Diabetes Mellitus

Gua de Practica Clinica GPC
Actualizacin 2012
Diagnstico y Tratamiento de la
Diabetes Mellitus tipo 2
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-XXX-XX
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. JOS
JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. ALBERTO
ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
DR LEOPOLDO CANDELAS MONDRAGN
COORDINADORA DE EDUCACIN
DR. SALVADOR CASARES QUERALT
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC.
LIC . MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR.. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
DR
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
Durango 289- 1A Colonia Roma

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Divisin de Excelencia Clnica
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coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua,
declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte
su participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del
Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades
de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico
y, en el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de
frmacos y biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
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Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social,
2009
Actualizacin Mayo 2012.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/gpc.htm
ISBN: 978978- 607607- 77907790- 5959- 4
CIE-10: E11X. Diabetes mellitus no insulino dependiente

GPC: Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
Autores y Colaboradores
Colaboradores
Coordinador, Autores, Validadores, Versin
Versin 2009
Coordinadores:
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Mdico Familiar
IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas.

Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin
de UMAES. Divisin de Excelencia Clnica
Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica
Autores :
Dra. Luisa Estela Gil Velzquez
Mdico Familiar
Dra. Maria Juana Sil Acosta
Mdico internista
Dr. Juan Ismael Parrilla Ortiz
Mdico Familiar
Dra. Sonia Patricia de Santillana

Hernndez
Mdico Familiar
Mdico Familiar
IMSS/ Direccin de Prestaciones

Mdicas. Unidad de Atencin Mdica.
Coordinacin de reas Mdicas. Divisin
Medicina Familiar.
IMSS/ Direccin de Prestaciones
Mdicas. Unidad de Atencin Mdica.
Coordinacin de reas Mdicas. Divisin
Hospitales
IMSS/ Unidad de Medicina Familiar 21
Deleacin Sur DF
IMSS/Unidad de Medicina Familiar 41
Delegacin Norte D:F

Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Medicina Familiar
Mdico No Familiar adscrito a la Divisin de Hospitales

Mdico Familiar adscrito a la Consulta de Medicina
Familiar
Mdico Familiar adscrito a la Consulta de Medicina
Familiar
Coordinador, Autores, Validadores, Versin 2012

2012
Coordinadores:
Mdico Familiar

Mdico Familiar

Dra. Luisa Estela Gil Velzquez
Mdico Familiar

de reas Mdicas. Divisin Medicina
Familiar.
Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Medicina Familiar
Dra. Maria Juana Sil Acosta
Mdico Internista

de reas Mdicas. Divisin Hospitales
Mdico No Familiar adscrito a la Divisin de Hospitales
Lic. Elia R. Domnguez Snchez
Nutricionista-Dietista

de reas Mdicas. Divisin de Medicina
Familiar
Licenciada en nutricin adscrito a la Divisin de Medicina

Familiar
Geriatra

Autores :
Validacin Interna:
Dr. Juan Humberto Medina
Chvez
Mdico Geriatra adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica
ndice
Autores y Colaboradores ............................................................................................................................................................................................ 4
1. Clasificacin. .............................................................................................................................................................................................................. 6
2. Preguntas a responder por esta gua ................................................................................................................................................................... 8
3. Aspectos generales.................................................................................................................................................................................................. 10
3.1 Antecedentes ............................................................................................................................................................................................... 10
3.2 Justificacin................................................................................................................................................................................................. 11
3.3 Propsito ...................................................................................................................................................................................................... 12
3.4 Objetivo de esta gua ................................................................................................................................................................................. 12
3.5 Definicin ..................................................................................................................................................................................................... 13
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................................................................................. 14
4.1 Prevencin Primaria .................................................................................................................................................................................. 15
4.1.1 Educacin grupal e individual ............................................................................................................................................................. 15
4.2 Pruebas de deteccin y diagnstico especficas (Algoritmo 1)....................................................................................................... 18
4.3 Diagnstico .................................................................................................................................................................................................. 22
4.4 Tratamiento No Farmacolgico.............................................................................................................................................................. 23
4.4.1 Cambio en el estilo de vida ................................................................................................................................................................... 23
4.4.2 Tratamiento mdico nutricional (Cuadro 4, 5) .............................................................................................................................. 26
4.4.3 Actividad Fsica (Ejercicio) (Cuadro 6, 7, 8, 9, 10, 11) ................................................................................................................. 28
4.5 Tratamiento Farmacolgico .................................................................................................................................................................... 32
4.5.1 Hipoglucemiantes orales (Algoritmo 2, 3) (Cuadro 12, 13, 14) ............................................................................................... 32
4.5.2 Uso de Insulina (Esquema 1,2,3 Cuadro 15, 16) (Algoritmo 3) ................................................................................................. 38
4.6 Comorbilidad ............................................................................................................................................................................................... 42
4.6.1 Riesgo cardiovascular ........................................................................................................................................................................... 42
4.6.2 Hipertensin arterial en el paciente diabtico (Cuadro 18, 19,20) (Algoritmo 4) .............................................................. 45
4.6.3 Dislipidemia en el paciente diabtico (Cuadro 22) (Algoritmo 5) ............................................................................................. 48
4.6.4 Enfermedad Estomatologica en el paciente diabtico (Algoritmo 6) ....................................................................................... 50
4.7 Complicaciones Crnicas .......................................................................................................................................................................... 51
4.7.1 Retinopata Diabtica (Cuadro 23,) (Algoritmo 7, 8) ................................................................................................................... 51
4.7.2 Polineuropata Diabtica Distal (Cuadro 24, 26)(Algoritmo 9) ............................................................................................... 54
4.7.3 Pie diabtico evaluacin, prevencin y tratamiento (Cuadro 24,25, 27, 28, 29 30) (Algoritmo 10) .............................. 56
4.7.4 Ulcera de Pie diabtico (Cuadro 31) ................................................................................................................................................. 59
4.7.5 Enfermedad arterial perifrica (Cuadro 28)0 ............................................................................................................................... 61
4.7.6 Disfuncin erctil................................................................................................................................................................................... 63
4.7.7 Nefropata diabtica (Cuadro 32, 33, 34, 35, 36) (Algoritmo 11, 12, 13) .............................................................................. 64
4.8 Complicaciones Agudas ............................................................................................................................................................................. 71
4.8.1 Estado hiperosmolar, hiperglucmico (Cuadro 37) (Algoritmo 14) ........................................................................................ 71
4.8.2 Hipoglucemia (Cuadro 38, 39) (Algoritmo 15) .............................................................................................................................. 72
4.9 Diabetes y embarazo .................................................................................................................................................................................. 74
4.9.1 Deteccin y diagnstico de Diabetes Gestacional (Cuadro 40) .................................................................................................. 74
4.9.2 Cuidado Prenatal.................................................................................................................................................................................... 76
4.9.3 Vigilancia posparto ................................................................................................................................................................................ 79
4.10 Esquema de inmunizaciones ................................................................................................................................................................... 80
4.10 Criterios de Referencia a segundo nivel de atencin ..................................................................................................................... 80
4.11 Tiempo estimado de recuperacin, das incapacidad ........................................................................................................................ 85
4.12 Metas de Control glucmico y metablico (Cuadro 42, 43) ........................................................................................................ 87
5. Anexos ........................................................................................................................................................................................................................ 89
5.1. Protocolo de bsqueda ............................................................................................................................................................................ 89
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ..................................................................................... 90
5.3 Clasificacin o escalas de la enfermedad ......................................................................................................................................... 110
5.4 Algoritmos ................................................................................................................................................................................................ 142
6. Glosario. ................................................................................................................................................................................................................. 157
7. Bibliografa. ........................................................................................................................................................................................................... 162
8. Agradecimientos. ................................................................................................................................................................................................... 168
9. Comit acadmico. ................................................................................................................................................................................................. 169
1. Clasificacin.
Catlogo maestro: <cdigo de catlogo>
Profesionales de la
salud.
Mdico familiar, mdico internista, medico endocrinlogo, estomatlogo, enfermera general, nutricionista, dietista, trabajador social
Clasificacin de la
enfermedad.
E11X DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE
Categora de GPC.
Usuarios potenciales.
Tipo de organizacin
desarrolladora.
Poblacin blanco.
Fuente de
financiamiento /
patrocinador.
Intervenciones y
actividades
consideradas.
Impacto esperado en
salud.
Metodologa1
Metodologa1 .
Educacin para la salud

Deteccin
Diagnstico
Tratamiento
Vigilancia y seguimiento Primer nivel de Atencin
Mdico Familiar
Estomatlogo
Enfermera general
Nutricionista dietista
Trabajadora social
Mdico residente
Instituto Mexicano del Seguro Social
Unidad de atencin medica
Coordinacin de reas mdicas, divisin de medicina familiar y divisin de hospitales
Coordinacin de UMAES divisin de excelencia clnica
Delegacin DF Sur UMF 21
Mujeres y hombres mayores de 16 aos con factores de riesgo para diabetes Mellitus y con diabetes Mellitus tipo 2
Instituto Mexicano del Seguro Social
Programa educativo de participacin colaborativa del paciente, conocimiento de la enfermedad, nutricin, actividad fsica (ejercicio) y autocuidado
Medidas antropomtricas: ndice de masa corporal, circunferencia de cintura
Presin arterial
Glucosa capilar
Glucosa plasmtica en ayuno
Glucosa posprandial
Curva de tolerancia a glucosa
Hemoglobina glucosilada (Hb1Ac).
Tira reactiva para micro albuminuria
Examen general de orina
Micro y macro albuminuria
Creatinina srica, estimacin de tasa de filtrado glomerular (TFG)
Perfil de lpidos: Colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol y triglicridos
Revisin de fondo de ojo
Prueba de diapasn y monofilamento
Evaluacin vascular de pie
Evaluacin neurolgica de pie
Evaluacin mecnica del pie
Evaluacin de riesgo cardiovascular
Cambio de estilo de vida
Tratamiento farmacolgico.
Esquema de inmunizaciones
Criterios tcnico mdicos para la referencia y contrarreferencia
Manejo de complicaciones agudas y crnicas
Criterios de valoracin de incapacidad
Metas de control glucmico y metablico
Deteccin oportuna de los pacientes con riesgo para desarrollo de diabetes
Retardar la presencia de diabetes
Alcanzar metas de control individualizadas
Identificacin temprana y manejo oportuno de las complicaciones
Disminuir el nmero de hospitalizaciones de las complicaciones crnicas
Disminuir el nmero de atenciones en urgencias y terapia intensiva
Evitar las complicaciones agudas y crnicas
Disminuir el nmero de incapacidades por complicaciones
Disminuir la discapacidad secundaria a complicaciones de la diabetes
Definir el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 96
Guas seleccionadas: 32 del perodo 2002-2011 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: 10
Ensayos controlados aleatorizado: 10
Estudios de cohorte, casos y controles: 5
Estudios transversales: 1
Descriptivos:15
Recomendaciones y consenso: 9
Mtodo de validacin y
adecuacin.
Mtodo de validacin
Conflicto de inters
Registro y
actualizacin
Libros de texto: 4
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1utilizada.>
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia: <nmero de otras fuentes seleccionadas
Validacin del protocolo de bsqueda: <institucin que valid el protocolo de bsqueda>.
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: <institucin que valid por pares>
Revisin institucional: <Institucin que realiz la revisin>
Validacin externa: <institucin que realiz la validacin externa>
Verificacin final: <institucin que realiz la verificacin>
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Catlogo maestro: 2009,
2009 actualizacin Mayo 2012
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a
la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.
2. Preguntas a responder
re sponder por esta gua
Preguntas Excluidas de la versin 2008
1. Cul es la utilidad de realizar cambios en los estilos de vida?
2. Cules son las estrategias de educacin grupal e individual para lograr cambios en el estilo
de vida?
3. Cules son los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo2?
4. Cul es la prueba de escrutinio para la deteccin de la diabetes mellitus tipo2?
5. Quines son candidatos a pruebas de deteccin de diabetes?
6. Con que frecuencia se deben realizar pruebas para la deteccin de diabetes?
7. Cul es el cuadro clnico de sospecha para establecer el diagnstico de diabetes mellitus?
8. Cules son las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnstico de diabetes mellitus?
9. En qu consiste el cambio del estilo de vida en la diabetes mellitus tipo 2?
10. Cules son las recomendaciones del plan de alimentacin?
11. Cules son las estrategias de educacin para el auto cuidado del paciente con diabetes
mellitus? Individual, familiar y de reforzamiento grupal.
12. En qu consiste el tratamiento farmacolgico de diabetes mellitus?
13. Cules son los hipoglucemiantes orales disponibles actualmente para el tratamiento de
diabetes y cmo usarlos?
14. Cundo iniciar tratamiento con insulina?
15. Cules son los tipos de insulina disponibles, y sus indicaciones?
16. En qu casos aplicar prevencin primaria o secundaria cardiovascular con antitrombticos?
17. Cul es la comorbilidad asociada a diabetes mellitus?
18. Cules son los frmacos recomendados en el paciente con diabetes, hipertensin arterial y
enfermedad renal crnica?
19. Cules son los hipolipemiantes recomendados en el paciente con diabetes y dislipidemia?
20. Cul es la utilidad del ajuste teraputico dinmico en el retardo de las complicaciones en el
paciente con diabetes mellitus?
21. Cmo identificar la retinopata diabtica y su referencia oportuna?
22. Cmo identificar y tratar la neuropata y el pi diabtico y su referencia pertinente?
23. Cules son las metas de control glucmico y metablico del paciente diabtico?
24. Cmo identificar la enfermedad renal crnica y su referencia oportuna?
25. Cules son las medidas utilizadas para iniciar nefroproteccin en los pacientes con
enfermedad renal crnica?
26. Cmo prevenir, identificar y tratar, la enfermedad bucodental en el paciente diabtico?
27. Cmo prevenir, identificar y manejo inicial de las complicaciones agudas de la diabetes
estado hiperosmolar, cetoacidosis e hipoglucemia?
28. Cmo prevenir, identificar la diabetes gestacional?
29. Cul es el esquema de inmunizaciones que deben de recibir los pacientes con diagnstico
de diabetes mellitus?
30. Cules son los criterios de referencia al segundo nivel de atencin?
31. Cules son los tiempos probables de incapacidad?
8
Preguntas Incluidas de la actualizacin

actualizacin 2011
2011
1. Cul es la utilidad de realizar cambios en los estilos de vida?
2. Cules son las estrategias de promocin de la salud para lograr cambios en el estilo de vida?
3. Cules son los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo2?
4. Cul es la prueba de escrutinio para la deteccin de la diabetes mellitus tipo2?
5. Quines son candidatos a pruebas de escrutinio de diabetes?
6. Cul es la frecuencia con la que se debe de realizar pruebas de escrutinio de diabetes?
7. Cul es la utilidad clnica de la prueba de escrutinio para la deteccin de diabetes?
8. Cul es el cuadro clnico de sospecha para establecer el diagnstico de diabetes mellitus?
9. Cuales son las pruebas de laboratorio para el diagnostico de diabetes mellitus?
10. Cules son las metas teraputicas para el control del paciente diabtico?
11. En qu consiste el tratamiento no farmacolgico de diabetes mellitus?
12. Cules son las recomendaciones del plan de alimentacin?
13. Cules son las estrategias de educacin para el auto cuidado del paciente con diabetes
mellitus?
14. En qu consiste el tratamiento farmacolgico de diabetes mellitus?
15. Cules son los agentes orales disponibles actualmente para el tratamiento de diabetes y
cmo usarlos?
16. Cules son los tipos de insulina disponibles, y sus indicaciones?
17. En qu casos aplicar prevencin primaria o secundaria cardiovascular con antitrombticos?
18. Cuales
es
la
comorbilidad
asociada
a
diabetes
mellitus?
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
La diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogneo de trastornos que se caracterizan por
concentraciones elevadas de glucosa en sangre. Los factores de riesgo (FR) ms importantes son el
sobrepeso y obesidad, que se asocian con inactividad fsica y alimentacin inadecuada (Hu FB et al,
2001)
Su evolucin es silenciosa, progresiva e irreversible que requiere de un manejo con perspectiva
dinmica, estructurada, integral, del equipo multidisciplinario, enfocado en el paciente; para su
prevencin, control, limitacin del dao y rehabilitacin (Renders C et al, 2001)
Se considera un problema de salud pblica a nivel mundial, el aumento de las personas afectadas por
diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se debe a varios factores:
El crecimiento de la poblacin.
El envejecimiento de la poblacin, la diabetes es ms comn en personas mayores; sin
embargo debido a diferencias demogrficas, en pases ricos la diabetes predomina arriba de
los 60 aos y en los pases en vas de desarrollo la edad est entre los 40 y 60 aos.
La urbanizacin, asociada a cambios alimentarios y de un estilo de vida ms sedentario
La epidemia de obesidad, derivada de mayor prosperidad y reduccin de la actividad fsica.
Se estima que existen, en el mundo, 170 millones de personas afectadas por diabetes mellitus el
cual se duplicara para el ao 2030.(Wild S, 2004)
Amrica Latina no es la excepcin, estimndose que de 13,3 millones de pacientes con diabetes en
el ao 2000 esta cifra aumentara a unos 33 millones para el ao 2030 lo que representa un
incremento de 148%. En el caso de Mxico, se estima que de 6,8 millones de afectados aumentar
a 11,9 millones con un incremento del 175%.(OPS;2007)
El nmero de casos nuevos de diabetes en nios y adolescentes mexicanos entre 1990 y 2007 se
triplico, particularmente entre los mayores de 25 aos; el grupo ms afectado fue el de 15 a 19 aos
a partir del ao 2000 y el nmero de casos en 2007 se multiplico casi por cinco ya que pas de 411
a 1770 casos.(Perdign V, 2009)
La Organizacin Mundial de la Salud reporta en enero del 2011 que:
Ms del 80% de las muertes por diabetes se registran en pases de ingresos bajos y medios.
Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 aos, y un 55% a
mujeres.
La OMS prev que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030.
La alimentacin saludable, la actividad fsica regular, el mantenimiento de un peso corporal
normal y evitar el consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes de tipo 2 o retrasar su
aparicin.(OMSS, 2011)
10
La diabetes mellitus es la primera causa de muerte a nivel nacional y se estima que la tasa de
mortalidad crece 3% cada ao (Gutirrez T et al, 2006), En el IMSS durante el perodo 2004-2009
la DM ha sido la primera causa de muerte con 21,096 defunciones en el ao 2011 (Sistema
Institucional de Mortalidad SISMOR) 2004-2011.
La DM consume entre 4.7% y 6.5% del presupuesto para la atencin de la salud (Arredondo A et al,
2004). El IMSS estim el gasto mdico por componente de atencin mdica en el ao 2009 el cual
corresponde a los 3 primeros lugares a la hipertensin arterial, la diabetes mellitus y la insuficiencia
renal, en un porcentaje de 40, 36 y 13 respectivamente.( Informe. Riesgos del IMS, 2009-2010)
3.2 Justificacin
En Mxico, en 2006, la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT).inform una

prevalencia de obesidad abdominal, de acuerdo a la circunferencia de cintura, de 70% en hombres y
74% en mujeres. La prevalencia de sobrepeso y obesidad en los adolescentes en Mxico es de
31.9%. Alrededor de 7 de cada 10 adultos padecen sobrepeso u obesidad. La obesidad mrbida, sin
embargo, aument 45% en mujeres y 22% en hombres en los ltimos 6 aos.
Los casos de diabetes por diagnstico anterior fueron de 15.4% en los hombres y 19.6% en las
mujeres. De estas cifras solo una cuarta parte de los hombres y la quinta parte de las mujeres tenan
diabetes bien controlada, de acuerdo con el porcentaje de hemoglobina glucosilada (Hba1c). (
Mortalidad, 2002)
La diabetes constituye un reto creciente y trascendente para el IMSS porque:

Durante el 2010, la prevalencia de diabetes mellitus fue de 10.5% en la poblacin
derechohabiente.
Ocupa el segundo lugar de demanda de consulta en medicina familiar, el quinto lugar en la
consulta de especialidades.
Ocupa el octavo lugar en la consulta de urgencias y como motivo egreso hospitalario.
5 de cada 10 pacientes en los programas de dilisis son diabticos tipo 2.
Es primera causa de los dictmenes de invalidez que corresponde el 14.3% del total, con
una relacin hombre mujer de 8 a 1. (83 y 17% respectivamente)
La diabetes mellitus es un factor de riesgo cardiovascular, se estima que entre 7 y 8 de cada
10 personas con diabetes mueren por este motivo.( Divisin de informacin en salud,
2010, Mndez D, 2010)
Derivado de la trascendencia y el impacto de esta enfermedad crnica, se requiere unificar el
proceso de atencin que se otorga en las unidades mdicas, por lo que la presente gua de prctica
clnica se realiz utilizando la metodologa de la medicina basada en evidencia para la buena prctica
clnica a travs de:
Escrutinio, diagnstico, prevencin de la Diabetes Mellitus (tratamiento de la pre-diabetes)
Tratamiento de la hiperglucemia no farmacolgico y farmacolgico
11
Identificacin temprana y oportuna de las complicaciones agudas y crnicas de la diabetes

mellitus y su tratamiento.
3.3 Propsito
Debido al incremento en la prevalencia de las diabetes mellitus tipo 2 y aunado al giro poblacional
con presencia de la enfermedad en grupos de edad menor a 40 aos de edad se requiere que el
personal de salud en el primer nivel de atencin identifique a los pacientes con prediabetes y evitar
el paso a la enfermedad as como la prevencin de las complicaciones tardas.
Por lo que esta gua describe las estrategias farmacolgicas (terapia oral combinada, insulinizacin
temprana, diferentes esquemas de insulina (basal, intensiva y uso de pre mezclas), y no
farmacolgicas (programa educativo colaborativo centrado en la participacin activa del paciente y
su red de apoyo) para modificar el estilo de vida y favorecer el autocuidado, como herramientas que
le permitan al equipo multidisciplinario de salud (mdico familiar, estomatlogo, enfermera,
nutricionista-dietista y trabajador social) tomar la mejor decisin clnica para alcanzar las metas de
control glucmico y metablico reflejndose en una atencin mdica sistematizada.
3.4 Objetivo
Objetivo de esta gua
La gua de prctica clnica: Diagnstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, forma parte
de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar
a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las
estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas
en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Establecer criterios estandarizados para el escrutinio, diagnstico, prevencin, tratamiento
de la enfermedad y la deteccin oportuna y manejo de las complicaciones.
2. Estandarizar los procesos de organizacin de la atencin del paciente diabtico.
Lo anterior favorecer mejor efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo
de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central
y la razn de ser de los servicios de salud.
12
3.5 Definicin
Diabetes Mellitus tipo 2: Trastorno que se caracteriza por concentraciones elevadas de glucosa en
sangre, debido a la deficiencia parcial en la produccin o accin de la insulina.
Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa, ya sea de
manera aislada o combinados.
Glucosa anormal de ayuno: Se refiere al hallazgo de concentracin de glucosa en ayuno, por arriba
del valor normal ( 100mg/dL); pero, por debajo del valor necesario para diagnosticar la diabetes
(<126 mg/dL).
Glucosa posprandial: Presencia de la concentracin de glucosa capilar 2 horas despus de la ingesta
de alimento, inicia desde el momento de la ingerir el primer bocado ( 140 mg/dL).
Intolerancia a la glucosa: Hallazgo de concentracin elevada de glucosa plasmtica, 2 horas
despus de tomar una carga de 75 g de glucosa en agua, por arriba del valor normal ( 140
mg/dL); pero por debajo del valor necesario para diagnosticar diabetes (<200 mg/dL).
13
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 5.2.
14
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
Evidencia
Recomendacin
/R
Punto de buena prctica
4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Educacin grupal e individual
Nivel / Grado
B
Guidelines
for the Prevention and
Management
of Diabetes
Canada, 2008
La educacin es esencial en el manejo del paciente

diabtico ya que se mejoran los niveles de
hemoglobina glucosilada y glucosa en ayuno, lo que
disminuye los requerimientos de frmacos.
La efectividad de la educacin llevada a cabo por

1b
programas estructurados mejoran el control de
E:[Shekelle]
peso, disminuyen el hbito tabquico y mejora la
Davies MJ et al 2009
aceptacin de la enfermedad.
Estudios que utilizan una intervencin educativa

han reportado una disminucin en la HbA1c
1+/1++
(0.81%) y disminucin de presin arterial de 5
Chodosh J, et al 2005
mmHg.
15
La educacin en diabetes que fomenta el auto1+

cuidado mejora el control glucmico (HbA1c), las Gua de prctica clnica
cifras de presin arterial, as como el control de peso sobre diabetes tipo 2
y la calidad de vida.
Espaa, 2008
Las intervenciones estructuradas de fomento de la

1++
actividad fsica (AF) y alimentacin adecuada en las Gua de prctica clnica
personas con prediabetes disminuyen el riesgo de sobre diabetes tipo 2
desarrollar diabetes [RR 0, 51 (IC 95%: 0, 44-0, Espaa, 2008.
60); NNT 6, 4].
El Programa de Prevencin de la Diabetes encontr

que las personas en riesgo de desarrollar diabetes
tipo 2 fueron capaces de reducir su riesgo en un
58% con AF moderada (30 minutos al da) y
prdida de peso (5 a 7% del peso corporal). Para las
personas > 60 aos de edad, el riesgo se redujo en
casi un 71%.
1A
Guidelines for the
Prevention and
Management of Diabetes
in Canada, 2008
1A
AACE Diabetes
Care Plan Guidelines,
2011
La actividad fsica moderada (intensidad 5,5 MET,

2+
Metabolic Equivalent T, y de duracin mayor a 40 Gua de prctica clnica
minutos/semana) reduce la incidencia de nuevos sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008.
casos de DM 2.
1++
Modificar el estilo de vida con dieta hipocalrica, Gua de prctica clnica
baja en grasas, ejercicio fsico (al menos 150 sobre diabetes tipo 2
minutos a la semana) y un programa de sesiones Espaa, 2008.
educativas es ms efectivo que metformina en la
prevencin de diabetes.
1A
El estado pre-diabtico supone un incremento en el
E:[Shekelle]
riesgo cardiovascular, no hace diferencias entre la Earl S, et al 2010
glucosa alterada en ayunas o la intolerancia a la
glucosa; estas alteraciones pueden desembocar en
un elevado nmero de pacientes con eventos
cardiovasculares.
16
1++
Los antidiabticos aumentan en forma significativa Gua de prctica clnica
el riesgo de efectos secundarios (gastrointestinales, sobre diabetes tipo 2
hipoglucemias) en pacientes con prediabetes.
Espaa, 2008
Las personas con prediabetes deben integrarse a un

programa de prevencin primaria para modificar su
estilo de vida, incluyendo :
Dieta baja en caloras, grasas saturadas y alta en
fibra
Tcnicas de modificacin de conducta y
mantenimiento del cambio (terapia conductual)
Apoyo emocional
Actividad fsica durante 30 minutos de
intensidad moderada, por lo menos 5 das a la
semana.
Reduccin moderada de peso (5% a 10% de su
peso actual).
1A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines, 2011
A
Guidelines for the
Prevention and
in Canada, 2008
A
ADA, 2011
El tratamiento con metformina para la prevencin

de la diabetes tipo 2 se recomienda en las personas
con uno o ms riesgo de desarrollar diabetes:
Edad menor de 40 aos.
Historia familiar de DM de primer grado.
Falta de respuesta a pesar de seguir las
recomendaciones de dieta y ejercicio, no se
B
modifica el nivel de glucemia en ayuno y/o
ADA 2011
posprandial 2 horas.
Factores de riesgo cardiovascular (obesidad,
HTA, dislipidemia, o sndrome de ovario
poliqustico).
Progresin de la hiperglucemia (Hb1Ac >6%).
En los pacientes con intolerancia a metformina
podr utilizarse acarbosa en dosis progresivas, hasta
alcanzar 100 mg, 3 veces al da.
17
En todo paciente que se identifique prediabetes,

debern investigarse, otros componente del
Sndrome metablico y de riesgo cardiovascular
como:
Obesidad
Hipertensin arterial
Dislipidemia
Tabaquismo
Deber recibir el tratamiento apropiado para cada
una de estas condiciones.
C
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
4.2 Pruebas de deteccin y diagnstico especficas

(Algoritmo 1)
Evidencia
Nivel / Grado
La incidencia de diabetes en personas con glucosa

II b
alterada en ayuno o intolerancia a la glucosa ADA, 2011
(Prediabetes) vara de 5 a 10%. Si el paciente tiene
1A
ambas anormalidades, el riesgo de desarrollar
E:[Shekelle]
diabetes es de 4-20%.
Gerstein H, 2007
Estudios de cohorte mostraron que el factor de

2+
riesgo para DM2 era el ndice Masa Corporal (IMC) Gua de prctica clnica
elevado >23 en mujeres y >25 en los hombres.
sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008
2+
La obesidad abdominal (ndice cintura-cadera
Gua de prctica clnica
>0,95) aumenta 42.2 veces ms el riesgo de
diabetes en varones.
Espaa, 2008
La medicin de la circunferencia cintura (CC) es un

IV
predictor importante para diabetes, coronariopata y
tasa de mortalidad independiente de otros
E:[Shekelle]
parmetros clnicos como glucemia, presin arterial Samuel Klein, et al, 2007
y lipoprotenas.
18
Un estudio de cohorte de 20 aos de duracin

2+
concluye que hay riesgo relativo (RR) 3,5 de DM en
descendientes de primer grado de personas con
diabetes; y es mucho mayor el RR, 6.1 cuando lo
Espaa, 2008
son ambos progenitores.
Otros factores de riesgo relacionados con

prediabetes y diabetes son:
1
Antecedentes de enfermedad cardiovascular.
AACE Diabetes
Dislipidemia.
Care Plan
Sndrome de ovario poliqustico.
Guidelines,
Mujeres con productos con peso > a 4 Kg.
2011
Pacientes en tratamiento de esquizofrenia
(olanzapina y clozapina).
Las pruebas bioqumicas de deteccin incluyen la

medicin de:
a. Glucosa capilar con tiras reactivas, con una
IV
sensibilidad y especificidad del 50 60%
E:[Shekelle]
respectivamente.
Zurro M 2003
b. Glucosa plasmtica en ayuno con sensibilidad
B
de 56-59% especificidad 96-98%
ADA, 2011
c. Prueba de tolerancia a la glucosa con
sensibilidad y especificidad del 100%.
Criterios bioqumicos de laboratorio para

confirmacin del diagnstico de diabetes:
A1C a 6.5% (en laboratorio con mtodo
IV
estandarizado)
E:[Shekelle]
Glucosa en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL
Zurro
M
200322
(Ayuno de por lo menos 8 horas)
B
Glucosa en plasma a las 2 horas mayor o igual a
ADA, 201120
200 mg/dL despus de una prueba de
tolerancia oral a la glucosa (Segn la tcnica
descrita por la OMS, por medio de una carga de
glucosa anhidra de 75 gr. disuelta en agua).
En un paciente con sntomas de hiperglucemia o

glucemia mayor o igual a 200 mg/dL.
19
Identificar factores de riesgo en pacientes mayores

de 16 aos:
Antecedentes familiares de diabetes mellitus
Antecedentes de enfermedad cardiovascular
IMC > 24.99
ndice de cintura/cadera >0.95
Circunferencia de cintura: mujeres >80cm,
Hombres >90cm.
Estilo de vida sedentario
Tolerancia a la glucosa identificada
previamente, glucosa en ayunas, y/ o sndrome
metablico
Niveles elevados de triglicridos, Bajas
concentraciones de HDL colesterol o ambos
Antecedentes de diabetes gestacional y/o
productos de ms de 4 kg
Sndrome de ovario poliqustico
Frmacos: antipsicticos, betabloqueadores,
glucocorticosteroides, anticonceptivos orales,
tiazidas, inhibidores de proteasa en VIH,
ciclosporina, cido nicotnico
Se debe realizar glucosa en ayuno y postprandial en

adolescentes a partir de los 16 aos con sobrepeso
u obesidad con 2 o ms factores de riesgo
(Algoritmo 1)
NE
Consenso
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
Grado D, Consenso
ISPAD Guidelines
Compendium Type 2
diabetes in children and
adolescents,
2009
D
Se debe realizar deteccin sistemtica de diabetes sobre diabetes tipo 2
tipo 2 en individuos asintomticos a partir de 45 Espaa 2008
C
aos de edad y en menores de 45 aos con
Gua clnica Diabetes
sobrepeso u obesidad y otros factores de riesgo.
Mellitus Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010.
20
Se recomienda realizar pruebas para el diagnstico

de diabetes Mellitus en nios y adolescentes
asintomticos
Desde los 10 aos de edad o antes si inicia la
pubertad y presencia de sobrepeso u obesidad:
IMC por arriba de la percentil 85 para edad y sexo
o el peso para la talla por arriba de la percentil 85
o con un peso > de 120% del ideal para la talla
E
ISPAD Guidelines
Que presenten dos o ms de los siguientes factores Compendium Type 2
diabetes in children and
de riesgo:
Antecedentes
familiares
de
DM2 adolescents,
2009
en primer o segundo grado.
Raza / etnia de riesgo (Indio americano, afroamericano, hispano, o Asitico / Islas del
Pacfico)
Signos o condiciones asociadas a resistencia a la
insulina (acantosis nigricans, hipertensin,
dislipidemia, sndrome de ovario poliqustico).
Antecedente materno de diabetes o de diabetes
gestacional
Se recomienda el escrutinio anual de diabetes

D
mellitus con glucemia en ayuno en poblacin con
factores de riesgo: prediabetes, sobrepeso u Gua de prctica clnica
obesidad, hipertensin, dislipidemia, antecedente de sobre diabetes tipo 2
diabetes gestacional y/o macrosomia a cualquier Espaa, 2008
edad; y cada 3 aos en pacientes de 45 aos como
parte de un programa de prevencin cardiovascular.
C
La prueba por glucmetro con sangre capilar. No se Gua de prctica clnica
recomienda como prueba diagnstica en las sobre diabetes tipo 2
poblaciones de riesgo.
Espaa, 2008
21
El resultado de glucosa plasmtica en ayuno 126

mg/dL se recomienda verificar con otra medicin
en un da distinto.
A
AACE Diabetes
En pacientes con valores entre 101 mg/dL y 125
Care Plan
mg/dL debern verificarse con una prueba de
Guidelines,
tolerancia a la glucosa, con la administracin de 75g
2011
de glucosa en agua por va bucal y mediciones de
glucosa plasmtica basal y a 2 horas despus del
reto.
Si el resultado de la curva de tolerancia a la glucosa

a las 2 hrs es 200mg/dL se realiza el diagnstico
de diabetes mellitus.
Si la glucosa venosa (plasmtica) en ayuno es de

