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Anemia y hemorragia digestiva.

Indicaciones de la transfusin
Anemia and digestive hemorrhage. Transfusion indications
J Medrano Heredia a
a

conferencia

Anemia y hemorragia digestiva. Indicaciones de la transfusin


J. Medrano Heredia
Servicio de Ciruga General y Digestiva. Hospital Universitario San Juan de Alicante.
Medrano J. ANEMIA AND DIGESTIVE HEMORRHAGE. TRANSFUSION
INDICATIONS. Rev Sdad Valenciana Patol Dig 2000;19(1):1-7.

La hemorragia digestiva constituye una entidad nosolgica frecuente en nuestros


centros, que provoca estados de anemia crnica y aguda que, a menudo requieren
transfusiones. La lista de posibles etiologas es extensa y enmarca causas inflamatorias,
vasculares, neoplsicas, junto a discrasias sanguneas, a las que han de unirse las
producidas en el contexto del diagnstico y tratamiento mdico y quirrgico de
determinados procesos de los rganos abdominales.
Independientemente de las causas, las consecuencias son similares y estn en funcin
del volumen y de la rapidez de la prdida hemtica. As, unas veces debuta como un
sndrome anmico en una neo de ciego y, otras, desencadena un shock cardiocirculatorio
agudo y grave por una lcera pptica sangrante.
Las hemorragias digestivas son responsables de un elevado nmero de ingresos
hospitalarios que, en general, requieren ms medios que otras entidades, conllevan una
mayor estancia, incluida la UCI y una mayor morbi-mortalidad, junto a un aumento
significativo de los costes sanitarios.
La naturaleza del proceso hace que muchos de estos pacientes sean tratados en el rea
de urgencias, salas de hospitalizacin, UCI, reanimacin, quirfano, y no slo por
generalistas, disgestlogos y cirujanos, sino, cada vez ms, tambin por anestesilogos e
intensivistas. La complejidad y la urgencia de las hemorragias digestivas condicionan,

asimismo, que el umbral que decide la transfusin est sujeto a criterios mdicos
individualizados.
Las repercusiones de las alteraciones hemodinmicas son, con diferencia, ms graves e
importantes que las consecuencias de la anemia en s misma. La prdida de sangre al
exterior, en el tracto digestivo o en cavidad abdominal, produce, segn su volumen, una
disminucin del volumen circulante con descenso de la circulacin de retorno al
corazn derecho, reduccin de la circulacin perifrica, hipoxia y shock. Por ello, junto
a la teraputica adecuada de la causa desencadenante de la hemorragia digestiva,
procede la reposicin del volumen, mediante perfusin de soluciones cristaloides y
coloidales para as conseguir un gasto cardaco estable. La respuesta hemodinmica ser
muy indicativa de una adecuada reposicin, pues si el paciente no se recupera y
estabiliza tras la reposicin, habr que pensar que sigue sangrando o que existen otras
causas para aquello.
Desde hace tiempo se observa una gran variabilidad en las indicaciones de la
transfusin en pacientes con enfermedades digestivas, que es an mayor en situacin de
sangrado perioperatorio. No siempre es fcil conocer la cuanta de la prdida, lo que
quiz ayuda a comprender que el sangrado activo constituya uno de los criterios ms
utilizados a la hora de indicar una transfusin de concentracin de hemates.
Existe efectivamente un excesivo uso de la transfusin, condicionado por una prctica
rutinaria en la que coexisten diferentes puntos de vista sobre su indicacin, en parte
fundamentados por la situacin clnica de los enfermos, el desconocimiento de la
adaptacin fisiolgica a la anemia y de los lmites de la tolerancia humana a niveles
bajos de hemoglobina. Sin embargo, la transfusin no justificada supone la prdida de
un recurso limitado, un riesgo adicional para el paciente y un aumento del coste
sanitario. Se ha dicho y se ha escrito, precisamente en 1996, que si hoy se propusiera la
transfusin de hemates a la FDA como un nuevo producto biolgico no sera aceptado,
no slo por sus complicaciones, sino por la ausencia de datos que avalen su eficacia.
Adems del conocido y preocupante riesgo de la transmisin de enfermedades
infecciosas con efectos potencialmente mortales, se ha venido a demostrar que la
transfusin produce efectos inmunomodulares, probablemente por depresin de la
funcin linfocitaria sobre todo en pacientes operados de cncer gstrico y neo
colorectal, y que la sangre almacenada pierde propiedades como la elasticidad de los
hemates o la funcin plaquetaria. Numerosos estudios randomizados, demuestran una
mayor tasa de infecciones postoperatorias y un incremento de la tasa de recidivas en
pacientes con cncer colorectal transfundidos, as como una mayor diseminacin
tumoral postquirrgica, con un impacto negativo en la supervivencia y un aumento de la
estancia media hospitalaria y de los costes totales.
En Espaa, Pinto et al. han podido comprobar una relacin directa entre transfusin y
complicaciones infecciosas tras la ciruga del cncer gstrico. Otras experiencias
confirman que la transfusin alognica constituye un factor predictivo importante de la
recidiva del cncer de colon operado. Bien es cierto que la filtracin de leucocitos
previa a la transfusin de C. de H. en ciruga gastrointestinal reduce el % de infecciones,
por lo que ltimamente se viene aplicando sangre desleucotizada sin que el efecto citado
haya, al parecer, desaparecido del todo.

