Ciruga de la incontinencia urinaria y del prolapso

Michel Cosson
Franois Haab
Bruno Deval
Elsevier Espaa, S.L.

Front Matter
Ciruga de la incontinencia urinaria y del prolapso
TCNICAS QUIRRGICAS
ginecologia
Coleccin dirigida por Denis Querleu
Ciruga de la incontinencia urinaria y del prolapso
por
Michel Cosson
Franois Haab
Bruno Deval
Prefacio de Bernard Jacquetin
Con la colaboracin de:
A. Alves, P. Collinet, P. Coulom, Ph. Debodinance, J.-P. Lucot, Y. Panis, A. Pign, D.
Querleu, A. Wattiez
Dibujos de Cyrille Martinet

Copyright

Edicin en espaol de la primera edicin de la obra original en francs

Chirurgie de lincontinence urinaire et du prolapsus
Copyright MMVIII Masson, SAS. Reservados todos los derechos.
Revisin cientfica:
Dra. Mara del Mar Muoz Daz
Facultativo Especialista de rea del Ginecologa y Obstetricia
Hospital Infanta Cristina de Parla, Madrid
Dra. Silvia Martn Gutirrez
Facultativo Especialista de rea de Ginecologa y Obstetricia
Hospital Infanta Cristina de Parla, Madrid
2010 Elsevier Espaa, S.L.
Es una publicacin MASSON
Travessera de Grcia, 17-21 08021 Barcelona, Espaa
Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.)
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esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.
Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la
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Este libro est legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso,
fuera de los lmites establecidos por la legislacin vigente, sin el consentimiento del editor, es
ilegal. Esto se aplica en particular a la reproduccin, fotocopia, traduccin, grabacin o
cualquier otro sistema de recuperacin de almacenaje de informacin.
ISBN edicin original: 978-2-294-01498-7
ISBN edicin espaola: 978-84-458-2020-9
Traduccin y produccin editorial: Diorki Servicios Integrales de Edicin
Advertencia
La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de
seguridad estndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin
bsica y clnica habr que introducir cambios en los tratamientos y en los frmacos. En
consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los
fabricantes sobre cada frmaco para comprobar la dosis recomendada, la va y duracin de la
administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del mdico determinar
la dosis y el tratamiento ms indicado para cada paciente en funcin de su experiencia y del
conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad
alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del
contenido de esta obra.
El editor

Colaboradores
A. Alves, docteur, service de chirurgie colorectale, hpital Beaujon, Clichy.
Collinet P., praticien hospitalier, ple de gyncologie, hpital Jeanne-de-Flandre, centre
hospitalier rgional et universitaire, Lille.
Cosson M., professeur des universits, ple de gyncologie, hpital Jeanne-de-Flandre,
centre hospitalier rgional et universitaire, Lille.
Coulom P., coloproctologue, clinique Saint-Jean, Toulouse.
Debodinance PH., praticien hospitalier, maternit les Bazennes, centre hospitalier de
Dunkerque.
Deval B., professeur des universits de gyncologie-obsttrique, maternit rgionale de
Nancy, universit de mdecine de Nancy.
Haab F., professeur des universits, praticien hospitalier, service durologie, hpital
Tenon, Paris.
Jacquetin B., professeur des universits, maternit de lHtel-Dieu, Centre hospitalier
universitaire, Clermont-Ferrand.
Lucot J.-P., professeur des universits, ple de gyncologie, hpital Jeanne-de-Flandre,
centre hospitalier rgional et universitaire, Lille.
Panis Y., professeur des universits, praticien hospitalier, service de chirurgie
colorectale, hpital Beaujon, Clichy.
Pign A., professeur de gyncologie-obsttrique, directeur du Centre europen
Lacpde, Paris.
Querleu D., professeur des universits, dpartement de chirurgie, centre rgional de
lutte contre le cancer Claudius-Rgaud, Toulouse.
Wattiez A., professeur des universits, praticien hospitalier, service de gyncologieobsttrique, hpital Haute-Pierre, Strasbourg.

Abreviaturas
IVS banda intravaginal (Intravaginal Sling)
TOT banda transobturadora (Transobturator Tape)
TVM malla transvaginal (Transvaginal Mesh)
TVT banda vaginal sin tensin (Tension Free Vaginal Tape)
TVT-O banda obturadora transvaginal (Transvaginal Obturator Tape)

Prefacio
Profesor Bernard Jacquetin
En esta poca en la que algunos trabajamos para lograr que se reconozca en Francia una
superespecialidad de pelviperineologa que incluya ginecologa, urologa y ciruga
colorrectal, y tambin todas las especialidades mdicas y paramdicas implicadas
(gastroenterologa, medicina fsica y de readaptacin, geriatra, neurologa, as como
matronas, fisioterapeutas y enfermeras especializadas), que este libro describa un cuadro
completo de las tcnicas quirrgicas constituir los cimientos adecuados. Presenta una
actualizacin de las posibilidades ofrecidas por tcnicas siempre en evolucin, pero limitadas
a las debidamente validadas, unas explicaciones cuidadosas junto a las imgenes ms
adecuadas, y un texto especfico para esta especialidad tan delicada.
De hecho, en el entorno de la ciruga restauradora de los trastornos anatmicos en cuanto a
las repercusiones funcionales complejas es ms importante la decisin que la tcnica; su
anlisis, toda vez que est presente el psiquismo femenino, es delicado. En cualquier caso, lo
fundamental de la ciruga plstica y reconstructiva del prolapso de los rganos pelvianos,
defectos del suelo pelviano y de las incontinencias urinarias y anales es que est sometida a
todo tipo de cuestiones: algunas mujeres viven aparentemente sin grandes problemas con
prolapsos exteriorizados, otras querran intervenirse a ttulo preventivo antes incluso de
presentar prdidas urinarias o fecales o del descenso de cualquier estructura, otras se
conforman con el uso de pesarios y aceptan someterse a cirugas obliterantes, mientras que
otras quedan muy decepcionadas, incluso con actitud reivindicativa, tras varias
intervenciones quirrgicas.
Los autores han afrontado un complejo desafo. Se trata de una obra colectiva escrita por
Michel Cosson, Franois Haab y Bruno Deval; colectiva en sus tensiones, sus disensiones,
sus aspiraciones, sus movimientos de ideas, sus expectativas y sus correcciones, como me
confiaba recientemente el tercer autor.
El profesor Michel Cosson contina en la coleccin tcnicas quirrgicas de Masson; en la
obra precedente ciruga vaginal, los coautores eran Daniel Dargent y Denis Querleu, y su
maestro Gilles Crpin haba redactado el prefacio. Si Daniel Dargent todava estuviera entre
nosotros, sera l quien habra tenido el honor de abordar esta tarea. l es quien nos devolvi
el gusto por la ciruga vaginal ponindonos en contacto con nuestros colegas germnicos.
stos posean la tradicin, pero se aadieron indicaciones, incluida la sacroespinofijacin de
Richter, el eslabn perdido de la ciruga del prolapso. Tambin se dio cuenta de la aportacin
potencial de la laparoscopia bajo la influencia de la escuela de Clermont-Ferrand y Denis
Querleu, superdotado de nuestra generacin, dedicado ahora a la oncologa ginecolgica con
quien le unan lazos de complicidad.
Si la ciruga laparoscpica no suplant completamente el recurso a la va abdominal, s logr
convertirse en tcnica de eleccin en la ciruga del prolapso, tanto para cirujanos digestivos
como para urlogos.
Para luchar en igualdad de condiciones, la ciruga vaginal debi inventar instrumentos
especficos y, ms recientemente, apropiarse de implantes protsicos de refuerzo. Cuando
cre, en 2000, el grupo TVM que reuna a nueve experimentados cirujanos vaginales, Michel
Cosson ya se haba creado su sitio... Se convirti en el mayor colocador de prtesis del
grupo.
El profesor Franois Haab ha demostrado ser un urlogo muy abierto a colaborar con los
gineclogos. Esta colaboracin, a veces hasta complicidad, nos permiti reunir en Pars en
2004 un congreso que reagrupaba las sociedades internacionales ms representativas de la
pelviperineologa y de establecer, tras tres aos de trabajo, las normas AFNOR que se
aplicaban a los implantes protsicos de refuerzo vaginal. Su ascensin fulgurante en su
especialidad hace justicia a su inteligencia viva y a su espritu de empresa.

Franois Haab ha descrito las tcnicas miniinvasivas, como las inyecciones periuretrales, la
colocacin de esfnteres artificiales, las complicaciones urolgicas siempre posibles en esta
compleja ciruga, e incluye un captulo sobre la ciruga de los divertculos uretrales, una
tcnica llena de trampas.
El profesor Bruno Deval es un gineclogo muy implicado en la pelviperineologa y posee un
conocimiento enciclopdico del tema. Esto hizo de l el organizador perfecto del congreso
2008 de SIFUD-PP. Fue la llave maestra de esta obra y se hizo cargo, adems de las reseas
anatmicas y fisiopatolgicas, del importante captulo sobre el entorno quirrgico previo al
abordaje de tcnicas especficas como la colposuspensin de Burch, bien por laparotoma o
por laparoscopia (antiguo estndar de la ciruga de la incontinencia urinaria, sustituida desde
hace 10 aos por las cintas suburetrales), y la tcnica de referencia para los que eligen la va
alta, es decir, la promontofijacin.
Estos tres autores supieron incorporar a otros colaboradores en tareas especficas, para cubrir
todos los aspectos de la ciruga pelviperineal, incluyendo entre otras la ciruga anorrectal
(pexia rectal, plastia del esfnter anal, etctera).
No ser mi evaluacin la que influir en el futuro de este libro, porque, como deca muy
prudentemente Gilles Crpin, el nico y autntico juez slo es el lector. Estoy tranquilo
porque este libro es muy didctico, y da justo en el clavo.

Table of Contents
Front Matter
Copyright
Colaboradores
Abreviaturas
Prefacio
PARTE 1 - ANATOMA Y ENTORNO QUIRRGICO
Anatoma especfica y creacin de espacios
Colocacin de la paciente
Vas de abordaje
Instrumental
Cuidados perioperatorios: preparacin preoperatoria, tratamiento antibitico,
taponamiento vaginal, sonda urinaria
PARTE 2 - PROLAPSOS GENITALES
Tcnica quirrgica de los prolapsos genitales
Abordaje anterior por va vaginal: diseccin de la vejiga y de las fosas paravesicales
Diseccin del recto y de las fosas pararrectales
Prevencin de los trastornos de la esttica pelviana en el transcurso de la histerectoma
vaginal
Histerectoma vaginal con tero prolapsado
Ligamentopexia posterior por laparotoma
Modificaciones para la va laparoscpica
Correccin de prolapsos genitales por va vaginal con prtesis sintticas
Suspensin paravaginal a los arcos tendinosos de la fascia pelviana
Plastrn
Suspensin del fondo vaginal segn Richter
Intervencin de Richardson
Miorrafia de los elevadores
Douglasectoma por va vaginal
Correccin de rectocele por va endoanal: Sullivan
Ciruga del rectocele por va endoanal, Stapled Trans Anal Rectal Resection (STARR),
en ciruga de la esttica pelviana
PARTE 3 - PROLAPSO RECTAL
Tratamiento del prolapso rectal por va vaginal: sacroespinofijacin rectal
Prolapso rectal: rectopexia laparoscpica y tratamiento del prolapso rectal por va baja
(intervencin de Altemeir y Delorme)
PARTE 4 - INCONTINENCIA URINARIA
Estrategia quirrgica
Colposuspensin indirecta de Burch mediante laparotoma
Colposuspensin de Burch mediante laparoscopia
Esfnter urinario artificial
Bandas suburetrovesicales
Cintas retropbicas ascendentes y descendentes: TVT, Sparc
Bandas suburetrales transobturadoras
Inyecciones endouretrales
Tratamiento quirrgico de los divertculos de la uretra
PARTE 5 - COMPLICACIONES: INTERVENCIN SEGN MUSSET, SECCIN
DEL LIGAMENTO SACROESPINOSO

Seccin del ligamento sacroespinoso

Herida rectal
Herida vesical intraoperatoria en la ciruga del prolapso o de la incontinencia urinaria
Lesin del urter plvico
Complicaciones vasculares de la TVT
Hemorragias pararrectales y paravesicales
Complicaciones cicatrizales
Fstula vesicovaginal: tratamiento quirrgico de la fstula y colgajo de Martius
Reparacin perineal segn Musset

Captulo 1 Anatoma especfica y creacin de espacios

Fig. 1.1 Tabique supravaginal.

1. Seccin de las fibras en la lnea media. 2. Falsa va vesical. 3. Falsa va uterina.
Gua de lectura
La va vaginal tiene dos aspectos especficos:
- La anatoma se ve al contrario (de abajo hacia arriba) de lo que describen los libros (de
arriba hacia abajo), por lo que se debe aprender a pensar en una anatoma en espejo;
- Las puertas de acceso a los rganos plvicos son distintas, por lo que hay que replantearse
las vas de acceso, mientras que en la ciruga abdominal basta con abrir el abdomen. De
hecho, la denominacin de ciruga vaginal es incorrecta: o bien se accede por la vagina y se
trata de una ciruga transvaginal, o bien se progresa atravesando el suelo plvico, en cuyo
caso es una ciruga perineal.
Vejiga, Tabique Supravaginal, Tabique Vesicouterino Y Fondo De Saco Peritoneal
Cuando se aborda la va vaginal, la traccin sobre el cuello uterino acerca el fondo de saco
vesical y produce un engrosamiento del tabique vesicouterino, lo que crea un seudoligamento
transversal denominado tabique supracervical o supravaginal.
Este seudoligamento se acenta an ms por el efecto de la colocacin de una valva bajo la
uretra y se pone de manifiesto mejor si se coge con una pinza el borde vaginal sobre la lnea
media y se lleva con fuerza hacia arriba.
La vejiga, debido a la traccin de estas fibras, forma un receso que se expone de forma
peligrosa a un riesgo de lesin. Este receso slo se puede rechazar si se seccionan las fibras
del tabique supravaginal. La seccin de dicho tabique permite acceder al tabique
vesicouterino y, ms arriba, al fondo de saco peritoneal vesicouterino. El tabique
vesicouterino est limitado por los ligamentos vesicouterinos.
En su parte lateral, el tabique vesicouterino comunica con el ligamento ancho. Por tanto, el
acceso al tabique vesicouterino es una de las claves de cualquier ciruga vaginal; cuando se
accede a l con xito, ofrece una visin amplia sobre el istmo uterino, pero tambin lateral
sobre el pedculo; si esto no se realiza adecuadamente, presenta un riesgo de hemorragia, que
es peligrosa para la vejiga y tambin para los urteres.
Urter (fig. 1.2)
El urter es la vctima potencial de las histerectomas y el punto de referencia de la ablacin
del paracrvix en la ciruga oncolgica. Todos los conceptos de anatoma general referentes
al tejido plvico y al urter terminal se pueden trasladar por completo a la va baja o vaginal.
La diferencia es que el urter por va alta est situado bajo la parte descendente de la arteria
uterina. Por va baja, el urter se sita entre el cirujano y la arteria uterina, que se lleva hacia

abajo por las tracciones, mientras que la vejiga se rechaza hacia arriba con una valva. Las
fibras conjuntivas que acompaan a la arteria uterina y el ligamento vesicouterino conllevan
la formacin de un asa ureteral que recibe el nombre quirrgico de rodilla del urter. Como
el efecto de las tracciones es moderado, el asa tiene un radio amplio y la rodilla se sita a 1-2
cm bajo el nivel de la terminacin del urter. La arteria uterina parece salir del asa o de la
rodilla ureteral.

Fig. 1.2 Pilar de la vejiga y su contenido.

En la histerectoma vaginal, la porcin terminal del urter se protege de dos formas:
- La movilizacin del fondo vesical tras la seccin del tabique supravaginal, que permite
poner una valva bajo el trgono en el tabique vesicouterino.
- Esta valva eleva y separa lateralmente el urter izquierdo cuando se empuja hacia la
izquierda, o bien el urter derecho cuando se empuja hacia la derecha.
- Este efecto slo es preciso si el fondo de saco peritoneal permanece cerrado, motivo por el
cual no se debe incidir durante la histerectoma.
- En cuanto a la arteria uterina, se aborda a nivel de su bucle, en un punto equidistante entre
el urter y la cara lateral del istmo.
Espacios, tabiques, fascia y ligamentos (fig. 1.3)
El tejido celular plvico se presenta al cirujano de dos formas, con independencia de cul sea
la va de abordaje: como zonas laxas donde se puede mover para progresar y como zonas
densas que se deben seccionar para la diseccin o la ciruga de exresis, y que pueden
utilizarse para la ciruga reparadora. Estas zonas de tejido conjuntivo areolar no son espacios
en el sentido anatmico estricto. Estn rellenas por un entramado que proporciona una unin
intervisceral o visceroparietal flexible, que constituye el fundamento de la esttica o de la
dinmica plvica.

Fig. 1.3 Espacios y ligamentos plvicos. En la lnea media: 1. Espacio retropbico. 2.

Vejiga. 3. Tabique vesicouterino. 4. Cuello uterino. 5. Fondo de saco rectouterino. 6. Recto.
7.a. Espacio retrorrectal. 7.b. Espacio presacro. Lateralmente: 8. Fosa paravesical. 9. Fosa
pararrectal. Ligamentos: 10.a. Paracrvix. 10.b. Ligamento vesical lateral. 11. Uterosacro. 12.
Vesicouterino. 13. Pubouretral. 14. Arteria uterina y parametrio. 15. Arteria umbilical.
El cirujano puede abrir estos espacios con la punta de las tijeras, de una pinza o del dedo. El
dominio de este abordaje es una de las claves de la ciruga plvica.
Existe una nica diferencia de tipo anatmico entre el abordaje abdominal y el vaginal:
- La fosa paravesical tiene un orificio abdominal amplio y un orificio inferior estrecho.
- La fosa pararrectal tiene un orificio abdominal estrecho y un orificio vaginal amplio.
Espacio retropbico
Este espacio se sita por detrs de la snfisis del pubis y es casi avascular, pues las venas
estn en contacto con la vagina y la uretra.
La pared anterior est formada por una parte medial, constituida por la cara posterior
prominente de la snfisis del pubis; cada parte lateral est formada por una rama superior del
pubis; su borde superior est marcado por el ligamento pectneo.
La pared posterior es ms evidente tras el despegamiento quirrgico del espacio.
La pared inferior est constituida lateralmente por el diafragma plvico. La parte medial
infrapbica est limitada por el ligamento arciforme del pubis y del perin; sobre el urter
existe un plexo venoso retropbico.
Fosas paravesicales
Las fosas paravesicales estn situadas entre la arteria umbilical en su parte medial y los vasos
ilacos en la lateral. Son amplias y profundas. Su suelo est constituido por el msculo
elevador del ano y su aponeurosis; estn atravesadas por el pedculo obturador.
Fosas pararrectales
Estn situadas entre la pared de la pelvis lateralmente y el recto en posicin sagital. Su pared
dorsal est constituida por el sacro y la articulacin sacrococcgea; por la va baja, se accede a
su parte caudal, que es ms amplia por debajo de los elevadores, en la unin entre la parte alta
y la parte baja, y al pedculo rectal medio que indica la posicin del ligamento rectal lateral.
Espacio retrorrectal
Puede deprimirse sin dificultad hasta el rafe anococcgeo.

Tabique vesicovaginal
Est situado bajo el fondo de saco peritoneal anterior por detrs del fondo vesical y su lmite
inferior es la conexin entre la uretra y la vagina.
Tabique rectovaginal
El tabique rectovaginal est situado entre los dos tercios superiores de la vagina y el recto. Su
entrada est limitada, por va alta, por la unin de los ligamentos uterosacros por detrs del
cuello uterino y, por va baja, por la unin entre la vagina y el extremo anal por encima del
centro tendinoso del perin (cuerpo perineal).
Fascias (fig. 1.4)
Las fascias son capas conjuntivas que envuelven las vsceras y los msculos. Las fascias
plvicas estn representadas por las fascias viscerales (rectal, vesical, uretral) y la fascia del
diafragma plvico (antiguamente denominada aponeurosis plvica).

Fig. 1.4 Lmites del espacio pelvisubperitoneal. Corte sagital medial de la pelvis.
Las fascias plvicas estn alteradas en la lnea media en caso de prolapso genitourinario.
Existen varios puntos donde las fascias viscerales y parietales presentan una estrecha
relacin, lo que conlleva un riesgo de lesin visceral.
Ligamentos (fig. 1.5)
Los ligamentos son refuerzos conjuntivos del tejido celular plvico. Estn en continuidad con
el tejido areolar y, sobre todo, con las fascias.

Fig. 1.5 Estructuras ligamentosas de la pelvis.

Los ligamentos plvicos no deben imaginarse como ligamentos articulares, sino como zonas
conjuntivas condensadas cuya insercin visceral se une con la fascia pelvivisceral y cuya
insercin parietal suele ser inapreciable.
Los ligamentos viscerales se subdividen en dos grupos: los ligamentos laterales que
acompaan a las arterias y los ligamentos sagitales que acompaan a los nervios del plexo
hipogstrico, por los que stos discurren.
Ligamentos laterales
Los ligamentos laterales son un total de tres: rectal, genital y vesical.
El ligamento genital es el ms complejo: parametrio, paracrvix y paracolpos.
El parametrio acompaa a la arteria uterina, el paracrvix estabiliza el cuello uterino y el
paracolpos estabiliza la vagina.
Este ligamento no es transversal, sino que nace de la ramificacin de la arteria hipogstrica,
que es el elemento dorsolateral de la pelvis.
No es un ligamento en el sentido articular del trmino; est constituido por vasos viscerales
plvicos y por tejido celuloganglionar y contiene los nervios neurovegetativos plvicos.
El ligamento vesical parece insertarse en el parametrio, al que abandona con la arteria
umbilicovesical, hacia delante, en un punto equidistante entre la pared y el tero, y lateral al
urter; constituye el pilar externo de la vejiga o parametrio anterior.
El ligamento rectal se inserta mucho ms abajo en el seno sacroilaco; junto con la arteria
rectal media y sus ramas destinadas al recto, constituye el alern del recto.
Ligamentos sagitales
Existen dos ligamentos sagitales: los ligamentos uterosacros y los ligamentos vesicouterinos.
Su unin conjunta se prolonga por los ligamentos pubovesicales y constituye una lmina
sacro-recto-genitopbica.
Los ligamentos uterosacros contienen pocos vasos, pero tienen un abundante tejido
conjuntivo, as como los nervios del plexo hipogstrico inferior.
Se insertan en posicin medial respecto a los agujeros sacros, rodean al recto e intercambian
fibras con la fascia rectal y el ligamento rectal lateral; rodean el fondo de saco rectouterino y
despus se insertan desde el istmo al fondo de saco vaginal, e intercambian fibras con la
fascia pericervical y el paracrvix.
Los ligamentos vesicouterinos se unen a la parte lateral del istmo y desde el cuello a la regin
del orificio uretral. Constituyen los pilares internos de la vejiga.
Comunicaciones Entre Los Espacios (figs. 1.6 y 1.7)
La arquitectura que organiza estas distintas estructuras constituye varias puertas de entrada y
comunicaciones.
Existe una comunicacin entre el tabique vesicouterino y el ligamento ancho. El paracrvix
separa la fosa paravesical y la fosa pararrectal. Tiene una direccin oblicua; es ancha en la
zona de la fosa paravesical y estrecha en la de la fosa pararrectal.

Fig. 1.6 Comunicaciones entre los espacios.

Fig. 1.7 Comunicaciones entre los espacios.

Diafragma Plvico (figs. 1.8a y 1.8b)
En una visin inferior, muestra su parte correspondiente al elevador y sus inserciones
pbicas. La hendidura est rodeada por los msculos pubovaginales y puborrectales.

Fig. 1.8 8a. Diafragma plvico, visin inferior. 8b. Diafragma plvico, visin lateral.
Las fascias viscerales son accesibles directamente, pues se llega a ellas por una incisin de la
pared vaginal, cuya adventicia es una fascia.
En la parte anterior, las fascias se insertan en las ramas isquiopubianas. En el radio
ventrolateral, se debe rechazar la fascia visceral para alcanzar la insercin pbica del msculo
elevador y rechazar la fascia plvica para llegar al espacio de Retzius y las fosas
paravesicales.
En el radio dorsolateral, el elevador se sita mucho ms abajo y su direccin es casi vertical
en bipedestacin; el tercio inferior de la vagina est frente al diafragma plvico y los dos
tercios superiores frente a la fosa pararrectal.
Esta ltima est limitada medialmente por el recto, en direccin ceflica por el paracrvix y,
en su parte lateral, por la pared plvica lateral, con el msculo isquiococcgeo que contiene el
ligamento sacroespinoso; por tanto, la fosa pararrectal es la va para llegar a este ligamento.
La traccin divergente del cuello en sentido inferior y del borde de la incisin vaginal en
sentido superior pone de manifiesto las uniones conjuntivas que constituyen el tabique
supravaginal, que es el obstculo que se debe traspasar hacia el tabique vesicouterino. Este
obstculo se franquea mediante la seccin de las fibras sobre la lnea media, en un punto
equidistante entre el tero y la zona de seccin vaginal. Si no se sigue esta regla, se realiza
una falsa va vesical o uterina.

Captulo 2 Colocacin de la paciente

Gua de lectura
- Se detallar la posicin de la paciente para la ciruga vaginal.
- Se citan las diferencias de posicin entre la va alta y la va baja.
- Se precisan los distintos campos quirrgicos y los instrumentos utilizados en una posicin
para la va baja.
- Se describen los diferentes errores que deben evitarse durante una ciruga vaginal y sus
posibles consecuencias durante la intervencin quirrgica.
Colocacin Para La Va Vaginal
La posicin de las pacientes en ciruga vaginal es fundamental. Al modificar la basculacin
de la pelvis, sta influye en la presentacin de la cavidad vaginal, pero sobre todo en la de las
principales referencias seas plvicas, de modo que facilita o no el acceso al espacio
retropbico, al agujero obturador o a la espina citica, por ejemplo. Por tanto, esta posicin
vara en funcin de la intervencin quirrgica prevista, y tambin debe tener en cuenta las
limitaciones relacionadas con la paciente (prtesis de cadera o de rodilla, problemas de
espalda, citica, etc.).
Para que la posicin se realice en condiciones correctas, se requiere una mesa de quirfano
adecuada, con perneras y no con simples arcos que suspendan los pies de la paciente, sobre
todo si la duracin de la intervencin va a ser prolongada.
Pueden citarse varias reglas comunes a todas estas posiciones:
- Los glteos de la paciente deben sobrepasar ligeramente la mesa de operaciones.
- Los muslos se flexionan parcialmente sobre el abdomen de la paciente en ligera abduccin.
- Lo ideal es que el cirujano est sentado, con el campo quirrgico a la altura de las manos.
- Idealmente, se debe contar con dos ayudantes, que se sitan de pie a ambos lados del
cirujano.
- El instrumentista dispone de una mesa situada en lateral detrs de uno de los ayudantes, por
detrs del hombro derecho del cirujano si ste es diestro.
Pueden citarse varias reglas de seguridad:
- La posicin siempre debe contar con el visto bueno del cirujano.
- Los pulsos pedios deben verificarse ante la mnima duda.
- Si la paciente presenta un riesgo durante la posicin, debe realizarse sta antes de la
anestesia si es posible, para evitar una postura forzada bajo anestesia.
- Hay que controlar la ausencia de puntos de compresin antes de colocar los paos y de
realizar la preparacin con antisptico.
Algunos cirujanos prefieren o deben trabajar con un nico ayudante, que en tal caso puede
estar sentado. En tales condiciones, se puede aconsejar la utilizacin de un marco metlico o
desechable, que permitir exponer mejor el campo quirrgico y suspender de forma temporal
un hilo en una pinza, pero que nunca sustituye al ayudante quirrgico.
Posicin para una ciruga vaginal estndar (histerectoma vaginal, tratamiento del prolapso):
los muslos se flexionan sobre el abdomen, las rodillas se flexionan a 45 y los miembros
inferiores no deben sobrepasar el plano vertical definido por el borde de la mesa.
Posicin para el tratamiento de la incontinencia urinaria con un cabestrillo o banda suburetral
retropbica o transobturatriz: los muslos estn semiflexionados y los extremos de los
miembros sobrepasan entonces el borde inferior de la mesa de operaciones. Se debe evitar
una flexin acentuada de los muslos que bascula la pelvis y separa los agujeros obturadores
del cirujano. En tales casos, un nico ayudante puede situarse a los lados del cirujano, lo que
suele ser suficiente (fig. 2.1).

Fig. 2.1 Colocacin de la paciente con flexin de los muslos y las piernas, y las nalgas en el
borde de la mesa.
La posicin de los paos debe tener en cuenta el riesgo de conversin durante la operacin,
por ejemplo, en laparoscopia o laparotoma durante una histerectoma vaginal. Es preferible
reexplorar a la paciente para precisar la va de abordaje bajo anestesia general antes de la
preparacin con antisptico para modificar de entrada la posicin si es necesaria la
conversin.
Una simple evacuacin vesical es suficiente para cualquier intervencin de duracin limitada,
en la que se prev una duracin inferior a las 2 horas. Algunos cirujanos prefieren llenar la
vejiga con un colorante, pues las lesiones vesicales son ms frecuentes en algunas
intervenciones por va baja, en comparacin con la va alta. Sin embargo, esta tcnica nunca
ha demostrado su utilidad y, al no utilizarse en las otras vas de abordaje, a nosotros no nos
parece necesaria.
Los paos se colocan despus de lavar y preparar a la paciente con una solucin antisptica.
Suelen utilizarse los kits que constan de un pao para debajo de los glteos, dos en forma de
bota para los miembros inferiores, un pao abdominal y dos paos laterales (fig. 2.2).
Nosotros aadimos a esto una bolsa de recogida estril para poder recoger la sangre y evaluar
el volumen de la hemorragia, as como un gran pao abdominal que se fija bajo la bolsa de
recogida hasta la altura del cirujano para evitar que las compresas o los instrumentos sueltos
se caigan entre el cirujano y la mesa de operaciones (fig. 2.2).

Fig. 2.2 Colocacin de la paciente, con los paos en su posicin.

En caso de intervencin quirrgica con manipulacin de una prtesis, en especial en el
tratamiento del prolapso, y si se desea poder acceder al ano o realizar la colocacin de agujas
posteriores, se cubrir el ano con un pao de plstico transparente. Algunos paos permiten la
realizacin de tactos rectales repetidos durante la intervencin al incluir un dedil estril.
En resumen, para la colocacin de la ciruga vaginal se requieren dos kits: uno estndar y otro

de ciruga vaginal.
Por ltimo, no se puede hablar de la posicin en ciruga vaginal sin plantear la cuestin de los
ayudantes. En las cirugas complejas, se ha demostrado adecuadamente la necesidad de dos
ayudantes, aunque esto limita las posibilidades de difusin de esta va de acceso. Algunos
dispositivos, como el marco de Scott, pueden permitir que se prescinda de un ayudante al
presentar el campo quirrgico mediante pequeas bandas elsticas asociadas a ganchos.
Colocacin Para La Va Baja
Tanto para las laparotomas como para las intervenciones mediante laparoscopia, la paciente
se coloca en decbito supino, con un brazo a lo largo del cuerpo y el otro a 90 para el acceso
vascular. Por lo general, se coloca una sonda urinaria con baln en la vejiga, incluso para una
intervencin corta, porque lo ms habitual es que se mantenga en el postoperatorio.
Los cirujanos diestros se sitan a la izquierda de la paciente. Las piernas se colocan en
horizontal, pero en la mayora de las ocasiones se ponen en ligera abduccin, sobre todo si se
quiere realizar un control vaginal durante la intervencin o si se ha colocado un manipulador
uterino. El instrumental se sita en una mesa mediana suprapbica o en lateral, a la izquierda
del instrumentista.
El ayudante se sita por lo general frente al cirujano y, si se cuenta con un tercer ayudante,
ste debe hacerlo entre las piernas de la paciente, sobre todo si debe manipular el tero o
colocar una buja intravaginal. Los glteos de la paciente se colocan a ras de la mesa, al igual
que en la va vaginal. Sin embargo, en este caso, debe haber un pao que asle el acceso
vaginal del acceso abdominal.
Para la laparoscopia, siempre debe poder realizarse la conversin durante la intervencin sin
tener que recolocar a la paciente. Si no hay contraindicaciones, se coloca de forma
sistemtica un manipulador uterino. Una vez realizado el neumoperitoneo, la paciente se
colocar en posicin de Trendelenburg segn se precise. No habr un ayudante de pie en
posicin medial y la pantalla de la columna de laparoscopia debe situarse siempre visible para
el cirujano y su ayudante. Si es necesario que un ayudante adicional manipule el tero, se
sentar entre las piernas de la paciente (fig. 2.3).

Fig. 2.3 Posicin del cirujano y de los ayudantes para la ciruga laparoscpica
1. Trocar transumbilical. 2. Insuflacin subcostal izquierda. 3 y 4. Trocares laterales. 5.
Trocar paramedial izquierdo.

Captulo 3 Vas de abordaje

Fig. 3.1 Dibujo resumen con las distintas incisiones de laparotoma. 1. Medial infra y
supraumbilical. 2. Incisin transversal de Pfannenstiel. 3. Incisin arciforme extendida al
flanco derecho. 4. Incisin transversal por encima del pliegue cutneo propio de las mujeres
obesas.
Gua de lectura
- Se describen los principales tipos de laparotomas para el abordaje plvico, con sus ventajas
e inconvenientes respectivos.
- Se detalla la colocacin de la paciente para el abordaje vaginal.
- Se citan las precauciones que deben respetarse en caso de intervencin quirrgica en
pacientes obesas.
- Asimismo, se enumeran las posibles complicaciones y las precauciones que deben
respetarse en funcin de las diferentes vas de abordaje en las pacientes multioperadas.
- Se detalla la tcnica de insuflacin laparoscpica y sus variantes.
- Se citan los puntos comunes de estas distintas vas de abordaje.
La va de abordaje de la ciruga de las incontinencias o prolapsos femeninos ha estado
dominada durante mucho tiempo por la laparotoma, antes de que se hayan producido varias
revoluciones sucesivas con el desarrollo de las vas laparoscpicas y de la va vaginal.
En el caso concreto del tratamiento quirrgico de la incontinencia urinaria o del prolapso
genital, se ha asistido de forma paralela a la utilizacin de tcnicas en ocasiones simultneas
que tenan una morbilidad menor que la laparotoma, gracias al desarrollo de la
laparoscopia y de la va vaginal.
La aparicin de nuevas tecnologas quirrgicas ha permitido olvidar que la indicacin y el
principio de la operacin son anteriores al modo de intervencin. Cada operacin tiene
diversas variantes que se relacionan con los preparativos tcnicos que permiten realizarla en
sentido descendente (va abdominal) o ascendente (va vaginal), o bien sin una intervencin
manual (laparoscopia). Por tanto, la misma intervencin puede llevarse a cabo por varias
vas de abordaje, con una anatoma, colocacin, instrumental, tcnica y riesgos especficos.
Por consiguiente, cada una de las vas de abordaje se describir por s misma, sin tener en
cuenta la naturaleza de la intervencin realizada, lo que es un modo de recordarla por lo
que es, una va de abordaje, aunque la paciente, la moda, el periodista, el impulsor de la
tcnica o su difusor piensen de otro modo. La va de abordaje depende de las indicaciones y
no es un objeto de culto.
Puntos Comunes
Seguridad

Las indicaciones respecto a las gasas deben ser absolutas. Los paos quirrgicos deben estar
provistos de un cordn que siempre quedar fuera del abdomen y las mechas vaginales nunca
se deben insertar por completo. Las gasas y compresas deben estar marcadas para realizar una
exploracin radiolgica en caso de duda y se deben contar al final de la operacin.
Un elemento comn a todas las intervenciones que utilizan tecnologas modernas son las
precauciones referentes a la formacin especfica del cirujano (se debe poder justificar) y del
personal, el estado del material y su adecuacin a la magnitud de la intervencin realizada,
siendo el cirujano responsable de su material. No es responsable de la actuacin del
anestesista, pero debe rechazar la realizacin de la intervencin en unas condiciones que no le
parezcan adecuadas: el ejemplo caracterstico es el de la intubacin y la monitorizacin
cardaca, esenciales para las laparoscopias.
La asepsia sigue estando en vigor, a pesar de los antibiticos y de la escasa frecuencia de las
infecciones tras una intervencin endoscpica. Las tcnicas recientes, en las que se emplean
prtesis sintticas colocadas por va vaginal, requieren que se respeten a la perfeccin estas
precauciones. No se deben manipular estos dispositivos textiles con los guantes sucios, ni
dejarlos al aire libre durante varias horas, y, sobre todo, hay que evitar su contacto con las
zonas perineales y anales mediante la colocacin de paos adecuados. Existen numerosos
riesgos de cometer un error en la manipulacin del material endoscpico. Su esterilizacin
requiere aplicar precauciones especiales. El sondaje urinario no deja de ser una tcnica que
altere un rgano hueco. Hay que recordar que la fiebre sigue siendo la principal morbilidad
de las complicaciones quirrgicas.
Antibiticos
El uso de antibiticos profilcticos mediante inyeccin perioperatoria es til para las cirugas
limpias contaminadas, como la histerectoma, pero carece de utilidad en las intervenciones
limpias. Es una medida indispensable y debe ser ms prolongada en caso de infeccin o en la
ciruga sptica.
Sondaje vesical
En las intervenciones cortas, basta con un sondaje evacuador, mientras que en las operaciones
largas, se coloca una sonda de Foley en la vejiga y se conecta a una bolsa, con drenaje libre,
para que la vejiga no se llene durante la intervencin. Esto es cierto en la va abdominal,
donde la vejiga se convierte con rapidez en un obstculo, as como en ciruga laparoscpica,
por el mismo motivo y para no pasar por alto una lesin vesical, fcilmente identificable por
la presencia de gas en la bolsa de recogida de orina. Es menos cierto en la va vaginal, donde
una vejiga un poco llena se diseca mejor, y donde la recogida de orina es un signo que indica
su lesin.
Para mejorar el bienestar de la paciente durante la primera noche, se suele dejar una sonda si
se ha realizado una laparotoma. Esto no es obligatorio, y puede prescindirse de ella, a costa
de una tasa de sondajes evacuadores del orden del 20%, pero con la inmensa ventaja de
reducir la tasa de infeccin urinaria, que es la complicacin ms frecuente de la ciruga
uroginecolgica. Para la ciruga laparoscpica y la ciruga por va vaginal, la sonda
permanente es intil, salvo en los casos concretos de las cirugas del prolapso, donde puede
ser necesaria durante 24 horas, en especial si se ha colocado una mecha vaginal en el
postoperatorio.
Peritonizacin
Todos los accesos a la cavidad peritoneal mayor comparten los datos referentes a la
cicatrizacin peritoneal. El peritoneo cicatriza de forma espontnea, de la profundidad a la
superficie, por metaplasia celular. Las adherencias no surgen de la desperitonizacin, sino de
la agresin quirrgica o infecciosa.
Todos los estudios aleatorizados disponibles indican que la peritonizacin no es
indispensable y que incluso puede ser perjudicial. Existen datos sugestivos de la inutilidad de

la peritonizacin del peritoneo anterior tras la laparotoma, del fondo vesical tras la
histerectoma, del fondo de saco vesicouterino tras la cesrea y de los defectos peritoneales
tras la ciruga laparoscpica. En la prctica, es obligatorio realizarla cuando se ha colocado
una prtesis para el tratamiento de un prolapso, con el fin de prevenir las oclusiones por
aglutinacin de asas sobre este cuerpo extrao. Es obligatorio dejar de realizar las
peritonizaciones difciles o peligrosas para el urter: el peritoneo cicatriza peor tras una
sutura a tensin que si no se realiza la sutura. Un asa de intestino delgado puede incarcerarse
en un pequeo defecto de peritonizacin, pero puede fijarse sin lesin en una amplia zona
desperitonizada.
Drenaje
El drenaje cada vez se utiliza menos en la ciruga reglada. Sigue siendo til en las
intervenciones spticas, en los despegamientos muy extensos o en las operaciones con riesgo
hemorrgico (lo que es infrecuente en la ciruga moderna de la esttica plvica). Se puede
utilizar un drenaje aspirativo de redn, que se pasa a travs de la pared (si es posible,
subperitonizado) y se coloca en el foco quirrgico, a distancia del urter y de los grandes
vasos. Pueden utilizarse lminas de Delbet, siempre necesarias cuando la peritonizacin no es
posible, que salen por una contraincisin ilaca. Se puede sacar por la vagina un gran drenaje
tubular de ltex.
No se describirn aqu todas las tcnicas de incisiones abdominales o vaginales, que se
recogen con detalle en numerosas obras, ni la colocacin de las pacientes (v. el cap. 2 de este
libro). En su lugar, se precisarn solamente algunos detalles tcnicos tiles.
Laparotomas
Tcnica
Sigue habiendo indicaciones para realizar una laparotoma en los trastornos de la esttica
plvica, a pesar de los avances significativos de las vas laparoscpicas y vaginales en estas
indicaciones concretas. Hay que pensar sobre todo en las ligamentopexias posteriores, incluso
aunque se tiende a recurrir a ellas slo en caso de dificultad tcnica, de contraindicacin para
la va vaginal o laparoscpica, o bien de recidiva tras la va vaginal.
Laparotoma medial
Segn Robert, se trata de la mejor de las incisiones. Para el cirujano plvico moderno, es
un remedio para salir del paso. En todas las ocasiones, provoca, en comparacin con las
incisiones transversales, tanto un perjuicio esttico como una prdida de seguridad: el acceso
a la pelvis es menos directo y las asas de intestino delgado suponen un obstculo, adems de
que el riesgo de eventracin es mucho mayor y no ofrece beneficios en estos casos de ciruga
benigna de los trastornos de la esttica plvica. Por tanto, se debe dar prioridad de forma
sistemtica a la incisin transversal. Se puede aceptar la idea del ancla marina, incisin
realizada de forma sistemtica en una paciente que ya presenta una incisin medial previa.
Laparotoma transversal
Las nicas incisiones autnticamente transversales son las que seccionan en el sentido
transversal todos los planos: piel, tejido celular subcutneo, aponeurosis anterior, msculos y
peritoneo. Proporcionan una exposicin mxima, orientada de forma directa sobre la pelvis,
que es superior para la ciruga plvica que la obtenida con una incisin medial. Pueden
ampliarse en sentido lateral a demanda. De este modo, se puede realizar toda la ciruga de la
pelvis y de la regin inframesoclica. Pueden emplearse dos tipos, en funcin de cmo se
trate el plano muscular. El primero consiste en incidir los vientres musculares en la vertical
de la incisin cutnea. Fue descrito por Maylard en 1907, retomado en Francia por ThoyerRozat y despus por Mouchel. El segundo consiste en una desinsercin de los rectos a ras de
su insercin pbica. Recibe el nombre de Cherney (1941) y fue retomado en Francia por
Bastien. Todas estas denominaciones no deben hacer olvidar que Baudelocque, en 1823, ya
haba descrito los modos de incisin transversal para la cesrea, por lo que no se puede hablar

de verdadera invencin.
Incisin transversal con seccin de los rectos
Se considera como la incisin tipo, porque es la nica que cumple a la vez con los objetivos
de esttica y de seguridad (por la exposicin, la rapidez de realizacin y las posibilidades de
extensin, as como por la ausencia de despegamiento y, de ese modo, de riesgo infeccioso
grave), con un mnimo de complicaciones: puede haber eventraciones y hematomas, pero son
infrecuentes (1/500, aproximadamente).
La incisin cutnea suele ser arciforme con una concavidad superior. No debe pasar a ras de
la snfisis, sino permanecer al menos a 2 cm por encima de ella, para no verse obstaculizado
por su borde durante la intervencin.
En el tejido celular subcutneo se encuentran dos venas verticales laterales que se deben
coagular. La aponeurosis se libera y se realizan pequeas incisiones en la lnea media con un
bistur fro o elctrico. A continuacin, se pasa al lado derecho para seccionar de forma
sucesiva la aponeurosis del oblicuo externo y del recto homolateral. Lo mismo se realizar en
el lazo izquierdo.
La incisin aponeurtica es ms arqueada y ms extensa que la incisin cutnea y tambin
ligeramente ms alta: todo esto evita debilitar el conducto inguinal. Sin embargo, la
separacin hacia arriba se obtiene sin despegamiento subcutneo supra y subyacente a la
cicatriz. La colocacin de un separador de Farabeuf siguiendo y aumentado el eje de la
incisin muestra 2-3 cm de aponeurosis del oblicuo externo ms all de los lmites de la
incisin cutnea. Por tanto, la aponeurosis se incide a lo largo de 5 cm ms que la piel. Como
es el principal factor limitante del acceso al campo quirrgico, esta maniobra justifica por
completo que la incisin cutnea sea conservadora.
La incisin se prosigue en sentido lateral con el bistur elctrico o con tijeras, una de cuyas
ramas se introduce en la pequea incisin medial. Se llega al borde lateral del recto. Si es
preciso, se contina la direccin arciforme de la incisin para recortar la aponeurosis de los
msculos largos y no su vientre muscular.
Cuando se alcanza el borde lateral del msculo recto, es preciso liberarlo, con un movimiento
de barrido de las tijeras, a lo largo de una altura de 2-3 cm. El separador de Farabeuf se
recoloca en el ngulo de la incisin aponeurtica, de modo que se abre el espacio donde debe
estar la arteria epigstrica (fig. 3.2). Este vaso se ve de entrada o despus de rechazar en
sentido medial el borde lateral del recto con las tijeras cerradas. Se debe identificar el
pedculo nutricio que lo une al msculo para realizar la hemostasia o, mejor, para incidirlo a
distancia, respetndolo. Una vez que se visualiza la arteria epigstrica, es fcil seccionar el
msculo de lateral a medial, con el bistur elctrico, continuando su rechazo en sentido
medial, lo que agranda rpidamente la herida lateral y la aleja cada vez ms del pedculo. El
recto se secciona en unos segundos.

Fig. 3.2 Pared abdominal: estructuras anatmicas.

Esta maniobra se repite en el otro lado. A continuacin, los bordes musculares se separan de
forma espontnea, pero una corta distancia (porque siguen estando unidos a su aponeurosis

anterior), y en ellos se realiza hemostasia en varios vasos axiales con el bistur elctrico. La
fascia transversal y el peritoneo pueden visualizarse en ese momento. El tejido adiposo que
suele estar presente por delante de la vejiga en la lnea media y lateralmente, y que rodea al
pedculo epigstrico, se rechaza hacia abajo sin seccionarlo. El peritoneo y la fascia se
seccionan juntos, en sentido transversal, en el lmite superior de la herida quirrgica para
evitar la vejiga. El uraco es una buena referencia: nunca hay vejiga donde se encuentra el
uraco. Se realiza una pequea incisin medial o paramedial en el peritoneo y se levanta con
delicadeza con una pinza, continuando la incisin en sentido lateral, con la proteccin de dos
dedos separados que levantan los bordes y del Farabeuf, que sujeta a lo ancho la arteria
epigstrica y el tejido adiposo que la rodea.
Se debe verificar si la incisin es adecuada. Si es preciso (es decir, si el abordaje es
insuficiente), se pueden pinzar y ligar los pedculos epigstricos inferiores. A continuacin, si
es necesario, se pueden incidir los msculos anchos.
La separacin ideal consiste en no utilizar separadores, lo que suele ser posible por la
apertura espontnea de la herida quirrgica o por el abordaje directo de la lesin. En estos
casos sencillos, la simple colocacin de paos quirrgicos bajo el techo que forma la pared
abdominal basta para rechazar el intestino delgado. No se debe olvidar dejar su cordn de
referencia fuera del abdomen (fig. 3.3).

Fig. 3.3 Marco de Richard o de Kirchner y separadores o valvas de Leriche.

La mejor separacin instrumental se logra con valvas mviles dispuestas en un marco de tipo
Kirchner (fig. 3.5): una valva superior y otra inferior suelen bastar casi siempre. Hay que
desconfiar de las valvas laterales, que son poco tiles y conllevan un riesgo de comprimir el
nervio femoral. Tras la colocacin del marco, las asas del intestino delgado se empaquetan
como se describe en la laparotoma medial. El mantenimiento de este conjunto se logra con la
valva superior del marco del modo que se describe a continuacin. La parte superior del
marco se eleva, la masa de las asas y de su pao protector se empuja con la mano por encima
del promontorio y el marco se desciende de nuevo, de modo que la valva superior se aplica de
forma espontnea sobre el promontorio (fig. 3.4). Si el colon sigmoide o el ciego sobresalen
lateralmente, el segundo pao abdominal se enrolla a presin desde un surco parietoclico al
otro y se coloca bajo la valva superior mediante una maniobra idntica. No se debe olvidar
dejar el cordn de referencia de los paos fuera del abdomen.

Fig. 3.5 Vasos epigstricos (arteria, vena).

Fig. 3.4 1. Separador de Gosset. a. Enterostato. 2. Marco de Richard. a. Enterostato. b. Valva

suprapbica.
Variantes
Variantes cortas
La laparotoma con seccin de los rectos se puede modificar segn el lado de las lesiones, la
amplitud que debe obtenerse o el estado de los msculos. La incisin cutnea puede ser
mnima y reducirse a 5-6 cm (fig. 3.6). La incisin aponeurtica siempre es bilateral y ms
amplia que la cicatriz cutnea, porque es de la que depende la exposicin.

Fig. 3.6 Incisin de Mouchel o transrectal.

Incisiones hbridas
Se definen por una incisin cutnea transversal unida a una incisin peritoneal vertical. Su
prototipo es la incisin de Pfannenstiel. Para el abordaje del peritoneo, suelen implicar un
despegamiento subaponeurtico, precedido de una incisin transversal de la aponeurosis. El
mismo principio del despegamiento puede originar un hematoma y, en ocasiones, una
sobreinfeccin, lo que contraindica de entrada este tipo de incisin en caso de infeccin
plvica (fig. 3.7).

Fig. 3.7 Incisin de Pfannenstiel.

La ventaja fundamental de la incisin hbrida, sobre todo en la forma de despegamiento
subaponeurtico, es que no se superponen los planos sucesivos, que son el peritoneo (que
sufre la presin abdominal) y la aponeurosis (que resiste esta presin). Por tanto, la
eventracin es casi inexistente en las incisiones de Pfannenstiel.
Su principal inconveniente es la estrechez del abordaje plvico, as como la imposibilidad de
su extensin, salvo que se desinserten de forma secundaria los rectos.
Especificidades de las pacientes obesas
Las pacientes obesas tienen una anatoma especfica que debe tenerse en cuenta. El aspecto
fundamental es la posicin relativa del ombligo y del pubis. Cuanto ms relajada est la pared

abdominal, ms baja es la situacin del ombligo y ms vara su posicin con la de la paciente.

De este modo, el ombligo puede encontrarse, en bipedestacin, a nivel o por debajo del nivel
de la snfisis del pubis. Por tanto, la incisin (tanto si es longitudinal como transversal) en una
paciente obesa debe realizarse a nivel o por encima del ombligo, porque cualquier incisin
claramente infraumbilical se ver obstaculizada de forma inevitable por la snfisis. Adems,
en la parte inferior de la pared abdominal existe un pliegue que presenta una intensa
maceracin, con una piel fina y mal vascularizada. Por consiguiente, no se debe ascender el
panculo adiposo parietal para realizar la incisin en el pliegue suprapbico, sino que, al
contrario, se debe descender hacia los muslos la parte mvil de la pared (fig. 3.8). A
continuacin, se palpa la snfisis y la incisin se realiza por encima de su plano.

Fig. 3.8 Panculo adiposo abdominal.

1. Panculo adiposo. 2. Incisin transversal.
La eleccin del sentido de la incisin es fundamental. Al contrario que la opinin habitual, la
incisin medial es muy inadecuada. Ofrece una exposicin mediocre, porque el epipln
infiltrado de grasa y las asas tienden a exteriorizarse, sobre todo si la incisin se extiende en
sentido superior. El riesgo de eventracin es considerable. Por tanto, la incisin transversal
con seccin muscular, justo infraumbilical o periumbilical, e incluso supraumbilical (todo
depende de la posicin relativa del ombligo y de la snfisis del pubis, pues se debe situar a 35 cm por encima de la snfisis), es la ms adecuada.
En las indicaciones quirrgicas destinadas a mejorar el bienestar fsico de la paciente (como
la ciruga de los problemas de la esttica plvica) sigue siendo relativamente lgico evitar
estas laparotomas siempre que sea posible y dar prioridad an ms que en otras pacientes a
las vas de abordaje laparoscpicas y, sobre todo, vaginales.
Especificidades de las cirugas repetidas
Como en el caso precedente, parece lgico dar prioridad en estos casos a las vas vaginales o
laparoscpicas siempre que sean posibles.
En caso de laparotoma, la cicatriz cutnea debe resecarse si no es lineal. El estado del plano
musculoaponeurtico se modifica: tras una va medial, los rectos suelen aparecer unidos en la
lnea media; tras la seccin de los rectos, hay pocos problemas, porque en la cicatriz muscular
se localiza un puente fibroso que se puede incidir de nuevo; tras la incisin de Pfannenstiel, el
despegamiento musculoaponeurtico es ms difcil, pero puede llevarse a cabo o sustituirse
por una seccin de los rectos.
Bajo la pared, el estado de las vsceras puede estar modificado y no se conoce a priori. Por
tanto, es obligatorio ser prudente a partir del abordaje del tejido celular subcutneo. En la
parte baja de la cicatriz, la vejiga puede ascender bastante por encima de la snfisis, lo que
puede constituir una amenaza para este rgano, tanto en la incisin medial como en la
transversal. Ms arriba, el intestino puede estar adherido, lo que lo hace vulnerable en el
momento de la incisin peritoneal; en los casos graves, puede que est casi incluido en la
pared. La liberacin del epipln puede ser compleja y, en el momento del cierre, aparecen
dificultades de individualizacin del peritoneo. Se resuelven por la ausencia de

peritonizacin.
Ciruga Vaginal
Por motivos de brevedad, siempre se utiliza el trmino de ciruga vaginal para referirse a dos
tipos de ciruga: la ciruga transvaginal, en la que se usa el fondo de la vagina como va de
acceso, y la ciruga perineal, utilizada para tratar las lesiones del suelo plvico y del perin.
La tcnica del abordaje perineal se describe en la ciruga del prolapso y la ciruga de
reparacin perineal segn Musset. La tcnica del abordaje transvaginal se detallar en el
contexto de la histerectoma asociada al tratamiento del prolapso. La incisin que permite
abordar los fondos de saco anterior y posterior es la pericervical, en la insercin de la vagina
sobre el cuello (figs. 3.9 y 3.10).

Fig. 3.9 Exposicin del tabique y del espacio vesicouterinos. 1. Valva anterior. 2. Traccin
uterina o cervical.