100- 125mg/dL se considera glucosa anormal en
ayuno.
Si la concentracin de glucosa a las 2 hrs. est entre

140 a 199 mg/dL se considera intolerancia a la
glucosa.
A
ADA, 2011
A
ADA, 2011
A
ADA, 2011
4.3 Diagnstico
Nivel / Grado
A
El diagnstico se debe establecer cuando ocurran
ADA, 2011
sntomas de diabetes como son: Polidipsia, poliuria,
1A
polifagia y baja de peso, acompaado del resultado
AACE Diabetes
de una glicemia en cualquier momento del da
Care Plan
200 mg/dL, sin relacin con el tiempo transcurrido
Guidelines,
desde la ltima comida.
2011
22
Los sntomas de la diabetes en los adultos mayores

son inespecficos y de aparicin tarda, entre los
cuales se han documentado:
Fatiga
Letargia
Somnolencia
Prdida de peso
Incontinencia urinaria
Perdidas del plano de sustentacin
Sntomas genitourinarios y alteraciones del
estado conciencia.
Una vez hecho el diagnstico, se recomienda

realizar un diagnstico diferencial de acuerdo a la
A
clasificacin de la diabetes mellitus (Cuadro 1)
ADA, 2011
3
Guidelines for improvitng
the care of the older person
with diabetes mellitus
JAGS, 2003
4.4 Tratamiento No Farmacolgico

4.4.1 Cambio en el estilo de vida
Nivel / Grado
IA
La atencin integral donde se involucra el equipo de
E:[Shekelle]
salud, el paciente y su red de apoyo, se relaciona a la
Davies MJ et al 2009
mejora del nivel de la hemoglobina glucosilada
1b
(HbA1c), prdida de peso, y disminucin del hbito
E:[Shekelle]
tabquico.
Kattah W, et al. 2007
En la educacin para el autocuidado se emplean

A
tcnicas de activacin, entrevista motivacional, Gua de prctica clnica
cognitivo-conductuales y de modificaciones de la sobre diabetes tipo 2
conducta alimentaria.
Espaa 2008
1+
Las intervenciones que consideran un papel activo
de los pacientes para tomar decisiones informadas
mejoran el auto cuidado y el control glucmico
Espaa, 2008
(HbA1c).
23
El entrenamiento grupal para el auto cuidado en

personas con DM2 es ms eficaz que la educacin
1+
individual para mejorar el control glucmico, el
conocimiento sobre diabetes, habilidades para el
autocuidado, disminucin de la presin arterial, peso
Espaa, 2008
corporal, y uso de medicamentos a mediano y largo
plazo.
A
La participacin activa del paciente logra mejores AACE Diabetes
resultados en el control glucmico. El proceso Care Plan
educativo debe ser permanente.
Guidelines,
2011
A las personas con diabetes se les debe ofrecer

A
educacin continua, ordenada y sistematizada con Gua de prctica clnica
objetivos claros al momento del diagnstico y sobre diabetes tipo 2
durante su evolucin.
Espaa 2008
D
Se recomienda utilizar tcnicas de aprendizaje
variadas, adaptadas a las caractersticas de cada
grupo, activo participativas. (Cuadro 2)
Espaa 2008
En la educacin para el autocuidado, se

recomiendan tcnicas de activacin, entrevista
cognitivo-conductuales y de modificacin de
conducta (Cuadro 3)
E
El aspecto psicosocial en el paciente diabtico debe
ser parte del manejo. Debe investigarse depresin, ADA 2011
ansiedad, desordenes de alimentacin y trastornos
cognitivos y considerar valoracin especializada.
24
2
Guidelines
Prevention
Management
Diabetes
Canada, 2008
Combinar la cita tpica para el control del paciente

con diabetes, con una sesin de educacin grupal.
Se recomienda que sea el mismo da la consulta
mdica, la enseanza y el apoyo psicosocial con la
A
misma frecuencia, como un proceso continuo y AACE Diabetes
sistemtico.
Care Plan
La atencin mdica grupal mejora procesos Guidelines,
relacionados con el control y deteccin temprana de 2011
complicaciones, en el paciente los resultados son:
A
Disminucin del nivel de HbA1c
Incremento el conocimiento sobre la Espaa 2008
enfermedad
A
ADA, 2011
Modifica estilos de vida
Mejora la percepcin de calidad de vida.
Incorpora tcnicas de auto cuidado y
automonitoreo.
La frecuencia de la medicin de la glucemia capilar

por el paciente (automonitoreo) debe ser en
funcin de las caractersticas especficas de cada
persona, metas de tratamiento, valoracin del
control metablico, ajustes de tratamiento y tipo de
insulina, por el equipo de salud.
A
Recomendaciones de la
medicin de glucemia
capilar en personas con
diabetes
SED 2010
El automonitoreo en pacientes con DM2 es til

como una gua para:
Informar sobre el conocimiento y manejo de la
D
hipoglucemia.
Control glucmico despus de cambiar
medicamentos o estilo de vida.
Espaa, 2008
Monitoreo de cambios durante enfermedades
intercurrentes y/o prctica de ejercicio.
El aspecto psicosocial en el paciente diabtico deber

ser parte del manejo, por lo que ser necesario
investigar depresin, ansiedad, desrdenes de
alimentacin y trastornos cognitivos, as como
solicitar valoracin especializada.
25
E
ADA 2011
B
Guidelines
Prevention Management
Diabetes
Canada, 2008
/R
La educacin debe dar elementos necesarios para la

resolucin de los problemas de los pacientes en base
al autocuidado
Se recomienda verificar que estos cambios se estn
dando en la vida cotidiana del paciente a travs de:
Muestra gastronmica
Demostraciones de actividad fsica
(concurso de baile, caminatas por la salud)
Autocuidado de los pies, piel, boca.
Automonitoreo de glucosa en casa con
toma de decisiones en base a resultados
(adecuacin de alimentacin o dosis de
insulina)
Punto de buena prctica.
4.4.2 Tratamiento mdico nutricional (Cuadro 4, 5)
E
E
Nivel / Grado
Las modificaciones en la alimentacin, ejercicio y las

1+
terapias conductuales son eficaces en la disminucin Gua de prctica clnica
del peso y control glucmico de la DM2, su sobre diabetes tipo 2
combinacin aumenta la eficacia.
Espaa, 2008
Una prdida del 5 al 10% en el peso corporal mejora

la sensibilidad a la insulina, control glucmico,
presin arterial, dislipidemia y el riesgo
cardiovascular.
2
Guidelines
Prevention
Canada, 2008
1+
Las dietas basadas en alimentos con bajo ndice Gua de prctica clnica
glucmico muestran una tendencia favorable en el sobre diabetes tipo 2
Espaa,2008
control de la glucosa.
2
Las grasas deben constituir no ms del 30% del

consumo energtico.
Las grasas monosaturadas deben representar del 12
a 15% del consumo calrico diario. Sus fuentes
primarias son los alimentos de origen animal.
26
Guidelines
Prevention
Canada, 2008
1A
Anderson J W, et al 2004
E
E
R
R
Una proporcin ms alta de uso de grasas

1a
poliinsaturadas/saturadas se ha relacionado con
(Shekelle)
aumento del riesgo de mortalidad por cardiopata Soinio M et al, ADA 2003
isqumica.
Las recomendaciones para la poblacin diabtica
2+
son las mismas que para la poblacin general:
disminuir la ingesta de grasa saturada <10% de la
energa total, ingesta de colesterol <300 mg/da o
Espaa, 2008
<200 mg/da si el colesterol LDL es superior a 100
mg/dL.
Se ha establecido la ingesta del consumo de
alimentos con contenido de fibra como son
verduras, frutas y cereales en:
Alto: >20g/1000 kcal.
Medio: 10 a 19.9 g/1000 kcal.
Bajo: <10g/1000 Kcal.
La ciruga baritrica puede ser considerada en
pacientes con IMC
40 kg/m2 o IMC 35 kg/m2 con diabetes,
hipertensin arterial dislipidemia Existen 3
mtodos: restrictivos, malabsorcin y una
combinacin de ambos
Ia
E:[Shekelle]
Anderson J W, et al 2004
I
GPC Diagnstico,
Tratamiento y Prevencin
de Sobrepeso y
Obesidad en el Adulto.
Se recomienda distribuir la ingesta de hidratos de

D
carbono a lo largo del da con el objetivo de facilitar Gua de prctica clnica
el control glucmico, ajustndola al tratamiento sobre diabetes tipo 2
famacolgico.
Espaa, 2008
A
Podra plantearse el uso de cidos grasos omega 3 Gua de prctica clnica
en diabticos con hipertrigliceridemia grave que no sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008
responden a otras medidas (dieta y frmacos).
Se
recomiendan
programas
educativos
estructurados que combinen ejercicio fsico con
A
asesoramiento diettico, reduccin de la ingesta de Gua de prctica clnica
grasa (<30% de energa diaria), contenidos de sobre diabetes tipo 2
hidratos de carbono entre 55% 60% de la energa Espaa, 2008
diaria y consumo de fibra de 20-30 g. En pacientes
con un IMC 25 kg/m2 la dieta debe ser
hipocalrica.
27
A
La distribucin de hidratos de carbono, protenas y AACE Diabetes
grasas depende de las caractersticas individuales.
Care Plan
Guidelines,
2011
La ciruga baritrica es una alternativa teraputica

para pacientes obesos mrbidos con diabetes tipo 2
y un IMC 35 kg/m2, siempre y cuando cumplan
con los criterios como: edad 15 60 aos, diabetes
de menos de 10 aos de evolucin, mala respuesta
al tratamiento mdico de la obesidad y de la
diabetes, paciente informado, psicolgicamente
estable y comprometido con el tratamiento.
B
Gua clnica Diabetes
Chile, 2010
B
ADA 2011
4.4.3 Actividad Fsica (Ejercicio) (Cuadro 6, 7, 8, 9, 10, 11)
Nivel / Grado
2
Antes de iniciar un programa de actividad fsica es
Guidelines for the
importante evaluar la condicin fsica del paciente
Prevention and
que pudiera contraindicar cierto tipo de ejercicio por
Management
el riesgo de enfermedad cardiovascular.
of Diabetes Canada, 2008
La realizacin de ejercicio fsico de forma regular

2+
reduce el riesgo de enfermedad coronaria y vascular
cerebral. Una mejor condicin fsica asociada a una
mayor intensidad del ejercicio disminuye el riesgo de
Espaa, 2008
muerte, independientemente del grado de obesidad.
Los programas de ejercicio fsico de intensidad

1+
aerbica y anaerbica son eficaces para el mejor Gua de prctica clnica
control glucmico (reduccin de HbA1c de 6%), sobre diabetes tipo 2
mejoran la resistencia a la insulina y los niveles de Espaa 2008
triglicridos.
28
Ventajas fisiolgicas inmediatas de la actividad fsica

(AF):
Aumento en la captacin muscular de glucosa
balanceada con produccin heptica de glucosa.
A mayor intensidad de AF, mayor utilizacin de
carbohidratos.
Aumento la captacin de glucosa por el
msculo.
La AF de resistencia disminuye la glucosa en las
primeras 24 hrs.
La combinacin de ejercicio aerbico y
resistencia es ms efectivo en mejorar el control
glucmico que por separado.
Mejora la accin sistmica de la insulina de 2 a
72 hrs.
Ventajas fisiolgicas largo plazo de la AF:

Mantenimiento de la accin de la insulina,
control de la glucosa, oxidacin de las grasas y
almacenamiento en el msculo
El ejercicio de resistencia incrementa la masa

msculo esqueltica
La respuesta de los lpidos sricos a la AF,
resulta en una pequea disminucin del LDL
colesterol, sin cambios en HDL colesterol o
triglicridos. Si la actividad fsica se acompaa
de prdida de peso, es ms efectiva en mejorar
la Dislipidemia
Mejora la presin sistlica ms que la diastlica
A mayor actividad fsica, menor riesgo de
mortalidad por cualquier causa, incluyendo
cardiovascular
Para mejores resultados de prdida de peso,
realizar ms de 60 minutos al da de AF
Mejores resultados con el ejercicio monitorizado
por otra persona
La AF mejora la depresin
29
A
ACSM/ADA 2010
C
ACSM/ADA 2010
C
ACSM/ADA 2010
A
ACSM/ADA 2010
B
ACSM/ADA 2010
A
ACSM/ADA 2010
C
ACSM/ADA 2010
C
ACSM/ADA 2010
C
ACSM/ADA 2010
B
ACSM/ADA 2010
B
ACSM/ADA 2010
Ejercicio en pacientes descontrolados:

Los pacientes con glucosa >300 mg/dL, sin
cetosis, pueden realizar AF siempre y cuando
estn asintomticos y bien hidratados
Los pacientes que no usan insulina o
secretagogos, rara vez presentan hipoglucemia
relacionada a la AF.
Los pacientes que utilizan insulina o
secretagogos, se deben consumir una racin de
carbohidratos, durante y despus del ejercicio
para prevenir la hipoglucemia.
Hay efectos de algunos medicamentos en respuesta

a la AF (insulina, secretagogos, beta bloqueadores,
algunos diurticos y estatinas.
La enfermedad cardiovascular no es
contraindicacin absoluta para realizar AF.
Pacientes con angina de moderado riesgo,
integrarlos a un programa de rehabilitacin
cardiaca.
Los pacientes con neuropata perifrica, sin
ulceracin aguda, deben realizar AF.
Los pacientes con DM2, deben de revisar
diariamente sus pies y avisar cualquier cambio.
Los pacientes con neuropata autonmica
cardiaca utilizar la medicin de la frecuencia
cardiaca mxima para prescribir la intensidad del
ejercicio.
Pacientes con retinopata proliferativa no
controlada, deben de evitar actividades que
incrementen la presin intraocular y el riesgo de
hemorragia
Los pacientes con enfermedad renal crnica
(ERC Etapa 1 a 5), la AF, mejora la calidad de
vida, y la presencia de microalbuminuria, no
contraindica su realizacin.
30
C/E
ACSM/ADA 2010
C
ACSM/ADA
2010
C
ACSM/ADA
2010
C
ACSM/ADA
2010
C
ACSM/ADA 2010
C
ACSM/ADA
2010
B
ACSM/ADA
2010
B
ACSM/ADA
2010
C
ACSM/ADA
2010
D/E
ACSM/ADA
2010
C
ACSM/ADA
2010
Mantenimiento del ejercicio:

B
ACSM/ADA
Debe de enfocarse en desarrollar el autocuidado
y el apoyo de la familia y las redes sociales, 2010
aconsejar la realizacin de AF de leve a modera
es ms favorable para aceptarla y mantenerla en
forma regular.
D
Todos los pacientes a corto plazo deben cambiar el Gua de Asociacin
hbito sedentario, mediante caminatas diarias al Latinoamericana de
ritmo del mismo paciente.
Diabetes, 2006
El ejercicio intenso o el deporte competitivo

requiere de medidas preventivas:
Evaluar el estado cardiovascular en mayores
de 30 aos o con diabetes de > 10 aos de
evolucin con retinopata proliferativa,
neuropata autonmica
Paciente con insulinoterapia deben
consumir una colacin rica en carbohidratos
complejos antes de iniciar el ejercicio y siempre
llevar una bebida azucarada
Revisin de los pies
Est contraindicada la actividad fsica en
pacientes descompensados, ya que el ejercicio
empeora el estado metablico (precaucin).
1B
E[Shekelle]
Sigal RJ et al 2007
D
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006
Una prueba de esfuerzo debe considerarse para los

pacientes sedentarios con diabetes en alto
de riesgo de ECV que desean realizar el ejercicio ms
intenso que caminar a paso ligero.
D
Guidelines
Prevention and
Management
Diabetes
Canada, 2008
En pacientes con retinopata diabtica proliferativa

activa deben evitar los ejercicios anaerbicos y
D
actividad fsica que involucre tensin extrema, ADA 2011
cargar o maniobras tipo Vlsala.
31
No hay evidencia de que la reduccin de peso o el

ejercicio afecta a la progresin de la enfermedad
SIGN 2008
renal crnica (ERC)
En pacientes con enfermedad renal crnica se
recomienda actividad fsica moderada.
Se recomienda clasificar el pe diabtico antes de

D
indicar ejercicios de carga de peso.
ADA 2011
4.5 Tratamiento Farmacolgico

4.5.1
4.5.1 Hipoglucemiantes orales (Algoritmo 2, 3) (Cuadro 12, 13,
14)
E
E
Nivel / Grado
1++
Las intervenciones con metformina y acarbosa con Gua de prctica clnica
glucosa alterada en ayunas o intolerancia a la sobre diabetes tipo 2
glucosa disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes Espaa, 2008
[RR 0,70 (IC 95%: 0,62-0,79); NNT 11 (8 a 15)].
A
El estricto control de la glucemia, se asocia con ADA 2011
reduccin en la incidencia de complicaciones micro
y macrovasculares.
Se recomienda control ms estricto (Hb1Ac <

6.5%) a pacientes con riesgo cardiovascular
elevado, microalbuminuria, con mayor expectativa
de vida, adolescentes, diabetes y embarazo.
32
A
Guidelines
for the Prevention and
Management
of Diabetes
Canada, 2008
E
E
En pacientes con DM 2 obesos o no, el tratamiento

1
con metformina reduce 1-2% la hemoglobina AACE Diabetes
glucosilada.
Care Plan
Guidelines,
En pacientes obesos est asociada con prdida de 2011
peso, menor hipoglucemia comparada con terapia
con sulfonilurea.
El tratamiento con metformina produce prdida de

1+
peso (~1-5 kg) sin aumentar el riesgo de Gua de prctica clnica
hipoglucemia.
La dosis mxima efectiva de metformina es 2000 Espaa, 2008
mg/da.
1+
Las sulfonilureas disminuyen la HbA1c entre 1-2% Gua de prctica clnica
con un mayor riesgo para hipoglucemia.
Espaa, 2008
1a
El riesgo de hipoglucemia en pacientes adultos Tratamiento de Diabetes
mayores es ms frecuente con el uso de tipo 2 Costa Rica, 2005
sulfonilureas.
1
AACE Diabetes
Los pacientes en tratamiento con tiazolidinedionas Care Plan
reducen la hemoglobina glucosilada entre 0.9-1.5%. Guidelines,
2011
En una revisin sistemtica se demuestra que el uso

tiazolidinedionas presenta un aumento significativo
para insuficiencia cardiaca, Riesgo Relativo (RR)
2.9, fractura en mujeres, anemias, infarto al
miocardio.
33
1+
Espaa, 2008
1
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
1+
En caso de hiperglucemia posprandial est indicado Gua de prctica clnica
las glinidas y / o inhibidores de la alfa-glucosidasa, o sobre diabetes tipo 2
insulina de corta o rpida duracin.
Espaa 2008
1
La acarbosa reducen la hemoglobina glucosilada AACE Diabetes
entre 0.5% - 1.0%, sus efectos adversos Care Plan
gastrointestinales son motivo de abandonar el Guidelines,
2011
tratamiento.
La repaglinida es casi tan eficaz como la metformina

o la sulfonilurea, en disminuir 1.5% los niveles de
hemoglobina glucosilada (A1C). La nateglinida es
menos eficaz en la reduccin de A1C que
repaglinida cuando se utiliza como monoterapia o
en terapia combinada. El riesgo de aumento de peso
es similar al de las sulfonilureas, pero la
hipoglucemia puede ser menos frecuente, con
nateglinida, que con algunas sulfonilureas.
1
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
1
NICE, 2008
1+
Los esquemas de hipoglucemiantes dobles o triples, Gua de prctica clnica
tienen un efecto mayor y reducen la HbA1c ms que sobre diabetes tipo 2
la monoterapia (reduccin absoluta del 1%).
Espaa, 2008
1+
En pacientes no controlados con sulfonilureas, Gua de prctica clnica
agregar metformina es ms efectivo para el control sobre diabetes tipo 2
glucmico que continuar con dosis mximas de Espaa, 2008
sulfonilureas.
La combinacin de metformina con sulfonilureas o

glitazonas se ha asociado a menos efectos adversos
gastrointestinales que metformina en monoterapia;
1+
2%-63%
Gua de prctica
clnica sobre diabetes tipo 2
Metformina + SU 1%-35%
Espaa, 2008
Metformina + glitazonas 17%.
Siempre que se administre a dosis inferiores a las
que se utilizan en monoterapia.
34
1+
Las glitazonas y las sulfonilureas provocan aumento Gua de prctica clnica
de peso similar (3 kg) cuando se utilizan en sobre diabetes tipo 2
monoterapia o en combinacin con otros Espaa, 2008
antidiabticos orales.
La triple terapia oral con una sulfonilurea,

metformina y una glitazona consigue mayor
disminucin de HbA1c que la doble terapia oral con
sulfonilureas y metformina o con metformina y una
glitazona, sin embargo vigilar presencia de
hipoglucemia y aumento de peso.
1+
Espaa, 2008
1+
La triple terapia oral con una sulfonilurea, Gua de prctica clnica
metformina y una glitazona provoca una mayor sobre diabetes tipo 2
incidencia de edema que la asociacin de Espaa, 2008
metformina y una sulfonilurea.
El esquema de tratamiento farmacolgico elegido

debe ser individualizado teniendo en cuenta:
El grado de hiperglucemia.
Las propiedades de los hipoglucemiantes orales
(eficacia en disminuir la glucosa).
Efectos secundarios, contraindicaciones.
Riesgos de hipoglucemia.
Presencia de complicaciones de la diabetes.
Comorbilidad.
Preferencias del paciente.
Iniciar tratamiento farmacolgico con metformina

D
(a no ser que est contraindicada), junto con ADA 2011
cambios en el estilo de vida en todo paciente
4
diabtico, al momento del diagnstico.
SED 2010
D
Espaa 2008
D
Guidelines Prevention and
Management
Diabetes
Canada, 2008
Si en 3 meses no se alcanza la meta con HbA1c

D
adems de intensificar el cambio de estilo de vida se ADA 2011
debe ajustar el tratamiento farmacolgico hasta
4
alcanzar la meta de control
SED 2010
35
Si despus de 3 meses de tratamiento inicial con

D
dosis teraputicas de metformina, no se logra una ADA 2011
HbA1c<7%, asociar una sulfonilurea o insulina.
4
SED 2010
La meta del tratamiento debe individualizarse, las

personas en los extremos de edad (muy jvenes o
B
ancianos) suelen ser ms vulnerables a los efectos JAGS, 2003
de la hipoglucemia).
B
Antes del inicio de la terapia con hipoglucemiantes JAGS, 2003
orales, se debe evaluar la funcin renal y la
D
comorbilidad.
CSN,2008
La Norma Oficial Mexicana (NOM) recomienda el

NOM 015 de diabetes
uso de metformina y sulfonilureas dependiendo del
mellitus 2005
ndice de masa corporal.
Las sulfonilureas deben considerarse una alternativa

A
de tratamiento de primera lnea cuando metformina Gua de prctica clnica
no se tolera o est contraindicada.
Espaa, 2008
A
La dosis inicial de metformina es 500 mg/da dos AACE Diabetes
veces al da o 850 mg en la maana.
Care Plan
Guidelines,
2011
B
CSN 2008
C
Se recomienda evitar el uso de metformina en
[E: Shekelle]
estadios 4-5 de ERC o en estadio 3 ante la evidencia Haneda M et al, 2009
de inestabilidad de la funcin renal
A
[E: Shekelle]
Lipska KJ, 2011
Acarbosa puede considerarse una terapia alternativa
cuando existe intolerancia o contraindicacin al
B
resto de hipoglucemiantes no es recomendable Gua de prctica clnica
como frmaco de primera lnea por sus efectos sobre diabetes tipo 2
secundarios, su alto costo y su pobre repercusin en Espaa, 2008
el control de la glucemia.
36
Inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa-4

(DPP-4), El pptido similar al glucagn tipo 1 o por
A
sus siglas en ingls GLP-1, tienen ventajas frente a NICE, 2008
las sulfonilureas y glinidas por su bajo riesgo de
1
hipoglucemias y sin modificacin del peso.
AACE Diabetes
Se desconoce su seguridad a largo plazo y su Care Plan
influencia en la evolucin de la diabetes y sus Guidelines,2011
complicaciones.
C
Si con metformina no se logra alcanzar las metas
teraputicas asociar una sulfonilurea.
Chile 2010
Si con la asociacin de metformina ms sulfonilurea

no se logran las metas teraputicas, agregar una
dosis de insulina NPH nocturna, o considerar la
asociacin de tres drogas orales.
B
Chile 2010
Las pioglitazona es frmaco de segunda eleccin en

terapia combinada. Se recomienda individualizar su
B
uso. No debe utilizarse en pacientes diabticos con
insuficiencia cardiaca mximo tiempo de
tratamiento 12 meses.
Espaa, 2008
A
En caso de no cumplir metas de control de la
glucemia a pesar de utilizar doble terapia oral, se
sobre diabetes tipo 2,
recomienda iniciar el tratamiento con insulina.
Espaa 2008
37
/R
En caso de que el paciente se encuentre controlado

y se hayan alcanzado las metas teraputicas el
paciente puede ser visto en un perodo de 3 meses o
ms.
Buena Prctica
4.5.2 Uso de Insulina (Esquema 1,2,3 Cuadro 15, 16) (Algoritmo

3)
Evidencia
Evide ncia / Recomendacin
Nivel / Grado
1b
E:[Shekelle]
UKPDS 33
La terapia intensiva (HbA1c <7%) que incluya Lancet, 1998.
insulina ha demostrado reduccin de las
1b
E:[Shekelle]
complicaciones micro y macrovasculares comparada
E:[Shekelle]
Nathan. N Engl J Med,
con la terapia convencional.
2002
A
ADA, 2011
1+
Espaa 2008
A
Guidelines Prevention and
Management
Diabetes
Canada, 2008
En el estudio UKPDS 33, el tratamiento intensivo

que incluy insulina, report reduccin significativa
del 12% de complicaciones microvasculares (24 a
33% nefropata diabtica, 17 a 21% retinopata y
16% cardiovascular)
La terapia combinada con insulina NPH en dosis

1+
nica nocturna asociada a hipoglucemiantes orales, Gua de prctica clnica
proporciona un control glucmico comparable a la sobre diabetes tipo 2
monoterapia con insulina cada 12 horas.
Espaa, 2008
1++
La insulina mejora el control glucmico y reduce el sobre diabetes tipo 2
riesgo de la morbilidad asociada a la diabetes.
Espaa, 2008
1
ADA 2011
38
No existen diferencias significativas en el control

glucmico evaluado mediante HbA1c, entre los
1+
anlogos de insulina de accin prolongada y la
insulina NPH.
sobre diabetes
Los anlogos de insulina de accin prolongada se
tipo 2 Espaa 2008
asocian a menor riesgo de hipoglucemias.
1
Los anlogos de insulina accin prolongada reducen Guidelines
el riesgo de hipoglucemia nocturna.
Prevention and
Management Diabetes
Canada, 2008
En el paciente tratado con insulina, la evidencia para

2+
recomendar el uso del auto-monitoreo y autoajuste,
proviene de estudios observacionales ya que la Gua de prctica clnica
informacin acerca del nivel de glucosa es til para sobre diabetes tipo 2
ajustar las dosis, dando lugar a un mejor control Espaa, 2008
glucmico.
Se recomienda iniciar el tratamiento con insulina

cuando no se llega a la meta de control glucmico, a
D
pesar de cambio en el estilo de vida y uso de ADA,2011
hipoglucemiantes orales.
Asegurar la adherencia al cambio del estilo de vida al

iniciar la terapia con insulina.
Debe de explicarse al paciente desde el momento

del diagnstico, que la insulina es una de las
D
opciones para el control de su diabetes y que puede ADA, 2011
ser la mejor opcin e incluso necesaria conforme
evoluciona la enfermedad.
Explicar al paciente que las dosis iniciales de insulina

D
son bajas por razones de seguridad, pero que se
ADA,2011
espera que se necesiten dosis mayores hasta llegar a
la dosis teraputica.
39
D
ADA, 2011
Antes de iniciar tratamiento con insulina se debe:

Ensear el automonitoreo de glucosa capilar
Demostrar la tcnica de aplicacin de insulina
Explicar los sntomas y manejo de la
A
hipoglucemia as como las medidas de
ADA, 2011
prevencin y tratamiento.
En el seguimiento se debe reforzar la
importancia del automonitoreo de glucosa
capilar
Continuar con los hipoglucemiantes orales

D
(esquema doble o triple) cuando se inicie el ADA, 2011
tratamiento con insulina basal (Esquema 2)
D
Se recomienda automonitoreo en el tratamiento con Gua de prctica clnica
insulinas, para vigilancia de hipoglucemia e sobre diabetes tipo 2
hiperglucemia.
Espaa 2008
Esquemas de insulina:
Dosis nica de insulina basal con anlogo de
insulina de accin prolongada preferentemente
que con insulina NPH por el menor riesgo de
hipoglucemia (Esquema 3)
Agregar insulina de accin corta prandial cuando
el paciente ha logrado la meta de glucemia en
ayuno pero NO la de hemoglobina glucosilada.
A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
Cuando la insulina est indicada para el control de la

hiperglucemia posprandial utilizar anlogos de la
insulina accin rpida, preferentemente que insulina
humana regular debido a que tienen un inicio ms
rpido y su vida media se asocian con menor riesgo
de hipoglucemias.
A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
R
R
D
Si se utiliza insulina regular debe administrarse Gua de Asociacin
media hora antes de la ingesta de alimento.
Latinoamericana de
Diabetes, 2006
D
Si se emplea un anlogo de accin rpida se debe de Gua de Asociacin
administrar al momento de iniciar la ingesta.
Latinoamericana de
Diabetes, 2006
40
B
La dosis de la insulina de accin corta debe tener en
Gua de Asociacin
cuenta el contenido de hidratos de carbono y ajustar
Latinoamericana de
en cada comida.
Diabetes, 2006
D
La ingesta de grandes cantidades de protenas
Gua de Asociacin
aumenta el requerimiento de insulina y las grasas
Latinoamericana de
retardan la absorcin de los alimentos, por lo que
Diabetes, 2006
puede ser necesario aumentar la dosis de insulina.
Las mezclas fijas de insulina de accin intermedia y

D
corta (70 U NPH y 30 U de regular), tienen mayor
Gua de Asociacin
riesgo de hipoglucemia, sin lograr un control
Latinoamericana de
glucmico adecuado, por lo que NO es
Diabetes 2006
recomendable su uso.
En la terapia combinada con insulina se

recomiendan el uso de anlogos de accin
prolongada, dado que se presentan menos eventos
de hipoglucemia nocturna.
La insulina pre mezcla (combinacin fija de

anlogos accin corta y prolongada puede ser
considerada para pacientes con pobre adherencia a
un rgimen de medicamentos, sin embargo, estas
preparaciones carecen de flexibilidad en sus
componentes, dosis y pueden aumentar el riesgo de
hipoglucemia con dificultad para lograr la meta de
control glucmico (hipo-hiperglucemias en
comparacin con la insulina basal o con un rgimen
intensivo.
A
Guidelines
the Prevention and
Management
D
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
D
La medicin de la glucemia capilar postprandial (2
Gua de Asociacin
horas) es el mejor parmetro para hacer los ajustes
Latinoamericana de
de dosis de insulina prandial.
Diabetes, 2006
41
Para los ajustes de dosis de insulina, se recomienda

utilizar un rgimen de autotitulacin, aumento de la
dosis de dos unidades cada 3 das.
Rgimen de algoritmo escalonado tomando como
gua el automonitoreo de glucemia pre y
postprandial. (Cuadro 16)
/R
Para reducir la frecuencia de hipoglucemias es

necesario tomar alimentos en pequeas cantidades
entre 3 y 4 hrs despus de la aplicacin de insulina
rpida.
A
ADA 2011
4.6
4.6 Comorbilidad
4.6.1 Riesgo cardiovascular
Nivel / Grado
La incidencia de complicaciones clnicas en

pacientes con DM2 depende de los niveles basales
2++
de HbA1c. Se estima que por cada 1% de Gua de prctica clnica
incremento en la HbA1c el riesgo cardiovascular sobre diabetes tipo 2
(CV) se incrementa en un 18%.
Espaa 2008
La poblacin diabtica tiene mayor riesgo coronario

2+
que la poblacin general, pero el riesgo es inferior al Gua de prctica clnica
de la poblacin con antecedentes de cardiopata sobre diabetes tipo 2
isqumica.
Espaa 2008
IA
La hiperlipidemia es la causa principal de
Deteccin estratificacin
aterosclerosis y por consiguiente de cardiopata
factores de riesgo
coronaria.
cardiovascular, 2010
42
E
E
El colesterol es el principal factor de riesgo

IA
cardiovascular especialmente para cardiopata Deteccin y estratificacin
isqumica, demostrado en estudios epidemiolgicos, factores de riesgo
coronario grficos y de investigacin clnica.
cardiovascular, 2010
Utilizar las escalas de factores de riesgo como
Framingham para cuantificar el riesgo cardiovascular
IB
(CV) y establecer estrategias de prevencin. ACCF/AHA 2010
(Cuadro 17)
Considerar uso de cido acetil saliclico 75 a 162
mg/da en pacientes con diabetes tipo 1 y 2 con
alto riesgo CV, como estrategia de prevencin
primaria en hombres >50 aos de edad mujeres >
60 aos con:
C
Historia familiar de enfermedad cardiovascular.
ADA,
2011
Tabaquismo.
Hipertensin arterial sistmica
Dislipidemia (HDL <40 mg/dL, LDL
>100mg/dL, triglicridos >150 mg/dL).
Albuminuria ( 30 g/da).
Considerar uso de aspirina 75 a 162 mg/da como
estrategia de prevencin secundaria en pacientes
A
diabticos con historia de enfermedad CV y ADA, 2011
enfermedad arterial perifrica.
El uso de un Inhibidor de la Enzima Convertidora de
Angiotensina (IECA) en los pacientes diabticos
1+
con microalbuminuria, adems de tratamiento
intensivo con modificacin del estilo de vida,
control glucmico estricto y tratamiento agresivo
Espaa 2008
farmacolgico (que incluy Aspirina y estatinas)
redujo la morbimortalidad CV.
1+/1+/Los IECA son ms eficaces que los antagonistas del Gua de prctica clnica
calcio en la prevencin de la morbimortalidad CV.
Espaa 2008
Los Antagonistas de los receptores de angiotensina