La indicacin de la transfusin, entendida aqu como transfusin de concentrado de


hemates, va dirigida exclusivamente a asegurar el aporte de oxgeno a los tejidos y no
existen otras razones. Por ello, al considerar los posibles efectos beneficiosos de la
transfusin procede separar los aspectos referidos a la volemia de los del transporte de
O2. Ambas propiedades van muy unidas por lo que puede ser difcil otorgar el efecto
positivo de la transfusin a una u otra propiedad.
Definida la anemia como una disminucin de la hemoglobina por debajo de los lmites
normales establecidos (< 13 g/dl varn y < 12 g/dl mujer), sus valores han venido a
proporcionar, junto con el hematocrito, ndices determinantes de la severidad de la
anemia. As, en las dos ltimas dcadas, los clnicos han venido utilizando valores de <
10 g/dl de hemoglobina y < 30-35% de hematocrito como criterios indicativos de
transfusin.
Este criterio emprico se basa en la relacin entre el nivel de hemoglobina y el gasto
cardaco. Este ltimo aumenta con valores de hemoglobina por debajo de < 10 g/dl, lo
que quiz ha sido siempre interpretado no como un mecanismo compensatorio para
preservar el transporte de O2, sino como una consecuencia deletrea de una anemia que
exige una correccin mediante transfusin. Sin embargo, aunque la Hgb y el
hematocrito proporcionan un ndice de gravedad de la anemia, no lo son en el caso de la
prdida aguda de sangre.
El National Institute of Health, en 1996, propuso que aquella prctica tradicional
perioperatoria debera sustituirse por la de transfundir a 7 g/dl, y la Asociacin
Americana de Anestesiologa, en 1998, recomend valores de Hb de hasta 6 g/dl antes
de transfundir. Pero estos datos ni han sido validados universalmente, ni hay
documentacin prospectiva sobre los resultados de su aplicacin. En todo caso, son
criticadas por los clnicos que las consideran muy estrictas.
Aunque existan discrepancias entre comits de expertos y clnicos, la mayora de stos
reconoce que la concentracin de Hb no es el parmetro que ha de servir para indicar la
transfusin. Se toma la hemoglobina como referencia, porque es un componente
sanguneo importante y fcil de cuantificar, pero por s solo es inadecuado para
establecer la indicacin de la transfusin. Por otra parte, el hematocrito es el indicador
menos sensible de la prdida hemtica aguda, pues no cambia durante las primeras
horas, dado que se producen reducciones proporcionales del volumen plasmtico y del
volumen de eritrocitos, por lo que no procede subestimar la gravedad de la hemorragia.
El hematocrito desciendo cuando el lquido intersticial y la aportacin de volumen entra
en el espacio vascular. Es a partir de las 12 a las 72 horas cuando el volumen plasmtico
ser mayor que el normal y el hematocrito estar a su nivel ms bajo. Por ello no deben
ser indicadores absolutos de exclusin de hemorragia digestiva o de transfusin
sangunea.
La cuestin clave en la prctica diaria ante un paciente que pueda necesitar la
transfusin, es primero, si se debe ciertamente transfundir, lo cual exige una valoracin
de los riesgos y beneficios de la transfusin, y segundo cules son los riesgos para el
paciente si no le transfundimos, pues negando la transfusin --si es definida como
necesaria-- se asume un riesgo adicional. Por tanto, la decisin debe pues basarse en la
relacin entre beneficios y riesgos potenciales as como en fundamentos
fisiopatolgicos.