Fig. 3.10 Exposicin de los pilares vesicouterinos.

La estrechez del campo vaginal y la facilidad con la que una gasa puede migrar a la cavidad
abdominal mayor prohben de forma absoluta la colocacin de gasas en el campo quirrgico.
Para que el campo quirrgico est exange, se utilizan gasas que se retiran de inmediato, o se
recurre a la aspiracin. El rechazo de las asas de intestino delgado y la absorcin de la sangre
de la cavidad plvica se realizan con mechas, que tienen que tener siempre un extremo en el

exterior, lo que asegura que no se olviden. Como excepcin, se puede colocar a presin un
paquete de gasas en un espacio parauretral: en tal caso, es preciso anotarlo de forma
cuidadosa o, mejor an, colocarle un hilo de referencia con un extremo situado en el exterior.
Laparoscopia Diagnstica Y Quirrgica
Tcnica
Insuflacin
Para esta intervencin, al igual que para toda la ciruga plvica, el cirujano se sita a la
izquierda de la paciente y su ayudante frente a l, con la pantalla situada a los pies de la
paciente (fig. 3.11).

Fig. 3.11 Ubicacin de los trocares de laparoscopia diagnstica y quirrgica. 1. Trocar

umbilical. 2. Trocares laterales. 3. Trocar suprapbico.
El punto de puncin abdominal es variable, segn las costumbres del cirujano. Se escoge el
ombligo si se da prioridad a la unin de los planos, pero a este nivel es necesario elevar la
pared introduciendo la aguja, para no lesionar los grandes vasos. El hipocondrio izquierdo es
mucho ms seguro. Esta zona es poco depresible, por lo que es fcil penetrar en ella; se ve
poco afectada por las adherencias (salvo si hay antecedentes de ciruga en esta regin);
tampoco se afecta por las masas intraabdominales (salvo la esplenomegalia). Por este motivo,
nosotros damos prioridad a este punto en todos los casos, y ser el que describiremos.
El punto de puncin se sita sobre la lnea axilar anterior, bajo el borde costal. En primer
lugar, se realiza una pequea incisin cutnea, que permite introducir la aguja sin forzarla. La
aguja de neumoperitoneo se sujeta entre dos dedos, dejando actuar a su mecanismo, cuyo
buen funcionamiento se debe verificar previamente. Se debe pinzar la piel para penetrarla con
claridad en el pliegue. La aguja se empuja hasta la aponeurosis, que se percibe por su
contacto firme y el crujido que se nota cuando se moviliza lateralmente la punta de la aguja.
La fase esencial comienza cuando se toma esta referencia tctil. Consiste en hacer que la
aguja penetre con un golpe seco. Se perciben, de forma sucesiva, los resaltos sucesivos de la
aponeurosis y del peritoneo. La identificacin tctil de los dos resaltos es esencial para no
colocar la aguja entre la aponeurosis y el peritoneo, lo que provocara un
retroneumoperitoneo molesto, y para no continuar la presin de la aguja en una vscera o un

vaso cuando ya se ha atravesado el peritoneo.

La posicin de la aguja en la cavidad peritoneal mayor se verifica mediante una prueba con
jeringa y la insuflacin puede comenzar. El tubo se conecta al insuflador automtico y ste se
pone en marcha: si la presin es excesiva, no realiza insuflacin y se debe recolocar la aguja.
Si el insuflador es manual, no debe efectuarse una inyeccin si la presin supera los 20
mmHg al flujo ms bajo. La situacin del neumoperitoneo se verifica tambin mediante la
percusin preheptica, que comprueba la desaparicin de la matidez. Los trocares suelen
poder introducirse cuando se han inyectado alrededor de 2 litros de CO2, pero esta cantidad
puede variar en cada caso concreto.
Introduccin de los trocares
La colocacin del elemento de visin precede y determina la colocacin de los trocares
instrumentales.
El trocar ptico suele introducirse bajo el ombligo, pero hay excepciones. El ombligo se
incide en transversal en su borde inferior, o en vertical en su pliegue radial inferior, segn su
conformacin. El trocar umbilical de 10 mm, con la vaina y el fiador juntos, se sujeta con
firmeza mediante la mano derecha, y la mano izquierda se coloca a su alrededor como tope
(fig. 3.12). Se introduce primero en perpendicular a la pared y despus hacia el fondo de saco
de Douglas, una vez que se percibe la sensacin tctil de perforacin. La introduccin en
perpendicular asegura la mayor eficacia de la perforacin; suele aconsejarse distanciar el
orificio aponeurtico del orificio parietal. En la prctica, se debe pasar de una vez con una
maniobra decidida, pero no brusca, y de amplitud limitada para lograr su objetivo: la
perforacin de la pared.

Fig. 3.12 Colocacin del trocar umbilical de laparoscopia diagnstica y quirrgica.

Tras la colocacin del trocar umbilical, la salida de gas confirma su colocacin adecuada. El
fiador se retira y se introduce la ptica, provista o no de su cmara. Un vistazo circular
permite verificar con rapidez varios aspectos: la ptica est bien situada en la cavidad
peritoneal, la aguja de neumoperitoneo no est clavada en ningn rgano, no hay sangre en la
cavidad abdominal y no hay adherencias con la pared abdominal anterior (p. ej., no hay
bridas postapendiculares). Esta revisin visual es igual a la que realiza cualquier cirunajo al
entrar en la cavidad abdominal. Tambin se verifica que no haya obstculos en la
introduccin de los trocares instrumentales, que se colocan en funcin de las necesidades.
Variantes
Elecciones tcnicas para el neumoperitoneo
El punto de puncin tradicional para el neumoperitoneo es el ombligo, debido a que el
peritoneo parietal est adherido a l, lo que es una escasa ventaja si se considera que este
punto es el ms peligroso del abdomen para los grandes vasos y es el origen de las
complicaciones ms dramticas. Se realiza una pequea incisin en el ombligo, se eleva con
fuerza (el nico medio es pinzar la piel, por ejemplo, con dos pinzas de campo), se punciona

en perpendicular y se atraviesa: la cavidad peritoneal se alcanza de una sola pasada.

Se pueden plantear otros abordajes para introducir la aguja de Veress (fig. 3.13): ilaca
izquierda (en un sitio opuesto al punto de Mac Burney, con riesgo para el colon sigmoide y la
arteria ilaca), o suprapbico, e incluso vaginal en pacientes obesas. En lugar de multiplicar
los lugares de intentos de puncin, nos parece ms lgico, si el hipocondrio izquierdo no es
accesible, encontrar una solucin que permita prescindir del neumoperitoneo inicial y, por
tanto, de la puncin a ciegas del abdomen, que es fuente de complicaciones no siempre
evitables. Se dispone de dos soluciones: introducir el trocar ptico a ciegas sin
neumoperitoneo previo o recurrir a la microlaparotoma (laparoscopia abierta).

Fig. 3.13 Trayecto y localizacin de las arterias de la pared abdominal.

Especificidades de las pacientes obesas
Las pacientes obesas siempre constituyen un caso especial para el cirujano. La obesidad
mrbida puede suponer una contraindicacin para la laparoscopia, pero se debe recordar que
todo plantea problemas en estas pacientes, incluso la va vaginal o la laparotoma, y que la
laparoscopia evita las complicaciones de la laparotoma, que son frecuentes en este contexto.
La dificultad principal consiste en establecer el neumoperitoneo, debido al grosor de la pared,
a la presencia de grasa preperitoneal y a la frecuencia de la insuflacin subperitoneal
accidental. La continuacin de la laparoscopia carece de dificultades, pero las intervenciones
laparoscpicas pueden verse obstaculizadas, al igual que las de la laparotoma, por un meso
del colon sigmoide corto e infiltrado de grasa.
Especificidades de la laparotoma previa
Una laparotoma previa no es una contraindicacin para la laparoscopia, sino una indicacin
en la que deben tomarse precauciones especiales. Es preferible disponer del informe
quirrgico previo. En todos los casos, se debe verificar la libertad de la regin periumbilical
en funcin de cualquier antecedente de incisin medial del peritoneo (incluida la de
Pfannenstiel). Esta verificacin se realiza mediante la prueba de la jeringa.
La ausencia de gas en esta prueba indica la presencia de una adherencia intestinal o epiploica
y, por tanto, incita a cambiar de estrategia. Pueden utilizarse tres soluciones:
- Recurrir a la laparoscopia abierta transumbilical: esta opcin lleva a veces a liberar de
forma laboriosa (y a veces incluso peligrosa) las adherencias infraumbilicales, mientras que
hay otros puntos parietales totalmente libres; por tanto, las siguientes dos alternativas son
mejores.
- Comprender que el ombligo no es el nico punto de introduccin del endoscopio y colocar

un trocar de 10 mm en cualquier punto del abdomen, siempre que est libre en la prueba de la
jeringa.
- Hacer lo mismo, pero bajo control visual directo: se introduce una ptica de pequeo calibre
en el hipocondrio izquierdo y se observa la cara profunda de la pared abdominal, tras lo que
se introduce el trocar de 10 mm en la zona libre (umbilical o no), bajo control visual
endoscpico.
Cuando se obtiene la visin, la laparotoma previa an puede obstaculizar al cirujano
laparoscpico. No es infrecuente que la visin se vea limitada por una adherencia epiploica
vertical que implica pasar la ptica a uno u otro lado, o incluso voluntariamente de forma
transepiploica por una ventana avascular que se crea mediante la presin de la ptica. A
mayor distancia del ombligo, se liberan las adherencias parietales molestas para la visin o
para la introduccin de los trocares instrumentales. Se introduce mnimamente un trocar de 5
mm en una zona sin adherencias. Con unas tijeras, introducidas por esta entrada, se libera una
mayor parte de la superficie interna de la pared, hasta obtener una visin satisfactoria y poder
introducir un segundo trocar instrumental. Siempre se deber verificar la ausencia de bridas
que puedan causar una oclusin y, en caso necesario, se seccionan.

Captulo 4 Instrumental
Gua de lectura
- En este captulo se describen los distintos instrumentos utilizados en ciruga vaginal.
- Se enumeran las diferentes valvas necesarias para la ciruga vaginal.
- Se detallan los instrumentos clave necesarios para una promontofijacin laparoscpica.
- Se describe la mesa de instrumental para una ciruga por va laparotmica.
Va Vaginal (figs. 4.1 a 4.4)
Las valvas y pinzas (de prensin cervical, de referencia ligamentosa, de diseccin con
dientes, de hemostasia) constituyen la caja especfica de la ciruga vaginal.

Fig. 4.1 Instrumental para la ciruga vaginal.

Fig. 4.2 Valvas de Breisky.

Fig. 4.3 Valvas de Breisky y de Mangiagalli.

Fig. 4.4 Valvas vaginales de Lloyd-Davis.

Valvas
En todas las cirugas vaginales, las valvas deben estar individualizadas en una mesa cubierta
con paos. Todas ellas tienen una funcin especfica y pueden distinguirse, entre otras, las
valvas de Breisky y las valvas vaginales simples de Lloyd-Davis.
La valva posterior puede ser una valva con pesa o bien una valva de Mangiagalli; nosotros
preferimos esta ltima, menos traumtica y que se adapta mejor a la penetracin del fondo de
saco de Douglas.
La valva anterior de exposicin vaginal es corta y ancha, y permite exponer el cuello uterino.
La valva larga y estrecha permite insinuarse en el fondo de saco vesicouterino y, de ese
modo, protege la vejiga y los urteres. Las valvas laterales anchas permiten, una vez
realizado el desbridamiento del epitelio vaginal, exponer los ligamentos de suspensin
cervical (ligamentos de Mackenrodt, ligamentos uterosacros) y los pedculos vasculares
(arterias uterinas, pedculo anexial).
Las valvas de Breisky o una valva larga con luz permiten la exposicin de los ligamentos de
suspensin: arco tendinoso de la fascia plvica, ligamento sacroespinoso o sacrocitico.
Pinzas, portaagujas, hilos de sutura
La ciruga vaginal requiere, en sus fases de despegamiento, de diseccin y de prensin,
pinzas adecuadas. Las pinzas de Pozzi-Fochier, de Museux-Albaran o de Museux-Palmer son
pinzas de prensin cervical, de ayuda para la fragmentacin o de ayuda para la miomectoma
vaginal. Las pinzas de Gaston-Cotte son pinzas de prensin del epitelio vaginal; permiten
exponer el plano vaginal y disecarlo del plano vesical o rectal. Las pinzas pequeas de
Kocher, de Halstead y de Kelly son pinzas de referencia de los ligamentos uterosacros,

redondos y cardinales. Las agujas de Deschamps o las pinzas de Jean-Louis-Faure permiten

las fases de prensin, seccin y sutura ligamentosa y vascular. La pinza triangular de Duval
permite la traccin anexial. Las pinzas multidientes de Adlerkreutz o monodiente de Barraya
son pinzas de diseccin, mientras que las de DeBakey son de hemostasia. El portaagujas
curvo de Masson-Luethyl, el portaagujas corto o el portaagujas largo de Mayo-Hegar-Exel se
utilizan de forma habitual. Las tijeras curvas y rectas de Mayo o las tijeras de Sims deben
formar parte de la caja de instrumental de ciruga vaginal.
En esta ciruga, nosotros utilizamos con frecuencia la aspiracin, que permite limitar el uso
de gasas marcadas, as como el bistur elctrico en las maniobras de seccin del epitelio
vaginal y de hemostasia.
Cuando se utilizan hilos de sutura, preferimos los hilos de reabsorcin lenta con aguja de 32 o
36 mm; el hilo de poliglactina del 1 como hilo de traccin ligamentosa, as como el de
poliglactina del 0 para el plano vaginal y el de 2/0 para el plano peritoneal, seroso vesical o
rectal durante la fijacin de los materiales protsicos.
Va Laparoscpica (Promontofijacin O Tcnica De Burch Laparoscpica) (fig. 4.5)
Se utilizan trocares de 5, 10 y 12 mm (con reductor de 5 mm). Los instrumentos
laparoscpicos son pinzas atraumticas, tijeras de laparoscopia, pinzas bi o monopolares, un
portaagujas laparoscpico, una pinza de tipo endohernia de autosutura Tyco, un fijador de
tipo Tacker o Protack y un material que permita la aspiracin y el lavado.

Fig. 4.5 Instrumental para la laparoscopia.

No entraremos en el debate existente entre el material desechable o esterilizable, pues la
eleccin depende de cada cirujano y debe plantearse caso por caso con los equipos de cada
centro.
Va Laparotmica (fig. 4.6)
Para la pared, se suele utilizar un separador ortosttico de Ricard, de Collin, de Parks, de
Balfour o de Gosset con una valva de tipo enterostato. Adems de las tijeras de diseccin
(Metzenbaum, Nelson), las tijeras largas rectas y curvas de Sims o las tijeras de Mayo son de
gran utilidad en las maniobras de diseccin y seccin. Las pinzas de prensin y de
hemostasia, los portaagujas curvos o rectos, as como los hilos no reabsorbibles o
reabsorbibles suelen utilizarse en la ciruga abdominal.

Fig. 4.6 Instrumental para la laparotoma.

Captulo 5 Cuidados perioperatorios

preparacin preoperatoria, tratamiento antibitico, taponamiento vaginal, sonda
urinaria
Gua de lectura
- En este captulo se citan las precauciones habituales que se emplean en una ciruga plvica
por un proceso benigno.
- Se deben conocer los antispticos que han de utilizarse antes de una ciruga plvica.
- Se enumeran las enfermedades que deben investigarse ante un dolor perineal persistente.
Adems de la tcnica pura, los elementos que rodean al procedimiento quirrgico son
esenciales. Los cuidados perioperatorios deben seguir unos protocolos establecidos que han
de ser cumplidos por todos los mdicos del servicio. Entre otros aspectos, se deben
contemplar la preparacin psicolgica, los cuidados el da previo a la intervencin y la
vigilancia postoperatoria, siguiendo el mismo protocolo.
La preparacin para la intervencin quirrgica es sobre todo de tipo informativo; esta etapa
se realiza a partir de la consulta preoperatoria. Permite informar de las diferentes vas de
abordaje, de la duracin de la intervencin y de la hospitalizacin, as como de las
consecuencias a largo plazo (estas informaciones quedan registradas en la historia clnica y
se entregan por duplicado a la paciente). La participacin del equipo asistencial, la
colaboracin con el equipo de anestesia y la existencia de protocolos asistenciales
predefinidos permiten constituir un tejido de sostn y de confianza gracias al cual la paciente
contemplar la intervencin quirrgica con total seguridad. La exploracin fsica
preoperatoria debe dedicar tiempo a evaluar las cicatrices cutneas, umbilicales o
perineales. En esta fase de la evaluacin clnica se pueden ofrecer los detalles sobre las vas
de abordaje. La existencia de una anemia preoperatoria es un factor agravante del
pronstico postoperatorio y puede justificar un tratamiento con anlogos hormonales que
induzcan una amenorrea asociada a un tratamiento con hierro. La prescripcin de un
tratamiento con estrgenos antes de cualquier ciruga permite mejorar la troficidad de los
tejidos y la intervencin quirrgica, as como acelerar la cicatrizacin.
Preparacin
Con independencia de cul sea la va de abordaje, las pacientes deben tomar una dieta sin
residuos durante 3-5 das. El da previo a la intervencin, se les debe administrar un pequeo
enema. El vaciamiento del recto permitir suturarlo en caso de lesin rectal, sin riesgos de
fstula rectovaginal. La maana y la vspera de la intervencin, la paciente debe darse una
ducha cutnea y vaginal con jabn antisptico. Se deben quitar los pendientes y el esmalte de
uas.
El lavado vaginal tambin forma parte de las reglas de asepsia y de la prevencin de las
infecciones. Se realiza una profilaxis antibitica sistemtica. Deben utilizarse antibiticos con
actividad contra los microorganismos anaerobios y gramnegativos. En estas vas de abordaje,
no est justificado continuar con los antibiticos.
Informacin perioperatoria ideal para la paciente
- Informacin y conversacin durante la consulta.
- Prever un perodo de reflexin.
- Copia del informe remitido al mdico responsable.
- Entrega del formulario de informacin preoperatoria.
- Copia del informe de alta dirigido al mdico responsable.
- Entregar el informe de alta-consejos que deben respetarse y conducta que se debe seguir en
caso de anomala.
Anestesia
La anestesia puede ser local, general o locorregional. La colocacin de un cabestrillo
suburetral puede realizarse con facilidad bajo anestesia local. La ciruga vaginal se presta

especialmente bien a la raquianestesia. Las tracciones sobre los pedculos lumboovricos y

las maniobras intraperitoneales pueden ser dolorosas si la anestesia es baja. Se debe aplicar
una monitorizacin estndar, pero hay que tener cuidado con los perodos de variacin del
retorno venoso, que son la colocacin de la paciente y de los miembros inferiores.
Dolor
El hecho de que una intervencin quirrgica no sea una experiencia desagradable depende
sobre todo del tratamiento del dolor perioperatorio. Con independencia de la va de abordaje
que se utilice, las maniobras de diseccin, de suspensin y de traccin producen dolor o
molestias postoperatorias. Siempre se debe desconfiar del dolor refractario a los analgsicos
prescritos; indican la presencia de un hematoma perineal o parietal. Ante un dolor perineal
persistente, se debe descartar la presencia de un hematoma o una crisis hemorroidal que
complique el postoperatorio.
El tratamiento del dolor es responsabilidad del equipo de anestesia. La ciruga del prolapso
suele ser dolorosa. La autoadministracin de frmacos intravenosos o epidurales debe
plantearse desde la consulta preoperatoria de anestesia.
La repercusin psicolgica, la colocacin sobre la mesa de operaciones, las tracciones
enrgicas, los despegamientos extensos y las suturas de aproximacin son tambin factores
de riesgo de dolor postoperatorio que no deben descuidarse en la ciruga mnimamente
invasiva.
La prescripcin al alta debe tener en cuenta la aparicin del dolor en el domicilio; en ese
momento se podrn dar analgsicos a la paciente.
Vigilancia Postoperatoria
La vigilancia postoperatoria debe tener en cuenta la reanudacin de la marcha, el estado
abdominal, la calidad de la reanudacin de la miccin, las variaciones de la presin arterial y
la existencia de trastornos trmicos. La reanudacin del trnsito intestinal en la ciruga del
prolapso es muy difcil en ocasiones, debido a la intervencin realizada. El estreimiento
puede prevenirse mediante la prescripcin de geles. La sonda vesical suele mantenerse 24
horas en la ciruga del prolapso. En la actualidad, nuestro tratamiento de la incontinencia
urinaria se realiza de forma ambulatoria y ya no utilizamos una sonda permanente en las
mujeres tras la colocacin de un cabestrillo suburetral. La reanudacin de la miccin
espontnea depende del residuo posmiccional. Cuando ste es inferior durante dos micciones
a 150 ml, puede darse de alta a la paciente sin prescripcin de sondaje repetido. Cuando el
residuo posmiccional es superior en dos micciones a 150 ml, la paciente es dada de alta del
servicio con una prescripcin de sondaje repetido.
Nosotros no consideramos el autosondaje como una alternativa. Una norma habitual es que la
paciente se levante y reciba dieta oral de forma precoz; el da siguiente al procedimiento, la
paciente puede estar en el silln y la alimentacin oral se reanuda tambin el da siguiente.
Aunque no existe ninguna regla preestablecida sobre la duracin de la hospitalizacin,
nosotros solemos realizar la ciruga de la incontinencia de forma ambulatoria y la ciruga del
prolapso con una hospitalizacin de 3-5 das.
Preparacin preoperatoria estndar
- Enema evacuador el da previo a la intervencin.
- Visita del anestesista.
- Visita del cirujano.
- Ducha con povidona yodada.
- Rasurado.
- Premedicacin.
Preparacin en el quirfano
- Verificacin de la identidad de la paciente.
- Verificacin de la va venosa.

- Preparacin de la anestesia.
- Anestesia.
- Colocacin de la paciente y evacuacin de la vejiga sonda permanente.
- Limpieza con antisptico y colocacin de los paos quirrgicos.
Postoperatorio
- Colocacin de la sonda urinaria a la vez que el taponamiento vaginal.
- Retirada del taponamiento vaginal el da 1 o 2 del postoperatorio.
- Retirada del drenaje segn la evolucin postoperatoria.
- Levantar a la paciente el mismo da de la intervencin.

Captulo 6 Tcnica quirrgica de los prolapsos genitales

Gua de lectura
- En este captulo se describen las principales intervenciones actuales del tratamiento de los
prolapsos genitales.
- Se enumerarn sus respectivas ventajas e inconvenientes.
- Se identifican las fases quirrgicas comunes y las que son especficas de cada una de estas
intervenciones.
- Se describen con precisin las tcnicas de diseccin de las fosas paravesicales y
pararrectales por va alta o baja.
- Se comentan los procedimientos de prevencin de las lesiones vesicales o rectales, su
diagnstico intraoperatorio y las tcnicas de tratamiento.
- Se explica el concepto de intervencin curativa y preventiva en el tratamiento quirrgico de
los prolapsos genitales.
- Se detallan las principales tcnicas quirrgicas actuales del tratamiento de los prolapsos
genitales.
La ciruga de los prolapsos genitales ha experimentado en los ltimos aos un renovado
inters debido, en parte, al aumento del nmero de pacientes afectadas, por el
envejecimiento de la poblacin, y tambin a la mejora del tratamiento de la incontinencia
urinaria gracias, entre otros factores, a los cabestrillos o bandas suburetrales. En la lnea de
los progresos tcnicos de las especialidades quirrgicas, se ha observado una potenciacin
de la ciruga vaginal y de sus tcnicas clsicas de suspensin, despus, de las vas de
abordaje laparoscpicas y, por ltimo, de las tcnicas simplificadas por va vaginal en las
que se utiliza la colocacin de implantes de refuerzo de los tejidos autlogos con colgeno de
origen animal o con prtesis sintticas reabsorbibles o no reabsorbibles. En este captulo se
describirn los distintos aspectos generales referentes a la estrategia quirrgica de los
prolapsos genitales. La cuestin de las indicaciones quirrgicas slo se tratar de forma
somera, al igual que la de las evaluaciones y los estudios preoperatorios, que necesitaran
una obra completa.
Una vez tomada la decisin de describir las principales tcnicas quirrgicas que realizamos
en nuestros quirfanos, hemos optado por no describir aquellas que ya no realizamos, a
pesar de que en ocasiones han sido muy tiles en cuanto a resultados. Por lo tanto, no se
describirn las tcnicas de colpectoma y colporrafias simples, que han demostrado carecer
de eficacia en varios estudios aleatorizados. Asimismo, no se describirn las variantes
tcnicas de plicaturas viscerales vesicales o rectales, o de plicatura de sus fascias adyacentes
infravesicales y prerrectales, debido a que su eficacia nos parece limitada, pero tambin por
la confusin tcnica que rodea a los tejidos autlogos aprovechados, as como a las suturas
utilizadas.
Despus de un breve recuerdo de la sintomatologa y la clasificacin, as como de las
indicaciones quirrgicas de los prolapsos genitales, se describir el problema de la ciruga
preventiva en el tratamiento de los prolapsos.
Por ltimo, este captulo terminar recordando las tres tcnicas principales del tratamiento
quirrgico de los prolapsos genitales.
Estudio Preoperatorio
Estas operaciones estn encaminadas a mejorar el bienestar fsico de la paciente y slo
deberan realizarse cuando existan trastornos funcionales relacionados o bien con el volumen
de exteriorizacin del prolapso, o bien con los trastornos urinarios o anorrectales, aunque la
participacin del prolapso sea pequea en la aparicin de estos trastornos. Slo despus de un
estudio cuidadoso y exhaustivo se puede plantear con la paciente un posible tratamiento
quirrgico, cuyos beneficios y riesgos deben exponerse de forma cuidadosa para obtener su
consentimiento informado.

Para ello, se deben individualizar con claridad los beneficios que se obtendran en el aspecto
anatmico y funcional. El beneficio anatmico se relaciona con el volumen del prolapso y los
trastornos funcionales con los sntomas relacionados que pueden asociarse en ocasiones. Esta
distincin se utiliza sobre todo debido a la ausencia de relacin evidente entre el volumen de
un prolapso y los trastornos funcionales que causa en ocasiones. Adems, la tolerancia de
estos trastornos tambin es muy variable de una paciente a otra.
Por lo tanto, es esencial realizar un estudio preoperatorio completo, que debe centrarse de
forma simultnea en la clasificacin clnica del prolapso genital y en la evaluacin de los
sntomas acompaantes, tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo, as como
de su repercusin en la vida cotidiana de las pacientes. Los trastornos funcionales, como la
incontinencia urinaria, deben objetivarse y cuantificarse (prueba del paal). La evaluacin
precisa se realiza gracias a las escalas de sntomas urinarios y anorrectales, as como en
trminos de repercusin sobre la calidad de vida de las pacientes. Por ltimo, no se debe
olvidar la evaluacin de la sexualidad de las pacientes y sus alteraciones en este mbito.
En los casos complejos, cada paciente debe ser revisada en la consulta para explicarle los
resultados de esta evaluacin y la posible relacin entre el prolapso y los trastornos
funcionales encontrados, lo que permite evaluar los beneficios esperados de una posible
intervencin quirrgica y sus posibilidades de xito, que se deben sopesar frente a los riesgos
de fracaso, las complicaciones perioperatorias y su frecuencia relativa y los riesgos de
secuelas quirrgicas, que siempre pueden aparecer.
Esta informacin es compleja, larga y puede requerir que se repita o apoyarse en documentos
escritos. En las pacientes dubitativas es esencial conceder un perodo de reflexin antes de
cualquier decisin de intervencin.
Clasificacin Anatmica De Los Prolapsos Genitales (fig. 6.1)
No se puede hablar de estrategia quirrgica de los prolapsos genitales sin recordar la
relevancia de una evaluacin comn entre los distintos cirujanos para poder comparar las
indicaciones y los resultados entre distintos cirujanos, diferentes equipos e incluso distintos
pases. Por lo tanto, parece indispensable a este respecto que se utilice la misma clasificacin.
Se ha validado una clasificacin internacional, que debera considerarse en la actualidad
como la referencia. Esta clasificacin, validada por la International Continence Society,
presenta una complejidad intil y, en ocasiones, es incluso imprecisa en lo referente a la
cuantificacin precisa de los distintos puntos recogidos, pero es indispensable para todos los
equipos que deseen publicar sus resultados en las revistas cientficas (fig. 6.2). Una simple
cuantificacin en grados, como est indicado, es lo mnimo que debe realizare. Lo ideal es
disponer del perfil vaginal de la misma clasificacin, que es especialmente revelador (fig. 6.3)
y permite comparar de un modo sencillo las situaciones anatmicas pre y postoperatorias.

Fig. 6.1 Clasificacin del prolapso genital femenino segn las recomendaciones del POP-Q.

Fig. 6.2 Puntos de cuantificacin segn las recomendaciones del POP-Q.

Fig. 6.3 Prolapso anterior y medio (Ba + 4, C + 5).

Sntomas Relacionados Con Un Prolapso Genital
- Vaginales: sensacin de globo vaginal, pesadez, exteriorizacin con irritacin, hemorragias,
molestias en sedestacin o durante la marcha.
- Sexuales: molestias psicolgicas, abertura vaginal, dispareunias infrecuentes.
- Urinarios: disuria, maniobras de reduccin, polaquiuria, inestabilidad vesical, incontinencia.
- Digestivos: estreimiento, incontinencia, disquecia, maniobras.
Argumentos A Favor Del Tratamiento
- Exteriorizacin del prolapso en la vida cotidiana.
- Volumen de exteriorizacin considerable.
- Agravacin rpida.
- Sntomas molestos, e incluso incapacitantes.
- Dificultades para la miccin o la defecacin.
- Necesidad de maniobras de reintegracin y dificultades de estas maniobras.
Indicacin Quirrgica
- Prolapso genital objetivado.
- Haberse sometido a un estudio completo desde el punto de vista funcional, vaginal, sexual,
urinario y anorrectal.
- Trastorno responsable de repercusiones sobre la calidad de vida y/o la sexualidad de las
pacientes.
- Pacientes informadas de las ventajas e inconvenientes del tratamiento quirrgico.
- Aceptacin de los riesgos de fracaso y de las posibles secuelas secundarias.
- En la mayora de los casos, pacientes que no deseen ms embarazos.
El papel de la ciruga preventiva en la esttica plvica y, en especial, en la ciruga de los

prolapsos genitales sigue siendo complejo y est sujeto a interpretaciones radicalmente

distintas.
Por lo tanto, en una paciente que presente una incontinencia urinaria de esfuerzo molesta para
la que se ha establecido una indicacin quirrgica, la constatacin de un prolapso incipiente
plantea la cuestin del tratamiento asociado de este trastorno de la esttica plvica poco o
nada sintomtico. Una actitud clsica establecer que se asocie una tcnica sistemtica
durante la misma intervencin quirrgica sobre un elemento de prolapso no sintomtico si se
considera que existe un riesgo de descompensacin secundaria. De este modo, se puede
apreciar la dificultad de esta evaluacin cuando se recuerda el carcter fluctuante de ciertos
trastornos de la esttica plvica, las dificultades de evaluacin durante la exploracin fsica y
la subjetividad fundamental de estas evaluaciones. La misma duda se plantea en caso de
rectocele moderado asociado a un cistocele considerable, pues los casos de prolapso genital
verdaderamente aislados sin ningn trastorno asociado siguen siendo la excepcin. Algunos
cirujanos preferirn entonces el tratamiento sistemtico de cualquier trastorno asociado para
prevenir al mximo el riesgo de reintervencin secundaria a costa de una tasa de
complicaciones intraoperatorias relacionada con la realizacin de estas intervenciones
preventivas. Por el contrario, la decisin de no realizar una intervencin considerada como no
indispensable expone a un agravamiento rpido del trastorno de la esttica plvica asociado y
a un riesgo de reintervencin secundaria por insuficiencia de tratamiento.
Una exploracin y una anamnesis exhaustivas deben permitir detectar los trastornos poco
sintomticos, pero que ya son evidentes desde el punto de vista anatmico, una incontinencia
urinaria oculta, e incluso buscar una etiologa a distancia para los trastornos sintomticos que
no parecen estar relacionados con los trastornos anatmicos. En los casos dudosos, se debe
solicitar una exploracin complementaria funcional (como un estudio urodinmico o una
manometra anorrectal) o anatmica (como una defecografa o una ecografa plvica o
perineal e incluso una RM). Por ltimo, las historias clnicas ms complejas se deben debatir
en una reunin multidisciplinaria y, en cualquier situacin lmite, dar tiempo al tiempo
para verificar la evolucin a largo plazo de los trastornos anatmicos y funcionales.
Estudio En Caso De Prolapso Complejo
- Exploraciones complementarias urinarias o anorrectales.
- Pruebas de imagen anatmicas complementarias + + +.
- RM.
- Ecografa perineal.
- Exploracin clnica repetida pasado un tiempo.
- Prueba con pesario/sntomas infrecuentes (dolor, etc.).
- Informacin completa y perodo de reflexin.
- Intento de tratamiento mdico o rehabilitacin perineal si est justificado.
Sin embargo, la cuestin de la ciruga preventiva asociada al tratamiento del prolapso quedar
sin resolverse en todos los casos que asocien un elemento molesto que constituya el motivo
de consulta y de los trastornos ocultos por este sntoma predominante. En tal caso, slo la
conviccin y la experiencia del cirujano, por una parte, y una conversacin y la informacin
completa con la paciente, asociada a un perodo de reflexin, por otra, permitirn resolverla
del mejor modo posible.
Indicacin De Una Intervencin Preventiva Asociada
- Sntomas urinarios o digestivos objetivados y discapacitantes.
- Sntomas urinarios o digestivos ocultos, revelados durante la exploracin fsica o con una
posible prueba con pesario.
- Prolapso asociado asintomtico u oligosintomtico que llega al menos al himen.
Ciruga Preventiva
La prevencin de la incontinencia urinaria de esfuerzo asociada no plantea problemas

especficos y en la mayora de las ocasiones se realizar la colocacin de un cabestrillo

suburetral. Esta colocacin se realiza en la mayor parte de los casos despus de haber llevado
a cabo el tratamiento del prolapso genital por va alta o baja. El ajuste especfico de la tensin
de la prtesis es complejo, debido a que en ese momento la anestesia general o epidural ya es
eficaz. Adems, varios estudios han demostrado un mayor riesgo de complicaciones, en
especial de retencin urinaria en caso de asociacin del tratamiento de la incontinencia
urinaria y del prolapso genital durante la misma intervencin quirrgica. Por tanto, se
aconseja realizar un tensado muy moderado de la prtesis de forma voluntaria o efectuar el
tratamiento de la incontinencia urinaria en una segunda intervencin quirrgica. Sin embargo,
lo ideal sigue siendo, en nuestra opinin, no realizar intervenciones preventivas sistemticas,
en especial en el caso de fugas urinarias no objetivadas ni desenmascaradas durante el estudio
preoperatorio.
Ciruga preventiva y va de abordaje
La prevencin de un prolapso genital se recomienda en caso de prolapso oculto o de prolapso
asociado que llegue al menos al himen. Sin embargo, la va de abordaje escogida para la
intervencin influye en la decisin de realizar una operacin preventiva asociada. Cuanto ms
moderado sea el prolapso, ms difcil es la tcnica de su tratamiento preventivo por va
baja. Por el contrario, el tratamiento por va alta suele ser ms fcil en caso de prolapso
moderado. Por tanto, puede ser tentador proponer una va alta por laparotoma o laparoscopia
si se decide realizar un tratamiento preventivo. Adems, la va alta no permite realizar con
facilidad una reintervencin secundaria por la misma va de abordaje, debido a la dificultad
de realizar una segunda diseccin retroperitoneal o una diseccin del promontorio. Por este
motivo, en el tratamiento de un prolapso genital por va alta laparoscpica o por laparotoma,
se recomienda colocar de forma sistemtica dos bandas de suspensin anterior y posterior,
con independencia de cules sean los hallazgos preoperatorios. Por el contrario, si se opta por
una va de abordaje vaginal, dado que el tratamiento de un elemento de prolapso asociado es
ms difcil, en la mayora de los casos se preferir, tras informar a la paciente, no realizar el
tratamiento de forma sistemtica.
Papel de la histerectoma asociada
Desde hace mucho tiempo, en el tratamiento del prolapso genital, se recomienda asociar una
histerectoma siempre que sea posible. No obstante, el tero prolapsado no presenta
enfermedades especficas o un mayor riesgo de enfermedades secundarias. La realizacin de
una histerectoma sistemtica no permite, a priori, mejorar los resultados del tratamiento del
prolapso. Adems, la realizacin de una histerectoma asociada puede complicarse de forma
intra o postoperatoria. Por otra parte, en caso de histerectoma secundaria despus del
tratamiento quirrgico del prolapso con xito, la va vaginal e incluso la laparoscpica,
pueden ser imposibles. Slo una informacin clara a la paciente puede permitir que se tome
una decisin que corresponda a sus deseos e intereses.
Se volver a incidir en esta difcil discusin en la introduccin del captulo dedicado a la
histerectoma vaginal, pero sin zanjar este debate, dado que no existen pruebas cientficas
irrefutables.
Papel De La Utilizacin De Las Prtesis Sintticas En El Tratamiento De Los Prolapsos
Genitales
Las ventajas e inconvenientes relacionados con la utilizacin de material protsico en el
tratamiento quirrgico de los prolapsos genitales se describirn en el captulo
correspondiente.
Distintos fundamentos quirrgicos
El nmero de tcnicas quirrgicas descritas para el tratamiento de los prolapsos genitales es
tan grande que ni siquiera se citarn todas ellas y nos limitaremos a describir los fundamentos
de algunas, tras lo que se agruparn en dos o tres grandes estrategias quirrgicas completas,

previamente a la descripcin detallada de las principales intervenciones que nosotros

realizamos de forma habitual.
Sostn, suspensiones y prtesis
Las intervenciones quirrgicas pueden clasificarse en las que realizan un sostn, con un
simple retensado de los tejidos autlogos (figs. 6.4a y 6.4b), o una suspensin, en la que el
rgano prolapsado se recoloca en su posicin normal mediante la suspensin de los tejidos
infraviscerales a un ligamento, con la ayuda de hilos de sutura (fig. 6.4c).

Fig. 6.4 A. Defecto de sostn de los tejidos autlogos.

B. Reseccin y plicatura de los tejidos autlogos.
C. Suspensin de los tejidos autlogos.
D. Colocacin de un material protsico de interposicin.
La aparicin de las tcnicas de colocacin de prtesis modifica este esquema binario; las
prtesis utilizadas como refuerzo de los tejidos autlogos suelen sustituir a las tcnicas

clsicas de sostn, al simplificar la tcnica quirrgica y aportar un refuerzo estable en el

tiempo, al contrario que las tcnicas que utilizan los tejidos autlogos de las pacientes. Sin
embargo, estas prtesis tambin pueden dejarse colocadas bajo los rganos prolapsados y su
efecto se parece entonces a una tcnica de sostn, o pueden suspenderse de un ligamento para
mejorar su resultado anatmico (fig. 6.4d).
Tres estrategias quirrgicas completas
En los captulos correspondientes se describen numerosas tcnicas quirrgicas, pero sobre
todo las distintas fases de las intervenciones, que a veces se asocian en la prctica habitual.
La descripcin se organiza a partir del tratamiento de un prolapso completo que afecta a los
tres niveles de la esttica plvica, cuyo desarrollo se seguir de forma progresiva. Una
intervencin de este tipo puede realizarse por va alta (laparotoma o laparoscopia) o por va
baja, segn una tcnica de suspensin clsica o utilizando tcnicas simplificadas en las que
se recurre a la colocacin de prtesis.
En esta tcnica, nosotros solemos asociar una colpohisterectoma, un plastrn para el
tratamiento del cistocele, un cruce infrasinfisario de los ligamentos uterosacros segn la
tcnica de Campbell antes de terminar con una suspensin del fondo vaginal segn la tcnica
de Richter y una miorrafia de los elevadores.
Estrategia quirrgica 1: ciruga por va vaginal clsica mediante suspensin (fig. 6.5)
- Colpohisterectoma vaginal.
- Plastrn en caso de cistocele voluminoso.
- Tcnica de Campbell.
- Douglasectoma en caso de enterocele.
- Tcnica de Richter.
- Miorrafia de los elevadores.
- Intervencin urinaria si es necesario.

Fig. 6.5 A. Suspensin uretral.

B. Correccin del defecto paravaginal.
C. Suspensin al ligamento sacroespinoso menor.
En el contexto del tratamiento de los cistoceles, se describirn algunas de las intervenciones
posibles. Entre ellas, pueden citarse (fig. 6.6) el solapamiento de la fascia de Halban o de
vagina total, la intervencin de Lahodny, la tcnica de Campbell o incluso las tcnicas de

suspensin paravaginales y el plastrn. De todas ellas, slo se describirn las tres ltimas, que
son las que realizamos habitualmente.

Fig. 6.6 Tcnicas quirrgicas de los cistoceles por va vaginal.

Tambin se describirn las tcnicas del tratamiento del prolapso genital por va vaginal con
conservacin uterina, como la de Richardson o la de Manchester (fig. 6.7). Tambin se
detallarn las tcnicas de suspensin paravaginal, que han inspirado la tcnica del plastrn y,
en los pocos casos donde an es necesaria, esa elegante intervencin que es la reparacin
perineal segn la tcnica de Musset.

Fig. 6.7 A. Culdoplastia segn McCall. B. Retensado de los ligamentos uterosacros (US) de
Manchester. C1. Fijacin al ligamento sacroespinoso derecho. C2. Fijacin al ligamento
sacroespinoso izquierdo. D. Fijacin infracoccgea posterior (IVS posterior). E. Interposicin
protsica.
Estrategia quirrgica 2: ligamentopexia posterior por va alta
- Histerectoma subtotal si es necesario.
- Prtesis intervesicovaginal e interrectovaginal suspendida al ligamento prevertebral.
- Douglasectoma.
- Intervencin urinaria si es preciso.
- Miorrafia de los elevadores si es necesario.
En la actualidad, el papel exacto que debe otorgarse a estas distintas tcnicas no est
determinado con una base de evidencia. Por lo tanto, el papel de las tcnicas de tratamiento
del prolapso por va baja o alta es objeto de polmicas y de enfrentamiento entre las distintas
escuelas, donde el nico elemento determinante suele ser la conviccin personal del cirujano.
La falta de evaluacin, la ausencia casi completa de estudios aleatorizados y, por ltimo, la
rpida evolucin de las tcnicas quirrgicas son otras justificaciones. Esto explica la
volatilidad de este tipo de captulos, que corresponden ms a una visin instantnea de las
tcnicas actuales, de las que muchas se vern modificadas en el fututo e incluso recibirn
comentarios condescendientes dentro de unos aos.
Sin embargo, esto es algo de lo que no queremos escapar. No obstante, se describirn en este
captulo tcnicas quirrgicas an no evaluadas, que, por una parte, resultan atractivas y, por
otra, parten de un planteamiento reflexivo en cuanto a los materiales utilizados (en especial
las prtesis de polipropileno) como a las vas de abordaje descritas (fig. 6.8).

Fig. 6.8 Doble promontofijacin indirecta.

Estrategia quirrgica 3: va vaginal con refuerzo protsico y suspensiones sin tensin
- Histerectoma vaginal e intervencin urinaria si es necesario.
- Prtesis infravesical transobturatriz.
- Prtesis prerrectal transperineal (fig. 6.9).

Fig. 6.9 Interposicin de prtesis por va vaginal (TVM-Prolift-Apogee- Perigee).

Infiltracin Preoperatoria
Este captulo de introduccin no podra concluir sin hablar de la infiltracin preparatoria que
nosotros utilizamos de forma sistemtica. Aunque en el caso de la histerectoma vaginal la
infiltracin es til para mejorar la visin al disminuir las pequeas hemorragias, adquiere toda
su utilidad en la ciruga del prolapso genital. En esta ciruga donde se realiza una diseccin
extensa, desempea el papel de la hidrodiseccin descrita en la ciruga laparoscpica, al
preparar los espacios de diseccin si se administra de forma correcta. No debe ser ni
demasiado superficial en el grosor de la pared vaginal ni demasiado profunda, y debe
realizarse en el mismo espacio de diseccin. Una infiltracin en un plano inadecuado podra
suponer el riesgo de disecar un plano incorrecto, sin hablar del riesgo de inyeccin
intravascular. Tras consensuarlo con los anestesistas, la mezcla utilizada consta de tres
ampollas de lidocana con adrenalina diluida en funcin del volumen total deseado en tres o
nueve ampollas de suero fisiolgico.
Postoperatorio Normal
Con independencia de cul sea la va de abordaje utilizada para el tratamiento del prolapso,
existen varias reglas de sensatez que son comunes en el perodo postoperatorio:
- Vigilancia a domicilio de la temperatura y la aparicin de dolor: consulta urgente si se
confirma la presencia de anomalas.
- Evitar el bao durante el perodo de cicatrizacin y preferir la ducha.
- Evitar los esfuerzos intensos durante los dos primeros meses posteriores a la intervencin:
no llevar cargas mayores de 3-4 kg, evitar los esfuerzos violentos de tos o de empuje al
defecar.

- Evitar el estreimiento durante el perodo postoperatorio: normas higinico-dietticas, dieta,

laxantes suaves si es preciso.
Otras reglas son ms especficas de las incisiones o disecciones realizadas:
- Relacionadas con las cicatrices cutneas: dolor, a veces prolongado en las cicatrices
mayores de alrededor de 1 cm.
- Debidas a las cicatrices vaginales: evitar el bao durante 1 mes y las relaciones sexuales
durante 2 meses.
- Diseccin posterior: dolor perineal a veces prolongado varias semanas.
- Paso transobturador: dolor en las races de los muslos durante varios das.

Captulo 7 Abordaje anterior por va vaginal

diseccin de la vejiga y de las fosas paravesicales
Gua de lectura
- En este captulo se enumeran las distintas fases quirrgicas de la diseccin de las fosas
paravesicales y del arco tendinoso de las fascias plvicas.
- Se describen las dificultades de esta diseccin y cmo prevenirlas.
- Tambin se describen las complicaciones que pueden aparecer durante esta diseccin, as
como su tratamiento.
- Se detallan las condiciones anatmicas necesarias para la colocacin de una sutura en el
arco tendinoso de la fascia plvica o de una aguja en el mismo arco por va transobturatriz.
- Se establece un esquema aproximado de los elementos anatmicos de referencia de este
espacio y de la localizacin de los pedculos obturadores y pudendos.
Esta etapa de diseccin es imprescindible para acceder a la fosa paravesical con total
seguridad (fig. 7.1). Por tanto, constituye la primera fase de todas las intervenciones que
requieren un acceso directo al arco tendinoso de la fascia plvica, ya sea para colocar en
ella un hilo de sutura, como en la intervencin de la suspensin paravaginal por va baja, o
un anclaje automtico, o para poner un brazo de una prtesis en contacto con este ligamento
o a travs de l por va transobturatriz. Esta diseccin es rpida y fcil, y presenta pocos
riesgos quirrgicos si se siguen ciertas recomendaciones simples. Se describirn dos fases de
diseccin sucesivas. La primera, que se interrumpe antes de la apertura de la fosa
paravesical, es suficiente para realizar una colpectoma simple o para llevar a cabo el
tratamiento de un cistocele medial y, con mayor motivo, para la colocacin de una prtesis
medial de pequeo tamao, si tiene alguna utilidad dicha colocacin. Esta fase requiere
deprimir la suspensin vesicovaginal medial, que suele estar floja y lateral, y que a veces es
ms densa a nivel del fondo de saco lateral si no hay un defecto paravaginal. La segunda, al
completar la diseccin, permite acceder al arco tendinoso de la fascia plvica y requiere la
apertura completa de la fosa paravesical uni o bilateral, con liberacin completa de la
suspensin lateral paravaginal, del mismo modo que la diseccin de la fosa pararrectal
necesita deprimir la suspensin pararrectal lateral. En este captulo se describir la tcnica
de diseccin con ciertas modificaciones que nosotros solemos realizar. Esta diseccin suele
ser bilateral. Se detallar el caso concreto del abordaje anterior aislado, sin histerectoma
asociada. La incisin vaginal recomendada es una de tipo medial. Los distintos tipos de
incisin posibles se indican en la figura 7.2. Se ha demostrado que una incisin en T
invertida aumenta el riesgo de problemas de cicatrizacin, sobre todo si se coloca una
prtesis infravesical. En tales casos se recomienda realizar una diseccin y una apertura
retrgrada de las fosas paravesicales, que conlleva varias dificultades especficas que se
expondrn al final del captulo.

Fig. 7.1 1. Incisin vaginal. 2. Diseccin vesicovaginal. 3. Apertura de la fosa paravesical. 4.

Ampliacin de la diseccin con el dedo efectuando un barrido del msculo elevador. 5.
Palpacin de la espina citica. 6. Palpacin del arco tendinoso de la fascia plvica.

Fig. 7.2 Trazados de las posibles incisiones.

1. Incisin pericervical. 2. Incisin sagital. 3. Incisin en T invertida (1 + 2) aislada. 4.
Incisin transversal.
Colocacin De Las Pinzas De Kocher
Las pinzas de Kocher se colocan en posicin medial para delimitar la incisin vaginal. La
primera pinza se sita frente a la unin uretrovesical determinada por la sonda urinaria y su
baln. La segunda pinza se coloca a 1-2 cm del cuello uterino o de la cicatriz de la
histerectoma (fig. 7.3).

Fig. 7.3 Colocacin de las dos pinzas de Kocher, una (1) bajo la unin uretrovesical y la
segunda (2) en un punto intermedio del cistocele.
En caso de cistocele voluminoso, estas dos pinzas pueden ser insuficientes para permitir la
exposicin de toda la pared vaginal sobre la que se debe incidir, y en tal caso se puede
colocar una pinza medial suplementaria, equidistante a las otras dos para tensar la mucosa
vaginal durante la incisin (fig. 7.4).

Fig. 7.4 Visualizacin de la situacin de la pinza inferior (3).

Infiltracin (fig. 7.5)
Al igual que en las otras intervenciones quirrgicas del prolapso por va baja, la infiltracin
tiene la ventaja de disminuir la hemorragia intraoperatoria procedente de los bordes vaginales
de la incisin y de preparar la diseccin si se ha realizado en el plano adecuado. Por tanto, se
deben infiltrar en profundidad bajo la incisin vaginal 20-30 ml y despus en los espacios
laterovesicales hasta los fondos de saco vaginales y en las fosas paravesicales alrededor de
20-30 ml en cada lado, con una mezcla de lidocana y adrenalina con suero fisiolgico, como
se ha indicado en el captulo de las estrategias quirrgicas en el tratamiento de los prolapsos
genitales.

Fig. 7.5 Infiltracin medial (1) y, despus, lateral profunda (2) en direccin a la fosa
paravesical.
Incisin Vaginal (fig. 7.6)
Una vez que las pinzas de Kocher estn separadas y el cuello uterino est en tensin mediante
las pinzas de Museux, si es posible se realiza una incisin limpia entre las pinzas de Kocher,
que permite exponer la mucosa vaginal y su fascia por delante del plano de infiltracin. Si
esta incisin es insuficiente, se completa tanto en profundidad como en longitud. La mucosa
y su fascia se sujetan con dos pinzas de Allis a la derecha y a la izquierda. La incisin se
completa hasta la situacin de las pinzas si es necesario. Al levantar y separar las pinzas de
Allis, se expone el espacio de diseccin entre el tejido vaginal y la vejiga.

Fig. 7.6 Incisin vaginal sagital.

Diseccin Vesicovaginal
La diseccin se comienza a la derecha o a la izquierda (fig. 7.7) levantando las pinzas de Allis
homolaterales y abriendo con un bistur fro el espacio entre la vejiga sujeta mediante unas
pinzas con dientes y la vagina tensada con unas pinzas de Allis. En ese momento se llega al
plano de infiltracin preoperatoria, que rechaza la vejiga. Si se sigue al principio este plano
de infiltracin, se puede comenzar la diseccin con bistur fro, e incluso con tijeras.

Fig. 7.7 Incisin hasta el espacio de infiltracin (1), sujetando la fascia con las pinzas de Allis
(2), y, despus, diseccin entre la vejiga y la fascia (3).
Esta infiltracin no debe ser hemorrgica y, en caso de duda, se debe localizar la vejiga.
Si la diseccin es hemorrgica, se debe verificar la situacin antes de continuar el plano de
diseccin. Si la diseccin se realiza en el plano de la infiltracin, suele ser exange, pero se
vuelve hemorrgica si se est demasiado en contacto con la vagina o si se penetra en la pared
vesical. En caso de duda, se debe palpar el plano de diseccin y, en profundidad, las
referencias seas.
Diseccin Hasta Los Fondos De Saco Vaginales
La diseccin se contina en sentido lateral hasta los fondos de saco vaginales, a lo largo de
todo el plano vesical. El espacio de diseccin debe ser suficiente para permitir una visin
correcta. Despus, se realiza la apertura de las fosas paravesicales. Si se quiere poder
recolocar la vejiga durante su suspensin, es indispensable que se pueda movilizar por
completo sin dejar ninguna adherencia a la vagina que traccionara de ella hacia el ligamento
sacroespinoso mediante la suspensin segn la tcnica de Richter. La diseccin se inicia con
el bistur fro y se contina con tijeras o, de un modo ms fcil, mediante traccin apoyando
el dedo sobre una gasa (figs. 7.8 y 7.9).

Fig. 7.8 Diseccin vesicovaginal lateral en el espacio de infiltracin, prolongada con el

bistur fro o con el dedo.

Fig. 7.9 Diseccin prolongada en direccin a la fosa paravesical, con el dedo apoyado en una
gasa.
Durante la diseccin lateral de la vejiga, existe un riesgo de lesionar el urter, especialmente
en el caso de un cistocele voluminoso, por lo que los urteres tambin se exteriorizan.
Sin embargo, esta diseccin es indispensable para poder ascender la vejiga sin correr el riesgo

de que las caras laterales de la vejiga queden adheridas y, por lo tanto, correr el riesgo de que
se produzca un acodamiento ureteral postoperatorio. Por ello, antes de proseguir la diseccin
lateral, en caso de cistocele voluminoso est indicado palpar el urter entre dos dedos.
Apertura De Las Fosas Paravesicales
Esta apertura se realiza con el dedo o con tijeras de diseccin, que se colocan en contacto con
la rama sea por detrs del fondo de saco vaginal despus de haber liberado la vejiga
lateralmente (fig. 7.10). Si existe un defecto de suspensin lateral, el dedo pasa directamente
a la fosa paravesical en la prolongacin de la diseccin previa. Aunque siempre existe una
suspensin paravaginal eficaz o al menos slida, se debe deprimir y en ocasiones es necesario
utilizar las tijeras. Las tijeras cerradas se orientan hacia el espacio paravesical en el radio de
las 3 a la izquierda y de las 9 a la derecha, se perfora la aponeurosis plvica y despus se abre
el espacio, separando las hojas de las tijeras. A continuacin, se puede introducir el dedo en
este espacio y verificar la apertura real de dicho espacio (fig. 7.11). Esta confirmacin se
obtiene cuando es posible acceder con el dedo directamente a la espina citica. En ese
momento se ampla la abertura con el ndice, haciendo un barrido en sentido lateral sobre la
rama sea.