1+
II (ARA II) no son superiores a los IECA en la Gua de prctica clnica
reduccin de mortalidad cardiovascular en personas sobre diabetes tipo 2
diabticas.
Espaa 2008
43
El tratamiento con estatinas debe considerarse en

pacientes con enfermedad cardiovascular y mayores
A
de 40 aos sin enfermedad cardiovascular con uno o ADA, 2011
ms factores de riesgo cardiovascular.
Se recomienda clopidrogel como alternativa siendo

su indicacin:
Presencia de sangrado de tubo digestivo reciente
B
ADA, 2011
Alergia a la aspirina
Anticoagulacin concomitante o enfermedad
heptica aguda.
Esta indicado el uso de aspirina (75 a 162 mg/ da)

para prevencin primaria en hombres o mujeres con
C
factores de riesgo para eventos CV y enfermedad
ADA, 2011
arterial perifrica.
La terapia con aspirina no se recomienda en

menores de 30 aos de edad debido a la falta de
C
evidencia de beneficio, est contraindicada en
ADA, 2011
pacientes < 21 aos de edad, ya que se asocia al
riesgo de Sndrome de Reye.
Los pacientes diabticos con riesgo cardiovascular la

A
meta recomendada de LDL colesterol es <
ADA, 2011
100mg/dL.
En pacientes diabticos de ms de 15 aos de

C
evolucin, especialmente si son mujeres, se Gua de prctica clnica
recomienda considerar un tratamiento con aspirina sobre diabetes tipo 2
y estatinas, debido a su alto riesgo CV.
Espaa 2008
En pacientes asintomticos con diabetes mellitus

B
y/o hipertensin es til medir micro albuminuria
ACCF/AHA 2010
para detectar riesgo CV.
En pacientes asintomticos con diabetes mellitus

B
y/o hipertensin considerar electrocardiograma
ACCF/AHA 2010
para buscar riesgo CV.
44
4.6.2
4.6.2 Hipertensin
Hipertensin arterial en el paciente diabtico (Cuadro 18,
19,20)
19,20) (Algoritmo 4)
Nivel / Grado
La hipertensin es ms frecuente de 1.5 a 2 veces

1b
en la poblacin diabtica que en la no diabtica, de
Tratamiento de Diabetes
los pacientes con DM2 hasta un 70-80% tienen
tipo 2 Costa Rica, 2005
hipertensin arterial.
Estudios controlados han reportado que disminuir la
presin arterial en los pacientes diabticos, reduce el
1b
riesgo cardiovascular, por cada 10 mmHg que se
logre reducir la presin arterial sistlica; existe
asociacin de un 15% de reduccin del riesgo de
muerte cardiovascular en 10 aos.
El ejercicio de tipo aerbico regular (150

B
minutos/semana) en los pacientes hipertensos
consigue disminucin en la presin sistlica y NICE HTA, 2006
diastlica de 2 a 3 mmHg.
Pacientes con normo albuminuria sin enfermedad

renal crnica con presin arterial igual o mayor de
130/80 adems de los cambios en los estilos de
vida debe iniciarse alguno de los anteriores:
Inhibidor de los IECA (1A)
Inhibidores de los receptores de angiotensina
(1A)
1A
Los bloqueadores de los canales de calcio no Guidelines
dihidropiridinicos (2B)
Prevention Management
Los diurticos tiazdicos (1A)
Cuando los frmacos anteriores no son tolerados o
contraindicados se debe indicar:
Los beta bloqueadores cardio-selectivos (2B)
Los bloqueadores de los canales de calcio
dihidropiridnicos. (2B)
45
1A
Los IECA y los bloqueadores de angiotensina en Guidelines
pacientes con microalbuminuria son frmacos de Prevention Management
primera eleccin.
Diabetes
Canada, 2008
En pacientes con diagnstico de diabetes e

1++
hipertensin de 55 a 80 aos con signos
electrocardiogrficos de hipertrofia de ventrculo
izquierdo (HVI), losartn reduce en mayor medida
Espaa 2008
la morbimortalidad cardiovascular que atenolol.
En pacientes con diagnstico de diabetes mayores

1++
de 55 aos con otro factor de riesgo cardiovascular Gua de prctica clnica
(incluida la hipertensin arterial), el uso de ramipril sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
10 mg, reduce la morbimortalidad cardiovascular.
Los IECA son ms eficaces que placebo y que los

1++
antagonistas del calcio para prevenir la aparicin de Gua de prctica clnica
microalbuminuria.
Espaa 2008
Se debe realizar medicin de presin arterial de los

C
pacientes con diabetes en cada visita al mdico con
ADA, 2011
una tcnica adecuada. (Cuadro 18)
A
A todo paciente diabtico con presin arterial
>140/90 mm Hg, se le debe indicar cambios en su Gua clnica Diabetes
estilo de vida y tratamiento farmacolgico, desde el Mellitus Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010
momento del diagnstico.
Pacientes con TA sistlica de 130-139 y diastlica

E
de 80-89 mmHg iniciar nicamente cambios en su ADA, 2011
estilo de vida mximo 3 meses y si la meta no es
alcanzada iniciar tratamiento farmacolgico.
Los pacientes con diagnstico de diabetes con

C
hipertensin arterial deben ser tratados para
ADA, 2011
alcanzar presin arterial sistlica de <130 mmHg.
Los pacientes con diagnstico de diabetes con

B
hipertensin arterial debern ser tratados para
ADA, 2011
alcanzar presin arterial diastlica de <80 mmHg.
46
En pacientes con diagnstico de diabetes con

B
hipertensin y microalbuminuria el objetivo de
Gua clnica Diabetes
control se recomienda 125/75mmHg. debe
individualizarse, sobre todo en pacientes de la
Chile, 2010
tercera edad.
2
En el paciente diabtico hipertenso es recomendable Guidelines
una reduccin moderada de peso (5% a 10% de su the Prevention and
peso actual).
Management
2
La reduccin del consumo de sal de 2.4 gr al da Guidelines
reduce la presin diastlica de 2 a 3 mmHg en the Prevention and
Management
pacientes no diabticos.
A
Guidelines Prevention
Iniciar el tratamiento de la hipertensin arterial con Management Diabetes
IECA como frmaco de primera lnea en todo Canada, 2008
paciente diabtico por el mayor riesgo de
A
complicaciones renales.
Gua clnica Diabetes
Chile, 2010
Los beneficios del tratamiento en el paciente

A
diabtico se obtienen con cifras de presin arterial
Gua clnica Diabetes
bajo 130/80 mmHg, para lo que se requiere el uso
de dos o ms frmacos antihipertensivos. (Cuadro
Chile, 2010
20)
47
4.6.3 Dislipidemia en el paciente diabtico (Cuadro 22)

(Algoritmo 5)
Nivel
Nive l / Grado
La reduccin de colesterol total srico reduce la

1b
mortalidad y los eventos coronarios tanto en Tratamiento de Diabetes
prevencin primaria como secundaria.
Las modificaciones dietticas disminuyen el

1b
colesterol pero los cambios son relativamente
pequeos (5% a los 3 meses) con gran variabilidad
en el tiempo entre los pacientes. (Cuadro 21)
1
Adems de los cambios en los estilos de vida
iniciarse terapia con estatinas ya que se disminuye ADA, 2011
el riesgo cardiovascular.
E
E
R
2+
Existen escalas para valorar el riesgo cardiovascular Gua de prctica clnica
la ms utilizada es la de Framingham calibrada. sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
(Anexo 17)
1A
Paciente con riesgo alto de enfermedad
cardiovascular iniciar estatina, hasta llevarlo a la
Management Diabetes
meta de tratamiento (C-LDL: <70mg/dL).
Canada, 2008
Se recomienda evaluar perfil de lpidos en ayuno al

E
momento del diagnstico y una vez al ao (C-LDL ADA, 2011
colesterol, HDL colesterol y triglicridos).
Se recomienda en pacientes con niveles de C-LDL <

100 mg/dL, C-HDL > 50 mg/dL y triglicridos <
E
150 mg/dL), repetir perfil de lpidos cada 2 aos.
ADA, 2011
48
Las estatinas estn contraindicadas en el embarazo.
Metas de control con el tratamiento farmacolgico:

C-LDL: < 100 mg/dL.(se recomienda niveles
menores de 70 mg/dL en pacientes con
C
diagnstico de diabetes y enfermedad coronaria)
ADA, 2011
C-HDL: > 40 mg/dL en hombre y > 50 mg/dL en
mujer.
Triglicridos: < 150 mg/dL.
E
ADA, 2011
Todos los pacientes deben iniciar con terapia no

farmacolgica (cambios en el estilo de vida):
Terapia Mdica Nutricional: reducir consumo de
grasas saturadas <7% por da, colesterol
<200mg/da, aumentar consumo de fibra >14 gr
A
por cada 1000 kcal/d (anexo 24).
ADA, 2011
Reduccin de peso en caso necesario: 5-10%.
Suspender tabaquismo.
Aumentar actividad fsica: 150 minutos/semana
de actividad fsica aerbica de moderada
intensidad (ver seccin de actividad fsica).
Se iniciar manejo con estatinas en los siguientes

casos:
Paciente con enfermedad CV conocida, y C-LDL
>70mg/dL
Paciente sin enfermedad CV previa, mayor

de 40 aos con uno o ms de los siguientes
A
factores de riesgo CV:
ADA, 2011
- Hipertensin Arterial
- Tabaquismo
- Colesterol HDL < 50 mg/dL
- Antecedentes familiares de enfermedad
cardiovascular prematura(varn < 55 aos,
mujer < 65 aos)
49
/R
En caso de hipertrigliceridemia severa (triglicridos

> 400 mg/dL):
C
Iniciar tratamiento no farmacolgico + AACE Diabetes
bezafibrato, valorarlo en 8 semanas.
Care Plan
Valorar C-LDL e inicio de tratamiento con Guidelines,2011
pravastatina.
Terapia combinada usando estatinas y otros agentes
que disminuyen los niveles de lpidos se utilizan para
E
alcanzar las metas de tratamiento sin embargo, los
ADA,2011
resultados cardiovasculares o de seguridad no han
sido evaluados.
El ezetimiba se puede utilizar para potenciar el
D
efecto de las estatinas en personas con DM y
Gua de Asociacin
cuando se combina permite alcanzar la meta de
Latinoamericana de
cLDL con dosis ms bajas de estatinas.
Diabetes, 2006
Debe tenerse precaucin al utilizar la combinacin
de estatina con un fibrato por el riesgo aumentado
Gua de Asociacin
de presentar rabdomilisis.
Latinoamericana de
Este riesgo es mayor si el fibrato utilizado en Diabetes, 2006
combinacin es gemfibrozil. (Contraindicacin B).
En pacientes con niveles de C-LDL < 100 mg/dL, CHDL > 50 mg/dL y triglicridos < 150 mg/dL),
repetir perfil de lpidos al ao.
4.6.4 Enfermedad Estomatologica en el paciente diabtico

(Algoritmo 6)
Nivel / Grado
La asociacin entre diabetes mellitus y enfermedad

IV
periodontal tiene una alta prevalencia con una E: [Shekelle]
relacin de 6 veces a 1 en los no diabticos.
Taylor 1996
50
Ia
Entre peor control metablico mayor es la
E:[Shekelle]
enfermedad periodontal.
Brian L. Mealey 2006
La prevalencia de enfermedades estomatolgicas en

los pacientes con diabetes es del
99%:
III
(enfermedad periodontal 72%, Xerostoma 59%,
E:[Shekelle]
candidiasis eritematosa 18.5%), se incrementa 3.5
Gonzales GM et al 2008
veces en los pacientes con diagnstico de diabetes
descontrolada.
En los pacientes con diabetes mellitus se debe

realizar una exploracin estomatolgica por el ADA, 2011
mdico estomatlogo tratante.
La valoraciones preventivas (deteccin de placa Gua para la atencin de las

dent bacteriana, educacin de higiene bucal, personas diabticas tipo 2
tcnica de cepillado uso de hilo dental) por el 2007
estomatlogo deben ser mnimo cada 6 meses.
4.7 Complicaciones Crnicas

4.7.1
4.7.1 Retinopata Diabtica (Cuadro 23,) (Algoritmo 7, 8)
Nivel / Grado
1A
Para prevenir la aparicin y retrasar la progresin de Guidelines Prevention
la retinopata diabtica (RD) los pacientes deben Management Diabetes
recibir tratamiento para lograr las metas de control Canada, 2008
de glucosa, presin arterial y perfil de lpidos.
1++
Prctica clnica en la DM2
Espaa, 2011
51
En general, entre el 25 y el 44% de las personas con

diabetes tienen alguna forma de RD en algn
momento de su evolucin. En una revisin de metaanlisis se report una prevalencia general del 40%
de RD.
La prevalencia RD de alto riesgo con prdida de la
visin vara en relacin a la duracin de la diabetes,
con algunas influencias de la edad y el tipo de
diabetes.
Los pacientes con las siguientes caractersticas

deben ser considerados con alto riesgo de desarrollar
RD:
Mal control glucmico (Hb1Ac> 7%)
Antigedad de la diabetes (> 5 aos)
Embarazo
Dislipidemia (LDL >100mg/dL)
Hipertensin arterial (TA 130/80 mmHg)
Obesidad (IMC 30 kg/m2)
Pre-obeso (IMC 25 a 29.99 kg/m2)
Enfermedad renal crnica (Depuracin creatinina
<60 mL/min.
Albuminuria (> 30 mg/g)
1
Guidelines for the
Management Diabetic
Retinopathy
NHMRC, 2008
I
(Shekelle)
Quresh et al,
2007
I
ICO/IFOS 2007
I
Ministerio de Salud. Gua
Clnica Retinopata
Diabtica 2006
El tratamiento con fotocoagulacin lser reduce el

1++
riesgo de prdida de visin moderada o grave en un Prctica clnica en la DM2
50% en pacientes con RD no proliferativa severa o Espaa, 201152
retinopata proliferativa.
La cmara de retina no midritica de 45 tiene una

alta sensibilidad y especificidad, con frecuencia
puede alcanzar una sensibilidad de 80% y es un
mtodo de deteccin ms eficaz que la
oftalmoscopia directa, que rara vez alcanza el 80%
de sensibilidad, incluso cuando se lleva a cabo por
personal capacitado.
52
2+
Espaa 2008
1
Guidelines Management
Diabetic Retinopathy
NHMRC, 2008
R
R
C
En todo paciente con DM2, se debe realizar un Gua clnica Diabetes
examen del fondo de ojo al momento del Mellitus Tipo 2. Santiago:
diagnstico y debe repetirse anualmente o antes si Chile, 2010
existiera alguna alteracin, en algn momento
B
deber tener valoracin por el oftalmlogo.
ADA, 2011
Para disminuir el riesgo o evitar la progresin de la
retinopata el paciente debe alcanzar las metas de
A
control glucmico, presin arterial y niveles sricos
ADA, 2011
de lpidos.
Como mtodo de escrutinio de la retinopata

diabtica, se recomienda la cmara de retina no
midritica de 45 con una nica foto, pero no
sustituye el examen oftalmolgico completo inicial
y subsecuente de acuerdo a las indicaciones del
oftalmlogo.
B
Espaa 2008
E
ADA, 2011
Las mujeres con diabetes preexistente que estn

planeando un embarazo o se encuentren
embarazadas deben ser referidas para examen
oftalmolgico en el primer trimestre el embarazo y
un ao despus del parto con asesora sobre el
riesgo de desarrollo y / o progresin de la
retinopata diabtica, con puntual seguimiento
durante el embarazo.
Se recomienda la vigilancia anual a pacientes sin RD

1
o con RD no proliferativa, ya que en un ao el 5 Sociedad Espaola de
8% progresa la RD proliferativa.
retina, 2009
La fotocoagulacin con lser est indicada para

A
reducir el riesgo de prdida de la visin en RD de
alto riesgo, edema macular y algunos casos de RD ADA, 2011
no proliferativa severa.
53
C
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines, 2011
B
ADA, 2011
La presencia de retinopata no es contraindicacin

A
para utilizar aspirina como cardioprotector, ya que
ADA, 2011
no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana.
4.7.2
4.7.2 Polineuropata Diabtica Distal (Cuadro 24, 26)(Algoritmo
9)
Nivel / Grado
El control ptimo de la diabetes, que incluye HbA1c

1
menor a 7%, tensin arterial <130/80 mmHg y
AACE Diabetes
Diabetes
lpidos en meta teraputica reduce hasta en 59% la
Care Plan
incidencia de neuropata, el principal factor de riesgo
Guidelines, 2011
para lceras en el pie.
Existen pocos ensayos comparativos entre los

1+
distintos frmacos utilizados en el tratamiento de la
neuropata dolorosa.
La comparacin entre antidepresivos tricclicos Espaa 2008
frente a gabapentina, carbamazepina, no se reportan
1
diferencias en eficacia y los efectos adversos de los
E:[Shekelle]
antidepresivos tricclicos fueron frecuentes y Man-chun W,et al 2007
predecibles. (Cuadro 26)
Todos los pacientes con DM2 deben recibir

A
tratamiento intensivo para alcanzar las metas de
control en glucemia, presin arterial , triglicridos
Management Diabetes
sricos, evitar sobrepeso y suspender el hbito de
Canada, 2008
fumar para prevenir la aparicin y progresin de la
neuropata
El cido tictico reduce los sntomas y mejora el
dficit de la polineuropata diabtica (PND) al
reducir el estrs oxidativo celular, a dosis de 600 mg
demostr reduccin en los cuatro sntomas de la
PND (dolor, ardor, parestesia y adormecimiento).
54
A
Gua Prctica En El Manejo
De La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010
R
R
A todos los pacientes con DM2 se les debe realizar

B
un examen fsico buscando polineuropata simtrica
distal al diagnstico y el seguimiento anual. En los ADA, 2011
pacientes con factores de riesgo cada 3 a 6 meses
(Cuadro 24)
Se recomiendan iniciar con los antidepresivos

A
tricclicos Imipramina, amitriptilina o nortriptilina.
La desipramina y la nortriptilina tienen menos
De La Polineuropata
efectos secundarios. Amitriptilina: 25 a 150 mg
Diabtica
(dosis nocturna).
NEURALAD 2010
Los Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina son alternativas slo si los tricclicos no son
tolerados.
Puede usarse paroxetina 20 a 40 mg/da,
citalopram 20 mg/da.
A
De La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010
A
Se recomiendan como opcin final los inhibidores Gua Prctica En El Manejo
selectivos de la recaptura de serotonina y De La Polineuropata
noradrenalina como Duloxetina: 60 a 120 mg /da
Diabtica
NEURALAD 2010
Los efectos txicos de los frmacos

anticonvulsivantes (Carbamazepina) limitan su uso.
No se recomiendan como tratamiento de primera
lnea.
C
De La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010
A
Se recomienda el uso gabapentina o pregabalina) Gua Prctica En El Manejo
cuando los antidepresivos tricclicos no son De La Polineuropata
Diabtica
tolerados o como frmacos de primera lnea.
NEURALAD 2010
Se recomienda Tramadol: de 50 a 400 mg/da

puede
combinarse
con
otros
frmacos
(antidepresivos o anticonvulsivantes) como
frmaco de segunda lnea.
55
B
De La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010

Para las combinaciones de frmacos en casos de ND
De La Polineuropata
de fibras largas y movimientos atxicos deben
Diabtica
reservarse para el Neurlogo.
NEURALAD 2010
Se debe realizar deteccin de signos y sntomas de

E
neuropata autonmica cardiovascular al momento
ADA, 2011
del diagnstico de DM2, rara vez se requieren
pruebas especiales.
4.7.3 Pie diabtico evaluacin, prevencin y tratamiento (Cuadro

24,25, 27, 28, 29 30) (Algoritmo 10)
Nivel
Nivel / Grado
II
La exploracin utilizando el monofilamento tiene
una sensibilidad del 66% al 91% y una especificidad
del 34% al 86% para predecir el riesgo de lcera.
Espaa 2008
II
El diapasn es ms impreciso y tiene menor Gua de prctica clnica
capacidad predictiva para el riesgo de lceras que el sobre diabetes tipo 2
monofilamento. (Cuadro 25)
Espaa 2008
Los sntomas de sospecha de enfermedad arterial

II
perifrica son la ausencia de soplo iliaco, femoral o
poplteo y el pulso normal, as como la combinacin
de estos signos, son tiles para descartar la
Espaa 2008
enfermedad. (Cuadro 27)
2++
Un ndice tobillo-brazo de 0.90 o menor indica Gua de prctica clnica
enfermedad arterial perifrica. (Cuadro 28)
Espaa 2008
56
El escrutinio sistematizado de atencin al pie reduce

1+
de forma significativa las lceras a los dos aos; en Gua de prctica clnica
pacientes con lceras reduce el progreso a sobre diabetes tipo 2
amputaciones.
Espaa 2008
Existe limitada evidencia que la educacin dirigida al

paciente puede mejorar el conocimiento acerca del
1+
cuidado de los pies y su actitud. En un ensayo Gua de prctica clnica
realizado en pacientes de alto riesgo, la educacin sobre diabetes tipo 2
redujo la incidencia de lceras y las amputaciones al Espaa 2008
ao. Otros ensayos no han mostrado beneficios.
2+/3
Estudios casos y control y estudios transversales
muestran que fumar es un predictor de amputacin.
Espaa 2008
El estudio UKPDS demostr que el control

1+
glucmico intensivo era eficaz para reducir las Gua de prctica clnica
complicaciones microvasculares, con una tendencia sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
a reducir las amputaciones.
El calzado teraputico y el material ortopdico

1+/2+
pueden reducir la incidencia de lceras en pacientes Gua de prctica clnica
de riesgo, con lceras previas o con deformidades sobre diabetes tipo 2
importantes del pie.
Espaa 2008
El examen anual de los pies debe incluir la

C
clasificacin del riesgo de ulceracin para Gua clnica Diabetes
determinar el manejo posterior y la frecuencia de las Mellitus Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010
revisiones en la consulta.
A todos los pacientes con diagnstico de diabetes se
les debe realizar examen fsico que incluya estado de
la piel, temperatura color resequedad, fisuras,
eritema, zonas anormales de presin, edema.
Examen vascular, que incluye prueba de llenado
capilar, presencia de pulsos tibial posterior, pedio,
peroneo, poplteo y femoral, prueba de retorno
venoso; uso del diapasn (128 Hertz),
monofilamento y valoracin del calzado. Cuadro
24,25,27
57
B
ADA 2011
B
Espaa 2008
Para determinar la prdida de sensibilidad

protectora es adecuada la exploracin con
B
monofilamento de nylon de 10 5.07 g en 4 puntos Gua de prctica clnica
distales plantares, considerndose positiva la sobre diabetes tipo 2
prdida de sensibilidad en al menos uno de ellos. Espaa 2008
Cuadro 24
El ndice tobillo-brazo debe explorarse en los

D
pacientes con signos o sntomas de enfermedad Gua de prctica clnica
arterial perifrica o ausencia de pulsos a la sobre diabetes tipo 2
exploracin fsica. Cuadro 28
Espaa 2008
El equipo de salud que atiende a pacientes con

diagnstico de diabetes debe evaluar el riesgo de
desarrollar pie diabtico en las visitas de control.
Se recomienda:
D
Una revisin anual en los pacientes de bajo
Gua
de
prctica
clnica
riesgo,
Cada tres-seis meses en los de riesgo moderado Espaa 2008
y
Cada uno-tres meses en los de alto riesgo.
(Cuadro 29)
Se debe proporcionar educacin sobre los cuidados

B
del pie diabtico, dentro de un programa educativo
estructurado con mltiples componentes, con el Gua de prctica clnica
objetivo de mejorar el conocimiento, fomentar el sobre diabetes tipo 2
autocuidado y reducir el riesgo de complicaciones. Espaa 2008
(Cuadro 30)
Los pacientes con lcera previa sin deformidades

B
importantes pueden utilizar calzado habitual (bien
ajustado, de calidad), mientras que los pacientes
con deformidades en los pies pueden beneficiarse de
Espaa 2008
calzado teraputico.
58
/R
En el paciente con alteraciones de la biomecnica

(zonas de enrojecimiento, abrasiones, callosidades),
se recomienda:
Inspeccin visual en cada visita al mdico.
Uso de calzado ortopdico especfico para
prevenir lesiones.
El paciente debe revisar visualmente la calidad
del calzado en busca de deterioro, introducir su
mano para detectar zonas que puedan causar
friccin con el pie o humedad.
Uso de calzado apropiado o calzado deportivo u
ortopdico especial a la medida que soporte el pie,
redistribuya la presin plantar, y en caso de
deformidades seas se amolde sin lesionar la piel. Si
existen callosidades debe tener cuidados de personal
capacitado para su corte y cuidado.

prctica
4.7.4 Ulcera de Pie diabtico (Cuadro 31)
Nivel / Grado
Los factores de riesgo para desarrollar lceras o

amputacin en pacientes con diabetes mellitus son:
Diabetes de ms de 10 aos de evolucin.
2+
Sexo masculino.
B
Neuropata diabtica.
Insuficiencia arterial.
Deformidad de pie con evidencias de sitios de Espaa 2008
presin, o callosidad plantar severa.
Patologa de uas.
Historia previa de lcera o amputacin.
Los pacientes con diagnstico de diabetes pueden

II
desarrollar diferentes heridas en los pies. No todas
IDSA 2004
las heridas son lceras.
No todas las ulceras en los pies estn infectadas, los

II
signos y sntomas son calor, rubor y tumefaccin.
IDSA 2004
59
El diagnstico de infeccin local es clnico los

exmenes de laboratorio incluyendo los
II
microbiolgicos son muy limitados para hacer el IDSA 2004
diagnstico excepto en el caso de osteomielitis.
La radiografa simple de pie es til en todos los caso

I
buscando osteomielitis otras patologas seas o
IDSA 2004
presencia de gas en tejidos blandos.
No hay suficiente evidencia que sustente el uso de

III
antibioticoterapia en ulceras clnicamente sin
IDSA 2004
infeccin.
El diagnstico se debe correlacionar con los factores

A
de riesgo, los datos clnicos y exmenes de
IDSA 2004
laboratorio y gabinete.
C
No se recomienda el cultivo de rutina en lceras del Gua de prctica clnica
pie diabtico, ya que tiene un valor diagnstico sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
limitado.
Realizar radiografa simple de pie en los pacientes

A
con riesgo osteomielitis.
IDSA 2004
La antibioticoterapia no es necesaria en todos los

D
pacientes con ulcera de pie del paciente diabtico.
IDSA 2004
La antibioticoterapia es necesaria en todas las

D
ulceras infectadas pero es insuficiente sin los
IDSA 2004
cuidados de la herida.
60
4.7.5
4.7.5 Enfermedad arterial perifrica
perifrica (Cuadro 28)0
28)0
Nivel / Grado
Existe evidencia de que la prevalencia de

enfermedad arterial perifrica (EAP) aumenta con la
edad y es ligeramente mayor en hombres que en
mujeres con mayor riesgo en los casos de:
Antecedentes de diabetes.
Aterosclerosis.
Tabaquismo.
Dislipidemia.
Hipertensin arterial.
Elevacin de la homocistinemia.
Presencia de sntomas de claudicacin o
isquemia o dolor durante el reposo.
Pulso anormal en la extremidad inferior
afectada.
IA
Diagnostico
y Tratamiento
de la Enfermedad Arterial
Perifrica, 2008
IA
La diabetes mellitus incrementa el riesgo de
Diagnstico
presentar enfermedad vascular perifrica tres a
y Tratamiento
cuatro veces ms y duplica el riesgo de claudicacin
intermitente.
Perifrica, 2008
IA
La DM tambin se asocia a neuropata perifrica y
Diagnstico
disminucin de la resistencia a la infeccin lo cual
y Tratamiento
conlleva a un incremento en el riesgo de aparicin
de ulceracin e infeccin del pie.
Perifrica, 2008
Por cada punto porcentual de HbA1c > 7% hay un

aumento en el riesgo de EAP RR 1.28 (95% CI
1.18 a 1.39).
La hipertensin arterial sistmica se asocia con un

incremento de 2 a 3 veces de riesgo de presentar
Ia
EAP.
TASC II 2007
61
2+
NICE, 2008
La mayora de los pacientes con EAP

asintomticos, es decir por cada uno de
pacientes sintomticos, hay 3-4 pacientes
sntomas.
El ndice tobillo-brazo detecta la EAP en
pacientes asintomticos. (Cuadro 28)
son
Ia
los
Diagnstico
sin
y Tratamiento
los
Perifrica, 2008
Ia
Los fumadores crnicos tienen cuatro veces ms Diagnstico
riesgo de desarrollar claudicacin intermitente que y Tratamiento
aquellos que no fuman.
Perifrica, 2008
Los pacientes con diagnstico de diabetes mellitus,

Ia
neuropata, insuficiencia renal crnica o infeccin Diagnstico y Tratamiento
tienen riesgo para isquemia crtica con la de la Enfermedad Arterial
probabilidad de amputacin supracondlea del 39%. Perifrica, 2008
Todos los pacientes con DM2 con EAP deben tener

C
control estricto de sus niveles de glucosa para
TASC II 2007
alcanzar la meta en HbA1c <7%.
A
Todos los pacientes con DM2 e hipertensin arterial
TASC II 2007
deben llegar a la meta de control <130/80mmHg.
Todos los pacientes con hbito tabquico se les

debe insistir repetitivamente la conveniencia de
suspender definitivamente el consumo de tabaco.
Todos los pacientes con DM2 sintomticos o no de

EAP deben alcanzar la meta de LDL colesterol
A
<100mg/dL y en caso necesario utilizar estatinas TASC II 2007
para disminuir las concentraciones de c-LDL.
Todos los pacientes con sntomas de claudicacin

intermitente o asintomtica con factores de riesgo
B
deben realizarse examen fsico vascular incluyendo
TASC II 2007
medicin del ndice tobillo-brazo. (Cuadro 28)
62
C
TASC II 2007
Los pacientes con isquemia crtica de la extremidad

inferior deben ser sometidos a una evaluacin
amplia y tratamiento de los factores de riesgo que
aumentan la probabilidad de amputacin.
Diagnstico
y Tratamiento
Perifrica, 2008
Los pies deben ser examinados directamente sin

zapatos ni calcetines a intervalos regulares despus
de un tratamiento adecuado para isquemia crtica.
Se recomienda una evaluacin mensual por el
mdico tratante y autoevaluacin diaria.
A
Diagnostico
y Tratamiento
Perifrica, 2008
Se debe iniciar antibiticos sistmicos en forma

temprana en pacientes con isquemia crtica
portadores de lceras infectadas, iniciar dicloxacilina
500 mg. cada 6 horas durante 10 das.
Se recomienda realizar antibiograma en caso de
resistencia.
A
El ejercicio supervisado se recomienda como parte Diagnostico
del tratamiento inicial de todos los pacientes con y Tratamiento
enfermedad arterial perifrica.
Perifrica, 2008
A
Diagnostico
y Tratamiento
Perifrica, 2008
4.7.6 Disfuncin erctil
La
disfuncin
erctil
(DE)
afecta
a
aproximadamente 34 a 45% de los hombres con
1b
DM2, se ha demostrado un impacto negativo en la
E:[Shekelle]
calidad de vida entre los afectados en todos los
Bacon CG, et al.
estratos de edad, y puede ser la primera seal de
2002
enfermedad cardiovascular.
1++
Existe evidencia slida de que los inhibidores de la Gua de prctica clnica
fosfodiesterasa 5 (FDE-5) sildenafilo, tadalafilo y sobre diabetes tipo 2
vardenafilo, son eficaces en la mejora de la DE en Espaa 2008
hombres con DM2.
1++
NICE, 2008
63
La psicoterapia de grupo puede ser efectiva en

1+
personas seleccionadas, ya que la respuesta es
variable. La terapia de grupo es ms eficaz que la
intervencin individual. La combinacin de
Espaa 2008
sildenafilo con terapia grupal es ms eficaz que
sildenafilo solo.
D
En los pacientes masculinos con DM2 se debe Guidelines Prevention
interrogar antecedentes de su vida sexual Management
incluyendo la presencia de disfuncin erctil.
Diabetes
Canada, 20081
En caso de contraindicacin o intolerancia a los

B
Gua
de
prctica
clnica
inhibidores de la FDE-5, son frmacos alternativos
los siguientes: alprostadil intracavernoso (tolerancia sobre diabetes tipo 2
y aceptabilidad) o apomorfina (eficacia dudosa). Es Espaa 2008
necesario valorar preferencias del paciente y la
respuesta al tratamiento.
En pacientes seleccionados en los que no est

B
indicado o sin respuesta a la terapia farmacolgica, Gua de prctica clnica
se recomienda incluirlo en psicoterapia grupal.
Espaa 2008
4.7.7 Nefropata diabtica (Cuadro 32, 33, 34, 35, 36)

(Algoritmo 11, 12, 13)
Nivel / Grado
En los pacientes con diagnstico de diabetes

Ib
mellitus, el control estricto de glucosa se asocia con
E: [Shekelle]
prevencin del desarrollo de microalbuminuria as DCCT, 1993
como la progresin a Macroalbuminuria. (cuadro UKPDS 33, 1998
32)
64
La hiperglucemia sostenida se asocia a un mayor

