MANUAL PARA EL

DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DEL PIE
DIABTICO

SERVICIO DE ENDOCRINOLOGA
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL

2014
Esta informacin es proporcionada como un servicio a los profesionales de la medicina por Merck & Co., Inc.
Las opiniones expresadas en esta publicacin reflejan la experiencia y opiniones de los autores y no necesariamente
las de Merck & Co. o cualquiera de sus subsidiarias. Antes de prescribir cualquier medicamento mencionado aqu,
deber consultarse la informacin para prescribir emitida por el fabricante.

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10-16 INFC-1130978-0000

NDICE

1. PRLOGO
Juan Oyola Brenis

2. IMPACTO ECONMICO DEL PIE DIABTICO

Carmen Cecilia Quiroa Alfaro

3. CUIDADOS PREVENTIVOS DEL PIE EN EL PACIENTE DIABTICO

Magali Sedano Vsquez, Viviana Ulloa Millares

4. ALGORITMO: FISIOPATOLOGA DEL PIE DIABTICO NEUROPTICO

Abelardo Ayquipa Zela, Lissete Parqui Castro

5. ALGORITMO: FISIOPATOLOGA DEL PIE DIABTICO ISQUMICO

Alejando Luna Figueroa, Elizabeth Salsavilca Macavilca

6. CLASIFICACIN DEL PIE DIABTICO

Patricia Marquina, Viviana Ulloa Millares

7. ALGORITMO: MANEJO EN ATENCIN PRIMARIA Y ESPECIALIZADA

Viviana Ulloa Millares

8. ANTIBIOTICOTERAPIA EN PIE DIABTICO

Luis Hercilla Vsquez

Un largo y difcil camino

The Beatles

2. IMPACTO ECONMICO DEL PIE DIABTICO

Carmen Cecilia Quiroa Alfaro
Doscientos ochenta y cinco millones de personas viven hoy con diabetes, se calcula que para el
ao 2030, la cifra ser de 438 millones de diabticos en el mundo (1), casi el 6% de la poblacin
adulta de la tierra, con especial incidencia en los pases en vas de desarrollo.
La prevalencia de la diabetes mellitus en Per, se estima hasta en 8% (2).
Entre las complicaciones de la diabetes, el pie diabtico est adquiriendo una nueva
importancia, ya que implica para los diabticos el mayor nmero de ingresos hospitalarios y
costos considerables. De hecho, aproximadamente 15% de los diabticos experimenta en su vida
una lcera en el pie. El mayor riesgo para estos pacientes es la amputacin. En general, se estima
que aproximadamente el 50-70% de todas las amputaciones de los miembros inferiores son
debido a la diabetes. Por lo tanto, la diabetes es la principal causa de amputacin no traumtica
de la extremidad inferior en los pases occidentales, con un riesgo en pacientes diabticos 15
veces mayor que los no diabticos (3).
Cincuenta por ciento tendr una amputacin contralateral 5 aos despus de la primera
amputacin (4).

1. PRLOGO
Juan Oyola Brenis
As como la gotera que da a da cae sobre un hermoso y costoso piso y que con el transcurrir de
los segundos, minutos, das, meses, aos, si es que no se pone dedicacin en limpiar y remediar
la causa de esta gotera terminar en destruir lo que tanto cost en adquirir.
Con la Diabetes Mellitus acontece algo similar porque la hiperglicemia que al inicio increment
el deseo de ingerir lquido exageradamente (polidipsia), a levantarse a miccionar por la noche
varias veces (nicturia), a comer exageradamente sin discriminar qu (polifagia) y a pesar de ello
disminuir de peso ir minando la salud en el tiempo porque alterar los vasos sanguneos, los
nervios, los msculos, la dinmica del pie, culminando en una ulceracin trpida que al no acudir
el paciente a recibir los cuidados oportunos de los profesionales de la salud culminar en el
denominado PIE DIABTICO .
Recuerda que todo se inici con la hiperglicemia.