Fig. 7.10 Apertura de la fosa paravesical en la parte dorsal de la diseccin con el dedo o con
tijeras.

Fig. 7.11 Apertura ms amplia de la fosa paravesical mediante un barrido con el dedo y,
despus, palpacin de las referencias anatmicas.
1. Espina citica. 2. Rama isquiopubiana.
En caso de lesin vesical simple
- Se debe confirmar mediante la infusin intravesical de azul de metileno.
- Se efectuar una sutura en un plano tras localizar los orificios ureterales.
- La hermeticidad de la sutura se verificar mediante una nueva prueba con azul de metileno.
- Debe realizarse un sondaje vesical permanente durante al menos 5 das, si bien la duracin
depender de la localizacin de la lesin.
Diseccin De Los Arcos Tendinosos De La Fascia Plvica Derecha E Izquierda
Pocas veces es necesario colocar una valva para rechazar la vejiga hacia la lnea media. El
ayudante mantiene las pinzas de Allis separadas y se utiliza el ndice para palpar el arco
tendinoso de la fascia plvica. Es indispensable representarse un esquema mental de la
localizacin del arco tendinoso para comprender la maniobra que permite palparlo. Este arco
tendinoso est constituido por una condensacin de la aponeurosis plvica que une la parte
dorsal del agujero obturador y la espina citica. En ocasiones, se encuentran dificultades para
deprimir con anterioridad la aponeurosis plvica, lo que requiere una apertura extensa de la
fosa paravesical. Esta maniobra de depresin puede producir una separacin del arco
tendinoso respecto a la pared plvica, haciendo que su palpacin sea muy compleja. La
espina citica es una referencia constante que, aunque a veces es poco prominente, casi
siempre puede palparse con el dedo inclinado a 45 en sentido dorsal, a unos 8-10 cm del
inicio de la diseccin.
Una vez localizada la espina citica, se busca la parte ms carnosa y slida del arco
tendinoso, que est situada en la proximidad del agujero obturador, donde se confunde el arco
tendinoso de la fascia plvica y el arco tendinoso de los elevadores. Esta parte del arco
tendinoso es palpable a unos 1-2 cm por encima de la espina ilaca y a lo largo de varios
centmetros. Asimismo, debe reconocerse que la individualizacin del arco tendinoso es
imposible en ocasiones, o bien su consistencia es demasiado delgada para permitir su
utilizacin para una suspensin (fig. 7.11).
Diseccin Retrgrada De La Vejiga (fig. 7.12)
Existe una variante de diseccin de la fosa paravesical, que se utiliza sobre todo en caso de
histerectoma asociada y si se desea evitar una incisin asociada en T invertida. En tales

circunstancias, se puede disecar la vejiga de forma retrgrada antes de abrir las fosas
paravesicales. Esta diseccin slo puede realizarse en presencia de un cistocele marcado,
pues su ausencia o su volumen pequeo complican en gran medida la diseccin retrgrada.

Fig. 7.12 Diseccin retrgrada de la vejiga. 1. Incisin pericervical. 2. Diseccin

vesicovaginal hasta el cuello vesical. 3. Diseccin lateral. 4. Apertura de la fosa paravesical.
La diseccin se inicia a partir de la incisin pericervical en su parte ventral; se comienza con
una infiltracin idntica a la descrita con anterioridad antes de iniciar la diseccin retrgrada
sobre la lnea media. Esta diseccin medial es fcil y puede prolongarse hasta la unin
uretrovesical si es necesario. A continuacin, se prosigue en sentido lateral hasta los fondos
de saco vaginales como se ha descrito antes. Durante esta fase, el riesgo de lesin vesical es
ms elevado, sobre todo en el perodo de aprendizaje de la tcnica, debido al ngulo poco
habitual de la diseccin lateral, y, sobre todo, en caso de cistocele limitado. La diseccin del
fondo de saco vaginal y la apertura de la fosa paravesical deben ser especialmente prudentes.
Para los cirujanos inexpertos, se recomienda no realizar esta tcnica salvo que sea necesaria,
al igual que en caso de cistocele voluminoso con una fuerte sospecha de defecto paravaginal.
Actitud en caso de lesin vesical compleja durante la diseccin
El diagnstico se establece con facilidad si se observa una salida evidente de orina en el
campo quirrgico y se confirma mediante la visualizacin del orificio de salida. Puede ser
ms complejo si la herida es lateral o de pequeo tamao, o cuando la fuga urinaria es menos
evidente si se ha puesto una sonda permanente.
En los casos dudosos, y ante la mnima duda de lesin vesical, es esencial verificar la
integridad de la vejiga mediante la infusin intravesical de azul de metileno, que permite
confirmar el diagnstico y visualizar el orificio. La tcnica de sutura de la lesin vesical se
describe en el captulo 35, al que se remite al lector.
En caso de lesin evidente que se sutura sin dificultades con un control correcto de la
hermeticidad, puede continuarse la diseccin, e incluso en los casos ms favorables podra
plantearse la colocacin de la prtesis tras consultar con un experto.
Si se ha producido una lesin compleja, o si es imposible visualizarla debido a que es muy
lateral o a que se trata de una lesin vesical repetida, es obligatorio realizar una cistoscopia
para determinar su localizacin antes de la sutura de la herida, sobre todo respecto a los
orificios ureterales. En tal caso, es obligatorio consultar con un urlogo, y la colocacin de
una prtesis est absolutamente desaconsejada. Es indispensable dejar una sonda durante un
tiempo prolongado, y su retirada puede depender de la realizacin de una cistografa de
control.

Captulo 8 Diseccin del recto y de las fosas pararrectales

Fig. 8.1 Dibujo resumen. 1. Incisin vaginal. 2. Diseccin lateral. 3. Apertura de la fosa
pararrectal. 4. Diseccin de los msculos elevadores. 5. Acceso al ligamento sacroespinoso.
6. Espina citica
Gua de lectura
- En el presente captulo se enumeran las distintas fases quirrgicas de la diseccin del
ligamento sacroespinoso.
- Se enuncian las dificultades de esta diseccin y su prevencin.
- Se describen las complicaciones que pueden aparecer durante esta diseccin y su
tratamiento.
- Se detallan las condiciones necesarias para la colocacin de una sutura en el ligamento
sacroespinoso o de un paso transglteo a travs de este mismo ligamento.
Esta fase de diseccin es indispensable para acceder a la fosa pararrectal con total
seguridad. Por tanto, constituye la primera etapa de todas las intervenciones que requieren
un acceso directo al ligamento sacroespinoso, tanto si es para colocar una sutura (como en
la tcnica de Richter) o un anclaje automtico, como para situar el brazo de una prtesis en
contacto o a travs de este ligamento por va transperitoneal o transgltea. Esta diseccin es
rpida, fcil y presenta pocos riesgos quirrgicos si se siguen varias recomendaciones
sencillas. En este captulo se describirn dos fases de diseccin sucesivas. La primera, que se
interrumpe antes de la apertura de la fosa pararrectal, es suficiente para realizar una
miorrafia de los elevadores y, sobre todo, para la colocacin de una prtesis medial de
pequeo tamao si es til su aplicacin, as como, con mayor motivo, para una colpectoma.
Esta fase requiere deprimir la suspensin rectovaginal medial, que suele estar floja y lateral,
y que a veces es ms densa a nivel del fondo de saco lateral. La diseccin completa que
permite acceder al ligamento sacroespinoso requiere la apertura total de la fosa pararrectal
uni o bilateral con liberacin de la suspensin lateral rectovaginal y de la suspensin entre
el recto y los msculos elevadores en la proximidad del ligamento sacroespinoso, del mismo
modo que la diseccin de la fosa paravesical requiere deprimir la suspensin paravaginal al
arco tendinoso de la fascia plvica.
Descripcin De La Diseccin
En este captulo se describir la tcnica de diseccin con varias modificaciones que nosotros
solemos realizar. En la mayora de los casos, esta diseccin es bilateral, sobre todo cuando se
coloca una prtesis, pero cuando realizamos una suspensin simple segn la tcnica de
Richter, hemos conservado la costumbre de llevar a cabo slo una suspensin unilateral al

ligamento sacroespinoso. Por motivos de organizacin del quirfano y de la retransmisin en

vdeo, efectuamos sobre todo esta suspensin al ligamento izquierdo de la paciente, lo que no
constituye una recomendacin.
Por lo tanto, en este captulo se describir la diseccin unilateral izquierda de la fosa
pararrectal con diseccin del ligamento sacroespinoso. En el caso de diseccin bilateral, basta
completar la intervencin con una diseccin en espejo del lado derecho de la paciente.
Infiltracin vaginal
La intervencin se inicia con la colocacin de tres pinzas de Kocher en la parte medial de la
pared vaginal posterior, escalonadas desde el fondo vaginal (la ms alta) o desde 1 cm por
debajo del cuello uterino si se conserva ste. La ms baja de las pinzas se coloca a nivel del
lmite cutneo-mucoso a unos 2 cm del orificio vulvar. La tercera pinza se sita equidistante
de las otras dos. Estas pinzas permiten, al tensarlas, exponer todo el trayecto de la incisin.
La infiltracin se realiza inyectando 60 ml con una aguja intramuscular, de los que la mitad
se inyectan en la zona medial y la otra mitad en la zona lateral. Se realiza bajo el espesor
vaginal, a nivel del trayecto de incisin y lateralmente al recto, hasta las fosas pararrectales.
Atencin. La infiltracin sirve de preparativo para la diseccin posterior, por lo que es
esencial que se realice en el plano adecuado.
- Hay que desconfiar de una infiltracin demasiado superficial bajo la mucosa.
- Hay que evitar una infiltracin demasiado profunda, en el grosor de la pared rectal, por
ejemplo, sobre todo durante la infiltracin lateral pararrectal.
El abordaje del espacio isquiorrectal puede realizarse bien mediante una incisin medial (figs.
8.2 y 8.3) o bien por una incisin transversal horizontal.

Fig. 8.2 Incisin vaginal posterior con las pinzas de Kocher colocadas.

Fig. 8.3 La incisin se completa tras la colocacin de las pinzas de Allis.

Incisin vaginal
Se realiza una incisin vaginal limpia con bistur fro que secciona toda la pared vaginal y
discurre en dos incisiones separadas en una primera fase entre las pinzas de Kocher.
Colocacin de las pinzas de Allis
Se pueden colocar las seis pinzas de Allis sujetando toda la pared vaginal a cada lado y
exponiendo el plano de diseccin mediante su traccin divergente por parte de los ayudantes.
Las pinzas de Kocher se retiran antes de completar la incisin bajo las que estn situadas a
nivel medial.
Una vez incidida la cara posterior de la vagina, puede comenzarse la fase de diseccin
rectovaginal.
Diseccin Rectovaginal
Fase de diseccin proximal
Las pinzas de Allis se mantienen firmemente separadas y se realiza la diseccin rectovaginal
medial, incidiendo con el bistur fro el plano infiltrado entre el recto y la vagina (figs. 8.4 y
8.5). Esta incisin se prolonga a continuacin, separando el recto en sentido contralateral
mediante una pinza sin dientes. Esta diseccin se prolonga con facilidad con el dedo (fig. 8.6)
y se inicia la apertura de las fosas pararrectales en la parte alta de la incisin sobre el radio de
las 4 a la izquierda de la paciente y el de las 8 a la derecha.

Fig. 8.4 Diseccin rectovaginal derecha.

Fig. 8.5 Diseccin rectovaginal izquierda.

Fig. 8.6 Inicio de la apertura de la fosa pararrectal izquierda.

Fase de diseccin distal: apertura de la fosa pararrectal
Esta apertura se efecta sin forzar y se aumenta mediante el barrido con un dedo de la parte
lateral del recto hasta los elevadores. Al igual que en la diseccin vaginal de la fosa
paravesical en caso de defecto lateral, la apertura de la fosa pararrectal ser fcil, y en tal caso
puede realizarse por completo con el dedo. Sin embargo, suele ser necesario deprimir esta
suspensin lateral del recto para obtener la apertura de la fosa pararrectal, sobre todo si no
existe un defecto lateral. Este complemento de la diseccin es indispensable antes de poder
colocar las valvas que permitirn la diseccin del ligamento sacroespinoso, para que su
separacin con la valva grande no provoque una lesin rectal por dilaceracin a nivel de estas
inserciones laterales.
Sin embargo, la diseccin no se debera continuar a ciegas por diseccin con el dedo hasta el
ligamento y nosotros preferimos, en esta fase, proseguirla bajo control visual mediante la
colocacin de las valvas.
Colocacin De Las Valvas (figs. 8.7, 8.8 y 8.9)
En primer lugar, se introduce la valva posterior, lo que permite realizar la ablacin de las
pinzas de Allis posteriores. A continuacin, se sita la pequea valva lateral en contacto con
el elevador, retirando las pinzas de Allis del lado izquierdo, y despus, tras la colocacin de
la gran valva de Breisky, se termina de retirar las pinzas de Allis para mejorar la movilidad de
las valvas y, de ese modo, ampliar el campo quirrgico.

Fig. 8.7 Colocacin de tres valvas: espacio de diseccin, recto, elevador.

Fig. 8.8 Continuacin de la apertura de la fosa pararrectal izquierda.

Fig. 8.9 Diseccin del elevador con una torunda pequea.

- Se debe verificar que la gran valva izquierda no sobrepase el elevador ocultando el espacio
de diseccin.
- Hay que asegurarse de que la valva derecha rechaza de forma adecuada el recto, ayudndose
si fuese necesario de una mecha universal para rechazar el recto de un modo ms eficaz.
Apertura De La Fosa Pararrectal
Es conveniente esforzarse por visualizar el lmite entre el msculo elevador y el recto. Este
lmite es fcil de visualizar si se presenta de un modo adecuado con las valvas que sujetan los
ayudantes. En caso de defecto de suspensin lateral del recto como en la diseccin vaginal de
las fosas paravesicales, a veces se logra una apertura muy fcil mediante una simple
diseccin con el dedo. En los dems casos, es necesario deprimir al menos en parte esta
suspensin. El lmite de esta zona lo marca la grasa pararrectal por una parte y la adherencia
al msculo elevador por otra. Este espacio se puede abrir con facilidad mediante una pequea
torunda sujeta con una pinza de Jean-Louis-Faure, que, al realizar un barrido del msculo en
sentido anteroposterior, rechaza el recto. Esta apertura se ampla, bajo control visual y
despus con el dedo, hacia la regin craneal, pero sin alcanzar los pedculos hemorroidales.
Despus se prolonga hacia la regin caudal, hasta la parte lateral del borde inferior de la
incisin vaginal. En esta fase de la diseccin, suele palparse con facilidad la espina citica y
casi siempre es fcil palpar el ligamento sacroespinoso, sobre todo si es carnoso. Una vez
avanzada la diseccin, se recolocan las valvas antes de proseguir la misma maniobra. Para
abrir ms el espacio de diseccin, pueden utilizarse dos pinzas para realizar una traccin
divergente antes de recolocar ms profundamente la mecha sobre el recto y las valvas. La
diseccin se prolonga en direccin al ligamento sacroespinoso. Esta diseccin se realiza a
distancia de la espina citica, que, si se puede intuir mediante la palpacin, nunca se debe
encontrar en el espacio de diseccin.
Atencin. Si la paciente se haba sometido a una miorrafia de los elevadores con
anterioridad, este plano de diseccin puede ser difcil, y en tal caso hay que tener cuidado:
- Al pasar por los restos del msculo elevador disecando un plano que llegue bajo este
ligamento.

- Con el riesgo de lesin rectal durante la diseccin.

En tal caso, se deben retirar las valvas ante la mnima duda y verificar con el dedo la
direccin del ligamento sacroespinoso.
Diseccin Del Ligamento Sacroespinoso
El propio ligamento se encuentra situado en profundidad y puede ser til, despus de retirar
las valvas, asegurarse de la distancia que queda por recorrer en caso de duda. El ligamento
aparece en forma de un tendn blanquecino que recubre las fibras posteriores del msculo
sacrococcgeo. En ocasiones est entremezclado con las fibras de este msculo, antes de
extenderse por la pared plvica. Aunque su palpacin no deja ninguna duda sobre su
localizacin, su aspecto visual puede ser ms atpico y ms muscular, sin ese aspecto
blanquecino. En la parte inferior del msculo elevador se visualiza un refuerzo de esta
aponeurosis plvica. En ocasiones es necesario, tras la palpacin del ligamento con el dedo,
prolongar la diseccin mediante una torunda montada para acabar de liberar el ligamento y
exponer sus fibras.
Atencin. Cuando el ligamento no presenta este aspecto caracterstico:
- Existe un riesgo de sobrepasar la ubicacin del ligamento sacroespinoso al realizar la
diseccin.
- Hay un riesgo grave de hemorragia.
- En caso de duda, se debe retirar la valva lateral y palpar el ligamento, que, aunque no
siempre es visible, casi siempre es palpable.
- Si el ligamento no es palpable, se debe palpar el ligamento contralateral y escoger el lado
ms favorable para realizar la diseccin; en tal caso, se volver al lado difcil, si es preciso,
tomando como referencia el aspecto contralateral y realizando una diseccin que quede
simtrica.
Exposicin Del Ligamento (figs. 8.10, 8.11 y 8.12)
El ligamento sacroespinoso, una vez disecado, siempre puede palparse. La relevancia de la
exposicin que se desee hacer depende de varias elecciones quirrgicas. Si se desea
visualizarlo, conviene colocar al menos dos valvas, la mayor para rechazar el recto y la otra,
para el msculo elevador, para que el ligamento haga prominencia. Si se desea realizar un
simple control por palpacin de la insercin del ligamento, se aconseja dejar la valva mayor
para proteger el recto durante la maniobra. Si se pasa un hilo montado en una aguja (tcnica
de Richter), las dos valvas pueden resultar insuficientes para el descenso y la rotacin de la
aguja. En tal caso, se puede poner una mecha de prstata para rechazar el recto sobre la valva
mayor e insertar una tercera valva contra el recto entre las dos primeras, con el fin de
aumentar el espacio disponible, despus de haber disecado por completo la parte ms baja de
la insercin rectovaginal, para permitir la movilizacin con esta tercera valva y evitar que se
tense la parte inferior, lo que podra provocar una lesin rectal.

Fig. 8.10 Visin de la diseccin del elevador izquierdo.

Fig. 8.11 Ligamento sacroespinoso bajo varias adherencias.

Fig. 8.12 Ligamento sacroespinoso izquierdo.

Control De La Hemostasia
Despus de colocar la suspensin, con independencia de cul sea sta, se realiza un control de
la hemostasia. En un primer momento, se coloca una mecha si es necesario para rechazar el
recto y verificar la ausencia de hemorragia a lo largo del msculo elevador, y, despus, se
recoloca la valva lateral y se retira la mecha. A continuacin, se puede retirar de forma
progresiva la valva mayor y verificar toda la pared rectal (por una parte, su integridad, y, por
otra, su vascularizacin, que a veces est lesionada en el nivel superior de la apertura de la
fosa pararrectal). Estas lesiones vasculares son infrecuentes y se pueden retirar las tres valvas
y recolocar las pinzas de Allis para proseguir la intervencin.
- En caso de hemorragia intraoperatoria que provenga de la fosa pararrectal: se debe
comprimir con una compresa y recolocar las valvas para obtener una buena visualizacin.
- Si hay una hemorragia evidente localizada que persista tras aplicar compresin, se debe dar
un punto de hemostasia.
- Si la hemorragia procede del pedculo pudendo, es abundante y no hay acceso para realizar
hemostasia, se aplica compresin de forma prolongada.
- Si es preciso, se efecta una embolizacin arterial mediante radiologa intervencionista, si
est disponible.
- Si no se dispone de embolizacin, se coloca una torunda (v. Mickulicz) que permita la
hemostasia por compresin y se reinterviene a la paciente para retirarla y efectuar un control
de 48 horas.
Verificacin De La Integridad Rectal
Es indispensable verificar de forma sistemtica al final de la intervencin la integridad rectal
mediante un tacto rectal. Se trata sobre todo de verificar la ausencia de suturas o de partes de
la prtesis que atraviesen el recto, pero es una verificacin que no sustituye a la de la
integridad rectal durante el control de la hemostasia descrita con anterioridad.
Si se sospecha una lesin rectal
- Lesin durante la diseccin rectovaginal o lesin serosa: en la parte ventral o lateral
cercana.

- Lesin durante la colocacin de las valvas: en la parte inferior de la diseccin de la fosa

pararrectal.
- En caso de duda: tacto rectal, prueba con azul de metileno.
- En caso de lesin rectal: sutura continua simple, verificacin de la hermeticidad con una
nueva prueba con azul de metileno, dieta sin residuo.

Captulo 9 Prevencin de los trastornos de la esttica pelviana en el transcurso de la

histerectoma vaginal
Gua de lectura
- En este captulo se describen las etapas quirrgicas que permiten disminuir el riesgo de
provocar un trastorno secundario de la esttica pelviana.
- Se identifican las maniobras quirrgicas que implican riesgos de complicaciones.
- Se citan los mtodos tiles para diagnosticar las complicaciones.
- Se describe con precisin la tcnica quirrgica de estas prcticas preventivas en funcin de
la va de acceso quirrgica.
De forma deliberada, hemos de situarnos fuera del contexto de la histerectoma asociada al
tratamiento del prolapso genital, que se tratar en el captulo 10, para centrarnos en el caso
de las pacientes en las que la indicacin de histerectoma es predominante.
No volveremos sobre la tcnica completa de la histerectoma, sino nicamente sobre las fases
quirrgicas destinadas a prevenir un trastorno secundario de la esttica pelviana (fig. 9.1).
A la histerectoma, cualquiera que sea su va de acceso quirrgico, clsicamente se asocian
dos tipos de trastorno de la esttica pelviana. Se han de distinguir, sobre todo, la
incontinencia urinaria de esfuerzo y los prolapsos genitales.
Durante mucho tiempo se aludi en las publicaciones al carcter preventivo de la
conservacin del cuello uterino respecto a los trastornos de la esttica pelviana, si bien
nunca se demostr a ciencia cierta su contribucin real como consecuencia de la
histerectoma. Al igual que en relacin con los problemas sexuales atribuidos a la
histerectoma, en la inmensa mayora de los casos, los trastornos de la esttica pelviana
estaran presentes antes de la intervencin. De esto se desprende, por una parte, la
importancia de la valoracin prequirrgica para la deteccin de trastornos preexistentes y,
por otra, el lmite de la ciruga curativa o preventiva de estos trastornos, que, a priori, son
secundarios a las manifestaciones que dan lugar a la prctica de la histerectoma.

Fig. 9.1 Tcnica de la histerectoma vaginal.

1. Incisin pericervical. 2. Diseccin vesicouterina. 3. Apertura del fondo de saco de
Douglas. 4. Primer paso de la aguja de Deschamps, ligamento uterosacro. 5. Segundo paso de
la aguja de Deschamps, ligamento uterosacro y arteria uterina. 6. Arteria uterina reforzada. 7.
Conservacin de los ovarios: ligadura-seccin de los pedculos uteroovricos. Anexectoma.
8. Ligadura-seccin del ligamento redondo. 9. Ligadura-seccin del ligamento lumboovrico.
Trastornos de la esttica pelviana despus de una histerectoma
- Trastornos preexistentes a la histerectoma.
- Agravamiento de manifestaciones preexistentes: incontinencia urinaria de esfuerzo,
prolapso genital.

- Prescindir de una tcnica curativa o preventiva de estos trastornos.

- Tcnica quirrgica destinada a la prevencin del prolapso del fondo vaginal: nueva fijacin
a los ligamentos suspensorios.
As mismo, sera lgico distinguir los tratamientos de los trastornos de la esttica pelviana
de las tcnicas de prevencin propiamente dichas, las cuales se aplican de forma sistemtica
en todas las histerectomas. Los primeros se tratan en esta obra en los captulos
correspondientes, en caso de prolapso genital o de incontinencia urinaria. Las segundas
probablemente impiden agravar el riesgo de aparicin secundaria del prolapso.
Por ltimo, para concluir esta introduccin, se seala que los mtodos de prevencin de los
trastornos de la esttica pelviana durante la histerectoma slo tienen sentido si no se detecta
la posibilidad de que la paciente sufra complicaciones. Como se trata de una conducta
preventiva, hay que evitar las intervenciones prolongadas o un riesgo de complicaciones
intra o postoperatorias. En este sentido, en la histerectoma vaginal, puesto que no es posible
alcanzar la regin suburetral, infravesical o prerrectal sin hacer incisiones y disecciones
adicionales, no parece lgico pretender prevenir la incontinencia urinaria, los cistoceles o
los rectoceles secundarios.
Tcnicas preventivas de los trastornos de la esttica pelviana
- Ausencia de trastornos urinarios preexistentes o de la esttica pelviana que necesitaran un
tratamiento especfico.
- Inexistencia de otras complicaciones para la paciente.
- Aplicacin sistemtica de la tcnica en el transcurso de la histerectoma.
- Prevencin de los prolapsos de la cpula vaginal.
No se han de considerar entonces entre las tcnicas preventivas aquellas que necesitan una
maniobra adicional ni, sobre todo, una incisin y una diseccin especficas. Aqu se
describir la tcnica de suspensin del fondo vaginal a los ligamentos uterosacros
seccionados en la histerectoma simple. Esta prevencin se lleva a cabo durante la
histerectoma y sin necesidad de hacer maniobras adicionales. En primer lugar, durante la
fase de ligadura-seccin de los ligamentos terosacros y, luego, durante la fase de sutura
vaginal. No es posible describir aqu todas las fases de la histerectoma vaginal, de modo
que slo se describirn las fases quirrgicas ya citadas.
La histerectoma vaginal empieza por:
- Una infiltracin hemosttica pericervical facultativa.
- La incisin pericervical.
- La apertura del fondo de saco de Douglas.
- La diseccin uterovesical con una posible apertura del fondo de saco anterior.
Durante La Ligadura De Los Paracrvix
En este momento puede efectuarse la ligadura, seguida de la seccin de los ligamentos
uterosacros. Se incluyen los ligamentos uterosacros, fciles de palpar con el dedo, y tambin
los paracrvix. La aplicacin de pinzas con dientes, del tipo de las clsicas pinzas de JeanLouis Faure, es tradicional pero incmoda en ausencia de prolapso a causa del espacio que se
necesita para su utilizacin. Se ha de usar entonces una aguja de Deschamps cargada con el
cabo libre de una hebra de sutura atraumtica, que sigue un trayecto de unos 10 cm desde la
concavidad hacia la convexidad del instrumento. Con el fin de coger el paracrvix en una sola
toma, es necesario abarcar un pedculo ancho; en este caso, la ligadura puede deslizarse, por
lo que es mejor hacerla doble para asegurar la hemostasia. El primer paso de la aguja de
Deschamps se hace de delante hacia atrs en la fosita que aparece lateralmente, justo por
encima del cuello uterino, unos 3 mm por fuera y bajo la proteccin del separador anterior,
que, mantenindose en la lnea media, aparta la vejiga y los urteres. Se empieza por el lado
que se presenta mejor. Antes de colocar la aguja de Deschamps, se desplaza el cuello uterino
hacia delante y, deslizando un dedo en el fondo de saco posterior, se palpan los ligamentos

suspensorios homolaterales (fig. 9.2). Esta palpacin permitir orientar la aguja de

Deschamps en el plano anteroposterior con el fin de asegurar que la aguja pase bien por
detrs de los paracrvix y no a travs de stos, procurando la inclusin completa en una sola
fase de este ligamento, a menudo ancho y a veces en situacin alta. La aguja se introduce
lateralmente a 5 mm del istmo uterino y no en contacto con ste, pues la fosita est entonces
ms libre y la aguja puede entrar sin ejercer presin. La necesidad de hacer fuerza para
introducir la aguja es un indicio de la mala posicin de la misma.

Fig. 9.2 Palpacin de los ligamentos suspensorios.

Tcnica especfica para la fijacin a los ligamentos suspensorios
- Ligadura en bloque de los ligamentos suspensorios.
- No disecar estos ligamentos a nivel del ngulo lateral de la cicatriz vaginal.
- Los ligamentos seccionados se fijan de inmediato a la parte lateral de la vagina con una
hebra de poliglactina.
Recuperacin Del Hilo Y Suspensin Del ngulo Vaginal
Con el extremo de la aguja de Deschamps, orientado por el dedo del cirujano, se perfora el
ligamento ancho por encima de los paracrvix. Se empuja la aguja en el fondo de saco de
Douglas abierto y luego se retira ligeramente con el fin de aflojar el hilo pasado por el ojo de
la aguja, que entonces puede cogerse con una pinza con dientes (fig. 9.3). La aguja de
Deschamps puede retirarse tirando de la extremidad libre del hilo. A continuacin se coge la
aguja y, con el fin de fijar el paracrvix al ngulo vaginal, se atraviesa la pared vaginal dos
veces a la altura de la incisin vaginal lateral (fig. 9.4). El hilo se deja largo y se fija
lateralmente al campo quirrgico para volverlo a usar en caso de aflojamiento de la primera
fijacin o bien para suturar la incisin vaginal al final de la intervencin. A continuacin se
efecta la seccin parcial subtotal del ligamento (fig. 9.5), antes del segundo paso de la aguja
de Deschamps. Este corte debera mejorar la movilidad uterina, pero sin afectar demasiado la
posibilidad de recuperar el mun seccionado al hacer el nudo. No debe ser total para evitar
una herida del pedculo uterino sin haberlo ligado previamente. Este corte se practica en
sentido perpendicular al eje del cuello uterino y a distancia del hilo ya pasado, de modo que
entra con decisin en contacto con el cuello uterino, antes de orientarse en forma paralela a
ste as permite movilizar el cuello uterino.

Fig. 9.3 Inclusin de los ligamentos suspensorios con la aguja de Deschamps.

Fig. 9.4 Fijacin de los ligamentos suspensorios al futuro ngulo vaginal.

Fig. 9.5 Seccin parcial del ligamento suspensorio izquierdo.

La histerectoma vaginal se prolonga entre estas dos etapas quirrgicas con:
- La diseccin y ligadura-seccin de la arteria uterina.
- La movilizacin del tero, si es necesario con maniobras de reduccin del volumen uterino.
- La apertura del fondo de saco peritoneal anterior, si esto no se hizo durante la intervencin.
- La ligadura-seccin de los pedculos uteroovricos o la anexectoma si es necesario.
- Los controles antes de la sutura: hemostasia, verificacin de la integridad vesical y rectal.
Durante La Fase De Sutura De La Incisin Vaginal
Una vez realizados los controles de seguridad y despus de retirar la compresa y verificar que
no est empapada de sangre procedente de una hemorragia oculta, puede realizarse la sutura
vaginal. Dado que en varias publicaciones se resalta que la peritonizacin sistemtica no
proporciona beneficios, nosotros ya no la efectuamos en los casos de histerectoma por

lesiones benignas simples.

Con el fin de reforzar la suspensin secundaria de la seccin vaginal, en una primera etapa se
aproximan los pedculos uteroovricos y los ligamentos redondos al paracrvix (fig. 9.6). La
sutura vaginal empieza por la izquierda si el cirujano es diestro, mediante un punto
transfixiante de la seccin vaginal por fuera del pedculo del paracrvix, primero sobre su
parte inferior y luego sobre la superior (fig. 9.7). El punto se anuda por fuera del pedculo y
servir de punto de partida para la sutura continua definitiva. Para este punto puede usarse el
hilo del paracrvix que se dej largo. La sutura continua prosigue retomando la parte inferior
de la seccin vaginal y, luego, con un punto de transfixin en el paracrvix homolateral, antes
de retomar la seccin vaginal superior (fig. 9.8), cruzando la sutura continua y solidarizando
as una vez ms los ligamentos suspensorios con el ngulo de la seccin vaginal. La sutura
continua prosigue nicamente sobre el corte vaginal (fig. 9.9) hasta el ngulo opuesto, donde
antes de alcanzar el ngulo se solidarizan los ligamentos suspensorios del mismo modo (fig.
9.10), antes de interrumpir la sutura continua atravesada en el ngulo de la cicatriz o sobre la
sutura contralateral del paracrvix.

Fig. 9.6 Pedculos uterosacros y uteroovricos redondos anudados juntos en el ngulo

izquierdo de la cicatriz vaginal.

Fig. 9.7 Inicio de sutura vaginal: el primer paso interesa el pedculo y el segundo lo suspende
nuevamente del ngulo vaginal.

Fig. 9.8 Prosecucin de la sutura vaginal.

Fig. 9.9 Solidarizacin de los ligamentos suspensorios derechos.

Fig. 9.10 Aspecto final de la sutura vaginal.

1. Pedculo uteroovrico y ligamentos redondos. 2. Paracrvix.
No es necesario dejar una compresa vaginal (fuente de infeccin) ni una sonda vesical, salvo
que se haya asociado un procedimiento urolgico. El sondaje vesical permite vaciar la vejiga
antes de pasar a la sala de reanimacin de la anestesia.

Tcnicas especficas de suspensin del fondo vaginal

- Aproximacin de los ligamentos redondos o de los ligamentos uteroovricos a los
ligamentos suspensorios del cuello uterino.
- Nueva suspensin de estos ligamentos en el ngulo del corte vaginal durante la sutura
vaginal.
Prevencin de los trastornos de la esttica pelviana en la histerectoma abdominal
- En la medida de lo posible, efectuar la histerectoma intrafascial.
- Cortar slo la parte ms alta de los ligamentos uterosacros.
- Suspender el ngulo de la seccin vaginal a los ligamentos uterosacros.
- Suspender el ngulo de la seccin vaginal a los ligamentos uteroovricos y a los ligamentos
redondos.
- La vista final esquemtica es idntica a la vista vaginal ilustrada en la figura 9.10.

Captulo 10 Histerectoma vaginal con tero prolapsado

Gua de lectura
- En este captulo se discuten las indicaciones de una histerectoma durante el tratamiento del
prolapso genital.
- Se describen las fases quirrgicas que pueden preceder a la prctica de la histerectoma en
un tratamiento completo del prolapso.
- Se detallan las tcnicas en relacin a la histerectoma simple sin prolapso genital antes de la
seccin de las arterias uterinas.
- Se enuncia la cronologa de la intervencin distinguiendo diseccin y seccin.
- Se identifican las fases quirrgicas que pueden presentar dificultades tcnicas o
complicaciones intraoperatorias y las soluciones para remediarlas.
La dificultad relativa a la prctica de la histerectoma con tero prolapsado est relacionada
con su aparente facilidad, vinculada a la exteriorizacin del tero, cuando en realidad las
relaciones anatmicas de los rganos pelvianos estn modificadas. En efecto, el histerocele
se asocia a menudo a un colpocele anterior y/o posterior. El lmite vaginal entre la vejiga y
el cuello no es tan ntido, por lo que aumenta el riesgo de herida vesical si la incisin vaginal
anterior es demasiado alta. Los urteres estn traccionados hacia abajo, de tal modo que el
separador anterior no los desplaza bien en el momento de la prensin de los pedculos
uterinos. En el cuello uterino suele producirse un alargamiento hipertrfico que puede
dificultar el acceso al fondo de saco de Douglas, que estar situado en posicin alta, lo
mismo que los ligamentos suspensorios y las arterias uterinas. Adems, a veces la pared
vaginal es gruesa en los casos de prolapsos voluminosos o antiguos, lo que entorpece la
exposicin de los planos de diseccin. En cambio, el volumen uterino es a menudo mnimo,
por lo que rara vez es necesario recurrir a tcnicas de reduccin.
Cabe aadir que hay que desconfiar del histerocele con un alargamiento considerable del
cuello uterino, que se encuentra exteriorizado, mientras que el cuerpo uterino puede estar en
posicin alta y presentar a menudo una movilidad reducida, hecho que a veces dificulta la
histerectoma debido a la limitacin del acceso vaginal.
La intervencin comienza por la identificacin minuciosa de los distintos elementos del
prolapso (fig. 10.1). El cuello uterino se coge con una o dos pinzas de Museux. El polo
inferior de la vejiga puede identificarse por palpacin con el mango del bistur a partir de un
resalte. El uso de la sonda de Bniquet para localizar la vejiga en presencia del tero no
sera necesario.
Aunque la histerectoma vaginal no es un requisito indispensable para el tratamiento del
prolapso genital por va baja, muy a menudo se encuentran asociados. Pueden exponerse
varios argumentos a favor de la histerectoma sistemtica o, al contrario, de la conservacin
uterina. Clsicamente, la histerectoma sistemtica tiene numerosos partidarios, por una
parte, debido a la facilidad tcnica inmediata y la rapidez de ejecucin en mujeres de edad
avanzada, en las que rara vez se justifica la conservacin del tero; por otra parte, a ttulo
preventivo, pues tanto la deteccin como el tratamiento de una afeccin endometrial se
hacen ms delicados. Por ltimo, una histerectoma secundaria ser difcil y peligrosa por
va baja en una segunda etapa, despus de la suspensin directa o no de este rgano.
Adems, la conservacin del tero a veces dificulta la prctica de una intervencin eficaz
por va vaginal debido a la orientacin posterior de la suspensin a los ligamentos
uterosacros (en la tcnica de Richardson de suspensin al ligamento sacroespinoso), lo que
provoca basculacin y angulacin del cuello uterino. La conservacin del cuello uterino por
histerectoma vaginal subtotal no es una prctica corriente a pesar de su simplicidad tcnica.
Este dogma de la histerectoma sistemtica es contrarrestado por varios autores, que han
demostrado la falta de beneficio de la histerectoma respecto a los resultados del tratamiento
del prolapso genital. Cualquier procedimiento sistemtico conduce, desde luego, a un cierto

nmero de complicaciones intra o postoperatorias. En caso de conservacin uterina tambin

disminuyen la duracin y la morbilidad de las intervenciones.
Las tcnicas menos invasivas, al disminuir la morbilidad de los tratamientos del prolapso,
ponen de relieve las consecuencias de la histerectoma preventiva en trminos de dolores
postoperatorios y duracin de la hospitalizacin.
Este asunto no puede, sin embargo, resolverse aqu por la falta de argumentos cientficos,
tanto en un sentido como en otro; la decisin es producto de la conviccin profunda del
cirujano y del consentimiento informado de la paciente.

Fig. 10.1 1. Incisin pericervical. 2. Diseccin vesicovaginal y apertura del fondo de saco
anterior. 3. Diseccin pericervical. 4. Diseccin y apertura del fondo de saco de Douglas. 5.
Seccin de los ligamentos uterosacros. 6. Diseccin de los ligamentos uterosacros en caso de
asociarse el artificio de Campbell. 6. Seccin-ligadura de los ligamentos cardinales. 7.
Ligadura y seccin uterina. 8. Seccin-ligadura de los ligamentos de los pedculos anexiales.
Indicaciones De La Histerectoma Asociada A La Correccin Del Prolapso Genital
- Enfermedad ovrica, uterina o cervical diagnosticada en fase preoperatoria.
- Facilidad tcnica de la intervencin si la ciruga es preventiva (movilidad del cuerpo
uterino).
- Falta de deseo de embarazo en las pacientes ms jvenes.
- Consentimiento informado de la paciente.
- Elongacin considerable del cuello uterino, capaz de alterar el resultado anatmico
secundario (en especial, en una paciente que menstra y en la cual la reseccin aislada del
cuello la expone a un riesgo de estenosis cervical secundaria).
Principios tcnicos
- Infiltracin vaginal preparatoria de las disecciones.
- Identificacin de los rganos pelvianos en fase preoperatoria.
- Disecciones pericervicales semejantes a las de la colpohisterectoma ampliada segn
Schauta.
- Localizacin de los urteres por palpacin, previa diseccin vesicouterina y pericervical.
- Sucesin de fases de ligadura de los ligamentos suspensorios en caso de elongacin del
cuello.
- Fases quirrgicas parecidas a las de la histerectoma simple, salvo en presencia de
elongacin del cuello.
Tcnica Quirrgica

Infiltracin preoperatoria (fig. 10.2)

Se practica una infiltracin pericervical clsica con una solucin de xilocana con adrenalina
al 1%, diluida a la mitad con solucin fisiolgica; debe confirmarse que no se produzca su
paso a la circulacin. Este artificio facilita las disecciones y garantiza cierto grado de
hemostasia en el campo quirrgico. En las pacientes que presentan comorbilidades
cardiovasculares (lo que no es infrecuente en caso de prolapso) puede infiltrarse con
soluciones ms diluidas o incluso con solucin fisiolgica sola.

Fig. 10.2 Individualizacin de los cuatro puntos de infiltracin.

1. Espacio prevesical (15 cm3). 2. Espacio prerrectal (15 cm3). 3. Paracrvix izquierdo (5
cm3). 4. Paracrvix derecho (5 cm3).
Prensin cervical
- Incisin pericervical (figs. 10.3 y 10.4).
- Aplicacin de 2 pinzas de Pozzi, que se sustituyen por 2 pinzas de Cureux despus de
efectuar la incisin.

Fig. 10.3 Incisin lateral superficial.

Fig. 10.4 Pinzas de Museux tomando los bordes de la incisin.

La incisin en la insercin cervical de la vagina debe ser limpia por delante y por detrs, de
unos 4-5 mm de profundidad, hasta producir una separacin de los bordes de alrededor de 1
cm. Esta incisin debe ser idntica lateralmente si se ha pensado en hacer una diseccin
amplia de los ligamentos suspensorios del cuello o en efectuar al mismo tiempo el
tratamiento de la ptosis del fondo vaginal, que entonces exige una diseccin ms amplia de
los ligamentos suspensorios. Por el contrario, debe ser menor en las caras laterales si se
practica una histerectoma aislada sin suspensin del fondo uterino en la misma fase
quirrgica. La parte anterior de la pinza anterior y la parte posterior de la pinza posterior
vuelven a posicionarse en los bordes de la incisin (fig. 10.4).
Incisin anterior asociada y diseccin vesicovaginal
Cuando la incisin anterior se asocia a una incisin pericervical, por ejemplo, si se realiza un
plastrn o una incisin en T invertida, la primera se efecta antes que la incisin pericervical.
El trayecto de la incisin se determina entonces por la traccin de las pinzas de Kocher
colocadas sobre el colpocele. Los bordes de la incisin se cogen luego con pinzas de Allis. Es
preferible empezar la diseccin vesicovaginal antes de las fases ulteriores de la histerectoma,
ya que la traccin del tero facilita tal diseccin. Sin embargo, en esta etapa no es til abrir
las fosas paravesicales.
Diseccin vesicouterina (fig. 10.5)
Se tracciona el tero hacia abajo. El tabique supravaginal se hunde con tijeras sobre la lnea
media, poniendo sus fibras en tensin con ayuda de una pinza de diseccin que tracciona
desde el borde superior. Se seccionan dichas fibras en su parte central, con un ngulo de
alrededor de 45. As se consigue empujar la vejiga en unos 2 cm de ancho sobre la parte
media, creando un espacio que a continuacin puede prolongarse hacia arriba con el dedo,
antes de agrandarlo lateralmente con un movimiento de barrido de derecha a izquierda (fig.
10.6). Entonces puede colocarse un separador de Breisky. Lateralmente, pueden persistir los
amarres correspondientes a los pilares de la vejiga. Si es necesario, se practica la ligaduraseccin tras la colocacin de una pinza de Jean-Louis-Faure a cada lado (estas pinzas se
colocan en sentido vertical, con los dientes hacia abajo); la hemostasia se hace con un punto
de molinero (fig. 10.7). No obstante, la hemostasia rara vez es necesaria en las pacientes de
edad avanzada afectadas por un prolapso genital. Luego se libera por completo la base de la
vejiga, lo que permite despegar la insercin anterior de los uterosacros, proteger los urteres y
alcanzar los pedculos uterinos.

Fig. 10.5 Anatoma del urter en el pilar de la vejiga.

Fig. 10.6 Pilares seccionados y continuacin de la diseccin.

Fig. 10.7 Apertura del fondo de saco anterior sobre el dedo.

Apertura del fondo de saco anterior (fig. 10.7)
Puede cogerse entonces el fondo de saco peritoneal anterior y abrirlo con tijeras antes de
agrandar la incisin y colocar un separador. Es preferible hacer la apertura en esta fase de la
intervencin, ya que la insercin del separador anterior permite apartar la vejiga durante las
fases ulteriores, sobre todo en el transcurso de la diseccin pericervical, y alejar los urteres

durante la ligadura-seccin de los pedculos uterinos.

Una vez finalizada la fase anterior, puede comenzarse la fase posterior.
En caso de dificultades para abrir el fondo de saco anterior
Es mejor no abrirlo hasta despus de las fases posteriores y tras haber efectuado la
movilizacin uterina, como en el caso de las histerectomas sin prolapso. Con frecuencia se
presentan dificultades de apertura de los fondos de saco peritoneales anterior o posterior en
caso de elongacin del cuello. En este caso, hay que decidirse, tras haber procedido a la
diseccin cervical, por la prctica de la ligadura-seccin de los ligamentos suspensorios con
el propsito de aumentar la movilidad uterina antes de que sea posible abrir el fondo de saco
de Douglas.
Apertura del fondo de saco de Douglas (fig. 10.8)
Se tracciona el tero hacia arriba. El fondo de saco de Douglas se identifica fcilmente por
detrs y se abre con tijeras, amplindolo ulteriormente hasta poder introducir un separador de
Mangiagalli acodado a 45 para proteger el recto (figs. 10.9 y 10.10).

Fig. 10.8 Apertura de los dos fondos de saco peritoneales.

1. Incisin vaginal anterior. 2. Diseccin vesicovaginal. 3. Apertura del fondo de saco
peritoneal anterior. 4. Incisin vaginal posterior. 5. Diseccin rectovaginal. 6. Apertura del
fondo de saco de Douglas. 7. El separador anterior levanta y aparta la vejiga durante la
diseccin. 8. Idntica accin del separador en posicin posterior.

Fig. 10.9 Apertura del fondo de saco de Douglas.

Fig. 10.10 Fondo de saco de Douglas abierto.

Ligadura-seccin de los ligamentos uterosacros
El tero vuelve a colocarse en posicin intermedia. Los ligamentos uterosacros se cogen con
una pinza de Jean-Louis-Faure. El pasahilos de Deschamps no presta utilidad en este caso de
prolapso porque la entrada a la vagina no presenta inconvenientes. No es necesario disecar
los ligamentos uterosacros de la pared vaginal, pues ya no usamos el artificio de Campbell.
Primero se introduce la parte posterior de la pinza en el fondo de saco de Douglas y el
extremo superior se aplica en el ngulo situado entre el uterosacro y el torus uterino. En este
momento, la pinza sigue aqu un eje sagital paralelo al tero. A continuacin, se imprime un
movimiento circular que dispone la pinza en sentido transversal al cuello, con la parte
anterior de la pinza hacia delante, a ras del istmo, para coger el ligamento en todo su espesor
(fig. 10.11). El corte con tijeras fras se hace a ras del tero para dejar un mun suficiente y
evitar el desplazamiento de la pinza. La primera ligadura se fija con un nudo de molinero
ajustado, mientras el ayudante abre ligeramente y luego cierra la pinza. El hilo se sujeta con
una pinza de Pan y se fija lateralmente al campo quirrgico. El ligamento se refuerza con la
ayuda de un hilo suturado sobre un cilindro.

Fig. 10.11 Prensin del ligamento uterosacro derecho.

Coagulacin bipolar o ligadura con hilo de sutura
Es innegable que la coagulacin bipolar hace que la ciruga sea ms fcil y le da a la
hemostasia una seguridad considerable en cualquier va de acceso, en especial en la ciruga
vaginal. Slo su coste puede representar un inconveniente. Al disminuir el nmero de hilos de
sutura, y en paralelo, la intensidad de las tracciones necesarias del cuello uterino, se reduce de
modo significativo la intensidad de los dolores intra y postoperatorios. Sin embargo, esta
tcnica exige un aprendizaje previo debido a que su aplicacin produce modificaciones
anatmicas, tal como ha descrito Henri Clav en Niza.
Diseccin vaginal pericervical
Esta maniobra se recomienda en esta fase de la intervencin cuando se ha pensado usar los

ligamentos uterosacros para la suspensin del cuello vaginal (Mac Call) o de la base vesical
(artificio de Campbell). No es necesario en los casos de histerectoma simple o, si para
prevenir un prolapso secundario de la cpula, basta con fijar el fondo vaginal a los ligamentos
uterosacros. Antes de pasar a la apertura del fondo de saco de Douglas, se har la diseccin
vaginal pericervical, lo que permite movilizar por delante la base de la vejiga hacia los lados
y los ligamentos uterosacros y suspensorios ms hacia atrs.
Se ponen entonces en tensin las pinzas de Allis separndolas; as, es posible distinguir el
espacio de diseccin, la cual se inicia tambin con bistur fro antes de prolongarla fcilmente
con el dedo (fig. 10.12). Sin estar pegado a la vagina, este espacio se encuentra a medio
camino entre la vagina y el ligamento suspensorio y es posible identificarlo con suma
facilidad. La diseccin se prolonga lateralmente lo ms lejos posible a fin de poder usar la
mxima longitud de ligamento durante la ejecucin del procedimiento de Campbell.

Fig. 10.12 Diseccin del ligamento uterosacro derecho.

La sutura (reforzada) se sostiene con una pinza de Kocher-Pan y se fija al campo quirrgico
hasta la ejecucin del artificio de Campbell o de Mac Call. Hay que verificar que el pedculo
uterino no haya sido incluido junto con el ligamento uterosacro, pues esto impedira la
prctica de la suspensin. Conviene separar el ligamento uterosacro del parametrio con el fin
de facilitar su subida ulterior. Adems, puede ser til la diseccin del urter de los ligamentos
uterosacros, sobre todo en caso de suspensin alta de estos ligamentos (Mac Call).
Dificultades de apertura del fondo de saco de Douglas
La apertura resulta a veces difcil en caso de elongacin hipertrfica del cuello, sobre todo si
el tero resulta ser poco mvil o est fijo. Entonces puede ser necesario hacer un corte parcial
de los ligamentos suspensorios, previa ligadura, con el fin de movilizar el tero. En estos
casos, la mayora de las veces el pinzamiento de los ligamentos uterosacros es incompleto y
debe repetirse. La verificacin de esta maniobra debe ser minuciosa, en especial si adems
desea hacerse una suspensin de los ligamentos debajo de la snfisis. El fondo de saco de
Douglas se abre en una segunda etapa y el cirujano busca con el dedo ndice la posible
persistencia de una parte sin cortar de los ligamentos suspensorios.
Si no se aplica el procedimiento de Campbell
En este caso no es necesario efectuar una diseccin minuciosa de los ligamentos suspensorios
del tero, pues quedarn suspendidos de los ngulos de la cicatriz vaginal. Muchos cirujanos
prefieren cerrar la colporrafia anterior en modo sagital y luego transversal respecto a la
incisin pericervical, y luego utilizan esos ligamentos para hacer la suspensin bilateral a los
ligamentos sacroespinosos.
Ligadura-seccin de las arterias uterinas
La seccin de los ligamentos suspensorios expone entonces los pedculos uterinos, que
pueden presentarse empujndolos con un dedo por detrs. Puede hacerse as la
ligadura-seccin de las arterias uterinas tras colocar una pinza de Jean-Louis-Faure sobre los

pedculos uterinos visualizados (fig. 10.13). La pinza se dispone en un ngulo de 45 respecto

a la lnea media y a ras del tero. El corte va seguido de una ligadura con hilo enhebrado que
luego se refuerza con hilo suturado sobre un cilindro.

Fig. 10.13 Prensin del pedculo y aplicacin de las pinzas.

En caso de duda respecto a la localizacin del urter y, sobre todo, si existe un cistocele
voluminoso, puede ser til palpar el urter en este momento de la intervencin, antes de
colocar la pinza sobre el pedculo uterino. El urter se individualiza fcilmente a 1-2 cm por
encima del bucle de la arteria uterina entre dos dedos. Sin embargo, lo ms eficaz sigue
siendo la palpacin, cuando los fondos de saco anterior y posterior estn abiertos.
Est precedida por la diseccin de la punta de la pinza, que es liberada por seccin. Luego se
diseca ligeramente el pedculo mediante traccin de la pinza de Jean-Louis-Faure con el fin
de poder individualizarlo y ligarlo con ms facilidad. No deben dejarse cabos largos, pues
una traccin accidental podra provocar un aflojamiento intempestivo de la sutura.
Movilizacin posterior del tero y verificacin de los anexos
El tero, poco voluminoso en la inmensa mayora de los casos, puede movilizarse fcilmente
hacia atrs, exteriorizando el fondo, lo que permite comprobar el aspecto de los ovarios. Si
an no se abri el fondo de saco anterior, puede pasarse el dedo por detrs del tero y,
empujndolo con el ndice, abrirlo con un corte de tijeras de manera absolutamente segura.
Puede entonces colocarse un separador anterior.
Ligadura-seccin de los ligamentos uteroovricos (fig. 10.14)
Si se planea hacer una anexectoma, la tcnica es exactamente igual a la de la histerectoma
simple, ya descrita, aadiendo una ligadura-seccin del ligamento redondo y la apertura del
ligamento ancho, todo esto previo a la ligadura-seccin reforzada del pedculo vascular
ovrico. As mismo, si se pretende conservar los ovarios, se har ligadura-seccin reforzada
del pedculo uteroovrico. En esta ligadura se usa el punto de Heaney.

Fig. 10.14 Prensin del ligamento uteroovrico.

Verificacin de la hemostasia
En esta etapa de la intervencin, cuando ya se ha extirpado el tero, se coloca una compresa
con el fin empujar las asas intestinales con un separador grande. La calidad de la hemostasia
se comprueba con facilidad y de forma sistemtica antes de controlar un pedculo, si es
necesario con un punto en X aplicado con suma prudencia. Tambin aqu, en caso de duda, la
palpacin del urter resulta sencilla y algunas veces tranquilizadora en caso de que vaya a
aplicarse un punto de hemostasia.
Peritonizacin en bolsa de tabaco
Con el dedo se comprueba con facilidad la existencia de un enterocele, que, si es necesario,
ser disecado. Tras esta fase quirrgica, el peritoneo se cierra mediante una sutura en bolsa de
tabaco con hilo reabsorbible 2/0, hilvanando gradualmente el peritoneo posterior (fig. 10.15),
los pedculos derechos (subperitonizados), el peritoneo anterior y los pedculos izquierdos,
para luego retomar el peritoneo posterior. Antes de cerrar la bolsa, se extrae la compresa de
forma progresiva, verificando tanto la ausencia de hemorragia activa como de un prolapso del
intestino delgado o la trompa a travs del orificio.

