CLASE N 6: DIARREA AGUDA

UNIDAD I - GASTROENTEROLOGA | MEDICINA INTERNA II | MEDICINA | 2015

DR. GUSTAVO CONTRERAS BRUCE

DIARREA AGUDA
La diarrea corresponde a la alteracin de las heces en cuanto a volumen, fluidez o frecuencia en relacin
anormal a la fisiologa, lo cual conlleva una baja absorcin de lquidos y nutrientes. Esto es de gran importancia
debido a que la frecuencia, volumen, consistencia o fluidez de las evacuaciones son distintas en cada paciente,
por lo que para poder hablar de una diarrea se debe tomar en cuenta el contexto del paciente y su propia
regularidad. En algunos casos, y sobre todo las diarreas agudas, pueden acompaarse de dolor, fiebre, nuseas,
vmitos o prdida del apetito.
Mdicamente, se define como diarrea aguda cuando implica ms de tres deposiciones al da o el aumento de
la cantidad de heces a ms de 200 g/24 h en sujetos adultos, de comienzo brusco y con una duracin menor
a catorce das.
La OMS define a la diarrea como: la expulsin de tres o ms deposiciones lquidas con o sin sangre en 24 h
que adopten la forma del recipiente que las contiene; y episodio diarreico es el que cumple el criterio anterior
y termina cuando el ltimo da de diarrea es seguido con al menos 48 h con deposiciones normales.
Por lo tanto, los pacientes lo perciben como una disminucin en la consistencia de las heces que causa urgencia
y molestia abdominal. Este incontrolable deseo de evacuar a menudo suele ser el nico o principal problema,
con frecuencia acompaado de clicos y, dependiendo de la etiologa, de moco, pus o sangre en las heces.
En general no existen grandes dificultades para identificar estos cuadros. Sin embargo, puede confundirse con
incontinencia fecal (evacuacin involuntaria de deposiciones a raz de patologa del piso pelviano o
neurolgicas), pseudodiarrea por impacto fecal, donde escurre escaso contenido mucoso y que se diagnostica a
travs de un tacto rectal (ej: enfermedad de Parkinson, o enfermos postrados) y la hiperdefecacin, aumento de
la frecuencia de las deposiciones, que son de consistencia normal como en el hipertiroidismo.
La diarrea se ha considerado, sobre todo en los pases subdesarrollados, como una de las principales causas
de morbilidad y mortalidad en los menores de cinco aos. Los factores de riesgo ms comunes que se han
descrito son:
Bajo nivel socioeconmico
Pobre o nula educacin materna
Bajo peso al nacimiento
Edad menor de 5 aos
Inmunocomprometidos
Desnutricin
Falta de alimentacin con leche materna
Incremento en la exposicin, como ocurre en las guarderas, salacunas u otra institucin de infantes

CLASIFICACIN DE LA DIARREA
Existen varios parmetros para clasificar a la diarrea:
Aguda o crnica
Inflamatoria o no inflamatoria
Por el tiempo de evolucin
Por su mecanismo de produccin
Diarrea Inflamatoria: Se observa aumento de la permeabilidad de la mucosa intestinal; ocurre a consecuencia
de enfermedades del tracto gastrointestinal, como el cncer de colon o la colitis ulcerosa.

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Diarrea ocasionada por motilidad: Por un aumento en la motilidad presente, por ejemplo en el colon irritable,
despus de una ciruga, trastornos hormonales o una neuropata diabtica.