Probablemente la gran variabilidad en la prctica transfusional se deba a la falta de


consenso en la comunidad cientfica mdica de lo que es una transfusin apropiada o
inapropiada, dado que existe una gran diversidad de criterios en cuanto a sus
indicaciones. La adecuacin de la transfusin depender de si los criterios de
transfusin adecuada son muy restrictivos o muy permisivos. Si slo se aplica el valor
de la hemoglobina habr muchas indicaciones inapropiadas, pero si se aplican mltiples
criterios la adecuacin ser mayor.
En el mecanismo de la hemorragia digestiva, el volumen de la prdida hemtica
depende de la lesin vascular, que puede ser nica o mltiple, del gradiente de presin y
de otros factores como la formacin de trombos, situacin hemodinmica, discrasia
sangunea... El sentido comn invita a considerar la situacin clnica de cada paciente,
preguntarse si seguir bajando el hematocrito con la hemodilucin, si recidivar la
hemorragia y qu nivel mnimo de Hb tolerar el paciente si vuelve a sangrar,
considerando no slo el hemograma, sino la situacin hemodinmica y el grado de
oxigenacin tisular. La respuesta hemodinmica a la aportacin de volumen inicial
proporciona mucha informacin acerca de la amplitud de la prdida sangunea y a su
posible persistencia.
Entender la respuesta fisiolgica a una rpida y grave anemia ayuda al clnico a decidir
qu cosas puede hacer antes de recurrir a sangre alognica. El nivel de anemia a partir
del cual aparecen sntomas depende de la situacin clnica del paciente. Prdidas de
menos del 15% de la volemia, si no son rpidas no suelen acompaarse de alteraciones
hemodinmicas evidentes, debido a mecanismos compensadores. Si se mantiene el
volumen plasmtico la experiencia demuestra que pacientes por lo dems sanos,
permanecen generalmente asintomticos con valores de Hb de 8 g/dl, aunque es cierto
que pacientes con estatus cardiovascular alterado pueden desarrollar sntomas en
situacin de anemias discretas.
No obstante, Alexiu et al. refieren que, en 72 casos con hemorragia activa por lcera
pptica tratados precozmente mediante hemostasia y expansin de volumen, se pudieron
evitar las transfusiones en pacientes que presentaban valores medios de Hb de 8 g/dl,
algunos de ellos incluso con 5 g/dl, sin que ninguno muriera. En algunos estudios
clnicos, la hemodilucin normovolmica ha permitido mantener valores de 6 g/dl de
Hb (Lilleaasen 1978 en adultos), y 7 g/dl (Kawaguchi 1984 en nios), sin que se
observara un incremento de la mortalidad.
Como en el resto de mamferos, el sistema hematolgico humano tiene una gran
reserva, pues el valor normal de Hb parece ser tres veces mayor que el requerido para
sobrevivir. La reserva del sistema de transporte de O2 es grande y permite en
normovolemia un hematocrito bajo sin repercusiones significativas. La primera
adaptacin a la anemia es un aumento de la liberacin de O2 de la Hgb como respuesta a
una bajada de la tensin de O2 venosa. Una O2 hstica adecuada es la resultante del
balance entre el consumo y el suministro de O2. Pero otros factores influyen sobre el
consumo de O2, como el ejercicio, la temperatura corporal, la frecuencia cardaca,
ciertos medicamentos, el estado metablico, etc. La realidad es que no se puede evaluar
--salvo excepciones-- en la prctica clnica la capacidad o incapacidad de cada persona
para poder compensar la anemia aguda y la oxigenacin. Si se administra sangre para
incrementar el O2 tisular, se debera medir el pO2 intracelular, lo que en la clnica no es
posible, por lo que no tendramos criterios objetivos para indicar la transfusin.