Fig. 10.15 Peritonizacin.

Nosotros preferimos hacer esta peritonizacin, sobre todo en caso de suspensin del fondo
vaginal segn la tcnica de Richter asociada. Se corre un riesgo de obstruccin de asas
intestinales en las fosas pararrectales, aun cuando nunca hemos tenido conocimiento de este
tipo de complicacin. Adems, en este tipo de intervencin en que los espacios de diseccin
son amplios y el riesgo de hematoma es mayor, ms vale evitar el contacto entre la cavidad
peritoneal y los espacios de diseccin.
Etapa anterior y sutura vaginal
Antes de proceder a la sutura vaginal, hay que llevar a cabo la etapa de suspensin anterior de
la vejiga. La sutura de la vagina puede efectuarse a continuacin, ya sea en forma sagital por
aproximacin de los pedculos uteroovricos o de los ligamentos redondos, o bien transversal,
dejando los uterosacros y los uteroovricos fijados a los ngulos de la cicatriz vaginal.
La sutura sagital clsica es preferible en caso de suspensin segn la tcnica de Richter
unilateral, en tanto que una sutura transversal sera ms lgica en caso de suspensin segn la
tcnica de Richter bilateral, con el fin de dejar un espacio entre las suspensiones laterales.
Algunos cirujanos usan entonces los ligamentos suspensorios para fijar el fondo vaginal a los
ligamentos sacroespinosos, como ya hemos indicado en el prrafo correspondiente. La
tcnica detallada de la sutura vaginal se ilustra en el captulo sobre la prevencin
posthisterectoma de los prolapsos genitales.
La fase de colpohisterectoma vaginal debe finalizar con un recuento provisional de las
compresas y un control de la hemostasia antes de pasar a la etapa de suspensin posterior.
En caso de hemorragia persistente al final de la intervencin
- Verificar la hemostasia volviendo a colocar los separadores.

- Verificar el estado de los pedculos y de los espacios de diseccin.

- En caso de hemorragia localizada, efectuar la hemostasia.
- En caso de hemorragia difusa de escaso volumen de un espacio de diseccin: compresa
vaginal durante 24 horas, sonda vesical durante 24 horas en drenaje libre, aunque pinzado
durante las dos primeras horas siguientes al llenado vesical con 200 cm3.

Captulo 11 Ligamentopexia posterior por laparotoma

Gua de lectura
- En este captulo se dan a conocer las vas alternativas cuando el ligamento vertebral comn
anterior est cruzado por la vena ilaca primitiva izquierda o falta por completo.
- Se mencionan las trampas de la exposicin de la promontofijacin.
- Se dan a conocer las precauciones usuales respecto al tero al hacer la promontofijacin.
- Se citan las maniobras que limitan la formacin de bridas oclusivas.
La ligamentopexia posterior por laparotoma o doble promontofijacin indirecta puede
llevarse a cabo de tres maneras: sin desplazamiento del tero, asociada a una histerectoma
subtotal o sobre la cpula vaginal (fig. 11.1). Las indicaciones de la intervencin
comprenden el prolapso del segmento anterior, el segmento medio y el tercio superior del
segmento posterior. Los resultados a medio y largo plazo la convierten en la intervencin de
referencia en la ciruga del prolapso genitourinario de la mujer. Hoy, se asocian con menos
frecuencia tcnicas que antes eran habituales (Burch, douglasectoma); esto se debe a la
creacin de nuevas tcnicas (TVT frente a Burch) o a que los trastornos funcionales
derivados de la douglasectoma estn bien documentados. Las prtesis se apoyan en la
vagina anterior, en la vagina posterior lo ms cerca posible de los elevadores, en la cara
posterior del istmo uterino o en el fondo vaginal en los prolapsos de la cpula. Su aplicacin
por va laparoscpica permitira una diseccin bien inferior y una fijacin protsica muy
precisa, con una curva de aprendizaje que empieza a acortarse gracias a los adelantos
tcnicos.

Fig. 11.1 La doble promontofijacin o intervencin de Scali puede considerarse la tcnica de

referencia en la ciruga del prolapso genitourinario.
La interposicin protsica anterior permite corregir el segmento anterior. Debe asociarse a la
fijacin de la cara posterior de la vagina a la altura del plano de los msculos elevadores, lo
que permite la contencin del tercio medio y superior de la bveda de sostn.
1. Seccin peritoneal frente al ligamento prevertebral. 2. Seccin peritoneal por encima del
plano de los ligamentos uterosacros. 3. Despegamiento vesicouterino y vesicovaginal
anterior, con separacin vaginal de 5 cm de altura. 4. Despegamiento rectovaginal en el plano
de los elevadores. 5-6. Tendido de las prtesis desde los segmentos anteriores y posteriores
de la vagina hasta el ligamento vertebral comn anterior.
Principios
Esta ciruga consiste en la interposicin vesicovaginal y rectovaginal de un material protsico
fijado al ligamento vertebral comn anterior. Las prtesis se fijan a la vagina posterior,
disecada en el plano de los msculos elevadores, y a la vagina anterior, sin descender ms
all del trgono vesical. El plano vaginal no debe ser traccionado, sino sostenido por las
prtesis interpuestas entre la vejiga y la vagina y entre el recto y la vagina.
Preparacin Y Posicin
La paciente debe seguir un rgimen sin residuos desde tres das antes de la intervencin. La
preparacin del da anterior consiste en una ducha antisptica cutnea y vaginal, seguida de
un ligero enema evacuante la maana de la intervencin. Se coloca a la paciente en decbito

supino y posicin de Trendelenburg no muy acentuada. El sondaje vesical evacuador se hace

de forma sistemtica tras la colocacin de los campos quirrgicos.
Descripcin
El prolapso de la mujer joven se distingue de las otras formas de prolapso por la existencia de
una elongacin hipertrfica del cuello uterino. A veces es necesario empezar la intervencin
por una amputacin que permita acortar la duracin de la fase de diseccin anterior y
disminuir el riesgo de prolapso del segmento medio.
La mayora de las veces, la incisin cutnea es suprapbica horizontal, ya sea con la tcnica
de Pfannenstiel o bien mediante una incisin transrectal de Mouchel. Tras la apertura vertical
del peritoneo parietal anterior, las asas intestinales se apartan con campos estriles hmedos.
A veces es necesario liberar la raz del mesosigma para visualizar perfectamente la pelvis en
su conjunto.
Tras desplazar el rectosigma hacia la izquierda con una pinza corazn o una pinza de Duval,
se individualizan el urter derecho y el saliente del promontorio (figs. 11.2, 11.3 y 11.4).

Fig. 11.2 Va de acceso inicial al promontorio. Exposicin del ligamento prevertebral.

Fig. 11.3 Visualizacin de las agujas dejadas en espera. Ligamento prevertebral cargado con
dos hilos no reabsorbibles.

Fig. 11.4 Diseccin completa del promontorio con el ligamento prevertebral y la vena sacra
media.
Luego se coge el peritoneo prevertebral entre dos pinzas finas de tipo Bengolea y se corta
verticalmente a lo largo de 3-4 cm.
Hundiendo y empujando con suavidad el tejido celular prerraqudeo es posible despegar el
ligamento vertebral anterior, fcilmente reconocible por su textura y su color blanco
nacarado, por el que siempre corren pequeos vasos presacros de direccin vertical. En
sentido transversal se pasan dos hilos de sutura no reabsorbible de tipo Mersilene de calibre
grueso (n. 1) a travs del ligamento, uno encima del otro y separados como mnimo por 5
mm; la aguja debe observarse por transparencia; durante esta fase debe apartarse la vena
ilaca para evitar su lesin. Los cabos de ambos hilos se sujetan con una pinza de Kelly.
La incisin peritoneal prosigue desde el seno sacroilaco hasta el fondo de saco de Douglas,
que se abrir con prudencia, visualizando de forma permanente el urter derecho hasta su
entrada al parametrio y pasando siempre por arriba del relieve del ligamento uterosacro
derecho.
La va de acceso al ligamento vertebral comn anterior puede verse entorpecida por las
caractersticas anatmicas propias de la paciente o por sus antecedentes quirrgicos. La vena
ilaca primitiva izquierda puede cubrir el promontorio y el urter derecho puede estar
adherido. Sobre todo, no hay que correr el riesgo de disecar el eje venoso y provocar una
hemorragia que, en algunos casos, podra volverse incontrolable.
La diseccin peritoneal en el seno sacroilaco debe crear una lengeta peritoneal suficiente
para la peritonizacin; aqu es necesario disecar el urter pelviano adherido a la cara posterior
del ligamento ancho para poder preservar el urter durante la peritonizacin.
La decisin de conservar o no los ovarios depende de la edad. Excepto en casos especiales, se
trata de una histerectoma subtotal o suprastmica realizada de modo clsico, en la que el
relieve cervical restante debe ser suficientemente voluminoso como para evitar los puntos
transfixiantes y cualquier riesgo, al menos terico, de sepsis. Al hacer un corte ms o menos
en embudo hacia abajo (y no estrictamente horizontal) se mejora la sutura del mun
cervical, sobre el que se aplica un antisptico (povidona yodada).
El despegamiento vesicocervical, iniciado en la fase de histerectoma, se prolonga sobre la
cara anterior del cuello uterino y de la vagina, por lo general en los 3-4 primeros centmetros,
pero en realidad hasta el punto en que la diseccin entre la vagina y la vejiga se vuelve difcil
a raz de la persistencia de estructuras anatmicas slidas; en este momento hay que
mantenerse en la lnea media, lejos de los urteres y respetando los pilares externos de la
vejiga (figs. 11.5, 11.6 y 11.7).

Fig. 11.5 Fijacin de la prtesis de punta triangular a la cara anterior de la vagina mediante 5
puntos con hilo no reabsorbible.

Fig. 11.6 Va de acceso al fondo de saco vesicouterino.

Fig. 11.7 Colocacin de la prtesis de interposicin vesicovaginal.

La diseccin vesicovaginal no debe extenderse por debajo del baln de la sonda de Foley por
dos razones: una posible hemorragia que puede dificultar la colocacin del material protsico
anterior y la posibilidad de implantar el material frente al trgono vesical, lo que producir
una complicacin funcional a modo de urgencia miccional (estimulacin del trgono).
El despegamiento rectovaginal, iniciado durante la apertura del fondo de saco de Douglas, se
prolonga hasta la cincha de los elevadores del ano y debe separar lo ms ampliamente posible
la cara posterior de la vagina. Este despegamiento, si se efecta en el plano correcto, debe ser

casi exange y no debe quedar tejido adiposo perirrectal contra la vagina. La diseccin,
efectuada con la cara dorsal de los dedos o con tijeras largas de punta roma, se facilita
considerablemente si se introduce un tallo de Hegar o la mano izquierda, en el caso del
cirujano diestro, lo que permite exponer bien la cara posterior de la vagina. Excepto en caso
de riesgo sptico, usamos prtesis no reabsorbibles de Mersilene, que se toleran bien, talladas
en forma de tringulo issceles de vrtice inferior y eje mayor perpendicular al eje de
extensibilidad de la placa, amoldadas a la superficie por cubrir. De forma sistemtica se les
aplica una capa de antisptico (povidona yodada).
Las prtesis se fijan mediante 5 puntos simples o en X, con hilo no reabsorbible trenzado de
polister (de tipo Mersuture), sobre la cara anterior del cuello uterino y la cara posterior de la
vagina. Luego debe extenderse y peritonizarse el montaje. La peritonizacin se hace con hilo
no reabsorbible, desde el fondo de la pelvis hasta el seno sacroilaco; debe efectuarse a
distancia del urter pelviano. La peritonizacin debe ser slida y hay que mantenerla
extendida en el momento de hacerla, pues tender a aflojarse al retirar el separador ortosttico
(figs. 11.8, 11.9, 11.10 y 11.11).

Fig. 11.8 Diseccin rectovaginal completa.

Fig. 11.9 Prtesis colocada despus de la peritonizacin baja y antes de la peritonizacin alta.

Fig. 11.10 Descenso protsico de 5 cm respecto a la parte anterior de la vagina. Seccin de

los pilares y continuacin de la diseccin.

Fig. 11.11 Peritonizacin.

La promontofijacin sujeta directamente la cara posterior de la parte alta del cuello uterino
mediante una de las dos suturas de Mersilene y, de forma indirecta, el cuello uterino y las
caras anterior y posterior de la vagina merced a las dos prtesis. El montaje se revela
especialmente slido; entre sus riesgos, siempre prevalece la hipercorreccin sobre la
hipocorreccin.
Recurdese que, en la mayora de los casos, durante la intervencin el decbito y la posicin
de Trendelenburg corrigen el prolapso, en especial el del segmento medio.
Hay que peritonizar perfectamente todo el material protsico y el cuello uterino.
La peritonizacin se hace plano por plano con sutura no reabsorbible sobre un drenaje
aspirativo de la regin subaponeurtica.
El cuello uterino o el fondo vaginal nunca deben entrar en contacto con el promontorio ni
aproximarse a ste; hay que recordar que una vagina verticalizada es fuente de incontinencia
urinaria y de urgencia miccional. Hay que dejar cierta laxitud, con ms razn por cuanto la
fijacin se hace naturalmente en direccin a S3 y no a L5-S1. Con este fin, el tacto vaginal
intraoperatorio debera permitir alcanzar con comodidad el cuello uterino, que debe
encontrarse por delante del plano frontal y pasar por las espinas ilacas anterosuperiores.

Captulo 12 Modificaciones para la va laparoscpica

Fig. 12.1 Dibujo de sntesis. Correccin de prolapso genital por va laparoscpica.

1. Seccin peritoneal. 2. Acceso al fondo vaginal. 3. Diseccin vesicovaginal. 4. Diseccin
rectovaginal. 5, 6. Colocacin de las prtesis de interposicin. 7. Sutura peritoneal: parte
baja. 8. Fijacin al ligamento vertebral comn anterior. 9. Peritonizacin: parte alta.
Gua de lectura
- En este captulo se describen la posicin inicial de la paciente y la colocacin de los trocares
de laparoscopia.
- Se identifican las maniobras que facilitan una exposicin ideal durante la intervencin.
- Se citan las complicaciones especficas que podran vincularse a la correccin del prolapso
por va laparoscpica mediante ligamentopexia posterior y su prevencin.
- Se describen con precisin la tcnica quirrgica y la extensin de las disecciones por
laparoscopia.
- Se describen los elementos relativos a la suspensin quirrgica, especificando el tipo de
suturas y sus ubicaciones.
- Se sealan las diferencias entre la ligamentopexia posterior por laparotoma y las variantes
ms frecuentes por laparoscopia.
- Se describe la peritonizacin laparoscpica.
El cirujano que desea corregir un prolapso genital por laparoscopia se enfrenta a diversos
problemas que limitan la difusin de esta tcnica quirrgica. El problema principal es el de
la curva de aprendizaje necesaria para dominar la tcnica, tanto respecto a los movimientos
como a las fases quirrgicas, adems de saber llevarla a cabo en un tiempo razonable.
La promontofijacin por laparotoma se ha convertido en una ligamentopexia posterior en la
que dos prtesis de tamao reducido suspenden el tercio superior de la vejiga y del recto, as
como el fondo vaginal o el cuello uterino, al ligamento prevertebral. La mera pretensin de
reproducir exactamente esta intervencin por laparoscopia implica que sea posible hacer
una descripcin precisa y validada por la mayora de los cirujanos, lo cual no sucede hoy
da. El otro problema guarda relacin con la prctica de las suturas para las suspensiones
de la prtesis a la vagina, por una parte, y de la prtesis al ligamento prevertebral, por otra.
El dominio de la tcnica de las suturas en el espacio intraperitoneal es difcil de alcanzar y,
para que resulte verdaderamente eficaz, la prctica debe ser constante; las tcnicas de
engrapado son de calidad media y exponen a algunas complicaciones que limitan su uso.
Por estas razones, los cirujanos han tendido a simplificar esta tcnica sin haber validado las
modificaciones realizadas. Algunas de estas simplificaciones (reduccin del nmero de hilos
de suspensin, limitacin de la extensin de la diseccin, prescindencia de la fijacin vaginal
de la prtesis, etc.) inducen a pensar que los ndices de fracasos a medio plazo sern

superiores a los de la laparotoma. Por desgracia, todava no existen publicaciones

cientficas relativas a una validacin a medio plazo de estos elementos, dato del que ni
siquiera disponen los equipos ms adelantados en este campo.
Por otra parte, los cirujanos que desarrollaron las tcnicas laparoscpicas han hecho
avanzar la tcnica hacia un concepto de fijacin protsica asociado a la idea de la
suspensin original. As, las suspensiones al ligamento prevertebral se hacen menos
frecuentes o incluso se suprimen y se amplan las disecciones, en especial hacia el ncleo
fibroso central del perin en sentido dorsal, de modo que la prtesis posterior se fija a los
msculos elevadores del ano. Se aade una suspensin paravaginal por va preperitoneal a
travs del espacio de Retzius; la vagina slo se fija a veces mediante uno o dos puntos.
Estas modificaciones tampoco estn validadas, sobre todo debido a su evolucin constante, y
a menudo generan un tecnicismo suplementario que limita an ms su reproducibilidad.
Cualesquiera que sean las reservas expresadas al respecto, estas tcnicas se encuentran en
proceso de validacin. En el marco de la ciruga correctiva de los prolapsos genitales, es
indispensable dominar las tcnicas de correccin de prolapsos por va alta, en especial
laparoscpicas. Falta determinar sus indicaciones exactas, al igual que las de las
intervenciones por va baja, lo que ha de ocurrir pronto segn se desprende de los resultados
de estudios comparativos efectuados entre grandes series.
En este captulo se describirn las modificaciones ms corrientes, que permiten simplificar
la tcnica quirrgica, ya se trate de meras variantes o verdaderas transformaciones de la
tcnica descrita por laparotoma. La mayora de estas modificaciones han sido desarrolladas
por el equipo de Clermont-Ferrand y, en especial, por el profesor Arnaud Wattiez de
Estrasburgo, promotores iniciales de estas tcnicas. La tcnica completa se describe en el
captulo dedicado a la va de acceso por laparotoma.
Colocacin
La colocacin es una fase primordial de la laparoscopia en general y de las tcnicas de
correccin del prolapso en particular. El objetivo es tener, por una parte, una visin completa
de la cavidad plvica y del promontorio y, por otra parte, una presentacin de los espacios de
diseccin para la movilizacin del tero y de los fondos de saco vaginales.
Ni la colocacin de los trocares ni la insuflacin tienen caractersticas especiales y ya se
detallaron en el captulo relativo a las vas de acceso. La posicin de los trocares adquiere
suma importancia, pues stos deben procurar una vista suficiente del promontorio y de las
disecciones plvicas. Es posible introducir el laparoscopio por la incisin transumbilical,
pero, sobre todo si se asocia una histerectoma, se recomienda usar un trocar supraumbilical.
Es necesario contar con la posibilidad de trabajar con al menos dos trocares suplementarios
laterales; se aadir un trocar medial o paramedial a medio camino entre la snfisis pbica y
el ombligo o bien transumbilical si la visin es supraumbilical (fig. 12.2).

Fig. 12.2 Posicin de la paciente antes de la colocacin de los paos quirrgicos.

1. Sitio de insuflacin en el hipocondrio izquierdo. 2. Sitio del trocar umbilical de 10 mm. 3.
Sitios de los trocares de 5 mm. 4. Sitio del trocar paramedial izquierdo de 12 mm.
Cuando se plantea preservar el tero, se introduce un manipulador uterino (fig. 12.3) o, al
menos, un separador vaginal o una buja intravaginal con el fin de exponer sucesivamente los
fondos de saco anterior y posterior.

Fig. 12.3 Vista del manipulador uterino.

Separacin De Las Asas Intestinales Y Del tero
La posicin de Trendelenburg acentuada es indispensable, al igual que en cualquier ciruga
laparoscpica compleja, pues permite apartar la mayor parte de las asas intestinales. La
mayora de las veces no es suficiente para librarse del colon sigmoide, que a veces oculta el
promontorio, razn por la que una de las manos disponibles se destinar slo para
movilizarlo. Por esto, se pens en hacer una ventrofijacin temporal del colon sigmoide
por suspensin a la pared abdominal en el hipocondrio izquierdo (fig. 12.4). Se pasa una
aguja recta por el hipocondrio izquierdo y a travs del tejido adiposo perisigmoideo, que
vuelve a salir cerca del punto de entrada.

Fig. 12.4 Traccin del mesosigmoide.

Este artificio, de rpida realizacin, permite logar una separacin eficaz del colon sigmoide y
se debe hacer de forma sistemtica al comienzo de la intervencin.
Durante la intervencin puede ser necesario, en especial en caso de conservacin uterina,
librarse de la molestia que ocasiona el volumen uterino. El fondo uterino o el cuello restante
se suspenden en modalidad transparietal con traccin durante la diseccin posterior, por
ejemplo, antes de aflojarlo para la fase de diseccin anterior (fig. 12.5).

Fig. 12.5 Suspensin uterina.

A. Suspensin del tero a la pared abdominal.
B. Suspensin del cuello uterino tras histerectoma subtotal.
Pasos de la colocacin
Colocacin del manipulador uterino.
Insuflacin e introduccin de los trocares.
Ventrofijacin del colon sigmoide.
Exploracin del promontorio y posibilidad de realizar la tcnica.
Adaptacin De Las Maniobras
Antes de colocar las prtesis, es indispensable llevar a cabo las fases de diseccin, facilitadas
por la visin que proporciona la laparoscopia cuando la calidad de su instalacin es buena.
Estas etapas son idnticas a las de la laparotoma y no se describirn en detalle, salvo si
presentan alguna variante o necesitan una modificacin tcnica fundamental.
Ms adelante, en este captulo, se har una resea de las fases quirrgicas preparatorias de la
colocacin de las prtesis. Hemos de sealar, en primer trmino, los principios de las suturas
intralaparoscpicas, para luego volver a la descripcin de las fases quirrgicas sucesivas.
Manipulacin De Las Agujas En Laparoscopia
La dificultad principal de la tcnica no radica en las maniobras de diseccin, que, por el
contrario, estn simplificadas respecto a las de la laparotoma, sino ms bien en los pasos y la
manipulacin intraperitoneal de las agujas. Slo los cirujanos que practican regularmente las
suturas por va laparoscpica dominan realmente esta etapa quirrgica. Lo que ms difcil
resulta es la manipulacin de las agujas, su prensin en sentido perpendicular al portaagujas,
el paso a travs de los tejidos y la recuperacin de la aguja sin lesionar los rganos
adyacentes.
Introduccin de las agujas
Se pueden introducir directamente a travs de la pared, pero entonces hay que extraer el
trocar correspondiente a cada introduccin (lo cual es engorroso) y hacer nudos
intracorpreos. Preferimos introducir la aguja directamente por el canal quirrgico de un
trocar de trabajo, adaptando la longitud del hilo al uso que se le dar. Se coge entonces la
aguja directamente por su parte media para evitar cualquier roce durante la introduccin o
bien por el hilo, a ms de 1 cm de distancia de la aguja.
Prensin de las agujas
Dado que la aguja introducida se encuentra sujeta por un portaagujas, con otro portaagujas
introducido por un trocar lateral se coge el cuerpo de la aguja en sentido perpendicular. Esta
manipulacin rpida es la que preferimos, ya que permite sostener la aguja de un modo
correcto con un mnimo de manipulacin. Otra solucin es dejar caer la aguja sobre las asas

intestinales y luego asir el cuerpo de la aguja con un portaagujas; en este caso, la presin
previa de la aguja sobre los tejidos antes de cerrar los dientes de la pinza permite situarla en
sentido perpendicular en el portaagujas.
Realizacin De Los Nudos
Se pincha en sentido perpendicular, aplicando al portaagujas un movimiento de rotacin que
persiste en el tejido. La salida se facilita con una contrapresin ejercida por los dos dientes de
una pinza plana, dispuestos a ambos lados del punto de salida. Con esta pinza se agarra la
aguja; luego se abre el portaagujas y se extrae la aguja, finalizando el movimiento circular.
Los nudos pueden prepararse con antelacin, en particular en forma de lazos utilizables en
estructuras ya pediculizadas (por ejemplo, el apndice), o pueden ser efectuados por el
cirujano. Se distinguen los nudos intracorpreos de los extracorpreos. Para el nudo
intracorpreo deben introducirse los dos cabos del hilo en el abdomen; el nudo se realiza con
dos pinzas de prensin en forma de bucles, a semejanza de una tcnica de microciruga. Para
el nudo extracorpreo se necesita un hilo suficientemente largo. Ambos cabos permanecen
fuera del abdomen, donde se realiza el nudo, y luego se hunden con un tiranudos. Este tipo de
ligadura no difiere de la correspondiente a la tcnica abierta.
Para la realizacin correcta de estos nudos es necesario pasar por un perodo de preparacin
in vitro para aprender a resolver los ms mnimos problemas de introduccin de las agujas
y de confeccin de nudos seguros que puedan ser descendidos fcilmente. En todos los casos,
hay que usar trocares con valva retractable mediante una palanca o reductores huecos.
Robot quirrgico
La promontofijacin es una de las intervenciones uroginecolgicas que pueden realizarse con
robot quirrgico. No tenemos mucha experiencia al respecto, pero varios equipos han hecho
referencia a la ayuda que presta para la diseccin y el fcil manejo de este dispositivo, sobre
todo en disecciones rectovaginales bajas o para la prctica de nudos intracorpreos. Es
indudable que rpidamente se acostumbra uno al aparato y, aunque la instalacin del material
puede resultar un tanto fastidiosa, se obtienen beneficios en trminos de visualizacin y,
sobre todo, de precisin de las maniobras. Es innegable la ganancia en maniobrabilidad en el
espacio, con movimientos cuya prctica en laparoscopia o laparotoma convencional seran
imposibles.
Preparacin Del Promontorio E Incisin Peritoneal (figs. 12.6 y 12.7)
Hay cirujanos que insisten en la importancia de la va de acceso al promontorio, hasta tal
punto que inician la intervencin con esta exploracin, pues les permite evaluar de entrada la
posibilidad de realizar la ciruga por laparoscopia. Una bifurcacin artica o venosa muy baja
puede ser una complicacin para la ciruga o incluso volverla peligrosa, por lo que en tal caso
se prefiere su prctica por laparotoma.

Fig. 12.6 Trayecto de la seccin peritoneal al promontorio y a la pelvis.

Fig. 12.7 Seccin peritoneal a distancia del urter derecho y sin llegar al arco de los
ligamentos uterosacros.
Se empieza por la incisin de la hoja peritoneal frente al promontorio, tras localizar los
grandes vasos y el urter derecho. El promontorio no siempre es visible, pero se identifica por
palpacin directa. La diseccin se efecta con dos pinzas divergentes hasta entrar en contacto
con el ligamento, pero respetando los vasos, sobre todo los presacros.
Histerectoma
Si es necesaria, la histerectoma se realiza preferentemente conservando el cuello uterino con
el fin de limitar el riesgo de exposicin secundaria de la prtesis. Se practica entonces una
fragmentacin del tero que permita su extraccin a travs de un trocar. El manipulador
uterino debe extraerse, desde luego, antes de hacer la fragmentacin y la seccin del cuello
uterino. Es por esto que se recomienda hacer las disecciones o incluso colocar la prtesis
posterior antes de efectuar la seccin del cuello uterino. Tras la histerectoma subtotal, se
practica la suspensin del cuello uterino restante a la pared abdominal con el fin de mejorar,
si es necesario, la va de acceso al tabique rectovaginal.
Diseccin Posterior (fig. 12.8)

La diseccin puede verse modificada en cuanto a su duracin por la calidad de la imagen y la

presin del neumoperitoneo. En cambio, la extensin de las disecciones anteriores o
posteriores no se modifica en funcin de la va de acceso.

Fig. 12.8 a. Acceso al espacio rectovaginal. b. Plano de los elevadores. a. Diseccin

rectovaginal. b. Acceso a las fosas pararrectales. c. Acceso a las fosas pararrectales; tabique
rectovaginal.
La extensin de la diseccin posterior ha sido modificada para poder fijar la parte inferior de
la prtesis a los msculos elevadores y as evitar los puntos de fijacin a la vagina, lo cual
aumenta el riesgo de exposicin secundaria de la prtesis, pero tambin para cubrir la parte
inferior del rectocele y prescindir de la miorrafia habitual. La diseccin tambin se facilita
con el uso del manipulador uterino y el ngulo de visin, que permite disecar hasta el perin.
Una traccin divergente entre vagina y recto en el espacio rectovaginal permite visualizar el
plano de diseccin marcado por la presencia de un tejido areolar laxo. La simple diseccin

permite descender al menos hasta medio camino del tabique rectovaginal o incluso hasta los
msculos elevadores en las cercanas del ncleo fibroso central del perin y del cabo anal.
Diseccin Anterior (fig. 12.9)
La diseccin anterior empieza por la apertura del peritoneo anterior, seguida de la diseccin
lo ms baja posible entre la vejiga y la vagina para evitar una herida vesical. Puede disecarse
la vejiga bien abajo, pero la mayora de los cirujanos se conforman con llegar hasta por
debajo del cistocele o, al menos, a medio camino de la pared vaginal anterior.

Fig. 12.9 a. Diseccin vesicovaginal. b. Seccin peritoneal anterior. c. Exposicin de la cara

anterior de la vagina.
En caso de conservacin uterina, la diseccin prosigue lateralmente hasta que se observan las
hojas peritoneales del ligamento ancho.
Colocacin De La Prtesis
Respecto a su colocacin, la prtesis slo presenta la particularidad de que se introduce por el

trocar paramedial a fin de lograr un mejor deslizamiento. Luego se puede manipular con
facilidad, desplegndola y acomodndola en su sitio antes de fijarla.
Fijacin De Prtesis
El alto ndice de exposicin protsica que cita una publicacin, as como las dificultades de
manipulacin de las agujas o de confeccin de los nudos, han conducido a algunos equipos a
simplificar la tcnica de fijacin de la banda, tanto a la vagina como al ligamento
prevertebral. No se recomienda usar tackers en la vagina debido al riesgo considerable de
perforacin y a la dificultad de reseccin secundaria. Puede disminuirse el nmero de puntos,
con la condicin de que se mantenga una zona de fijacin slida en el cuello o el istmo
uterino, donde las grapas pueden aplicarse sin correr mayores riesgos. De este modo, bastan 4
o 5 puntos vaginales para colocar la prtesis en la vagina. Este nmero puede disminuir si se
fija la porcin inferior de la prtesis prerrectal a los msculos elevadores (fig. 12.10) y la
parte media a los ligamentos uterosacros. Es decir, la funcin principal de los puntos es
mantener la prtesis en su lugar, ya que la suspensin est asegurada por los puntos cercanos
al ligamento prevertebral (cuello e istmo en caso de conservacin uterina), que son los que
soportan la tensin del montaje, y por la retraccin natural de los tejidos vaginales sobre la
prtesis.

Fig. 12.10 Fijacin de la prtesis posterior a los elevadores.

La fijacin de la prtesis se efecta habitualmente con puntos no reabsorbibles en la parte
inferior de la diseccin, sobre el msculo elevador si quiere evitarse la fijacin vaginal o bien
de forma directa a la vagina mediante dos puntos.
La prtesis anterior se fija a la vagina en la parte inferior de la diseccin vesicovaginal con
uno de los puntos de hilo no reabsorbible y, en caso de conservacin uterina, a continuacin
se pasan los brazos laterales o la misma prtesis a travs del ligamento ancho (figs. 12.11 y
12.12).

Fig. 12.11 Fijacin de la prtesis anterior a la vagina.

Fig. 12.12 Prtesis anterior fijada y pasando por el ligamento ancho derecho.
Antes de proseguir con la intervencin debe iniciarse la peritonizacin por la parte posterior,
hundiendo la parte ms baja hasta que entre en contacto con la vagina y el cuello uterino y
dejando que la porcin superior sobresalga para luego fijarla al promontorio.
Esta peritonizacin baja se efecta primero a la altura de la incisin posterior y tras la
incisin peritoneal anterior, tal como se ha descrito en el prrafo relativo a la peritonizacin.
Material utilizado
Prtesis de polipropileno monofilamento tejido, con o sin una capa de colgeno.
Rigidez para la manipulacin laparoscpica y flexibilidad para la aplicacin sobre los tejidos
vaginales sin que se formen pliegues.
Dos prtesis distintas suspendidas por separado.
Hilos de suspensin no reabsorbibles para el promontorio y la vagina o el cuello uterino.
Grapas no reabsorbibles para el cuello uterino.
Fijacin Al Ligamento Prevertebral (fig. 12.14)
De esta fijacin depende la solidez del montaje, al menos en el perodo de cicatrizacin, pero
tambin su morbilidad en el caso de una suspensin excesivamente aplicada al montaje, lo
que siempre resulta tentador para lograr un resultado anatmico intraoperatorio espectacular.
Habr que abstenerse de suspender el istmo uterino en contacto con el promontorio. El ajuste
ideal se alcanza cuando el ayudante empuja el tero hasta su posicin normal, de modo que la

suspensin al promontorio slo sirve para evitar la cada en bipedestacin o por efecto de
algn esfuerzo. El medio de suspensin ha sido objeto de numerosas soluciones tcnicas; la
ms comn es la suspensin con hilo no reabsorbible. Los tackers o grapas simplificaran la
intervencin, pero con el riesgo de controlar mal la profundidad de la suspensin, lo que
podra aumentar el riesgo de espondilitis secundaria. Nosotros preferimos la fijacin de
ambas prtesis por separado, en especial tensando poco la prtesis anterior a fin de disminuir
la morbilidad urinaria secundaria.

Fig. 12.14 A. Paso de la aguja por el ligamento vertebral comn anterior. B. Solidarizacin
de las prtesis con el ligamento vertebral comn anterior.
El paso de la aguja por el ligamento prevertebral debe hacerse bajo control visual; lo ideal es
seguirla por transparencia debajo del ligamento. La situacin del promontorio explica la
menor amplitud de los movimientos posibles del portaagujas; puede ser til manipularlo a
travs de un trocar lateral con el fin de mejorar el ngulo de trabajo.

Material utilizado
Puntos de suspensin del montaje con hilos no reabsorbibles.
Dos hilos en el ligamento prevertebral.
Prtesis anterior ventral/istmo uterino con hilos no reabsorbibles o tackers.
Prtesis anterior ventral/vagina anterior subvesical.
Prtesis posterior dorsal/istmo uterino dem o ligamentos uterosacros.
Prtesis posterior dorsal/vagina posterior o msculo elevador.
Peritonizacin (figs. 12.12, 12.13, 12.15, 12.16, 12.17, 12.18 y 12.19)
La incisin peritoneal se extiende del promontorio al fondo de saco vaginal posterior, salvo
cuando es necesario hacer un tnel subperitoneal. Para evitar el riesgo de brida intestinal hay
que cubrir las prtesis con una peritonizacin minuciosa, la cual, segn numerosos cirujanos,
representa la etapa ms delicada y fastidiosa de la tcnica. Con poliglactina 2/0 se hacen
varias suturas escalonadas sucesivas en bolsa de tabaco que permiten cubrir la prtesis por
completo o bien una sutura continua con un nudo intracorpreo. La presentacin de los
bordes del peritoneo es fundamental. Antes de tensarlos debe cortarse la suspensin del
sigmoide. Se recomienda hacer la parte baja de la peritonizacin antes de la suspensin al
promontorio, pues esto permite alcanzar con ms facilidad el borde posterior del peritoneo.
As se facilita la realizacin de la primera bolsa, que se anuda tras la colocacin de la prtesis
posterior y antes de la suspensin al promontorio.

Fig. 12.13 a. Peritonizacin con hilo no reabsorbible no trenzado. b y c. Peritonizacin del

fondo de saco vesicouterino.

Fig. 12.15 Aspecto quirrgico de la prtesis tendida desde la vagina hasta el ligamento
vertebral comn anterior.

Fig. 12.16 Comienzo de la peritonizacin.

Fig. 12.17 Peritonizacin del fondo de saco vesicouterino. Prtesis anterior colocada.

Fig. 12.18 Fin de la peritonizacin del fondo de saco vesicouterino.

Fig. 12.19 Imagen final.

Variantes
Fijacin de la prtesis a los elevadores
Para cubrir mejor con la prtesis posterior los posibles defectos bajos, situados en el tabique,
para evitar de forma sistemtica una miorrafia de los elevadores por va vaginal, algunos
cirujanos proponen descender esta prtesis hasta el perin por va alta.
La diseccin posterior puede prolongarse hasta los msculos elevadores y el cabo anal en el
espacio rectovaginal. Hay que tener cuidado de no lesionar lateralmente en el recto los
pedculos hemorroidales. La fijacin se hace entonces a los lados sobre el msculo elevador
con dos puntos reabsorbibles o una grapa, previo control de la altura adecuada de la
suspensin por el tacto vaginal con una de las pinzas del laparoscopio.
Fijacin de la prtesis a los ligamentos suspensorios del cuello uterino
En lugar de pasar puntos por el tejido vaginal, creando un riesgo de paso transfixiante que se
puede convertir en fuente de infeccin secundaria, puede hacerse una fijacin a los
ligamentos uterosacros y al cuello uterino, que constituyen los verdaderos puntos de
suspensin.
Fijacin al cuello uterino
Uso de grapas automticas
As mismo, es posible simplificar las manipulaciones de agujas en las fases de suspensin de
las prtesis sustituyendo los hilos por tackers en el cuello uterino o incluso por grapas en los
msculos elevadores.
Postoperatorio simple
Hospitalizacin de 48-72 horas.

Convalecencia de 4 semanas.
No levantar objetos pesados durante 8 semanas.
Sonda vesical no sistemtica.
Compresa vaginal innecesaria.

Captulo 13 Correccin de prolapsos genitales por va vaginal con prtesis sintticas

Fig. 13.1 Imagen general de las prtesis anterior y posterior. 1. Prtesis anterior. 2. Prtesis
posterior. 3. Brazo transobturador. 4. Brazo transacroespinoso.
Gua de lectura
- En este captulo se discute el inters de las nuevas tcnicas de correccin de prolapsos por
va baja mediante el uso de prtesis sintticas.
- Se describe la anatoma y el principio de las nuevas vas de acceso por va baja,
transperineal y transobturatriz.
- Se distinguen los riesgos vinculados a las disecciones y el paso de las agujas y las
precauciones que deben tomarse para evitarlos.
- Se precisa el tiempo y el modo de ajuste de la tensin de los brazos de las prtesis y las
maneras de evitar el exceso o el defecto de suspensin.
Es difcil hablar con precisin de las tcnicas de correccin de prolapsos mediante el uso de
mallas colocadas por va vaginal sin hacer una eleccin previa entre las tcnicas, demasiado
numerosas, que se han descrito en las publicaciones. La mayora de estas tcnicas varan en
cuanto a la forma y al tamao de las mallas, as como en sus modos de insercin.
Recientemente se ha producido una convergencia de las tcnicas, segn la cual, para la
correccin del cistocele, la mayora de los autores recomiendan una prtesis subvesical
ancha con dos brazos transobturadores a cada lado, segn la tcnica descrita por el grupo
TVM. As mismo, la correccin del prolapso de la cpula vaginal o del rectocele implica, la
mayora de las veces, el uso de una prtesis prerrectal colocada por va transperineal a
travs del msculo elevador o del ligamento sacroespinoso o incluso de los arcos tendinosos
de la fascia pelviana. Algunas empresas comercializan un kit completo de prtesis
precortadas y agujas desechables para su colocacin. Hemos decidido hacer una descripcin
precisa del sistema de implantacin del que procede nuestra experiencia clnica y en cuya
elaboracin hemos participado. Mencionaremos luego algunas variantes, en especial las
descritas en el sistema Apogee-Perigee.
Descripcin Tcnica: Correccin De Prolapsos Genitales Con El Sistema Prolift
El principio de esta intervencin se desprende directamente del uso de las prtesis sintticas
en las correcciones de hernias. Las recomendaciones dan prioridad al uso de prtesis anchas
que cubren los defectos sobrepasndolos en varios centmetros, en particular en las tcnicas
sin tensin. La tcnica en s misma, resultado de disecciones en cadveres, ha permitido su
adaptacin a la implantacin por va vaginal. Es el caso del paso cudruple por va

transobturatriz para la colocacin de la prtesis ideada por el profesor Jacquetin o del paso
por va transacroespinosa transgltea de la prtesis posterior.
La mayora de los detalles tcnicos son producto de la experiencia clnica y se han creado con
la intencin de disminuir las complicaciones y las recidivas. La idea de tratar de conservar el
tero, siempre que sea posible, con el fin de reducir los problemas de cicatrizacin vaginal, es
producto del anlisis de los resultados clnicos. As mismo, la decisin de abandonar la
prctica de la incisin en T anterior permite evitar la superposicin de las cicatrices
vaginales, que son la causa de los problemas cicatrizales.
La tcnica quirrgica del grupo TVM (Trans Vaginal Mesh) culmin en la elaboracin de un
material especfico, en colaboracin con la sociedad Gynecare (Ethicon), denominado Prolift.
Hablaremos entonces a continuacin de la malla o prtesis Prolift anterior o posterior.
Pueden describirse tres variantes en relacin al tratamiento del fondo vaginal, es decir, segn
implique la conservacin uterina, una histerectoma asociada o un antecedente de
histerectoma.
En el caso de la conservacin uterina, la intervencin se desarrolla de forma sucesiva con las
fases anterior y posterior, la colocacin de una de las dos prtesis y la sutura vaginal, antes de
pasar a la etapa siguiente de la intervencin.
En el caso de una paciente con antecedente de histerectoma, se coloca una prtesis total a
travs de una diseccin efectuada por detrs de la cicatriz de histerectoma a la altura de la
cpula vaginal.
En caso de histerectoma concomitante, hay que tratar de no agravar el riesgo de un defecto
de cicatrizacin, lo cual puede lograrse prescindiendo de la incisin clsica en T invertida, y,
en lugar de sta, efectuar una diseccin retrgrada de la vejiga antes de colocar la prtesis
total.
Conservacin uterina
Prolift anterior: correccin de cistocele (fig. 13.2)
Los lmites de la incisin se establecen sujetando la vagina con dos o tres pinzas de Kocher
en los extremos superior e inferior del colpocele y en los extremos de la futura incisin y, si
es necesario, con una pinza en el centro de esta lnea para poner la vagina en tensin durante
la prctica de la incisin.

Fig. 13.2 Incisiones vaginales. 1. Incisin vaginal media. 2. Diseccin vesicovaginal. 3.

Apertura de la fosa paravesical. 4. Palpacin de los puntos de referencia. 5. Paso del brazo

proximal. 6. Paso de la aguja distal. 7. Colocacin de la prtesis. 8. Sutura vaginal. 9. Puesta

en tensin de la prtesis.
Infiltracin anterior
Se efecta en profundidad, algunos milmetros por debajo de la mucosa vaginal, tratando de
infiltrar el futuro plano de diseccin entre la fascia vaginal y la vejiga. Esta infiltracin debe
difundirse en el espacio de diseccin, el cual veremos levantarse sin formar una ampolla
bajo la mucosa, pues en este caso indicara una infiltracin demasiado superficial. Nosotros
usamos una mezcla de xilocana con epinefrina al 1%, diluida en dos volmenes de solucin
fisiolgica. La cantidad necesaria es de 50 ml, tanto por va anterior como posterior;
recomendamos una infiltracin de 2 10 ml al medio, seguida de 15 ml hacia los lados, las
fosas paravesicales por delante y las pararrectales por detrs.
Incisin vaginal
Puede ser vertical y se inicia algo por debajo de la unin uretrovesical para terminar a 1 cm
del cuello uterino.
Debe ser profunda a fin de que la incisin abarque toda la pared vaginal, mucosa y fascia
incluidas, teniendo en cuenta que la vejiga est protegida a raz de que la infiltracin previa la
ha alejado de la incisin.
Aplicacin de las pinzas de Allis
La incisin se sujeta por los bordes con 4-6 pinzas de Allis segn su longitud. Los dientes de
las pinzas agarran la mucosa vaginal y la fascia subyacente, que se tensan para presentar el
espacio de diseccin a la vista del cirujano.
Diseccin (fig. 13.3)
La pinza con dientes que sujeta la vejiga pone en tensin las uniones entre sta y la vagina y,
exponindolas a la vista del cirujano, hace posible su incisin con bistur fro. Esta diseccin
se efecta en un plano profundo respecto a la mucosa vaginal, con cuidado de que la fascia de
Halban permanezca unida a la cara profunda de la vagina. Una diseccin demasiado cerca de
la vagina se volvera difcil y hemorrgica con rapidez, hecho que debe alertar al cirujano.

Fig. 13.3 Diseccin vesicovaginal.

Apertura de las fosas paravesicales
Tras individualizar la vejiga, la diseccin se dirige hacia el fondo de saco vesicovaginal de
cada lado y se la prolonga hacia la fosa paravesical, ya sea con el dedo o con tijeras,
hundiendo el resto de suspensin paravaginal en el arco tendinoso de la fascia pelviana. En
presencia de un defecto paravaginal, la apertura puede hacerse fcilmente y sin esfuerzo con
el dedo; en cambio, en ausencia de defecto paravaginal puede ser necesario abrir el espacio
de diseccin con tijeras, amplindolo con stas y a continuacin con el dedo.
Por desgracia, no hay ningn mtodo diagnstico seguro que permita detectar este trastorno
en el perodo preoperatorio, de modo que la mayora de las veces se confirma en el transcurso
de la intervencin.

Palpacin de los puntos de referencia

La diseccin de las fosas paravesicales se ampla con el dedo, desplazando lateralmente el
msculo elevador.
En la parte profunda dorsal y caudal puede palparse fcilmente la espina citica a unos 8-10
cm del orificio vaginal. A ms o menos 1 cm por encima de la espina se encuentra la unin de
los dos arcos tendinosos de la fascia pelviana y de los elevadores, que se separan unos 2 cm
ms all de la espina; en la mayora de los casos, el arco tendinoso de la fascia pelviana se
palpa a lo largo de varios centmetros.
Paso de las agujas anteriores
Tras revisar la diseccin y palpar los puntos de referencia, se procede a pasar las agujas de
Prolift.
Dificultades para palpar los puntos de referencia
- Verificar que la diseccin sea completa: a los lados debe poder palparse directamente con el
dedo el msculo elevador, as como la espina citica y el arco tendinoso de la fascia pelviana.
A veces no es posible hacer contacto directo y lateralmente se interponen pequeas hojas
tisulares. Si estas hojas son muy finas y se estima que no pueden corresponder a la vejiga, se
prosigue la intervencin. En el caso contrario, se recomienda tratar de perforar estos tejidos
pegados al arco tendinoso empujando la vejiga con el dedo hasta entrar en contacto directo
con la pared muscular.
- Dificultades de palpacin de la espina citica: son rarsimas y la mayora de las veces se
deben a la presencia de un relieve seo poco marcado. Una palpacin minuciosa, la bsqueda
del arco tendinoso y la palpacin contralateral permiten encontrar este punto de referencia
fundamental.
- Arco tendinoso de la fascia pelviana no palpable: en algunos casos no consigue palparse el
arco tendinoso de la fascia pelviana. Entonces habr que pasar las agujas sin contar con este
punto de referencia. Sin embargo, a menudo nos encontramos con la sorpresa de hacer esta
palpacin durante el paso de la aguja, pues sta pone en tensin el mencionado arco, situado
en el espesor del msculo elevador.
Incisiones cutneas
Con la punta del bistur se hacen dos incisiones cutneas de unos 3 mm, a 1 cm por encima de
la horizontal que pasa por la uretra en el pliegue inguinal. La segunda incisin, del mismo
tamao, se efecta unos 2 cm hacia fuera y 2 cm por debajo de este primer punto de
referencia. Antes de hacerla, puede palparse el agujero obturador con el fin de evitar que la
incisin quede frente a la parte inferior del mismo.
Paso de la aguja proximal (figs. 13.4 y 13.5)
Si se empieza en el costado izquierdo de la paciente, el mango de la aguja se sostiene con la
mano derecha y se coloca la mano izquierda en la diseccin de la fosa paravesical izquierda,
frente al agujero obturador. Se perfora la piel a la altura de la incisin ms alta y luego se
hace lo propio con la aponeurosis, orientando la aguja en la direccin del dedo que protege la
vejiga y rodeando la rama isquiopbica para perforar la aponeurosis obturatriz, manteniendo
contacto con el ndice izquierdo.

Fig. 13.4 Paso de la aguja proximal.

Fig. 13.5 Paso del dispositivo proximal izquierdo por va transobturatriz.

Se empuja entonces la aguja ms o menos 1 cm mientras se aparta la vejiga con el ndice
izquierdo y luego se retira la aguja metlica de la cnula, tambin en 1 cm aproximadamente.
Con el ndice izquierdo se pliega la cnula y se orienta en la direccin correcta, es decir,
hacia la palma izquierda del cirujano.
A continuacin, puede retirarse del todo la aguja metlica (fig. 13.6) manteniendo la cnula
en su sitio, tras lo cual se inserta el bucle y se empuja con firmeza hasta tocar el ndice que
sostiene la cnula. Puede retirarse el ndice de forma progresiva, mientras se empuja el bucle
hasta sacarlo gradualmente del campo de diseccin y verlo aparecer (fig. 13.7).

Fig. 13.6 Retirada de la aguja proximal con la cnula insertada.

Fig. 13.7 Cnula insertada. Se atrapa el dispositivo de extraccin.

Se coge entonces el bucle con una pequea pinza de Kocher, se empuja la cnula sobre el hilo
y se pasa el bucle en el hilo antes de dejarlo en espera sobre el abdomen de la paciente (fig.
13.8).

Fig. 13.8 Cnula y dispositivo de extraccin dejados en espera.

La operacin se repite en el lado contrario, previo paso de la aguja profunda. Cabe sealar
que algunos cirujanos prefieren pasar primero la aguja profunda con el propsito de obtener
un espacio de diseccin sin la presencia de la primera cnula.
Paso de la aguja distal (figs. 13.9, 13.10 y 13.11)
Del mismo modo, se coloca el dedo ndice izquierdo en la diseccin, se perfora la piel y
luego la aponeurosis, dejando el mango de la aguja en posicin mediana y la aguja vuelta
hacia abajo para introducirla lo ms profundamente posible. Tras perforar la aponeurosis
obturatriz, puede palparse el extremo de la aguja por debajo del msculo elevador y, dejando
la aguja en este plano, conducirla bajo el control del dedo hasta 1 cm antes de la espina
citica. Se perfora entonces el arco tendinoso de la fascia pelviana, bajo el control del dedo
tras girar el mango de la aguja, llevando su extremo en direccin al dedo interno a travs del
arco tendinoso de la fascia pelviana hasta cerca de 1 cm por delante y por encima de la espina
citica.

Fig. 13.9 Aguja distal anterior insertada.

Fig. 13.10 Palpacin de la punta de la aguja cerca de la espina citica.

Fig. 13.11 Perforacin del arco tendinoso, previa rotacin del mango de la aguja.
Al igual que en el caso de la aguja proximal, el extremo se empuja 1 cm y luego se procede a
la retirada parcial de la aguja metlica antes de impulsar la cnula y plegarla, orientndola en
direccin a la cara palmar de la mano izquierda. Esta maniobra a veces resulta ms delicada
que en el caso de la aguja proximal porque el punto de perforacin es ms profundo. Se repite
entonces la misma maniobra realizada con la aguja proximal, con el fin de recuperar el bucle
antes de empujar del todo la cnula y dejar el dispositivo en espera.
En caso de dificultades para recuperar el bucle
Con frecuencia, sobre todo al principio del aprendizaje de la tcnica, hay dificultades para
recuperar el bucle. Esto se debe a menudo a la incorrecta orientacin interna de la cnula, con
lo cual el bucle se pierde contra la pared lateral y se puede palpar con el dedo pero no
atraparlo. No hay que intentar atraparlo con una pinza debido a la dificultad de la maniobra,
que a menudo resulta infructuosa. Es mejor volver a colocar el mandril metlico, controlar el

emplazamiento de la perforacin e intentar plegar la cnula de nuevo en la direccin del

ndice. El bucle, que vuelve a empujarse, sigue la direccin del dedo mientras ste se retira
progresivamente. Si la maniobra vuelve a resultar infructuosa, puede colocarse un separador
en el espacio de diseccin e intentar mirar el bucle y cogerlo fcilmente con una pinza de
Bengolea bajo control visual.
Diseccin del istmo uterino y fijacin de un hilo no reabsorbible
La diseccin vesicouterina se realiza con el propsito de fijar la prtesis al cuello uterino. Se
sostiene la vejiga con una pinza con dientes y, al tirar de sta, se expone el plano de diseccin
entre el cuello uterino y la vejiga, tras lo cual se procede a su incisin. La diseccin prosigue
con tijeras finas, con el dedo o incluso por medio de una compresa. A travs del istmo, ya
expuesto de forma correcta, se pasa un punto de hilo monofilamento no reabsorbible para
hacer una fijacin cuya solidez debe verificarse de inmediato. El hilo se sostiene con una
pinza hasta el momento de colocar la prtesis anterior.
Colocacin de la prtesis (figs. 13.12 y 13.13)
Antes de manipular la prtesis, de forma sistemtica preferimos el cambio de guantes con el
fin de reducir lo ms posible el riesgo infeccioso.

Fig. 13.12 Colocacin de la prtesis.

Fig. 13.13 Prtesis colocada antes de la sutura vaginal y puesta en tensin.

Se retira la prtesis de su envase y se corta por su lnea media para separar la parte anterior de
la posterior.
Adaptacin de la longitud de la prtesis
Aunque el ancho de la prtesis no debe modificarse, pues debe cubrir el espacio entre los dos
arcos tendinosos de la fascia pelviana, la longitud, en cambio, debe ser adaptada para no
correr el riesgo de que al final de la intervencin tengamos una prtesis mal desplegada,
arrugada y no retrada.
Para un cistocele moderado, se cortar toda la parte inferior por debajo de los brazos distales
de la prtesis anterior, mientras que, para un cistocele voluminoso, se conservar toda la

prtesis.
Colocacin de la prtesis
La mayora de las veces empezamos por los dos brazos proximales de la prtesis. Se pasa el
extremo del brazo de la prtesis por el bucle (2-3 cm) y luego se pliega sobre s mismo, antes
de tirar con suavidad del bucle a travs de la cnula. La punta del brazo de la prtesis se
recupera desde fuera y se tira de ella hasta que el cuerpo de la prtesis entra en contacto con
la cnula. Esta operacin se repite en los cuatro brazos. Luego se pliega la prtesis sobre s
misma y slo los brazos quedan en tensin. Se efecta la retirada parcial de las cnulas
proximales con el fin de hacer entrar en contacto la parte suburetral de la prtesis con la
unin uretrovesical y de las cnulas distales con el fin de hacer ingresar la prtesis en la zona
de diseccin, aunque todava sin tensarla realmente.
Fijacin de la parte inferior de la prtesis al istmo uterino
El hilo previamente fijado al istmo que se deja en espera se pasa por la parte inferior de la
prtesis en aproximadamente 1 cm y se ajusta.
Sutura vaginal (fig. 13.14)
Recomendamos tensar los brazos protsicos al final de la intervencin, dejando entonces las
cnulas en su sitio hasta el ltimo momento. En esta etapa de la intervencin se cierra la
vagina con una sutura continua cruzada con hilo monofilamento reabsorbible. No hacemos
reseccin vaginal, salvo en los casos en que la vagina fue desgarrada por los dientes de la
pinza o cuando hay un gran excedente tisular.