El anlisis de coste-utilidad utiliza una forma de evaluacin econmica que permite

comparaciones amplias entre los tratamientos para distintos grupos de enfermedades. Se
expresa como aos de vida ajustados por calidad (AVAC) y los aos de vida ajustados por
discapacidad aos de equivalentes sanas. El costo por unidad de los ratios de resultados puede
deducirse que reflejen los costos necesarios para obtener un AVAC, lo que representa un ao de
vida sin complicaciones para los pacientes agobiados por las enfermedades. El AVAC de los
pacientes con enfermedad en etapa final renal y diabetes es slo 0,43 de un ao completo (5,6).
Los costos econmicos de las enfermedades se clasifican como costos directos y los costos
indirectos. Los costos directos se refieren especficamente a los costos asociados con la atencin
mdica directa, atencin hospitalaria ambulatoria (OPD), atencin hospitalaria para pacientes
internados (IPD), los medicamentos y las consultas. Los costos indirectos mdicos incluyen los
costos de transporte para las visitas al hospital y gastos cuidadores. Los costos indirectos
incluyen la prdida del trabajo y la prdida de ingresos debido a la muerte prematura y los costos
de los dispositivos y suministros mdicos desechables (5,6).
En los pases industrializados, 25% de los gastos mdicos se destinan para tratar esta
enfermedad; otro 25% se gasta para las complicaciones y 50% se consume para la asistencia
mdica general con este padecimiento.

Se estim los costos de tratamiento en cinco pases (Chile, China, India, Tanzania y Estados
Unidos) para el manejo de la ulcera de pie diabtico en los extremos de la complejidad espectro.
1 curacin completa y 2 el que requiere amputacin, pero el curso de tiempo de tratamiento se
determin por cada investigador de una manera que sera tpico para su clnica. Los costos, en
moneda local, por cada curso de tratamiento se calcularon con la asistencia de los
administradores de hospitales locales. No hubo diferencias marcadas en los planes de
tratamiento entre los pases sobre la base de la disponibilidad de recursos y la realidad de las
condiciones locales. Los costos del tratamiento para el caso 1 oscil entre $ 102 a $ 3959 en
Tanzania y en los Estados Unidos, respectivamente. El costo para el caso 2 fue de $ 3060 a
$ 188.645 en Tanzania y en los Estados Unidos, respectivamente. La carga de los costos para el
paciente vari entre el equivalente a 6 das de ingreso promedio en los Estados Unidos para el
caso de 1 a 5,7 aos de ingresos promedio anual para el caso 2 en la India. Aunque estos
hallazgos no tienen costo-efectividad en cuenta ponen de relieve la dramtica carga econmica
para los pacientes en algunos pases (7).
La autora del presente capitulo realizo un estudio en el 2010 en el Hospital Alberto Sabogal,
obteniendo un costo de tratamiento en pacientes como el caso 2 de 15,557 soles ($ 5870) (8).
Las personas diagnosticadas con diabetes tienen gastos mdicos que son 3 veces el gasto en
ausencia de diabetes. Los costos mdicos anuales por paciente diabtico en Corea eran
$ 6.994.415 durante el ao 2005 y los costos debido a la amputacin del pie son 11,8 veces ms (9).
Segn la OMS, un 80% de las personas de los pases en vas de desarrollo paga directamente
parte o la totalidad de sus medicamentos. En Amrica Latina, las familias pagan entre el 40 y el
60% de los costes de atencin diabtica de su propio bolsillo. En India, una familia de bajos
ingresos con un adulto que padece diabetes gasta hasta el 25% de su presupuesto en costes de
atencin diabtica.
Se realiz una revisin sistemtica de la literatura sobre el Costo Efectividad (CE) de los trabajos
que evaluaban las recomendaciones de la ADA publicados entre enero de 1985 y mayo de 2008.
Se clasifico la fuerza de la evidencia acerca de la CE de una intervencin como un apoyo fuerte, o
incierto. CEs fueron clasificados como el ahorro de costes (ms beneficios para la salud a un costo
ms bajo), muy rentable ( 25.000 dlares por ao de vida ganado [AVG] o la calidad de vida
ajustados por ao [AVAC]). El completo cuidado del pie para prevenir las lceras en
comparacin con la atencin habitual dio un ahorro de costes muy rentable (10).
El elevado coste del tratamiento de la diabetes tipo 2 y sus complicaciones, sugiere la posibilidad
de que la mejora del control de la enfermedad pueda no slo mejorar la supervivencia y la
calidad de vida, sino reducir los costes asociados con las complicaciones crnicas (11).
El desarrollo de problemas del pie no es una consecuencia inevitable de tener diabetes. De
hecho, la mayora de las lesiones del pie se pueden prevenir (12).