Ib
deterioro de la funcin renal y progresin hacia la
E: [Shekelle]
falla renal crnica (Enfermedad renal crnica etapa
DCCT, 1993
5) (cuadro 34).
UKPDS 33, 1998
Los factores de riesgo asociados a progresin de la

enfermedad renal pueden ser:
No Modificables:
Como la edad, raza, diabetes mellitus, hipertensin
arterial, caractersticas genticas, bajo peso al nacer,
disminucin del nmero de nefronas (congnita o
adquirida).
Modificables
Tiempo de evolucin de la DM, mal control de la
glucemia o de la presin arterial, presencia de
proteinuria, obstruccin, reflujo o infeccin del
tracto urinario, uso de antiinflamatorios no
esteroideos y otras nefrotoxinas, anemia,
dislipidemia, tabaquismo y sobrepeso u obesidad.
1a
Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la
Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009
No debe evaluarse la funcin renal con el empleo

aislado de la Creatinina srica (CrS), ya que sta no
tiene suficiente sensibilidad para identificar
pacientes con Enfermedad Renal Crnica (ERC) en
estadios tempranos.
La CrS puede permanecer en rangos normales aun
cuando la funcin renal est disminuida
significativamente.
1a
Tratamiento de la
Temprana, 2009
Los marcadores de dao renal incluyen la

proteinuria y anormalidades en el sedimento
urinario, estudios de imagen o histopatolgicos.
El anlisis de la orina mediante sedimento urinario o
tiras reactivas (para identificar leucocitos o
eritrocitos) debe realizarse en todos los sujetos con
nefropata o con riesgo de desarrollarla.
1a
Tratamiento de la
Temprana, 2009
Ia
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo de
E: Shekelle
susceptibilidad y progresin de la enfermedad renal Hsu CY et al,2006
crnica (ERC).
Wang Y et al,
2008
65
2+
La presencia de microalbuminuria en los pacientes
con diabetes se acompaa de un aumento de la
mortalidad general [RR 1,9 (IC 95%: 1,7 a 2,1)] y
Espaa 2008
cardiovascular [RR 2 (IC 95%: 1,7 a 2,3)].
Ia
La presencia de proteinuria o albuminuria
E: [Shekelle]
persistente en la orina es evidencia de dao renal.
Las pruebas diagnsticas actuales pueden detectar Perna, 1996
1+
rpida y confiablemente la presencia de esta
alteracin, y son una parte esencial en su NICE CKD, 2008
diagnstico y manejo.
Estudios observacionales demuestran que el hbito

2+
de fumar se asocia con incremento de la proteinuria
y progresin del dao renal.
NICE CKD
Los fumadores tienen mayor riesgo (RR 2.52,
2+
IC95% 1.06-5.99) p<0.001 de disminuir su tasa de SIGN CKD 2008
filtrado glomerular (TFG) comparados con los no
fumadores.
El concepto de nefroproteccin se entiende como la

estrategia que incluye tratamiento farmacolgico y
no farmacolgico y tiene como objetivo revertir o
retardar la progresin del dao renal, los factores
incluidos para la nefroproteccin son:
Hb1Ac <7%,
III
Presin arterial 130/80 mmHg
[E]:
Shekelle
Triglicridos 150 mg/dL
Brenner
LDL colesterol 100mg/dL
BM, 2003.
Colesterol total 200 mg/dL
Restriccin de sal < 6 gr/da
Protenas en la dieta 0.8 a 1 gr/kg/da
IMC < 25
Suspender tabaquismo
Suspender uso de nefrotxicos.
66
E
E
Las medidas no farmacolgicas son tan importantes

III
como las farmacolgicas para alcanzar las metas
[E]: Shekelle
para la nefroproteccin y deben realizarse al mismo Brenner
tiempo.
BM, 2003
Prescribir dietas hipoproteicas (0.3 a 0.6 g/Kg/da)
en pacientes con ERC contina siendo controversial,
1+
adems de la adherencia difcil a este tipo de NICE CKD, 2008
alimentacin.
El manejo renal de sodio est alterado en la ERC, y
la retencin de dicho catin juega un papel principal
en la hipertensin de la enfermedad renal,
generalmente asociado con la expansin del
volumen extracelular.
La reduccin de sal en la dieta disminuye la presin
arterial en ERC.
1a
Tratamiento de la
Temprana, 2009
No hay evidencia de que la restriccin de fsforo

SIGN CKD 2008
afecte la progresin del dao renal en etapas
tempranas.
Los medicamentos pueden causar hasta el 20% de

los casos de insuficiencia renal aguda (IRA), por
1+
frecuencia, de uso los AINE, aminoglucsidos y NICE CKD,2008
material de contraste radiogrfico.
Los IECA y ARA se consideran los frmacos de

primera lnea en estas condiciones porque poseen
1+
propiedades nefroprotectoras.
NICE CKD,2008
Estas drogas disminuyen la hipertensin
intraglomerular, y son adems cardioprotectores.
El beneficio de los IECA se ha comprobado en

1+
pacientes con nefropata y DM tipo 1 (tanto en Gua de prctica clnica
hipertensos como en normotensos), y en pacientes sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
con DM tipo 2 con microalbuminuria.
Se ha evaluado el impacto de la referencia al

Nefrlogo de pacientes con ERC antes de iniciar
terapia de reemplazo renal. La mayora de ellos
3
coincide en que los pacientes que son enviados
NICE CKD,2008
tarde al especialista tienen los peores resultados una
vez que se inicia dilisis: mayor morbilidad,
mortalidad y costos y menor calidad de vida.
67
El control estricto de la glucemia as como de la

presin arterial, es indispensable para evitar la
A
progresin del dao renal. Se debe, alcanzar la meta ADA, 2011
medida con HbA1C <7.0% y presin arterial
<130/80 mmHg en pacientes
La evaluacin clnica de rutina en los pacientes debe

incluir:
Medicin de la presin arterial
Anlisis del sedimento urinario
C,O
Evaluar la presencia de marcadores de dao K/DOQI, 2002
renal (micro albuminuria-proteinuria). (Cuadro
32)
Medicin de la Creatinina srica para estimacin
la TFG. (Cuadro 33)
C
Se recomienda el escrutinio de la microalbuminuria Gua de prctica clnica
en el momento del diagnstico inicial de los sobre diabetes tipo 2
pacientes con diagnstico de diabetes tipo 2 y Espaa 2008
posteriormente con una periodicidad anual.
Para establecer el diagnstico de albuminuriaproteinuria se requiere la corroboracin de cuando

menos 2 resultados positivos, preferentemente NICE CKD, 2008
realizados con mtodos cuantitativos. (Cuadro 32).
La medicin de proteinuria mediante relacin

albuminuria/creatinuria o proteinuria/creatinuria
son preferibles ya que corrigen inexactitudes e
inconveniencias de otros mtodos y recolecciones
de orina.
La depuracin de creatinina en orina de 24 hrs no

proporciona una estimacin de la tasa de filtracin
A
glomerular ms exacta que la estimada por formula. Guas K DOQI enfermedad
(Cuadro 33)
renal, 2008
68
NICE CKD, 2008

D
Espaa 2008
Debe estimarse la TFG basal cuando se prescriba un

medicamento potencialmente nefrotxico y dar
seguimiento despus de iniciar o incrementar la
C
dosis, y una vez al ao cuando la prescripcin sea NICE CKD, 2008
crnica.
Las medidas de nefroproteccin son ms efectivas

cuando se aplican en forma temprana con Diagnstico y Tratamiento
monitoreo de las metas establecidas para su de la Enfermedad Renal
cumplimiento.
Crnica Temprana, 2009
An con evidencia contradictoria, una restriccin

moderada de protenas en la dieta (0.8-1.0
B
g/Kg/da) se recomienda en pacientes con ERC 1-3 ADA, 2011
y de 0.8 g/Kg/da en ERC 4-5 (ver cuadro 34).
La mayora de pacientes con DM2, hipertensos y
con ERC estadios 1-4 debern reducir la ingestin
de sodio en la dieta a <2.4 g/da, como parte de una
B
estrategia global para reducir la presin arterial, ECV
SIGN CKD 2008
y progresin de la ERC. La reduccin a <1.2 g/da
del sodio en la dieta puede disminuir an ms la
presin arterial, pero la adherencia a esta dieta es
ms difcil de lograr.
Iniciar tratamiento con IECA o ARA II con DM2 y

A
microalbuminuria o nefropata diabtica clnica, Gua clnica Diabetes
independientemente de las cifras de presin arterial. Mellitus Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010
Se recomiendan diurticos tiazdicos en pacientes

con TFG >30 ml/min/1.73m (estadios 1-3 de
A
ERC), los diurticos de asa en pacientes con TFG
Diagnstico y Tratamiento
<30 ml/min/1.73m (estadios 4-5 de ERC). Los
de la Enfermedad Renal
diurticos de asa en combinacin con las tiazidas
pueden ser usados para pacientes con expansin del
volumen extracelular y edema.
D
Los IECA y ARA II deben utilizarse con precaucin
en pacientes con sospecha de estenosis de la arteria Gua de prctica clnica
renal. Se recomienda la monitorizacin de la sobre diabetes tipo 2
creatinina plasmtica y el potasio a las dos semanas Espaa 2008
del inicio de un tratamiento.
69
Cuando se use IECA o ARA, se deber incrementar

poco a poco hasta lograr la dosis teraputica
mxima tolerada antes de agregar otro frmaco de
E
segunda lnea, y checar la CrS y el potasio sricos ADA, 2011
antes y dos semanas despus de iniciar el
tratamiento.
En los casos en los que no se pueda utilizar IECAs o
ARAs se pueden usar los bloqueadores de los
canales de calcio como los no dihidropiridina
E
(verapamil o diltiazem) o dihidropiridina en ADA, 2011
preparaciones de larga duracin (amlodipina o
nifedipina).
En los sujetos que no son hipertensos, los IECAs o

ARA II pueden utilizarse por sus propiedades
A
nefroprotectoras teniendo especial cuidado de
K/DOQI, 2002
evitar periodos de hipotensin arterial u otros
efectos indeseables.
Se recomienda evitar el uso de metformina en Diagnstico y Tratamiento

estadios 4-5 de ERC o en estadio 3 si no hay de la Enfermedad Renal
evidencia de estabilidad de la funcin renal.
Las tiazolidinedionas no necesitan ajuste de su dosis

en la ERC; sin embargo, estos agentes deben ser
cuidadosamente empleados en sujetos con dao Diagnstico y Tratamiento
renal debido a la probabilidad de empeorar la de la Enfermedad Renal
retencin de lquidos y agravar la insuficiencia Crnica Temprana, 2009
cardaca.
El uso de insulina, humana o anloga, se recomienda

en sujetos diabticos con ERC estadios 3-5.
No obstante, se recomienda que la dosis de insulina
se reduzca en los estadios ms avanzados. Se
sugiere una disminucin del 25% cuando la TFG es
de la Enfermedad Renal
de 10-50 ml/min, y de 50% cuando es menor de
10 ml/min. El automonitoreo es necesario,
conforme disminuya la funcin renal, para hacer los
ajustes en el rgimen de insulina para evitar la
hipoglucemia.
70
4.8 Complicaciones Agudas

4.8.1 Estado hiperosmolar, hiperglucmico (Cuadro 37)
(Algoritmo 14)
Nivel / Grado
IV
Las dos formas de presentacin de la
(Shekelle)
descompensacin de la hiperglucmica severa son:
Consensus
Estado hiperosmolar hiperglucmico no
Statement
cetsico (EHHNC)
Abbas E. et al 2009
Cetoacidosis diabtica (CAD). (Cuadro 37)
Los factores desencadenantes ms frecuentes para
EHHNC y CAD son:
Infeccin
Interrupcin o insuficiente tratamiento con
insulina
Pancreatitis
Infarto agudo al miocardio
Accidente cerebrovascular
IV
(Shekelle)
Consensus Statement
Abbas E. et al, 2009
En CAD, el manejo inicial debe de utilizar insulina

accin corta, administrada va intravenosa (IV) a
una dosis de 0.1 U/kg/hora. La tasa de infusin de
insulina mantenerse hasta la resolucin de la cetosis
alcanzar normalizacin del equilibrio cido-base.
B
Guidelines
the Prevention and
Management
IV
(Shekelle)
La EHHNC y CAD se consideran urgencia mdica,
Consensus
por lo que la atencin hospitalaria es necesaria.
Statement
Abbas E.et al 2009
71
R
R
D
En CAD administrarse inicialmente solucin de
Guidelines
cloruro de sodio al 0.9% 500ml/hora por 4 horas
the Prevention
despus, 250 ml/hrs para 4 hrs, en la presencia de
and Management
coma 1-2 litros por hora.
D
Los pacientes con EHHNC la administracin de Guidelines
soluciones debe ser individualizada de acuerdo a las the Prevention
necesidades del paciente.
Management
D
Una vez que la concentracin de glucosa en plasma Guidelines

llega a 250 mg/ dL, solucin de glucosa al 5% IV the Prevention
debe iniciarse para evitar la hipoglucemia.
and Management
4.8.2
4.8.2 Hipoglucemia (Cuadro 38, 39) (Algoritmo 15)
Nivel / Grado
La hipoglucemia debe tratarse en forma sistemtica.

Este manejo suele seguir los siguientes pasos:
Administrar una sola dosis de azcar simple que
puede ser un vaso de agua con tres cucharadas
de azcar, o el equivalente a 20-25 g de glucosa
o un frasco de dextrosa al 50%
Cundo existe prdida del conocimiento o se
encuentra en estado de confusin y el paciente
se niega a ingerir azcar, se le aplica una
ampolleta va subcutnea o intramuscular de un
miligramo de glucagn o se le administra un
bolo intravenoso de dextrosa que contenga 25
g.
Despus de haber recibido la dosis oral o
parenteral de glucosa, siempre y cuando est
consciente el paciente y tenga la capacidad de
ingerir alimentos, debe otorgarse una colacin
rica en carbohidratos.
72
1a
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes,2006
Es importante considerar que los pacientes con

diagnstico de diabetes con descontrol metablico
pueden presentar sntomas de hipoglucemia con
niveles > 70 mg/dL. (hipoglucemia relativa),
mientras que aquellos con control estricto y
episodios frecuentes de hipoglucemia pueden
presentar episodios inadvertidos (hipoglucemia
asintomtica) (Cuadro 38 y 39)
1A
Guidelines
the Prevention
Management
El riesgo de hipoglucemia es ms frecuente en:

Pacientes de la tercera edad.
4
Con DM de larga evolucin.
AACE Diabetes
Pacientes con baja reserva pancretica de Care Plan
Guidelines, 2011
insulina.
Presencia de enfermedad renal crnica etapa 5.
Alcohlicos.
Uso de insulina y sulfonilureas.
La hipoglucemia se debe a un desequilibrio entre la
4
terapia insulnica, la ingesta de alimentos, actividad
AACE Diabetes
fsica,
Care Plan
(gluconeognesis) y contrarregulacin con
Guidelines, 2011
glucagn y /o epinefrina (hipoglucemia asociada a
la disfuncin autonmica)
El uso de metformina aunado a terapia con insulina

D
reduce el nivel de glicemia, el riesgo de Tratamiento de Diabetes
hipoglucemia y no produce aumento de peso.
Se recomienda para prevenir la reaparicin de los

D
sntomas hipoglucmicos una vez corregido el
cuadro, garantizar que la persona ingiera sus
alimentos usuales segn el momento del da.
73
Se recomienda ajustar la dosis de insulina e ingesta

IV
de colaciones proteicas con carbohidratos por la
(Shekell)
noche en caso de hipoglucemia asintomtica Sociedad Argentina de
nocturna.
Diabetes,2007
D
El automonitoreo de glucosa capilar se recomienda
AACE Diabetes
en muchos pacientes para mejorar los niveles de
Care Plan
Hb1Ac y reducir la hipoglucemia.
Guidelines, 2011
4.9 Diabetes
Diabetes y embarazo
4.9.1 Deteccin
Dete ccin y diagnstico de Diabetes Gestacional (Cuadro
40)
Nivel / Grado
La mujer mexicana pertenece a un

grupo tnico considerado de riesgo
para Diabetes Mellitus, que puede ser:
Bajo riesgo
Pacientes que cumplan con todas las condiciones
siguientes:
Peso normal al nacer, edad 25 aos, sin
antecedentes de diabetes en familiares de primer
grado, con peso norma (IMC <24.9 Kg/m2 antes
del embarazo, sin historia de malos resultados
obsttricos).
Alto riesgo
Grupo tnico de bajo riesgo con cualquiera de las
siguientes condiciones:
Obesidad, antecedentes de diabetes en familiares de
primer grado, diabetes gestacional o intolerancia a la
glucosa en embarazo previo, antecedentes de
productos macrosmicos ( 4Kg al nacer).
74
IV
(Shekelle)
Metzger BE, et al
2010
1a
Antenatal care
NICE, 2010
Se han identificado tambin como factores de riesgo

1a
para desarrollo de diabetes gestacional la Gua de Prctica Clnica,
hipertensin sistmica, antecedentes de bito, Diagnstico y Tratamiento
polihidramnios anterior o actual.
de la Diabetes y Embarazo,
IMSS, 2009
B
En aquellas pacientes que presentan factores de
ADA 2011
riesgo para DMG se debe de realizar la prueba de
NOM-007-SSA2tolerancia oral a la glucosa con 75 gr. en la primera
1993
visita entre la semana 24 a 28 de gestacin.
Criterios diagnsticos despus de una carga de 75

gr glucosa en ayunas:
92 mg/dL a la hora.
B
180 mg/dL a las 2 horas.
ADA, 2011
153 mg/dL a las 3 hrs.
Un valor anormal es suficiente para hacer el
diagnstico de Diabetes Gestacional.
La incidencia de desarrollar DM 2 en mujeres con

antecedentes de diabetes gestacional es mayor
durante los primeros cinco aos posteriores al parto,
a partir de los 10 aos el riesgo es menor.
Las mujeres con diabetes gestacional tienen un

Ia
mayor riesgo de desarrollar DM2 en comparacin
E:[Shekelle]
con aquellos que tuvieron un embarazo Bellamy L, 2009
normoglucmico (RR 7.43, IC 95%: 4.79-11.51).
En mujeres con antecedente de DMG en embarazo

1a
previo, se debe realizar la prueba de tolerancia oral
Diabetes pregnancy
con 75 gr glucosa entre 16-18 semanas de
NICE, 2008
gestacin, el resultado debe considerar los mismos
criterios diagnsticos.
Las mujeres con antecedentes de DMG, presentan

1a
un RR de 7.43 con IC 95% 4.79 a 11.51 con
E:[Shekelle]
respecto a los embarazos sin diabetes.
LANCET, 2009
Niveles altos de actividad fsica pueden reducir el

B
riesgo de desarrollar diabetes gestacional.
ACSM/ADA
2010
75
Ia
E:[Shekelle]
Kim C, et al 2002
Ejercicio moderado en la DM Gestacional puede

C
disminuir los niveles de glucosa srica maternos
ACSM/ADA
2010
En las mujeres con alto riesgo de diabetes

gestacional realizar la prueba de tamiz desde la
primera visita prenatal. Despus de las 12 a 14
semanas ya que su sensibilidad y especificidad antes
de estas semanas es muy baja.
D
Gua de Prctica Clnica,
IMSS, 2009
No realizar curva de tolerancia a la glucosa en

pacientes que en la CTG presenten cifras de
glucemia en ayuno mayores o igual a 126mg/dl.
C
IMSS, 2009
La mujer con diagnstico de intolerancia a la

glucosa debe tener el mismo seguimiento que las
mujeres con diabetes gestacional.
Debe iniciar las mismas medidas no farmacolgicas
consideradas para el manejo de diabetes gestacional.
C
IMSS, 2009
Se recomienda hacer ajustes de ganancia de peso de

acuerdo al IMC antes del embarazo
Obstet Gynecol 2007
4.9.2 Cuidado Prenatal
Nivel / Grado
Las mujeres con diabetes tipo 1 y tipo 2 tienen un

3
mayor riesgo de complicacin durante del embarazo, Diabetes pregnancy
incluyendo aborto, anomala congnita fetal y NICE, 200883
muerte perinatal.
Las mujeres con DM2 y complicaciones de la

3-4
diabetes estn en mayor riesgo a tener un embarazo
Diabetes
pregnancy
con pobre resultado (OR 2,6, IC 95%: 1,3) que las
NICE, 2008
mujeres sin estas.
76
Se encontr asociacin en tener un embarazo de

3-4
alto riesgo en las mujeres que NO alcanzaron la Diabetes pregnancy
meta de control glucmico Hb1Ac <7% antes y NICE, 2008
durante el embarazo (OR 2,0, IC 95%: 1,0 a 3,8).
Debe alcanzar niveles de HbA1c 6% para disminuir

el riesgo de:
Aborto
espontneo,
pre-eclampsia
y
malformaciones congnitas, as como progresin de
la nefropata durante el embarazo para la diabetes
tipo 1 y tipo 2.
1a
Mantener las cifras de tensin arterial por debajo de
130/80mmHg.
Suspender el consumo de alcohol y tabaco
IMSS, 2009
3
Guidelines
the Prevention and
Management
En el momento en que se establece el diagnstico

de embarazo, suspender:
1a
Hipoglucemiantes orales o insulina glargina Gua de Prctica Clnica,
si es el caso.
Estatinas y fibratos.
IMSS, 2009
Medicamentos potencialmente causantes
de embriopata: IECAs, bloqueadores ARAs II.
1a
El tratamiento de eleccin de mujeres diabticas
hipertensas debe utilizarse bloqueadores de canales
de calcio, beta bloqueadores, hidralazina y alfa
metildopa.
IMSS, 2009
En algunas mujeres el embarazo puede acelerar la
retinopata diabtica, sobre todo en aquellas con
pobre control glucmico, deben someterse a una
3-4
valoracin oftalmolgica para detectar retinopata
Diabetes pregnancy
diabtica.
NICE, 2008
Si la evaluacin de la retina no se ha realizado en los
ltimos 12 meses, se debe realizar tan pronto como
sea posible.
77
Las mujeres diabticas que deseen embarazarse Guidelines

deben modificar el estilo de vida y llevar un control the Prevention and
prenatal de manera multidisciplinaria.
Management
Los cuidados prenatales, deben incluir:

Mantener un ndice corporal 25 kg/m2
Suspender hbito tabquico e ingesta de alcohol
1a
Diabetes pregnancy
NICE, 2008
Se solicitar una interconsulta a oftalmologa en la

primera cita prenatal y posteriormente en la semana
28 si la primera evaluacin fue normal. Si la
retinopata diabtica est presente, se deber
realizar otra evaluacin entre la semana 16 a 20.
Las mujeres que tienen retinopata diabtica
preproliferativa durante el embarazo deben tener un
seguimiento oftalmolgico durante al menos 6
meses despus del trmino del embarazo.
1a
IMSS, 2009
Se recomienda de ser posible antes del embarazo un

B
control ptimo de glucosa HbA1c <7%
ADA 2011
Se recomienda el control de la presin sangunea

1a
<130/80 mmHg y debe utilizarse metildopa,
Diabetes pregnancy
hidralazina, nifedipina de liberacin prolongada y
NICE, 2008
propanolol.
Las estatinas estn contraindicadas en el embarazo.
En toda mujer con diagnstico de diabetes con

Hb1Ac 7%, se recomienda uso de mtodo
1a
anticonceptivo hasta alcanzar metas de control, Diabetes pregnancy
NICE, 2008
para tener un nuevo embarazo.
78
20
ADA 2011
4.9.3 Vigilancia posparto
Nivel / Grado
Las pacientes con diagnstico DMG pueden

2+
desarrollar DM2 entre el 2.6 al 70% dentro de las
Diabetes pregnancy
primeras 6 semanas y 28 aos, con la mayor
NICE, 2008
probabilidad dentro de los primeros 5 aos.
La diabetes gestacional aumenta el riesgo de

1a
desarrollo posterior de DM2. RR (IC95%) 7.43 Diabetes pregnancy
(4.79 a 11.51).
NICE, 2008
2+
Las mujeres con DMG con IMC 25 tienen mayor
Diabetes pregnancy
riesgo de desarrollar diabetes post-parto.
NICE, 2008
1a
Los hijos de madres diabticas tienen mayor riesgo GPC Diagnstico y
de obesidad y diabetes tipo 2.
Tratamiento de la Diabetes
y Embarazo, IMSS, 2009
Un programa del cambio en el estilo de vida despus

1+
del embarazo disminuye el riesgo de diabetes en Diabetes pregnancy
39%.
NICE, 2008
Debe realizarse glucosa plasmtica en ayuno a las 6

B
semanas post parto y de ser alterada realizar curva
ADA,
2011
de tolerancia a la glucosa
79
4.10 Esquema de inmunizaciones
Nivel / Grado
C
ADA, 2011
D
Todos los pacientes diabticos deben de recibir
Guidelines
anualmente la vacuna contra la influenza
the Prevention
Management
Los pacientes con diagnstico de diabetes deben

C
recibir una segunda dosis de vacuna
antineumocccica cada 5 aos, una sola vez a las ADA, 2011
personas 65 aos.
4.10
4.10 Criterios de Referencia a segundo nivel de atencin
Recomendacin
Nivel / Grado
Medicina Interna,
Interna y o Endocrinologa de acuerdo
a disponibilidad de recursos.
Endocrinolgicas
Otras causas de DM2
Pacientes con mal control metablico crnico a
pesar de modificaciones teraputicas.
Pacientes menores de 40 aos con posible DM
1 en el momento del diagnstico.
Mujeres en edad frtil que deseen embarazo
que cursan con algn tipo de diabetes.
80
D
Espaa 2008
A
ADA, 2011
Hipertensin refractaria (>150/90 mmHg) a

E
tratamiento a pesar de combinacin de 3 drogas de
Gua clnica diabetes
clases complementarias a dosis teraputicas.
Mellitus tipo 2
Sospecha de hipertensin secundaria (reno vascular
Chile 2010
o endcrina).
Nefrologa:
Se recomienda cuando:
La filtracin se encuentre 60 ml/min. ERC
Etapa 3 valoracin anual.
B
Etapa 3 de ERC con hematuria.
K DOQI 2002
La filtracin glomerular se encuentre
30ml/min.
ERC Etapa 4-5 con manejo conjunto entre el
segundo y primer nivel de atencin.
En caso de sospecha de nefropata no diabtica
Deterioro de la filtracin glomerular en ausencia
de albuminuria y de retinopata diabtica.
Proteinuria rpidamente progresiva (duplica
concentracin urinaria de albmina en menos
de 6 meses)
Sndrome nefrtico (excrecin de 3.5g
albmina/da) a pesar de tratamiento y
adecuado control de TA
Proteinuria (>1000 mg/da) sin sndrome
nefrtico.
Descenso brusco de la depuracin de creatinina
>30% en 3 meses; especialmente si ocurre
B,C,D,
despus del inicio de inhibidores de la enzima NICE CKD,2008
convertidora o bloqueadores de la angiotensina.
Hematuria no urolgica asociada a proteinuria,
incremento de la creatinina srica mayor
1mg/dL en menos de un mes. (Cuadro 36)
Historia de edema pulmonar recurrente
inexplicado con sospecha de estenosis arterial
renal.
Cada de la TFG (>15% en 12 meses) con
sospecha de estenosis de arteria renal.
Anemia inexplicada (<11.0 g/dL) en estadios
1-3 de ERC.
Proteinuria con hematuria.
Casos con sospecha de causa gentica o rara de
ERC.
81
Una vez que la referencia se haya hecho y un plan

de accin se realiz, puede ser posible que el
seguimiento de rutina sea hecho en el primer nivel
de atencin. Si el caso lo requiere, se puede volver a
referir al paciente con el especialista, o seguir siendo
visto paralelamente por ambos niveles.
A
Tratamiento de la
Temprana, 2009
Oftalmologa:
Revisin por el oftalmlogo al momento del
diagnstico.
B
Revisin subsecuente al ao o antes por
ADA, 2011
indicacin del especialista.
Si despus de varias revisiones por el
oftalmlogo no se diagnstica retinopata
evaluar cada dos o tres aos
Los pacientes con diagnstico de diabetes se

requiere una revisin temprana (3 a 6 meses) en
caso de:
Nuevas lesiones o que hayan empeorado desde
el ltimo examen.
Exudados dispersos de ms 1 dimetro de disco
de la fvea.
Pacientes con alto riesgo de progresin.
Por criterios del oftalmlogo.
Urologa
Diabticos con trastornos de la eyaculacin,
disfuncin erctil y vejiga neurognica.
Las mujeres con cistouretritis recurrente o recadas
frecuentes, presencia de hematuria persistente y
resistencia bacteriana a frmacos disponibles en el
primer nivel de atencin.
82
IIII- IV
Guidelines for the
Management Diabetic
Retinopathy
NHMRC, 2008
A
de la Infeccin aguda, no
complicada del Tracto
Urinario de la mujer
IMSS, 2008
Neurologa y/o Ortopedia

Pacientes con diagnstico de diabetes que
presenten alteraciones de la sensibilidad protectora
anormalidades de la biomecnica del pie y presencia
de antecedentes de alteraciones vasculares de las
extremidades.
Angiologa:
Angiologa:
Se debe considerar a todo paciente con cuadro
clnico que incluya por los menos 5 de los siguientes
signos o sntomas:
Los pacientes con DM2 y factores de riesgo
como hipertensin arterial, dislipidemia,
tabaquismo crnico,
Claudicacin intermitente (glteo, muslo,
pantorrilla)
Dolor isqumico de reposo con o sin lcera
isqumica
Ausencia o disminucin de pulsos arteriales
perifricos.
Soplo abdominal, iliaco o femoral
Hipotermia y palidez de extremidades
Ulcera isqumica o lcera no infectada que no
mejora o no cierra despus de 6 semanas de
cuidados apropiados.
Ulcera infectada que no mejora despus de 7
das de tratamiento adecuado.
C
ADA, 2011
A
Diagnstico
y Tratamiento
Perifrica, 2008
A
Ciruga
Diagnstico
Los paciente con isquemia crtica y prdida de piel
y Tratamiento
(Wagner 2-5) deben ser referidos a personal de
salud especializado.
Perifrica, 2008
83
Cardiovasculares
Debe ser derivada a cardilogo toda persona con
sintomatologa sugerente de enfermedad coronaria
(Angor o equivalentes), signos de enfermedad
oclusiva carotidea. As como
ECG de reposo con signos de isquemia o infarto
antiguo.
Adems, sera deseable evaluacin cardiolgica en
los pacientes que tienen ms de 2 factores de riesgo
coronario y en aquellos que van a iniciar un
programa de ejercicio intenso. Sospecha o presencia
de cardiopata isqumica.
D
Gua clnica diabetes
Mellitus tipo 2
Chile 2010
D
Espaa 2008
Urgencias hospitalarias
Clnica sugestiva de coma hiperglucmicohiperosmolar o de cetoacidosis diabtica
D
Hipoglucemia grave o coma hipoglucmico, Gua de prctica clnica
sobre todo si es secundario a tratamiento con sobre diabetes tipo 2
antidiabticos orales (sulfonilureas)
Espaa 2008
Hiperglucemia grave que necesite tratamiento
inicial con insulina y que en atencin primaria
no pueda realizarse
Obstetricia
Embarazo y DM2
Diabetes Mellitus gestacional
84
D
Espaa 2008
4.11
4.11 Tiempo estimado de recuperacin, das incapacidad
Nivel / Grado
DM2 Es un padecimiento crnico, progresivo e

irreversible, el pronstico depende de la prescripcin
y educacin que otorgue el personal de salud y de la
D
participacin del paciente para efectuar cambios en
E:[Shekelle]
su estilo de vida y al apego de tratamiento
The Medical Disability
farmacolgico.
Advisor
Los factores que influyen sobre la duracin de la (MDA)2009
incapacidad, comprenden la presencia de
complicaciones crnicas, progresin de las mismas y
los requerimientos laborales; la incapacidad puede
ser permanente.
Se recomienda otorgar incapacidad en un periodo

agudo sin complicaciones:
Duracin en das
Clasificacin
del trabajo
Cualquier
trabajo
/R
Mnim
a
0
ptima
3
Mxima
7
Si el individuo no se recupera en el transcurso del

periodo de expectativa de duracin mxima de la
incapacidad, el mdico deber de revisar las metas
de tratamiento y realizar los ajustes necesarios, as
como de verificar el cambio de estilo de vida
85
D
E:[Shekelle]
Advisor
(MDA) 2009
Diabetes Gestacional:
El control prenatal, se debe de llevar por el obstetra,
sin embargo, el mdico familiar debe de
familiarizarse con los tiempos probables de
D
incapacidad.
E:[Shekelle]
Existen factores que influyen sobre la duracin de la
incapacidad, la duracin depende del mes de
Advisor
embarazo en que se hizo el diagnstico y de la
(MDA) 2009
gravedad de la diabetes. La mayora de las
pacientes puede manejarse con cambios de la dieta
y aumento de la vigilancia del embarazo, por ende la
diabetes gestacional no es una fuente de
incapacidad a menos que se documenten
complicaciones.
Tratamiento mdico, episodio nico sin

complicaciones:
D
Duracin en das
E:[Shekelle]
Clasificacin
del trabajo
Mnima ptima Mxima
Advisor
(MDA) 2009
Cualquier
1
7
14
trabajo
Diabetes con trastornos circulatorios perifricos:

Factores que influyen en la duracin de la
incapacidad:
D
La gravedad de la enfermedad
E:[Shekelle]
La extensin del dao vascular/circulatorio
Advisor
El tipo de tratamiento requerido
(MDA) 2009
Lo oportuno del tratamiento
Aparicin de complicaciones
La duracin de la incapacidad depende de los
requerimientos laborales, y del tipo de tratamiento
requerido.
86
Retinopata diabtica:
Factores que influyen sobre la duracin de la
incapacidad:
La edad
D
La presencia de complicaciones (separacin de
E:[Shekelle]
la retina desde la parte posterior del ojo
(desprendimiento de retina), glaucoma, ceguera The Medical Disability
Advisor
o todos o una combinacin de los anteriores)
(MDA) 2009
La gravedad de la enfermedad
La salud general del individuo
La duracin de la incapacidad depende del grado de
deterioro visual, la incapacidad puede llegar a ser
permanente.
Neuropata diabtica:
Factores que influyen sobre la duracin de la
incapacidad:
La gravedad de cualquier infeccin que acompae a
D
la diabetes
E:[Shekelle]
El grado de control de la diabetes
Amputacin de un brazo o una pierna o ambos.
La duracin depende de la extensin del dao de Advisor
nervio, los nervios afectados, la presencia de (MDA) 2009
complicaciones y los requerimientos laborales.
Tambin puede estar influida por la prdida de la
coordinacin muscular, prdida de la sensibilidad, y
lesin accidental de s mismo.
La incapacidad puede ser permanente.
4.12
4.12 Metas de Control glucmico y metablico (Cuadro
42, 43)
Nivel / Grado
Por cada punto porcentual de HbA1c > 7% hay un

2+
aumento en el riesgo de EAP RR 1.28 (95% CI
NICE, 2008
1.18 a 1.39)
87
Ib
En los pacientes con diagnstico de diabetes
E: [Shekelle]
mellitus, el control estricto de glucosa se asocia con
DCCT, 1993
prevencin del desarrollo de microalbuminuria as
UKPDS 33, 1998
como la progresin a macro albuminuria.
El concepto de control metablico incluye
parmetro clnicos y bioqumicos, con el objetivo
revertir o retardar la progresin del dao micro y
macrovascular, por lo que se deben de alcanzar las
siguientes metas:
Hb1Ac 7%,
Triglicridos 150 mg/dL
III
Colesterol total 200 mg/dL
[E]: Shekelle
LDL colesterol 100mg/dL
Brenner BM, 2003,
Albuminuria <30 mg/g
Presin arterial 130/80 mmHg
IMC < 25
Circunferencia de cintura
Mujeres <80 cm
Hombres <90 cm
El estudio UKPDS demostr que el control

1+
glucmico intensivo era eficaz para reducir las Gua de prctica clnica
complicaciones microvasculares, con una tendencia sobre diabetes tipo 2
a reducir las amputaciones.
Espaa 2008
Todos los pacientes con DM2 con EAP deben tener

C
control estricto de sus niveles de glucosa para
TASC II 2007
alcanzar la meta en HbA1c <7%.
Metas de control con el tratamiento farmacolgico:

C-LDL: < 100 mg/dL.(se recomienda niveles
menores de 70 mg/dL en pacientes con
C
diagnstico de diabetes y enfermedad coronaria)
ADA, 2011
C-HDL: > 40 mg/dL en hombre y > 50 mg/dL en
mujer.
Triglicridos: < 150 mg/dL.
Todos los pacientes con DM2 e hipertensin arterial

A
deben llegar a la meta de control <130/80mmHg.
TASC II 2007
88
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
BSQUEDA
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la
biblioteca Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 8 aos.
Documentos enfocados a diagnstico, complicaciones y tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 8 aos, en idioma
ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos
validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Mellitus Diabetes type 2. En esta estrategia de
bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Epidemiology, detection
and diagnosis Classification, drug therapy, effects, prevention and control y complication, se limit a
la poblacin de adultos mayores de 18 aos de edad. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 32
resultados, de los cuales se utilizaron 32 guas por considerarlas pertinentes y de utilidad en la
elaboracin de la gua.
Protocolo de bsqueda de GPC.
Resultado Obtenido
"Mellitus Diabetes type 2/classification"[Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/diagnosis"[Mesh]
OR "Mellitus Diabetes type 2 /complication [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/complication
kidney chronic [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/complication retinopathy [Mesh] OR
"Mellitus Diabetes type 2/complication neuropathy [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2
/complication risk cardiovascular [Mesh] OR "Diabetic foot infections [Mesh] OR Mellitus
Diabetes type 2/complication peripheral arterial disease [Mesh] OR Mellitus Diabetes type
2/hipertensin [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/pregnancy [Mesh] OR Gestational diabes
89
type 2 [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/self-management education [Mesh] OR Mellitus

Diabetes type 2/physical activity [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/ dyslipidemia/lipid
management [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/foot care [Mesh] OR Mellitus Diabetes type
2/Bariatric surgery [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/Medical nutricin therapy [Mesh] OR
Management of Diabetic Ketoacidosis [Mesh] OR Hyperglicemic Hiperosmolar Syndrome
[Mesh]
Algoritmo de bsqueda
1. Mellitus Diabes [Mesh]
2.-Diagnosis [Subheading]
3. Therapy [Subheading]
4. Epidemiology [Subheading]
5. Prevention and Control[Subheading]
6. Complication [Subheading]
Segunda etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el
tema de diabetes mellitus tipo 2. Se obtuvieron 10 RS, de los cuales 10 tuvieron informacin
relevante para la elaboracin de la gua
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia

evidencia y fuerza de la
recomendacin
Criterios para Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canada. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible
segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico
del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a
partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
90
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como
referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa.
IIa Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin B. Directamente basada en evidencia categora II o
aleatoriedad
recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb.
IIb Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos, estudios
de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones
o experiencia clnica de autoridades en la materia o
ambas
C. Directamente basada en evidencia categora III

o en recomendaciones extrapoladas de evidencias
categoras I o II
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical Guidelines. Developing Guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59
Asociacin Americana de Diabetes (ADA) 2011.