Fig. 13.14 Sutura vaginal.

Prolift posterior
La tcnica de colocacin de la prtesis posterior es prcticamente el espejo de la colocacin
del Prolift anterior y sigue exactamente las mismas fases sucesivas (fig. 13.15).

Fig. 13.15 Esquema de sntesis de la prtesis posterior. 1. Incisin perineal transversal. 2.

Incisin vaginal sagital. 3. Diseccin de la fosa isquiorrectal. 4. Acceso al ligamento
sacroespinoso. 5. Incisin cutnea frente a la tuberosidad isquitica. 6. Paso del dispositivo
posterior. 7. Transfijacin del ligamento sacroespinoso con ayuda del dispositivo posterior. 8.
Paso del dispositivo a la fosa isquiorrectal derecha. 9. Interposicin protsica rectovaginal.
Aplicacin de las pinzas de Kocher o de las pinzas de Cottes
Se marcan los lmites de la incisin con dos o tres pinzas de Kocher en los extremos superior
e inferior del colpocele y, si es necesario, en el medio de esta lnea para poder tensar la
vagina en el momento de hacer la incisin. La pinza inferior se sita a unos 2 cm del introito,
ya que la diseccin o, peor an, la implantacin de la prtesis a ese nivel puede ser causa de
dispareunias secundarias.
Infiltracin vaginal posterior (v. cap. 8)
Se realiza en profundidad, algunos milmetros por debajo de la mucosa vaginal, tratando de
infiltrar el futuro plano de diseccin entre la fascia vaginal y la vejiga. Esta infiltracin debe
difundirse en el espacio de diseccin, al que veremos levantarse sin formar una ampolla
bajo la mucosa, pues sera indicio de una infiltracin demasiado superficial. Nosotros usamos
una mezcla de xilocana con epinefrina al 1%, diluida en dos volmenes de solucin
fisiolgica. La cantidad necesaria es de 50 ml, tanto por va anterior como posterior;
recomendamos una infiltracin de 2 10 ml en la lnea media, seguida de 15 ml a cada lado,
en direccin a las fosas pararrectales.
Incisin vaginal
Puede ser vertical, en cuyo caso se inicia algo por debajo del cuello uterino para terminar a 2
cm de la horquilla vulvar.
Debe ser profunda a fin de que la incisin abarque toda la pared vaginal, mucosa y fascia
incluidas, teniendo en cuenta que la vejiga est protegida a raz de que la infiltracin previa la
ha alejado de la incisin.
Aplicacin de las pinzas de Allis
La incisin se sujeta por los bordes con 4-6 pinzas de Allis segn su longitud. Los dientes de
las pinzas agarran la mucosa vaginal y la fascia subyacente, las cuales se tensan para
presentar el espacio de diseccin a la vista del cirujano.
Diseccin
Diseccin rectovaginal

La pinza con dientes que sujeta la vejiga pone en tensin las uniones entre sta y la vagina y,
exponindolas a la vista del cirujano, hace posible su incisin con bistur fro. Esta diseccin
se efecta en un plano profundo respecto a la mucosa vaginal, con cuidado de que la fascia de
Halban permanezca unida a la cara profunda de la vagina.
Una diseccin demasiado cerca de la vagina se volvera rpidamente difcil y hemorrgica,
hecho que debe alertar al cirujano.
Apertura de las fosas pararrectales
La diseccin se dirige hacia el fondo de saco rectovaginal de cada lado y luego se prolonga
hacia la fosa pararrectal, ya sea con el dedo o bien con tijeras, hundiendo el resto de la
suspensin paravaginal. Si hay un defecto paravaginal posterior, la apertura puede efectuarse
fcilmente y sin esfuerzo con el dedo; en cambio, si tal defecto no existe, puede ser necesario
empujar en el espacio de diseccin con las tijeras con el fin de abrirlo, amplindolo con stas
y a continuacin con el dedo.
Acostumbramos a hacer esta diseccin con una pequea compresa montada, a la que damos
el nombre de torunda en el mbito del quirfano. El punto de referencia puede encontrarse
con facilidad lateralmente desde el principio de la diseccin; est representado por el msculo
elevador. En el captulo 8 hemos descrito de forma detallada la tcnica de diseccin clsica
de la fosa pararrectal, por lo que a dicho captulo remitimos al lector interesado en ms
detalles.
Primero se individualiza el recto y luego, si se observa un rectocele que desborda los restos
himeneales, puede efectuarse un plegamiento de la fascia prerrectal.
Palpacin de los puntos de referencia (fig. 13.16)
La diseccin de las fosas pararrectales se ampla con el dedo, desplazando lateralmente el
msculo elevador. En la parte profunda caudal y lateral puede palparse entonces la espina
citica a unos 8-10 cm del orificio vaginal. Aproximadamente a 1 cm por debajo de la espina,
puede identificarse el ligamento sacroespinoso y su insercin en el sacro.

Fig. 13.16 Diseccin del ligamento sacroespinoso.

Tcnica de diseccin digital
La tcnica de diseccin que empleamos habitualmente exige la colocacin de separadores
para presentar los planos de diseccin sucesivos. No hay duda de que para reducir la
magnitud de las disecciones y realizarlas ms rpido, con una idea de ciruga mnimamente
invasiva, es tentador limitar la diseccin a la palpacin intraoperatoria sin usar separadores.
As proceden numerosos cirujanos experimentados que no intentan visualizar el ligamento
sacroespinoso, sino palparlo como en el caso de la colocacin de la prtesis anterior. El recto
est protegido entonces por el dedo ndice del cirujano, que del mismo modo ha protegido la
vejiga por delante. Esta tcnica, menos invasiva y ms rpida, necesita, sin embargo, la

presencia de un cirujano con gran experiencia en estas disecciones y conocimiento de la

anatoma de la regin a la que se accede por va vaginal. No la recomendamos a los cirujanos
menos experimentados, pues presenta un riesgo principal: el de soslayar una diseccin rectal
insuficiente y, por consiguiente, pasar la aguja por va intrarrectal. Este accidente, si no se
advierte durante la intervencin, dara origen a fstulas rectovaginales, tal y como se
desprende de las publicaciones de casos observados tras la colocacin de IVS posteriores.
En caso de antecedente de miorrafia de los elevadores, este plano de diseccin puede ser
difcil y hay que tener cuidado con:
- Pasar por los restos del msculo elevador disecando un plano que desemboca debajo del
ligamento.
- El riesgo de herida rectal durante la diseccin.
Para orientar de nuevo la diseccin, hay que verificar con el dedo la direccin del ligamento
sacroespinoso y su localizacin.
Dificultades para palpar los puntos de referencia
Debe poder palparse el ligamento sacroespinoso directamente con el dedo en continuidad y
bajo el msculo elevador. Puede suceder que la palpacin directa sea imposible porque se
interponen lateralmente algunas capas tisulares. Se recomienda perforar estos tejidos
adyacentes al msculo elevador, mientras el cirujano, con el dedo o, por mayor seguridad,
con un separador, aparta el recto para lograr un contacto directo con la pared muscular y
poder abrir la fosa pararrectal bajo control visual.
La dificultad para palpar la espina citica se presenta con ms frecuencia que a travs de la
fosa paravesical debido a la interposicin habitual de tejidos; esto se produce, sobre todo,
ante un relieve seo poco acentuado. Una palpacin minuciosa, as como la palpacin
contralateral, suelen permitir encontrar este punto de referencia fundamental. No obstante, en
ausencia de una palpacin clara, es posible fiarse de la palpacin de la insercin del
ligamento en el sacro para identificar el sitio en que ha de hacerse la transfixin del mismo, a
unos 2 cm de la espina o a 1-2 cm del sacro.
Paso de las agujas de Prolift posterior
Tras revisar la diseccin y palpar los puntos de referencia, se procede a pasar las agujas de
Prolift.
Incisiones cutneas (fig. 13.17)
Como se ve en el esquema siguiente, consiste en dos incisiones de unos 3 mm efectuadas con
la punta del bistur 3 cm hacia fuera y por debajo del ano.

Fig. 13.17 Sitios de las incisiones cutneas frente a los ligamentos sacroespinosos.
Paso de la aguja (fig. 13.18)
En realidad, por razones de comodidad, esto se practica antes de la diseccin de las dos fosas
pararrectales. Se prefiere efectuar ambas disecciones cutneas inmediatamente despus de
haber disecado la primera fosa pararrectal.

Fig. 13.18 Transfijacin del ligamento sacroespinoso izquierdo por el dispositivo posterior
izquierdo.
Si se empieza en el costado izquierdo de la paciente, el mango de la aguja se sostiene con la
mano derecha y se coloca la mano izquierda en la diseccin de la fosa pararrectal izquierda,
en contacto con el msculo elevador. Se perfora la piel y se orienta la aguja en la direccin
del dedo que protege el recto. Entonces puede palparse con facilidad la punta de la aguja bajo
el msculo elevador. La aguja se empuja bajo control del dedo y de forma progresiva en
direccin al ligamento sacroespinoso. En esta fase se aparta el recto con un separador ancho
de Breisky. Es posible visualizar el ligamento, aun cuando la mayora de las veces esto no es
necesario.
Se perfora el ligamento en el sitio previsto y se empuja la aguja unos 10 mm, apartando el
recto con el ndice izquierdo; luego se retira, aproximadamente la misma distancia, la aguja

metlica de la cnula. Con el ndice izquierdo se pliega la cnula, orientndola en la direccin

correcta, es decir, hacia la cara palmar de la mano izquierda y a lo largo del ndice. Ahora
puede retirarse del todo la aguja metlica, dejando la cnula en su lugar e insertando a
continuacin el bucle, el cual es empujado con firmeza hasta que entra en contacto con el
ndice que sostiene la cnula (fig. 13.19). Se retira el dedo ndice de forma gradual y, al
mismo tiempo, se empuja el bucle para sacarlo progresivamente del campo de diseccin hasta
verlo aparecer.

Fig. 13.19 Cnula colocada tras la retirada de la aguja.

Si se ha colocado un separador posterior, basta con empujar el bucle para verlo aparecer en la
diseccin y agarrarlo bajo control visual con una pinza de Bengolea
A continuacin, se coge el bucle con una pequea pinza de Kocher, se empuja la cnula sobre
el hilo y se pasa el bucle por el hilo antes de dejarlo en espera sobre el abdomen.
En caso de dificultades para recuperar el bucle
Al igual que en el caso de las agujas anteriores, a veces la recuperacin del bucle es difcil,
sobre todo cuando no se usan separadores rectales. Esto se debe tambin a la orientacin
interna incorrecta de la cnula, con lo cual el bucle se pierde contra la pared lateral y se puede
palpar con el dedo pero no atraparlo. No hay que intentar atraparlo con una pinza debido a la
dificultad de la maniobra, que a menudo resulta infructuosa. Es mejor poner un separador en
el espacio de diseccin, empujando el recto, para tratar de divisar el bucle y agarrarlo
fcilmente con una pinza de Bengolea bajo control visual.
Diseccin del istmo uterino y fijacin de un hilo no reabsorbible (fig. 13.20)
La diseccin rectouterina se realiza con el propsito de fijar la prtesis al cuello uterino. Se
sostiene el recto con una pinza con dientes y, al tirar de ste, se expone el plano de diseccin
entre el cuello uterino y el recto y, ms arriba, el fondo de saco de Douglas, despus de lo
cual la diseccin se prosigue con tijeras finas, con el dedo o incluso mediante una compresa.
A travs del istmo, expuesto de forma correcta, se pasa un punto de hilo monofilamento no
reabsorbible para hacer una fijacin cuya solidez debe verificarse de inmediato. El hilo se
sostiene con una pinza hasta el momento de colocar la prtesis anterior. La mayora de las
veces, esta diseccin y el paso del hilo se realizan sin abrir el fondo de saco de Douglas. Sin
embargo, en presencia de un elitrocele voluminoso, una douglasectoma y una sutura alta del
peritoneo podran preceder a la fijacin del istmo.

Fig. 13.20 Prtesis suspendida del cuello uterino por un hilo no reabsorbible.
Colocacin de la prtesis (fig. 13.21)
Antes de manipular la prtesis, preferimos cambiar de guantes sistemticamente con el fin de
reducir lo mximo posible el riesgo infeccioso.

Fig. 13.21 Prtesis posterior colocada.

Se retira del envase la parte posterior de la prtesis, previamente cortada y separada de la
parte anterior.
Adaptacin de la longitud de la prtesis (fig. 13.22)
Aunque el ancho de la prtesis no puede modificarse, al igual que en la prtesis anterior, la
longitud, en cambio, debe ser adaptada para no correr el riesgo de que al final de la
intervencin tengamos una prtesis mal desplegada, arrugada y no retrada.

Fig. 13.22 Adaptacin de la longitud de la prtesis posterior.

Para un rectocele moderado, se cortar entonces casi toda la mitad inferior, mientras que,
para uno voluminoso, se conservar toda la prtesis. Este ajuste se decide al presentar la
prtesis y simular la subida de la misma, despus de tensar los brazos posteriores.
Colocacin de la prtesis
Se pasa el extremo del brazo de la prtesis por el bucle (2-3 cm) y luego se pliega sobre s
mismo, antes de tirar suavemente del bucle a travs de la cnula. La punta del brazo de la
prtesis se recupera desde fuera y se tira de ella hasta que el cuerpo de la prtesis entra en
contacto con la cnula. Esta operacin se repite en los dos brazos de forma sucesiva. Se
efecta la retirada parcial de las cnulas con el fin de hacer entrar en contacto la parte
prerrectal de la prtesis con el recto y colocar la prtesis en la zona de diseccin, aunque
todava sin tensarla realmente.
Fijacin de la parte superior de la prtesis al istmo uterino
El hilo previamente fijado al istmo y dejado en espera se hace pasar aproximadamente 1 cm
por la parte superior de la prtesis y se ajusta.
Adaptacin de la longitud de la prtesis posterior
El separador posterior, aplicado sobre la prtesis, simula el posicionamiento ulterior de la
prtesis. En funcin del excedente de prtesis, la longitud de la prtesis posterior se adaptar
cortando el excedente que sobrepasa la parte inferior de la colpotoma.
Sutura vaginal
Recomendamos tensar los brazos protsicos al final de la intervencin, dejando entonces las
cnulas en su sitio hasta el ltimo momento. En esta etapa de la intervencin se cierra la
vagina con una sutura continua cruzada con hilo monofilamento reabsorbible. No hacemos
reseccin vaginal, salvo en los casos en que la vagina fue desgarrada por los dientes de la
pinza o cuando hay un gran excedente tisular (fig. 13.23).

Fig. 13.23 Interposicin protsica en el espacio de diseccin rectovaginal. Resultado final.

Ajuste de la tensin de los brazos de prtesis anterior y posterior (fig. 13.24)
Con dos dedos se empuja la vagina hasta su posicin normal, tras lo cual pueden tensarse los
brazos proximales y distales de la prtesis anterior y proceder a la retirada de las cnulas.

Fig. 13.24 Puesta en tensin del brazo de prtesis y retirada ulterior de la cnula.
Seccin de los brazos de prtesis
La prtesis puede seccionarse a ras de la piel, presionando ligeramente con las hojas de las
tijeras.
La misma maniobra se efecta a nivel de los brazos de la prtesis posterior, evitando aplicar
una tensin demasiado alta.
Control del tacto rectal
Es una etapa fundamental del tramo final de la intervencin. Desde luego, conviene verificar
la integridad rectal buscando un posible paso intrarrectal del brazo de la prtesis posterior. Se
completa palpando la porcin rectovaginal de la prtesis posterior, lo que a veces permite
hallar una compresin de la cara ventral del recto. En este caso, se aplica una traccin
contraria de los brazos de la prtesis posterior con el dedo intrarrectal con el propsito de
disminuir la tensin y relajar la compresin.
Sutura de las incisiones cutneas
La intervencin finaliza con la sutura de las incisiones cutneas mediante un punto simple
con hilo de reabsorcin rpida o un simple punto de pegamento.
Postoperatorio
Al final de la intervencin, hemos tomado la costumbre de poner en la vagina una compresa

para uso prosttico humedecida con povidona yodada diluida con solucin fisiolgica y
dejarla hasta la maana siguiente a la intervencin, al igual que una sonda urinaria. Tras
retirar la sonda y la compresa, antes de autorizar el alta se controlar la reanudacin de las
micciones y la marcha.
Histerectoma asociada
Si desea evitarse una incisin en T invertida, habr que efectuar una diseccin retrgrada de
la vejiga y de las fosas paravesicales.
No describiremos de nuevo todas las fases quirrgicas, sino tan slo las especficas de esta
diseccin.
Histerectoma vaginal
La intervencin empieza con una histerectoma, segn la tcnica descrita en el captulo 10.
No es necesario efectuar una diseccin de los ligamentos uterosacros. De forma sistemtica
se har una peritonizacin, antes de la diseccin vesicovaginal, con una sutura hermtica en
bolsa de tabaco en caso de conservacin anexial o bien, en el caso contrario, con un tabique
en la lnea media a fin de evitar la posibilidad de contacto secundario entre las asas
intestinales y la prtesis.
Diseccin vesicovaginal (fig. 13.25)
Primero se presenta el espacio de diseccin, sosteniendo con tres pinzas de Allis la mucosa
vaginal anterior. Luego se efecta una infiltracin vesicovaginal mediana y lateral en
direccin a las fosas paravesicales.

Fig. 13.25 Colpotoma circular. 1. Diseccin vesicovaginal. 2. Acceso a las fosas

paravesicales. 3. Palpacin de la rama isquiopbica.
La vejiga se pone en tensin cogindola con una pinza de diseccin y se cortan las uniones en
la lnea media (fig. 13.26). La diseccin se prolonga con el dedo sobre la lnea media y hasta
la unin uretrovesical (fig. 13.27) y luego lateralmente hasta lograr la apertura de las fosas
paravesicales, al igual que en los casos de diseccin a travs de una incisin sagital. Puede
ayudarse con un dedo dispuesto a modo de gancho, que har protruir la pared vaginal anterior
y facilitar la diseccin. La dificultad reside en el carcter inhabitual de esta diseccin, que
sobre todo implica un mayor riesgo de herida vesical durante la diseccin lateral o la apertura
de las fosas paravesicales (figs. 13.28 y 13.29). Hay que esforzarse en no quedar demasiado
cerca de la fascia vaginal, que se ha dejado en contacto con la mucosa vaginal; en este
sentido, la infiltracin lateral ayuda a preparar un plano de diseccin adecuado.

Fig. 13.26 Diseccin vesicovaginal sin colpotoma sagital.

Fig. 13.27 Diseccin vesicovaginal. La cara posterior de la vagina se vuelve del revs, como
un dedo de guante.

Fig. 13.28 Palpacin de la rama isquiopbica y de la espina citica.

Fig. 13.29 Prtesis con preservacin uterina. 1. Colpotoma circular. 2. Colpotoma anterior.
3. Colpotoma posterior. 4. Acceso al fondo de saco de Douglas. 5. Acceso al fondo de saco
vesicouterino. 6. Paso de los dispositivos anteriores. 7. Paso de los dispositivos posteriores. 8.
Colporrafia. 9. Ajuste de la prtesis.
La intervencin prosigue como se indic anteriormente. Tras colocar la prtesis, se procede a
suturar la incisin transversal. Sin embargo, cuando en la misma etapa quirrgica debe
tratarse un defecto posterior, es preferible implantar una prtesis total.
Colocacin de una prtesis total
Se practican de forma sucesiva la incisin posterior, la diseccin de las fosas pararrectales y
la colocacin de las agujas, tal como se ha descrito antes. Es preferible dejar un puente de 2-3
cm de vagina sin cortar y luego disecar por debajo de la vagina, tunelizando la diseccin
sobre el dedo (fig. 13.29). La prtesis se coloca por su parte anterior y despus se desliza bajo
la diseccin media; por ltimo, se efecta la sutura vaginal anterior y se procede a implantar
la parte posterior de la prtesis.
Prolapso posthisterectoma

La incisin ms cmoda para las disecciones ulteriores es la media anterior y posterior (fig.
13.30); se conserva entre las dos incisiones un puente ubicado a nivel de la cicatriz de la
histerectoma previa. La diseccin y la colocacin de las agujas y de las cnulas anteriores se
realizan exactamente igual que en la prctica asociada a histerectoma. Despus se practica la
incisin posterior, como se describi en el prrafo precedente, as como la diseccin y la
introduccin de las cnulas. Al final de la intervencin se coloca, como antes, la porcin
anterior de la prtesis seguida del paso por el tnel de diseccin de la porcin posterior, la
sutura vaginal anterior y la colocacin de la parte posterior de la prtesis.

Fig. 13.30 Prtesis posthisterectoma. 1. Colpotoma media sagital anterior posthisterectoma.

2. Colpotoma media sagital posterior. 3. Acceso a las fosas paravesicales. 4. Acceso a las
fosas pararrectales. 5-6. Colocacin de los dispositivos anteriores. 7. Colocacin del
dispositivo posterior. 8. Colporrafia. 9. Traccin de los brazos protsicos y colocacin de la
prtesis de interposicin.
Otras Tcnicas De Correccin De Prolapsos Mediante La Colocacin De Mallas Por Va
Vaginal
Pueden describirse varias tcnicas. Las que utilizan una prtesis muy parecida, precortada o
no, con suspensin subvesical mediante dos brazos transobturadores y prerrectal con un brazo
transligamentoso a cada lado, derivan de la tcnica TVM antes descrita. No detallaremos
estas variantes mientras no impliquen la utilizacin de un material distinto o una tcnica
especfica de colocacin.
As, hemos de referirnos a la tcnica Apogee-Perigee, que en la parte anterior utiliza agujas
especficas de colocacin o las variantes sin suspensin.
Variante sin suspensin
La originalidad de estas tcnicas es asumir el principio segn el cual la suspensin lateral
subvesical o prerrectal no es a priori necesaria para lograr un resultado anatmico
satisfactorio. Los brazos de las prtesis se cortan a pocos centmetros del cuerpo de la
prtesis, a menudo de forma muy parecida a la tcnica TVM, pero simplemente se colocan
despus de fases de diseccin idnticas a las ya descritas, por ejemplo, para los espacios de
diseccin sin paso transobturador, en lo que se refiere a la prtesis subvesical. Se economiza
entonces el paso de las agujas y su riesgo potencial, as como las dificultades de recuperacin
de los dispositivos.
En realidad, la mayora de los equipos que utilizan este tipo de tcnica a menudo limitan la
colocacin de una prtesis sin tensin a uno de los dos compartimentos del prolapso y
prefieren colocar, por ejemplo, una prtesis anterior asociada a una suspensin posterior
clsica de tipo Richter o McCall, con la intencin de contar con un punto de anclaje slido en
el fondo vaginal. La tcnica combina entonces una suspensin clsica y un refuerzo simple de
las incisiones por efecto de la colocacin de prtesis ms o menos anchas.
Por ltimo, algunos cirujanos sugieren reforzar la solidez inicial de estos montajes mediante

la aplicacin de pegamento.
Tcnica Apogee-Perigee
La tcnica de insercin Apogee-Perigee, ampliamente inspirada en el principio de la tcnica
TVM (dos brazos subvesicales transobturadores), presenta diversas variantes, tanto respecto a
la forma de la prtesis como al detalle tcnico de su modo de insercin y tanto en lo que se
refiere al implante de refuerzo posterior como al de refuerzo anterior. Sin embargo, las
modificaciones slo ataen a los detalles tcnicos, por lo que no hemos de repetir la
descripcin de todas las fases quirrgicas, en especial de preparacin, que ya fueron
detalladas en prrafos precedentes.
El tamao del implante subvesical (Perigee) es claramente inferior al de Prolift. Esto explica
que, para limitar la extensin de los defectos, muchos cirujanos asocian un plegamiento de las
fascias subvesicales. Las agujas tienen forma de espiral y la curva difiere segn se haga un
paso proximal o distal; existen, por tanto, cuatro agujas distintas para la suspensin de la
prtesis subvesical transobturatriz.
Implante de refuerzo subvesical Perigee (figs. 13.31, 13.32, 13.33 y 13.34)
Las maniobras de infiltracin, incisin, diseccin vesicovaginal y apertura de las fosas
paravesicales, as como la palpacin de los puntos de referencia, son similares a las de la
tcnica Prolift.

Fig. 13.31 Colocacin del dispositivo izquierdo proximal.

Fig. 13.32 Colocacin del dispositivo anterior derecho.

Fig. 13.33 Instalacin de los dispositivos de colocacin anteriores.

Fig. 13.34 Ajuste de los brazos proximales de la prtesis de interposicin.

Colocacin de las agujas
Las agujas se instalan sucesivamente antes de proceder a la colocacin de la prtesis.
Colocacin de la prtesis (fig. 13.35)
Los brazos de la prtesis se insertan en la aguja y despus se pasan en modo transobturador,
con una tensin moderada, antes de suturar la incisin vaginal.

Fig. 13.35 Insercin de la prtesis posterior en el dispositivo izquierdo.

Implante de refuerzo prerrectal Apogee
El implante y las agujas de insercin son muy parecidos al implante posterior de la tcnica
Prolift. La preparacin, la infiltracin y la diseccin tambin se asemejan mucho y se repiten
los pasos quirrgicos ya descritos. Sin embargo, hay una diferencia en lo que respecta al
punto exacto de insercin de la aguja, que, en este caso, pasa a travs de la pared pelviana
lateral por el arco tendinoso de la fascia pelviana.
El brazo de prtesis pasa a travs de los tejidos insertado en la aguja. La sutura ulterior se
practica como es habitual.

Captulo 14 Suspensin paravaginal a los arcos tendinosos de la fascia pelviana

Gua de lectura
- En este captulo se describe la tcnica de diseccin vesical y la apertura de las fosas
paravesicales.
- Se localizan los arcos tendinosos de la fascia pelviana en trminos anatmicos.
- Se detallan los procedimientos que permiten colocar los hilos de suspensin.
- Se indican las ventajas y los inconvenientes de una va transobturatriz para llegar a los arcos
tendinosos de la fascia pelviana.
- Se precisan las estructuras que pueden lesionarse en esta intervencin, as como la
prevencin y tratamiento de las complicaciones.
La correccin del cistocele mediante suspensin paravaginal fue descrita por Baden y
Walker.El principio de esta intervencin es recrear la conexin entre el fondo de saco
vaginal anterior y los arcos tendinosos de la fascia pelviana gracias a la colocacin de
puntos de suspensin entre estos elementos (fig. 14.1).
Esta tcnica ha brindado un nuevo enfoque teraputico a la correccin del cistocele por va
vaginal, hasta entonces limitada a tcnicas de sustentacin por colpectoma o de plicatura de
la vejiga a la fascia de Halban, sin valor de suspensin. No es til ni deseable efectuar la
reseccin vaginal con esta tcnica; su principal ventaja respecto a la tcnica del plastrn es
que no necesita un excedente de tejido vaginal. Sin embargo, la reposicin de los fondos de
saco vaginales produce una subida clara de stos y su reposicin en situacin lateral, lo cual
puede ser causa de dificultades durante la sutura.
Por otra parte, este refuerzo lateral es eficaz para el tratamiento de los cistoceles laterales,
pero no para prevenir el desarrollo de un cistocele medial secundario.
Otra ventaja de esta tcnica es que no se necesita asociar una suspensin vaginal posterior
mediante suspensin al ligamento sacroespinoso.
En teora, la suspensin directa de los fondos de saco vaginales permitira su prctica
aislada, aun cuando los cistoceles aislados son raros, incluso su realizacin con
conservacin uterina.
Slo describiremos aqu las tcnicas de suspensin paravaginal clsica mediante la
colocacin de hilos de suspensin, por lo que remitimos al lector interesado en las tcnicas
de suspensin paravaginal por prtesis al captulo 13.

Fig. 14.1 1. Incisin media. 2. Diseccin vesicovaginal y principio de apertura de las fosas
paravesicales. 3. Apertura de la fosa paravesical. 4. Ampliacin de la fosa con el dedo. 5.
Diseccin-palpacin del arco tendinoso. 6. Colocacin de los tres puntos de suspensin del
arco tendinoso. 7. Suspensin del fondo de saco vaginal lateral. 8. Sutura vaginal.
Indicacin
- Tratamiento de los cistoceles moderados por va baja con presuncin de defecto
paravaginal.
- Sea cual sea la edad de la paciente.
Tcnicas Anlogas
- Correccin de cistocele por la tcnica del plastrn para la suspensin a los arcos tendinosos.
- Correccin de cistocele por prtesis transobturatriz.
- Tcnica de paletots para la diseccin vesical y la fijacin lateral de los fondos de saco
vaginales.
- Procedimiento de Campbell para las fases de incisin y diseccin vesical.
Descripcin Tcnica
Describiremos someramente esta intervencin, que nosotros no practicamos en esta variante.
Corresponde bsicamente a la sucesin de la incisin y la diseccin vesical que se ilustra en
el captulo 7, que sigue hasta la colocacin de los hilos en los arcos tendinosos por las fases
de la intervencin del plastrn. La variante principal consiste en la suspensin directa de los
fondos de saco vaginales a los arcos tendinosos de la fascia pelviana. La indicacin principal
en nuestra experiencia se refiere a la confeccin de un plastrn protsico, como se seal
en el captulo relativo a las tcnicas que estn actualmente en curso de evaluacin y, ms an,
a la correccin de cistocele sin implante protsico por va vaginal. Respecto a las fases
quirrgicas, limitaremos su descripcin al mnimo.
Incisin vaginal anterior
Como siempre en nuestra experiencia, comenzaremos por la colocacin de las pinzas de
Kocher, seguida de la infiltracin vaginal del plano de diseccin en su conjunto. La incisin

media va seguida de la colocacin de las pinzas de Allis.

Diseccin de la vejiga
Con las pinzas de Allis separadas y dispuestas en traccin, se practica la diseccin de la
vejiga hasta los fondos de saco vaginales laterales.
Apertura de las fosas paravesicales (v. cap. 7)
Se llega a las fosas paravesicales y stas se disecan hasta poder introducir en ellas un
separador lateral para proteger la vejiga (fig. 14.2).

Fig. 14.2 Ampliacin de la fosa paravesical con el dedo.

Diseccin de los arcos tendinosos (v. tcnica del plastrn, cap. 15)
La diseccin se practica habitualmente con el dedo y va precedida por la palpacin con el fin
de identificar los arcos tendinosos y las espinas citicas. Sobre todo, permite liberar la
porcin preobturatriz del arco tendinoso en sus 2 cm ms carnosos.
Paso de los hilos de suspensin (v. tcnica del plastrn, cap. 15)
Una vez disecados, los arcos tendinosos de la fascia pelviana son atravesados por dos hilos no
reabsorbibles monofilamento. En la mayora de los casos, los hilos se pasan a ciegas y el
cirujano diestro va orientando con su dedo ndice izquierdo la posicin de la aguja (fig. 14.3).

Fig. 14.3 Colocacin de tres hilos a la derecha, mientras con un separador se aparta la vejiga.
Suspensin de los fondos de saco vaginales
Los mismos hilos de suspensin no reabsorbibles se pasan por la pared de la vagina sin hacer
puntos transfixiantes a nivel de los fondos de saco vaginales. Como en todas las tcnicas que
recurren a este modo de suspensin sin banda vaginal, esta etapa depende de la calidad del
tejido vaginal y, en especial, de su grosor. En caso de tejido vaginal atrfico, el paso de los
hilos es ms difcil y corre el riesgo de ser transfixiante, por lo que puede producir un
granuloma vaginal que de forma secundaria exija cortar el hilo de suspensin. Adems, la
prensin vaginal se vuelve ms frgil. Entonces, hay que pasar el hilo varias veces a travs de
la pared vaginal, distribuyendo la suspensin en todo el fondo de saco lateral (fig. 14.4).

Fig. 14.4 Suspensin de los fondos de saco vaginales.

Sutura de la pared vaginal anterior

Consiste en una sutura continua cruzada sin reseccin vaginal, con el fin de evitar una sutura
en tensin (fig. 14.5).

Fig. 14.5 Imagen final.

Captulo 15 Plastrn
Gua de lectura
- En este captulo se reconocen las indicaciones y contraindicaciones de la realizacin de un
plastrn.
- Se describen las maniobras quirrgicas necesarias para la movilizacin de la vejiga.
- Se precisa la tcnica de apertura de las fosas paravesicales y la diseccin de los arcos
tendinosos.
- Se detalla la cronologa de las maniobras que afectan al plastrn, la histerectoma vaginal y
el procedimiento de Campbell, en caso de tratamiento asociado.
- Se comenta cmo usar una alternativa ante un arco tendinoso deficiente.
- Se describe la localizacin anatmica del urter durante las etapas quirrgicas principales y
los riesgos que se corren.
La correccin de cistocele por va baja y con la tcnica del plastrn, segn el enfoque del
profesor Gilles Crpin, est dirigida a las pacientes menopusicas que presentan un
cistocele mayor.
La condicin para su prctica es que exista un excedente de tejido vaginal de la pared
anterior que permita tomar un colgajo y adosarlo a la vejiga (el plastrn), para luego
suspenderlo con hilos e invaginarlo bajo la colporrafia anterior (fig. 15.1). Tambin se
sealan sus ventajas e inconvenientes. Como se trata de un tejido autlogo, la tolerancia es
perfecta, pero el plastrn slo puede indicarse si la paciente es menopusica, puesto que
expone a un riesgo de mucocele secundario. Incluso en una paciente sometida a un
tratamiento hormonal sustitutivo, es ms prudente interrumpir el tratamiento durante 3-6
meses con el fin de reducir lo mximo posible este riesgo. El tamao del plastrn depender
del excedente de tejido vaginal, aunque en caso de cistocele moderado el tamao debe
limitarse debido al riesgo de causar una estenosis vaginal. Esta tcnica simple tiene las
ventajas del tratamiento de los cistoceles laterales a travs de la suspensin lateral a los
arcos tendinosos de la fascia pelviana, as como el de los cistoceles medianos centrales
debido al refuerzo resultante de la multiplicacin de los planos tisulares subvesicales.
La tcnica del plastrn se reserva, por tanto, para una paciente:
- Cuyo prolapso le provoca verdaderas molestias.
- Que ha sido debidamente informada de los potenciales riesgos perioperatorios.
- Con un cistocele que alcanza al menos la vulva.
- Menopusica.

Fig. 15.1 Dibujo de sntesis. 1. Incisin del plastrn. 2. Diseccin vesicovaginal. 3. Diseccin
vesicouterina. 4. Apertura de la fosa paravesical. 5. Ampliacin de la fosa con el dedo. 6.
Diseccin y colocacin de los hilos de suspensin en el arco tendinoso. 7. Diseccin y
colocacin de los hilos de suspensin por detrs de la snfisis. 8. Suspensin del plastrn.
Tcnicas O Maniobras Quirrgicas Anlogas
- Los paletots de vagina para las tcnicas de invaginacin vaginal.
- Las suspensiones paravaginales a los arcos tendinosos de la fascia pelviana.
- La correccin de cistocele segn Raz o Zimmern con la tcnica de las cuatro esquinas, sin
invaginacin vaginal y asociada a la suspensin del tejido vaginal a la aponeurosis
abdominal, equivalente a un plastrn sin invaginar y suspendido ms bien a la aponeurosis
abdominal que a los arcos tendinosos de la fascia pelviana.
- Las correcciones de cistocele por prtesis con brazos suspendidos al arco tendinoso de la
fascia pelviana, que componen un verdadero plastrn protsico.
Descripcin Tcnica
La intervencin de referencia es una correccin completa de prolapso por va baja que, en su
fase anterior, asocia una correccin de cistocele mediante plastrn y procedimiento de
Campbell ms histerectoma vaginal.
Colocacin de las pinzas de Kocher
Las pinzas de Kocher se colocan en los cuatro ngulos del plastrn a expensas de la pared
vaginal anterior. Desde luego, para determinar el lugar exacto hay que confirmar previamente
la presencia y el volumen del excedente vaginal. El plastrn debe medir unos 5-6 cm de
anchura por 6-8 cm de longitud. No sera posible reducirlo a menos de 4 cm de anchura por 5
cm de longitud sin afectar su eficacia. En caso de cistocele limitado, acercando una a la otra
las pinzas de Kocher derecha e izquierda, se evala la posibilidad de hacer una sutura vaginal
sin tensin.
Infiltracin
No es necesario infiltrar el plastrn que va a quedar adosado a la vejiga sin ser disecado. Al
contrario, se infiltrar el espacio laterovesical hasta los fondos de saco vaginales y las fosas
paravesicales con 50-60 cm3 de una mezcla de xilocana con epinefrina y solucin

fisiolgica.
Incisin del plastrn (fig. 15.2)
Con las pinzas de Kocher separadas y el cuello uterino puesto en tensin por las pinzas de
Museux, si es posible, se practica una incisin franca entre las pinzas de Kocher. Luego se
aplican dos pinzas de Allis, a la derecha y a la izquierda del plastrn, que agarran en bloque
la franja vaginal de la incisin. La incisin se completa en la zona ocupada por las pinzas. Al
levantar y separar las pinzas, se abre el espacio de diseccin entre el tejido vaginal y la
vejiga.

Fig. 15.2 Incisin del plastrn.

Diseccin vesicovaginal
Se comenzar la incisin a la derecha o a la izquierda, levantando las pinzas de Allis
homolaterales y abriendo con bistur fro el espacio entre la vejiga, sostenida por una pinza
con dientes, mientras la vagina est tensada por las pinzas de Allis. La diseccin puede
realizarse con bistur fro debido al distanciamiento de la vejiga como resultado de la
infiltracin (fig. 15.3).

Fig. 15.3 Diseccin vesicovaginal derecha con el mango del bistur antes de abrir la fosa
paravesical.
Diseccin hasta los fondos de saco vaginales
La diseccin prosigue lateralmente hasta los fondos de saco vaginales y en toda la altura de la
vejiga. El espacio de diseccin debe ser suficiente para permitir una visin correcta y facilitar

la apertura de las fosas paravesicales. Todava ms importante si se desea reponer la vejiga en

su lugar tras la suspensin, es indispensable que pueda ser movilizada totalmente sin adosarla
a la vagina, pues sta la atraera hacia el ligamento sacroespinoso por medio de la suspensin
con la tcnica de Richter. Iniciada con bistur fro, la diseccin prosigue con tijeras o, mejor,
con el dedo cubierto por una compresa (fig. 15.4).

Fig. 15.4 Visualizacin del espacio de diseccin poniendo la vejiga en tensin.

Durante la diseccin lateral de la vejiga se corre el riesgo de lesionar el urter, sobre todo en
presencia de un cistocele voluminoso, en cuyo caso los urteres tambin estn exteriorizados.
Con todo, esta diseccin es indispensable para poder subir la vejiga sin exponerse al riesgo de
que se adhieran sus caras laterales y, por consiguiente, se forme un codo ureteral posterior.
Por tanto, antes de continuar con la diseccin lateral, en presencia de un cistocele voluminoso
se aconseja efectuar una palpacin del urter con dos dedos.
Realizacin de la colpohisterectoma vaginal
En caso de asociarse una histerectoma, las fosas paravesicales no se abrirn de inmediato
para no correr el riesgo de contaminar la zona quirrgica con sangre procedente de los
espacios de diseccin. Entonces se lleva a cabo toda la histerectoma vaginal, segn la tcnica
descrita. Sin embargo, insistimos en la necesidad de hacer una diseccin completa entre la
base vesical y el cuello, el istmo uterino en la lnea media y lateralmente hasta los ligamentos
suspensorios.
Si no se asocia una histerectoma, se efectuar una diseccin igualmente amplia entre la
vejiga y la incisin vaginal, sobre todo lateral, con el fin de obtener tambin una movilidad
perfecta de la vejiga respecto al fondo vaginal.
Reposicin de las pinzas de Allis
Con o sin histerectoma, se vuelven a colocar tres pinzas de Allis en cada lado y a lo largo de
la incisin vaginal anterior. Se encuentra as el plano de diseccin lateral de la vejiga a nivel
de los fondos de saco vaginales. Levantando las pinzas de Allis de un lado, se retoma la
diseccin lateral hasta la apertura de las fosas paravesicales.
Apertura de las fosas paravesicales
Se efecta con tijeras de diseccin, aplicadas contra la snfisis del pubis por detrs del fondo
de saco vaginal, despus de liberar la vejiga lateralmente. Con las tijeras cerradas y
orientadas hacia el espacio de Retzius en el radio de 2 horas a la izquierda y de 10 horas a la
derecha, se perfora la aponeurosis pelviana y, separando las hojas de las tijeras, se abre dicho
espacio. Se introduce el dedo y se verifica que el espacio est efectivamente abierto,
comprobacin que consiste en la posibilidad de entrar por arriba en el espacio de Retzius.
Justo entonces puede ampliarse la apertura con el ndice, haciendo un barrido lateral sobre la
rama pbica (fig. 15.5). La apertura se prolonga lateralmente apartndose de la lnea media
hasta que sea posible insertar un separador en la fosa paravesical.

Fig. 15.5 Ampliacin de la fosa paravesical con el dedo.

En caso de lesin vesical
- Confirmacin mediante una prueba con azul de metileno intravesical.
- Sutura en un plano tras localizar los orificios ureterales.
- Verificacin de la estanqueidad de la sutura mediante otra prueba con azul de metileno.
- Sondaje vesical de drenaje libre durante al menos 5 das, dada la magnitud de las
disecciones adyacentes, pero que vara en funcin de la localizacin.
Diseccin de los arcos tendinosos de la fascia pelviana
El separador se inserta de modo que pueda empujarse la vejiga hacia la lnea media y pueda
llegarse ms fcilmente a la pared pelviana (fig. 15.6). El ayudante mantiene las pinzas de
Allis separadas y el cirujano palpa el arco tendinoso de la fascia pelviana con el dedo ndice.
Es indispensable tener un esquema mental de la localizacin del arco tendinoso para
comprender la maniobra que permite palparlo. El arco tendinoso est representado por un
engrosamiento de la aponeurosis pelviana que une la parte dorsal del agujero obturador con la
espina citica. A veces la dificultad reside en el hundimiento previo de la aponeurosis
pelviana, lo que exige la apertura amplia de la fosa perivesical. Este hundimiento puede tener
por efecto un despegamiento del arco tendinoso de la pared pelviana, lo cual hace que su
palpacin sea sumamente difcil.

Fig. 15.6 Separador apartando la vejiga y colocacin de los hilos de suspensin.

Para simplificar la bsqueda y limitar la diseccin, para lo cual sera necesario localizar la
espina citica, se puede empezar identificando el borde interno del agujero obturador antes de
su prolongacin dorsal por el arco tendinoso; la parte ms carnosa y ms slida del arco
tendinoso se sita cerca del agujero obturador, en el lugar en que se confunden el arco
tendinoso de la fascia pelviana y el de los elevadores. El dedo debe pasar entonces hacia
fuera del arco tendinoso, dejndolo en contacto con la pared pelviana. Hay que reconocer, sin
embargo, que la individualizacin del arco tendinoso es a veces imposible o su consistencia
demasiado delgada como para usarlo con fines de suspensin. Antes de conformarse con una

solidez insuficiente de la suspensin, sera preferible recurrir a las alternativas que se

describen someramente al final de este captulo.
Despus de palpar el arco tendinoso sobre la pared pelviana, se procede a la colocacin de los
hilos de suspensin.
Colocacin de los hilos de suspensin
El plastrn representa un colgajo vaginal cuya suspensin, para que sea eficaz, debe
distribuirse de forma homognea. Se pasan tres puntos de suspensin tanto a la derecha como
a la izquierda. El primer punto, que suspender el ngulo superior del plastrn, se pasa bajo la
rama pbica y es comn al hilo de suspensin del ligamento uterosacro en el procedimiento
de Campbell. Los otros dos puntos de suspensin de la parte media y del ngulo inferior se
pasan por la parte preespinal y carnosa del arco tendinoso de la fascia pelviana.
La colocacin del primer punto es, desde el punto de vista tcnico, ms sencilla. La aguja es
presentada por el portaagujas en sentido perpendicular a la parte inferior de la rama pbica,
mientras el fondo de saco vaginal se mantiene separado por las pinzas de Allis. La aguja roza
la rama sea en 1-2 cm antes de ser recuperada por otro portaagujas (fig. 15.7). Hay que
asegurarse de que la aguja no sea transfixiante a nivel vaginal. Si se presentan dificultades
para pasar este punto, las pinzas de Allis pueden aplicarse en el fondo de saco vaginal para
facilitar su localizacin. Para un cirujano diestro, el punto derecho se pasa de delante hacia
atrs a la izquierda de la paciente y, al contrario, de atrs hacia delante en el lado derecho,
recordando que el riesgo de transfixin es mayor a la derecha. Despus de colocar el punto,
se verifica la solidez del mismo mediante una traccin firme.

Fig. 15.7 Colocacin del hilo de suspensin por detrs de la snfisis en el lado derecho.
El paso de los otros hilos requiere ms destreza porque el espacio es ms reducido. Otra vez
se localiza el arco tendinoso de la fascia pelviana con el dedo ndice, que adems va a guiar la
insercin, rotacin y salida de la aguja (fig. 15.8). Por tanto, la mayora de las veces, la
colocacin de los hilos es palpatoria sin control visual. Algunos cirujanos usan una grapadora
de tipo DFS o Endostitch con el fin de facilitar esta accin, pero el coste nada desdeable de
estos dispositivos frena su difusin. Sobre todo, es la experiencia la que permite en general

colocar el hilo con mayor rapidez y simplicidad. La dificultad reside en la introduccin

correcta de la aguja y su recuperacin con un portaagujas bajo control del dedo ndice. El
separador permite evitar una herida vesical, en ocasiones con ayuda de una compresa; el hilo
slo debe tomar el arco tendinoso. Desde luego, antes de colocar el hilo siguiente, habr que
verificar la solidez de la fijacin.

Fig. 15.8 Colocacin del hilo en el arco tendinoso de la fascia pelviana en el lado derecho.
Los hilos no se pasan por el plastrn en esta fase de la intervencin, pues se corre el riesgo de
cerrar el espacio de diseccin y enmaraar los hilos. Recomendamos conservar los cabos
largos con una pinza y acomodarlos uno tras otro sobre las pinzas de Allis. El hilo que se
encuentra por debajo de la snfisis se pasa sobre la pinza superior y as sucesivamente.
En caso de hemorragia en sbana procedente del espacio de diseccin de las fosas
paravesicales
- Reposicin de los separadores y bsqueda de una hemorragia localizada, sobre todo
laterovesical.
- Compresin local con varias compresas durante algunos minutos.
- En caso de persistencia de una hemorragia difusa tras tensar las suspensiones y hacer una
compresin local: llenado de la vejiga con 200 cm3, pinzamiento de la sonda durante las 2
horas siguientes a la intervencin, mantenimiento de la sonda durante 24 horas, compresa
intravaginal bien apretada durante 24 horas.
Suspensin del plastrn
Tras colocar los seis hilos de suspensin, se retiran la compresa y el separador. Se verifica la
hemostasia, recordando que, por lo general, se trata de una hemorragia difusa procedente de
la fosa paravesical. Tambin recomendamos contar previamente las compresas a fin de no
tener que desmontar la suspensin para recuperar una compresa olvidada en una fosa
paravesical al final de la intervencin, como ya nos ha sucedido En caso de hemorragia
localizada, se coloca un punto de hemostasia. Justo entonces pueden pasarse los hilos por el
plastrn. Se coloca cada hilo de suspensin en el sitio correspondiente del plastrn, de forma
sucesiva y sin tensarlos hasta pasar todos los hilos. El paso vaginal puede y debe ser grueso,
con inclusin de toda la pared vaginal mediante un punto en X de al menos 1 cm de longitud.
Despus de pasar los seis puntos de suspensin por el plastrn, estos hilos se tensan de forma
progresiva. No hay que tratar de crear un adosamiento entre el plastrn y los arcos

tendinosos, ni deben dejarse los hilos muy ajustados. Adems, con el propsito de que la
puesta en tensin sea simtrica, se aconseja ajustar sucesivamente punto derecho e izquierdo
en cada nivel de suspensin (fig. 15.9).

Fig. 15.9 Aspecto al final de la intervencin tras la colporrafia. El plastrn y los hilos de
suspensin se ven por transparencia.
Sutura vaginal anterior
Tras finalizar la suspensin del plastrn, antes de la sutura vaginal se hace un recuento de
compresas. Si, al igual que en la tcnica de Campbell, se practica un cruce de los ligamentos
uterosacros por debajo de la snfisis del pubis, antes de cortar los hilos de suspensin hay que
suspender los dos ligamentos uterosacros. A continuacin, se seccionan bien cortos los hilos
de suspensin y se realiza la colporrafia anterior con una sutura continua cruzada hasta el
fondo de la vagina.
Alternativa en caso de arcos tendinosos deficientes
Por experiencia, aproximadamente en el 5% de los casos los arcos tendinosos son demasiado
delgados para asegurar una suspensin slida del plastrn. Dos soluciones simples pueden
servir para zanjar este problema.
Suspensin a la aponeurosis abdominal
La primera de estas soluciones consiste en pasar los hilos de suspensin a travs del espacio
de Retzius y suspenderlos a la aponeurosis abdominal. La apertura del espacio de Retzius con
el dedo se ve facilitada por la diseccin previa de las fosas paravesicales; luego, puede
pasarse una aguja de Stamey de arriba abajo para subir los cuatro hilos de suspensin de
manera sucesiva; estos hilos se anudan de dos en dos por encima de la aponeurosis abdominal
a travs de una corta incisin de 5 mm. La tensin debe ser muy moderada para evitar el
principal escollo de esta tcnica, que es el riesgo de hacer una correccin excesiva, fuente de
enterocele a distancia.
Suspensin a travs del agujero obturador
La segunda solucin consiste en suspender los hilos a la aponeurosis pelviana media a nivel
del agujero obturador. Al igual que en la solucin descrita previamente, se practica una
incisin corta de 5 mm y con una aguja de Stamey se recuperan sucesivamente los dos hilos
de cada lado, que luego se anudan entre s invaginando la sutura. El trayecto de la aguja por
el agujero obturador se describe en detalle en el captulo sobre las correcciones de la

incontinencia urinaria.
Alternativa en caso de cistocele insuficiente o en la mujer no menopusica
Hemos visto al principio de este captulo los lmites de las indicaciones de las correcciones de
cistocele por la tcnica del plastrn. Un cistocele moderado debe tratarse en la misma
intervencin de la correccin de prolapso por va baja, pues su omisin expone a un elevado
riesgo de recidiva ulterior. As mismo, la mujer no menopusica tiene un riesgo elevado de
mucocele secundario en caso de invaginacin del tejido vaginal.
Tres soluciones para planificar la intervencin
- Sin tratamiento del cistocele: esta decisin expone a un riesgo de recidiva que se
incrementa en caso de suspensin posterior y de cistocele voluminoso. As, en las
correcciones de prolapso del fondo vaginal segn Richter se comunic hasta un 15% de
cistoceles secundarios.
- Correccin de prolapso por va alta con prtesis anterior y posterior y ligamentopexia: sin
duda, se trata de la conducta ms prudente y ms validada en esta situacin. Este enfoque
garantiza buenos resultados a largo plazo y puede efectuarse, en la mayora de los casos, por
laparoscopia.
- Uso de material heterlogo o sinttico: he aqu una gran tentacin si se es adepto a la
ciruga por va vaginal. En este caso basta con hacer un plastrn con tejido autlogo o
heterlogo, como la fascia lata o una prtesis de origen animal. Tambin puede usarse una
prtesis sinttica de polipropileno (v. cap. 13). Sin embargo, estos materiales estn en
proceso de validacin en lo que se refiere a su uso en la ciruga vaginal, por lo que no
recomendamos las experimentaciones fuera del marco de los estudios clnicos.
Postoperatorio Habitual
El plastrn rara vez es responsable de dolores postoperatorios persistentes.
- Frecuencia de las retenciones urinarias postoperatorias transitorias: determinar el residuo
posmiccional, aun cuando no se haya asociado un tratamiento de la incontinencia urinaria.
- Es posible que se necesiten sondajes vesicales repetidos durante varios das.
- En el 10% de los casos, en la visita de control, un granuloma postoperatorio responsable de
leucorreas e inestabilidad vesical a causa de un hilo de suspensin visible: tratamiento de
desinfeccin con vulos y control a los dos meses. En caso de persistencia: reseccin del hilo
en la consulta.

Captulo 16 Suspensin del fondo vaginal segn Richter

Gua de lectura
- En este captulo se nombran las distintas fases quirrgicas de diseccin del ligamento
sacroespinoso.
- Se enuncian las trampas de esta diseccin y las posibles complicaciones.
- Se describe la maniobra que posibilita el paso de la aguja por el ligamento.
- Se detalla el artificio de suspensin de la vagina y la sucesin de las fases que comienzan
con la sutura vaginal.
Esta intervencin, descrita al principio como un tratamiento de los prolapsos
posthisterectoma por va baja, tuvo luego numerosas adaptaciones, tanto en el aspecto
tcnico como en lo que se refiere a sus indicaciones. El principio de la intervencin no se ha
modificado y consiste en la suspensin del fondo vaginal al ligamento sacroespinoso,
derecho o izquierdo, por medio de un hilo de sutura pasado por la pared vaginal de un lado
y a travs del ligamento del otro lado (fig. 16.1). La suspensin del fondo vaginal a un
ligamento slido reproduce, por va baja, el principio de la ligamentopexia prevertebral por
va alta.
Ha superado su indicacin original y, por extensin, se ha convertido en poco tiempo en la
clave de la correccin de prolapso por va baja, la mayora de las veces asociada a un
procedimiento anterior y posterior.