3. CUIDADOS PREVENTIVOS DEL PIE EN EL PACIENTE DIABTICO

Magali Sedano Vsquez, Viviana Ulloa Millares
Objetivos
- Evitar las lesiones en el pie
del paciente diabtico.
- Lograr que el paciente y
familia asuman
responsabilidad en el
autocuidado de los pies.

Estrategias
- Vigilancia del pie.
- Aliviar presiones en el pie.
- Intervencin de la familia.

Acciones
- El profesional de la salud
est obligado a evaluar los
pies en cada consulta
mdica.
- Anualmente se deber
someter al paciente al
examen de monofilamento.

Educacin al Paciente y Familia:

- Revisin diaria de los pies para detectar lesiones, zonas resecas,
helomas (callosidades) ayudarse con un espejo para visualizar la
planta y taln.
- Revisar la parte interna del calzado antes de usar en bsqueda de
cuerpos extraos o costuras gruesas.
- Uso obligado de medias de algodn tanto en invierno como en
verano; utilizar medias libres de costuras y de elsticos.
- Elegir zapatos de punta cuadrada.
- El momento adecuado de comprar el calzado es en hora de la
tarde.
- No utilizar bolsas de agua caliente.
- Higiene de los pies no es remojarlos
- Usar crema hidratante en la zona dorsal, plantar taln no entre los
dedos.
- En poca de verano no exponer los pies usando sandalias.
- No caminar sin calzado.
- El corte de uas debe ser en forma cuadrada es preferible que lo
realice un podlogo.
- No utilizar navajas para cortarse los callos o jalarse las ampollas.
- Utilizar lima de cartn no de metal, para mantener las uas en el
tamao adecuado.
- Cuando realice caminatas utilice zapatos o zapatillas que sienta
comodidad. Al terminar la caminata cambiarse de zapatos.
- Consultar con el profesional de salud si aparece ampollas,
inflamacin, helomas u otra lesin en los pies.
- No fumar.

4. ALGORITMO: FISIOPATOLOGA DEL PIE DIABTICO NEUROPTICO

Abelardo Ayquipa Zela, Lissette Parqui Castro

HIPERGLICEMIA

Glucosa, fructosa
en nervio

Sorbitol en
nervio

Mioinositol en
nervio

NEUROPATA

Patologa capilar

Hipoxia
Endoneural

Resistencia vascular
endoneural

AUTONMICA

SOMTICA

Sensitivo

Motora

Shunt A-V

Piel caliente, ausencia

de sudor

Flujo sanguneo
del nervio
Prdida de
sensibilidad

Atrofia muscular

Desmineralizacin sea

Piel seca

Fragilidad sea

Prdida de
elasticidad

Transporte axonal
Dolor, parestesias,
hipoestesias

Alteracin de la
ATPasa Na/K del nervio

Atrofia axonal

Sntesis de mielina

Cambio zonas de
presin
Percepcin de
agresiones

Velocidad de conduccin
del nervio

Neuropata Diabtica

Deformidades

Fracturas

Grietas

Hiperqueratosis
LCERAS

6. CLASIFICACIN DEL PIE DIABTICO

Viviana Ulloa Millares, Patricia Marquina

5. ALGORITMO: FISIOPATOLOGA DEL PIE DIABTICO ISQUMICO

Alejando Luna Figueroa, Elizabeth Salsavilca Macavilca

Existen varias clasificaciones del pie diabtico. Una de las ms conocidas es la de Wagner, que
consiste en la siguiente estratificacin:
DIABETES

Grado 0: Pie en alto riesgo, sin lesin.