Escala de evidencia American Diabetes Association (ADA) 2011
Nivel de Evidencia
Descripcin
Clara evidencia de ensayos clnicos aleatorizados generalizables, incluyen:
Evidencias
de
estudios
multicntricos
bien
realizados
Evidencia de meta-anlisis que incluyen evaluacin de calidad en el anlisis
Evidencias no experimentales, por ejemplo todo o nada regla desarrollada por el
Centro
de
Medicina
Basada
en
Evidencias
de
Oxford
Evidencia apoyada en ensayos clnicos aleatorizados que son adecuadamente realizados,
incluyen:
Evidendencias de estudios bien realizados en una o ms instituciones
Evidencias de meta-anlisis que incluyen evaluacin de calidad en el anlisis
Evidencia apoyada en estudios de cohorte bien realizados, incluyen:
Evidencias
de
estudios
de
cohorte
prospectivos
o
registros
Evidencias de meta-anlisis de estudios de cohorte bien diseados
Evidencia apoyada en estudios de casos y controles bien diseados
Evidencia apoyada en estudios pobremente controlados o estudios no controlados
incluyen:
Evidencia de ensayos clnicos aleatorizados con defectos metodolgicos:
mayores (una o ms) o menores (3 o ms) que pueden invalidar los resultados
Evidencia de estudios observacionales con alto potencial de sesgo (tal como serie de
casos
comparada
con
controles
histricos).
Conflicto con el peso de la evidencias que soportan las recomendaciones
Consenso de expertos o experiencias clnicas
Fuente: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2009.
91
Gua de Prctica Clnica

Clni ca para la Prevencin y Manejo de la Diabetes en Canada.
Canada.
Asociacin Canadiense de Diabetes 2008.
Tabla 1. Criterios para asignar niveles de evidencia de estudios publicados
Nivel
Criterio
Estudios de Diagnstico
a) Una interpretacin) independiente de los resultados de la prueba (sin conocimiento del resultado
del estndar de oro)
Nivel 1
b) La interpretacin independiente de la norma de diagnstico (sin conocimiento del resultado de la

prueba)
c) Seleccin de las personas que se sospecha (pero no se sabe) para que el trastorno
Nivel 2
d) Descripcin reproducibles de la prueba y el diagnstico estndar

e) Por lo menos 50 pacientes con y 50 pacientes sin la enfermedad
Rena 4 de los criterios del nivel 1
Nivel 3
Nivel 4
Estudios de Tratamiento y Prevencin

Revisin sistemtica y meta-anlisis de ECA de alta calidad
a) Bsqueda exhaustiva de la evidencia
b) Autores evitar el sesgo en la seleccin de artculos para su inclusin
Nivel 1A
c) Los autores evaluaron cada artculo para la validez

d) Los informes conclusiones claras que se apoyan en los datos y los anlisis apropiados
O
ECA adecuadamente diseados con suficiente poder para responder a la pregunta planteada por los
investigadores
a) Los pacientes fueron asignados al azar a los grupos de tratamiento
b) Seguimiento de al menos el 80% de avance
c) Los pacientes y los investigadores estaban cegados a la * tratamiento
d) Los pacientes fueron analizados en los grupos de tratamiento al que fueron asignados
e) El tamao de la muestra fue lo suficientemente grande como para detectar el resultado de inters
Nivel 1B
Ensayo clnico no aleatorio o estudio de cohorte con resultados indiscutibles
Nivel 2
ECA o revisin sistemtica que no cumpla con los criterios de nivel 1
Nivel 3
Ensayo clnico no aleatorio o estudio de cohorte
Nivel 4
Otros
92
Estudios de pronstico
Nivel 1
a) Origen cohorte de pacientes con la condicin de inters, pero sin el resultado de inters
b) reproducibles inclusin / exclusin
c) El seguimiento de al menos el 80% de los sujetos
d) el ajuste estadstico de los factores pronsticos extraos (confusin)
e) la descripcin reproducible de las medidas de resultado
Cumple el criterio a) anterior, adems de tres de los otros cuatro criterios
Cumple el criterio a) anterior, adems de dos de los otros criterios
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Cumple el criterio a), ms 1 de los otros criterios
* En los casos en que tal desconocimiento no era posible o era poco prctico (por ejemplo, a una terapia intensiva de
insulina vs convencional), el cegamiento de los pacientes que evaluaron y adjudicaron los resultados del estudio se
consider suficiente.
ECA = ensayo controlado aleatorizado
Tabla 2. Criterios para la asignacin de grados de
recomendaciones para la clnica
prctica
Grado
Grado A
Criterio
La mejor evidencia fue en Nivel 1
Grado B
Grado C

Grado D
La mejor evidencia fue en Nivel 4 o consenso
Protocolo para la realizacin de la Gua de Prctica Clnica. Asociacin Americana de

Endocrinlogos Clnicos. 2010.
Tabla 1
Nivel de evidencia
b
Metodologa de referencia
Meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios (MRCT)
1
2
2
Ensayos controlados aleatorios (ECA)

Meta-anlisis de ensayos no aleatorios prospectivos o de casos y controles (MNRCT)
Ensayo controlado no aleatorio (NRCT)
Estudio prospectivo de cohorte (PCS)
Retrospectivo de casos y controles (RCC)
Estudio transversal (CSS)

Estudio de vigilancia (registros, encuestas, estudio epidemiolgico, retrospectivo
revisin, los modelos matemticos de la base de datos) (SS)
Serie de casos consecutivos (CCS)
3
3
3
Informes de caso nico (SCR)
4
No hay evidencia (la teora, la opinin, el consenso, una revisin o estudio preclnico) (NE)
Adaptado de la referencia 1: Endocr Pract. 2010, 16:270-283.
b 1 = fuerte evidencia, 2 = pruebas intermedias, 3 = evidencia dbil, y 4 = ausencia de pruebas.
93
Tabla 2
Endocrinlogos protocolo clnico para la produccin de las Directrices de prctica clnica-Paso II: Anlisis de evidencia y
factores subjetivas
Diseo del estudio
Anlisis de datos
Interpretacin de los resultados
Premisa de la correccin
Por intencin de tratar
Generalizacin
Ocultamiento de la asignacin (al azar)
Estadsticas apropiadas
Lgico
El sesgo de seleccin
Incompleto
Adecuado cegamiento
Validez
Uso de los puntos subrogados (en especial en

"Primero en su clase" de la intervencin)
Tamao de la muestra (error beta)
Hiptesis nula frente a las estadsticas bayesianas
Reference 1: Endocr Pract. 2010;16:270-283.
Tabla 3
2010 Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos Protocolo para la produccin de las Directrices de
prctica clnica-Paso III:
Clasificacin de las recomendaciones; cmo los niveles de pruebas distintas. Se puede asignar al grado misma
recomendacin, a,b
Mejor nivel de Factor de impacto Dos tercios
evidencia
subjetivo
de consenso
Mapa
Grado de
recomendacin
1
Ninguno
Si
Directo
A
2
Positivo
Si
Ajustar hacia arriba
A
2
Ninguno
Si
Directo
B
1
Negativo
Si
Ajustar hacia abajo
B
3
Positivo
Si
B
3
Ninguno
Si
Directo
C
2
Negativo
Si
Ajustar hacia abajo
C
4
Positivo
Si
C
4
Ninguno
Si
Directo
D
3
Negativo
Si
Ajustar hacia abajo
D
1, 2, 3, 4
NA
No
Ajustar hacia abajo
D
a A partir de una columna de la izquierda, los mejores niveles de evidencia (BELS), los factores subjetivos, y
el mapa de consenso a los grados de recomendacin en la columna derecha. Cuando los factores subjetivos
tienen poco o no ("ninguno"), entonces la BEL est mapeada a los grados de recomendacin. Cuando los
factores subjetivos tienen un fuerte impacto, a continuacin, grados de recomendacin se puede ajustar hacia
arriba (impacto "positivo") o hacia abajo ("negativo" impacto). Si el consenso de dos tercios no puede ser
alcanzado, entonces el grado de recomendacin es D. NA: no aplicable (independientemente de la presencia
o ausencia de fuertes factores subjetivos, la ausencia de mandatos del Consenso de dos tercios, un grado de
recomendacin D).
b
Reference 1: Endocr Pract. 010;16:270-283.
94
Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Ministerio de Sanidad y Consumo.

Espaa 2008.
1++
Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de SIGN

Niveles de evidencia
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de
alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+
Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien
realizados con poco riesgo de sesgo.
1-
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de
sesgo.
2++
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios

de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de
establecer una relacin causal.
2+
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una
moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
2-
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de
que la relacin no sea causal.
3
4
Estudios no analticos, como informes de casos, series de casos o estudios descriptivos.

Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta
por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente

aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ 1+
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente

aplicables a la poblacin diana de la gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++
Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Buena prctica clnica

Prctica recomendada basada en el la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.
* En ocasiones, el grupo elaborador encuentra aspectos prcticos importantes que es necesario destacar, y
para los cuales no se ha encontrado ninguna evidencia cientfica. En general, estos casos estn relacionados
con algn aspecto del tratamiento que nadie cuestionara habitualmente y son valorados como puntos de
buena prctica clnica.
95
Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de OXFORD

Tipos de Evidencia
Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1
Ia
Estudios de nivel 1
Ib
Estudios de nivel 2
Revisin sistemtica de estudios de nivel 2
Estudios de nivel 3
III
IV
Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita
Cumplen:
Estudios de Nivel 1 Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn oro) vlida
Espectro adecuado de pacientes en la realizacin del patrn oro
Presentan slo uno de estos sesgos:
Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde se aplicar la prueba)
Comparacin con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la prueba a evaluar forma
Estudios de Nivel 2 parte del patrn oro o el resultado de la prueba a evaluar influye
Comparacin no enmascarada
Estudios casos control
Estudios de Nivel 3 Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2
Recomendacin
Evidencia
II
Ia o Ib
II
III
IV
Guas de diagnstico,
diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Asociacin
Latinoamericana de Diabetes. 2006
Nivel de evidencia
1
3
4
otros
Tabla 1. Clasificacin de la evidencia.

Tipo de estudio
ECC correctamente aleatorizado con un control explcito del error alfa y un poder
suficiente
Metaanlisis de buena calidad
ECC correctamente aleatorizado pero sin un control explcito del error alfa y/o que
no alcanzan un poder suficiente para probar en forma inequvoca la efectividad de
una intervencin
Anlisis de subgrupos o posthoc de ECC, que no alcanzan un poder suficiente para
probar en forma inequvoca la efectividad de una intervencin
Revisin sistemtica
Informe del comit de expertos con metodologa explcita
ECC sin una correcta aleatorizacin
Estudios de cohorte
Series de antes y despus
Estudios con cohorte histrica
Estudios de caso-control
Series de casos, informes de casos, opiniones de expertos, etctera.
ECC= Experimento clnico controlado
96
Tabla 2. Grados para recomendar intervenciones teraputicas o preventivas con base en el nivel de evidencia
Grado de
recomendacin
Nivel de evidencia sobre la cual se basa
AA
Al menos una evidencia de nivel 1 con un

desenlace clnicamente significativo
Al menos una evidencia de nivel 1
Evidencias de nivel 2. La revisin

sistemtica debe ser sometida a la
aprobacin del grupo de consenso.
Evidencias de nivel 3 o 4. Deben ser

sometidas a la aprobacin del grupo de
consenso
La evidencia es insuficiente o no existe
Significado con relacin a la

intervencin
Hay evidencia ptima para
recomendarla
Hay buena evidencia para
recomendarla
Hay evidencia aceptable para
recomendarla
Despus de analizar las evidencias
disponibles con relacin a posibles
sesgos, el grupo de consenso las
admite y recomienda la intervencin
Los estudios disponibles no pueden
ser utilizados como evidencia, pero el
grupo de consenso considera por
experiencia que la intervencin es
favorable y la recomienda
Gua Clnica de Diabetes Mellitus

Mellitus Tipo 2. Santiago de Chile. 2010
Nivel de Evidencia
Descripcin
1
Ensayos aleatorizados
Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin

asignacin aleatoria
Estudios descriptivos
Opinin de expertos
Grado
A
B
C
I
Grados de recomendacin
Descripcin
Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.
Recomendada, basada en estudios de calidad moderada.
Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o
estudios de baja calidad.
Insuficiente informacin para formular una recomendacin
97
Gua Clinical Diabetes ty

ty pe 2. NICE (National Institute for Health and Clinical
Excellence. Londres 2008.
Clasificacin de la Evidencia
Nivel de
evidencia
Tipo de evidencia
1++
De alta calidad meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un riesgo muy bajo de sesgo.
1+
Bien realizado meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un bajo riesgo de sesgo
Los meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un alto riesgo de sesgo.*
2+
De alta calidad las revisiones sistemticas de casos y controles o estudios de cohortes.

Estudios de alta calidad de casos y controles o de cohortes con un riesgo muy bajo de sesgo, o azar y
una alta probabilidad de que la relacin sea causal.
Bien realizado de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgo bajo de sesgo, o azar y una
probabilidad moderada de que la relacin sea causal.
De casos y controles o estudios de cohortes con alto riesgo de sesgo, o azar y un riesgo significativo de
que la relacin no es causal.*
3
4
Estudios no analticos (por ejemplo, informes de casos de series de casos,).

Opinin de los expertos, el consenso formal.
2++
* Los estudios con un nivel de evidencia '-' no se utilizan como base para hacer una recomendacin.
ECA, ensayo controlado aleatorio
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de

Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Costa Rica 2005
Grado de
Recomendacin
A
Niveles de evidencia para tratamiento

Nivel de
Fuente
Evidencia
1a
Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios.
1b
Ensayo clnico aleatorio individual.
Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la
1c
experimentacin.
2a
Revisin sistemtica de estudios de cohortes.
Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja
2b
calidad.
2c
Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos.
3a
Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad.
3b
Estudios de caso-control individuales.
Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad
Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita
Los Grados de Recomendacin son criterios que surgen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y
determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.
98
A
B
Grado de Recomendacin
Extremadamente recomendable
Recomendacin favorable
Recomendacin favorable, pero no concluyente
Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin.
Gua para mejorar la atencin de las Personas de Edad con Diabetes Mellitus.
Sociedad Americana de Geriatra.2003
Calidad de la Evidencia
Nivel I
Por lo menos un estudio aleatorizado y controlado bien diseado.
Nivel II
Por lo menos un estudio no aleatorizado y controlado bien diseado, de

cohortes o de casos y controles estudios analticos, a partir de mltiples estudios
de series de casos o de resultados de experimentos no controlados.
Nivel III
La evidencia de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica,

estudios descriptivos o informes de comits de expertos.
Fuerza de la Evidencia
Buena evidencia para apoyar el uso de una recomendacin, los mdicos deben
hacer esto todo el tiempo.
Moderada evidencia para apoyar el uso de una recomendacin, los mdicos

deben hacerlo la mayor parte de este tiempo.
Escasa evidencia para apoyar o rechazar el uso de una recomendacin, los

mdicos pueden o no seguir la recomendacin.
Evidencia moderada contra el uso de una recomendacin, los mdicos no deben

hacer esto.
Buena evidencia en contra del uso de una recomendacin, los mdicos no deben
hacer esto.
99
Manejo
Manejo de la hipertensin en adultos en atencin primaria. Instituto Nacional de
Salud y Excelencia Clnica NICE 2006.
Niveles de Evidencia
Grado de
Evidencia
Ia
Ib
IIa
IIb
III
IV
Tipo de Evidencia
La evidencia de un meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios

Evidencias de al menos un ensayo controlado aleatorio
Evidencias de al menos un estudio controlado sin aleatorizacin
Evidencias de al menos un tipo de estudio cuasi-experimental
Evidencia de estudios observacionales
Los reportes de comit de expertos o peritos
Grado de Recomendacin
Grado
A
B
C
D
Evidencia
Directamente basadas en las evidencias de la categora I

Directamente basadas en las evidencias de la categora II o extrapolada de
evidencias de la categora I
Directamente basadas en las evidencias de la categora III o extrapolada de
evidencias de la categora I o II
Directamente basadas en las evidencias de la categora IV o extrapolada de la
categora I, II o III
Gua de Prctica clnica en la DM2. Anlisis crtico de las evidencias por la Red de
Grupos de Estudio de la Diabetes en Atencin Primaria de la Salud. Espaa 2010.
NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN DE OXFORD
RECOMENDACIN
TIPO EVIDENCIA
1a
Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1
Estudios de nivel 1
Ib
Estudios de nivel 2
II
Estudios de nivel 3
III
IV
Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita
Cumplen:
Estudios de nivel 1
- Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn oro) vlida
- Espectro adecuado de pacientes
Presentan slo uno de estos sesgos:
- Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde se
aplicar
la prueba)
- Comparacin con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la prueba
Estudios de nivel 2
a
evaluar forma parte del patrn oro o el resultado de la prueba evaluar influye en
la realizacin del patrn oro
- Comparacin no enmascarada
- Estudios casos control
Estudios de nivel 3
Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2
100
RECOMENDACIN
A
B
C
D
EVIDENCIA
Ia o Ib
II
III
IV
Gua de actualizacin para el Diagnstico y Manejo de la insuficiencia cardaca

crnica
crnica en el adulto. Asociacin Americana de Cardiologa 2005.
Clasificacin de Recomendaciones
Clase I
Clase II
IIa
IIb
Clase III
Condiciones para las cuales hay evidencia y / o acuerdo general de que una terapia determinada
procedimiento / es beneficioso, til y / o efectivo.
Condiciones para las cuales hay evidencia conflictiva y / o divergencia de opinin sobre la utilidad /
eficacia de un procedimiento / tratamiento.
Peso de la evidencia / opinin est a favor de la utilidad / eficacia.
La utilidad / eficacia est menos establecida por la evidencia / opinin.
Condiciones para las cuales hay evidencia y / o acuerdo general que un procedimiento / tratamiento no
es til / efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial.
Nivel de Evidencia
A
Los datos provienen de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o meta anlisis.
Los datos provienen de un nico ensayo aleatorio, o estudios no aleatorios.
Opinin de consenso slo de expertos, estudios de caso, o el nivel de atencin
Evaluacin del riesgo cardiovascular en adultos asintomticos. Asociacin Americana

de Cardiologa 2010
Nivel de Evidencia
Nivel A
Mltiples poblaciones evaluadas *

Fecha derivados de mltiples ensayos clnicos aleatorios o meta-anlisis
Nivel B
Poblaciones limitadas de evaluar *

Los datos procedentes de un nico ensayo aleatorio o estudios no aleatorizados
Nivel C
Poblaciones muy limitadas para evaluar *

Opinin nica, consenso de expertos, estudios de caso o nivel de atencin
* Los datos disponibles de ensayos clnicos o registros sobre la utilidad / eficacia en diferentes subgrupos de poblacin, tales como sexo, edad,
antecedentes de diabetes, antecedentes de infarto de miocardio previo, antecedentes de corazn
fracaso, y el uso de aspirina antes.
Una recomendacin con nivel de evidencia B o C no implica que la recomendacin es dbil. Muchas preguntas clnicas importantes tratados en las
directrices no se prestan a ensayos clnicos.
A pesar de que los ensayos aleatorios no estn disponibles, puede haber un consenso clnico muy claro que una prueba o tratamiento es til o eficaz
101
Gua de Diagnstico y tratamiento de infecciones del pie diabtico. Clnica Americana

de Enfermedades Infecciosas 2004.
Fuerza de la
Descripcin
recomendacin
A
Una buena evidencia para apoyar una recomendacin para su uso, siempre
se debe ofrecer.
B
Evidencia moderada para apoyar una recomendacin para su uso, por lo
general se le puede ofrecer.
C
Pobre evidencia para apoyar una recomendacin, opcional
D
Evidencia moderada para apoyar una recomendacin contra el uso, en
general no deben ser ofrecidos.
E
Buena prueba para apoyar una recomendacin contra el uso, nunca se les
debe ofrecer
Calidad de la
evidencia
Descripcin
Evidencia de 1 ensayo clnico controlado aleatorizado.
II
Evidencia de 1 estudio clnico bien diseado, sin aleatorizacin; de cohorte o

caso-control estudios analticos (preferiblemente de > 1centro), a partir de
mltiples series de tiempo, o de resultados dramticos de experimentos no
controlados
III Evidencia de las opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia
clnica, descriptiva estudios o informes de comit de expertos
III
Clasificacin para la prctica clnica de las recomendaciones. Colegio Americano de

Medicina Deportiva ACSM 2010
A
Los ensayos controlados aleatorios Proporciona un patrn consistente de hallazgos con

(datos abrumadores)
estudios de fondo
Pocos ensayos aleatorios existentes, que son

Los ensayos controlados aleatorios
pequeas en tamao y los resultados son
(datos limitados)
inconsistentes
Ensayos no aleatorios, estudios

observacionales
Juicio del consenso del panel
Resultados de estudios no controlados, no

aleatorizados, y / o de observacin
Opinin de expertos del panel cuando la evidencia
no es suficiente para colocarlo en las categoras A,
C
102
Gua de Prctica Clnica de Enfermedad Renal Crnica: Evaluacin, Clasificacin y

estratificacin. KDOQI 2002
Grado de Evidencia
Descripcin
Anlisis de datos individuales de pacientes de una muestra

grande, estudio generalizable de alta calidad metodolgica (por
ejemplo NHANES III)
C
R
O
Compilacin de artculos originales

Revisin de revisiones y artculos originales selectos
Opinin
Gua de Prctica
Prctica Clnica y Recomendaciones de Enfermedad Renal Crnica. KDOQI
2003, 2004, 2007.
Nivel de evidencia
Grado de recomendaciones
Fuerte
(Las evidencias incluyen resultados de estudios
bien diseados sobre la poblacin blanco, evalan
directamente los efectos sobre los resultados en
salud)
Moderadamente fuerte
(La evidencia es suficiente para determinar los
efectos en los resultados de salud en la poblacin
blanco, pero la fuerza de la evidencia est limitada
por el nmero, calidad, o consistencia de los
estudios individuales; o la evidencia es de una
poblacin diferente a la poblacin blanco, pero con
buen diseo; o la evidencia es de estudios con
algunos problemas en el diseo o en el anlisis)
Dbil
(Evidencia no suficiente para evaluar el efecto
sobre los resultados en salud porque son de
estudios con algunos problemas en el diseo o
anlisis; o la evidencia es solo para medicin en una
poblacin diferente a la poblacin blanco)
103
A
(Fuertemente recomendado para que los
mdicos sigan rutinariamente las pautas para la
poblacin elegible. Existe fuerte evidencia que
la prctica mejora los resultados en salud)
B
(Se recomienda que los mdicos sigan
rutinariamente las pautas para la poblacin
elegible. Existe evidencia moderadamente
fuerte que la prctica mejora los resultados en
salud)
C
(Se recomienda que el mdico deba considerar
las pautas para la poblacin elegible. Esta
recomendacin est basada en evidencia dbil
o en la opinin de un grupo de trabajo)
Gua para el manejo de la Enfermedad Renal Crnica. Sociedad Canadiense de

Nefrologa 2008.
Fuerza de la
recomendacin
Descripcin
Directamente basada en evidencia de estudios clnico aleatorizados
Directamente basada de estudios sin aleatorizacin o por lo menos un estudio

cuasiexperimental o estudios de cohorte
Directamente basada en evidencia de estudio descriptivos no experimental

(estudios comparativos, de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas)
Directamente basada en evidencia de comit de expertos, opiniones o experiencia clnica

de autoridades
Gua de diagnstico y manejo de la enfermedad renal crnica. Scottish Intercollegiate

Guidelines Network (SIGN) 2008
1++
Alta calidad metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA) ECA con un bajo
riesgo de sesgo
1+
Metaanlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de ECA ECA con bajo riesgo de sesgo
1-
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECA ECA con un alto riesgo de sesgo
Alta calidad revisiones sistemticas de estudios de cohorte casos y controles

2++ Alta calidad estudios de cohorte casos y control con muy bajo riesgo de confusin sesgo y alta
probabilidad de que la relacin es causal
2+
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un bajo riesgo de confusin o sesgo y
una moderada probabilidad de que la relacin es causal
2-
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un alto riesgo de confusin o sesgo y
riesgo significativo de que la relacin no es causal
3
4
Estudios no analticos (reporte de casos, serie de casos)

Opinin de expertos
104
B
C
D
Grado de recomendacin
Como mnimo un metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios
(ECA) ECA clasificados como 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco
El sustento de la evidencia consiste principalmente de estudios clasificados 1+ ,
directamente aplicable a la poblacin blanco y demostracin consistente de los
resultados
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2++ directamente aplicable a
la poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ 1+
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2+ directamente aplicable a
la poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++
Nivel
de
evidencia
3
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2+

Recomendaciones para mejorar la prctica clnica basada en la experiencia clnica del
grupo que elabor la gua.
Gua Clnica Nacional para identificacin temprana y manejo de enfermedad renal

crnica en adultos en primer y segundo nivel de atencin. London Royal College of
Physicians. NICE 2008.
1++
1+
12++
Alta calidad metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA)

ECA con un bajo riesgo de sesgo
Metaanlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de ECA ECA con bajo riesgo
de sesgo
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECA ECA con un alto riesgo de sesgo
Alta calidad revisiones sistemticas de estudios de cohorte casos y controles
Alta calidad estudios de cohorte casos y control con muy bajo riesgo de confusin
sesgo y alta probabilidad de que la relacin es causal
2+
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un bajo riesgo de

confusin o sesgo y una moderada probabilidad de que la relacin es causal
2-
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un alto riesgo de

confusin o sesgo y riesgo significativo de que la relacin no es casual
Estudios no analticos (reporte de casos, serie de casos)
Opinin de expertos
105
B
C
D
Como mnimo un metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA)
ECA clasificados como 1++ y directamente aplicable a la poblacin El sustento de la
evidencia consiste principalmente de estudios clasificados 1+ , directamente aplicable a la
poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2++ directamente aplicable a la
poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ 1+
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2+ directamente y demostracin
consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++
Nivel de evidencia 3 4
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2+
Recomendaciones para mejorar la prctica clnica basadas en la experiencia clnica del grupo
que elabor la gua.
Gua de Retinopata Diabtica.