ETIOLOGA
Normalmente, la cantidad de contenido que llega al intestino
delgado es de casi 10 litros, incluyendo lo que se ingiere ms
las secreciones digestivas propias de la pared y glndulas
anexas; por lo tanto, estos 10 litros se transforman en cerca
de 1,5 litros durante el proceso de absorcin del intestino
delgado, cantidad que llega al intestino grueso, donde se
absorbe cerca de 1,4 litros y se eliminan menos de 0,1 litros.
Si se producen cambios en el flujo bidireccional, es decir, si
aumenta la secrecin o disminuye la absorcin, el volumen
que llega al colon supera la capacidad de reabsorcin, por lo
que aparece la diarrea. Una diarrea de intestino delgado va
a evitar que se produzca la absorcin en dicho segmento o
por secrecin de sus paredes y por lo tanto, en vez de llegar
1 L al inicio del intestino grueso, pueden llegar varios litros,
producindose una diarrea muy abundante. En el caso de
una diarrea de intestino grueso, se realiza la absorcin
normal en el intestino delgado, y lo que se observar es la
prdida de la absorcin de agua o a veces secrecin,
producindose una diarrea menos abundante.
Gastroenteritis Aguda: Corresponde a la disfuncin y/o la inflamacin intestinal provocada por un
microorganismo (bacterias, virus, parsitos o protozoos) o sus toxinas (enterotoxinas, citotoxinas,
neurotoxinas) que cursa con diarrea, acompaada o no de fiebre, vmitos y dolor abdominal. Los
principales agentes etiolgicos son: Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter, Criptosporidium,
Giardia lamblia y Shigella dentro de las bacterias, y rotavirus, este ltimo sobre todo en nios.
Los alimentos en descomposicin o con toxinas tambin son una causa de diarrea.
Los parsitos como Entamoeba histolytica y los helmintos como scaris o tenias pueden causar diarreas,
pero casi siempre van acompaados de sntomas como prdida de peso, irritabilidad, erupciones en piel
o comezn anal. Adems, los parsitos tienden a producir ms diarreas crnicas que agudas.

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Si la diarrea es no inflamatoria, los agentes etiolgicos sern: el clera, ECET, Clostridium perfringens,
rotavirus, Giardia lamblia. En cambio, si la diarrea es inflamatoria, estos agentes sern: Shigella, ECEI,
Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Aeromonas, Clostridium difficile productor de toxinas,
Entamoeba histolytica.
Disentera: En este padecimiento por lo general hay sangre visible en las heces, el rastro de sangre es
indicativo de una invasin al tejido intestinal. Por lo general, se asocia con shigelosis, Entamoeba
histolytica y salmonelosis.

FISIOPATOLOGA
Fisiopatolgicamente, en la diarrea puede producirse algn trastorno en la permeabilidad, transporte, motilidad
y/o metabolismo, determinado por ciertas alteraciones paracrinas, inmunes, neurales o endrocrinas que
afectan el lumen intestinal.

FISIOPATOGENIA
1. Mecanismo Citoptico: Aqu ocurre destruccin del enterocito, por lo que hay una disminucin
transitoria de disacaridasas e intolerancia a la lactosa. Se produce una afectacin y desacoplamiento de
Bomba Na+ a nivel de AMPc, provocando un exceso de agua al colon con contenido osmolar excesivo
que sobrepasa la capacidad de absorcin. Es el mecanismo fundamental de los virus, como el rotavirus,
calicivirus y astrovirus. La prdida de electrolitos es abundante.
2. Mecanismo Enteroinvasor: Los grmenes adheridos a la superficie del enterocito penetran en el epitelio
intestinal donde se multiplican, si se invade la lmina basal y la submucosa hay riesgo de bacteriemia.
Las heces presentan leucocitos, moco como respuesta inflamatoria del colon y pueden tener sangre si
hay afectacin de la submucosa. La diarrea en este caso no es tan abundante como en el mecanismo
anterior. Las prdidas electrolticas no son tan altas, a pesar de llegar a cursar con intolerancia a la
lactosa de forma transitoria por el dao a los enterocitos.
3. Mecanismo Enterotoxignico: Es el mecanismo fundamental de Vibrio cholerae, E. coli
enterotoxignica, Citrobacter y Cryptosporidium, que secretan enterotoxinas que se adhieren a la
superficie del enterocito.

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4. Mecanismo Citotxico: Es ms raro y se produce por Clostridium dificile, E. coli enterohemorrgica y a
menudo Shigella. A nivel del colon se lesionan los colonocitos, produciendo fiebre, dolor abdominal
severo, evacuaciones con moco y sangre, acompaado de un estado infeccioso sistmico.