Grado 1: Ulcera superficial
Grado 2: Ulcera profunda, compromiso de tendones, ligamentos, cpsula articular o fascia.
No abscesos ni osteomielitis.
Grado 3: Ulcera profunda con absceso o compromiso seo, osteomielitis.
Grado 4: Gangrena localizada en una porcin del pie.
Grado 5: Gangrena generalizada del pie.

Hiperglicemia
Dislipidemia
Suceptibilidad intrnseca

ATEROESCLEROSIS
Depsito de lpidos, calcio y
colesterol en capa media e ntima
de vasos mayores

Macroangiopata
(vasos mayores de extremidad)

Tambin est la clasificacin de Texas, que detalla la profundidad e infeccin de la lesin:

Fragmentacin de la capa basal y
aparicin de tejido conectivo en la
periferia de vasos pequeos

Microangiopata
(arteriolas y capilares de extremidad)

Reduccin crtica de la
presin de perfucin distal
para mantener trofismo del
tejido en reposo y/o con
lesiones traumas

Grado I A:
Grado I B:
Grado I C:
Grado I D:
Grado II A:
Grado II B:
Grado II C:
Grado II D:
Grado III A:
Grado III B:
Grado III C:
Grado III D:

lcera superficial no infectada, no isqumica

lcera superficial infectada, no isqumica
lcera superficial isqumica, no infectada
lcera superficial isqumica e infectada
lcera no infectada, no isqumica que penetra cpsula o tendn
lcera infectada, no isqumica que penetra cpsula o tendn
lcera isqumica, no infectada que penetra cpsula o tendn
lcera isqumica e infectada que penetra cpsula o tendn
lcera no infectada, no isqumica que penetra a hueso o articulacin
lcera infectada, no isqumica que penetra a hueso o articulacin
lcera no infectada, isqumica que penetra a hueso o articulacin
lcera isqumica e infectada que penetra a hueso o articulacin

Siendo una clasificacin muy detallada, su principal desventaja es que puede llevar a confusin
dadas las 12 posibles categoras en que puede encontrarse la lesin evaluada.

Necrosis extensa

Necrosis parcial

Trombosis
Oclusin

Atrofia de piel y
lcera

Recientemente se ha publicado la clasificacin conjunta de la Sociedad Americana de

Enfermedades infecciosas (IDSA) y el Grupo Internacional de Trabajo de Pie Diabtico (IWGDF) .
Esta se bas en el sistema de clasificacin PEDIS, que es el acrnimo de la evaluacin basada en
la Perfusin, Extensin, Profundidad (Depth), Infeccin, Sensibilidad (Neuropathy),
originalmente desarrollada por la IWGDF, ofrece una valoracin semicuantitativa de la severidad
de la lesin del pie diabtico.

Esta clasificacin no hace diferencia en el origen fisiopatolgico de la lesin (neuroptico o

isqumico) sino en el grado de compromiso infeccioso. Su ventaja es que presenta un nmero
pequeo de categoras, lo que la hace ms fcil de utilizar por los clnicos que tienen menos
experiencia en el manejo del pie diabtico.
De esta manera es posible determinar qu paciente requiere de manejo ambulatorio o de
hospitalizacin.
Manifestaciones Clnicas de Infeccin
Sin sntomas o signos de infeccin

IDSA:

PEDIS

Severidad de
Infeccin

No infectada

Infeccin presente, definida por la presencia de al menos 2 de los

siguientes tems:
Edema local e induracin
Eritema
Sensibilidad o dolor local
Calor local
Secrecin purulenta (secrecin espesa, opaca, blanca o sanguinolenta)
Infeccin local que abarca slo piel y tejido celular subcutneo
(sin compromiso de tejidos ms profundos y sin signos de
compromiso sistmico *)Si hay eritema , ste debe ser >0.5cm a
2 cm alrededor de la lcera.
Excluye otras causas de respuesta inflamatoria de la piel (por ejm,
trauma, gota, osteoartropata aguda de Charcot, fractura,
trombosis y stasis venosa)
Infeccin local (descrita arriba) con eritema >2cm, o que
compromete estructuras ms profundas que la piel y TCSC
(abscesos, osteomielitis, artritis sptica, fasceitis), y No signos de
compromiso sistmico (descrito abajo)
Infeccin local (descrita arriba) con signos de SIRS, y 2 o ms de
los siguientes tems:
Temperatura >38 C o <36C
Frecuencia cardiaca >90 latidos /min
Frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min o PaCO2 <32 mmHg
Leucocitos >12000 o < 4000 cel/uL o 10% clulas inamduras

