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Indicaciones de la transfusin
Anemia and digestive hemorrhage. Transfusion indications
J Medrano Heredia a
a
conferencia
asimismo, que el umbral que decide la transfusin est sujeto a criterios mdicos
individualizados.
Las repercusiones de las alteraciones hemodinmicas son, con diferencia, ms graves e
importantes que las consecuencias de la anemia en s misma. La prdida de sangre al
exterior, en el tracto digestivo o en cavidad abdominal, produce, segn su volumen, una
disminucin del volumen circulante con descenso de la circulacin de retorno al
corazn derecho, reduccin de la circulacin perifrica, hipoxia y shock. Por ello, junto
a la teraputica adecuada de la causa desencadenante de la hemorragia digestiva,
procede la reposicin del volumen, mediante perfusin de soluciones cristaloides y
coloidales para as conseguir un gasto cardaco estable. La respuesta hemodinmica ser
muy indicativa de una adecuada reposicin, pues si el paciente no se recupera y
estabiliza tras la reposicin, habr que pensar que sigue sangrando o que existen otras
causas para aquello.
Desde hace tiempo se observa una gran variabilidad en las indicaciones de la
transfusin en pacientes con enfermedades digestivas, que es an mayor en situacin de
sangrado perioperatorio. No siempre es fcil conocer la cuanta de la prdida, lo que
quiz ayuda a comprender que el sangrado activo constituya uno de los criterios ms
utilizados a la hora de indicar una transfusin de concentracin de hemates.
Existe efectivamente un excesivo uso de la transfusin, condicionado por una prctica
rutinaria en la que coexisten diferentes puntos de vista sobre su indicacin, en parte
fundamentados por la situacin clnica de los enfermos, el desconocimiento de la
adaptacin fisiolgica a la anemia y de los lmites de la tolerancia humana a niveles
bajos de hemoglobina. Sin embargo, la transfusin no justificada supone la prdida de
un recurso limitado, un riesgo adicional para el paciente y un aumento del coste
sanitario. Se ha dicho y se ha escrito, precisamente en 1996, que si hoy se propusiera la
transfusin de hemates a la FDA como un nuevo producto biolgico no sera aceptado,
no slo por sus complicaciones, sino por la ausencia de datos que avalen su eficacia.
Adems del conocido y preocupante riesgo de la transmisin de enfermedades
infecciosas con efectos potencialmente mortales, se ha venido a demostrar que la
transfusin produce efectos inmunomodulares, probablemente por depresin de la
funcin linfocitaria sobre todo en pacientes operados de cncer gstrico y neo
colorectal, y que la sangre almacenada pierde propiedades como la elasticidad de los
hemates o la funcin plaquetaria. Numerosos estudios randomizados, demuestran una
mayor tasa de infecciones postoperatorias y un incremento de la tasa de recidivas en
pacientes con cncer colorectal transfundidos, as como una mayor diseminacin
tumoral postquirrgica, con un impacto negativo en la supervivencia y un aumento de la
estancia media hospitalaria y de los costes totales.
En Espaa, Pinto et al. han podido comprobar una relacin directa entre transfusin y
complicaciones infecciosas tras la ciruga del cncer gstrico. Otras experiencias
confirman que la transfusin alognica constituye un factor predictivo importante de la
recidiva del cncer de colon operado. Bien es cierto que la filtracin de leucocitos
previa a la transfusin de C. de H. en ciruga gastrointestinal reduce el % de infecciones,
por lo que ltimamente se viene aplicando sangre desleucotizada sin que el efecto citado
haya, al parecer, desaparecido del todo.
ello respetando obviamente los derechos de los ciudadanos, que han de ser involucrados
en estas decisiones.
Aqu las guas no pueden ser tan rgidas como lo fue la pauta de los 10 g/dl. No hay un
nico protocolo de transfusin en la hemorragia digestiva.
La preocupacin por reducir el sangrado perioperatorio y aquilatar la precisin de los
lmites tericos de la anemia exige investigar ms no slo en las cuestiones cientficas,
sino tambin en las ticas y legales del tema, tratando de definir mejor, por otra parte, el
papel de las instituciones.
Es pues necesario distinguir entre diferentes indicaciones de una transfusin. La que es
posible, la que es aconsejable, la que se pone por si acaso, por aquello de que le sentar
bien..., utilizando la transfusin como un mero instrumento teraputico que reduce
mayor nivel de riesgo y proporciona mayor tranquilidad a los protagonistas. Es cierto
que tambin habr que contar con una transfusin imprescindible e incluso con una
imprevisible.
Por tanto, como alternativas frente a una apresurada indicacin de transfusin en la
hemorragia digestiva aguda, hay que tener presentes los siguientes conceptos:
minimizar las prdidas hemticas, aplicar tcnicas anestsicas modernas y tolerar
niveles de Hb ms bajos antes de transfundir.
En lnea con ello, hemos de favorecer estudios prospectivos controlados que examinen
adecuadamente la relacin riesgo/beneficio de las estrategias con transfusin o sin
transfusin y la evolucin clnica de los pacientes transfundidos.
Pero igualmente resulta obligado introducir el porcentaje de transfusiones aplicadas
como un criterio de calidad. Podemos decir que se conseguir una mayor calidad
asistencial, cuanto ms bajo sea el porcentaje de transfusiones frente a la hemorragia en
una patologa determinada. Cuanto menos transfusiones reciba un ciudadano en una
tcnica quirrgica como la gastrectoma total, cuanto menos transfusiones aplique un
digestlogo en el control de la hemorragia digestiva, en definitiva, cuanto menos
transfusiones realice un hospital. A igualdad del ndice de complejidad y de resultados
de la patologa atendida, la calidad ser mayor cuantas menos transfusiones se apliquen