Si tenemos tales dificultades para evaluar un suministro inadecuado de O2 tisular y el


desarrollo de hipoxia celular. Cmo anticiparnos para prevenirla o evitarla? Para un
juicio correcto del balance entre suministro y consumo celular de O2, habra que esperar
a los avances cientficos que permitiesen medir directamente valores que nos indicasen
la necesidad documentada de un suministro mayor de O2.
En el proceso fisiolgico de adaptacin frente a la situacin de anemia, siempre y
cuando se restablezca la normovolemia, los mecanismos compensatorios, que se
originan tras una hemorragia aguda se producen a tres niveles: macrocirculacin /
microcirculacin y celular, los cuales interaccionan entre s.
A nivel macrocirculatorio, aumenta el gasto cardaco por aumento del volumen latido y
de la contractibilidad cardaca. Si se recupera y se mantiene la euvolumia, disminuye la
viscosidad sangunea por la bajada del hematocrito, aumenta la reologa, con lo que
disminuye la resistencia perifrica mediada por la hipoxia, y se facilita adems el
retorno venoso. Si persisten taquicardia e hipotensin, significar que la reposicin de
volumen es inadecuada o que existe una deficiente funcin ventricular, lo que a su vez
supondr un aumento de la demanda de O2.
A nivel microcirculatorio, la reologa est aumentada por la dilucin y reduccin de la
viscosidad y, aunque baja el suministro de O2, la extraccin hstica y celular de oxgeno
estn aumentadas, adems de que se produce, por accin del sistema nervioso
autnomo, una redistribucin del flujo sanguneo, entre otras, de las vsceras
abdominales hacia los rganos y reas de mayor demanda. El aumento de la
oxigenacin tisular, a nivel local, es as mayor que el esperable con el solo aumento del
gasto cardaco.
Por otra parte, el comportamiento celular frente a la hipoxia es individual, las clulas
poseen propiedades genticas que les permiten sobrevivir en situaciones de bajos
aportes de O2 y que pueden ser diferentes de unos individuos a otros.
Lo que no est claro es la relacin entre la cada de la concentracin de Hb y el umbral
en el que se afecta el suministro de O2 a nivel capilar, pues, como decamos, no existen
pruebas no invasivas a disposicin del clnico para poder predecir el dbito de O2, que
est bien correlacionado con el incremento de la morbilidad y de la mortalidad.
Ha de admitirse por tanto, tras el control efectivo de la hemorragia digestiva, que no
todos los pacientes responden de igual manera a la transfusin de C.H., que en general
es mejor en personas jvenes y de menor superficie corporal (Gonzlez, 99). El paciente
joven tolera mejor por mecanismos compensatorios cardiovasculares y pulmonares una
anemia aguda sin alteraciones importantes de tipo cardaco o isqumico, a diferencia del
paciente mayor con medicacin antihipertensiva, etc.
Y es que existen diversas variables no Hgb propias de cada paciente crtico, que
influyen sobre las tensiones de O2. Una desviacin desfavorable de los valores normales
de estas variables, hace que se eleve el nivel de Hb o Hct requerido en cada situacin
personal, para mantener un cierto buffer contra las consecuencias de un dficit de O2.
Por ello, el valor crtico de la hemoglobina es un valor personal y no existe una regla
vlida para todos. Por lo tanto, habra que buscar criterios individualizados para cada

determinado paciente, con su situacin cardaca, sus posibles afecciones asociadas,