DIAGNSTICO
El diagnstico bsicamente es clnico por medio de una correcta historia clnica, indagando la historia del
paciente (antecedentes familiares, enfermedades, inmunosupresin, vacunas, nivel socioeconmico, alimentos
ingeridos previo al cuadro, asistencia a campings, viajes recientes, consumo de ATBs recientes, etc) o la
evolucin del cuadro (forma de inicio, frecuencia de diuresis y de evacuaciones intestinales, cantidad, presencia
de bilis/sangre/mucus, vmitos, fiebre, etc) que oriente a la evaluacin de una diarrea de origen infeccioso o
no infeccioso. Es aconsejable observar la apariencia de las heces: moco y sangre sugieren una etiologa de origen
infecciosa. En un 90% de los casos de diarrea hay dolor abdominal acompaado de vmito.
Todo paciente con signos de alarma como deshidratacin grave, fiebre alta, evacuaciones con moco y sangre y
datos de abdomen agudo deben ser canalizados para atencin hospitalaria.
En cuanto a la valoracin de la deshidratacin, se debe evaluar: estado de conciencia, aspecto general, pulso y
presin arterial, hipotensin postural, membranas mucosas y lgrimas, ojos hundidos, elasticidad cutnea,
llene capilar, presin yugular.
Claves Epidemiolgicas
Viaje reciente (trpico, pas en desarrollo, camping)
Comida inusual (mariscos, restaurants, picnics, banquetes)
Homosexualidad, trabajador sexual, usuario de drogas iv., riesgo de infeccin VIH

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Uso reciente de antibiticos
Instituciones (hogar, hospital, psiquitrico)
Presentacin Clnica de la DA
Deposiciones lquidas, autolimitadas (1-3 das), generalmente sin sangre ni pus. Puede asociarse fiebre bien
tolerada, dolor abdominal, nuseas y vmitos. La diarrea aguda se puede dividir en:
DA Simple: Es la ms frecuente. Es producida comnmente por toxinas bacterianas, virus, sobrecarga
alimentaria y ciertos frmacos.
DA Febril: Es producida por E. Coli enteropatgena, Salmonella, Campylobacter, Rotavirus.
DA Coleriforme: Produce una secrecin acuosa importante. Provocada por E. Coli enterotoxignica y V.
Cholerae.
DA Persistente: Es la diarrea mayor a 14 das, por lo que se clasifica como crnica.
Hay algunas presentaciones clnicas frecuentes que requieren mayor estudio y tratamiento ATB ms especfico:
DA Inflamatoria o Disentera
DA Coleriforme
DA febril que se prolonga >7 das
DA con deshidratacin importante
DA en paciente de edad extrema (<12 meses o >65 aos), inmunodeprimidos, transplantados, con
prtesis y/o neoplasias.
DIARREA DISENTRICA O INFLAMATORIA: Es la que presenta deposiciones con sangre y/o pus, de escaso
volumen y alta frecuencia, acompaadas de pujo, tenesmo, fiebre alta y dolor abdominal. Las causas comunes de
esta diarrea son: Shigella, Salmonella, E. Coli enteroinvasora, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile y
Entamoeba histolytica.
En estos casos, se deben solicitar exmenes de apoyo diagnstico para as poder indagar de mejor manera en
la etiologa del cuadro.
Manifestaciones Generales de Hipovolemia
Conciencia (letargo), nivel de alerta (somnolencia) y sed
Pulso dbil, taquicardia > 90x e hipotensin arterial
Hipotensin postural
Llene capilar lento y yugulares planas
Ojos y/o fontanela hundidos, ausencia de lgrimas ((sobre todo en nios, que lloran sin lgrimas,
frecuentemente en DA por rotavirus)
Mucosas secas, signo (+) del pliegue (elasticidad)
Flujo urinario escaso
Prdida estimada de peso
Vectores de Transmisin
Quesos Listeria
Huevos Salmonella
Piscinas Giardia, Cryptosporidium
Viajes extranjero Escherichia coli(s), Salmonella, Shigella, Campylobacter, Giardia, Cryptosporidium,
Entamoeba H.