7. ALGORITMO: MANEJO EN ATENCIN PRIMARIA Y ESPECIALIZADA

Viviana Ulloa Millares
Deben evaluarse en los pacientes con pie diabtico:
- la existencia, severidad y extensin de la infeccin,
- el estado vascular
- la neuropata
- el control de la glicemia (grado de evidencia C) (5,6).
La presencia de hueso visible o palpable a la exploracin, es sugestivo de osteomielitis (grado de
evidencia C).
Antes de cultivar una herida visiblemente infectada, se deben retirar los tejidos necrticos para
eliminar la contaminacin de la superficie y para proveer resultados ms precisos (grado de
evidencia C).
La terapia antibitica emprica para el manejo del pie diabtico debern incluir SIEMPRE una
agente activo contra el Staphylococcus aureus, incluyendo S. aureus meticilino resistente si fuera
necesario, y estreptococos.
Siguiendo estas recomendaciones podramos entonces hacer uso del siguiente algoritmo:

Leve
Lesin en miembro inferior en paciente diabtico
Infectada

Moderada

Severaa

Abreviaturas: IDSA, Infectious Diseases Society of America;PaCO2, presin parcial arterial de dixido de carbono; PEDIS,
perfusin, extensin, profundidad/prdida de tejido, infeccin y sensibilidad; SIRS, sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica.
a Isquemia puede incrementar la severidad de cualquier infeccin, y la presencia de isquemia crtica convierta al infeccin en
severa. La infeccin sistmica puede manifestarse con otros hallazgos clnicos como hipotensin, confusin, vmitos o
evidencia de disturbios metablicos, como acidosis, hiperglicemia severa y azoemia.

NO
Curaciones
ambulatorias
No antibiticos
Reposo
ATENCIN PRIMARIA

SI

Leve
Antibiticos
va oral
Curaciones
ambulatorias
ATENCIN
PRIMARIA

Moderada
Antibiticos VO
o IM Posibilidad
de
hospitalizacin
ATENCIN
ESPECIALIZADA

Severa
Antibiticos EV
Desbridacin
quirrgica
Hospitalizacin
ATENCIN
ESPECIALIZADA

ATENCIN PRIMARIA

Finalmente, presentaremos casos de cada tipo de lesin a fin de facilitar la toma de decisiones.

CURACIONES AMBULATORIAS
Idealmente se debe disponer de un tpico de curaciones, equipado con una los requerimientos
mnimos para realizar curaciones: camilla, coche de curaciones, equipo de ciruga menor, hoja de
bistur nmero 10, gasas estriles, guantes estriles, campos descartables.
La solucin ideal para la curacin es el suero fisiolgico o cloruro de sodio 0.9%, dado que no
daa las clulas de granulacin. El uso de soluciones yodadas o jabones, enlentecen la
cicatrizacin al inhibir la proliferacin de fibroblastos.
Se recomienda la limpieza con el suero fisiolgico, el desbridamiento manual de los tejido
desvitalizados, el retiro de las reas hiperqueratsicas que generalmente aparecen alrededor de
las lceras neuropticas, porque stas tambin enlentecen el cierre de las lesiones.
Nuestra labor como profesionales comprometidos con el manejo del pie diabtico es que
debemos plantear maneras de prevenir la aparicin de esta complicacin. Una de ellas es utilizar
el Sistema de Clasificacin de Riesgo del Pie de la Asociacin Americana de Diabetes, que a
continuacin se presenta.
CATEGORA
DE RIESGO

DEFINICIN

RECOMENDACIONES

SEGUIMIENTO

No LOPS, no PAD,
no deformidades

Educacin del paciente en el cuidado

del pie, incluyendo informacin sobre
el calzado.

Anualmente (MG o
especialista).

LOPS con o sin

deformidades

Calzado ortopdico.