edad, farmacoterapia, etc.
Hasta un 4% de pacientes sangrantes completamente asintomticos, desde el punto de
vista coronario, puede tener una isquemia miocardia silente, que no aconseja valores
perioperatorios de HCT < 30%. Por ello, la isquemia miocrdica silente constituye un
factor decisivo para la tolerancia a la anemia, lo que obliga a excluirla mediante
medidas apropiadas en pacientes mayores de 40 aos. Ello puede ayudar a comprender
por qu el infarto de miocardio es frecuente en pacientes con hemorragia
gastrointestinal y factores de riesgo de enfermedad coronaria. De ah que, en pacientes
con riesgo de isquemia miocrdica, haya que pensar cul va a ser el mecanismo de
aumento del gasto cardaco en caso de anemia, por el efecto potencial sobre la demanda
miocrdica de O2 y la toma de decisiones sobre la transfusin. Por debajo de 8 g/dl o
30% se entrar en una zona peligrosa de anemia aguda para estos pacientes.
El nmero de transfusiones se ha venido utilizando como criterio de la indicacin de
ciruga en la hemorragia digestiva, lo que no deja de sorprender. Tambin se aplica
como indicador del incremento de la mortalidad. La mortalidad es 25 veces mayor
cuando se transfunden ms de 10 unidades de C.H., lo que no excluye otras causas
como la valoracin inadecuada de las prdidas o una transfusin retardada.
Las hemorragias agudas por varices esofgicas presentan, an hoy, una elevada
mortalidad y no existen predictores acerca del control de la hemorragia. Sin embargo,
Ingrand (1987) afirma que la gravedad de la hemorragia digestiva, establecida en
trminos de requerimiento de transfusiones iniciales, constituye el principal factor
predictivo del fracaso de la escleroterapia de urgencia en el control de la hemorragia por
varices esofgicas. Nos encontramos en estos casos que la indicacin de la transfusin
es una variable no controlable sobre la que se pretende establecer unos criterios
predictivos.
La importancia de individualizar las indicaciones las podemos observar en los pacientes
con cirrosis heptica e hipertensin portal. En stos existe una circulacin
hiperdinmica, con aumento del volumen sanguneo y del gasto cardaco, pero con una
resistencia perifrica disminuida (Grossman, 1994), situacin que, en la anemia crnica
empeora. Ello ha de tenerse en cuenta al evaluar la situacin hemodinmica de estos
pacientes cuando padecen hemorragias y anemias. Recientemente se ha demostrado que
la Hb juega un papel central en la modulacin de los efectos biolgicos del xido ntrico
endgeno. Parece ser que el ON endgeno es el mayor determinante de la
vasodilatacin esplcnica. La transfusin en estos pacientes cirrticos hace descender el
gasto cardaco y aumentar la resistencia vascular sistmica al inducir un incremento
significativo de la viscosidad sangunea. Es as como Elialde et al. (1998) explican que
el aumento de los niveles de Hb en pacientes cirrticos con hipertensin portal y anemia
aguda tras hemorragia, atena significativamente su circulacin hiperdinmica,
reduciendo el exceso de volumen sanguneo, un efecto que puede estar contrarrestado
por las consecuencias sobre el gradiente de presin venosa portal. Queda, no obstante,
por investigar si esto ltimo (el aumento de la presin portal) implica un mayor riesgo
de recidiva hemorrgica.
Hablar de indicaciones de la transfusin de C.H. en la ciruga digestiva es hablar
tambin de prevencin de la hemorragia. Existen determinadas intervenciones

quirrgicas en patologa digestiva en las que la experiencia demuestra que se requieren