Fig. 16.1 1. Incisin longitudinal posterior. 2. Diseccin rectovaginal y apertura de las fosas
pararrectales. 3. Diseccin de los ligamentos sacroespinosos, sobre todo del lado izquierdo. 4.
Ligamento fijado con dos hilos no reabsorbibles. 5. Confeccin de dos bandas vaginales. 6.
Paso de los hilos de suspensin por las bandas. 7. Sutura vaginal.
Variantes Tcnicas
El hilo que ms se usa en la actualidad es no reabsorbible; reemplaza al catgut crmico de la
descripcin original.
Algunos cirujanos recomiendan la intervencin bilateral.
As mismo, algunos prefieren efectuar el paso por el ligamento a ciegas, mediante palpacin,
con ayuda de material especfico (grapas, Endostitch, grapadora, etc.).
Descripcin De La Intervencin
Describiremos la tcnica de suspensin segn Richter con algunas modificaciones propias.
Esta tcnica se aplica a prolapsos del fondo vaginal propiamente dichos, sin asociacin de
fase anterior en ausencia de cistocele, o bien a la fase media de una correccin de prolapso
completa que se inicia tras la sutura de la pared vaginal anterior.

En concordancia con la descripcin inicial de Richter, hemos tomado por costumbre efectuar
slo la suspensin unilateral al ligamento sacroespinoso. Por razones de organizacin del
quirfano y de videotransmisin, en general efectuamos la suspensin al ligamento izquierdo,
lo que, por cierto, no citamos a modo de recomendacin.
No describiremos en detalle las fases de diseccin de la fosa pararrectal; nos limitaremos a
recordar la sucesin de las mismas:
- Infiltracin vaginal.
- Incisin vaginal media.
- Colocacin de las pinzas de Allis.
- Diseccin rectovaginal.
- Colocacin de los separadores.
- Apertura de la fosa pararrectal.
- Diseccin del ligamento sacroespinoso.
Paso de la aguja por el ligamento
El paso de la aguja a travs del ligamento es, sin ninguna duda, el momento ms delicado de
la intervencin. Algunos factores limitantes son la profundidad del ligamento y su
conformacin poco carnosa, el estrecho espacio de diseccin que dificulta la rotacin de la
aguja y la cercana del recto. Adems, se recomienda pasar la aguja de atrs hacia delante
para que la punta de la aguja, si se desva, no lesione los pedculos vasculares prximos a la
espina citica (fig. 16.2).

Fig. 16.2 Ligamento sacroespinoso izquierdo. 1. Separador de Breisky apartando el recto. 2.

Separador de Breisky apartando el msculo elevador. 3. Ligamento sacroespinoso. 4.
Msculo elevador. 5. Espina citica. 6. Pedculo pudendo. 7. Sacro.
Esto explica las numerosas pinzas creadas por los cirujanos o apartadas de su uso original a
efectos de facilitar la maniobra. No es menos cierto que, si se efecta una diseccin correcta
con un poco de paciencia, siempre ser posible y, sobre todo, ms simple y menos costoso
pasar una aguja con hilo por el ligamento. Preferimos colocar dos hilos no reabsorbibles
trenzados del mismo lado, con el fin de evitar una rotura o un aflojamiento accidental de una
de las suturas en el transcurso de las manipulaciones ulteriores.
Para facilitar la colocacin del hilo, la aguja se monta en un portaagujas con la punta hacia la
izquierda y hacia el cirujano, de modo que pueda pasarse de atrs hacia delante (fig. 16.3).

Una vez pasada por detrs del ligamento, se ejerce presin en direccin al cirujano. Al
visualizarse la punta, sin soltarla todava se agarra con otro portaagujas. El segundo hilo se
pasa de la misma manera (fig. 16.4).

Fig. 16.3 Posicin en el portaagujas de la aguja con los hilos de suspensin.

Fig. 16.4 Hilo colocado, verificacin de la hemostasia del elevador izquierdo.

Control de la solidez de la fijacin y la hemostasia
El hilo debe traccionarse con firmeza para verificar la solidez de la fijacin. En caso de duda,
no hay que vacilar en colocar otra sutura. Tras estar seguro de la solidez de la fijacin, se
efecta un control de la hemostasia. Con este objetivo, en una primera etapa, con la compresa
en su lugar, se comprueba que no haya hemorragia a lo largo del msculo elevador y, luego,
tras reposicionar el separador lateral, se procede a extraer la compresa. Entonces, mientras se
retira de forma gradual el separador mayor, puede examinarse la pared rectal (fig. 16.5) y,
sobre todo, su vascularizacin, porque puede estar lesionada a nivel de la parte superior de la
apertura de la fosa pararrectal. Estas lesiones vasculares son infrecuentes. Tras comprobar su
ausencia, pueden retirarse los tres separadores y colocar las pinzas de Allis para proseguir la
intervencin.

Fig. 16.5 Verificacin de la hemostasia rectal.

Podemos conformarnos con la suspensin de Richter, pero tan slo despus de una
suspensin eficaz del fondo vaginal. Nos parece indispensable completar la maniobra con un
sostenimiento eficaz de la parte baja de la pared vaginal mediante una miorrafia de los
msculos elevadores.
En caso de hemorragia intraoperatoria procedente de la fosa pararrectal
- Comprimir con una compresa y colocar los separadores para tener una buena exposicin.
- En caso de hemorragia localizada aparente y persistente tras compresin: aplicacin de un
punto de hemostasia.
- En caso de hemorragia del pedculo pudendo: abundante, acceso imposible para hemostasia,
compresin prolongada.
- Si es necesario: embolizacin arterial radiolgica, segn disponibilidad.
- Si la embolizacin no es posible: uso de tapn, gasa o compresa de Mickliez para hacer una
hemostasia por compresin, reintervencin para retirada y control a las 48 horas.
Miorrafia de los elevadores
Se describir con ms precisin en el captulo siguiente; por ahora, digamos que, en la gran
mayora de los casos, la suspensin del fondo vaginal segn Richter se acompaa de
miorrafia de los elevadores.
Verificacin de la integridad rectal
La miorrafia de los elevadores se acompaa de una verificacin sistemtica de la integridad
del recto mediante tacto rectal. Consiste sobre todo en asegurarse de la falta de transfixin
rectal por un hilo. Esto no exime de controlar la integridad rectal al revisar la hemostasia.
Herida rectal
- Herida producida durante la diseccin rectovaginal o herida serosa ventral o lateral
proximal.
- Herida producida al colocar los separadores: en la parte inferior de la diseccin de la fosa
pararrectal.
- En caso de duda: tacto rectal, prueba con azul de metileno.
- En caso de herida rectal: sutura continua simple, verificacin de la hermeticidad mediante
otra prueba con azul de metileno, rgimen sin residuo.
Inicio de sutura de la incisin vaginal y determinacin de la ubicacin del punto de
suspensin
Antes de empezar la sutura vaginal, debe determinarse la ubicacin del nuevo fondo vaginal.
Corresponde al punto exacto de simetra entre la pared anterior y posterior y, por
consiguiente, est modificado respecto a su ubicacin inicial despus de histerectoma o
reseccin de la pared vaginal anterior o, incluso, de una suspensin eficaz aunque no est
acompaada de una reseccin.
Hacer esto es importante, puesto que, al determinar la localizacin de la suspensin del fondo

vaginal, es posible empezar a suturar el fondo vaginal hasta el sitio prefijado. Para este fin, se
cogen con dos pinzas de Allis los bordes vaginales a la altura del sitio que parece adecuado
(fig. 16.6) y se hace una simulacin del resultado de la intervencin acercando las dos pinzas
al ligamento, sin impedir por supuesto la subida de todas las pinzas. Si el punto es adecuado,
la correccin anatmica ser completa y simtrica. Si la correccin resulta asimtrica, se
desplazan las pinzas hasta encontrar la ubicacin que brinde una correccin simtrica.

Fig. 16.6 Marcacin del punto de suspensin del fondo de la vagina antes de la sutura
vaginal.
Suspensin del fondo vaginal: el artificio de las bandas vaginales
Hemos visto que, en esta fase de la intervencin, los hilos se encuentran en el ligamento
sacroespinoso. La suspensin de la vagina es ms delicada, pues requiere mucha solidez, pero
nicamente puede efectuarse en el tejido vaginal, sin ser transfixiante en caso de usar hilo no
reabsorbible. Esta parte representa entonces el punto dbil de la suspensin. Por eso, nosotros
la llevamos a cabo mediante dos bandas de tejido vaginal. Este artificio fue descrito por el
profesor Crpin y consiste en tallar dos bandas de tejido vaginal de ms o menos 2 3 cm
cuya base de implantacin corresponde al fondo vaginal (fig. 16.7).

Fig. 16.7 Banda vaginal derecha.

Antes de hacer la suspensin, se inicia la sutura vaginal hasta el sitio que ahora corresponde
al nuevo fondo vaginal. Se deja el hilo estirado y la franja vaginal se toma 2 cm ms arriba de

cada lado con una pinza de Allis, traccionando hacia la lnea media. Slo queda cortar con
tijeras una banda de 2 3 cm con una base de implantacin ancha y situada frente al punto de
referencia del fondo vaginal. Se efecta la ablacin de la epidermis raspando
superficialmente la banda (fig. 16.8) antes de pasar uno de los hilos que atraviesan el
ligamento sacroespinoso (fig. 16.9). La misma maniobra se realiza en el lado contrario.

Fig. 16.8 Desepidermizacin de la banda izquierda.

Fig. 16.9 Banda vaginal izquierda con el hilo de suspensin.

Sutura vaginal y puesta en tensin de las suspensiones
Antes de tensar los hilos de Richter, se recomienda realizar una sutura casi completa de la
incisin de la vagina, ya que la subida vaginal de la suspensin har ms difcil esta
operacin. La sutura continua de los bordes de la incisin va invaginando de manera
progresiva las bandas de suspensin (fig. 16.10). Cuando la sutura continua cruzada slo
permite el paso del dedo, se procede a efectuar la tensin (figs. 16.11 y 16.12). sta debe
hacerse de forma gradual, un hilo despus del otro, con el dedo acompaando al nudo en la
fosa pararrectal hasta que entre en contacto con el ligamento sacroespinoso, pero sin ejercer
tensin, lo que acerca la banda hasta el ligamento sin entrar en contacto con l (fig. 16.13). La
misma maniobra se repite con el otro hilo. Si se asocia una miorrafia, el hilo de sta se anuda
antes de terminar la sutura continua vaginal. En esta fase, los hilos de suspensin pueden
cortarse cortos.

Fig. 16.10 Sutura vaginal, invaginacin de las bandas.

Fig. 16.11 Continuacin de la sutura vaginal, bandas invaginadas.

Fig. 16.12 Puesta en tensin de los hilos a 2 cm de la vulva.

Fig. 16.13 Resultado final de la intervencin.

Se termina la sutura vaginal, se verifica la hemostasia y se cuentan las compresas.
Una vez finalizada la sutura vaginal, se controla una vez ms la hemostasia, que, en esta fase,
depende sobre todo de la congruencia de los bordes vaginales. El recuento de las compresas
se verifica por ltima vez antes de emprender un posible procedimiento urinario.
Postoperatorio Especfico Habitual
- Hospitalizacin de 3 das de promedio.
- Dolores perineales durante varias semanas: tratamiento analgsico, facilitar la sedestacin
con un dispositivo similar a un flotador inflable.
- Dolores que aumentan en sedestacin, con el esfuerzo, al defecar.
- Tratamiento para evitar el estreimiento postoperatorio.

Captulo 17 Intervencin de Richardson

Fig. 17.1 Dibujo de sntesis. Suspensin del istmo uterino y de los ligamentos uterosacros al
ligamento sacroespinoso por medio de un hilo no reabsorbible. 1. Incisin. 2. Diseccin
rectovaginal, apertura de las fosas pararrectales. 3. Diseccin de los ligamentos
sacroespinosos. 4. Diseccin de los ligamentos uterosacros. 5. Confeccin de las bandas.
Gua de lectura
- En este captulo se determinan las indicaciones de esta intervencin.
- Se distinguen los puntos comunes con la intervencin segn Richter.
- Se discuten los distintos modos de suspensin del tero al ligamento sacroespinoso.
La intervencin de Richardson presenta varios inconvenientes y algunas ventajas; una de
ellas decisiva, que consiste en la prctica de una suspensin uterina por va baja con
conservacin uterina, sin que afecte a la esterilidad de la paciente e incluso permitiendo el
parto posteriormente por va vaginal.

Los inconvenientes se relacionan con la conservacin del tero, pues su desplazamiento

hacia atrs por la traccin de los ligamentos uterosacros puede ser responsable de
dispareunias postoperatorias. Adems, esta intervencin recuerda las uteropexias directas
por suspensin del istmo uterino con un solo hilo al ligamento prevertebral, que fueron
abandonadas a raz de un ndice de fracasos superior al 50%.
Este defecto puede atenuarse gracias a la asociacin de maniobras quirrgicas de
correccin del prolapso, como una correccin de cistocele o una miorrafia de los elevadores,
pero entonces pone en tela de juicio la posibilidad secundaria de parto por va vaginal, que
para nosotros viene a ser la nica indicacin. Por otra parte, el ndice de buenos resultados
ser inferior al de las vas altas con conservacin uterina, que debern preferirse en las
pacientes de menos de 50 aos.
Indicacin: Infrecuente
- Paciente joven.
- Con deseos de procrear.
- Incapaz de soportar la molestia ocasionada por el prolapso.
- Que presenta un histerocele predominante.
- Informada acerca del carcter temporal e incompleto de la intervencin.
- Que acepta el riesgo de recidiva despus del parto.
En una paciente de mayor edad que desea conservar el tero, esta tcnica se asocia a las ya
descritas para la correccin de prolapso completo. La intervencin segn Richardson ocupa
en tal caso el lugar de la suspensin del fondo vaginal segn Richter, de la que slo difiere
por la suspensin a los ligamentos uterosacros. Si es necesario, puede acompaarse de una
correccin de cistocele, por ejemplo mediante plastrn, siempre que fuera posible. Adems,
se aade una miorrafia de los elevadores.
Intervencin Anloga
Suspensin del fondo vaginal segn Richter.
Descripcin De La Tcnica Quirrgica
Consiste en una suspensin del tero al ligamento sacroespinoso izquierdo por medio de dos
hilos no reabsorbibles monofilamento, suspendidos a los ligamentos uterosacros y a dos
bandas vaginales confeccionadas a nivel del fondo de saco vaginal posterior. Slo la
suspensin de los ligamentos uterosacros difiere de la intervencin de Richter, as como el
contexto de la conservacin uterina, que, sin embargo, no modifica las fases quirrgicas.
Las fases comunes con la intervencin segn Richter fueron descritas en el captulo 16, por lo
que no entraremos en detalles (fig. 17.2):
- Infiltracin, incisin vaginal de toda la pared posterior y colocacin de las pinzas de Allis
(cap. 16).
- Diseccin rectovaginal (cap. 16) (fig. 17.3).
- Apertura de la fosa pararrectal izquierda: preferimos la suspensin uterina unilateral, como
ya se explic en el captulo sobre la intervencin de Richter (al igual que en sta, si la calidad
del ligamento no es buena, se har una suspensin contralateral o bilateral) (fig. 17.4).
- Diseccin del ligamento sacroespinoso (fig. 17.5).
- Paso de la aguja por el ligamento (fig. 17.6).
- Control de la solidez de fijacin y de la hemostasia (cap. 16).

Fig. 17.2 Esquema de la intervencin.

1. Hilo de suspensin slo a nivel de la banda vaginal (recomendado). 2. Paso del hilo por el
ligamento uterosacro (riesgo de movilizacin uterina excesiva).

Fig. 17.3 Diseccin rectal.

Fig. 17.4 Apertura de la fosa pararrectal izquierda, separacin del elevador y del recto con
tijeras.

Fig. 17.5 Diseccin de la fosa pararrectal izquierda. Visualizacin del msculo iliococcgeo
por encima del ligamento sacroespinoso.

Fig. 17.6 Hilo en el ligamento sacroespinoso izquierdo.

Miorrafia de los elevadores y control de la integridad rectal
En el caso de una paciente que desea tener ms adelante un parto por va vaginal, preferimos
un procedimiento incompleto para no contraindicar el parto. Por supuesto, el hecho de no
efectuar la miorrafia aumenta el riesgo de recidiva secundaria, sobre todo de rectocele.
Suspensin del tero
Antes de empezar la sutura vaginal, se realiza la suspensin directa e indirecta del tero.
Cada uno de los hilos no reabsorbibles pasados por el ligamento sacroespinoso izquierdo pasa
a su vez por uno de los ligamentos uterosacros. Esta fijacin debe ser slida para permitir una
suspensin eficaz del tero. Sin embargo, no parece conveniente buscar un autntico
adosamiento de los ligamentos uterosacros y sacroespinosos, con riesgo de provocar una
movilizacin posterior excesiva del tero. Preferimos el procedimiento descrito en el captulo
sobre la intervencin de Richter y confeccionar dos bandas vaginales de aproximadamente 2
3 cm para suspender el fondo vaginal y reforzar la suspensin. Adems, este procedimiento
evita una movilizacin excesiva del tero, pues slo las bandas se aproximan al ligamento.
La eleccin del sitio de origen de las bandas se simplifica debido a la conservacin uterina; la
base de estas bandas se dispone en el fondo de saco vaginal posterior. Cada uno de los hilos
de suspensin se pasa por una de las bandas y luego por el ligamento uterosacro homolateral
(v. fig. 17.2).
Sutura vaginal y puesta en tensin de las suspensiones
La sutura vaginal empieza en el fondo de saco posterior y despus se ajusta al protocolo de la
intervencin de Richter.
Terminacin de la sutura vaginal, verificacin de la hemostasia y recuento de las compresas.

Captulo 18 Miorrafia de los elevadores

Gua de lectura
- En este captulo se identifica la sucesin de las fases quirrgicas de la miorrafia de los
elevadores.
- Se nombran las diferencias tcnicas en caso de procedimiento aislado o asociado a una
suspensin segn Richter.
- Se determinan los riesgos intraoperatorios principales, su prevencin y su tratamiento.
La miorrafia de los elevadores se considera a menudo como una fase complementaria de la
correccin de prolapso debido a que su prctica tiene lugar al final de la intervencin.
Sin embargo, constituye una etapa fundamental de la correccin del prolapso por va
vaginal. Su principio se basa en la aproximacin de los msculos elevadores a la lnea
media, lo que permite reforzar el sostn vaginal desde su parte baja y reconstruir el ncleo
fibroso central del perin (fig. 18.1). Esta tcnica no constituye por s sola un tratamiento
suficiente del rectocele alto, el cual deber tratarse mediante la asociacin de una
suspensin del fondo vaginal segn Richter.

Fig. 18.1 Dibujo de sntesis. 1. Incisin vaginal posterior. 2. Diseccin rectovaginal y

principio de apertura de las fosas pararrectales. 3. Aproximacin del msculo elevador por
encima de la horquilla vulvar.
Variantes Principales
- Asociacin de una perineorrafia.
- Grosor de la porcin muscular.
- Altura a la que se efecta la aproximacin.
La simplicidad tcnica de este procedimiento quirrgico se ve contrarrestada por los dolores
perineales postoperatorios que genera, que a veces persisten varias semanas. Esto explica las
tentaciones de prescindir de esta tcnica siempre que parezca posible o de reducir la
morbilidad conformndose con una aproximacin de las fascias prerrectales. Sin embargo,
ningn estudio cientfico ha permitido validar una tcnica alternativa fiable. Consideramos
indispensable, sobre todo en caso de suspensin del fondo vaginal practicada por va alta o

por va baja segn la tcnica de Richter, realizar una miorrafia de los msculos elevadores.
Nunca aadimos una perineorrafia, pues, aunque en la mayora de los casos permite obtener
un resultado esttico que da prestigio al cirujano, el resultado no slo no nos parece
fisiolgico, sino que puede ser causa de dispareunia postoperatoria. Adems, intentar corregir
cualquier tipo de apertura vulvar en una mujer en posicin ginecolgica forzada nos parece
excesivo.
Descripcin: Miorrafia Aislada De Los Elevadores
Observacin. La mayora de las veces, la miorrafia se efecta al final de la correccin del
prolapso por va baja, durante la fase posterior, en asociacin con una suspensin del fondo
vaginal segn Richter. Como hemos sealado en el captulo 16, la miorrafia se lleva a cabo
despus de colocar los hilos en el ligamento sacroespinoso y antes de comenzar la sutura
vaginal. La diferencia tcnica principal reside en la apertura de la vagina y en la extensin de
la diseccin rectovaginal y de las fosas pararrectales.
Colocacin de las pinzas de Kocher e infiltracin de la pared vaginal posterior
Cuando el procedimiento no va acompaado por una suspensin, la infiltracin, al igual que
la incisin, se limita a la mitad inferior de la pared vaginal posterior. En este caso no hacen
falta ms que dos pinzas de Kocher, una a medio camino del fondo vaginal y la otra a unos 2
cm de la horquilla vulvar.
Incisin vaginal y colocacin de las pinzas de Allis
Tambin aqu son necesarias dos pinzas de Allis a cada lado, que toman la franja vaginal en
todo su espesor.
Diseccin rectovaginal y apertura de las fosas pararrectales (fig. 18.2)
Se practica tal como se describi en el captulo sobre la diseccin posterior pero con una
longitud ms reducida. La apertura de las fosas pararrectales se lleva a cabo sin tratar de
disecar hasta el ligamento sacroespinoso, lo cual en la mayora de los casos es innecesario. La
diseccin debe ser suficiente para permitir la movilizacin del recto y su separacin durante
la colocacin de los hilos en el msculo elevador.

Fig. 18.2 Diseccin rectovaginal, bordes de la incisin tensados por las pinzas de Allis.

Exposicin del msculo elevador del ano

Debido a la afeccin que da motivo a la intervencin, la mayora de las pacientes sometidas a
una miorrafia de los elevadores presenta anomalas de estos msculos en forma de desgarros
obsttricos. El trayecto del msculo se encuentra modificado y, por esto, hay que buscarlo, no
cerca de la lnea media, sino ms lateralmente por detrs y hacia fuera. El cirujano expondr
lateralmente el msculo al apartar el recto con el dedo y tirar de las pinzas de Allis hacia
arriba.
Paso del hilo por el lado izquierdo (fig. 18.3)
Por el lado izquierdo se introduce un hilo de reabsorcin lenta, con la aguja horizontal sobre
la lnea de reflexin vaginal a fin de no perforar el fondo de saco vaginal homolateral. Luego
se apoya la aguja con firmeza sobre la pared lateral con el propsito de cargar la mxima
cantidad de msculo posible, antes de dar media vuelta y salir hacia atrs en contacto con el
dedo que se encuentra empujando el recto. Tras recuperar la aguja con otro portaagujas, se
verifica la falta de paso por el fondo de saco vaginal mediante la traccin de las pinzas de
Allis hacia la lnea media para ponerlas a la vista. As mismo, hay que asegurarse de que se
ha tomado una porcin suficiente de msculo, para lo cual ste se tracciona con el propsito
de hacerlo protruir hacia la lnea media.

Fig. 18.3 Paso de la aguja por el lado izquierdo mientras el dedo ndice izquierdo protege y
empuja el recto.
Tras recuperar la aguja, la intervencin prosigue en el lado derecho.
Paso del hilo por el lado derecho (fig. 18.4)
La aguja, montada en el portaagujas, se presenta en sentido perpendicular al msculo lo ms
lejos posible, apartando el recto con el dedo ndice de la mano izquierda. La aguja penetra
profundamente el msculo en direccin a la pared pelviana, realizando luego una media
vuelta rpida (en espejo del paso izquierdo) antes de hacerla salir por la parte superior del
msculo elevador. La aguja sale al ras de la vagina, por lo que el riesgo de hacer un punto
transfixiante es claramente ms alto que en el lado contrario. Tras bloquear la aguja con un
portaagujas, antes de extraerla del todo se verifica con cuidado la integridad del fondo de

saco vaginal. Si se ha producido un paso transfixiante (fig. 18.5), el hilo se coloca de nuevo.
La misma maniobra se repite de manera escalonada 1-2 cm ms arriba respecto al orificio
vulvar.

Fig. 18.4 Paso por el lado derecho.

Fig. 18.5 Hilo transfixiante en el fondo de saco vaginal.

Verificacin de la integridad rectal
En esta etapa de la intervencin es muy fcil controlar la integridad del recto con el dedo
protegido por un dedil estril. Si el hilo de la miorrafia es transfixiante de un lado, se procede
a retirarlo antes de pasar un nuevo punto, que tambin ser controlado. No siempre resulta
fcil apreciar la integridad rectal, ya que el hilo entra en contacto con el recto y es fcilmente

palpable, y las sensaciones estn alteradas por la superposicin del guante quirrgico y del
dedil. En tal caso, puede ser til pasar el dedo ndice de la mano izquierda entre el hilo y el
recto para descartar definitivamente el paso intrarrectal del hilo.
En caso de suspensin asociada segn Richter, la fase de sutura vaginal comienza antes del
paso del hilo de suspensin procedente del ligamento sacroespinoso a nivel del fondo vaginal.
La puesta en tensin de la miorrafia se efecta despus de la correspondiente a la suspensin
segn Richter, justo antes de finalizar la sutura vaginal.
En caso de miorrafia aislada, la miorrafia puede tensarse de inmediato, cerrando la vagina
con una sutura continua cruzada de una sola vez.
La fase quirrgica debe terminar con un control de la hemostasia y un recuento de las
compresas.

Captulo 19 Douglasectoma por va vaginal

Gua de lectura
- En este captulo se distinguen las circunstancias de prctica del procedimiento quirrgico
aislado o bien asociado a una histerectoma vaginal o a una suspensin del fondo vaginal
segn Richter.
- Se identifican las maniobras de diseccin del peritoneo.
- Se reconocen los lmites de exresis del enterocele.
La douglasectoma es un procedimiento fundamental en la correccin del enterocele.
Necesaria, aunque insuficiente, en una segunda etapa debe asociarse a una suspensin del
fondo vaginal mediante la tcnica de Richter o bien a la colocacin de una prtesis con el fin
de disminuir el riesgo de recidiva. Consiste en la reseccin del saco herniario del enterocele
por va vaginal (fig. 19.1). Se realiza tras una histerectoma vaginal por un prolapso uterino
o representa la primera etapa de la correccin de un prolapso de la cpula vaginal
producido tras una histerectoma.

Fig. 19.1 Dibujo de sntesis. 1. Incisin del enterocele. 2. Diseccin del peritoneo. 3. Exresis

del peritoneo. 4. Sutura del cuello del enterocele y adosamiento rectovesical.

Variantes
- La exclusin del Douglas con suturas escalonadas en bolsa de tabaco: riesgo de
seudoquistes peritoneales.
- Limitarse a una suspensin segn Richter: riesgo de recidiva del lado contrario a la
suspensin en caso de Richter unilateral y riesgo de persistencia de dolores posturales.
Descripcin De La Tcnica Quirrgica
Comienza por la apertura del fondo de saco de Douglas, salvo que haya sido practicada antes
en caso de histerectoma. Nos atendremos a la descripcin de la douglasectoma realizada
como primera fase de una correccin de prolapso vaginal tras histerectoma.
La intervencin puede ir precedida por una correccin de cistocele, a menos que se considere
que el tratamiento del enterocele y la suspensin secundaria segn Richter sean suficientes.
En el primer caso, la correccin del cistocele constituye la etapa inicial de la intervencin y la
del enterocele tiene lugar tras la sutura vaginal anterior. La tcnica es idntica.
Advertencia. En caso de prolapso posthisterectoma, la determinacin preoperatoria de la
parte correspondiente a un cistocele o a un enterocele suele ser delicada si se apoya slo en la
exploracin fsica. En algunos casos, un prolapso aislado del fondo vaginal puede contener, al
menos en forma parcial, la vejiga desplazada ms all de la cicatriz de histerectoma. Una
valoracin ecogrfica, quiz una resonancia magntica (RM) en caso de protocolo de
investigacin y, sobre todo, una valoracin intraoperatoria con una sonda de Bniquet, son
necesarias para localizar la vejiga con ms precisin.
Valoracin preoperatoria
- Exploracin fsica minuciosa.
- Ecografa por va vaginal, incluso RM.
Valoracin intraoperatoria
- Sonda de Bniquet.
- Tacto rectal.
Maniobras quirrgicas
- Diseccin del saco herniario inguinal o umbilical: diseccin peritoneal de la douglasectoma
por va alta o laparoscpica.
- La infiltracin se efecta de la misma forma que para iniciar la intervencin de Richter tras
la aplicacin de las pinzas de Kocher con el mismo protocolo.
- Tambin la incisin y la aplicacin de las pinzas de Allis permiten obtener la apertura
completa de la columna vaginal posterior.
- La diseccin rectovaginal empieza del mismo modo, pero antes de abrir las fosas
pararrectales es conveniente efectuar la diseccin y reseccin del saco del enterocele. Para
ello se practica una vez ms un tacto rectal con el propsito de localizar el recto en caso de
duda (fig. 19.2).
- Localizacin del recto, seguida de diseccin del saco del enterocele. Puede palparse el saco
con dos dedos, abrindolo luego para confirmar el diagnstico.
- La apertura del saco del enterocele tambin permite apartar las asas intestinales antes de
agarrar el peritoneo anterior y posterior con una pinza de corazn.
- Diseccin completa del enterocele. Introduciendo un dedo en la bolsa del enterocele, el
peritoneo puede disecarse lo ms arriba posible, alcanzado el recto dorsalmente y la vejiga
ventralmente, en la zona en que el peritoneo ya no es despegable (figs. 19.3 y 19.4).
- Colocacin de pinzas de referencia. En esta fase debe resecarse el saco peritoneal antes de
cerrar el peritoneo. La sutura peritoneal se facilita mucho si, antes de la reseccin peritoneal,
se toma la precaucin de marcar cuatro puntos de referencia en los ngulos del peritoneo por
arriba de los lmites de reseccin. En el caso contrario, hay un riesgo considerable de tener
que buscar enseguida afanosamente los bordes peritoneales retrados. Para evitar esta

dificultad, antes de resecar el peritoneo de forma excesiva con tijeras finas, se sostiene con
cuatro pinzas de Kocher (fig. 19.5).
- Reseccin del saco peritoneal. El saco peritoneal se enva a anatoma patolgica con fines
de conservacin de una prueba medicolegal de reseccin del saco y tratamiento del
enterocele.
- Sutura del peritoneo. Con el peritoneo subvesical y prerrectal sostenido por las pinzas de
Kocher, se practica una sutura en bolsa de tabaco con hilo reabsorbible 2/0. Esta sutura
permite hacer una douglasectoma extensa, asociada a una aproximacin rectovesical para
reducir el riesgo de recidiva (figs. 19.6 y 19.7).

Fig. 19.2 Diseccin rectovaginal, liberacin del saco del enterocele.

Fig. 19.3 Diseccin peritoneal con tijeras (saco abierto).

Fig. 19.4 Diseccin peritoneal por medio de una compresa.

Fig. 19.5 Seccin peritoneal despus de aplicar las pinzas de referencia.

Fig. 19.6 Peritoneo restante tras la reseccin del enterocele.

Fig. 19.7 Sutura peritoneal por adosamiento.

Ahora la intervencin puede seguir con la suspensin segn Richter, tal como se describe en
el captulo 16.

Captulo 20 Correccin del rectocele por va endoanal

Sullivan
Gua de lectura
- En este captulo se precisan las etapas de colocacin de los separadores endoanales.
- Se detalla la tcnica de diseccin submucosa y los lmites de reseccin.
- Se describe la aplicacin de los puntos y los escollos que deben evitarse.
El rectocele se define como una hernia de la pared anterior del recto a travs del tabique
rectovaginal. Sus manifestaciones son polimrficas: ginecolgicas en forma de tumefaccin
vaginal o digestivas en forma de estreimiento terminal.
La correccin quirrgica por va transanal (Sullivan, Khubchandani) permite hacer una
plegadura endoluminal de la capa muscular rectal y una reseccin de la mucosa rectal
distendida por el rectocele (fig. 20.1).
Tiene un doble objetivo: normalizar la defecacin, sin generar secuelas dolorosas a causa de
las incisiones anales, con incontinencia postoperatoria, ni consecuencias sexuales en forma
de una dispareunia secundaria.

Fig. 20.1 Correccin de rectocele por va endoanal (Sullivan). 1. Diseccin del plano mucoso.
2. Puntos insulares escalonados. 3. Seccin del excedente mucoso. 4. Puntos mucomucosos
escalonados.
Los sntomas son polimrficos; hay que pensar en un rectocele ante la presencia de dolores o
molestias pelvianos, incontinencia anal o rectorragia.
Preparacin
Puede recomendarse un rgimen pobre en fibras en la semana previa a la hospitalizacin.
Dado que la ciruga de los rectoceles requiere una preparacin intestinal limitada, no
pensamos que deba indicarse una preparacin colnica completa. Casi siempre es suficiente
un enema evacuante de 500 ml de agua tibia con 50 ml de povidona yodada la vspera y la
maana de la intervencin. La preparacin vaginal es idntica a la que se recomienda para la
ciruga vaginal; su objetivo es mejorar la troficidad vaginal y limitar el riesgo infeccioso. A
las pacientes de edad avanzada se les prescriben vulos de promiestrieno durante 1 mes antes
de la intervencin.
Anestesia Y Cuidados Perioperatorios

En la ciruga de los rectoceles pueden usarse distintas formas de anestesia. En caso de va de

acceso perineal aislada, la anestesia locorregional peridural o caudal es una opcin
interesante en esta intervencin de corta duracin (inferior a 1 hora de promedio),
escasamente invasiva y nada hemorrgica. La anestesia locorregional se recomienda cuando
la intervencin necesita una posicin prona (va transanal), aunque algunos prefieren la
anestesia general. En este caso, con la paciente anestesiada, el giro hacia la posicin prona se
har con prudencia y en presencia del cirujano.
La va abdominal necesita casi siempre una anestesia general por razones de bienestar de la
paciente, sobre todo durante el desplazamiento y la manipulacin de las asas intestinales para
exponer la pelvis. La sonda urinaria se retira el da siguiente a la intervencin. Debe
procurarse que el trnsito intestinal se reanude fcilmente y hay que limitar los esfuerzos con
laxantes suaves (aceite de parafina). Los cuidados locales (higiene de la zona anal, no estril)
no exigen asistencia de enfermera a domicilio.
La posicin ginecolgica, generalmente adoptada en Francia, tambin permite ver el
rectocele y efectuar las maniobras ginecolgicas o urinarias.
Tcnica Quirrgica
Principio
La tcnica descrita por Sullivan tiene por objetivo corregir la deformacin rectal anterior por
va endoluminal. La va de acceso es el conducto anal y a travs de ste se llega al rectocele
por dentro, a su parte rectal.
Los principios de la intervencin son: restaurar una pared rectal anterior slida, gracias a la
recuperacin de la tensin de la capa muscular por una serie de suturas internas y al
desarrollo de una fibrosis cicatrizal en la submucosa rectal revitalizada por la intervencin,
y suprimir el exceso de mucosa rectal desarrollada en este verdadero divertculo por pulsin.
Colocacin
Los autores de la tcnica recomiendan el decbito prono. Se separan los miembros inferiores
y la pelvis se flexiona sobre los muslos para procurar un buen acceso perineal, separando las
nalgas hacia fuera con tiras adhesivas. Esta posicin ofrece un acceso directo a la cara
anterior de la porcin inferior del recto. Sin embargo, no permite efectuar ninguna maniobra
perineal adicional. En parte, es por esta razn que algunos prefieren la posicin ginecolgica,
que sin duda brinda una exposicin menos favorable, pero no obliga a dar vuelta a la paciente
y permite asociar una maniobra urolgica o ginecolgica.
Exposicin
La intervencin, que se desarrolla a travs del conducto anal, necesita una dilatacin anal
mesurada. Se efecta con prudencia, de forma gradual y limitada a dos dedos, con el ano bien
lubricado. Esta conducta inicial permite introducir un separador autoesttico con valvas,
como el separador de Parks, utilizando las valvas largas. El aparato debe abrirse de manera
progresiva y suave, limitndose a lo estrictamente necesario, pues esta maniobra puede
producir efectos deletreos sobre la funcin esfinteriana.
Diseccin
A partir de la incisin anal, con bistur elctrico o con una gasa se despega un ancho colgajo
de mucosa rectal, de 6 8 cm de altura, hasta el vrtice del cistocele. El colgajo es liberado
de forma progresiva y exteriorizado a travs del ano por dos incisiones longitudinales a uno y
otro lado de ste (fig. 20.2).

Fig. 20.2 Diseccin entre las tnicas mucosa y muscular del recto.
El colgajo disecado debe incluir la mucosa y la submucosa.
De este modo queda expuesta la capa muscular circular del recto. La hemostasia de los vasos
de la submucosa, siempre numerosos, debe ser minuciosa.
Plicatura de la tnica muscular rectal y reseccin mucosa (figs. 20.3 a 20.5)
En la fase siguiente se corrige el defecto muscular responsable de la hernia rectal por medio
de una plicatura minuciosa de la tnica muscular del recto. Se han descrito distintas tcnicas.
Consisten en un hilvanado, con hilo de reabsorcin lenta 3/0 o 4/0, en el que los puntos deben
ser suficientemente superficiales para no atravesar la pared vaginal situada justo por delante.
La plicatura puede hacerse en un plano transversal con una serie de puntos horizontales
tendidos a uno y otro lado del recto, abarcando toda la altura de la zona disecada, en un plano
vertical del mismo modo que el descrito o asociando ambas tcnicas. Si las tomas musculares
laterales son suficientemente profundas, pueden afectar a los fascculos ms internos del
msculo puborrectal, que as vuelve a estirarse. La plicatura puede facilitarse introduciendo
un dedo en la vagina para girar el rectocele y hacerlo aparecer a travs del ano, verificando
que la vagina no haya sido transfixiada. El anudamiento de los puntos reduce el rectocele y
hace aparecer un excedente de la mucosa, el cual se reseca tras la reparacin muscular y se
sutura con puntos separados de hilo reabsorbible 3/0 sobre la lnea pectnea, que ha sido
reparada con precisin. En caso de hemorroidectoma asociada, la mucosa se fija al esfnter
interno, como en la anoplastia mucosa.

Fig. 20.3 Puntos escalonados en la tnica muscular.

Fig. 20.4 Seccin del plano mucoso.

Fig. 20.5 Aspecto final de la intervencin.

Esta intervencin no necesita curaciones postoperatorias. Hay que combatir el estreimiento
indicando un muciloide hidroflico o laxantes osmticos y aplicando una buena coordinacin
abdominopelviana.

Captulo 21 Ciruga del rectocele por va endoanal, Stapled Trans Anal Rectal Resection
(STARR), en ciruga de la esttica pelviana
Gua de lectura
- En este captulo se dan a conocer las indicaciones y contraindicaciones de la tcnica
STARR en la ciruga del prolapso del segmento posterior.
- Se describen las fases quirrgicas de la tcnica STARR.
- Se citan las complicaciones postoperatorias de esta tcnica y el tratamiento de las mismas.
No existen indicaciones estandarizadas. Sin embargo, es lcito pensar que la tcnica STARR
se destina a los rectoceles que causan disquecia y se acompaan de una invaginacin
intraanal del recto. Esta tcnica es imposible en caso de estenosis anal. Tambin habr que
tener precauciones con los pacientes sometidos a hemorroidectoma. Consiste en crear dos
hemibolsas que permitan reducir un rectocele (bolsa anterior) y un prolapso interno (bolsas
anterior y posterior), que a menudo se presentan asociados. El resultado funcional parece
ser excelente (ms del 90% de desaparicin de los sntomas a los 20 meses de la
intervencin), al igual que el resultado anatmico evaluado por defecografa. Las
complicaciones son la sepsis y las fstulas rectovaginales. La incontinencia anal relativa a
los gases afecta al 1,1% de las pacientes a los 12 meses y una sensacin de urgencia
defecatoria, tambin al 1,1%. Esta intervencin es ideal para las pacientes afectadas por
rectocele e intususcepcin, sin otro trastorno de la esttica perineal y sin riesgo de
incontinencia anal. La va de acceso transanal permite corregir al mismo tiempo un prolapso
hemorroidal o rectal interno, pero no debe usarse si se asocia un enterocele.
Preparacin, Instrumental Y Colocacin
Se prepara a la paciente con un enema evacuante y una profilaxis antibitica con 2 g de
cefotaxima y 500 mg de metronidazol, que se administran justo despus de la induccin
anestsica.
La intervencin se realiza con anestesia general o locorregional y en posicin ginecolgica.
La exploracin fsica puede llevarse a cabo bajo los efectos de la anestesia general; permite
demostrar un rectocele o una intususcepcin (fig. 21.1). Aparte del instrumental tpico, la
intervencin necesita:
- Dos kits PPH01, cada uno con una grapadora circular PPH01 o HCS33, un dilatador anal
CAD 33, un hemianoscopio PSA 33 y un pasahilos ST100.
- Una valva maleable, fina y corta (20 2 cm).

Fig. 21.1 Grapadora PPH01.

Primero se dilata el ano con un dedo y luego con dos dedos durante 60 segundos. Se coloca el
dilatador. Para exponer el borde anal se hace una sutura en cada punto cardinal. Se introduce
en el ano el dilatador lubricado, fijndolo con los cuatro puntos previamente pasados, que
luego se anudan. Se evala el grado de prolapso con ayuda de una compresa o una torunda
montada (figs. 21.2 y 21.3).

Fig. 21.2 Colocacin del dilatador.

Fig. 21.3 Colocacin del dilatador anal y fijacin del mismo con los hilos pasados por los
puntos cardinales. Ahora puede indicarse una prueba de esfuerzo para poner de manifiesto
una intususcepcin o un prolapso interno del recto.
Creacin De Las Bolsas Anteriores (fig. 21.4)
La pared posterior del recto se protege con la valva maleable, que ingresa por el orificio
inferior del dilatador y es empujada suavemente, bajo control visual, dentro del conducto anal
y hacia la parte baja del recto. Por el dilatador se introduce el hemianoscopio y se practican 24 hemibolsas con polipropileno 2/0 en la pared anterior, en una zona situada entre las 9 y las
15 horas. Las suturas empiezan 1-2 cm por arriba de la lnea pectnea, tomando la pared
rectal en todo su grosor e incluyendo el vrtice del rectocele y del prolapso rectal. Los
extremos de los hilos de las bolsas derecha e izquierda se anudan entre s.

Fig. 21.4 Creacin de las bolsas anteriores. Los cabos de las suturas derecha e izquierda se
dejan largos y se anudan entre s.
Reseccin Y Grapado Anterior
Se introduce la grapadora PPH01 hasta que la cabeza del yunque sobrepasa las hemibolsas.
Por los orificios laterales de la grapadora y con ayuda del pasahilos, se pasan los extremos de
los hilos y se sujetan con una pinza. Se procede a efectuar el cierre de la grapadora tirando de
las hemibolsas; pero antes de hacerlo por completo hay que asegurarse, con ayuda de una
valva vaginal, de que la pared posterior de la vagina se desliza libremente sin quedar atrapada
por la grapadora. Hecho esto, la grapadora se cierra y se pone en funcionamiento
desactivando el dispositivo de seguridad. Con una rotacin de media a tres cuartos de vuelta,
se desenrosca la grapadora y se retira suavemente. A menudo, cuando se unen los bordes de
la anastomosis, se observa un punto mucoso que debe cortarse. Se verifica la hemostasia de la
lnea de grapas anterior y, si es necesario, se completa con puntos de poliglactina 3/0. Por
ltimo, se retira la valva maleable de proteccin.
Reseccin Y Grapado Posterior
En la pared posterior se efecta la misma maniobra. La valva se introduce hacia delante para

proteger la lnea de grapas anterior y se procede a realizar dos o tres hemibolsas con
polipropileno 2/0, incluyendo lateralmente las dos orejuelas rectales resultantes de la
anastomosis anterior.
La reseccin posterior se realiza con otra grapadora. Si queda un punto mucoso, se corta, se
retira la valva maleable y se controla la hemostasia, que se completa si es necesario con
puntos de poliglactina 3/0. Por ltimo, se deja una tira de gasa envaselinada intrarrectal
durante 3 horas. El postoperatorio suele ser simple. A menudo se prescriben lubricantes
intestinales y se practica un tacto rectal de control 2-3 das despus de la intervencin, tras lo
cual se indica el alta de la paciente.

Captulo 22 Tratamiento del prolapso rectal por va vaginal

sacroespinofijacin rectal
Gua de lectura
- En este captulo se definen las indicaciones posibles de esta intervencin.
- Se describen los aspectos tcnicos comunes con la intervencin de suspensin de Richter.
- Se detalla la tcnica de suspensin del recto.
El prolapso rectal se define como la exteriorizacin transanal de la pared rectal,
espontneamente o con el esfuerzo. Se acompaa de incontinencia anal en el 80% de los
casos. El tratamiento es quirrgico, por va perineal o abdominal.
La promontofijacin rectal por va abdominal es la tcnica de referencia; presenta
numerosas variantes: fijacin posterior del recto (tcnica de Ripstein) o fijacin
anterolateral (tcnica de Orr-Loygue). Por va transanal, las tcnicas ms utilizadas son la
intervencin de Delorme y de Altemeier y, ms recientemente, la tcnica de reseccin por va
endoanal o tcnica denominada de Longo.
La sacroespinofijacin vaginal de Richter es hoy da una tcnica quirrgica de referencia
para el tratamiento del prolapso de la cpula vaginal por va vaginal. Esta va de acceso no
est actualmente validada para el tratamiento del prolapso rectal y slo es til en
determinados casos de pacientes con un alto grado de minusvala, que no pueden tolerar la
ciruga clsica por va alta.
Nosotros describimos una tcnica de tratamiento del prolapso rectal mediante
sacroespinofijacin rectal por va vaginal (fig. 22.1).

Fig. 22.1 Dibujo de sntesis. 1. Incisin media. 2. Diseccin rectovaginal. 3. Diseccin rectal
ampliada. 4. Palpacin de los puntos de referencia anatmicos. 5. Fijacin de la prtesis al
recto (sutura continua no reabsorbible). 6. Fijacin de la prtesis al ligamento sacroespinoso.
Tcnica Quirrgica
- Infiltracin, colpotoma posterior media.
- Diseccin pararrectal, identificacin del ligamento sacroespinoso.
- Paso de los hilos de suspensin por los ligamentos sacroespinosos derecho e izquierdo.
La nica variante respecto a la intervencin de Richter se refiere al nmero de hilos que
pasan por el ligamento sacroespinoso; se pasa un hilo a cada lado para la suspensin del recto
y, si se desea realizar una suspensin asociada del fondo vaginal, es conveniente pasar un hilo
suplementario a cada lado siguiendo la misma tcnica.
Diseccin rectal extensa
Respecto a las disecciones realizadas en el marco de la suspensin en el ligamento
sacroespinoso, en este caso se efecta una diseccin ms especfica del recto. Esta diseccin,
que empieza con la apertura de las fosas pararrectales, debe prolongarse, como en las
suspensiones por va alta, hacia el fondo de saco de Douglas en la lnea media, hasta alcanzar
la parte no disecable del peritoneo, que sealar el lmite superior de la diseccin. Se
prolonga tambin hacia el ano, en particular lateralmente hasta la liberacin de las
adherencias rectovaginales. Respeta los pedculos hemorroidales y su vascularizacin (fig.
22.2).

Fig. 22.2 Diseccin rectal extensa que respeta los pedculos hemorroidales y su
vascularizacin.
Rectopexia mediante colocacin de prtesis pre y laterorrectales
Se preparan, fuera del campo quirrgico, dos prtesis sintticas rectangulares (6-8 2-3 cm)
no reabsorbibles de tipo polipropileno monofilamento tejido.
Estas dos prtesis se fijan en cada una de las paredes anterolaterales del recto mediante varios
puntos separados o con suturas continuas de hilo reabsorbible, que atraviesan la serosa rectal
(fig. 22.3). Ambas prtesis se colocan cerca una de la otra, casi en contacto en la lnea media
y extendidas lateralmente. Hay que prestar una atencin especfica a que estas prtesis estn
bien extendidas desde la parte proximal de la diseccin hasta su parte distal. Se practica el
hilvanado de cada una de ellas con uno de los dos hilos que se han pasado por el ligamento
sacrocitico. Se pasa cada hilo por la prtesis y a continuacin se cie apretando el nudo
sobre el ligamento sacrocitico. De este modo, se asegura la rectopexia poniendo en tensin
las prtesis anterorrectales y laterorrectales: sacroespinofijacin rectal (figs. 22.4, 22.5 y
22.6). Esta suspensin tiene por objeto prevenir el prolapso del recto y no se debe, por tanto,
provocar tensin mediante una suspensin excesiva, que podra causar alteraciones
funcionales secundarias. Esta suspensin puede tambin obtenerse pasando un brazo lateral
de la prtesis a travs del ligamento sacroespinoso por va transperineal (cap. 13).

Fig. 22.3 Colocacin de las prtesis sobre las caras anterolaterales del recto.

Fig. 22.4 Tensionado de las prtesis anterorrectales y laterorrectales.

A. Prtesis suspendida en el ligamento sacroespinoso mediante dos hilos no reabsorbibles. B.
Brazo lateral y superior de la prtesis pasado a travs del sacroespinoso por va transperineal.

Fig. 22.5 Visin de la suspensin rectal, prtesis colocada antes de la suspensin de Richter.

Fig. 22.6 Visin general de la prtesis e hilos con suspensin de Richter asociada.
Sacroespinofijacin vaginal y miorrafia de los elevadores
Los dos hilos restantes que se han pasado a travs de los ligamentos sacrociticos y que no se
han utilizado para la rectopexia, se hilvanarn en el fondo vaginal, tal como se describe en la
tcnica de la suspensin de Richter, mediante dos tiras vaginales dispuestas en el fondo
vaginal (cap. 16). El cierre de la colpotoma posterior se inicia mediante una sutura continua
con hilo reabsorbible. A continuacin, se cien los hilos apretando el nudo sobre el ligamento
sacrocitico. De este modo, se asegura la colpopexia mediante la sujecin de los hilos que se

han pasado por las tiras vaginales, creando una sacroespinofijacin vaginal. Si es necesario,
se asocia a la intervencin quirrgica una miorrafia de los msculos elevadores del ano. Se
practica una sutura continua de la colpotoma posterior mediante hilo reabsorbible.
Conclusin
La sacroespinofijacin rectal es una tcnica quirrgica para el tratamiento del prolapso an en
evaluacin. Puede proponerse como alternativa a las tcnicas quirrgicas del tratamiento de
prolapso rectal en las siguientes circunstancias: paciente frgil, coexistencia de prolapso
genital y rectal, contraindicacin de la laparoscopia o la laparotoma, contraindicacin de la
anestesia general. Quedan pendientes varias cuestiones relacionadas con esta tcnica: el
problema de la colocacin demasiado distal de la prtesis sobre el recto y la traccin
posterolateral.

Captulo 23 Prolapso rectal

rectopexia laparoscpica y tratamiento del prolapso rectal por va baja (intervencin de
Altemeir y Delorme)
Gua de lectura
- En este captulo se describen las distintas fases de la intervencin por va laparoscpica y la
extensin de las disecciones realizadas.
- Se citan las fases quirrgicas comunes a la laparoscopia de un prolapso rectal y de un
prolapso genital.
- Se distinguen las fases quirrgicas comunes a los tratamientos del prolapso rectal por va
endoanal.
- Se precisa la extensin y la localizacin de las resecciones realizadas durante el tratamiento
del prolapso rectal por va endoanal.
Las anomalas anatmicas constitutivas del prolapso rectal son: insuficiencia de la fijacin
posterior del recto, longitud excesiva del rectosigmoide, hernia del fondo de saco de
Douglas, diastasis de los msculos elevadores y dilatacin anal. El prolapso por debilidad
abarca todas estas lesiones; cuando se exterioriza, se integra en una enfermedad
degenerativa difusa del perin. En ese caso, el prolapso rectal es consecuencia de una hernia
por deslizamiento del fondo de saco de Douglas a travs de la brecha parietal plvica. Por el
contrario, el prolapso de esfuerzo del adulto joven es, por lo general, un prolapso con
perin normal y esfnter continente. Se trata de una enfermedad primaria del recto por
exceso de longitud y movilidad. Entre estos dos cuadros extremos se dan todas las
situaciones intermedias. Las nociones de edad y las caractersticas de la paciente, junto con
la exploracin fsica, bastan para diferenciar entre ambos tipos de prolapso. Las
exploraciones funcionales, manometra y electromiorrafia, no poseen valor diagnstico. La
defecografa slo tiene inters en las alteraciones de la esttica rectal sin exteriorizacin. El
tratamiento de estas dos variedades de prolapso no puede ser unvoco. La enfermedad del
recto justifica el acceso laparoscpico para corregir las dos anomalas constitutivas. La
enfermedad del perin justifica el acceso perineal para corregir tanto la consecuencia,
mediante reseccin del prolapso, como la causa, mediante reparacin perineal. Es
necesario, en estos pacientes, reconstituir un perin slido y resistente; devolver al conducto
anal su longitud, tonicidad y oblicuidad naturales.
Las indicaciones teraputicas tericas tambin deben tener en cuenta la eficacia anatmica y
funcional de cada tcnica, la incidencia de morbilidad y los efectos indeseables.
Rectopexia Laparoscpica: Tcnica
El cirujano y el instrumentista se sitan a la derecha de la paciente; el ayudante a su
izquierda. El cirujano inserta una sonda vesical estril. Durante la operacin, se colocar a la
paciente en posicin de Trendelenburg pronunciada, con inclinacin a la derecha.
Se colocan sucesivamente un trocar de 10 mm para la mano derecha del cirujano en la fosa
ilaca derecha, un trocar de 5 mm pararrectal derecho para la mano izquierda del cirujano y
dos trocares de 5 mm en el hipocondrio izquierdo para mantener el rectosigma y en la fosa
ilaca izquierda para separar el tero.
Del mismo modo que se efecta la diseccin en la histeropexia laparoscpica, la diseccin se
inicia con la incisin del peritoneo, por delante del promontorio, para liberar el ligamento
vertebral comn anterior. Es necesario tener cuidado, durante esta fase, de no lesionar las
ramas del plexo nervioso autnomo. La incisin del peritoneo contina en la pelvis en la cara
lateral derecha para encontrar el plano de exresis del mesorrecto (fig. 23.1). A continuacin,
la incisin prosigue a nivel del fondo de saco de Douglas mediante la apertura transversal del
peritoneo (fig. 23.2).

Fig. 23.1 Trazado de la incisin peritoneal en las rectopexias laparoscpicas anteriores segn
la tcnica de DHoore.

Fig. 23.2 2a y 2b. Liberacin anterior del recto en el tabique rectovaginal hasta el suelo
plvico (intervencin de DHoore).
Al principio de esta fase, puede resultar til ayudarse de una sonda colocada en la vagina que
extienda la porcin proximal de la cara posterior de la vagina. Esta diseccin por delante del
recto se lleva a continuacin con facilidad hasta el suelo de los elevadores; la pared vaginal se
tensa simplemente con una pinza de prensin o un separador suprapbico. Durante esta

intervencin no existe diseccin por detrs del recto. La prtesis se fija en la cara anterior del
recto mediante seis puntos de hilo no reabsorbible y, a continuacin, en el ligamento comn
vertebral anterior mediante cuatro puntos de hilo no reabsorbible o utilizando una fijacin
mediante tres espiras metlicas, de tipo Protack (fig. 23.3). Como en toda rectopexia, la
tensin de las prtesis debe ser moderada, de tal modo que el recto se adapte a la concavidad
sacra. A continuacin, se cierra el peritoneo hacia delante y lateralmente, con el fin de acortar
la profundidad del fondo de saco de Douglas.