Cada 3 a 6 meses
(MG o especialista)

Considerar ciruga profilctica

correctiva de las deformidades.
Educacin del paciente

PAD con o sin

LOPS

Calzado ortopdico.

Historia de lcera
o amputacin

Educacin del paciente en el cuidado

del pie, incluyendo informacin sobre
el calzado. Consultar con ciruga
vascular para seguimiento conjunto si
presentara PAD.

Consultar con ciruga vascular para

seguimiento conjunto.

Cada 2 a 3 meses
(especialista)
Cada 1 a 2 meses
(especialista)

LOPS: prdida de la sensibilidad protectora; PAD: enfermedad arterial perifrica; MG mdico general.

CASO 1
PIE DIABTICO NEUROPTICO NO INFECTADO
Se aprecia lesin limpia, sin flogosis y con
hiperqueratosis perifrica.
El manejo es limpieza con suero fisiolgico, retiro de
la hiperqueratosis, apsitos de gasa, manejo de la
presin sobre la lesin y reposo.
Es importante en toda lesin, contar con una
radiografa del pie como elemento de evaluacin
inicial. Si luego de 4 semanas de curaciones no se
evidencia mejora, deber repetirse la radiografa.
Adems en este caso, se deber aconsejar la correccin
quirrgica del hallux valgus, que genera una superficie
de roce, y el consiguiente riesgo de ulceracin.

CASO 2
PIE DIABTICO CON INFECCIN LEVE
Las lesiones presentan eritema perilesional que no
sobrepasa los 2 cm.
El manejo debe ser con antibiticos por via oral, reposo,
manejo de la presin sobre la lesin. Importante
tambin el control metablico, como en todos los
casos.

CASO 3
PIE DIABTICO NEUROPTICO CON INFECCIN MODERADA

Este caso se pudo

manejar
ambulatoriamente, con
curaciones con cloruro de
sodio, antibiticos
intramusculares
(amikacina) y luego va
oral segn el cultivo y
antibiograma obtenidos.
El paciente tuvo que
reposar durante 1 mes
para recuperarse
completamente.

CASO 5
PIE DIABTICO ISQUMICO NO INFECTADO: GANGRENA SECA

Se proceder a deshidratar ms el tejido acelerando

el proceso de momificacin: se colocara en el dedo
afectado una gasa embebida en alcohol puro por
tiempo de 1 minuto, todos los das. Luego se cubrir
con un apsito seco.
El tiempo de momificacin total del dedo afectado
puede variar entre 4 a 12 semanas.
Cuando el dedo se pueda desarticular, se har con
cuidado, limpiando el lecho con suero fisiolgico.
Finalmente el pie se regenerar y formara muones
despus.

CASO 4
PIE DIABTICO NEUROPTICO CON INFECCIN SEVERA
Estos casos requieren de hospitalizacin para
curaciones diarias, toma de muestras para cultivos,
terapia antibitica endovenosa y tratamiento
quirrgico.

ESTADO POST AUTOAMPUTACIN

MUONES POST AUTOAMPUTACIN

CASO 6
PIE DIABETICO ISQUMICO INFECTADO
En casos en que se encuentre comprometidos
varios dedos y el dorso o planta del pie, se brindar
tratamiento antibitico de amplio espectro y luego.

CASO 7
PIE DIABTICO NEUROPTICO CON INFECCIN SEVERA

3
Paciente varn de 52
aos, con pie diabtico
izquierdo neuroptico
infectado severamente.
Tuvo indicacin de
amputacin, pero se
decidi intentar un
tratamiento conservador.

Luego de la desbridacin del tejido infectado, la amputacin del tercer dedo,

tratamiento antibitico amplio y el manejo metablico, el paciente presenta remisin
completa de la lesin luego de 6 meses.
1 Una semana despus de la desbridacin del tejido necrtico. 2 Un mes despus de la amputacin del tercer rayo. 3 Seis meses despus del inicio de las curaciones.

CASO 8
OSTEOMIELITIS CRNICA
Se aprecia osteolisis de la falange distal del primer
hortejo.
Dependiendo del estado de los tejidos blando del
dedo comprometido, se podra optar por la
desarticulacin o el manejo conservador de la lesin
con terapia antibitica.

