. Sndrome comparMmental

Importancia:
Si no se acta rpidamente:
Isquemia

Shock

Rabdomiolisis
masiva

Necrosis

Amputacin
miembro

Etiologa
del contenido del
Aumento
comparMmiento:
Edema por traumaMsmo
Quemadura
Reperfusin post isquemia
Hematoma
Infusin intracomparMmental
accidental de lquido.

Reducen distensibilidad del

comparMmiento:
Yeso o vendaje muy apretado
Sutura de fascias a tensin.

Ortopedia y traumatologa bsica; Orrego y Morn. Sndrome comparMmental

Fisiopatologa:
Aumento de
presin

Rabdomiolisis

Necrosis
nerviosa

Isquemia

Necrosis
muscular

La medicin de la presin intracomparMmental revela valores por

encima de 30-40 mmHg,.

Diagnstico:
DiagnsMco

Clnico

Signos clnicos asociados a sta condicin (p)

Pain: dolor desproporcionado, intenso y progesivo
Parestesias
Palidez
Parlisis
Pulso distal se encuentra conservado ya que solo afecta circulacin
muscular.
Pacientes con compromiso de conciencia: debe sospecharse si la extremidad
presenta partes blandas tensas y/o empastadas

CTO Traumatologa 8va edicin; Sndrome ComparMmental

Tratamiento:
ConsMtuye una urgencia ortopdica
Hecho el diagnsMco, se debe proceder inmediatamente a realizar
fasciotomas del comparMmento afectado, a n de lograr la
descompresin Msular.
Sospecha
clnica

Fasciotoma
descompresiva

Cuadro no cede

ReMrada de
vendajes y
yesos

Mantener
extremidad en
alto

CTO Traumatologa 8va edicin; Sndrome ComparMmental

Consecuencias:
Descompresin no
a Mempo
Ej. Contractura
isqumica de
Volkmann

Fenmenos de
necrosis o
sobreinfeccin

Alteraciones
trcas

En fase crnica

Retracciones
musculares
CTO Traumatologa 8va edicin; Sndrome ComparMmental

Sndrome compartimental

Gracias

Fracturas expuestas y Sndrome

Compartimental

Interna: Mara Jos Muoz Zamponi

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