Diabtica. The Royal College of Ophthalmologist 2005.
Nivel de Evidencia
Nivel 1
Basado en los resultados de ensayos clnicos controlados aleatorizados, bien diseados, con
resultados estadsticos validos
Nivel 2
Basado en resultados de casos y controles, series de casos u otros estudios prospectivos a oa

nlisis retrospectivo de datos.
Nivel 3
Basada en opinin de expertos, consenso u opinin actual. Anlisis de casos sin criterios
formales
Recomendaciones
A
Evidencia aceptada universalmente
La probabilidad de beneficio para el paciente supera los riesgos
Donde se reconoce que no existe diferencia de opinin en cuanto al probable beneficio

para el paciente y la decisin de tratar se basar despus de la discusin con el
paciente
Con evidencia dbil y la recomendacin debe aplicarse con cautela
Buena evidencia en contra del uso de una recomendacin, los mdicos no deben hacer
esto.
106
Gua para el manejo de la retinopata diabtica. Sociedad de diabetes Australiana

2008.
Nivel
Intervencin
Revisin sistemtica de estudios nivel II
I
II
Evidencia de al menos un ensayo clnico controlado
III-1
III-2
III-3
IV
Evidencia de un ensayo clnico controlado no aleatorizado

Evidencia clnica de un estudio comparativo, casos y controles, estudios de cohorte,
series de casos con grupo control
Evidencia obtenida de estudios comparativos con historia de control, series de estudio
sin grupo control
Evidencia de estudios descriptivos
Gua de la Sociedad Espaola de Retina y Vtreo. 2008
A
B
C
Alta calidad
Moderada Calidad
Baja calidad
Fuerte recomendacin ya que los beneficios superan claramente los riesgos
Sugerencias de tratamientos en la que los riesgos y beneficios estn ms prximos o

son ms inciertos
Gua de Manejo de la Retinopata Diabtica. ICO International Council of

Ophthalmology/ International Federation of Ophthalmologic Societies International
2007.
Recomendacin
A
B
C
Evidencia
La ms importante
Moderadamente importante
Relevante pero no criticable
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el
consenso del equipo redactor
107
Recomendacin
I
II
Evidencia
Nivel I se incluyen la evidencia obtenida de al menos un ensayo
clnico controlado, aleatorio, bien diseado, correctamente
realizado. Se podra incluir meta-anlisis de ensayos controlados
aleatorios.
Nivel II incluye la evidencia obtenida a partir de los siguientes:
ensayos controlados, bien diseados no aleatorios estudios
analticos, casos y controles y de cohorte bien diseados Mltiples
series temporales con o sin la intervencin
III
Nivel III incluye la evidencia obtenida a partir de uno de los

siguientes:
Estudios descriptivos de casos clnicos Informes de los Comits de
expertos y organizaciones
Practica recomendada, basada en la experiencia clnica y el

consenso del equipo redactor
El panel tambin evaluado cada una de las recomendaciones sobre la fortaleza de las pruebas en la literatura disponible
para apoyar la recomendacin hecha. La "fuerza de puntuaciones de las pruebas" tambin se divide en tres niveles
Diabetes en el embarazo tratamiento y sus complicaciones desde la preconcepcin

hasta el perodo postnatal. Gua Clnica (National Institute for Health and Clinical
Excellence) NICE 2008,
2008, 2010.
Niveles de evidencia por estudios de intervencin
Nivel
Fuente de evidencia
1++
1+
1
2++
2+
2
3
4
De alta calidad meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos controlados aleatorios

(ECA) o ECA con un riesgo muy bajo de sesgo
Bien realizado meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un bajo riesgo
de sesgo
Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un alto riesgo de sesgo
De alta calidad las revisiones sistemticas de casos y controles o estudios de cohortes,
de alta calidad de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgo muy bajo de
sesgo, o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal
Bien realizado de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgo bajo de sesgo,
o azar y una probabilidad moderada de que la relacin sea causal
De casos y controles o estudios de cohortes con alto riesgo de sesgo, o azar y una
riesgo significativo de que la relacin no es causal
No estudios analticos (por ejemplo, informes de casos, series de casos)
Opinin de los expertos, el consenso formal
108
Nivel
Ia
Ib
II
Niveles de evidencia para los estudios de la exactitud de las pruebas de diagnstico

Tipo de evidencia
Revisin sistemtica (con homogeneidad) un estudios b de nivel-1
Nivel- 1 de estudios b
Nivel 2 estudios c, revisiones sistemticas de estudios de nivel 2
III
Estudios d nivel-3, las revisiones sistemticas de estudios de nivel 3
IV
Consenso, experto en los informes del comit u opiniones y / o experiencia clnica sin
valoracin crtica explcita, o basada en la fisiologa, investigacin de laboratorio o "primeros
principios
a) Homogeneidad significa que hay variaciones o en las direcciones y los grados de los resultados entre los distintos estudios que se
incluyen en la revisin sistemtica.
b) Estudios de nivel 1 son los estudios que utilizan una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia validado
(estndar de oro)
en una muestra de pacientes que refleja la poblacin a la que se aplicara la prueba.
c) Nivel 2 de estudios son los estudios que slo tienen uno de los siguientes:
La poblacin estrecha (la muestra no refleja la poblacin a la que la prueba se aplica)
Utiliza un estndar de referencia pobre (definido como el que se incluye la "prueba" en la "referencia", o cuando la 'prueba' afecta a
la "referencia")
La comparacin entre la prueba y norma de referencia no es ciego
Estudios caso-control.
d) Nivel 3 son los estudios que tienen por lo menos dos o tres de las caractersticas enumeradas anteriormente.
109
5.3 Clasificacin o escalas de la enfermedad

CUADRO 1. Clasificacin etiolgica de la diabetes Mellitus
I.
Diabetes tipo 1
A)
Inmune
B)
Idioptica
II.
Diabetes tipo 2
III. Otros tipos especficos:
A)
Defectos genticos en la funcin de la clula
1.
Cromosoma 12 , HNF-1 (MODY 3)
2.
Cromosoma 7, glucocinasa (MODY 2)
3.
Cromosoma 20, HNF-4 (MODY 1)
4.
Cromosoma 13, factor promotor de insulina-1 (IPF-1;MODY 4)
5.
Cromosoma 17, HNF-1 (MODY 5)
6.
Cromosoma 2, neuroD1 (MODY 6)
7.
Mutaciones DNA mitocondrial
8.
Otros
B)
Defectos genticos en la accin de la insulina
1.
Resistencia a loa insulina tipo A
2.
Leprechaunismo
3.
Sndrome Rabson-Mendenhall
4.
Diabetes lipoatrfica
5.
Otros
C)
Enfermedades del pncreas excrino
1.
Pancreatitis
2.
Trauma/pancreatectoma
3.
Neoplasia
4.
Fibrosis qustica
5.
Hemocromatosis
6.
Pancreatopata fibrocalculosa
7.
Otras
D)
Endocrinopatas
1.
Acromegalia
2.
Sndrome de Cushing
3.
Glucagonoma
4.
Feocromocitoma
5.
Hipertiroidismo
6.
Somatostatinoma
7.
Aldosteronoma
8.
Otras
E)
Diabetes inducida qumicamente o por drogas
1.
Vacor
2.
Pentamidina
3.
cido nicotnico
4.
Glucocorticoides
5.
Hormonas tiroideas
6.
Diazxido
7.
Agonistas -adrenrgicos
8.
Tiazidas
9.
Dilantin
10.
Interfern
11.
Otros
F)
Infecciones
1.
Rubola congnita
2.
Citomegalovirus
3.
Otros
G)
Diabetes poco comn mediada inmunolgicamente
1. Sndrome de stiff man
2.
Anticuerpos contra el receptor de insulina
3.
Otros
H)
Otros sndromes genticos algunas veces asociados con diabetes
1.
Sindrome de Down
2.
Sndrome de Klinefelter
3.
Sndrome de Turner
4.
Sndrome de Wolfram
5.
Ataxia de Friedreich
6.
Corea de Huntington
7.
Sndrome Laurence-Moon-Biedl
8.
Distrofia miotnica
9.
Porfiria
10.
Sndrome de Prader-Willi
11. Otros
IV. Diabetes Mellitus Gestacional.
Los pacientes con algn tipo de diabetes pueden requerir tratamiento con insulina en algn momento de su enfermedad. Tal uso de insulina no por s mismo no clasifica a la diabetes.
Fuente: Diabetes Care 2011; 34: S65
110
Cuadro 2: Programa educativo

Un programa educativo debe abordar en sus sesiones los siguientes aspectos:
Bienvenida: Generalidades sobre la diabetes y sus mitos, la reflexin sobre el estilo de vida.
Cmo establecer las metas de mi tratamiento
Tcnicas de automonitoreo
Hiperglucemia e hipoglucemia
Nutricin saludable
El plato del bien comer
Las etiquetas de productos alimenticios uso de endulzantes
Aprende a solucionar problemas
Enfrenta el estrs, prevencin de recadas
Actividad fsica
Cuidados de los pies, de la boca y otras medidas de autocuidado
La familia y la diabetes, manejo de las emociones.
Durante estas sesiones educativas es conveniente abordar una serie de tpicos de acuerdo a las necesidades individuales y de
grupo que pueden incluir:
Aceptacin de la enfermedad.
Activacin de las capacidades de auto cuidado del enfermo (empowermet)
Establecimiento y evaluacin de las metas personales
Informacin acerca de los aspectos fundamentales de la enfermedad y su tratamiento
Desarrollo de habilidades de modificacin de estmulos ambientales, negociacin de diferentes tipos de apoyo, auto
reforzamiento y auto motivacin
Aprendizaje de habilidades para el control y vigilancia de la enfermedad: cuidado especficos de su enfermedad y uso de
frmacos
Aprendizaje de tcnicas de auto monitoreo (glucosa capilar, presin arterial, conteo de grasas, actividad fsica)
Reconocimiento, tratamiento y prevencin de complicaciones agudas y crnicas
Terapia nutricional
Importancia de la actividad fsica
Conductas a seguir en diferentes circunstancias: viajes, das de enfermedad, compromisos sociales
Apoyo y gua para integrar el tratamiento de la enfermedad a la vida diaria
Aprender los esquemas de exmenes clnicos anuales
Aprender a manejar el estrs que generan diferentes demandas ambientales
Aprender tcnicas para evitar la recada en conductas indeseables
Aprender a aceptar y enfrentar diferentes complicaciones
Desarrollar habilidades para mejorar problemas interpersonales, familiares y otros relacionados
Aprender a identificar diferentes reacciones y trastornos afectivos (depresivos y de ansiedad), de alimentacin, sexuales
que pudieran ocurrir al enfermo
Se deben brindar intervenciones que favorecen la participacin del paciente en la toma de decisiones de factores
importantes del tratamiento para mejorar la responsabilidad personal y la independencia.
Fuente: Diabetes Care 2011; 34: S91
111
Cuadro 3: Entrevista motivacional

Conceptos generales de entrevista motivacional
La entrevista motivacional es una tcnica utilizada para motivar a los pacientes al cambio. La idea general es
ayudarle al paciente a moverse de un nivel de complacencia con el estado actual de su salud a una
ambivalencia que permita que el paciente evoque la deseabilidad del cambio.
Mediante esta tcnica se busca modificar el balance de decisin hacia el cambio conductual haciendo
evidente que los inconvenientes del no cambio superan los inconvenientes de cambiar.
El abordaje de la entrevista motivacional es de tipo colaborativo en el cual el profesional busca provocar en el
paciente el reconocimiento de la necesidad y deseo de cambio. La perspectiva del paciente es reconocida, as
como su autonoma.
Se asume que el paciente es responsable de encontrar en s mismo, con el apoyo profesional, los medios para
realizar los ajustes necesarios.
El profesional apoya al paciente a visualizar el cambio. Se requiere una actitud de curiosidad sobre el impacto
del cambio en los niveles biolgico, psicolgico, social y espiritual. Se le apoya al paciente utilizando sus
propios valores y metas
Fuente: Rollnick, S., & Allison, J. 2001. Motivational interviewing. In N. Heather, T. J. Peters & T. Stockwell (Eds.), International
handbook of alcohol dependence and problems (pp. 593-603). New York: John Wiley
Cuadro 4: Grupo de alimentos

Grupo
Alimentos
Ciruela, chabacano, guayaba, higo, pltano,
dominico
Duraznos, mandarinas, tejocote, tuna
Tamao de la porcin
3 piezas
2 piezas
Manzana, higo, naranja, granada

Frutas
1 pieza
Pltano, mango, pera, toronja, chicozapote,

zapote negro
Uvas, zarzamoras o jugo de naranja, toronja
o mandarina
Fresas, toronja, naranja (en gajos), meln,
papaya, sanda
Mamey
Pia
Kiwi
pieza
taza
1/3 taza
3/4 taza
1 pieza
1 taza
Verduras cocidas
taza
Arroz, pasta cocida, cereal sin azcar
(hojuelas de maz, de trigo integral) avena,
elote cocido
Bolillo, telera sin migajn, media noche,
bollo de hamburguesa, barra de cereal
Cereales y
tubrculos
No consumir ms de una
o dos porciones
porcio nes por
comida
1 taza
Verduras crudas
Verduras
Tips
Una porcin es
aproximadamente lo
equivalente a un puo de
fruta.
Una taza= un puo de

adulto
Media taza= un puo de
nio
Consumir al menos tres
porciones al da
**La papa y elote NO son
verduras
taza
pieza
Tortilla de maz, pan de caja integral, negro

o multigrano, papa cocida mediana, elote,
hot cake casero
Galleta (mara, habaneras, saladas) o papas
de cambray, palitos de pan
Palomitas caseras sin grasa
2 tazas
Camote
1/3 taza
1 pieza
4 piezas
112
DESAYUNO, CENA Y
REFRIGERIOS: No
consumir ms de dos
porciones al da
COMIDA: No consumir
ms de tres porciones por
ocasin
Grupo
Alimentos
Tamao de la porcin
Tips
1 pieza
Comida: No consumir ms de una porcin

por da
*Evitar esta seleccin en desayunos
2 piezas

por da
*Evitar esta seleccin en desayuno y cena
Grupo Rojo:
Muslo o pierna de pollo sin piel
Albndigas de res, pollo o pescado
Quesos frescos (panela, canasto, cottage,

requesn, ricotta) en rebanada, jamn en
peso a 30 g o pechuga de pavo en rebanada
2 rebanadas delgadas
equivalen en peso a 30
g
Salchicha de pavo, huevo
Leguminosas
1 pieza
2 piezas
1/2 taza
Claras de huevo
Atn en agua
Leguminosas cocidas: frijol, haba, lenteja,
garbanzo, alverjn, alubia, chcharo seco,
soya texturizada
En desayuno y Cena: No consumir ms

de una porcin
Comida No consumir ms de una porcin
por ocasin
Consumir 1 a 2 porciones por ocasin

1/2 taza
Leche descremada
Lquida
En polvo
Evaporada
Yogurt natural sin azcar descremado
Jocoque natural descremado
1 taza
3 cucharadas
1/2 taza o 120 ml
1 taza
1 taza
1 Racin
Aves (carne sin piel): Avestruz, codorniz,
faisn, gallina, pavo o pollo
40 g
Se considera carne ya cocida
Cerdo: maciza
Alimentos de origen
animal
40 g
Conejo: cualquier parte magra (sin grasa)

Res: aguayn, bistec, bola, carne seca,
cecina, chambarete, falda, filete, maciza y
molida especial
Ternera: espaldilla, lomo, pierna
Bistec de res, pechuga de pollo aplanada o
filete de pescado
40 g
40 g
Una porcin es igual a
30 g
La recomendacin para
Hombres= 120 g
Mujeres: 90 g

al da
Una porcin es aproximadamente lo
equivalente a una palma de mano
(hombre o mujer respectivamente)
*Evitar esta seleccin en desayuno, cena y
colaciones o refrigerios
Fuente: Prez LA, Palacios GB, Castro BA. Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes. 2008. Fomento de Nutricin y Salud AC. 3
ed
113
Cuadro 5: ndice glucmico

El ndice glucmico (IG) es una clasificacin de los alimentos, basada en la respuesta
postprandial de la glucosa sangunea, comparados con un alimento. Mide el incremento de
glucosa en la sangre, luego de ingerir un alimento o comida. El Doctor David Jenkins, creo esta
clasificacin, con el objetivo de ayudar a identificar los alimentos ms adecuados para pacientes
diabticos. Su estudio "Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrate
exchange", apareci en Marzo de 1981.
De qu depende que los alimentos tengan
tengan un alto ndice glucmico?
En primer lugar depender del propio alimento en si mismo observando as que una zanahoria
(rica en hidratos de carbono) tendr un ndice glucmico ms alto que un cacahuete (man).
Otros factores que tambin influyen son la cantidad de fibra que aporte ese alimento o que
est en esa comida y por supuesto un factor bsico ser la proporcin de hidratos y de protena
de esa comida. As segn que alimentos combinemos podr variar el resultado final. Los
hidratos tienden a subir nuestros niveles de glucosa y las protenas los disminuyen. As veremos
alimentos que rpidamente provocan una subida de los niveles de azcar o glucosa en nuestro
organismo (tendrn un alto ndice glucmico). y otros que lo hacen muy lentamente (tendrn
un bajo ndice glucmico).
Consideraciones para el Uso de las Tablas.
Debemos tener en cuenta que el ndice glucmico es una herramienta muy til, pero no debe
utilizarse en forma aislada. No debemos clasificar a un alimento como perjudicial por tener un
IG alto, ya que contrariamente en algunos casos esto puede ser una ventaja.
Tampoco debemos esperar que el ndice glucmico de un alimento sea preciso. Sin embargo, si
nos puede orientar acerca de la respuesta metablica del cuerpo hacia los alimentos. Muchas
tablas incluyen informacin tomando como alimento estndar al pan blanco, as como a la
glucosa. Hemos optado por incluir solamente valores de IG relativos a la glucosa (glucosa =
100), pero si se desea conocer el valor de IG con respecto al pan blanco, se deber multiplicar
la cifra de nuestra tabla por 1,42 (Glucosa = 100 / Pan blanco = 70).
Sustituyendo los hidratos de carbono de bajo ndice glucmico, especialmente en las meriendas
o comidas aisladas, podemos mejorar la regulacin del azcar en sangre, reducir la secrecin de
insulina y ayudar a un programa de prdida de peso.
ndice glucmico de los alimentos
Glucosa
Naranja
Pia
Zanahoria cocida
Tomate
Tortilla mexicana
Miel
Garbanzo
Pltano
Mango
Leche entera
Cereal integral
Papas cocidas
Fresas
110
40
158
92
38
54
87
36
52
80
34
52
70
32
Jugo de naranja
Almidn de maz
Leche entera
Frijoles
Pur de patatas instantneo
Helado
Kiwi
Maz en copos
Yogur
Arroz integral
Arroz blanco
Peras
Habas verdes
Palomitas de maz
114
50
110
39
55
92
36
53
80
36
52
72
34
51
69
Patatas dulces (boniatos)

Pan blanco
Lentejas
Espaguetis de harina refinada
Chocolate
Salchichas
Leche descremada
Pasas
Ciruelas
Jugo de manzana
Cerezas
Fructosa: Azcar de la fruta
Pan de centeno integral
Pasteles
Cacahuate
51
69
29
50
67
28
46
64
25
58
23
20
42
59
14
Alubias
Pan integral
Pasta de trigo
Nopal
Espagueti blanco
Uvas
Melocotones
Duraznos frescos
Remolacha
Elote cocido
Manzana
Azcar blanca (sacarosa)
Soya
Espagueti de trigo integral
29
51
67
10
49
66
26
45
64
63
44
59
15
42
Fuente: Grillparzer M. 2005. Dieta glicmica, Editorial Everest. Len (Espaa). ISBN: 978-84-241-1754-2.
Cuadro 6: Clasificacin de la intensidad de la actividad fsica en base a 60 minutos de

duracin
VO2
Frecuencia cardiaca
Intensidad
PSE *
max %
mxima (%)
(% )*
Muy suave
<20
<35
< 10
suave
20-39
35-54
10-11
Moderada
40-59
55-69
12-13
Intenso
60-84
70-89
14-16
Muy intenso
>85
90-99
17-19
Mximo
100
100
20
Fuente: Modificado de Haskell y Pollock de Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon
General ADA 2004
* Frecuencia cardiaca mxima (FCmx) = 220 edad (Nota: Es preferible y recomendable que la FCmx se obtenga durante una prueba de esfuerzo
cuando sea posible
Usando la escala de 6 20 de la Percepcin Subjetiva del esfuerzo (PSE) de Borg;
Los valores mximos son promedios alcanzados durante ejercicio mximo por adultos sanos
Cuadro 7: Escala de Borg de esfuerzo percibido

Escala
6- 7
8-9
10-11
12-14
15
16-17
18-20
Percepcin de la Intensidad del Ejercicio

Sumamente Fcil
Muy Fcil
Algo Fcil
Ms o menos fcil
Difcil
Muy Difcil
Sumamente Difcil
Fuente: Modificado de Haskell y Pollock de Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General ADA 2004
115
Cuadro
Cuadro 8: Promocin de ejercicio
Recomendaciones para promover la actividad fsica
Debido a que las personas tienen horarios de trabajo saturados, obligaciones familiares, y fines de
semana con mltiples compromisos presentan dificultades para dedicar tiempo a la actividad fsica,
se recomiendan las siguientes acciones para la prctica de actividad fsica.
Hacer ejercicio en pequeos periodos. La investigacin ha mostrado que la actividad fsica

de moderada intensidad puede acumularse a travs del da, que puede ser tan efectiva como
realizar 30 minutos seguidos al da.
Combinar diferentes tipos de ejercicio. Las combinaciones de actividad fsica de intensidad
moderada y vigorosa pueden utilizarse para alcanzar la meta de actividad fsica. Por ejemplo
se puede caminar por 30 minutos dos veces por semana y correr a una intensidad mayor por
otros dos das.
Ajustar los horarios. Puede ser ms fcil para el paciente caminar durante la hora de la
comida, o quizs hacerlo despus de la cena. La clave es establecer das y horas en las que se
convierta la actividad fsica en parte de la rutina cotidiana.
El gimnasio no es indispensable. Un par de tenis y un poco de motivacin es todo lo que se
necesita.
Hacerlo un asunto familiar: Involucrar a la esposa, hijos, o a un amigo a la realizacin de
ejercicio para agregar diversin a la actividad. La prctica de actividad fsica con los nios
ayuda a desarrollar un hbito saludable.
Desarrollar diversas habilidades que favorezcan el auto control: los recordatorios pueden
funcionar para introducir y mantener a largo plazo la actividad fsica. As mismo, algunos
reforzadores individuales (regalos, motivadores, halagos) tienen la cualidad de mantener las
nuevas conductas relacionadas a la actividad fsica.
Fuente: El Ejercicio y la Diabetes Mellitus, 1997 American College of Sports Medicine (MSSE, 19:12, 1998, pp. i-vi)
Cuadro 9: Preparacin para el ejercicio

Preparar un individuo con diabetes para un programa de actividad fsica seguro y placentero es tan
importante como la actividad fsica en s misma.
El individuo joven con buen control metablico puede en forma segura participar en la
mayor parte de las actividades.
Al individuo maduro y al adulto mayor con diabetes debe motivrseles para que se
encuentren fsicamente activos.
El proceso de envejecimiento produce degeneracin en los msculos, ligamentos, huesos y
articulaciones. La falta de uso y la diabetes pueden agravar estos problemas.
116
Cuadro 10: Recomendaciones para el calentamiento y enfriamiento en el ejercicio

Despus de evaluar mdicamente a la persona que va a iniciar un programa de actividad fsica, una
recomendacin estndar para todas las personas con diabetes es realizar un calentamiento y un
enfriamiento apropiados.
El calentamiento consiste en 5 a 10 minutos de actividad aerbica (caminar, pedalear) con
una intensidad baja. El calentamiento permite preparar los msculos, corazn y pulmones
para un incremento progresivo de la intensidad del ejercicio.
Despus de un breve calentamiento, los msculos deben ser gentilmente estirados por otros
5 a 10 minutos.
Primariamente los msculos usados durante la sesin de actividad fsica deben ser estirados,
pero lo ptimo es hacerlo con todos los grupos musculares. Puede invertirse el orden de
estas acciones.
Despus de la prctica del ejercicio es importante llevar a cabo una fase de enfriamiento de
5 a 10 minutos.
Cuadro 11: Ejercicio y neuropata

Ejercicios para pacientes diabticos con prdida de las sensaciones protectoras
Ejercicio contraindicado
Ejercicio recomendado
Banda sin fin
Natacin
Caminata prolongada
Ciclismo
Correr
Canotaje
Subir escalones
Ejercicios de silla, de brazo y sin carga de peso
117
Cuadro 12: Caractersticas generales de los hipoglucemiantes orales

Grupo
Sulfonilureas
Biguanidas
Glitinidas
Tiazolidinedionas
Inhibidores de alfa
glucosidasa intestinal
Principal
mecanismo de
accin
Incremento de
secrecin
pancretica de
insulina.
Principal
indicacin
No se recomienda
uso en caso de:
Efecto en
HbA1c
Efecto en
peso
DM2 de reciente
diagnstico,
Sin sobrepeso.
Embarazo,
insuficiencia renal o
heptica,DM1
Disminucin
de 1-2%
Aumento
Disminucin de
produccin
heptica de
glucosa.
DM2 de reciente
diagnstico,
pacientes con
sobrepeso.
Disminucin
de 1-2%
Disminucin
Incremento de
secrecin
pancretica de
insulina.
Incremento de
captacin de
glucosa en el
msculo
estriado.
Disminucin de
absorcin
intestinal de
glucosa
Hiperglucemia
postprandial,
hiperglucemia
con ERC 4-5
DM2 con falla a
sulfonilureas y
biguanidas
Embarazo
Insuficiencia renal,
insuficiencia heptica
o insuficiencia
cardiaca, acidemia,
infeccin grave
Embarazo,
insuficiencia cardiaca,
DM1
Disminucin
de 0.51.5%
Incremento
Embarazo, retencin
hdrica, insuficiencia
heptica, insuficiencia
cardiaca, anemia,
DM1
Absorcin intestinal
deficiente,
enfermedad
inflamatoria intestinal,
insuficiencia heptica
Embarazo
Insuficiencia renal o
heptica, DM1
Disminucin
de 0.51.4%
Incremento
Disminucin
de 0.50.8%
Neutro
Disminucin
de 0.5-1%
Disminucin
o neutral
DM2 con falla a

sulfonilureas y
biguanidas,
hiperglucemia
postprandial
Falla a
biguanidas,
hiperglucemia
postprandial.
Por definirse
otras
indicaciones
Incremento de
secrecin de
insulina,
disminucin de
Incretinas y anlogos produccin
de amilina
heptica de
glucosa,
retardo en
vaciamiento
gstrico
Fuente: Gua Clnica Diabetes Mellitus tipo 2 ministerio de Salud Santiago 2010
118
Cuadro 13: Dosis y principales efectos secundarios de los hipoglucemiantes orales

C la v e
Hip o g lu c e m ia n te
Do si s
in ic ia l
Do s is
m x im a
P re s e n ta c i n
E fe c to s a d v e rs o s
C o n tr a in d i c a c io n e s
B ig u a n id a s
5165
Me tform ina
500-850m g
2550m g
TA B LE TA . C a da ta ble ta
c ontie ne : C lorhidra to de
m e tform ina 850 m g. .
E fec tos ga s trointe s tina le s

(a c ide z , na us e a s , s a bor
m e t lic o, dia rre a ), a c idos is
l c tic a
Inte rfe re e n la a bs orc in de
vita m ina B 12
E nfe rm e da d re na l eta pa 3- 4
Ins ufic ie nc ia he p tic a
ins ufic ie nc ia c a rdia c a s e ve ra
E nfe rm e da d pulm ona r obs truc tiva
c rnic a
E m ba ra z o y la c ta nc ia
A lc oholis m o
E m pleo de c ontra s te s yoda dos
S u lfo n ilu re a s
1042
G libe nc la m ida
5m g
20m g
S in c la ve
G lipiz ida
2.5 m g
20m g
S in c la ve
G lim e pirida
1 mg
4 mg
S in c la ve
R e pa glinida
S in c la ve
Na te glinida
4149
P ioglita z ona
5166
A c a rbos a
S in c la ve
E x e na tida
Hipogluc e m ia
A um e nto de pe s o
A lte ra c ione s ga s trointe s tina le s
c ontie ne : G libe nc la m ida 5
R a s h/hipe rs e ns ibiliz a c in
m g. E nva s e c on 50 ta ble ta s .
Le uc ope nia
Dia be te s m e llitus 1
Hipe rs e ns ibilida d
C e toa c idos is dia b tic a
A le rgia a s ulfa m ida s
c ontie ne : glipiz ida 5 y 10
mg
c ontie ne : glim e pirida 2 y 4
mg
G l in id a s
Hipe rs e ns ibilida d droga

N us e a , dia rre a , re a c c ione s

c uta ne s , m a re s o, s om nole nc ia ,
c e fa le a
Hipogluc e m ia
De te rioro vis ua l tra ns itorio
R e a c c in a l rgic a
Hipogluc e m ia s
Tra s tornos dige s tivos
C O MP R IMIDO . C a da
(na s e a s ,e s tre im ie nto,
0.5m g c on
4m g c on
c om prim ido c ontie ne : 0.5, 1
vm ito,dis pe ps ia )
c / a lim e nto c /a lim e nto
y 2 mg
No a s oc ia r re pa glinida c on
ge m fibroz ilo
Hipogluc e m ia
60m g c on 120 m g c on G R A G E A . C a da gra ge a
E leva c in de e nz im a s he p tic a s
c /a lim e nto c /a lim e nto c ontie ne 120m g
Hipe rs ens ibilida d
T ia z o lid in e d io n a s o g lita z o n a s
R e te nc in de lquidos
He pa totox ic ida d
E de m a , a um e nto de pe s o
Inc re m e nto de la inc ide nc ia de
15m g
30m g
pioglita z ona a 15 m g de ins ufic ie nc ia c a rdia c a
pioglita z ona .
A um e nto de fra c tura s de
e x te rm ida de s e n m uje re s
In h ib id o re s d e a lfa g lu c o s id a sa
Dis te ns in a bdom ina l, fla tule nc ia
dia rre a . E l us o c onjunto c on
a nti c idos dis m inuye s u efe c to,
100m g tre s
20-50m g
c ontie ne : A c a rbos a 50 m g.
dis m inuye a bs orc in de
ve c e s a l da
E nva s e c on 30 ta ble ta s .
digox ina .
He pa totox ida d
A n lo g o s d e G P L -1):
Na us e a s , vm itos , dia rre a ,
C a s os de pa nc re a titis a guda
10-20m c g
5m c g S C 2
P re s e nta c in inye c ta ble 5.0- B e ne fic ios y s e gurida d a la rgo
S C 2 ve c e s
ve c e s a l da
10. 0 ( g)
pla z o de s c onoc idos
a l da
A lto c os to
S in c la ve
S ita gliptina
100m g DU
S in c la ve
V ilda gliptina
50 m g dos
ve c e s por
da
In h ib id o r e s d e la d ip e p tid il p e p ti d a s a 4 (DP P -4)

C O MP R IMIDO . C a da
C a s os de pa nc re a titis a guda
100m g
c om prim ido c ontie ne : 25, 50 V ilda gliptina : no indic a da c on
100m g
ins ulina , m onote ra pia ni triple
50 m g dos TA B LE TA . C a da ta ble ta
te ra pia
ve c e s por c ontie ne :
B e ne fic ios y s e gurida d a la rgo
da
50m g
pla z o de s c onoc idos
Fuente: Cuadro Bsico de Medicamentos del IMSS
119
Dia be te s m e llitus tipo 1

Ins ufic ie nc ia he p tic a gra ve
Dia be te s m e llitus tipo 1
E nfe rm e da d re na l eta pa 4
E nfe rm e da d infla m a toria inte s tina l
E nfe rm e da d infla m a toria inte s tina l
gra ve
Cuadro 14: Frmacos hipoglucemiantes (insulinas)

C la v e
4158
1050
In s u lin a
P re s e n ta c i n
INS ULINA G LAR G INA
INS ULINA HUMANA
E fe c to s a d v e rs o s
C o n tra in d ic a c io n e s
S O LUC IO N INYE C T AB LE . C a da m ililitro de s oluc in

R e a c c ione s a l rgic a s ,
c ontie ne : Ins ulina gla rgina 3.64 m g e quiva le nte a 100 UI
lipodis trofia ,
de ins ulina hum a na . E nva s e c on un fra s c o m pula c on
hipoka le m ia
10 m l.
Hipe rs e ns ibilida d a la ins ulina

gla rgina o a c ua lquie ra de los
c om pone nte s de la frm ula
P re c a uc ione s : Ins ufic ie nc ia re na l
y he p tic a . Los
be ta bloque a dore s e nm a s c a ra n
los s ntom a s de hipogluc e m ia
S US P E NS IO N INYE C T AB LE . AC C IO N INT E R ME D IA
NP H.. C a da m ililitro c ontie ne : Ins ulina hum a na is fa na
(orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI Ins ulina z inc
is fa na hum a na (orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI.
E nva s e c on un fra s c o m pula c on 10 m l.
S O LUC IO N INYE C T AB LE . AC C IO N R AP ID A
R E G ULAR .. C a da m ililitro c ontie ne : Ins ulina hum a na
(orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI Ins ulina z inc
hum a na (orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI. E nva s e c on
un fra s c o m pula c on 10 m l.
S US P E NS IO N INYE C T AB LE . C a da m ililitro c ontie ne :
Ins ulina z inc c om pue s ta hum a na (orige n AD N
re c om bina nte ) 100 UI. E nva s e c on fra s c o m pula c on
10 m l.
inm e dia ta . S ndrom e
hipogluc e m ic o.
Lipodis trofia .
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o.
1051
INS ULINA HUMANA
4157
INS ULINA HUMANA D E

AC C IO N INT E R ME D IA
LE NT A
4162
INS ULINA LIS P R O
S O LUC IO N INYE C T AB LE . C a da m ililitro c ontie ne :

Ins ulina lis pro (orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI.
E nva s e c on fra s c o m pula c on 10 m ililitros .
lipodis trofia ,
hipoka le m ia y
hipogluc e m ia .
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o e
hipogluc e m ia
4148
INS ULINA LIS P R O LIS P R O P R O T AMINA
S US P E NS IO N INYE C T AB LE . C a da m ililitro c ontie ne :

Ins ulina lis pro (orige n AD N re c om bina nte ) 25 UI. Ins ulina
lis pro prota m ina (orige n AD N re c om bina nte ) 75 UI.
E nva s e c on dos c a rtuc hos c on 3 m l un fra s c o m pula
c on 10 m l.
lipodis trofia ,
hipoka le m ia e
hipogluc e m ia .
C ontra indic a c ione s :

Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
hipogluc e m ia
Fuente: Cuadro Bsico de Medicamentos del IMSS
Esquema 1: Accin de las insulinas en el tiempo

Lispro, aspart, glulisina
Rpida Regular
NPH
Efecto
Glucmico
Relativo
Detemir
Glargina
0 2
4 6
10
12
14
HORAS
120
16
18
20
22
24
Fuente: Adaptada de MC Mahon GT and Dluhy RG. Intention to Teat- initiating insulin and the 4 T study Neng J med
2007; 357: 1759-61
Cuadro 15: Caractersticas de las insulinas

Inicio de
Efecto pico
p ico
Insulina *
accin
m ximo
Rpida (regular)
30-60
2-3 h
Ultrarpidas
Lispro
5-15
1-2 h
Aspart
10-20
40- 50
Glulisina
5-10
1-2h
Intermedia (NPH)
Prolongadas
Glargina
Detemir
Premezclada:
Insulina 70/30 (NPH-Regular)
Lispro-Protamina 70/30
Duracin del
efecto
6-8 h
3-5 h
4-6 h
3-4h
1- 2 h
6-12 h
18-24 h
4-6 h
1h
ninguno
ninguno
24 h
17-24 h
30-60
5-15
2-4 y 6-12 h
1-2 y 6-12 h
16-18 h
18-22 h
Fuente: JAMA 2003; 289:2254-2264
1. Asume una dosis de 0.1 0.2 u/Kg/Inyeccin

2. La absorcin puede variar significativamente, dependiendo del sitio de inyeccin
Esquema 2: Esquema de insulina y agentes orales
Uso del esquema de una inyeccin de insulina + antidiabticos orales
Manejo con antidiabticos orales: SU + Metformina

Agregar Insulina NPH o glargina al acostarse (a las 22 h.) 0.1-0.2 U kilo peso
22 h.
0.1 a 0.2 U por Kg. peso
Fuente: JAMA 2003; 289:2254-2264
121
Esquema 3: Monoterapia
Monoterapia con insulina
Se agrega al manejo esquema de insulina intermedia NPH 2 veces al da
65%
2/3
35%
1/3
20 PM
8 AM
Fuente: JAMA 2003; 289:2254-2264
Cuadro 16: Recomendacin para ajustar la dosis de insulina