transfusiones, y a pesar de ello an hoy no existen estudios que definan claramente los
factores predictivos de transfusiones intraoperatorias en la ciruga abdominal.
La tcnicas de ahorro de sangre empiezan ya en el preoperatorio. Se ha de proceder a la
estimacin del volumen total de los niveles de oxigenacin necesarios y de la prdida
sangunea esperable, a suprimir los frmacos que pueden predisponer a un sangrado
excesivo, al control de enfermedades que se tratan con hemoderivados, a conseguir
valores normales y estables de los parmetros hemodinmicos y analticos, orientando
hacia la donacin preoperatoria de sangre autloga, la hemodilucin normovolmica
aguda, o el uso de la eritropoyetina.
Las estadsticas demuestran que en la ciruga rectal y pancretica la tasa de transfusin
es de cuatro a seis veces mayor, pero que depende de diversas variables, por lo que hay
una gran variabilidad intra e interhospitalaria. En resecciones hepticas, raro es que la
tasa de transfusin est por debajo del 30%, aunque la bibliografa muestra que va
aumentando el nmero de trasplantes hepticos que no requieren transfusiones.
Diversos factores influyen en los criterios transfusionales, como la dimensin de la
reseccin, la localizacin anatmica, la infiltracin tumoral, la presencia de cirrosis
heptica, la trombosis portal, la tasa de protrombina, la trombocitopenia tras excesivas
prdidas sanguneas y transfusiones, la edad del paciente, el tiempo de la operacin o el
arte en la aplicacin de la tcnica quirrgica por parte del mdico, entre otros.
El cirujano ha de usar sus conocimientos y su experiencia para prevenir la hemorragia y
cuando aparece, realizar una hemostasia meticulosa. Como dice Morrison la causa ms
frecuente de la hemorragia operatoria y postoperatoria y por tanto de las transfusiones,
es el fracaso en conseguir ligar bien y a tiempo los vasos sangrantes.
Intraoperatoriamente, se ha de aplicar una buena oxigenoterapia, evitando la hipotermia
y la acidosis, utilizando, si procede, la hipotensin controlada mediante frmacos y
diferentes tcnicas anestsicas, o recurriendo a la aprotinina, la desmopresina, o a la
recuperacin intraoperatoria de la sangre aspirada.
Hasta hace poco tiempo las indicaciones de las transfusiones aparecan como muy
precisas. En efecto, la necesidad de reponer volumen y de asegurar el transporte de
oxgeno estableca la indicacin de las transfusiones, que sin embargo, hasta
recientemente se venan realizando con demasiada generosidad.
An hoy, existe un alto ndice de transfusiones inadecuadas e innecesarias o
relativamente necesarias, cuyas indicaciones estn condicionadas por razones diversas,
que a veces ni siquiera son mdicas o al menos son discutibles. Pero es que adems es
cierto que la transfusin no slo ayuda a salvar vidas, sino que conlleva tambin un alto
riesgo de complicaciones o desventajas.
Hoy empieza a consolidarse un movimiento social y cultural que afecta no slo a los
mdicos, sino tambin a los ciudadanos en general, y que gira en torno a la adecuada
limitacin de las transfusiones y de sus indicaciones. En esa nueva cultura la conserva
de sangre es considerada como un frmaco, que ha de aplicarse teniendo en cuenta el
clculo riesgo/beneficio, en el contexto de una medicina basada en la evidencia. Todo

ello respetando obviamente los derechos de los ciudadanos, que han de ser involucrados
en estas decisiones.
Aqu las guas no pueden ser tan rgidas como lo fue la pauta de los 10 g/dl. No hay un
nico protocolo de transfusin en la hemorragia digestiva.
La preocupacin por reducir el sangrado perioperatorio y aquilatar la precisin de los
lmites tericos de la anemia exige investigar ms no slo en las cuestiones cientficas,
sino tambin en las ticas y legales del tema, tratando de definir mejor, por otra parte, el
papel de las instituciones.
Es pues necesario distinguir entre diferentes indicaciones de una transfusin. La que es
posible, la que es aconsejable, la que se pone por si acaso, por aquello de que le sentar
bien..., utilizando la transfusin como un mero instrumento teraputico que reduce
mayor nivel de riesgo y proporciona mayor tranquilidad a los protagonistas. Es cierto
que tambin habr que contar con una transfusin imprescindible e incluso con una
imprevisible.
Por tanto, como alternativas frente a una apresurada indicacin de transfusin en la
hemorragia digestiva aguda, hay que tener presentes los siguientes conceptos:
minimizar las prdidas hemticas, aplicar tcnicas anestsicas modernas y tolerar
niveles de Hb ms bajos antes de transfundir.
En lnea con ello, hemos de favorecer estudios prospectivos controlados que examinen
adecuadamente la relacin riesgo/beneficio de las estrategias con transfusin o sin
transfusin y la evolucin clnica de los pacientes transfundidos.
Pero igualmente resulta obligado introducir el porcentaje de transfusiones aplicadas
como un criterio de calidad. Podemos decir que se conseguir una mayor calidad
asistencial, cuanto ms bajo sea el porcentaje de transfusiones frente a la hemorragia en
una patologa determinada. Cuanto menos transfusiones reciba un ciudadano en una
tcnica quirrgica como la gastrectoma total, cuanto menos transfusiones aplique un
digestlogo en el control de la hemorragia digestiva, en definitiva, cuanto menos
transfusiones realice un hospital. A igualdad del ndice de complejidad y de resultados
de la patologa atendida, la calidad ser mayor cuantas menos transfusiones se apliquen

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