8. ANTIBIOTICOTERAPIA EN PIE DIABTICO

Luis Hercilla Vsquez
Los antibiticos son una parte importante en el manejo del pie diabtico, en su uso racional
estar la clave del xito para mejorar el estado del paciente y para mantener arsenal teraputico
para posteriores episodios.
Existen a la fecha drogas antiguas que aun siguen cumpliendo su rol en el manejo pero tambin
se han mejorado otras familias y han aparecido nuevas drogas, sobretodo ha mejorado la forma
de administracin y han disminucido los efectos adversos. Es as que pasamos de penicilinas,
cefalosporinas , aminoglicosidos a quinolonas, clindamicina y ahora hablamos de linezolid,
ertapenem y tigeciclina.
La finalidad del antibitico durante el manejo del pie diabtico no es prevenir si no controlar o
eliminar el agente infeccioso con el objetivo de no llevar la infeccin a nivel seo produciendo la
temible osteomielitis con el riesgo de prdida del miembro afectado. Entonces existe el trmino
profilaxis antibitica sino tratamiento.
Es importante recordar que slo el antibitico no mejorar la situacin del paciente, para ello
contribuirn las curaciones, el control de las glicemias y las comorbilidades as como las terapias
coadyuvantes como la cmara hiperbrica.
Para elegir el antibitico a usar se debe tener presente lo siguiente:
1. El pk/pd de la droga
2. El tipo de infeccin a manejar
3. La Concentracin Inhibitoria Mnima
4. La concentracin de la droga en tejido y/o sangre
5. Las interacciones posibles
6. La disponibilidad de la droga en el establecimiento.
Pero antes que escoger el antibitico lo ms importante que debemos tener en cuenta es
responder las siguientes preguntas cuando evaluamos un pie diabtico desde el punto de vista
infeccioso y son:
1. Est pie est infectado?
2. Debemos cultivar?
3. La infeccin es leve, moderada o severa?
4. Qu antibiticos ha usado el paciente en los ltimos meses?
5. Hay factores de riesgo para MARSA, Pseudomona o grmenes productores de BLEE?
6. Existe la posibilidad que estemos ante una osteomielitis de manejo clnico ?
7. Con qu y por cunto tiempo tratar?

EL PIE ESTA INFECTADO

Para ello nos debemos de basar en la clasificacin de PEDIS que de a cuerdo a las caractersticas
de la lesin nos definirn si esta infectado o no.
SE DEBE CULTIVAR
Si y solo si clasificamos al pie como infeccioso sea este leve, moderado o severo, y cuando se
sospecha de lesin sea.
La posibilidad de aislar grmenes sobretodo aerbicos es bastante alta en los cultivos de pie
diabtico por ello se deben insistir en ello antes de iniciar teraputica antibitica.
Para tomar una muestra adecuada debemos primero desbridar y limpiar bien la herida para
luego tomar va raspado o biopsia de tejido una parte de la base de la lesin. Si hubiera
secreciones, aspirar con jeringa estril pero una de las pautas a tener en cuenta es que las
muestras deben de ser llevadas lo ms pronto posible al laboratorio para su procesamiento por
la alta posibilidad de contaminacin.
El realizar cultivos nos llevar a identificar los grmenes infectantes y las sensibilidades
antibiticas de ellos para luego poder mantener o corregir la teraputica emprica iniciada. Si
bien las muestra debera ser para grmenes aerbicos y anaerbicos estos ltimos son difciles
de aislar pero no debera ser obstculo para su cultivo.
CLASIFICAR LA LESIN
Es quizs uno de los puntos ms importantes en la evaluacin, de ello definiremos si requiere
manejo antibitico, si este debe ser va oral o parenteral, si puede ser manejado
ambulatoriamente o requerir de hospitalizacin.
Tomando parmetros sencillos como dolor, induracin, calor, tipo de secrecin drenada, el
tamao, profundidad, elevacin de bordes de la herida, compromiso sistmico del paciente, etc.
debemos de clasificarla y as nos basaremos en el siguiente cuadro adaptado de la ltima gua
de manejo antibitico.
QUE ANTIBITICOS PREVIOS USO EL PACIENTE
En estos tiempos en que la resistencia bacteriana ya no es una casualidad sino una presencia
cada vez ms frecuente, el uso previo de determinados antibiticos nos debe ayudar a pensar en
la famosa presin selectiva que ejercen ellos y por ende investigar si el paciente emple
antibiticos contra Staphylococcus aureus MARSA, cefalosporinas sobretodo de segunda o
tercera generacin
o anti pseudomoniales sobre todo en el plazo de los ltimos 2 meses.
Asimismo es importante conocer los resultados de cultivos obtenidos anteriormente para
tenerlos como referencia tanto para lesiones cutneas como no cutneas, sobre todo las
urinarias, muy frecuentes en diabticos.