Dosis inicial 10UI/da de insulina basal
Ajuste dosis semanal usando el promedio de las determinaciones de glucemia en ayuno.
glucosa de ayuno (mg/dl)
Incremento de insulina (IU/da)
100-120
2 unidades
120-140
4 unidades
140-180
6 unidades
180
8 unidades
Fuente: The Treat-to-Target Trial Diabetes Care 2003; 26: 3080-3086

El aumento de la dosis deber ser cada semana, hasta alcanzar metas de control.
En caso de hipoglucemia nocturna sintomtica, disminuir la dosis de dos en dos unidades
122
Cuadro 17: Clculo del riesgo cardiovascular escala de FRAMINGHAM
123
Cuadro 18: Clasificacin de Hipertensin

CATAGORIA
SISTOLICA mmHg
Optima
< 120
Normal
120-129
Normal alta
130-139
Hipertensin grado 1
140-159
Hipertensin grado 2
160-179
Hipertensin grado 3
> =180
Hipertensin sistlica aislada
> =140
DIASTOLICA mmHg
<80
80-84
85-89
90-99
100-109
>= 110
<90
Fuente: Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal 2007;28:14462-1536
El diagnstico se realiza con dos o ms determinaciones en das diferentes, se clasificar por el nivel
de TA ms elevado, ya sea sistlica o diastlica.
La hipertensin sistlica aislada debe ser evaluada de acuerdo a los grados 1, 2, 3 de acuerdo a la
valoracin sistlica de los rangos indicados, si la presin diastlica es < de 90 mmHg,
Los grados 1,2 y 3 corresponden a la calificacin leve, moderada y grave respectivamente.
Cuadro 19: Evaluacin del paciente diabtico hipertenso
Evaluacin inicial del paciente diabtico con hipertensin
Diagnstico reciente de HTA
a) Investigar causa: medicamentos (AINES, anticonceptivos orales, esteroides, simpaticomimticos,
etc.), enfermedad renal (proteinuria, hematuria, enf. Poliqustico, hidronefrosis, neoplasia),
enfermedad renovascular (soplo abdominal), feocromocitoma (paroxismos de taquicardia,
hipertensin, flush), hipertiroidismo (temblor distal, diarrea, prdida de peso), Cushing (estras
abdominales, joroba, etc.), coartacin (pulsos femoral dbiles).
b) Factores de riesgo cardiovascular asociados: tabaquismo, HDL-colesterol, historia familiar, edad y
sexo (hombres).
c) Dao a rgano blanco: vascular (enfermedad vascular cerebral, isquemia cerebral transitoria,
demencia, soplo carotideo.), hipertrofia de ventrculo izquierdo o bloqueo de rama izquierda en
EKG, cardiopata isqumica (infarto, angina, bypass o angioplasta coronaria), insuficiencia cardaca,
enfermedad vascular perifrica, hemorragia o exudados en fondo de ojo, papiledema, afeccin renal
(proteinuria, elevacin de creatinina)
d) Enfermedades o situaciones acompaantes: dislipidemia, enfermedad cardiovascular preexistente.
Diagnstico previo:
a) Tira urinaria para bsqueda de protenas y sangre
b) Creatinina y electrolitos sricos
c) Glucosa de ayuno
d) Colesterol total, HDL-c y triglicridos
e) Electrocardiograma
f) Fondo de ojo
Fuente: Evaluacin clnica del paciente hipertenso. Hipertensin 2005; 22 Supl 2:27-36
124
Cuadro 20: Frmacos antihipertensivos

C l a ve
G n e ri c o
Do s i s
re c o m e n d a d a
5 a 100 m g /da
P r e s e n ta c i n
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne :
Ta ble ta s 25 m g
E fe c to s a d v e r s o s
Hipote ns in ortos t tic a , dia rre a ,
le uc ope nia , a g ra nuloc itos is ,
a ne m ia a pl s tic a , im pote nc ia ,
c a la m bre s , hipe ruric e m ia ,
C o n tr a i n d i c a c i o n e s
c irros is he p tic a e ins ufic ie nc ia
re na l.
2301
HID R O C LO R O TIA ZID A
597
NIF E D IP INO
599
NIF E D IP INO
30 m g c a da 24 hora s ,
dos is m xim a 60m g /da
2111
A MLO DIP INO
5 a 10 m g/da
TA B LE TA O C A P S ULA . C a da ta ble ta c ps ula

c ontie ne : B e s ila to o m a le a to de a m lodipino
e quiva le nte a 5 m g de a m lodipino.
C e fa le a , fa tig a , na us e a , a s te nia ,
s om nole nc ia , e de m a ,
pa lpita c ione s y m a re o.
a nc ia nos , da o he p tic o y
de fic ie nc ia de la pe rfus in de l
m ioc a rdio.
2530
C A ND E S A R TA NC ILE XE TILO
HID R O C LO R O TIA ZID A
16.0/12.5 m g una ve z a l
da
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : C a nde s a rt n

16. 0 m g . Hidroc lorotia z ida 12.5 m g .
C e fa le a , dolor lum ba r, m a re o,
infe c c in de l tra c to re s pira torio,
infe c c ione s de l tra c to urina rio,
ta quic a rdia , fa tiga , dolor a bdom ina l
Hipe rs e ns ibilida d a los f rm a c os o

de riva dos de s ulfona m ida s ,
e m ba ra z o, la c ta nc ia , ins ufic ie nc ia
re na l y he p tic a g ra ve y g ota
574
CAPTOPRIL
25 a 150 m g /da
Tos , prote inuria , dis g e us ia ,

dia rre a , hipe rka le m ia
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
2501
ENALAPRIL
10 a 60 m g
30 a 90m g /da
C A P S ULA D E G E LA TINA B LA ND A . C a da
c ps ula c ontie ne : Nife dipino 10 m g .
N us e a , m a re o, c e fa le a , rubor,
c hoque c a rdiog nic o, bloque o
hipote ns in a rte ria l, e s tre im ie nto
C O MP R IMID O DE LIB E R A C IO N P R O LO NG A D A .
a uric ulove ntric ula r, hipote ns in
y e de m a .
C a da c om prim ido c ontie ne : Nife dipino 30 m g .
a rte ria l, a s m a y be ta bloque a dore s
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : C a ptopril 25

m g.
C A P S ULA O TA B LE TA . C a da c ps ula ta ble ta
c ontie ne : Ma le a to de e na la pril 10 m g
Tos , prote inuria , dis g e us ia , dia rre a Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o

Infa rto a gudo de l m ioc a rdio, e de m a
pulm ona r, bloque o de la
C e fa le a , c a ns a nc io, e s tre im ie nto,
c onduc c in a uric ulove ntric ula r,
ta quic a rdia , hipote ns in, dis ne a .
ins ufic ie nc ia c a rdia c a , re na l o
he p tic a g ra ve s
C hoque c a rdiog nic o, bloque o
hipote ns in a rte ria l. O tros e fe c tos :
a rte ria l, a s m a y c onc om ita nte c on
E s tre im ie nto y e de m a .
be ta bloque a dore s
Ins ufic ie nc ia c a rdia c a c ong e s tiva ,
Hipote ns in, c e fa le a , lupus ,
ins ufic ie nc ia re na l c rnic a ,
ta quic a rdia
c a rdiopa ta is qu m ic a
2112
DILTIAZEM
30 m g c a da 8 hora s .
TA B LE TA O G R A G E A . C a da ta ble ta o g ra g e a
c ontie ne : C lorhidra to de diltia z e m 30 m g
2114
FELODIPINO
5 a 10 m g/da
TA B LE TA D E LIB E R A C IO N P R O LO NG A D A .
C a da ta ble ta c ontie ne : F e lodipino 5 m g .
570
HIDRALAZINA
50 a 100m g /da
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : C lorhidra to de

hidra la z ina 10 m g .
4120
ISOSORBIDA
20 40 m g c a da 8 hora s .
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : 5 - m ononitra to C e fa le a , v rtig o, n us e a , vm ito,

de is os orbida de 20 m g .
hipote ns in a rte ria l y ta quic a rdia
592
IS O S O R B ID A
593
IS O S O R B ID A
2520
LO S A R TA N
2.5 a 10 m g , re pe tir c a da 5 a
15 m inutos (m x im o 3 dos is
e n 30 m inutos )
5 a 30 m g c a da s e is hora s
E n Ins uf c a rdia c a
20 a 40 m g c a da 4 hora s
50 a 200m g
TA B LE TA S UB LING UA L. C a da ta ble ta c ontie ne :

D initra to de is os orbida 5 m g .
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : Dinitra to de
is os orbida 10 m g .
G R A G E A O C O MP R IMID O R E C UB IE R TO .
C a da g ra ge a o c om prim ido re c ubie rto c ontie ne :
Los a rt n pot s ic o 50 m g .
566
ME TILDO P A
(L-A LF A ME TILD O P A )
250 m g a 1g /da e n una a tre s TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne :

tom a s
Me tildopa 250 m g .
572
TA R TR A TO DE
ME TO P R O LO L
597
NIF E D IP INO
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : Ta rtra to de

m e toprolol 100 m g .
30 a 90 m g /da fra c c iona da 3 C A P S ULA D E G E LA TINA B LA ND A . C a da
tom a s
c ps ula c ontie ne : Nife dipino 10 m g .
599
NIF E D IP INO
30m g /da , dos is m x im a

60m g da
573
C LO R HID R A TO D E
P R A ZO C IN
1 a 6 mg
537
P R O P A F E NO NA
Im pre gna c in: 150 m g c a da 6

a 8 hora s dura nte 7 da s
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : C lorhidra to
Ma nte nim ie nto: 150 a 300 m g de propa fe nona 150 m g .
c a da 8 hora s .
50 A 300 m g
A dultos :
A ntihipe rte ns ivo:
40 m g c a da 12 hora s .
A ntia rrtm ic o, hipe rtiroidis m o
y fe oc rom oc itom a : 10 a 80
m g c a da 6 a 8 hrs
A ntia ng inos o: 180 a 240 m g
divididos e n tre s o c ua tro
tom a s
539
C LO R HID R A TO D E
P R O P R A NO LO L
2540
TELMISARTAN
40 m g /da
5111
V A LS A R TA N
80 m g /da
596
V E R A P A MIL
80 a 480 m g /da
e s ta dos de ba jo g a s to c a rdia c o,
hipovole m ia e hipote ns in a rte ria l.
Ta quic a rdia , m a re os , hipote ns in

ortos ta tic a , c e fa le a , inquie tud,
vm ito y n us e a
Hipote ns in a rte ria l, a ne m ia ,

tra um a tis m o c ra ne oe nc e f lic o y
dis func in he p tic a o re na l.
V rtig o, hipote ns in, ra s h
S e da c in, hipote ns in ortos t tic a ,

s e que da d de la boc a , m a re o,
de pre s in, e de m a , re te nc in de
s odio, gine c om a s tia , ga la c torre a ,
dis m inuc in de la libido e
im pote nc ia .
B ra dic a rdia , hipote ns in, dia rre a ,
fa tig a
tum ore s c rom a fine s , he pa titis
a g uda , c irros is he p tic a ,
ins ufic ie nc ia re na l y c on IMA O
a s m a , bloque o A V
C ontra indic a c ione s :

hipote ns in a rte ria l, e s tre im ie nto c hoque c a rdiog nic o, bloque o
C O MP R IMID O DE LIB E R A C IO N P R O LO NG A D A .
y e de m a .
C a da c om prim ido c ontie ne : Nife dipino 30 m g .
a rte ria l, a s m a y be ta bloque a dore s
C A P S ULA O C O MP R IMID O . C a da c ps ula o

c om prim ido c ontie ne : C lorhidra to de pra z os ina
e quiva le nte a 1 m g de pra z os ina .
hipote ns in orts ta tic a , m a re o,

s inc ope , ta quic a rdia

Hipote ns in pos tura l, m a re o,

lipotim ia , s nc ope , c e fa le a ,
a s te nia , pa lpita c ione s , n us e a ,
ta quic a rdia , s om nole nc ia y
de bilida d.
ins ufic ie nc ia c orona ria ,
ins ufic ie nc ia c a rdia c a ,
ins ufic ie nc ia re na l y a nc ia nos .
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : C lorhidra to

de propra nolol 10 m g .
B ra dic a rdia , hipote ns in,

e s tre im ie nto, fa tiga , de pre s in,
ins om nio, a luc ina c ione s ,
hipogluc e m ia , bronc oe s pa s m o,
hipe rs e ns ibilida d.
La s upre s in brus c a de l
m e dic a m e nto pue de oc a s iona r
a ng ina de pe c ho o infa rto de l
m ioc a rdio.
ins ufic ie nc ia c a rdia c a , a s m a ,
re ta rdo de la c onduc c in
a urc ulove ntric ula r, bra dic a rdia ,
dia be te s , s ndrom e de R e y na ud e
hipog luc e m ia .
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne :
Te lm is a rt n 40 m g .
D ors a lgia , dia rre a , s ntom a s

ps e udog ripa le s , dis pe ps ia y dolor
a bdom ina l
C O MP R IMID O . C a da c om prim ido c ontie ne :

V a ls a rt n 80 m g.
G R A G E A O TA B LE TA R E C UB IE R TA . C a da
g ra ge a c ontie ne : C lorhidra to de ve ra pa m ilo 80
m g.
Fuente: Cuadro Bsico de Medicamentos de IMSS
125
V rtig o, ins om nio, ra s h y

dis m inuc in de la libido.
O bs truc c in bilia r
P a tolog a he p tic a s e ve ra
Ins ufic ie nc ia re na l s e ve ra
e m ba ra z o y la c ta nc ia
B ra dic a rdia , bronc oe s pa s m o,

c ons tipa c in

Cuadro
Cuadro 21: Valoracin nutricional en Dislipidemia
Al inicio del tratamiento nutricional se deber:
1. Calcular ndice de masa corporal (IMC) que es un ndice simple de peso para la talla que se
utiliza comnmente para clasificar bajo peso, sobrepeso y obesidad en adultos. Se define como
el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la estatura en metros (kg/m2).
Se realiza por la siguiente frmula:
IMC= Peso (kg)/(talla (m))2
Ejemplo, un adulto que pesa 70kg y tiene una estatura de 1.75m tendr un IMC de 22.9. (Preobeso).
Infrapeso
Delgadez severa
Delgadez moderada
Delgadez aceptable
Valores principales
(Kilogramos)
<18,50
<16,00
16,00 - 16,99
17,00 - 18,49
Normal
18,50 - 24,99
Sobrepeso
25,00
Pre-obeso
25,00 - 29,99
Obeso
30,00
Obeso tipo I
30,00 - 34-99
Obeso tipo II
35,00 - 39,99
Obeso tipo III
40,00
Definicin
Fuente: Adapted from WHO, 1995, WHO, 2000 and WHO 2004.
2.
Calcular el Gasto Energtico Basal (GEB) Sin duda el mtodo ms utilizado para calcular el
Consumo de Caloras Diarias (CCD
CCD)
CCD por medio de la frmula de Harris-Benedict para mayores
de 18 aos.
Con esta ecuacin se calcula la Tasa de Metabolismo Basal (TMB

TMB)
TMB o gasto Energtico Basal (GEB) y
luego se multiplica por el Factor de Actividad,
Actividad para obtener el gasto de caloras totales, segn
corresponda.
La frmula es la siguiente:
Hombres: 66.4 + 13.75 (peso Kg.) + 5 (talla cm) 6.8 (edad aos)
Mujeres: 655 + 9.61 (peso Kg.) + 1.85 (talla cm) 4.7 (edad)
Dnde:
P: Peso en kg
A: Estatura (altura) en cm
E: Edad en aos
Obtenida la TMB, se multiplica el Factor de Actividad:
Sedentario: CCD = GEB * 1.2 (trabajo de escritorio sin ejercicio)
126
Actividad Ligera: CCD = GEB * 1.375 (ejercicio 1-3 das por semana)
Actividad Moderada: CCD = GEB * 1.55 (ejercicio 3-5 das por semana)
Actividad Intensa: CCD = GEB * 1.725 (ejercicio 6-7 das por semana)
Actividad Muy Intensa: CCD = GEB * 1.9 (ejercicio 2 veces al da, ejercicios de mucha
fuerza y agotamiento, deportistas profesionales)
Ejemplo prctico
Para una mujer, de 25 Aos de edad, que mide 1.62 Metros y pesa 69 Kilogramos, remplazando en
la ecuacin:
P: 69Kg
A: 162 cm
E: 25 aos
GEB Mujer = 655 + (9.6 * 69) + (1,85 * 162) (4,7 * 25)
GEB Mujer = 1499.6 Kcal
Su Gasto Energtico Basal (GEB)
) obtenido se multiplica por el Factor de Actividad. Suponiendo
(
que se trata de una mujer que tiene un trabajo de oficina y asiste 3 veces al gimnasio, el Factor de
Actividad sera 1.375:
CCD = 1499 * 1.375 = 2061 Kcal (GEB)
Finalmente para el ejemplo, esta mujer estara gastando cada
cada da 2061 Kcal.
Kcal Recordemos que este
nmero ser una base inicial para realizar nuestra dieta segn nuestros objetivos (adelgazar,
mantenerse o aumentar de peso)
Consideraciones sobre las Ecuaciones HarrisHarris- Benedict
Estas ecuaciones calculan el metabolismo basal, es un buen indicador, ya sugiere que NUNCA se
deber realizar una dieta por debajo de esta cantidad de caloras.
caloras
Esta ecuacin toman el factor de peso para realizar el clculo, y ste no es un factor concluyente
para indicar si hay exceso de grasa o no. Por este motivo, la ecuacin de HarrisHarris- Benedict tiene dos
frmulas,
frmulas ya que asume que los hombres tienen mayor masa magra que las mujeres.
Por el mismo motivo, esta ecuacin podra ser imprecisa para personas con obesidad o para personas
con mucha masa muscular.
Otro punto importante, es que el factor de actividad es muy general.
En los pacientes con bajo peso se calcular de la misma manera y al planear los mens se elegirn
alimentos de alta densidad energtica para disminuir el volumen de la dieta y favorecer el consumo
total de la energa requerida. Para todo paciente con sobrepeso y obesidad se aplicar un
recordatorio de 24 horas de consumo habitual para calcular un estimado de ingesta. Sobre la ingesta
calculada se le restarn 500 kcal para el clculo de la dieta.
127
3.
Con la energa estimada y de acuerdo a la alteracin de lpidos del paciente, se calcula los
macronutrimentos del plan diettico con apego en la revisin de estudios de bioqumicos, para
realizar ajustes en los nutrimentos necesarios segn sea el caso.
El plan de manejo se basa en el esquema diettico y en la orientacin y recomendaciones al paciente

o familiar con el sistema de equivalentes mexicano.
4.
El seguimiento debe ser cada 15 das o cada mes los primeros 3 meses para evaluar la
adherencia y efecto de la dieta, posteriormente se citar al paciente cada 3 meses hasta un
mnimo de 6 meses es necesario que en el seguimiento se evale el perfil de lpidos para valorar
el efecto de la dieta y la modificacin en el tratamiento mdico.
5.
En los casos que se busca disminucin ponderal, sta deber de ser mnimo de 500g por
semana y mximo del 10% del peso inicial por mes, esto para evitar catabolismo de las
reservas de tejido magro e hipoglucemias.
En el paciente diabtico en tratamiento con insulina, se debern adecuar los tiempos de comida al
tipo y nmero de infusiones de insulina para evitar hipoglucemias
128
Cuadro 22: Caractersticas principales de los frmacos hipolipemiantes utilizados en

personas con diabetes
C la v e
C la s e
D o s is
max.
F rm a c o
E fe c to /p o te n c ia
S in c la ve
F luva s ta tina
40 m g
c LD L ha s ta 23%
S in c la ve
Lova s ta tina
40 m g
c LD L ha s ta 31%
657
P ra va s ta tina
40 m g
c LD L ha s ta 34%
c HD L ha s ta 6%
S in c la ve
E s ta tina s
S im va s ta tina
80 m g
5106
A torva s ta tina
80 m g
S in c la ve
R os uva s ta tina
40 m g
S in c la ve
F e nofib ra to
250 m g
F ib ra tos
655
N us e a s , d olor a b d om ina l,
d ia rre a .R ie s g o d e
R a b d om io lis is c ua nd o s e
a s oc ia a e s ta tina s
(e s p e c ia lm e nte g e m fib rozil)
C ole litia s is
c LD L ha s ta 16%
c HD L ha s ta 23%
TG ha s ta 50%
C ole s tira m ina 24 g
c LD L ha s ta 30%
E s tre im ie nto, p iros is
c LD L ha s ta 17%
c HD L ha s ta 26%
TG ha s ta 38%
R ub or, a rd or, p rurito.P ue d e

e le va r e nzim a s he p tic a s ,
a .ric o y g luc e m ia
c LD L ha s ta 18%
A ng ioe d e m a , d ia rre a , d olor

a b d om ina l, a rtra lg ia , fa tig a ,
d o lor d e e s p a ld a y tos .
Hip e rs e ns ib ilid a d a l f rm a c o
S a le s
b ilia re s
656
cid o nic otnic o (Nia c ina )
E ze tim ib a
c LD L ha s ta 31%
c HD L ha s ta 23%
TG ha s ta 54%
Mia lg ia s
E le va ci n e nzim a s he p tic a s
R a b d om io lis is
B e za fib ra to
5165
4024
c LD L ha s ta 47%
c HD L ha s ta 10%
TG ha s ta 23%
c LD L ha s ta 51%
TG ha s ta 33%
c LD L ha s ta 55%
c HD L ha s ta 10%
TG ha s ta 33%
E fe c to s s e c u n d a rio s /
c o n tra in d ic a c io n e s
2g
10 m g
Fuente: Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes

Cuadro Bsico de Medicamentos de IMSS
129
Cuadro 23: Clasificacin de retinopata

retinopata diabtica
Clasificacin de la retinopata diabtica no proliferativa (RDNP)
Sin RD aparente Ausencia de micro aneurismas (A).
RDNP leve o mnima: Presencia de al menos 1 (A).
RDNP moderada: Micro aneurismas asociado a < 20 hemorragias intrarretinianas en cada uno de los 4 cuadrantes,
exudados duros, exudados algodonosos, rosarios venosos en un solo cuadrante.
RDNP severa: Presencia de >20 hemorragias intrarretinianas (superficiales y profundas) en cada uno de los 4
cuadrantes, o rosarios venosos en 2 cuadrantes o anormalidades microvasculares intra-retinianas (AMIR) en al menos
1 cuadrante.
RDNP Muy Severa:
Severa A junto al menos dos de los hallazgos anteriores.
Clasificacin de retinopata diabtica proliferativa (RDP)
RDP leve.
leve Presencia de neo-vasos que crecen sobre la retina, en 1 ms cuadrantes, en un rea total no mayor de
rea papilar.
RDP moderada.
moderada Presencia de neo-vasos que crecen sobre la superficie retinal en un rea mayor de dimetro papilar,
o neovasos de localizacin papilar que tienen un rea menor al tercio de la superficie papilar.
RDP de alto riesgo.
riesgo Presencia de neo-vasos que crecen sobre la superficie papilar, con un rea mayor al tercio del rea
papilar.
RD avanzada.
avanzada Presencia de desprendimiento retinal traccional que compromete el rea macular, o presencia de
rubeosis del iris.
Fuente:
Gua Clnica Retinopata Diabtica Ministerio de Salud Chile 2010

Optometric Clinical Practice Guideline Care of the Patient with Diabetes Mellitus American Optometric Association 2009
Sociedad Espaola de Retina y Vtreo 2009
Cuadro 24: Exploracin del pie con monofilamento

1. Muestre el monofilamento al paciente.
Coloque
la
parte
final
del
monofilamento sobre su mano o brazo
para demostrar que la prueba no causa
dolor.
2. Pida al paciente voltear su cabeza y
cerrar sus ojos o voltear al techo.
3. Sostenga
el
monofilamento
perpendicular a la piel.
4. 4Ponga la punta del monofilamento
sobre el taln del pie. Pida al paciente
decir Si cuando sienta que toca su pie
con el monofilamento. NO PREGUNTE
AL PACIENTE est sintiendo esto?.
5. Si el paciente no dice S cuando usted
toca un lugar explorado cualquiera,
contine hacia otro sitio. Cuando haya
completado la secuencia, RE-EXAMINE
las reas dnde el paciente no percibi
el monofilamento.
6. Empuje el monofilamento hasta que ste se doble, sostenga por 1-3 segundos.
7. Retire el monofilamento de la piel (No lo corra o cepille sobre la piel).
8. Repita la secuencia en forma aleatoria en cada uno de los sitios a explorar en cada pie.
130
Fuente: UMHS Type 2 Diabetes Guildeline Upfate, October 2007.
Cuadro 25: Exploracin sensibilidad vibratoria (palestesia)

Se valora mediante un diapasn de baja intensidad, de preferencia diapasn (128 Hrz)
1
Se sostiene el instrumento cerca de su base, y se activa golpendolo contra el canto de la mano

y se hace vibrar el diapasn mediante un golpe en su rama
El diapasn primero se coloca en la mano del paciente durante unos 40 segundos, para que
2 identifique la sensacin, asegurar que la sensacin de vibracin la percibe el paciente y no solo
la sensacin tctil o de presin.
3
Paciente con los ojos cerrados, ponga la base del mango del diapasn en la prominencia sea de
la articulacin interfalngica distal sobre el dorso del dedo grueso cercano a la ua.
Preguntar al paciente si siente la vibracin y cuando deja de sentirla. Nos aseguramos que el
paciente sienta la vibracin y no solo la presin.
Se observar la capacidad del paciente para sentir cuando cesan las vibraciones y se comparar
la sensibilidad contralateral de ambos pies
Pida al paciente que le dir cuando el estmulo de vibracin se detiene. Si el explorador puede
percibir la vibracin cuando el paciente ya no la siente, ello indica prdida sensitiva.
Puede aplicarse el diapasn unas veces vibrando o tras no y el paciente debe identificar vibra no
vibra
Repita este procedimiento otra vez en el mismo pie, y luego dos veces en el otro pie en forma
arrtmica lo que el paciente no prev que el estmulo se va a aplicar
Para hacer ms objetiva la prueba, detener de forma ocasional el diapasn de forma prematura,
para asegurarse de que el paciente responda con precisin.
Debido a que con la edad es normal que disminuya el sentido vibratorio, buscar si hay
10 asimetras de derecha a izquierda. La prdida sensitiva unilateral tiene mayor significado (la
perdida bilateral difusa tambin puede ser causada por polineuropata perifrica).
Se debe iniciar en la articulacin ms distal y el orden para realizar la prueba en la extremidad
11 inferior es: articulacin interfalngica del dedo gordo del pie, tobillo (en el malolo), rodilla,
cresta iliaca
Fuente: Neurologa Juan J. Zarranz, Elsevier Espaa 3o.edicin 2003
131
Cuadro 26: Tratamiento sintomtico de neuropata diabtica sensitiva

C la v e
C la s e
E je m p lo
D o s is
P r e s e n ta c i n
E fe c to s a d v e r s o s
C o n tr a in d ic a c io n e s
Am itriptilina
25 m g/da c a da 6 a 12
hrs a l dorm ir
Ma nte nim ie nto150m g
/da
TAB LE T A. C a da ta ble ta
E s tre im ie nto, re te ns in
c ontie ne :
urina ria , s e que da d de boc a ,
C lorhidra to de
vis in borros a , s om nole nc ia ,
Am itriptilina . E nva s e c on 20 s e da c in, de bilida d, c e fa le a ,
ta ble ta s .
hipote ns in ortos t tic a
3302
Im ipra m ina
75 a 100 m g /da a l
dorm ir c a da 8 hrs
Inc re m e nto s e gn
re s pue s ta ha s ta 200m g
G R AG E A O TAB LE T A.
C a da gra ge a o ta ble ta
Im ipra m ina 25 m g
S in c la ve
G a ba pe ntina
600 y 800 m g
c ontie ne : g a ba pe ntina 600
y 800m g
P re ga ba lina
75 m g c a da 12 hrs
C AP S ULA. C a da c a ps ula
c ontie ne pre ga ba lina 75 0
150m g . E nva s e c on 28
c ps ula s
Ma re o, s om nole nc ia , e de m a
pe rif ric o, infe c c in, boc a
s e c a , a um e nto de pe s o
P a roxe tina
20m g/da dos is nic a

por la s m a a na s , dos is
re s pue s ta
pa roxe tina 20 m g. E nva s e
c on 10 ta ble ta s
N us e a , s om nole nc ia ,
c e fa le a , e s tre im ie nto,
s udora c in, te m blor, a s te nia , P re c a uc ione s : e nc a rdiopa ta , e pile ps ia ,
dis func in s e xua l, hipote ns in ins ufic ie nc ia he p tic a , re na l
pos tura l
C ita lopra m
20 m g c a da 24 hora s ,
T AB LE T A. C a da ta ble ta
s e pue de inc re m e nta r la
c ontie ne : B rom hidra to de
dos is ha s ta obte ne r la
c ita lopra m 20 m g
re s pue s ta de s e a da .
C e fa le a , s udora c in, a s te nia ,

p rdida de pe s o,
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o y e n
pa lpita c ione s , ins om nio,
m e nore s de 14 a os .
dis m inuc in de la libido,
c onge s tin na s a l, re s e que da d
D uloxe tina
C P S ULA: C a da c ps ula
60m g/da , dos is m xim a
c ontie ne c lorhidra to de
120m g/da
duloxe tina 30 o 60 m g
P a lpita c ione s , ta quic a rdia ,

Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o, no us a rs e
v rtigo, ota lgia , vis in borros a ,
e n c om bina c in c on un inhibidor de la
c ons tipa c in, boc a s e c a ,
m onoa m inooxida s a
n us e a , fa tiga
C re m a de
c a ps a ic ina
C R E MA. C a da 100 gra m os

C ut ne a
c ontie ne : E xtra c to de
Adultos y m a yore s de 12
ole ore s ina de l C a ps ic um
a os : Adm inis tra r de
a nnuuna e quiva le nte a
a c ue rdo a l c a s o y a l
0.035 g de c a ps a ic ina .
juic io de l e s pe c ia lis ta
E nva s e de 40g
E rite m a , a rdor e n e l s itio de

a plic a c in que dis m inuye de
inte ns ida d c on s u a plic a c in
e n los prim e ros da s de
tra ta m ie nto
3305
Ag e n te s tr ic c lic o
An tic o n v u ls iv a n te s
4356
5481
5487
In h ib id o r e s d e la
r e c a p ta c i n d e
s e r o to n in a
S in c la ve
4031
S in c la ve
In h ib id o r e s d e
s u s ta n c ia P
c id o a lfa lip o lic o
c ido tic tic o
Ins om nio, s e da c in, s e que da d

de m uc os a , m a re o,
e s tre im ie nto, vis in borros a ,
hipote ns in o hipe rte ns in
a rte ria l, ta quic a rdia
D olor a bdom ina , a s te nia ,
s ndrom e gripa l. C e fa le a ,
infe c c in, dolor
P re c a uc ione s : e n pa de c im ie ntos
c a rdiova s c ula re s , g la uc om a de ngulo
c e rra do, a lc oholis m o, s e da c in,
hipe rtiroidis m o
P re c a uc ione s : e n pa de c im ie ntos
c a rdiova s c ula re s , g la uc om a , hipe rtrofia
prot tic a , hipe rtiroidis m o, e pile ps ia ,
s ndrom e c onvuls ivo
C ontra indic a c ione s : Hipe rs e ns ibilida d a l

f rm a c o, e n la pie l he rida o irrita da y e n
m uc os a s
Aplic a r s obre la z ona a fe c ta da s in frota r.
No a plic a r s im ult ne a m e nte c on otro
m e dic a m e nto tpic o e n la m is m a re a
S ntom a s s e m e ja nte s a la
C O MP R IMID O . C a da
hipogluc e m ia inc luye ndo
600 m g /da c a da 12 o 24
c om prim ido c ontie ne c ido
hrs , 30 m in a nte s de los
m a re o, da ifore s is , c e fa le a y
Hipersensibilidad al frmaco
tic tic o 600m g
a lim e ntos
a lte ra c ione s vis ua le s y s ntoa s
C a ja c on 30 c om prim idos
ga s trointe s tina le s
Fuente: Gua Prctica en el Manejo de la Polineuropata Diabtica, NEURALAD 2010

Cuadro Bsico de Medicamentos de IMSS
132
Cuadro 27: Evaluacin vascular

1. Prueba de coloracin: El paciente en posicin supina con las piernas elevadas lo ms alto posible
durante un minuto, se observa el color de la planta del pie, un blanqueamiento hace sospechar
insuficiencia arterial. Se coloca la pierna en posicin declive, el color debe retornar en 10 segundos,
si se retrasa se sospecha de problema arterial. Estando el pie en esta posicin, si se observa rubor en
el dorso es indicativo de inadecuada perfusin arterial.
2. Prueba de llenado capilar: Muestra la perfusin en la red capilar. Se aplica presin digital hasta
blanquear el pulpejo, el tiempo que tarda en retornar el color debe ser de 1-2 segundos, el retraso
implica problemas arteriales.
3. Prueba de retorno venoso: Evala el tiempo que requiere la sangre arterial para pasar de la red
capilar al sistema superficial. Con la pierna en reposo, se aplica presin sobre una de las venas
superficiales y se eleva la pierna por un minuto; al bajarla, la vena se debe de llenar en 10-20
segundos, el retraso determina problemas de perfusin.
4. Presencia de trastornos trficos (atrofia del tejido celular subcutneo, piel brillante, ausencia de
vello en dorso del pie y onicogrifosis).
Fuente: J. Viad Pie Diabtico Ed. Panamericana 2006
Cuadro 28: Exploracin del ndice tobillotobillo - brazo (ITB)