Fig. 23.3 Esquema de la rectopexia anterior de DHoore con colocacin de la prtesis fijada
anterior e inferiormente en el recto y superior y posteriormente en el ligamento comn
prevertebral anterior.
Tanto en la laparotoma como en la laparoscopia, algunos autores asocian a esta rectopexia
una sigmoidectoma, en particular en las pacientes que presentan estreimiento importante en
el perodo preoperatorio, que podra empeorar con la rectopexia. La colectoma empieza con
la movilizacin del colon sigmoide, que habitualmente es muy sencilla gracias a una larga asa
clica mvil. Las secciones vasculares se realizan cerca del colon conservando el tronco
mesentrico inferior. Se secciona el colon sigmoide con la pinza automtica exactamente por
encima de la charnela y habitualmente se lleva a cabo una anastomosis colorrectal mecnica.
La indicacin ideal de la rectopexia es el prolapso rectal exteriorizado de una paciente joven,
sin estreimiento y que se encuentra invalidada por el propio prolapso y las manifestaciones
de incontinencia que se le asocian. Cuando existen sntomas importantes de estreimiento y,
ms an, signos objetivos de alteracin de la motricidad clica, debe temerse la intervencin
de rectopexia simple, aunque no existen en la actualidad estudios prospectivos que
demuestren su pronstico. En esta indicacin, se podra proponer una sigmoidectoma
asociada a rectopexia sin interposicin de material protsico. Aunque la importancia del
sndrome rectal, el dolor plvico y las lesiones mucosas (lcera solitaria del recto) puede
constituir por s misma una indicacin de rectopexia en el promontorio, es necesario informar
a la paciente de que esta intervencin puede implicar slo una mejora incompleta de los
sntomas.
Intervencin De Altemeir
Se han recuperado dos intervenciones olvidadas durante mucho tiempo y descritas hace ms
de un siglo: la rectosigmoidectoma de Mikulicz en 1889 y la reseccin mucosa rectal de
Delorme en 1900. Se han introducido algunas modificaciones para hacer de ellas verdaderas
perineorrafias posteriores.
Aspectos comunes
La preparacin se realiza mediante la administracin de un enema (p. ej., goma esterculia) el
da previo a la intervencin. La anestesia es locorregional con antibioterapia peri y
postoperatoria durante dos das. La prescripcin de antiinflamatorios no esteroideos durante

el mismo tiempo disminuye el dolor y el edema local. El sondaje vesical permanente durante
48 horas es sistemtico en pacientes de edad avanzada, a menudo incontinentes.
La primera fase de la intervencin consiste en la exteriorizacin completa del prolapso, a
veces facilitada mediante un tacto vaginal, con la ayuda de cuatro pinzas de Babcock, hasta
su vrtice. En esta posicin, se efecta un lavado abundante con povidona yodada diluida.
Todas las fases de diseccin o seccin de la pared rectal se realizan con electrocoagulacin
monopolar. El nico elemento material especfico indispensable es el separador autoesttico
de tipo Lone-Star, que ha transformado la realizacin de las anastomosis.
Intervencin de Altemeir
Consiste en la amputacin del recto y en una reseccin clica izquierda con anastomosis
coloanal. Se efecta una incisin circular de todo el grosor de la pared rectal
aproximadamente a 15 mm de la lnea pectnea (fig. 23.4). Se abre anteriormente el peritoneo
del fondo de saco de Douglas. Aprovechando esta apertura, se exteriorizan en su mxima
longitud todo el recto intraperitoneal mvil y el colon proximal. Posteriormente, se seccionan
entre ligaduras el mesorrecto y el mesocolon, cerca del borde intestinal, hasta el punto
elegido para la seccin clica, que debe sobrepasar el margen anal cerca de 2 cm. Se cierra el
peritoneo con sutura de cido poligliclico (de tipo poliglactina). Se efecta a continuacin
una miorrafia pre y retroanal. Por delante, en el espacio subperitoneal, se identifican con el
dedo los msculos elevadores y se juntan mediante uno o dos puntos con hilo no reabsorbible
trenzado de polister, con la ayuda de separadores de Farabeuf.

Fig. 23.4 4a y 4b. Reseccin rectosigmoidea y confeccin de una anastomosis coloanal

directa manual cuadrante por cuadrante (intervencin de Altemeir).
Por detrs, se penetra por la lnea media en el espacio presacro levantando el rectosigma con
la ayuda de una valva estrecha. Los msculos, identificados a cada lado en la pared plvica,
se juntan mediante dos o cuatro puntos con hilo no reabsorbible trenzado de polister. Ms
superficialmente, se practica una miorrafia del esfnter externo por adosamiento con puntos
separados de poliglactina. Se secciona entonces progresivamente el colon descendido. La
anastomosis coloanal, iniciada con puntos cardinales tensionados sobre el separador, se
completa mediante puntos separados de poliglactina 2/0. No est justificado el drenaje.
Intervencin de Delorme
Consiste en una mucosectoma del recto prolapsado, asociada a plicatura de la capa muscular.
Se efecta una incisin circular de la mucosa rectal mediante electrocoagulacin
aproximadamente a 15 mm de la lnea pectnea (fig. 23.5). No resulta necesaria la infiltracin
submucosa, con propsito hemosttico o para facilitar la diseccin. La incisin de la mucosa
hace que aparezca la capa de msculo circular, de color plido, que constituye a ese nivel el
esfnter interno. La separacin submucosa se efecta de forma circular mediante

electrocoagulacin con hemostasia puntual. En cuanto sea posible, se sujeta el borde libre de
la mucosa con una pinza de Duval estrecha, que el cirujano sostiene con la mano izquierda en
traccin suave, mientras el ndice izquierdo introducido en la luz rectal facilita la
demostracin del plano de diseccin. Ms all del vrtice del prolapso, se prosigue la
separacin en el cilindro interno, asociando a la traccin mucosa la retraccin de la capa
muscular con la mano del ayudante. La mucosa, inicialmente frgil e inflamatoria, a veces
surcada por voluminosas venas, se vuelve ms resistente y de calibre ms estrecho. La
diseccin es suficiente:
- Cuando llega, en el cilindro interno, a nivel de la incisin inicial en el cilindro externo.
- Cuando la traccin sobre la mucosa ya no implica descenso de la capa muscular.
- Cuando la longitud del cilindro mucoso es al menos igual al doble de la longitud del
prolapso.

Fig. 23.5 5a y 5b. Seccin circular de la mucosa rectal (intervencin de Delorme).

Sin embargo, cuando el dimetro se hace muy estrecho, originando una estenosis, es
necesario limitar el alcance de la diseccin. La reintegracin de la capa muscular desnuda y
su contencin por encima del conducto anal se realizan mediante la plicatura longitudinal con
8-12 puntos de poliglactina 2/0, que se cien tras reduccin (fig. 23.6). En prolapsos
voluminosos, con musculosa gruesa que se desgarra con los hilos, resulta preferible la
invaginacin progresiva mediante suturas concntricas a partir del vrtice. Se secciona

progresivamente el cilindro mucoso conservando slo un corto collarete bien vascularizado.

El restablecimiento de la continuidad entre los dos extremos mucosos se inicia con cuatro
puntos cardinales en U, que se pasan antes de la seccin completa y se ponen en tensin sobre
el separador. Unos puntos intermedios de poliglactina 3/0 completan la sutura.

Fig. 23.6 6a y 6b. Plicatura circular de la musculosa rectal (intervencin de Delorme).

El segundo da del postoperatorio se practica un tacto rectal con el fin de asegurar la correcta
ascensin de la sutura y la ausencia de estenosis. El alta de la paciente puede autorizarse a
partir de la primera deposicin. Debe pasar una visita de revisin el octavo da para un
control digital.

Captulo 24 Estrategia quirrgica

Gua de lectura
- En este captulo se describen las principales intervenciones actuales en el tratamiento de la
incontinencia urinaria.
- Se enumeran sus respectivas ventajas e inconvenientes.
- Se definen las fases quirrgicas comunes y las especficas de cada una de estas
intervenciones.
- Se detallan con precisin las tcnicas destinadas a abordar el espacio de Retzius o los
espacios obturadores y su riesgo especfico.
- Se comentan los mtodos de prevencin de las lesiones de vejiga, los signos que favorecen
esta complicacin y las tcnicas de tratamiento.
- Se describe la tcnica de ajuste de la tensin de las bandas suburetrales.
Las tcnicas de tratamiento de la incontinencia urinaria han experimentado, desde hace diez
aos, sucesivos cambios radicales as como una uniformizacin de las tcnicas quirrgicas.
Hace apenas quince aos se describan an ms de 50 tcnicas quirrgicas y variantes por
vas altas, bajas o mixtas que ya no se realizan actualmente en la mayora de centros. Incluso
una tcnica considerada hace slo cinco aos como el patrn oro de la ciruga de la
incontinencia urinaria de esfuerzo ha pasado a ser una prctica excepcional.
Se ha optado en este captulo, como en el resto de la obra, por atenerse a la descripcin de
tcnicas quirrgicas que, por nuestra parte, realizamos o hemos realizado de forma habitual.
La primera transformacin de las tcnicas quirrgicas durante los ltimos aos procede de
la introduccin de las tcnicas con bandas suburetrales y, en particular, de la banda de tipo
TVT. Muchas intervenciones derivadas del principio de las bandas suburetrales aparecieron
tras el xito formidable de la banda suburetral de tipo TVT. No se describir de forma
detallada el conjunto de estas tcnicas, sino que se centrar el inters en aquellas ms
infrecuentes que comportan una innovacin o, sobre todo, una simplificacin de la tcnica.
Se describir aqu la colocacin de una banda suburetral de fuera hacia dentro (TOT) o de
dentro hacia fuera (TVT-O), que preferimos por razones de facilidad de ejecucin y
reproducibilidad, aunque ambas alternativas nos parezcan, por otra parte, idnticas en
trminos de complicaciones intra y postoperatorias, as como en cuanto a resultados
secundarios.
A lo largo de los aos, debido a la publicacin de numerosos estudios aleatorizados, se
haba producido el abandono relativo de las tcnicas de colporrafia anterior de tipo MarionKelly y de las tcnicas de suspensin indirecta como las tcnicas de Raz, Pereyra o Stamey;
por tanto, no se describirn en este captulo (fig. 24.1).
Las dos tcnicas elegidas son, por una parte, las colposuspensiones de Burch y, por otra, las
tcnicas de bandas por va mixta colocadas a nivel de la unin uretrovesical (fig. 24.2).
Por ltimo, se describir una intervencin ms extrema como la colocacin de un esfnter
artificial (fig. 24.3), as como las tcnicas de infiltracin periuretral (fig. 24.4), cuyas
indicaciones exactas an no estn validadas sino en curso de evaluacin.
Resulta difcil recomendar un esquema teraputico detallado relativo a las respectivas
indicaciones de estas diversas tcnicas en ausencia de datos cientficos completos. La
mayora de los equipos utilizan la colocacin de una banda suburetral en primera instancia
en caso de tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Si no existe insuficiencia
esfinteriana importante, la mayora de los cirujanos han optado, en Francia, por la
colocacin por va transobturadora. Algunos profesionales siguen prefiriendo, sin embargo,
la va retropbica debido a su validacin, en particular a largo plazo, mientras que otros
slo reservan ya esta va de acceso a los casos de insuficiencia esfinteriana importante.
Estas tcnicas de bandas suburetrales estn estandarizadas y utilizan equipos de colocacin
que dejan poco lugar a variaciones individuales importantes. En particular, el paso de las

agujas y la diseccin que precede se encuentran actualmente estandarizados y descritos de

manera muy precisa. De este modo, las nicas variantes verdaderas se refieren, por ejemplo,
al mtodo de ajuste de la tensin de la cinta, que puede realizarse bajo anestesia general de
manera estandarizada o adaptada con el fin de corregir las fugas constatadas de la vejiga
llena en un esfuerzo por tos bajo anestesia locorregional.

Fig. 24.1 Colposuspensiones transcutneas transvaginales.

A. Colpopexia retropbica.
B. Pereyra (a la izquierda), Raz (a la derecha).
C. Gittes (a la derecha), Stamey (a la izquierda).

Fig. 24.2 Principios de la ciruga de la incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer. A.

Sostenimiento suburetral. B. Suspensin por va alta o por va mixta. C. Banda retropbica.

Fig. 24.3 Esfnter. 1. Acceso abdominal. 2. Acceso periuretral. 3. Manguito periuretral.

Fig. 24.4 Inyeccin endouretral.

Indicaciones
Incontinencia urinaria al esfuerzo puro:
- Confirmada con la exploracin fsica, mediante la prueba de estrs y/o en el estudio
urodinmico.
- Invalidante en trminos de calidad de vida con repercusin en las actividades cotidianas de
la paciente.
- A veces ocultada por un prolapso genital asociado.
Nuestras indicaciones en el estado actual de los conocimientos y con toda subjetividad son las
siguientes.
En caso de incontinencia urinaria de esfuerzo tpica aislada:
- Cinta suburetral: TVT-O, TOT, TVT.
- Colposuspensin de Burch, si no se dispone de cintas.
En caso de uretra fija o fracaso previo:
- Inyecciones.
- Globos tipo ACT.
- Cinta suburetral (ajuste con la tos).
En tercera instancia, insuficiencia esfinteriana importante y fracaso de la banda suburetral:
esfnter artificial.

Captulo 25 Colposuspensin indirecta de Burch mediante laparotoma

Gua de lectura
- En este captulo se citan los elementos anatmicos implicados en la realizacin de la
colposuspensin indirecta de Burch.
- Se describen las complicaciones potenciales intraoperatorias.
- Se detalla la tcnica y la localizacin exacta de los puntos que deben colocarse.
- Se reconocen los inconvenientes de la tcnica de Burch (riesgo hemorrgico, fractura
vesical, fractura uretral, traccin demasiado intensa).
- Se muestra cmo colocar los puntos frente al cuello vesical y el ligamento pectneo y aplicar
el mtodo de fijacin de los hilos.
La colposuspensin de Burch, procedimiento convencional en el tratamiento quirrgico de la
incontinencia urinaria de la mujer, consiste en sostener el cuello vesical mediante tres hilos
no reabsorbibles, extendidos desde los alerones vaginales hasta los ligamentos de Cooper
homolaterales (fig. 25-1). La colposuspensin de Burch es a veces difcil de realizar, al tener
un alto riesgo hemorrgico debido a la intensa vascularizacin venosa retropbica. Aunque
esta intervencin se ve actualmente desplazada por la llegada de las cintas suburetrales
libres, la colposuspensin de Burch sigue siendo una alternativa fiable a medio y largo plazo
en la ciruga de la incontinencia de esfuerzo de la mujer. Puede indicarse en segunda o
tercera instancia cuando persiste una incontinencia urinaria asociada a movilidad del cuello
vesical.

Fig. 25.1 Dibujo de sntesis. Visin sagital. La colposuspensin de Burch, cervicocistopexia

indirecta o colpopexia retropbica, consiste en suspender los alerones vaginales en los
ligamentos pectneos homolaterales. 1. Incisin cutnea. 2. Diseccin del espacio de Retzius.
3. Diseccin del cuello vesical. 4. Suspensin en la vagina. 5. Suspensin en el ligamento
pectneo.
Posicin Y Colocacin De La Paciente
La enferma se coloca en decbito supino, con las piernas separadas y en posicin de
Trendelenburg. La aplicacin de solucin antisptica abarca no slo la pared abdominal sino
tambin la vagina y el perin. Se inserta de modo asptico una sonda vesical, que permite
localizar el cuello vesical durante la intervencin. Se sonda y pinza la vejiga y se llena a
continuacin con una solucin de azul de metileno, con el fin de localizar la existencia de una
posible fractura vesical en la diseccin vesicovaginal o luego al colocar los puntos.

El cirujano se sita a la izquierda, el primer ayudante a la derecha y el segundo ayudante

entre las piernas de la paciente.
Fases Quirrgicas
La colposuspensin de Burch se realiza, por lo general, siguiendo la incisin transversal de
Pfannenstiel, de Mouchel, que comprende la piel, el panculo adiposo y la aponeurosis de la
vaina de los rectos; la incisin respeta habitualmente la bolsa peritoneal.
El acceso al espacio retropbico o prevesical de Retzius se efecta con el dedo o mediante
unas tijeras grandes de punta roma. La hemostasia debe ser rigurosa; la diseccin empieza
lateralmente y en la cara posterior de las ramas isquiopbicas; el plano medio es de acceso
ms difcil, en mayor medida si se trata de una paciente intervenida por segunda o tercera
vez.
Una vez que se han individualizado los elementos anatmicos (cara posterior del pubis, cara
posterior de las ramas isquiopbicas, cara anterior de vejiga, alerones vaginales), el segundo
ayudante coloca una valva suprapbica, que permite exponer el espacio retropbico y
desprender el cuello vesical de la snfisis pbica. El primer ayudante coloca entonces una
valva roma maleable en la pared vesical y pone en tensin la cara lateral de la vejiga tirando
de ella hacia atrs. En primera instancia, el espacio retropbico es fcilmente accesible; en
cambio, cuando la paciente ha sido operada previamente, la diseccin debe efectuarse de
fuera hacia dentro, lo cual permite el acceso a la cara posterior del pubis. La diseccin debe
ser cuidadosa y efectuarse paso a paso, ya que el riesgo de fractura vesical es real, as como el
riesgo hemorrgico.
El cirujano introduce los dos dedos de la mano izquierda en la vagina y efecta la diseccin
de las paredes vesicales sobre los dedos intravaginales. La diseccin se efecta a la derecha
sobre el ndice, mientras que el dedo medio se coloca bajo la sonda uretral. La mejor manera
de realizar esta diseccin es con una torunda montada o con el extremo redondo de las tijeras
de Seems. A la derecha, el dedo medio del cirujano se sita bajo la uretra. La diseccin se
efecta sobre el ndice. Esta diseccin comienza en el ngulo que forman la uretra y la pared
lateral de la pelvis. Se efecta de fuera hacia dentro y de abajo hacia arriba. A la izquierda,
las maniobras son idnticas; sin embargo, la diseccin del alern vaginal se realiza sobre el
dedo medio (fig. 25.2).

Fig. 25.2 Diseccin del alern vaginal.

Se colocan, a ambos lados del cuello vesical, tres hilos no reabsorbibles en semicrculo de
seccin redonda de tipo Mersilene n. 1. Se pasa cada hilo de dentro hacia fuera, cogiendo
todo el grosor de la pared vaginal (fascia y pared). Hay que procurar que estos hilos no sean
transfixiantes. Es conveniente comprobar sistemticamente mediante traccin suave que el
montaje sea slido. El principio de la intervencin de Burch consiste en la reintegracin del
cuello vesical al recinto de presin abdominal.

El primer hilo se sita exactamente bajo el cuello vesical localizado mediante el globo de la
sonda, el segundo hilo se coloca frente al cuello vesical y el tercero, por encima del cuello
vesical. A continuacin, el cirujano hilvana sucesivamente estos hilos en el grosor del
ligamento de Cooper: el primer hilo debe situarse a 2 cm por fuera de la lnea media, el
segundo, 0,5-1 cm por fuera del primero y el tercero, 0,5-1 cm por fuera del segundo. Se
dejan estos tres hilos en espera con unas pinzas de Kelly, Halstead y Pean, respectivamente,
de dentro hacia fuera. En esta fase, pueden ser tiles hemostasias complementarias de las
grandes venas del Retzius efectuadas mediante puntos en X de poliglactina 2/0.
La suspensin se efecta de fuera hacia dentro, a la izquierda y luego a la derecha. Es
necesario suspender sin fijar y se debe respetar un intervalo de 2 cm entre el ligamento de
Cooper y la vagina. La hamaca vaginal as constituida bajo la uretra es suficiente para limitar
el descenso del cuello vesical con los esfuerzos de empuje abdominal (figs. 25.3 y 25.4).

Fig. 25.3 Paso del hilo derecho. Sonda urinaria en el ndice. La diseccin se realiza sobre el

dedo medio. 1. Vejiga. 2. Ligamento de Cooper. 3. Hilo de suspensin. 4. Alern vaginal.

Fig. 25.4 Ligamento de Cooper derecho. Sonda urinaria en el dedo medio. La diseccin se
realiza sobre el ndice. 1. Ligamento de Cooper. 2. Hilo de suspensin. 3. Alern vaginal.
El drenaje del espacio de Retzius es sistemtico mediante un tubo de drenaje de Jost-Redon,
que se retira en cuanto se obtengan menos de 10 cm3. La sonda urinaria se retirar
sistemticamente al tercer da del postoperatorio tras un pinzamiento a partir del segundo da.

Captulo 26 Colposuspensin de Burch mediante laparoscopia

Gua de lectura
- En este captulo se describe la colocacin de la paciente y la posicin de los trocares en las
vas transperitoneal y retroperitoneal.
- Se distinguen los diversos elementos anatmicos necesarios para la realizacin de la
colposuspensin laparoscpica.
- Se definen los instrumentos laparoscpicos indispensables para la realizacin de la
colposuspensin laparoscpica.
La colposuspensin de Burch por va laparoscpica reproduce la intervencin convencional
punto por punto y permite tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo de la mujer. La
intervencin consiste en acceder por va retroperitoneal o transperitoneal al espacio
prevesical de Retzius y suspender los alerones vaginales en los ligamentos de Cooper
homolaterales (fig. 26.1). Aunque esta intervencin se haya visto actualmente desplazada por
las cintas suburetrales libres, algunos equipos la realizan de forma concomitante a la
promontofijacin laparoscpica.

Fig. 26.1 Dibujo de sntesis. Suspensin por va laparoscpica de los alerones vaginales en
los ligamentos de Cooper homolaterales. 1. Acceso al espacio prevesical de Retzius por va
transperitoneal. 2. Diseccin del espacio retropbico. 3. Acceso a los alerones de la vagina. 4.
Colocacin de hilos en la vagina cargados al ligamento de Cooper homolateral.
Colocaciny Cuidados Perioperatorios
El acceso al espacio de Retzius puede realizarse por va retro o transperitoneal. La paciente se
coloca en posicin de Trendelenburg, con los brazos a lo largo del cuerpo. La aplicacin de
solucin antisptica abarca el abdomen a 5 cm por encima del ombligo, la raz de los muslos,
el perin y la vagina. Se puede dejar una mecha de gasa con triyodometano en la colocacin
de los campos. Se introduce en la vejiga una sonda uretral de Foley 18 Ch conectada a un
colector de orina. Se purga la vejiga y se llena con 250 ml de una mezcla de suero fisiolgico
y azul de metileno. Se procede a continuacin al pinzamiento de la sonda vesical. Esta
maniobra permite aumentar el peso de la vejiga, lo cual facilita la diseccin de la cara
posterior del pubis y permite reconocer una posible lesin de la vejiga en la diseccin de la
misma de los alerones vaginales, gracias a la salida de azul de metileno. El cirujano se coloca
a la izquierda de la paciente y el ayudante a la derecha. Puede haber un segundo ayudante que
facilite la diseccin de los alerones vaginales, colocado entre las piernas de la paciente. La
columna de vdeo se coloca a los pies de la paciente.
Colocacin De Los Trocares: Va Transperitoneal
Se colocan habitualmente tres trocares: un trocar umbilical y dos trocares suprapbicos (uno
de 5 mm, que permite el paso de la pinza de diseccin atraumtica, de tijeras o del
empujanudos, y otro de 10 mm, que permite el paso de las agujas y el portaagujas). Los
puntos de referencia anatmicos estn en la cara posterior de la pared del uraco y,

lateralmente, en las dos arterias umbilicales derecha e izquierda. Se practica la incisin

horizontal del peritoneo parietal anterior de una arteria umbilical a la otra. La incisin del
peritoneo se efecta con tijeras provistas de corriente de coagulacin (fig. 26.2). El uraco y
las dos arterias umbilicales se coagulan y se cortan. La fascia umbilicoprevesical queda
entonces expuesta (fig. 26.3). La diseccin del espacio de Retzius se facilita mediante
insuflacin o hidrodiseccin; es necesario, durante este tiempo, tener siempre disponible la
coagulacin bipolar para prevenir hemorragias. Se individualizan la cara posterior de la rama
iliopbica, los ligamentos de Cooper y los alerones vaginales.

Fig. 26.2 Acceso al espacio prevesical retropbico de Retzius por va laparoscpica.

Fig. 26.3 Apertura transperitoneal del espacio de Retzius con acceso a los ligamentos
pectneos (Cooper).
Durante este tiempo, pueden presentarse dos dificultades: la diseccin hemorrgica y la
fractura vesical.
El portaagujas se introduce a travs del trocar de la derecha (10 mm) con una hebra de hilo
trenzado 0 no reabsorbible de polister (de tipo Mersuture con aguja de 30 mm en
semicrculo). La longitud del hilo no debe sobrepasar los 10 cm. El hilo no se corta si el nudo
es extracorpreo. Para introducir el hilo en el trocar, el portaagujas prende el hilo 1 cm por
debajo de la aguja. El portaagujas coge de nuevo la aguja y, a continuacin, se pasa en primer
lugar por el ligamento de Cooper de arriba hacia abajo y luego por la pared vaginal, en

contacto con los dedos o con una sonda intravaginal. Se pasan uno o dos puntos a cada lado,
uno en la parte media de la uretra y el otro frente al cuello vesical (fig. 26.4). Se practican los
nudos siguiendo el mismo principio que en la va abierta: sin tensin, con una simple
suspensin. Se practican intra o extracorporalmente. El anclaje en el ligamento de Cooper
puede ser atornillado; esta tcnica requiere un equipo especfico (taladradora y atornillador
laparoscpicos). Se ha propuesto la suspensin del cuello vesical con cintas de enrejado no
reabsorbibles, grapadas a la pared anterior de la vagina y al ligamento de Cooper, segn el
mismo principio que en la suspensin mediante hilo (fig. 26.5).

Fig. 26.4 Suspensin realizada mediante dos puntos a cada lado, entre la unin uretrovesical
y el ligamento pectneo.

Fig. 26.5 Colposuspensin por va laparoscpica. Colocacin de materiales protsicos.

Preparacin Y Colocacin De La Va Retroperitoneal
La especificidad del acceso prevesical se debe a la colocacin y posicin de los trocares. La
colocacin del trocar medio se efecta a dos dedos del extremo superior del pubis. El espacio
prevesical retropbico puede prepararse con el dedo o mediante un trocar romo. Se introduce
un trocar de 10 mm por la incisin suprapbica. La estanqueidad queda garantizada por una
bolsa cutnea que se pasa en torno al trocar. Tras insuflacin con CO2 (6-8 mmHg), se
introduce el laparoscopio en este trocar. Se dispone un trocar de 10 mm bajo control visual en
el borde superior del pubis, a 4 cm del otro lado de la lnea media.
Una pinza insertada a travs de este trocar permite proseguir el desprendimiento hasta el
ombligo. Se introduce un tercer trocar por el ombligo bajo control visual. El laparoscopio se
inserta por este trocar. La intervencin goza entonces de una perspectiva comparable a la de
una laparoscopia transperitoneal. El acceso al ligamento de Cooper y a la cara anterior de la
vagina es idntico al de la va transperitoneal.
Con el fin de limitar el riesgo de fractura vesical al colocar los hilos, resulta pertinente
realizar una cistoscopia al finalizar la intervencin, con independencia de cul haya sido la
va de acceso.

Captulo 27 Esfnter urinario artificial

Gua de lectura
- En este captulo se muestra el funcionamiento del esfnter artificial.
- Se describe la tcnica de la uretrlisis.
- Se expone la elaboracin de un trayecto retrocervical.
- Se comentan las prcticas que deben realizarse en caso de lesin vesical o vaginal
intraoperatoria.
Introduccin
La operacin se desarrolla en tres fases principales: uretrlisis, paso retrocervical y
colocacin de la prtesis (fig. 27.1). Scott invent el principio del esfnter urinario artificial
en 1974 en los EE.UU. Se basa en el funcionamiento de un manguito hidrulico que
comprime el conducto uretral. El dispositivo actualmente utilizado no se ha modificado
desde 1986 (fig. 27.2).
Aunque al principio se propuso para corregir la incontinencia urinaria en el varn, el
esfnter artificial se propone actualmente para tratar la incontinencia urinaria en la mujer
cuando existe insuficiencia esfinteriana grave. Hay un relativo consenso en cuanto a sus
indicaciones en la mujer: uretra fija, maniobras de Bonney y de sostenimiento de la uretra
distal negativas, insuficiencia esfinteriana documentada desde el punto de vista urodinmico.
La colocacin y el seguimiento postoperatorio competen a equipos especializados que hayan
recibido una formacin especfica.

Fig. 27.1 Dibujo de sntesis. Implantacin del esfnter artificial. 1. Incisin de la piel y la

aponeurosis. 2. Diseccin del espacio de Retzius. 3. Creacin del tnel retrocervical. 4.

Colocacin del manguito. 5. Diseccin lateral y colocacin del reservorio. 6. Diseccin del
labio mayor derecho y colocacin de la bomba. 7. Colocacin de la conexin. 8. Purga y
prueba del dispositivo.

Fig. 27.2 Esfnter urinario artificial. Dispositivo y modo de funcionamiento. a. La apertura

del esfnter se obtiene mediante tres presiones consecutivas sobre la bomba de mando. b. La
miccin se efecta cuando se desinfla el manguito. c. El cierre del esfnter es espontneo,
mediante un retorno progresivo (2-3 min) del lquido desde el globo hacia el manguito.
Contraindicaciones relativas al esfnter
- Radioterapia pelviana.
- Fstula cervicovaginal o uretrovaginal.
- Hipodistensibilidad vesical.
- Edad >75 aos.
Preparacin Preoperatoria Y Colocacin
Informacin preoperatoria
Antes de la intervencin, la paciente debe haber recibido informacin detallada acerca del
dispositivo y su modo de funcionamiento. Esta informacin puede comprender: la
presentacin del dispositivo, la visualizacin de pelculas de informacin, el contacto con
pacientes ya intervenidas.
Estudio infeccioso
Una de las principales complicaciones es la infeccin intraoperatoria de la prtesis. Es
necesario eliminar cualquier foco infeccioso crnico. El estudio citobacteriolgico de la orina
en el preoperatorio debe ser estril. Se realiza una analtica con tira reactiva la misma maana
de la intervencin.
Preparacin de la zona que se va a intervenir
El vello pbico y perineal debe rasurarse en el quirfano; el campo quirrgico debe abarcar
sistemticamente el abdomen hasta el ombligo, el perin y la cavidad vaginal.
Antibioticoprofilaxis
Durante la intervencin, se administra antibioticoprofilaxis con cefalosporinas de segunda
generacin.

Colocacin
Se coloca a la paciente en decbito dorsal, en posicin ginecolgica, de modo que se
disponga de un acceso vaginal durante la intervencin. El ano debe cubrirse con un campo
adhesivo y se excluye del campo quirrgico. Se coloca una sonda vesical de calibre 16 Ch
(fig. 27.3).

Fig. 27.3 Colocacin de la paciente. El abdomen y la cavidad vaginal se incluyen en el

campo quirrgico. El cirujano diestro se sita a la izquierda de la paciente (1). El trazado de
la incisin depende esencialmente de las cicatrices de intervenciones anteriores.
Anestesia
La anestesia general se prefiere a la anestesia locorregional.
Tcnica
Uretrlisis
La primera fase de la intervencin consiste en exponer la vejiga, el cuello vesical y la
aponeurosis pelviana.
Puede escogerse una incisin de Pfannenstiel, de Mouchel o tambin una incisin medial
infraumbilical, en funcin del deseo del cirujano y de las cicatrices de intervenciones
anteriores (fig. 27.4).

Fig. 27.4 Acceso vesical. El espacio de Retzius se abre ampliamente para exponer las caras
laterales de la vejiga. Esta fase es a menudo difcil debido a los antecedentes quirrgicos,
sobre todo colposuperiores.
Despus de abrir el plano muscular, se expone la cara anterior de la vejiga. El peritoneo se
rechaza lateralmente de forma progresiva. Se hace descender la vejiga mediante una torunda
montada para exponer progresivamente la cara posterior de la snfisis pbica. Esta fase es a
menudo difcil a causa de intervenciones anteriores, que por lo general son responsables de
una unin estrecha entre la vejiga y el plano seo. Si la diseccin resulta demasiado difcil en
la lnea media, es entonces extremadamente til orientarse ms lateralmente y as liberar la
vejiga de fuera hacia dentro. Durante esta diseccin, es indispensable seccionar los hilos de
las colposuspensiones anteriores.
En los casos ms difciles, se efecta una cistotoma media longitudinal que se mantiene a
distancia del cuello de la vejiga.
Paso retrocervical
Esta fase es la ms importante de la intervencin. Una vez que se ha liberado la vejiga de los
planos seos medios y laterales, es esencial obtener una perfecta exposicin y diseccin de la
aponeurosis pelviana.
En esta fase, el objetivo consiste en preparar los puntos de entrada del disector a uno y otro
lado del cuello de la vejiga. Esta fase quirrgica es ms fcil con la colocacin de dos dedos
vaginales; el cirujano separa progresivamente la vejiga de la aponeurosis pelviana, que pone
as bajo tensin. El peligro radica en provocar una brecha vesical laterocervical. Para evitarlo,
se recomienda practicar la incisin de la aponeurosis pelviana al menos a 15 mm de la pared
vesical. Esta etapa puede facilitarse llenando la vejiga con 150 ml, lo que permite identificar
mejor las paredes vesicales (fig. 27.5).

Fig. 27.5 Preparacin del tnel retrovesical. Incisin de la aponeurosis pelviana a uno y otro
lado del cuello vesical. La colocacin de un contraapoyo vaginal es esencial para separar el
plano prevaginal.
Se practica entonces la incisin de la aponeurosis pelviana a lo largo de 10-15 mm a cada
lado, a la altura del cuello de la vejiga, pero permaneciendo al menos a 1 cm de la cara lateral
de la vejiga. Esta incisin se efecta sobre el contraapoyo de los dedos vaginales del cirujano.
El objetivo consiste en exponer la pared vaginal sin abrirla. En este momento puede haber
hemorragias por lesin venosa y puede requerirse la colocacin de puntos de hemostasia.
Se introduce un disector o tijeras de ngulo recto en el plano abierto entre la aponeurosis
pelviana y la vagina, de manera que se forme un tnel retrocervical (fig. 27.6). Los dedos
vaginales del cirujano guan el paso del instrumento. Esta maniobra puede resultar
extremadamente difcil en funcin de las intervenciones anteriores. Se pasa entonces un lazo
por este tnel.

Fig. 27.6 Paso del medidor. Se pasa un disector por el tnel retrocervical con el fin de colocar
el medidor del dispositivo.
El lazo se reemplaza con el medidor proporcionado con el dispositivo auxiliar de colocacin
del esfnter, que permite elegir el tamao adaptado de manguito.
En caso de lesin vaginal durante la intervencin, se efecta una reparacin inmediata
mediante hilo reabsorbible.
La intervencin puede proseguirse, pero aumenta el riesgo de fracaso por erosin secundaria
de la vagina. En caso de lesin del cuello de la vejiga o de la uretra, la intervencin debe
interrumpirse.
Colocacin de la prtesis
Los componentes del esfnter se llenan y se purgan con una mezcla compuesta por un 53% de
telebrix y un 47% de agua estril o con suero fisiolgico en caso de alergia al yodo.
El manguito que se utiliza ms a menudo es el de 7 cm. Se coloca en el trayecto retrocervical
y se bloquea (fig. 27.7).

Fig. 27.7 Colocacin del manguito alrededor del cuello vesical.

El reservorio, relleno con 22 ml de la mezcla radiopaca, se coloca en el espacio paravesical

subperitoneal. Los tubos del manguito y del reservorio se pasan a travs de la aponeurosis de
los rectos. Por lo general, se utiliza un reservorio de 61-70 cmH2O (fig. 27.8).

Fig. 27.8 Los tres componentes del esfnter artificial estn colocados. La bomba de mando se
coloca en el labio mayor mientras que el globo se coloca paravesicalmente. Las conexiones
entre los distintos elementos se realizan en el tramo preaponeurtico.
La hemostasia se comprueba y no se dejan habitualmente drenajes colocados. Se cierra la
pared musculoaponeurtica.
Se coloca una pinza alargada en el tejido subcutneo y se hace descender en el labio mayor
de modo que se forme una celda para la bomba de mando. Es importante colocar la bomba de
mando muy superficialmente y lo ms abajo posible en el labio mayor con el fin de facilitar
su manipulacin (fig. 27.8).
Se realizan las conexiones entre los distintos elementos del esfnter mediante un sistema de
conexiones automticas (fig. 27.8).
Se cierra entonces la incisin. El esfnter se desactiva al finalizar la intervencin.
Postoperatorio
Se realiza una radiografa postoperatoria de la pelvis de frente para confirmar la
desactivacin del dispositivo.
La sonda vesical se mantiene colocada durante cinco das por trmino medio. En caso de
retencin vesical, se inicia un programa de autosondaje.
Se cita a la paciente entre las cuatro y las seis semanas del postoperatorio para la activacin
del dispositivo y el aprendizaje de su manipulacin.

Captulo 28 Bandas suburetrovesicales

Gua de lectura
- En este captulo se describen las fases de diseccin suburetrovesical que permiten colocar la
banda aponeurtica o sinttica.
- Se muestran los distintos puntos de fijacin de la banda suburetrovesical.
- Se dan a conocer los distintos tipos de banda, sus ventajas e inconvenientes.
La banda suburetrovesical es una intervencin convencional, indicada en el tratamiento
quirrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo de la mujer, igual que la colposuspensin
de Burch. Se trata de una va de acceso mixta que asocia una fase perineovaginal y una fase
abdominal. La colocacin suburetrocervical consiste en crear una suspensin mediante un
material autlogo (cinta aponeurtica de recto mayor), heterlogo (fascia lata) o sinttico
insertada por va abdominovaginal (fig. 28.1). Aunque antes se indicaban en las
incontinencias en segunda instancia y se reservaban para las incontinencias con uretra fija e
insuficiencia esfinteriana, las intervenciones de Goebell Stoekel, de Manchon Delinotte o de
Cukier ya no se realizan con tanta frecuencia. A pesar de todo, este tipo de ciruga debe
conocerse, ya que sigue siendo un recurso quirrgico interesante para pacientes intervenidas
en segunda o tercera instancia. Este procedimiento tiene por objetivo reubicar de nuevo el
cuello vesical en el recinto de presin abdominal, mediante una banda pericervical,
utilizando un material autlogo que resulta, con diferencia, el ms slido y fiable. El
tensionado de la banda se realiza en decbito supino durante la intervencin, lo que requiere
una gran experiencia para prever el resultado respecto a la continencia en la posicin
decbito prono. No hay que tensarla demasiado, con el fin de evitar la disuria o incluso la
retencin, pero s lo suficiente para obtener un resultado eficaz sobre la incontinencia
urinaria.

Fig. 28.1 Dibujo de sntesis. 1. Incisin en U invertida verticalmente al globo. 2. Diseccin

periuretrovesical izquierda y, a continuacin, derecha. 3. Hundimiento de la aponeurosis
media del perin y de los rectos mayores. 4. Acceso a la aponeurosis de los rectos mayores
sometida a diseccin. 5. Fijacin de la banda a la aponeurosis de los rectos mayores.
Posicin, Colocacin De La Paciente Y De Los Cirujanos
La paciente se coloca en decbito supino, con el pubis y el perin rasurados. Las piernas se
colocan en estribos, los muslos en abduccin y las rodillas flexionadas con el fin de permitir
la va de acceso perineal. En primer lugar, hay que llevar a cabo la desinfeccin de la cavidad

vaginal. Un campo de desinfeccin amplio debe englobar la pared abdominal por encima del
ombligo, los muslos hasta las rodillas y el perin. Se inserta aspticamente una sonda vesical,
que permite localizar el cuello vesical durante la intervencin. Despus de colocar los campos
estriles, el cirujano se coloca a la izquierda y el ayudante en frente. Otro ayudante o el
instrumentista pueden situarse entre los muslos de la paciente. Se coloca en la vejiga una
sonda de Foley conectada a un colector estril de orina y se hincha el globo hasta 5 ml. Los
labios menores pueden coserse a la cara interna de los muslos mediante dos puntos. Una
valva vaginal de peso deprime la pared posterior de la vagina.
Intervencin
La incisin es suprapbica en el pliegue abdominal inferior (fig. 28.2). Se extrae la cara
anterior de la aponeurosis de los msculos rectos mayores con unas dimensiones de 12 cm de
longitud por 1,5 cm de ancho. La banda se desprende del plano muscular. El espacio de
Retzius queda expuesto y la valva media del separador rechaza proximalmente la vejiga.

Fig. 28.2 Incisin vaginal transversal, verticalmente al globo de la sonda urinaria y en la

unin de las porciones lisas y estriadas de la mucosa vaginal.
Se liberan la cara anterior de la vejiga, el cuello vesical y la uretra de la cara posterior de la
snfisis pbica. Esta diseccin puede resultar difcil cuando la vejiga forma snfisis con la
cara posterior del pubis. Sin embargo, esta fase es indispensable para volver a dar flexibilidad
y un juego de apertura y cierre al labio anterior del cuello vesical y a la uretra, pudiendo guiar
la diseccin la apertura accidental o deliberada de la vejiga. Cuando se elige la intervencin
de Cukier, mediante solidarizacin de la banda a los ligamentos de Cooper, se cargan y se
dejan en espera dos hilos de monofilamento 0 engastado no reabsorbible.
La incisin vaginal transversal se efecta verticalmente al globo de la sonda urinaria y en la
unin de las partes lisas y estriadas de la mucosa vaginal (fig. 28.2).
La traccin de la sonda vesical permite localizar el cuello vesical. Se efecta una incisin
sagital de la pared anterior de la vagina 2 cm por debajo del meato uretral, de 3 o 4 cm de
longitud. La utilizacin de una torunda montada permite una diseccin parauretral
atraumtica. Esta diseccin puede ser hemorrgica cuando se llega al espacio prevesical
retropbico de Retzius. Mediante unas tijeras largas y finas, se perfora la aponeurosis
pelviana laterocervical a la derecha y luego a la izquierda. El canal de diseccin alcanza
progresivamente el espacio de Retzius mediante separaciones delicadas con la punta de las
tijeras. Puede deslizarse bajo la uretra un tubo de drenaje flexible en U, que permite localizar

el trayecto y servir de gua para el paso posterior de la cinta (fig. 28.3). La integridad
uretrovesical se comprueba controlando el color de la orina o efectuando una cistoscopia.

Fig. 28.3 Un tubo de drenaje flexible en U puede deslizarse bajo la uretra, lo cual permite
situar el trayecto y servir de gua para el paso posterior de la cinta.
Mediante nuevos instrumentos, se realiza una incisin de Pfannenstiel. Tras la hemostasia
cuidadosa de los planos subcutneos, se practica la diseccin de la aponeurosis de los rectos
mayores en toda la longitud de la incisin. Se extrae una cinta aponeurtica de 15 mm de
ancho (fig. 28.4). La incisin aponeurtica que delimita la banda se realiza con bistur fro y
se desprende la cinta con las tijeras coagulando los vasos afectados. El extremo lateral de la
cinta as pediculada por su insercin pbica se transfixia mediante un hilo de traccin de
poliglactina o de nailon pasado en X y que se deja largo, fijndose con una pinza (fig. 28.5).

Fig. 28.4 Extraccin de la cinta aponeurtica con unas dimensiones de 12 cm de longitud por
1,5 cm de ancho.

Fig. 28.5 El extremo libre de la cinta se somete a transfixin mediante un hilo tractor de
poliglactina o nailon pasado en X y que se deja largo, fijndose con una pinza.
En la parte inferior de la incisin, se separan los msculos rectos mayores con el fin de
despegar el espacio de Retzius con el dedo y exponer el cuello vesical. Puede colocarse un
separador autoesttico, de tipo Gosset. Se exteriorizan en el campo quirrgico los dos
extremos del tubo de drenaje flexible que se coloc en la fase vaginal. El hilo de localizacin
del extremo libre de la cinta se fija slidamente al extremo del tubo de drenaje, que pasa a la
derecha de la uretra (fig. 28.6). Mediante traccin suave sobre el otro extremo del tubo de
drenaje, la cinta pasar por el lado derecho, luego bajo el cuello para recuperarla finalmente
por el lado izquierdo del cuello vesical (fig. 28.7). El paso de la cinta debe ser fcil, pero, en
caso de obstculo para la traccin, el acceso perineal permite ayudar al deslizamiento de la
cinta bajo control visual.

Fig. 28.6 El hilo de localizacin del extremo libre de la cinta se fija slidamente al extremo
del tubo de drenaje que pasa por la derecha de la uretra.

Fig. 28.7 Mediante traccin suave en el extremo del tubo de drenaje, la cinta va a pasar por el
lado derecho y luego bajo el cuello para recuperarla finalmente en el lado izquierdo del cuello
vesical.
Debe comprobarse la correcta posicin de la banda, asegurndose de que no est retorcida, y
la traccin sobre el hilo de localizacin debe colocar de nuevo el cuello vesical en posicin
anatmica en el recinto de las presiones abdominales. La tensin de la banda constituye la
etapa ms importante de la intervencin, ya que de ella depender el resultado funcional. La
banda debe colocarse y no tensarse, maniobra que constituye una cuestin de experiencia.
Una vez colocada, la banda se fija por su extremo libre a la porcin inferior de la incisin
aponeurtica mediante varios puntos de hilo no reabsorbible. Se drena el espacio de Retzius
mediante una lmina o un tubo de drenaje de Peters que sale por una contraincisin. Los
msculos rectos mayores se acercan con algunos puntos de hilo reabsorbible poco apretados.
Se cierra la aponeurosis mediante puntos separados de hilo de reabsorcin lenta y se coloca
un tubo de drenaje aspirativo, de tipo redn, en el desprendimiento subcutneo antes del
cierre cutneo. La incisin vaginal se cierra con algunos puntos de hilo de reabsorcin lenta y
se coloca una mecha de gasa vaginal que se retira tras las primeras 24 horas. El tubo de
drenaje y el redn se retiran cuando ya no sean productivos. Se permite a la paciente
levantarse a partir del da siguiente y se prescribe un tratamiento anticoagulante desde la
noche de la intervencin. La sonda vesical se deja colocada durante tres das.
La hipercorreccin puede provocar retencin postoperatoria tras la retirada de la sonda o
disuria, que puede requerir drenajes reiterados para permitir el vaciado vesical. El contacto
con la cinta forma una fibrosis cicatricial que mantiene el cuello y la uretra en su lugar. A
veces, esta fibrosis puede causar compresin uretral y hacer que la uretra quede fija.

Captulo 29 Cintas retropbicas ascendentes y descendentes

TVT, Sparc

Fig. 29.1 Esquema general. Apoyo uretral mediante la colocacin de una cinta suburetral
libre por va ascendente y descendente. 1. Incisin suburetral. 2. Diseccin parauretral
derecha. 3. Latero-desviacin izquierda de la vejiga. 4. Paso de la lezna derecha de la TVT. 5.
Incisin y sutura cutnea suprapbica. 6. Sutura suburetral.
Gua de lectura
- La colocacin de la paciente es esencial; la exposicin uretral y el eje de los muslos son dos
componentes importantes para el xito de la intervencin.
- Se siguen las fases de la intervencin: posicin del dispositivo auxiliar, trayecto del
dispositivo auxiliar, rechazo de la vejiga, control cistoscpico.
- Se muestra el mtodo de ajuste de la cinta suburetral.
La Tension free Vaginal Tape (TVT) es una intervencin desarrollada a partir de 1995. La
eficacia vinculada a su carcter mnimamente invasivo y reproducible ha desplazado a la
colposuspensin de Burch, que se consideraba hasta entonces como la intervencin de
referencia en la ciruga de la incontinencia urinaria de esfuerzo de la mujer. Actualmente, la
TVT se considera el patrn oro; sin embargo, las distintas fases de la intervencin deben
respetarse escrupulosamente so pena de que se presente una morbilidad especfica. La
realizacin de una cistoscopia debe ser sistemtica; puede integrarse en la fase de la
colocacin de la cinta suburetral y permitir comprobar la integridad de la vejiga.
Principio De Intervencin
La tcnica de la Tension free Vaginal Tape consiste en estabilizar la uretra sostenindola en su
porcin media con una cinta de polipropileno monofilamento tejido no fijada, a diferencia de
las bandas suburetrocervicales colocadas bajo el cuello de la vejiga y fijadas al plano
musculoaponeurtico (intervencin de Michon-Delinotte) o a los ligamentos pectneos
(intervencin de Cukier). La banda suburetral libre permite reconstituir los ligamentos
pubouretrales de Zacharin y preservar la zona de flexibilidad y movilidad de la uretra media.
Colocacin
El plano glteo debe estar en el borde de la mesa de operaciones el eje de los muslos es
vertical respecto a la pelvis con el fin de no correr el riesgo de lesionar los vasos ilacos al

pasar el dispositivo auxiliar de instalacin. Debido a la colocacin de material heterlogo,

debe aplicarse solucin antisptica de forma extensa, con povidona yodada, en el perin, en la
regin suprapbica, en la raz de los muslos y en la vagina. Es posible dejar colocada una
mecha de gasa vaginal, empapada con povidona yodada, durante diez minutos, antes de
comenzar la intervencin.
Mtodo De Anestesia
La intervencin se puede realizar bajo anestesia local, regional o general. La anestesia
consiste en una inyeccin de lidocana-adrenalina al 0,25% (50 ml de lidocana al 0,5%
diluidos en 100 ml de suero fisiolgico). La anestesia se inicia con la inyeccin de 25 ml de
lidocana a nivel de la piel, el tejido subcutneo, el plano aponeurtico y los planos
subyacentes a cada lado de la lnea media. Se introduce una aguja de puncin posterior a la
derecha, luego a la izquierda, por encima del pubis, dirigindose hacia la regin parauretral,
que se puede localizar bien con la ayuda de dedos intravaginales; se inyectan 20 ml a cada
lado. La anestesia contina con la infiltracin, por va vaginal, de 5 ml de lidocana, a nivel
suburetral, en la porcin media de la uretra. Por ltimo, tras haber torcido la aguja, la
infiltracin termina dirigindose inferior y posteriormente a la rama isquiopbica, 25 ml a
cada lado (fig. 29.2).

Fig. 29.2 Trayectos de la anestesia local antes de la realizacin de la TVT (Tension free
Vaginal Tape).
Fases Quirrgicas
Se fija una pinza de Allis en el meato uretral, que permite la verticalizacin de la uretra y
facilita la incisin vaginal, que se realiza a lo largo de 15 mm. Esta incisin debe abarcar todo
el grosor de la pared vaginal.
La diseccin de los espacios parauretrales derecho e izquierdo se efecta mediante las tijeras
de Metzenbaum. No debe proseguirse demasiado lejos, sino que debe tomar una direccin
vertical retropbica que permita iniciar el paso del dispositivo auxiliar, sin correr el riesgo de

lesionar la uretra o atravesar un repliegue vaginal (fig. 29.3).

Fig. 29.3 Diseccin periuretral.

Pueden introducirse en la vejiga una gua-sonda o un cistoscopio rgido. Con el fin de evitar
una perforacin vesical con el paso de la aguja, el cistoscopio rechaza el cuello y la cpula
vesical lateralmente. El ayudante desplaza el manguito de la gua por el lado contrario por
donde el cirujano pasar el dispositivo auxiliar. La aguja, montada y fijada en la empuadura
introductoria, se coloca entonces en la mano derecha del cirujano (cirujano diestro), entre las
eminencias tenar e hipotenar. El rechazo de la vejiga debe dirigirse con prudencia para no
arriesgarse a lesionar la cpula vesical. El dispositivo auxiliar sigue la direccin iniciada por
las tijeras de Metzenbaum (fig. 29.4).

Fig. 29.4 Colocacin del dispositivo auxiliar de instalacin.

Nosotros utilizamos el cistoscopio, que permite rechazar y controlar la ausencia de fractura
vesical, lo cual evita las manipulaciones que alargan las fases quirrgicas y aumentan el
riesgo infeccioso.
Es necesario disponer el equipo dispositivo auxiliar/prtesis en la mesa de materiales; puede
ser til localizar el punto medio de la cinta con una pinza de Halsted y tener cuidado de no
retorcer la prtesis al colocarla. La empuadura debe ser horizontal y el dispositivo auxiliar
tiene que dirigirse con el ndice colocado bajo la aguja. Cuando se utiliza anestesia local y
con el fin de facilitar el paso de la aguja, es posible cubrir el extremo de la aguja con gel de
lidocana. El dispositivo auxiliar se coloca entonces en el espacio laterouretral que
previamente habr sido objeto de diseccin. La aguja se introduce horizontalmente, rodea la
uretra y luego toma una orientacin perpendicular al plano horizontal siguiendo el contacto
seo de la cara posterior de la snfisis pbica. Es imprescindible no empujar demasiado lejos
el dispositivo auxiliar en su porcin horizontal ni tomar una inclinacin lateral demasiado
importante, ya que se corre el riesgo de hacer salir la aguja por fuera de la espina del pubis; el
riesgo de lesin vascular es entonces demasiado importante (fig. 29.5).

Fig. 29.5 Colocacin de la cinta suburetral tras extraccin de las envolturas plastificadas.
Una vez que se ha franqueado la aponeurosis anterior de la pared abdominal, se practica la
incisin de la piel en el saliente de la lezna; entonces se puede volver a sacar la aguja. El
punto de salida de la aguja debe estar cerca del borde de la snfisis pbica. La cistoscopia es
indispensable en este momento, ya que permite comprobar que no ha pasado el dispositivo
auxiliar. La movilizacin de la aguja con la cistoscopia facilita su localizacin. Una vez que
se considera que la vejiga se encuentra ntegra, se desatornilla y se retira la empuadura
introductoria. La aguja se pasa por completo y la cinta se exterioriza en algunos centmetros.
Se extraen simtricamente ambos extremos de la cinta, siempre cubiertos por su envoltura
plstica, hasta que la cinta se ponga en contacto con las tijeras de Mayo, colocadas bajo la
uretra. La cinta debe colocase bajo la uretra sin tensin alguna dejando un espacio de
seguridad entre cinta y uretra. Nosotros no consideramos necesario efectuar la prueba de la
tos, ya que la prueba de estrs ya detecta la presencia de disuria. Las dos agujas se cortan a
ras de la cinta. La envoltura plstica se prende y se retira a ambos lados con dos pinzas
planas, manteniendo al mismo tiempo las tijeras de Mayo entre la cinta y la uretra, para evitar
toda traccin suplementaria. Los dos extremos de la cinta se seccionan a ras de la piel. La
incisin vaginal se cierra con hilo reabsorbible 3/0, las dos incisiones cutneas con hilo
reabsorbible rpido 3/0. En ausencia de hemorragia, una mecha de gasa vaginal resulta intil.
Acceso Retropbico Descendente
Esta va de acceso se origin en los Estados Unidos. Se inspira ampliamente en las tcnicas
de colposuspensin transcutnea transvaginal de Raz, Peyreira, Cob o Guittes. El recorrido

estrictamente retropbico del dispositivo auxiliar permite respetar las estructuras vasculares
que pueden daarse en la va ascendente retropbica.
Mediante dos minsculas incisiones suprapbicas, se introduce el dispositivo auxiliar por la
derecha y luego por la izquierda. Atraviesa los planos musculoaponeurticos y, a
continuacin, discurre a lo largo de la cara posterior del pubis antes de dirigirse hacia el
ndice del cirujano, introducido a travs de una incisin vaginal en el espacio laterouretral y
luego retropbico. Esta va de acceso requiere una incisin vaginal y una diseccin
laterouretral ms amplia para poder acoger el ndice del cirujano.
Es indispensable una cistoscopia intra y postoperatoria que siga los mismos principios de la
va ascendente.