FACTORES DE RIESGO
Debemos de tener en cuenta los siguientes factores de riesgo para determinados agentes
infecciosos, ya que esto prioriza el uso de antibiticos en forma oportuna mejorando el xito
teraputico.
Factor de riesgo

MARSA

Uso de antibiticos inadecuada

Portador nasal
Hemodilisis
Desnutricin severa
Hospitalizacin previa
Insuficiencia renal
Osteomielitis
Neutropenico
Itu a repeticin
Estancia prolongada en hospital

BLEE

Pseudomonas

Cefalosporina
3y4G

Cefepime,
Piperacilina/ Tazobactam

Tipo de infeccin

Germen sospechado

Antibitico

Duracin

Leve

S. aureus meticilino sensible

Cefalexina
Amoxicilina/ac.
clavulanico
Cotrimoxazol
Doxiciclina
Ciprofloxacina +
Clindamicina
Ceftriaxona
Linezolid
Vancomicina
Ertapenem
Piperacilina/
tazobactam
Ceftazidima
Imipenem +
Vancomicina
Cefepime +
Linezolid

5-7
5-7

MARSA
Moderada

MARSA

X
X
X
X
X

X
X

BLEE
Pseudomona aeruginosa

X
X
Severa
X

S. aureus meticilino sensible

X
X

Marsa, germen BLEE, P.

aeruginosa, anaerobios

EXISTE LA POSIBILIDAD QUE ESTEMOS ANTE UNA OSTEOMIELITIS DE MANEJO CLNICO

En primer lugar hay que evaluar con imgenes la lesin para ver compromiso de partes seas ,
hasta hace poco nos basamos en la radiografa , pero los hallazgos precoces en realidad son ms
bien muchas veces tardos demoran semanas, por ello la indicacin actual es la Resonancia
Magntica Nuclear (RMN) la cual permite observar lesiones mucho ms precoces.
Debemos tener en cuenta lo siguiente para ver si la osteomielitis puede ser manejada en forma
clnica y estos puntos son:
1. Si no hay signos de sepsis a las 48-72 horas de iniciado el tratamiento.
2. Si el paciente puede tolerar y recibir el tratamiento
3. Cuando el grado de destruccin del hueso no es irreversible
4. Cuando el paciente no desea la ciruga o esta es muy riesgosa por las comorbilidades .
5. Cuando no est contraindicado la terapia antibitica prolongada por el riesgo de infeccin por
Clostridium difficile.
CON QU Y POR CUNTO TIEMPO TRATAR
Lo resumiremos en la siguiente tabla de acuerdo a la clasificacin planteada ms la sospecha de
germen en la lesin, pero ello debe ser corregido de acuerdo al cultivo y/ o evaluando la
evolucin clnica entre el 4 a 5 da de tratamiento.

5-7
5-7
12-14
12-14
12-14
12-14
14
14
14
14-20
14-20

CON COMPROMISO DE HUESO

No Tejido Infectado
Residual
Tejido Infectado
Residual
Hueso Infectado
Viable
Hueso Residual
No Viable

Depender del resultado

de cultivo iniciar con
Vancomicina o Linezolid
+/- rifampicina

oral o parenteral

2-5 das

oral o parenteral

2-4 semanas

inicio parenteral

4-6 semanas

inicio parenteral

>3 meses

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