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Hogares Shigella, Salmonella, Giardia, Cryptosporidium, enterovirus, Clostridium difficile
Hospital, uso de antibiticos, quimioterapia Clostridium Difficile
Exmenes
Los exmenes que se debe solicitar, en los casos mencionados anteriormente, son:
Leucocitos fecales
Coprocultivo
Parasitolgico
Toxina Clostr. difficile
Rectosigmoidoscopa

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TRATAMIENTO
En los casos leves, se sugiere tratamiento sintomtico ambulatorio basado en reposo domiciliario, rehidratacin
oral, rgimen especial, control de sntomas y tratamiento con ATBs.
1. Rehidratacin Oral
El mecanismo fisiolgico es lograr el arrastre de agua junto al contransporte de Na/Glucosa. La rehidratacin
oral debe realizarse en los casos de deshidratacin leve a moderada, ya sea con sales de rehidratacin (OMS) o
con una frmula casera que se prepara con 2 cucharadas grandes azcar + 1/2 chdita. Sal + 1 chdta. NaHC03+ 3 tazas H2O + 1taza de jugo de naranja.
2. Rehidratacin Endovenosa
Se utiliza en pacientes hospitalizados, donde la hipovolemia es marcada. Se deben utilizar cristaloides, ya sea
suero Ringer Lactato o suero Fisiolgico + 1gr KCl + NaHCO3, adems de un adecuado control electroltico de
Na/K/Cl, equilibrio cido-base, glicemia, BUN y creatinina (ya que en las deshidrataciones de cuanta severa
el paciente puede llegar a la insuficiencia renal aguda, debido a la vasoconstriccin renal inducida por la
hipovolemia).
3. Nutricin
Se debe favorecer la ingesta de lquidos, sopas y galletas saladas. Existe una sigla BRAT (banana, rice,
applesouce, toast), que se utiliza como gua, donde el paciente debe nutrirse a base de pltanos, arroz blanco,
pur de manzana y tostadas. Evitar lcteos, condimentos, fibra, t, caf y alcohol.

4. Control Sintomtico
Es discutido el uso de anticolinrgicos en el control del dolor crnico, pudindose utilizar propinoxato o
escopolamina, ya sea oral o intravenoso.
Los antiemticos se utilizan en el control de los vmitos, como la metoclopramida o domperidona (antagonistas
dopaminrgicos vo/iv), Torecan, Izofran (no usar Cisapride, debido a que, a pesar que aumenta el vaciamiento
gstrico, aumenta la motilidad intestinal y por lo tanto el nmero de deposiciones, adems de que est
contraindicado en pacientes con alteraciones del potasio y/o magnesio).
Para el tratamiento de la diarrea no debera usarse ningn medicamento, aun as pueden indicarse difenoxilato,
Kaolin-Pectina, Atapulguita, Bismuto subsalicilato (vo) y Octeotride (va sc). La loperamida (agonista opioide)
debe tratar de evitarse, especialmente en la diarrea inflamatoria.
5. Probiticos
Su indicacin es cuestionada. Hay estudios que concluyen que su uso es bastante beneficioso, pero esto va a
depender del tipo de infeccin que posea el paciente y de la medicacin ATB que se le est administrando, ya
que, por ejemplo, en una diarrea aguda por Salmonella o Shigella, debido al tipo de tratamiento antibacteriano
del paciente, los probiticos no tendrn ningn efecto.
6. Antibiticos
Debido a que la mayor parte de los pacientes presentan episodios breves y autolimitados, las indicaciones de
tratamiento emprico con antimicrobianos son escasas: sospecha de infeccin bacteriana invasiva, casos graves
de diarrea del viajero y husped inmunosuprimido. As mismo, el uso de ATBs en adultos debe evaluarse
cuidadosamente, sopesando ventajas y desventajas:

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Ventajas
Acorta duracin de DA
Fiebre, tenesmo
Reduce diseminacin
Reduce estado de portador

Desventajas
Costo monetario
Efectos Adversos
Resistencia bacteriana
Supresin flora normal
Facilita produccin toxina shiga/SHU
Favorece estado de portador de salmonella

Segn el agente causal, los ATBs de eleccin son:

Ciprofloxacino (como primera lnea), Sulfametoxazol/Trimetoprim y Furazolidona (como alternativa)
Salmonella, Shigella y E.coli enteroinvasora
Eritromicina Campylobacter Yeyuni
Metronidazol Clostridium difficile, Giardia, Entamoeba histolytica
Ciprofloxacino, Tetraciclina o Doxiciclina Vibrio Cholerae

Indicaciones uso de ATB, Manual de Gastroenterologa, Universidad de Chile.

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