Esta prueba dura entre 10 y 20 minutos. Se coloca al paciente en decbito supino se le solicita este
tranquilo y relajado. Se mide las presiones humerales y las presiones del tobillo (pedia y tibial).
Se miden siguiendo un circuito Brazo, pierna, pierna, brazo seguido.
1. Se coloca el manguito del esfigmomanmetro 2 cm. por encima de la flexura del codo, se
palpa la arteria humeral y se infla el baln 20 mm de Hg por encima de la coartacin arterial.
Se desinfla lentamente hasta notar el primer paso de sangre arterial (primer latido). Anotar
el valor obtenido de la TA sistlica.
2. Colocar el manguito 2 cm. por encima del tobillo, palpar la arteria pedia e inflar el baln 20
mm Hg por encima de la coartacin arterial. Desinflar el baln lentamente hasta notar el
primer latido de la arteria. Anotar el valor obtenido de la TA sistlica.
3. Palpar la arteria tibial posterior e inflar el baln segn tcnica descrita. Anotar el valor en el
primer latido arterial TA sistlica. Repetir las mismas maniobras para el otro pie y brazo.
4. Una vez realizadas las mediciones, para obtener el valor del resultado final se tomar la TA
ms elevada de las humerales y la media de los valores de la tibial y pedia de cada pie. Se
realiza el clculo T/B y se obtiene un valor nico para cada extremidad inferior.
>1.3
>1.1
= 0,9 -1.1
<0.9
< 0,59
Interpretacin de los resultados del (ITB)

Calcificacin Arterial segura
Calcificacin Arterial probable
Normal
Enfermedad Vascular Significativa
Claudicacin intermitente.
Enfermedad Vascular Severa
Fuente: El pie diabtico F. Javier Aragn Snchez Masn S.A. 1. Edicin 2002
133
Cuadro 29: Clasificacin del riesgo de pie diabtico. Frecuencia de inspeccin

recomendada
RIESGO (Clasificacin)
Caractersticas
Riesgo bajo riesgo
Sensibilidad conservada, pulsos

palpables
Riesgo moderado
Un factor de riesgo presente:

Prdida de la sensibilidad
Signos de enfermedad vascular
perifrica
Callos
Alteraciones de la mecnica del pie
Riesgo alto
Pie ulcerado
Ulceracin previa o amputacin o

ms de un factor de riesgo presente
Perdida de la sensibilidad
Enfermedad vascular perifrica
Callos
Deformidad
Ulcera activa con datos de infeccin,
isquemia crtica, gangrena o
inexplicable calor, rubor, edema del pie
con o sin la presencia de dolor
Frecuencia de inspeccin
Anual. Proporcionar en forma
escrita y verbal los cuidados
del pie
Referencia al especialista
Valoracin de acuerdo a
evolucin
Continua con autocuidado de
los pies
Referencia al especialista
Valoracin de acuerdo a
evolucin
Continua con autocuidado de
los pies
Referencia a especialista
urgente
Fuente: NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Prevention and management of foot problems. London: National
Institute for Clinical Excellence; 2008.
Cuadro 30: Medidas de autocuidado del pie

Medidas de autocuidado de los pies en el paciente diabtico
1. Aseo:
Los pies deben ser lavados a diario.
Se usar agua templada y jabn suave, con un pH similar al de la piel.
Esponja de bao suave o un cepillo blando de mango largo.
No emplear aditamentos que puedan lesionar los pies.
La duracin del lavado ser de 5-10 minutos.
Prestar especial atencin a los espacios interdigitales.
2. Secado.
Realizar minuciosamente con una toalla suave, insistir en los espacios interdigitales. No
frotar fuertemente.
134
3. Hidratacin
Aplicar locin emoliente tras el secado (lanolina o vaselina pura) en una fina capa mediante
un ligero masaje.
Evitar el empleo de cremas irritantes o abrasivas (talcos, antispticos, agresivos, etc.)
Si existe hiperhidrosis, emplear sustancias que eviten la transpiracin excesiva como la
solucin alcohlica de cloruro de aluminio.
No se debe aplicar pomada entre los dedos.
4. Cuidado de las uas
Deben cortarse tras el lavado de los pies, cuando estn blandas y limpias.
Usar tijeras de puntas romas
El corte de la ua debe hacerse horizontal y limar las puntas laterales, para que no
traumaticen los pliegues periungueales.
No dejar las uas muy cortas, el espacio libre debe ser al menos de 1 mm.
Si el paciente no es hbil, o no ve bien, el corte debera realizarlo otra persona.
5. Examen del pie
Realizar diariamente tras el lavado.
Es deseable el retiro de callosidades y tomar las medidas oportunas para que no aparezcan
(Ej: plantillas ortopdicas, siliconas).
No emplear objetos cortantes o abrasivos, ni aplicarse preparados callicidas.
6. Calcetines y medias
Sern suaves y absorbentes
Se ajustarn al pie de forma que no queden holgados ni demasiado estrechos.
Deben estar limpios y cambiarlos diario, dos veces al da si el pie transpira en exceso
Calcetines gruesos con calzado deportivo, calcetines o medias finos con zapato normal
7. Calzado
Eleccin: Se debe comprar al final del da, cuando los pies estn ms edematizados.
Tiene que ser transpirable, preferiblemente de piel, blando y ligero.
Tendr una suela antideslizante y no demasiado gruesa (para que sienta el suelo).
Debe ajustarse lo ms perfectamente posible al pie.
Existe calzado especial en caso de amputacin de los dedos
Nunca intentar ajustar el pie al zapato.
Tacn con una altura mxima entre 20-25 mm. para hombre y 30-35 mm. en mujeres.
La puntera no debe ser demasiado estrecha ni ancha.
La zona del taln debe ser ajustado y potente para que el retropi quede en su sitio.
Para escoger un buen calzado realizar estas comprobaciones: Al pisar, el tacn debe
apoyarse perfectamente. Al retroceder, el tacn de la suela no debe perder su forma. Al
doblar, la suela no debe quedar arrugada.
8. Mantenimiento:
Llevar de 30-60 minutos el calzado nuevo durante los primeros das.
Comprobar todos los das el interior de los zapatos con la mano, para descubrir la existencia
de grietas, clavos o irregularidades.
Lustrar los zapatos regularmente para la buena conservacin de la piel.
135
Tener al menos dos pares de zapatos para dejar airear un par cada da.
Reparar las partes desgastadas del zapato.
No utilizar un calzado que deje a descubierto el taln y/o los dedos.
Nunca andar descalzo.
9. Equilibrio trmico: Es importante mantener los pies calientes, empleando ropa de abrigo.
No calentarlos por aproximacin directa a una fuente de calor (estufa, brasero).
Fuente: Prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno del pie diabtico en el primer nivel de atencin; Mxico:
Secretara de Salud; 2008.
Grado
O
1
2
3
4
5
Cuadro 31: Sistema de clasificacin de Wagner.

Lesin
No hay lesiones abiertas, puede haber callosidades, deformidad
Ulcera superficial: suele aparecer en la superficie plantar, cabeza de los metatarsianos
o espacios interdigitales
Ulcera profunda que penetra tejido celular subcutneo, afecta tendones y ligamentos,
no hay absceso ni afeccin sea
Ulcera profunda acompaada de absceso, celulitis u osteomielitis
Gangrena localizada, generalmente en taln, dedos o zonas dstales del pie
Gangrena extensa
Fuente: Diabetic Foot Disorders 2006, 45; 5
Cuadro 32: Criterios diagnsticos para albuminuria

Muestra simple de orina
Orina 24 horas
Cociente albmina/creatininuria
Categora
albmina/creatininuria
(mg/24hrs
(mg/24hrs)
24hrs)
mg/g
Normal
<30
<30
Orina
minutada
(g/min.)
<20
microalbuminuria
30-300
30-300
20-200
Macroalbuminuria
>300
>300
>200
Fuente: KDOQI 2007 Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease
Cuadro 33: Ecuaciones recomendadas para estimar la Tasa de filtracin glomerular

(TFG) y la depuracin de creatinina (DCr)
Formula de Cockcroft-Gault para estimar la DCr*
DCr (mL/min/1.73 m2) = [140-edad (aos)*peso (Kg)] / (72 * Creatinina srica)
Multiplicar resultado por 0.85 si es mujer
Formula MDRD simplificada para estimar la TFG **
2
TFG (mL/min/1.73 m ) = 186 x (Creatinina srica)-1.154 x (Edad)-0.203 x (0.742 si es mujer)x

1.210 si es afroamericano
*
Fuente: Ann Intern Med 2003; 139:137-47

** Ann Intern Med. 1999; 130:46170
136
Cuadro 34: Clasificacin de la Enfermedad Renal Crnica de acuerdo a la TFG y el dao renal
Tasa de Filtracin
Glomerular (TFG)
ETAPA
DESCRIPCIN
PLAN DE ACCIN
(mL/min/1.73m2)
90
Escrutinio y reduccin de factores de riesgo para
Incremento del Riesgo
(con factores de
ERC.
riesgo)
Diagnstico y tratamiento; tratamiento de
Dao renal con TFG
morbilidad asociada; intervenciones para retardar
90 ml/min
1
normal
la progresin; reduccin de factores de riesgo
para enfermedad cardiovascular.
Dao renal con TFG
Estimacin y retraso de la
2
60 89 ml/min
levemente disminuida
Progresin del dao renal
Moderada disminucin
3
30 59 ml/min
Evaluacin y tratamiento de las complicaciones.
de la TFG
Severa disminucin
4
15 29 ml/min
Preparar para terapia de reemplazo renal.
de la TFG
Enfermedad renal
5
< 15 ml/min dilisis
Terapia de reemplazo renal (si hay uremia).
terminal
Fuente: Modificada de: Lesley A. Stevens, Andrew S. Levey.
Cuadro 35: Clasificacin de la Nefropata Diabtica (Mogensen)

Etapa I:I Al momento de diagnstico DM1 un incremento del volumen renal en conjunto con hipertrofia
glomerular y tubular llevan hiperfiltracin glomerular; no siempre vistos en pacientes con DM2. El aumento
de tamao renal as como del filtrado glomerular reversibles. Se demuestra aumento de la excrecin de
albmina basal y post-ejercicio y con un tratamiento optimizado de la diabetes y control glucmico se puede
revertir.
Etapa II: Fase silenciosa bien definido en el diabtico tipo 1 aparece al segundo ao del diagnstico, puede
extenderse hasta 15 aos aparecen lesiones histopatolgicas mnimas, la tasa de filtracin glomerular puede
estar aumentada o haber disminuido y encontrarse normal en pacientes con DM2 no se conoce la evolucin
de esta etapa la mayora de los pacientes son normoalbuminuricos, normotensos. Los pacientes con micro
albuminuria tienen mayor probabilidad de progresar a los siguientes 5-7 aos a la etapa III. En esta etapa no
se conoce si se pueden revertir estas alteraciones.
Etapa III: Nefropata diabtica incipiente: Ocurre entre los 5 a 15 aos de evolucin de la Dese acentan las
lesiones y alteraciones funcionales y se puede demostrar aumento incipiente de la presin arterial aparece la
microalbuminuria (excrecin urinaria de albmina entre 20 y 200 mg/min que equivalen a 30 a 300 mg/24
horas), en la DM2 esta frecuentemente se detecta al momento del diagnstico, el filtrado glomerular se
mantiene normal, pero al final de esta etapa comienza a descender, elevacin de las cifras tensionales.
Etapa
Etapa IV:
IV Nefropata diabtica manifiesta. Corresponde a la nefropata clnica con el sndrome clnico
completo: macro-albuminuria, a veces sndrome nefrtico, hipertensin arterial, Existe deterioro inexorable
de la TFG, la cual disminuye de 5-10ml/min./ao. Se caracteriza por proteinuria persistente (excrecin
urinaria de albmina superior a 200 mg/min 300 mg/24 horas).El intervalo entre el inicio de la proteinuria
puede variar desde pocos hasta 20 aos.
Etapa V: insuficiencia renal avanzada corresponde donde el deterioro progresivo ha generado una prdida de
la TFG < 15ml/min, acompaado de HAS, el cuadro clnico del sndrome urmico.
137
Fuente: Fundamentos de Medicina Nefrologa H. Vlez, W Rojas, J. Barrero, Restrepo J. 4. Edicin Ed corporacin para
Investigaciones Biolgicas. Reimpresin 2004
Cuadro 36: Causas de insuficiencia renal de origen no diabtico

Sndromes clsicos
Sntomas y signos aislados
S. Nefrtico: macro/microhematuria,
hipertensin, edemas, oliguria, proteinuria no
nefrtica.
Hematuria macroscpica.
S. Nefrtico: proteinuria masiva, edemas

generalizados (hasta la anasarca),
hipoproteinemia, hipoalbuminemia,
hiperlipidemia.
Proteinuria, microhematuria, alteraciones urinarias

asintomticas cilindruria, cristaluria.
Insuficiencia renal aguda
>140/90 mmHg. Alteraciones en el volumen

urinario.
Clico nefrtico (litiasis, infeccin urinaria).
Insuficiencia renal crnica
Renomegalia (hidronefrosis, poliquistosis).
S. de Infecciones urinarias: sintomticas o

asintomticas
Sntomas y signos de enfermedad sistmica.

Insuficiencia renal de laboratorio.
l
Fuente: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crnica Temprana, Mxico; IMSS, 2009
Cuadro 37: Principales caractersticas de los sndromes de descompensacin aguda

severa de la glucemia.
Caracterstica
Cetoacidosis
Cetoacidosis
diabtica (CAD)
Cetonemia
Estado hiperosmolar
hiperglucmico no
cetsico (EHHNC)
DM2
Hipovolemia
> 600 mg/dl
> 330 mOsm/l
Puede estar presente
(+)
Suele estar negativa
Acidosis
Generalmente ausente
Siempre presente (pH<7.3 y bicarbonato de

sodio <15mEq/l)
Estado de conciencia
Suele estar alterado
Suele estar normal
Ms frecuente en
Problema predominante
Glucemia
Osmolaridad
Cetonuria
Fuente: Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006
138
DM1
Acidosis
> 300 mg/dl
Puede estar alta
+++(> 80 mg/dl)
> 2 dlls (>50 mg/dl)
Cuadro 38: Clasificacin

Clasifi cacin de hipoglucemia
Evento que requiere asistencia de otra persona, acompaado de sntomas
graves de neuroglucopenia.
Hipoglucemia severa:
Hipoglucemia
documentada:
sintomtica Evento con sntomas tpicos de hipoglucemia y registro de glucosa

< 70 mg/dL.
Hipoglucemia asintomtica:
Evento no acompaado de sintomatologa pero con determinacin de

glucosa
< 70 mg/dL.
Probable
sintomtica:
Evento acompaado de sntomas pero sin determinacin de glucemia.
hipoglucemia
Evento durante el cual el paciente reporta sntomas tpicos de

Hipoglucemia relativa: glucosa >
hipoglucemia
pero
con
niveles
de
70 mg/dL
> 70 mg/dL.
Fuente: Canadian Diabetes Association 2008
Grado
Asintomtico
Cuadro 39: Clasificacin severidad de hipoglucemia

Deteccin
Tratamiento
Laboratorio o glucmetro
Ajustar tratamiento farmacolgico
Leve
Sntomas autonmicos
Moderado
Sntomas autonmicos +
neuroglucopnicos
Sntomas autonmicos +
neuroglucpnicos
Severo
Administrar hidratos de carbono por va

bucal
Administrar hidratos de carbono por va
bucal
Requiere asistencia de otra persona:
Hidratos de carbono (glucosa) por va
intravenosa y si es posible, por va bucal
*Se requiere la presencia de ambas caractersticas para su clasificacin

Fuente: Canadian Diabetes Association 2008
Cuadro 40: Recomendaciones para ganancia de peso durante el embarazo

IMC antes del embarazo (kg/m2)
Cedergren
(incremento mximo de peso durante el embarazo)
< 20
4 a 10.0 kg
20 a 24.9
2 a 10.0 Kg
25 a 29.9
< 9.0 kg
< 6.0 kg
30
Fuente: Obstet Gynecol 2007;110:745
139
Cuadro 41
41: Metas de control glcemico
HbA1c
(%)
Glucosa
posprandial
(mg/dL)
Glucosa
ayunas
(mg/dL)
Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos AACE

201115
6.5
< 140
< 110
Asociacin Americana de Diabetes ADA 201117
< 7.0
< 180
70-130
Asociacin Canadiense de Diabetes 200815
< 7.0
90-180
70-130
Federacin Internacional de Diabetes 2008*
6.5
< 140
< 100
Asociacin Latinoamericana de diabetes 200634
<6.5
70 - 140
70 - 120
Guas de manejo de diabetes mellitus
*Se recomienda alcanzar niveles casi normales tan seguro como sea posible. Las metas de control deben individualizarse, estas metas
no son apropiadas para nios y mujeres embarazadas.
Cuadro 42
42: Metas de control metablico
Metas de control metablico en la DM2
Parmetro
Meta de control
HbA1c (%)
<7
Glucemia basal y prepandrial *
70-130
Glucemia posprandial *
< 140
Colesterol total (mg/dl)
<200
LDL (mg/dl)
<100(1)
HDL (mg/dl)
>40 >50
Triglicridos (mg/dl)
<150
<130/80(2)
Presin arterial (mmHg)

Peso (IMC=Kg/m2)
IMC<25
<90 ; <80
Cintura (cm)
Consumo de tabaco
No
(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinar a las 2 horas tras la ingesta de alimentos a partir del primer bocado
1
Pacientes con riesgo cardiovascular < 70 mg/dl

Paciente con micro albuminuria 120/75
Fuente: ADA, 2011
140
Cuadro 43
43: Valoracin y seguimiento de la persona adulta con diabetes mellitus tipo
2
Procedimiento
Historia clnica completa
Actualizacin datos historia clnica
Evolucin de problemas recientes y nuevos eventos
Examen fsico completo
Talla
Peso e IMC
Circunferencia de cintura
Presin arterial
Sntomas y signos neuroptico y de neuropata autonmica
(4)
Examen de los pies
Sensibilidad pies (vibracin, monofilamento)
Reflejos aquiliano y patelar
Pulsos perifricos
Fondo de ojo con pupila dilatada o fotografa no midritica de
retina
Agudeza visual
Examen odontolgico
Glucemia
HbA1c
Perfil lipdico
Examen general de orina
Microalbuminuria
Creatinina srica para estimar TFG
Electrocardiograma
(2)
Prueba de esfuerzo
Inicial
x
(1)
Cada 3 o 4 meses (1)
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
(3)
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Cada 6 meses
x
x
x
Sesin mensual
12 sesiones al ao
x
Programa educativo
Anual
x
x
x
x
x
x
x
?
Reforzamiento de conocimientos y actitud ante la enfermedad

Evaluacin psicosocial
x
x
(1)
Toda persona con diabetes debe ser controlada al menos cada tres o cuatro meses pero puede ser ms frecuente si el
caso lo requiere, por ejemplo, cuando se est haciendo ajustes en las dosis de los medicamentos para lograr un mejor
control metablico
(2)
Se recomienda en personas mayores de 35 aos, especialmente si van a iniciar un programa de ejercicio intenso. No
hay evidencia que indique la frecuencia de este examen.
(3)
Estudios de costo-beneficio sugieren que el examen oftalmolgico se repita cada dos aos cuando es normal
(4)
Diario por parte del paciente y/o red de apoyo
Fuente: Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006
141
5.4 Algoritmos
142
143
Algoritmo 3 Esquema para manejo de insulina en Diabetes Mellitus tipo DM2

Paciente con DM2
Sin meta de control a pesar de terapia oral
(HbA1c >7% y GPA >130mg/dl)
Comenzar con insulina basal:

-Anlogo de insulina accin prolongada
nocturna
-Insulina NPH como monoterapia en 2 dosis
Medir glucemia capilar

GPA
Ajustar dosis de insulina hasta alcanzar
la meta
(ver cuadro de titulacin)
HbA1C >7%
GPA >130
No
Continuar modificacin de
estilo de vida vigilar
adherencia al tratamiento
Seguimiento con Hb A1C
cada 6 mese
Si
Ajustar dosis de insulina

hasta alcanzar la meta*
HbA1C >7%
GPA >130
No
Descartar infeccin
genitourinaria, bucal piel y
anexos
Verificar adherencia a
MEV y farmacolgico
Si
Considerar
comorbilidad
Manejo y Tratamiento
HbA1C >7%
GPA >130
No
Si
insulinoterapia
intensiva
GPA Glucosa plasmtica ayuno

HbA1c Hemoglobina glucosilada fraccin A1c
Envo a 2o.nivel
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
6. Glosario.
Glosario.
Agudeza visual: Cantidad de visin que es capaz de ver un ojo es la capacidad del sistema de visin
para percibir, detectar o identificar objetos espaciales con buenas condiciones de iluminacin. Para
una distancia al objeto constante, si el paciente ve ntidamente una letra pequea, tiene ms
agudeza visual que uno que no la ve.
Apoyo psicosocial (social y emocional): Conjunto de transacciones interpersonales que expresan
admiracin, estimacin y reconocimiento (apoyo social tipo emocional); que proveen consejos,
sugerencias o directrices (apoyo social tipo de informacin); o que utilizan las relaciones humanas
como un medio para alcanzar una meta (apoyo social tipo instrumental).
Atencin integral: Que considera las necesidades fsicas, emocionales, sociales y cognitivas de la
persona.
Automanejo:
Automanejo: es la participacin activa del paciente en su tratamiento para minimizar el impacto de
su condicin. Se relaciona con las tareas que un individuo debe emprender para vivir adecuadamente
con una o ms cronicidades. Estas tareas incluyen ganar confianza para lidiar con el manejo mdico,
el manejo de funciones y el manejo emocional
Automonitoreo: Es una parte del automanejo y se define como la automedicin por el propio
paciente de sus niveles de glucosa mediante un dispositivo que realiza medicin de glucemia capilar
o aproximada a travs de la medicin de glucosurias; esta tcnica debe ser enseada.
Cambio de estilo de vida: se llaman tcnicas de cambio de estilo de vida a los programas
destinados a modificar aquellos hbitos y costumbres que se han asociado con resultados
desfavorables para la salud: los hbitos nutricionales inapropiados, la inactividad fsica, fumar,
conductas de riesgo para enfermedades infecciosas, etc. En estas recomendaciones, se hace
referencia a los hbitos y costumbres relacionados con el riesgo de diabetes tipo 2: alimentacin,
actividad fsica, hbito de fumar.
Diabetes gestacional: Se refiere a cualquier caso de intolerancia a la glucosa que se descubre por
vez primera durante el embarazo, debe distinguirse de la diabetes pregestacional; es decir, los
casos conocidos de mujeres diabticas, que se embarazan.
Diagnstico nutricio: Estado nutricional del paciente, obtenido del interrogatorio y de la
interpretacin de los datos durante la aplicacin de la antropometra y la revisin del perfil
bioqumico.
Dislipidemia: Diversas condiciones patolgicas cuyo nico elemento comn es una alteracin del
metabolismo de los lpidos, con su consecuente alteracin de las concentraciones de lpidos y
lipoprotenas en la sangre.
157
Educacin individual: Intervenciones dirigidas a individuos para abordar un problema de salud

determinado o aspectos de su salud.
Educacin grupal: Intervenciones dirigidas a grupos homogneos de personas para abordar
determinados problemas de salud o aspectos de su salud cuyo objetivo es informar, motivar,
intercambiar conocimientos e inducir cambios de conductas y actitudes de un determinado grupo
poblacional con relacin con su salud.
Enfermedad renal
re nal crnica:
cr nica: Se define como la disminucin de la funcin renal expresada por una
TFG <60 ml/min/1.73 m2, independientemente de la presencia de marcadores de dao renal
(alteraciones histolgicas, albuminuria-proteinuria, alteraciones del sedimento urinario o
alteraciones en estudios de imagen), o bien como la presencia de dao renal independientemente de
la TFG. Estas alteraciones deben ser persistentes durante al menos 3 meses.
Escrutinio: a diferencia de las pruebas de diagnstico, las pruebas de escrutinio se usan para
detectar individuos con alta probabilidad de tener alguna enfermedad. Una prueba positiva o
anormal, no hace el diagnstico. El diagnstico deber confirmarse con otra prueba.
Esquema diettico: Resumen de raciones y equivalentes.
Estilo de vida: Conjunto de comportamientos o actitudes que desarrollan las personas, que unas
veces son saludables y otras son nocivas para la salud. Es la manera en que vive una persona o un
grupo de personas.
Estrs psicosocial: Se refiere a tensin excesiva, se da cuando una serie de demandas inusuales
amenazan el bienestar o integridad de una persona. Entre las situaciones estresantes destacan la
incertidumbre, sobrecarga de informacin, fracaso en el autocontrol y amenaza a la autoestima.
Factor de riesgo:
riesgo: Condicin que incrementa la probabilidad de desarrollar una enfermedad; su
asociacin tiene efectos aditivos para desarrollar alteraciones de la salud.
Fluorangiografa retiniana: Es el estudio de los vasos sanguneos mediante tcnicas radiolgicas
que se utilizan para obtener imgenes con referencia al dimetro, aspecto, nmero y estado clnico.
Consiste en introducir el medio de contraste (fluorescena) que permite que las venas y arterias
sean visibles a la radiografa; despus de esto se toman las fotografas.
Grupo: Conjunto de personas que tienen opiniones o intereses comunes.
Grupo de autoayuda: El grupo de Auto-Ayuda, es una reunin de pacientes, familiares, amigos o
cuidadores. Aprender ms acerca de la enfermedad y el cuidado que deben tener, ofrecindole al
paciente la oportunidad de hablar sobre los problemas que le afectan o las elecciones que tiene que
hacer para mejorar sus hbitos alimenticios, evitar el sedentarismo y realizar ejercicio, no suspender
su tratamiento mdico.
Escuchar a otros que comparten los mismos sentimientos y experiencias

Ayudar a otros, compartiendo ideas e informaciones y dndole su apoyo
Ofrecer al paciente o cuidador un descanso y una oportunidad de mejorar su salud
Fomentar el auto cuidado de la salud, mejorando su calidad de vida y bienestar personal
158
Intervencin estructurada: Programa planeado y calificado de alcance global, flexible en el

contenido, que responda a las necesidades clnicas y psicolgicas de un individuo, y adaptable a su
fondo educativo y cultural.
Intervenciones en grupo: Grupo se define como reunin de dos o ms personas con un inters en
comn. En la literatura se distinguen cuatro tipos principales de intervenciones en grupo, cada uno
con estructura y metas propias: a) Grupos de educacin, b) Grupos de apoyo social y emocional, c)
Grupos de autoayuda, y d) Atencin mdica grupal.
Grupos de educacin
Grupos de educacin centrados en conocimiento. A cargo de profesionales, la interaccin de los
participantes se limita a hacer preguntas.
Grupos de educacin centrados en 1) aprender una determinada conducta o habilidad. 2)

reforzar una conducta ya aprendida, para perfeccionarla e incorporarla de forma permanente en la
vida diaria. 3) reducir la frecuencia o eliminacin de una conducta no saludable. Estn a cargo de
profesionales que utilizan el aprendizaje colaborativo a travs de discusin e intercambio de
opiniones.
Grupos de apoyo social y emocional (psicosocial), centrados en transacciones

interpersonales y relaciones humanas. Estn a cargo de profesionales que promueven la libre
expresin, la interaccin y el aprendizaje entre participantes.
Grupos de autoayuda, centrados en la preservacin de la autonoma de grupo. Estn a cargo

de pares (no de profesionales) quienes promueven la libre expresin y la interaccin entre
participantes.
Atencin mdica grupal, centrada en consulta mdica en el mismo da y con la misma

frecuencia que las sesiones con interaccin grupal. El componente mdico tiene dos formas bsicas:
(1) Atencin mdica individualizada en consultorio, antes o despus de la sesin grupal
propiamente dicha y (2) Atencin mdica individualizada dentro del grupo, involucrando al resto de
los pacientes en la provisin de soluciones a los problemas del paciente en consulta .
Lser: Es un dispositivo electrnico que, basado en la emisin estimulada de radiacin de las
molculas de gas que contiene, genera o amplifica un haz de luz monocromtica y coherente de
extraordinaria intensidad. El nombre proviene de las siglas de Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiations, cuya traduccin es ampliacin de la luz mediante emisin estimulada de
radiaciones.
Medidas de nefroproteccin:
nefroproteccin: Estrategia mltiple que incluye el manejo de medidas que tienen
como objetivo interrumpir o revertir la progresin del dao renal en la ERC.
Microaneurismas: Son dilataciones vasculares de los capilares que logran apreciarse durante la
exploracin del fondo de ojo, se observan como pequeos puntos rojos bien, con bordes bien
definidos.
159
Microangiopata: Patologa vascular retiniana que presenta en pacientes con diagnstico de

diabetes y se caracteriza por microaneurismas, micro y macrohemorragias, neoformacin vascular,
zonas de isquemia de la retina, exudados blandos y exudados duros.
Neuropata: Dao del nervio ptico que es posible observar mediante oftalmoscopia y determinar
mediante cambios en el color, forma, bordes, tamao de la excavacin y emergencia de vasos.
Oftalmoscopia o fondo de ojo: Porcin posterior del ojo visible con el oftalmoscopio. Puede
hacerse por oftalmoscopia directa, indirecta o con lente de Goldman.
Plan de manejo nutricio: El Nutricionista Dietista establece un rgimen diettico a seguir
apoyndose en el diagnstico nutricional. Con caractersticas de acuerdo a las necesidades
energticas y aporte de nutrimentos del paciente, en el formato Calculo Dietoteraputico (nd05), valor energtico total, distribucin porcentual de nutrimentos y modificaciones especificas en
base a padecimientos agregados, as como acciones educativas otorgadas.
Prediabetes: se refiere a los casos de glucosa anormal de ayuno y/o intolerancia a la glucosa.
Retinopata diabtica: Es la presencia de lesiones microvasculares tpicas en la retina de una
persona con diabetes: microaneurismas, hemorragias, exudados duros, manchas "de algodn"
presentan alteraciones microvasculares, arrosariamiento venoso, los neovasos y tejido fibroso.
Retinopata diabtica no proliferativa o de fondo: Es evidente oftalmoscopicamente, se
caracteriza por microaneurismas, hemorragias en punto, mancha o flama, exudados duros, blandos,
AMIR y arrosariamiento venosos.
Retinopata diabtica proliferativa: Es la etapa de proliferacin de la retinopata diabtica se
caracteriza por el crecimiento anormal de nuevos vasos y la posterior proliferacin fibrosa en
respuesta a la isquemia retiniana, as como el desarrollo de la validez de la retina o una hemorragia
vtrea.
Retinopata
Retinopata diabtica proliferativa de alto riesgo: Se caracteriza por
1. NVD del rea del disco
2. NVD con hemorragia vtrea o subhialoidea
3. NVE disco asociados con hemorragia vtrea o subhialoidea
4. Hemorragia vtrea o subhialoidea que oculta 1 del rea del disco.
Sesiones de grupo: Es una tcnica donde el entrevistado forma parte de un grupo que es expuesto
primeramente a una situacin concreta: Posteriormente, el tema queda sujeto a la discusin a las
necesidades del grupo.
Terapia mdica nutricional:
nutricional: el trmino dieta tiende a abandonarse, porque implica una
imposicin y limitacin de la capacidad del individuo para elegir. Se prefiere el trmino terapia
mdica nutricional, porque corresponde con una prescripcin y se ofrece de manera que el individuo
elija de entre diferentes opciones, de acuerdo con sus recursos, gustos y preferencias.
160
Trabajo en equipo multidisciplinario: Grupo de profesionales de varias disciplinas que trabaja en

forma conjunta e integrada, posee metas claras en comn, divisin de funciones y comunicacin
efectiva acerca de la atencin a un grupo definido de pacientes.
Abreviaturas
AACE: American Association of Clinical Endocrinologist
ARA II Antagonista del receptor de angiotensina tipo II
C.HDL Colesterol de alta densidad
C- LDL Colesterol de baja densidad
RCV Riesgo Cardiovascular
DCCT Diabetes Control and Complications Trial
DM Diabetes mellitus
DM1 Diabetes mellitus tipo 1
DM2 Diabetes mellitus tipo 2
DDPDDP- IV Dismetil dispepetidasa tipo IV
DRS Diabetes Risk Store
DU Dosis nica
ECV Enfermedad cerebro vascular
ERC Enfermedad renal crnica
FAR Fluorangiografia
ALT Alanino aminotransferasa
AST Aspartato aminotransferasa
IMC ndice de masa muscular
PA Presin arterial
RD Retinopata diabtica
RDNP Retinopata diabtica no proliferativa
IECA Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes
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99. Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de Unidades de Medicas de Alta
Especialidad. Divisin Institucional de Cuadros Bsicos de Insumos para la Salud. Cuadro Bsico de
Medicamentos Instituto Mexicano del Seguro Social. Edicin 2010. Cuadro Bsico y Catlogo de
Medicamentos del Sector Salud. DOF 13 de mayo de 2011
167
8. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social
Social / IMSS
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
168
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano
Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de

Prctica Clnica
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Judith Gutirrez
Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez
Lic. Ismael Lozada Camacho
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Gua de Practica Clinica GPC

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Durango 289- 1A Colonia Roma

ISBN: 978978- 607607- 77907790- 5959- 4

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

CIE-10: E11X. Diabetes mellitus no insulino dependiente

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas.

Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Luisa Estela Gil Velzquez

Dra. Maria Juana Sil Acosta

Dr. Juan Ismael Parrilla Ortiz

Dra. Sonia Patricia de Santillana

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

IMSS/ Direccin de Prestaciones

IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas.

Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Medicina Familiar

Mdico No Familiar adscrito a la Divisin de Hospitales

Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica

Coordinador, Autores, Validadores, Versin 2012

IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas.

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas.

Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Luisa Estela Gil Velzquez

IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas.

Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Medicina Familiar

Dra. Maria Juana Sil Acosta

IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas.

Mdico No Familiar adscrito a la Divisin de Hospitales

Lic. Elia R. Domnguez Snchez

IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas.

Licenciada en nutricin adscrito a la Divisin de Medicina

IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas.

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica

Mdico Geriatra adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

E11X DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE

Educacin para la salud

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

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Preguntas Incluidas de la actualizacin

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En Mxico, en 2006, la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT).inform una

La diabetes constituye un reto creciente y trascendente para el IMSS porque:

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Identificacin temprana y oportuna de las complicaciones agudas y crnicas de la diabetes

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

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Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Punto de buena prctica

4.1 Prevencin Primaria

La educacin es esencial en el manejo del paciente

La efectividad de la educacin llevada a cabo por

Estudios que utilizan una intervencin educativa

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La educacin en diabetes que fomenta el auto1+