Captulo 30 Bandas suburetrales transobturadoras

Fig. 30.1 Dibujo de sntesis TVT-O. 1. Incisin suburetral. 2. Diseccin periuretral izquierda.
3. Transfijacin de la membrana obturadora. 4. Incisin cutnea. 5. Colocacin contralateral.
6. Ajuste de la cinta; a continuacin, cierre vaginal.
Gua de lectura
- En este captulo se repasa la anatoma del orificio obturador y de los pedculos vasculares y
nerviosos, as como de las vsceras en contacto con el mismo.
- Se enumeran las distintas fases de colocacin de la banda suburetral por va
transobturadora.
- Se citan las diferencias tcnicas con el tratamiento del cistocele mediante prtesis que
utiliza la misma va de acceso.
Las cintas suburetrales retropbicas sin tensin (TVT) han revolucionado el tratamiento de
la incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer. Esta tcnica, eficaz en ms del 80% de los
casos, expone, sin embargo, a un riesgo de complicaciones vasculares, digestivas, vesicales y
neurolgicas, que se relacionan en parte con el carcter retropbico de la va de acceso,
inherente a la tcnica quirrgica. En 2001, se propuso la va transobturadora para la
colocacin quirrgica de cintas, con el fin de evitar el espacio retropbico. Los resultados
clnicos y los estudios anatmicos sugirieron que este enfoque podra resultar ms seguro.
La va de acceso transobturadora limita los riesgos de lesin vesical y las lesiones de los
grandes vasos. Adems, la localizacin de la cinta en un plano de 45 respecto a la
horizontal debera limitar el riesgo de constriccin de la uretra, responsable de trastornos
miccionales postoperatorios.

Fue E. Delorme quien describi por primera vez la tcnica de sostenimiento suburetral por
va transobturadora denominada de fuera hacia dentro (TOT). Varias empresas
propusieron entonces distintos materiales protsicos con dispositivos auxiliares variados,
algunos de los cuales son multivas de acceso. Ms recientemente, se ha utilizado la va
obturadora de dentro hacia fuera con la tcnica descrita por J. de Leval (TVT-O). En la
misma poca, N. Daher propuso una alternativa prepbica. Por desgracia, esta va de
acceso prepbica se abandon muy pronto porque ocasionaba fracasos importantes,
probablemente debidos a una mala reproducibilidad.
La va transobturadora permite el tratamiento de la incontinencia bajo anestesia local,
locorregional o general.
Protocolo utilizado para la anestesia local
Premedicacin una hora antes de la intervencin de 0,25-0,50 g de alprazolam y 100 mg de
hidroxicina, seguida de sedacin en el quirfano con 2 mg de midazolam asociada a uno o
dos bolos de 5 gamma de sufentanilo.
La anestesia local se realiza de la siguiente forma: 1 mg de adrenalina diluido en 10 cc de
suero salino de los que se toman 3 cc que se mezclan con dos ampollas de 20 ml de
ropivacana al 7,5% en asociacin con 1 gamma/kg de clonidina que deben diluirse en 100 cc
de suero salino.
Se utiliza una aguja de calibre 19 G. La inyeccin se aplica en el pliegue genitocrural a nivel
de la incisin cutnea; la aguja, dirigida hacia el agujero obturador, se hunde comprobando
mediante aspiracin la ausencia de afectacin vascular y, a continuacin, se retira lentamente
mientras se va inyectando. Para la inyeccin vaginal, la aguja se dobla en su tercio distal para
formar un ngulo de 130. La aguja se dirige del mismo modo hacia el agujero obturador y se
retira lentamente mientras se va inyectando.
Se inyecta una pequea cantidad de la mezcla a nivel submucoso exactamente debajo de la
uretra.
Se administra antibioticoprofilaxis una hora antes de la intervencin o, ms clsicamente, en
perodo intraoperatorio.
Esta va de acceso no requiere cistoscopia intraoperatoria, ya que el riesgo de perforacin
vesical es nfimo. No se utiliza sonda ni mecha al finalizar la intervencin, excepto en caso
de hemorragia intraoperatoria significativa resistente a la compresin simple temporal. Las
intervenciones pueden realizarse de forma totalmente ambulatoria en las pacientes que lo
soliciten si se trata de una incontinencia urinaria de esfuerzo aislada; en estos casos, la
paciente debe ingresar en ayunas por la maana y se le da el alta por la tarde, tras control
de la miccin y medicin de dos residuos posmiccionales inferiores a 100 cc. Se describirn
dos tcnicas parecidas: la va transobturadora de fuera hacia dentro y la tcnica, ms
reciente pero, segn nuestra opinin, ms reproducible, de dentro hacia fuera. Se dispone
actualmente de distintos equipos de implantacin con tcnicas y materiales muy parecidos.
Sin embargo, habida cuenta de las pequeas variantes relacionadas con el mtodo de
proteccin de la cinta y el sistema de conexin con la aguja, se ha optado aqu por presentar
dos tcnicas de compaas diferentes, con una descripcin detallada para ser lo
suficientemente explcitos.
Va Transobturadora De Dentro Hacia Fuera: TVT-O (fig. 30.2)
Esta tcnica, TVT-O, utiliza una cinta a base de polipropileno monofilamento tejido, idntica
a la utilizada para la tcnica TVT, un tunelizador helicoidal metlico introducido en tubos de
plstico con la punta afilada conectados a la cinta y una gua atraumtica con aletas. Se citar
inicialmente la descripcin original de la tcnica hecha por su inventor, Jean de Leval, antes
de precisar algunas variantes menores que tienen como nica pretensin simplificar
ligeramente la intervencin y realizar una incisin cutnea ms medial en el pliegue de la
ingle, lo que permitira disminuir el dolor postoperatorio en la raz del muslo.

Fig. 30.2 Equipo TVT-O. Visualizacin de la cinta y de ambas agujas.

Colocacin
Se sita a la paciente en posicin ginecolgica en hiperflexin, con los muslos flexionados a
120 en el abdomen. Debe prestarse atencin al hecho de que una flexin excesiva de los
muslos sobre el abdomen horizontaliza los agujeros obturadores al hacer bascular la pelvis, lo
que puede causar dificultades al paso de las agujas.
Incisiones cutneas, localizacin de los orificios de salida
Para sealar los puntos de salida de los tubos de plstico, se traza una lnea horizontal a nivel
del meato uretral y una segunda lnea paralela a la primera, 2 cm por encima. Los dos puntos
de salida se trazan en esta lnea, 2 cm al lado del pliegue del muslo. Los puntos de salida se
sealan y se practica su incisin con la punta del bistur. La experiencia hace que esta
localizacin ya no sea til y se puede entonces perforar directamente la piel con la aguja
gracias a una contrapresin local.
Colocacin de las pinzas de Allis, infiltracin (fig. 30.3)
Por medio de una pinza de Allis para la traccin o, ms fcilmente, mediante la colocacin de
dos pinzas de Kocher, situadas a 1 cm del orificio uretral y 1 cm ms lejos, se practica una
infiltracin suburetral y luego laterouretral que inicia la diseccin lateral. Se realiza
finalmente una incisin media de 1 cm en la mucosa vaginal, seguida de la colocacin de las
pinzas de Allis.

Fig. 30.3 Exposicin de la uretra e infiltracin.

Diseccin lateral (fig. 30.4)
La diseccin periuretral se realiza mediante tijeras puntiagudas y finas. La orientacin de la
diseccin lateral debe formar un ngulo de 45 con relacin a la lnea media, con las tijeras
dirigidas siguiendo el plano horizontal. Se contina la diseccin en direccin a la unin entre
el hueso pbico y la rama pbica inferior, mientras se confirma la integridad del fondo de
saco vaginal con el pulpejo del ndice izquierdo.

Fig. 30.4 Diseccin lateral derecha.

Perforacin de la membrana obturadora (fig. 30.5)
Cuando se alcanza la unin, se perfora la membrana obturadora, siempre en la misma
direccin. El desnivel de esta perforacin es, por lo general, claramente perceptible.

Fig. 30.5 Perforacin de la membrana obturadora con las tijeras horizontales orientadas por
detrs de la snfisis a 45.
Colocacin de la gua (figs. 30.6 y 30.7)
La gua con aletas se inserta en el paso que ha sido objeto de diseccin hasta que sobrepase la
rama pbica inferior y entre en la apertura practicada previamente en la membrana

obturadora. Puede suceder que el orificio de perforacin sea demasiado pequeo; la gua es
entonces til para aumentar el espacio de diseccin.

Fig. 30.6 Orientacin de la gua metlica.

Fig. 30.7 Colocacin de la gua metlica de proteccin de dentro hacia fuera.

Algunos equipos tienen la tentacin de suprimir esta fase quirrgica y colocar directamente la
aguja helicoidal prescindiendo de la utilizacin de la gua. A nosotros esta gua nos parece
indispensable debido a la proteccin que aporta en la rotacin inicial de la aguja, en particular
respecto a la vejiga, mediante la iniciacin de una rotacin en el plano correcto.
Colocacin de la aguja (fig. 30.8)
La aguja helicoidal se empuja siguiendo el conducto de la gua con aletas. Se impulsa el
dispositivo hacia el exterior para atravesar y sobrepasar ligeramente la membrana obturadora
e iniciar la rotacin de la aguja. La empuadura del dispositivo se orienta de modo que el
extremo derecho de la espiral est alineado con el conducto de la gua con aletas y
permanezca as hasta que atraviese la membrana obturadora.

Fig. 30.8 Movimientos de rotacin del dispositivo auxiliar de colocacin.

Una vez en esta posicin, se retira la gua con aletas (fig. 30.9).

Fig. 30.9 Colocacin del dispositivo auxiliar derecho.

La punta de la aguja sale entonces exactamente por el punto de salida determinado.
Por nuestra parte, preferimos utilizar una pequea variante en la rotacin de la aguja
manteniendo el manguito a 45 durante la rotacin para llegar a perforar la piel a la misma
altura, pero en situacin ms medial en el pliegue de la ingle.
Retirada De La Gua Metlica
Cuando el extremo del tubo de plstico aparece en la incisin, se sujeta por medio de una
pinza y, manteniendo al mismo tiempo el tubo inmvil en la uretra, se retira la espiral
metlica con una rotacin inversa de la empuadura. Es ms sencillo mantener a la inversa la
porcin plstica prxima a la aguja y efectuar entonces la retirada de la aguja metlica, que se
libera antes de retirarla completamente (figs. 30.10, 30.11, 30.12).

Fig. 30.10 Perforacin de la membrana obturadora y del plano cutneo.

Fig. 30.11 Perforacin cutnea tras la retirada y rotacin de la gua.

Fig. 30.12 Extraccin del dispositivo auxiliar de colocacin.

Colocacin de la cinta (fig. 30.14)
Se extrae a continuacin por completo el tubo de plstico a travs de la piel hasta la aparicin
de la cinta (fig. 30.13).

Fig. 30.13 Cinta colocada, bucle suburetral.

Fig. 30.14 Colocacin del dispositivo auxiliar contralateral.

Se procede igual en el otro lado de la paciente antes de proceder al ajuste de la cinta.
Ajuste de la tensin de la cinta
Cuando han salido los dos tubos de plstico, se cortan las envolturas. La cinta se coloca plana
sin tensionarla en el centro de la uretra.
Una vez que se ha colocado la cinta, tras realizar en ocasiones la prueba de la tos, se retira la
envoltura de plstico.
Si se quiere ajustar la tensin de la cinta sin la prueba de la tos, en nuestra prctica utilizamos
el artificio descrito por el profesor Deleval: despus de haberla colocado, se descubre la cinta
en la lnea media separando las hemienvolturas plsticas y se sujeta con una pinza de
Babcock o de Allis formando un bucle de aproximadamente 1 cm tomado en los picos de la
pinza (fig. 30.15).

Fig. 30.15 Colocacin de la cinta suburetral sin tensin.

La cinta se coloca entonces bajo la uretra, con los extremos seccionados y las hemienvolturas
traccionadas; simplemente, se afloja el bucle bajo la uretra antes de seccionar la cinta a ras de
la piel sin aplicar tensin suplementaria antes de cerrar la incisin (figs. 30.16 y 30.17).

Fig. 30.16 Retirada de las envolturas manteniendo el bucle bajo la uretra.

Fig. 30.17 Extraccin de las envolturas plastificadas.

Cierre vaginal (figs. 30.18, 30.19 y 30.20)
Despus de haber ajustado la cinta, se sutura la incisin vaginal. Se cortan los extremos de la
cinta en los puntos de salida exactamente bajo la piel de la parte interna de los muslos. Las
incisiones cutneas se cierran por medio de puntos de sutura o, ms simplemente, mediante
una proteccin con pulverizador o un pegamento cutneo quirrgico.

Fig. 30.18 Seccin de los brazos de la cinta suburetral.

Fig. 30.19 Seccin de la cinta a ras de la piel.

Fig. 30.20 Visin de la cinta con espacio libre suburetral antes del cierre.
Va Transobturadora De Fuera Hacia Dentro (TOT) (fig. 30.21)
Las primeras fases de la intervencin, muy parecidas a las de la tcnica anteriormente
expuesta, no se describirn; slo varan en el tamao de la incisin y la diseccin, de 2 cm en
lugar de 1.

Fig. 30.21 Visualizacin de una cinta transobturadora de fuera (piel) hacia dentro (vagina).
Colocacin
Es idntica a la de la va transobturadora de dentro hacia fuera.
Colocacin de las pinzas de Kocher
Precede a la infiltracin y la incisin. Se colocan dos pinzas de Kocher, la primera a 1 cm del
orificio uretral y la segunda, 2 cm ms lejos, lo cual permite exponer la zona sobre la que se
debe practicar la incisin.
Infiltracin, incisin y colocacin de las pinzas de Allis
La infiltracin y la colocacin de las pinzas de Allis son idnticas. La incisin vaginal es
vertical y media, de alrededor de 2 cm, frente al tercio medio de la uretra. Esta incisin

abarca todo el grosor de la pared vaginal.

Diseccin lateral
A partir de la incisin, se libera lateralmente la vagina a uno y otro lado de la uretra con las
tijeras de Mayo en una anchura de alrededor de 15 mm, que, idealmente, debe permitir
insertar el extremo del instrumental en la diseccin. Se interrumpe contra la rama
isquiopbica. Debe situarse en un plano profundo entre la fascia de Halban y la uretra, y no
en el plano, demasiado superficial, entre la fascia de Halban y la mucosa vaginal, tal como se
describe en las disecciones del tratamiento del prolapso. Esta diseccin se realiza a ambos
lados.
Incisiones cutneas
Se localiza el borde externo de la rama isquiopbica pinzndola entre el ndice colocado en el
canal vaginal laterouretral y el pulgar colocado delante del agujero obturado. Se efecta una
incisin cutnea puntiforme 15 mm por fuera de la rama isquiopbica, en el pliegue inguinal,
a nivel de una lnea horizontal que pasa por el capuchn clitordeo.
Paso de la aguja de fuera hacia dentro (figs. 30.22, 30.23, 30.24, 30.25)
La aguja se sujeta con la mano homolateral del lado donde trabaja el cirujano. Realizado
inicialmente mediante una aguja de Emmet, la mayora de los cirujanos utilizan en la
actualidad agujas helicoidales suministradas por los fabricantes, de conformacin
extremadamente parecida.

Fig. 30.22 Colocacin del dispositivo auxiliar izquierdo.

Fig. 30.23 Exteriorizacin del dispositivo auxiliar izquierdo en el espacio parauretral.

Fig. 30.24 Exteriorizacin del dispositivo auxiliar izquierdo en el espacio de diseccin

suburetral.

Fig. 30.25 Prensin de la cinta suburetral mediante el dispositivo auxiliar izquierdo.

Este dispositivo auxiliar se introduce por la incisin cutnea, con el manguito colocado a 45
con relacin a la vertical; la punta sale por va vaginal con una simple rotacin interna de la
empuadura que no modifica la orientacin del manguito.
Segn el tipo de material y la empresa, la cinta se pasa por el ojo de la aguja o se engancha en
l antes de su colocacin mediante una retirada prudente.
El riesgo vesical existe si se coloca la aguja en una posicin ms anterior frente al cltoris o si
no se horizontaliza el tunelizador en cuanto se pasa la aponeurosis obturadora.
Colocacin de la cinta (fig. 30.26)
El extremo de la cinta se introduce en el ojo de la aguja y luego se coloca mediante traccin
externa. La cinta se coloca sin tensin detrs de la uretra.

Fig. 30.26 Traccin del brazo izquierdo de la cinta suburetral libre.

Ajuste de la tensin de la cinta
Con el fin de reducir el riesgo de compresin uretral, se recomienda dejar un espacio visible
de algunos milmetros entre la cinta y la uretra. Se evita efectuar el ajuste con la paciente en
Trendelenburg, ya que, en esta posicin, la regin cervicouretral se sita al nivel ms alto.
Seccin de la cinta, cierre de la piel
Tras haber seccionado el excedente de cinta, se separa la piel frente a la incisin del extremo
de la cinta y a continuacin se sutura mediante un punto de hilo reabsorbible.
La incisin vaginal se cierra con algunos puntos separados de hilo reabsorbible.

Captulo 31 Inyecciones endouretrales

Gua de lectura
- En este captulo se dan a conocer los productos utilizados en las inyecciones periuretrales.
- Se explica el principio de la intervencin.
- Se citan los puntos de inyeccin.
Introduccin
Politano propuso en 1964 las inyecciones endouretrales para tratar la incontinencia de
esfuerzo. El objetivo del tratamiento consiste en aumentar la coaptacin de los bordes de la
uretra. A lo largo de los ltimos aos se han utilizado numerosos productos. Actualmente, el
colgeno, el cido hialurnico acoplado a un dextranmero y las macropartculas de
silicona son los productos ms utilizados. Se han descrito distintos mtodos de inyeccin:
endouretral durante una cistoscopia, periuretral por puncin vaginal a ambos lados de la
uretra y tambin antergrado mediante la puncin de la vejiga. En la actualidad, el mtodo
endouretral bajo control endoscpico es el ms utilizado.
Preparacin Preoperatoria Y Colocacin
El estudio preoperatorio slo incluye un estudio citobacteriolgico de la orina.
La inyeccin se realiza bajo anestesia local tras instilacin en la uretra de gel de lidocana.
No se administra antibioticoprofilaxis.
Se coloca un cistoscopio rgido con canal de trabajo y dispositivo ptico de 0 o 12 que
permite evidenciar la abertura. Lo ideal es que la camisa del endoscopio tenga un extremo no
biselado (fig. 31.1). Puede tambin utilizarse un nefroscopio rgido para administrar la
inyeccin.

Fig. 31.1 Inyeccin endouretral. Colocacin del nefroscopio en la uretra y localizacin de la

uretra proximal y media.

1-2. Inyeccin de producto en la uretra media.

La aguja de inyeccin se introduce por el canal de trabajo del endoscopio despus de haberla
purgado con la sustancia que debe inyectarse.
Se administran habitualmente dos inyecciones a las 3 y 9 horas con cuidado de mantenerse en
el grosor de la uretra en el plano submucoso (fig. 31.2). La cantidad de sustancia que debe
inyectarse depende del producto utilizado, pero puede variar entre 2 y 6 ml.

Fig. 31.2 Inyeccin endouretral. Puncin submucosa de la uretra.

Se retira a continuacin el endoscopio tras haber vaciado la vejiga.
Postoperatorio
La intervencin puede realizarse de forma ambulatoria. El drenaje de la vejiga se controla
antes del alta de la paciente.
En caso de resultado incompleto, puede realizarse, a posteriori, una segunda serie de
inyecciones.
En caso de retencin, se proponen autosondajes; debe evitarse la sonda permanente debido a
su efecto modelador.

Captulo 32 Tratamiento quirrgico de los divertculos de la uretra

Gua de lectura
- En este captulo se describen las fases de la diseccin del divertculo uretral.
- Se explica cmo individualizar el divertculo respecto a la uretra y la vejiga.
- Una vez practicada la reseccin, se explica cmo suturar la uretra y el epitelio vaginal.
El divertculo uretral es una enfermedad infrecuente pero no excepcional en la mujer. Su
prevalencia estimada en la poblacin general est comprendida entre el 1 y el 5% segn las
series. La media de edad en el momento de su descubrimiento es alrededor de los 30 aos. El
tratamiento de los divertculos de la uretra es quirrgico, con exresis completa de la bolsa
suburetral (fig. 32.1).
Desde un punto de vista fisiopatolgico, se han emitido diversas hiptesis sobre su etiologa:
congnita, infecciosa o traumtica. En su forma caracterstica, los divertculos de la uretra
se asocian a incontinencia urinaria, infecciones urinarias de repeticin, disuria o
dispareunia. La incontinencia urinaria es habitualmente posmiccional inmediata sin relacin
con el esfuerzo ni sensacin de necesidad. No obstante, no es infrecuente que el divertculo
de la uretra se asocie a una verdadera incontinencia de esfuerzo, que ser conveniente
explorar sistemticamente en el preoperatorio. Los divertculos uretrales pueden descubrirse
de manera fortuita en una exploracin fsica o con motivo de una complicacin infecciosa
local. La exploracin fsica encuentra habitualmente un curvatura vaginal suburetral (fig.
32.2) cuya presin puede ser dolorosa y, sobre todo, hacer que se expulse orina por el meato.
Las pruebas complementarias ms contributivas son la ecografa endovaginal o la
resonancia magntica pelviana en caso de duda diagnstica. La cistografa forma parte del
estudio preoperatorio (fig. 32.3), as como la uretrografa retrgrada y miccional; esta
ltima es responsable de un nmero importante de falsos negativos.

Fig. 32.1 Dibujo de sntesis. 1. Incisin en U invertida. 2. Diseccin del divertculo uretral.
3. Individualizacin del cuello diverticular y seccin. 4. Seccin del divertculo uretral.

Fig. 32.2 Curvatura vaginal suburetral que seala el divertculo uretral.

Fig. 32.3 Placa de cistografa que muestra el divertculo situado en la cara posterior de la
uretra media. 1. Divertculo. 2. Cuello. 3. Uretra. 4. Vejiga.
Preparacin Preoperatoria
Es esencial informar claramente a la paciente y hacer hincapi en el hecho de que, aunque se
trate de una enfermedad benigna, la intervencin es minuciosa. La principal complicacin
postoperatoria es la insuficiencia esfinteriana, por lo que debe valorarse el riesgo de
incontinencia.
El estudio citobacteriolgico de la orina es sistemtico; siempre se administra
antibioticoprofilaxis durante la intervencin, que puede realizarse bajo anestesia local o
locorregional.
Colocacin De La Paciente
Se coloca a la paciente en posicin ginecolgica y se inserta una sonda vesical de Foley 18
Ch. El campo quirrgico debe abarcar los labios mayores para poder tomar un colgajo de
Martius cuando proceda. La exposicin vaginal se obtiene mediante el separador de Scott. No
son necesarias valvas ni instrumental especfico.
Intervencin
Se realiza una incisin vaginal en U invertida y el pex se sita inmediatamente por detrs
del meato (fig. 32.4). Se practica progresivamente la diseccin de un colgajo vaginal,

tensando la vagina mediante dos pinzas de Allis. Las tijeras deben permanecer en contacto
inmediato con la vagina de manera que se evite entrar en el divertculo. La diseccin de este
colgajo se empuja hasta el cuello de la vejiga, lo cual permite disponer de la exposicin de
toda la cara ventral de la uretra y el divertculo. Es importante mantener una anchura de al
menos 3 cm en el colgajo con el fin de prevenir una necrosis secundaria.

Fig. 32.4 Incisin en U invertida que permite realizar la diseccin del colgajo. El vrtice
del colgajo debe estar entre el meato uretral y el extremo distal del divertculo.
Se realiza a continuacin poco a poco la diseccin del divertculo expuesto (fig. 32.5); el
objetivo es pediculizarlo en la uretra. Las paredes laterales del divertculo pueden ser altas y
remontar las caras laterales de la uretra. Su diseccin debe ser prudente y la hemostasia,
cuidadosa, ya que esta diseccin puede ser potencialmente hemorrgica.

Fig. 32.5 Diseccin progresiva del divertculo comenzando por sus caras laterales.

Lo ideal es que el divertculo sujetado con una pinza se asle y se separe progresivamente de
la uretra para identificar su cuello y limitar as el defecto uretral (fig. 32.6). La uretra se abre
a nivel del cuello (fig. 32.7).

Fig. 32.6 Diseccin progresiva del divertculo, que se asla progresivamente de la uretra y se
pediculiza en el cuello.

Fig. 32.7 Exresis progresiva del divertculo. La uretra se abre a nivel del cuello.
Sin embargo, la diseccin del divertculo a veces es muy difcil debido a la importante
inflamacin tisular. Es posible entonces abrir el divertculo y realizar lentamente su
diseccin.
Hay que remitir sistemticamente la pieza quirrgica para su estudio anatomopatolgico, ya
que se han informado casos de tumor intradiverticular.
La apertura uretral debe cerrarse con cuidado mediante una sutura continua con hilo
reabsorbible 4/0 en un nico plano (fig. 32.8). Es importante movilizar regularmente la sonda
vesical durante este cierre para asegurarse de que no quede incluida en la sutura. En caso de
defecto uretral importante y, en particular, si los tejidos se muestran de mala calidad, se
extrae un colgajo de Martius y se interpone entre el cierre uretral y la pared vaginal, con el fin
de prevenir el riesgo de fstula uretrovaginal secundaria.

Fig. 32.8 Cierre del cuello sobre una sonda de 20 Ch mediante una sutura continua de
polidioxanona 4/0.
En caso de incontinencia urinaria de esfuerzo asociada probada en el preoperatorio, se
prohibir la utilizacin de prtesis sintticas debido al importante riesgo de erosin uretral en
este contexto; debe preferirse una banda aponeurtica o biolgica.
Por ltimo, se sutura el colgajo vaginal con dos hemisuturas continuas de hilo reabsorbible
(fig. 32.9). Se coloca una mecha de gasa vaginal.

Fig. 32.9 Cierre vaginal mediante dos hemisuturas continuas de poliglactina 0. Se coloca una
mecha de gasa vaginal para evitar la formacin de un hematoma postoperatorio precoz.
Cuidados Postoperatorios
La mecha de gasa vaginal se retira el 1.er da del postoperatorio. Si no ha sido necesario
extraer un colgajo de Martius, se puede considerar el alta a partir del 1.er o 2. da del
postoperatorio.
La sonda de Foley se mantiene durante 12 das con control cistogrfico al retirarla.

Complicaciones
Las principales complicaciones postoperatorias son la fstula uretrovaginal, la recidiva, la
insuficiencia esfinteriana o, de modo ms infrecuente, la estenosis uretral.
Todas estas complicaciones son ms frecuentes en caso de divertculos complejos o
recidivantes. Las fstulas se previenen evitando la superposicin entre la sutura del colgajo
vaginal y la sutura uretral. Adems, la utilizacin de entrada de un colgajo adiposo de
Martius en los casos difciles constituye un artificio til.
La recidiva es en realidad, por lo general, una exresis incompleta del divertculo, en
particular en caso de bolsa multitabicada. La reintervencin es habitualmente difcil.
El riesgo de insuficiencia esfinteriana postoperatoria es tanto mayor cuanto ms voluminoso
sea el divertculo. La calidad del cierre uretral es importante. Del mismo modo, el riesgo de
incontinencia se reduce realizando una diseccin lo ms cercana posible al divertculo.
La estenosis es una complicacin infrecuente que puede prevenirse practicando el cierre
uretral sobre una sonda de un calibre al menos superior a 16 Ch.

Captulo 33 Seccin del ligamento sacroespinoso

Gua de lectura
- En este captulo se nombran las distintas fases quirrgicas de la diseccin del ligamento
sacroespinoso.
- Se enuncian las dificultades de esta diseccin y las complicaciones que se deben buscar.
- Se describe el paso previo necesario para empezar a seccionar el ligamento.
- Se describen las referencias anatmicas que sirven para controlar la seguridad durante la
operacin.
- Se describen los elementos con los que se comprueba que la seccin ha sido completa.
Esta intervencin por va baja destinada a tratar los dolores ocasionados por la compresin
del nervio pudendo ha sido descrita recientemente en Francia por el doctor Eric Bautrant,
autor de la mayora de las tcnicas que se explican en este captulo. Cuando se realicen
otros estudios clnicos ms avanzados se podrn precisar sus indicaciones, todava poco
claras. Sin embargo, las reconocidas ventajas del acceso perineal en la mujer (supone una
disminucin de la morbilidad y evita el acceso transglteo) nos han inducido a incluir esta
tcnica en el presente manual.
El principio de la intervencin consiste en seccionar el ligamento sacroespinoso derecho y/o
izquierdo por va vaginal bajo control visual (fig. 33.1). La diseccin de las fosas
pararrectales es idntica a la que se practica en el tratamiento de los prolapsos genitales.
Dada la proximidad del pedculo pudendo, nervios y vasos, huelga decir que la seccin
propiamente dicha plantea dificultades tcnicas y conlleva un riesgo de lesin vascular. Es
imprescindible conocer la anatoma de la regin por va vaginal de manera precisa y contar
con los medios necesarios para hacer frente a una posible hemorragia arterial o venosa.
No hemos de referirnos aqu a los apasionados debates a que han dado lugar los mtodos de
confirmacin del diagnstico.
Slo cabe indicar una intervencin quirrgica si existen sntomas caractersticos,
confirmados por la clnica y por las exploraciones neurofisiolgicas o por la prueba de
infiltracin del nervio pudendo.
En cuanto a las numerosas controversias sobre los tiempos de latencia pre o
intraoperatorios, nos limitaremos a decir que la discusin neurofisiolgica no debera
confundirse con la de los aspectos propiamente tcnicos.

Fig. 33.1 Dibujo de sntesis. 1. Incisin longitudinal. 2. Diseccin rectovaginal. 3. Apertura

de la fosa pararrectal. 4. Diseccin del ligamento sacroespinoso hasta el contacto con la
espina citica. 5. Seccin del ligamento sacroespinoso cerca de la espina citica. 6. Seccin
del receso fibroso del msculo isquiococcgeo. 7. Palpacin y seccin de la porcin inicial del
conducto de Alcock.
Descripcin de la intervencin
Describiremos la tcnica de seccin del ligamento sacroespinoso con algunas variantes que
solemos practicar. Esta tcnica se aplica a los dolores perineales secundarios a una
compresin del nervio pudendo en su trayecto retroligamentoso, entre los ligamentos
sacroespinosos mayor y menor o en el conducto de Alcock.
No se detallarn las fases de la diseccin de la fosa pararrectal (cap. 8), pero s las
enumeraremos en orden:
- Infiltracin vaginal.
- Incisin vaginal medial.
- Colocacin de las pinzas de Allis.
- Diseccin rectovaginal.
- Instalacin de las valvas.
- Apertura de la fosa pararrectal.
- Diseccin del ligamento sacroespinoso.
Palpacin del ligamento
Antes de seccionar el ligamento sacroespinoso es imprescindible haber palpado las
referencias anatmicas y haber visualizado el ligamento en la zona de seccin. Se diseca
ampliamente el ligamento valindose del dedo o de una compresa, con lo que se consigue
visualizar el ligamento sacroespinoso (fig. 33.2). Una vez que se ha palpado este ligamento
con sus inserciones en el sacro y en la espina citica, ya se pueden colocar las valvas. Es
absolutamente necesario obtener un contacto franco con la espina citica, lo cual no siempre
resulta fcil debido a la interposicin de tejidos residuales o a la escasa protuberancia de la
espina. Para colocar una aguja de suspensin transligamentosa puede bastar con la referencia
del sacro, pero slo la palpacin nos puede garantizar que practicaremos la seccin en el
punto exacto.

Fig. 33.2 Ligamento sacroespinoso izquierdo.

Se retira al menos la valva lateral, que se halla en contacto con el elevador, para poder
practicar varias palpaciones, y luego se vuelve a colocar. Esta maniobra, sin duda fastidiosa,
garantiza que se empiece la seccin en buenas condiciones de localizacin anatmica y, por
tanto, de seguridad. Por lo general, la compresin del nervio se asocia con una induracin
ms o menos pronunciada del ligamento, que suele estar tenso.
Seccin del ligamento
Puede practicarse con tijeras, pero lo ideal es disponer de una pinza de coagulacin bipolar
con control de impedancia para realizar una hemostasia eficaz antes de la seccin, ya que una
hemorragia, aunque sea poco abundante, limitara la visibilidad y, por tanto, las posibilidades
de trabajar en buenas condiciones.
La seccin empieza aproximadamente a 1 cm de la espina, por la parte carnosa del ligamento
sacroespinal, fcilmente palpable, en direccin hacia la espina citica (fig. 33.3). Se consigue
sin mucha dificultad liberar por completo la porcin palpable con la apertura franca de la
parte alta del conducto de Alcock bajo la espina y en direccin hacia la pared plvica, bajo el
msculo elevador correspondiente. A menudo es necesario completar la seccin: por un lado,
hacia el conducto de Alcock, con la seccin de la parte fibrosa del msculo que recubre y
prolonga el ligamento sacroespinoso, sobre todo cuando existe una compresin bajo el
trayecto del conducto; por otro lado, puede ser necesario prolongar la seccin del ligamento
sacroespinoso en contacto con la pared plvica, cerca de la espina citica.

Fig. 33.3 Comienzo de la seccin del ligamento sacroespinoso izquierdo.

Resulta difcil establecer el lmite de la seccin, que depende de las observaciones pre e
intraoperatorias y, en particular, de la posible persistencia de una brida fibrosa en contacto
con el pedculo pudendo.
A veces, despus de haber completado la seccin se visualiza el pedculo, pero no es una
condicin necesaria. La regin que se halla en contacto con l debe haber recuperado una
flexibilidad normal (fig. 33.4). Algunos cirujanos analizan intraoperatoriamente los
tiempos de latencia del pudendo. Pese a ser poco accesible y discutida, esta tcnica podra
ayudar a decidir con mayor objetividad dnde conviene interrumpir la seccin.

Fig. 33.4 Seccin completa del ligamento sacroespinoso izquierdo.

Control de la hemostasia
Desde luego, el control de la hemostasia es intraoperatorio. Durante la seccin se visualiza de
inmediato hasta la ms mnima hemorragia, que a veces crea dificultades de exposicin. Lo
ms importante es comprobar que no existe ningn punto de sangrado al disminuir la
compresin que ejercan las valvas o la compresa. Tambin se controlan las hemorragias que
pudiera haber provocado la diseccin, sobre todo en la zona prerrectal. En primer lugar, con
la ayuda de una compresa, se comprueba que no haya ninguna hemorragia a lo largo del
msculo elevador. Luego se vuelve a colocar la valva lateral y se retira la compresa.
Entonces, retirando progresivamente la valva mayor, se controla toda la pared rectal, en
especial sus vasos, que algunas veces se lesionan en el nivel superior de la apertura de la fosa
pararrectal. Estas lesiones vasculares son infrecuentes. Cuando ocurren, para terminar la

intervencin se pueden retirar las tres valvas y volver a colocar las pinzas de Allis.
Cuando se observa una hemorragia intraoperatoria proveniente de la fosa pararrectal
- Comprimir con una compresa y volver a colocar las valvas para obtener una buena
visualizacin.
- Si pese a la compresin persiste una hemorragia local aparente: realizar un punto
hemosttico o una coagulacin con la pinza bipolar y proseguir la seccin.
- Si se observa una hemorragia del pedculo pudendo mayor: intentar una sutura. Si, como
suele ocurrir, esto resulta imposible: ejercer una compresin prolongada.
- Si es necesario: embolizacin arterial (si se cuenta con un equipo radiolgico adecuado).
- Si no se puede embolizar: colocar una compresa (Mickulicz) para obtener la hemostasia por
compresin y reintervenir para retirarla y efectuar un control a las 48 horas.
Cierre vaginal
Se realiza con una sutura continua cruzada despus de haber controlado la integridad rectal.
Se completa con la instalacin de una mecha vaginal (para obtener una compresin local) y
de una sonda urinaria, que se dejan durante 24 horas.
Caractersticas especficas habituales del postoperatorio
- Duracin media del ingreso: 3 das.
- Dolores perineales durante varias semanas: tratamiento analgsico, cojn en forma de rosca
para la sedestacin.
- Aumento del dolor en sedestacin, por el esfuerzo, al defecar.
- Tratamiento para evitar cualquier estreimiento postoperatorio.

Captulo 34 Herida rectal

Gua de lectura
- En este captulo se explica cmo reconocer una herida rectal durante la intervencin.
- Se distinguen las heridas simples de las complejas.
- Se explica cmo reconocer una herida del recto.
Las heridas rectales son complicaciones infrecuentes de la ciruga vaginal, puesto que se
observan en menos del 1% de los casos. Sin embargo, si no se diagnostican, pueden
ocasionar complicaciones secundarias importantes, como una fstula rectovaginal o una
peritonitis secundaria. Se recomienda administrar un enema el da previo al de cualquier
intervencin que suponga un riesgo considerable de herida rectal. Si el riesgo es
especialmente alto, se aade una dieta sin residuos e incluso una preparacin intestinal
durante las 48 horas previas. As, si es necesario, se podr efectuar una sutura en un solo
tiempo. Cuando se produce una herida compleja conviene solicitar la colaboracin de un
cirujano digestivo y se debe informar a la paciente sobre el riesgo potencial de derivacin
intestinal temporal. Es necesario estar alerta y, en los casos de duda o de intervencin
arriesgada, detectar la complicacin de manera sistemtica.
Las heridas rectales se producen sobre todo en los siguientes casos:
- Diseccin rectal en el tratamiento de un rectocele o en la intervencin de Richter.
- Endometriosis rectovaginal con infiltracin de la pared rectal.
- Diseccin en una paciente con caractersticas de riesgo: antecedente de endometriosis
rectovaginal, miorrafia de los elevadores o douglasectoma.
- Tambin existe un riesgo de accidente en la mayora de las maniobras de la ciruga vaginal.
Prevencin
Para prevenir las heridas rectales, en la consulta preoperatoria se debe evaluar el riesgo
propio de las caractersticas de la paciente.
- Preparacin: si la paciente presenta un riesgo de herida rectal, se puede efectuar una
preparacin rectal e incluso una preparacin intestinal segn se explic antes.
- Durante la intervencin: diseccin rectal, movilizacin rectal.
Cuando la operacin exige movilizar el recto, para no herirlo se ha de practicar una diseccin
cuidadosa. Esta precaucin atae sobre todo a la intervencin de Richter, donde, a falta de
una diseccin suficiente, la exposicin del ligamento sacroespinoso menor mediante las
valvas puede crear una tensin e incluso provocar un desgarro. De igual modo, cuando se
realiza una miorrafia de los elevadores, antes de pasar la aguja es imprescindible practicar un
tacto rectal de control. Como en la intervencin de Richter, una diseccin lo suficientemente
amplia del recto, sobre todo en su parte baja, permite movilizarlo y disminuye, por tanto, los
riesgos.
Diagnstico
Mediante la sutura directa en una sola fase de la herida rectal, por lo general se previene el
riesgo de una fstula o una sobreinfeccin secundaria. As pues, para evitar cualquier
complicacin secundaria es muy importante establecer el diagnstico de herida rectal. En la
ciruga vaginal, las heridas bajas se diagnostican de la manera ms simple, por el tacto rectal.
Sin embargo, ste puede resultar insuficiente para detectar las heridas altas, laterales o
pequeas. Una prueba con azul de metileno pondr entonces de manifiesto la falta de
estanqueidad: se coloca una sonda vesical gruesa a nivel del recto, se hincha el baln y, con
una jeringa, se inyectan por la sonda 250 ml de suero fisiolgico teido de azul. Si ste sale
por un orificio es indudable que existe una herida del recto. Despus de haberla reparado, el
mismo mtodo sirve para comprobar en segundo lugar la hermeticidad de la sutura (fig. 34.1).

Fig. 34.1 Prueba del azul de metileno positiva: sonda en el ano, salida de azul por la sutura.
En la ciruga vaginal con asistencia laparoscpica, despus de colocar una sonda rectal,
hinchar el baln y llenar la pelvis con suero fisiolgico, se observa por va alta si aparecen
burbujas. Sin embargo, esta prueba diagnstica no suele resultar til para detectar las heridas
rectales causadas por va vaginal, que por lo general, se sitan en un nivel ms distal.
Tratamiento
Valoracin
Una vez que se ha formulado el diagnstico de herida rectal, conviene evaluarla para decidir
un tratamiento adecuado.
En la inmensa mayora de los casos, la herida rectal se diagnostica de inmediato, mide unos
centmetros y, si la paciente est preparada, puede repararse sin demora (fig. 34.2).

Fig. 34.2 Herida rectal visible.

Tratamiento de una herida simple
Se realiza una sutura continua cruzada con hilo reabsorbible o de puntos sueltos. Hoy ya no
se considera imprescindible que los puntos sean extramucosos, ni tampoco que la sutura sea

totalmente hermtica. Es ms importante comprobar que la sutura haya reparado la totalidad

de la herida (fig. 34.3).

Fig. 34.3 Sutura en un plano.

Tratamiento de una herida rectal compleja
Si bien se trata de situaciones infrecuentes, cuando una herida compleja plantea dudas
conviene solicitar la opinin de un especialista. Ser ms difcil suturar una herida rectal muy
extensa, circunferencial, alta, en comunicacin con la cavidad peritoneal. Para proteger la
sutura puede ser necesario realizar una estoma temporal de derivacin.
En todo caso, cuando existe una herida rectal queda absolutamente contraindicada la
colocacin de una prtesis en el transcurso de la intervencin.

Captulo 35 Herida vesical intraoperatoria en la ciruga del prolapso o de la

incontinencia urinaria
Gua de lectura
- En este captulo se mencionan las intervenciones y las pacientes con riesgo de herida
vesical.
- Se determinan las condiciones que requieren la interconsulta con un especialista.
- Se describen los medios que posibilitan el diagnstico de una herida vesical durante la
intervencin.
- Se detalla la tcnica de reparacin de una herida vesical simple y sus consecuencias
postoperatorias.
- Se describen las complicaciones de las heridas vesicales.
La ciruga del prolapso o de la incontinencia urinaria slo ocasiona heridas vesicales en
menos del 1% de los casos, pero la frecuencia aumenta cuando se colocan cabestrillos
suburetrales por va retropbica. Si la complicacin se identifica sin demora, su tratamiento
es simple. En cambio, la falta de diagnstico puede originar unas complicaciones
secundarias temibles, entre las que destacan la fstula secundaria, la infeccin del material
protsico empleado para reparar el prolapso y la lesin ureteral asociada a la herida de la
vejiga o provocada al cerrarla.
Situaciones De Riesgo
De manera esquemtica, cabe distinguir tres situaciones:
- Penetracin vesical por una aguja durante la colocacin de una banda (esta situacin simple
se trata en el captulo 29).
- Herida vesical en una reparacin por va vaginal.
- Herida vesical en una reparacin por va abdominal (ciruga convencional o laparoscpica).
Los principales factores de riesgo de herida vesical intraoperatoria son:
- Antecedentes quirrgicos de la paciente: cesrea o tratamiento reiterado de prolapso.
- Antecedente de irradiacin plvica.
- Grado del prolapso.
- Volumen uterino.
- Experiencia del cirujano.
La herida vesical se produce ms a menudo en las siguientes fases quirrgicas:
- La diseccin de las fosas paravesicales cuando se practica el acceso vaginal.
- La diseccin intervesicouterina en la histerectoma vaginal, la traquelectoma o la fijacin al
promontorio.
Prevencin
La prevencin consiste antes que todo en identificar a las pacientes especialmente expuestas
(factores ya mencionados), a quienes se habr de proporcionar informacin sobre los riesgos
de herida vesical y sus posibles consecuencias.
Cuando existen antecedentes quirrgicos complejos (por ejemplo: prolapso del fondo vaginal
posthisterectoma) puede ser til identificar la vejiga al comenzar la operacin. La mejor
referencia suele ser la palpacin del baln de la sonda vesical. En los casos ms difciles
puede ser aconsejable practicar una cistoscopia pre o intraoperatoria. No existe ninguna
tcnica que evite las lesiones vesicales al disecar la vejiga, como no sea mantenerse lejos de
ella. El primer signo es la aparicin de una hemorragia durante la diseccin vesicovaginal, lo
cual suele indicar que se ha escogido un plano de diseccin demasiado cercano a la vejiga,
con la consiguiente diseccin en el plano muscular. En la histerectoma vaginal, un cirujano
avezado puede buscar sin mayor riesgo el fondo de saco anterior. El cirujano principiante
deber conformarse con efectuar una diseccin uterovesical amplia y abrir el fondo de saco
anterior con el dedo despus de haber reclinado el tero. Sin embargo, la diseccin
vesicouterina debe ser lo suficientemente amplia como para colocar las valvas que separarn

los urteres, cuya lesin sera mucho ms grave que una simple herida vesical. Esta fase de la
diseccin puede realizarse despus de llenar la vejiga con 150 ml de suero fisiolgico, lo que
a veces facilita su identificacin.
Para abrir las fosas paravesicales en los tratamientos de cistocele con suspensin a los arcos
tendinosos es necesario disecar ampliamente la vejiga. Cuando esta maniobra provoca heridas
vesicales, stas suelen ser laterales. Se recomienda localizar los orificios ureterales, en lo
posible antes de realizar la sutura, para controlar la eyaculacin ureteral mediante la
coloracin de la orina con azul de metileno.
La mayora de las heridas vesicales que se producen al efectuar la fijacin al promontorio del
sacro por va alta son mediales en el espacio de diseccin vesicovaginal, no muy grandes y se
hallan lejos de los urteres. Despus de haberlas suturado se puede proseguir la intervencin,
pero dejando un drenaje durante largo tiempo para evitar cualquier extravasacin de orina en
contacto con la prtesis.
Diagnstico
El importantsimo diagnstico de herida vesical suele hacerse sin dificultad, pero es necesario
haberlo sospechado. Al colocar un cabestrillo subureteral de tipo TVT, debe buscarse
sistemticamente por cistoscopia. En toda maniobra quirrgica que entrae un riesgo de
herida vesical se debe efectuar una prueba con azul de metileno, para no pasar por alto una
posible complicacin. As se ha de proceder en las histerectomas vaginales difciles, con
fragmentacin, cuando existen antecedentes de cesrea, en todas las pacientes que tienen
factores de riesgo y ante la menor duda durante la intervencin.
Se puede sospechar el diagnstico intraoperatoriamente al observar un lquido incoloro que
brota durante la diseccin vesical. Tambin es sospechosa una hemorragia de sangre diluida.
Cuando se practica una laparoscopia, la salida de gas por la bolsa de la sonda urinaria es un
signo unvoco.
Ante cualquier duda sobre la integridad de la vejiga se practica la prueba del azul de
metileno, que consiste en inyectar por la sonda urinaria 250 ml de suero fisiolgico teido. Si
este lquido aparece en el campo quirrgico, queda diagnosticada e identificada la herida
vesical.
No hay que precipitarse en reparar la herida sin haber evaluado su amplitud y su localizacin.
Se debe desconfiar de las lesiones vesicales complejas del bajo fondo vesical o de una herida
cercana a los orificios ureterales, la cual, adems de la colaboracin de un especialista,
requiere un control de la estanqueidad y permeabilidad de los urteres.
Tratamiento
Las heridas vesicales puntiformes se tratan de manera radicalmente diferente. Las que se
producen al instalar un cabestrillo suburetral no requieren sutura, teniendo en cuenta que no
existe diseccin en contacto y que su extensin es mnima. Tambin el drenaje vesical se
reduce al mnimo (24 horas) o incluso se evita por completo.
No puede decirse lo mismo de las heridas vesicales que se originan durante la diseccin
vesical o en contacto con una amplia zona de diseccin, aunque sean pequeas.
En todos los dems casos, las heridas vesicales francas deben suturarse intraoperatoriamente.
Conviene terminar la operacin iniciada, por ejemplo, una histerectoma vaginal, a menos
que ello pueda entorpecer el acceso a la herida, como cuando se trata de suspender la vejiga a
los arcos tendinosos y existe una herida vesical lateral. Si la herida se produce durante una
intervencin por va vaginal es ms fcil proseguir la diseccin vesical y disecar por
completo la fosa paravesical antes de efectuar la sutura, que correra el riesgo de desgarrarse
si la diseccin se completara despus. Si las dificultades que plantea el plano de diseccin
llevan a provocar una nueva herida vesical, por lo general se da prioridad a la valoracin y
reparacin de la herida y se abandona la operacin. Asimismo, si se produce una herida
vesical durante una diseccin vesical por va alta, debe proseguirse sta para poder movilizar

mejor los mrgenes de la vejiga y evaluar su extensin en mejores condiciones.

Se realiza una sutura continua con hilo reabsorbible poliglactina 2/0. En la mayora de los
casos basta un solo plano de cierre. Debe comprobarse de inmediato la estanqueidad de la
sutura.
Siempre que existe una herida vesical compleja cercana a un orificio ureteral y cuando la
paciente tiene antecedentes de irradiacin, se debe consultar a un especialista antes de
efectuar la sutura, que no siempre es posible o recomendable.
Cuando la herida vesical se ha reparado mediante una sutura intraoperatoria, antes de retirar
la sonda vesical es imprescindible verificar mediante cistografa la estanqueidad de la
reparacin a partir del 6. da. La duracin del drenaje se puede prolongar hasta 12 das si se
trata de una herida compleja cuya sutura ha planteado problemas o bien si se ha implantado,
por ejemplo, una prtesis de fijacin al promontorio del sacro. Si es as, se prescriben
antibiticos durante los 6 primeros das del postoperatorio.
Cuando se lesiona la vejiga durante una diseccin por va vaginal para colocar una malla de
tipo Prolift, cabe preguntarse si despus de haber reparado la herida vesical se proseguir o
no la intervencin. Si la lesin es grande, compleja o difcil de reparar, parece razonable
renunciar al implante de la malla y orientarse hacia una reparacin tradicional, con material
reabsorbible.

Captulo 36 Lesin del urter plvico

Gua de lectura
- En este captulo se determinan los sntomas de las lesiones intraoperatorias del urter.
- Se describen los mtodos radiolgicos imprescindibles para identificar la lesin. Es preciso
desconfiar sobre todo de la insuficiencia renal con diuresis conservada.
- Se explican las fases de la reimplantacin ureterovesical.
Las lesiones accidentales del urter resultan evidentes durante la operacin en tan slo un
20% de los casos. Sin embargo, ya se trate de una compresin o de una herida (fig. 36.1), es
el momento ideal para repararlas. Algunas veces slo existe una sospecha, pero, para
despejar cualquier duda en el transcurso de la intervencin, se inyecta ndigo-carmn en
vena o, si se cuenta con los medios necesarios, se practica una urografa intravenosa. A
menudo es conveniente colocar un campo perineal antes de la operacin para tener listo un
acceso cistoscpico que, si es necesario, permita colocar una sonda o practicar una
ureteropielografa retrgrada intraoperatoria. Si no se ha previsto el acceso vesical y el
campo quirrgico es plvico, tambin se puede realizar una pequea seccin en la vejiga y
canalizar el urter explorado con una sonda.

Fig. 36.1 Ureteropielografa retrgrada para localizar la fstula y apreciar la amplitud de la

lesin.
Perodo Postoperatorio
En la ciruga reconstructiva pelviperineal, es excepcional que se produzca una lesin ureteral.
Este incidente puede ocurrir: en la colposuspensin de Burch (cuando los puntos vaginales se
fijan demasiado lateralmente, es decir, demasiado lejos del cuello vesical), en la ovariectoma
(si la ligadura del ligamento lumboovrico se realiza demasiado lejos del hilio ovrico), en la
colpohisterectoma vaginal (cuando se exterioriza totalmente la vejiga y el urter resulta
accesible) y en la histerectoma. Tambin se ha descrito el mismo incidente al introducir las
bandas suburetrales libres por va retropbica. En la mayora de los casos se trata de una
lesin del urter plvico que se puede reparar por reimplantacin ureterovesical o por
anastomosis ureteroureteral sobre sonda de derivacin ureteral.
En el postoperatorio inmediato, el trastorno ms frecuente es la prdida de orina por una
fstula exteriorizada hacia la piel, hacia el perin o hacia la vagina. A veces la paciente
presenta un leo refractario, nuseas, vmitos o ascitis, signos que inducen la sospecha de
uroperitoneo, en cuyo caso es imprescindible distinguir si el lquido tiene origen urinario o
linftico o si se trata de una ascitis de origen heptico (concentracin de creatinina o urea).

Con menor frecuencia existe una obstruccin ureteral, que puede manifestarse por unos
dolores abdominales similares a los del clico nefrtico y, a la palpacin, un rin grande y
doloroso o bien por una anuria por lesin, con rin funcional nico o lesiones bilaterales.
Numerosas lesiones ureterales postoperatorias se descubren tarde. En estos casos, existe una
obstruccin unilateral que se manifiesta por dolores crnicos o por la complicacin infecciosa
de una ureterohidronefrosis. El obstculo puede descubrirse a partir de la exploracin de una
insuficiencia renal con diuresis conservada. No siempre es posible establecer una relacin
causal directa entre la operacin y el hallazgo secundario de una ureterohidronefrosis.
Confirmacin Diagnstica
En este estadio se debe confirmar y precisar el diagnstico de lesin. Tambin se han de
evaluar la funcin renal y la integridad del aparato urinario contralateral mediante la analtica
y la imprescindible urografa intravenosa, la cual suele completarse con una cistografa para
descartar una posible lesin vesical asociada. Luego se practica una ureteropielografa
retrgrada preoperatoria, nica exploracin que muestra con exactitud la localizacin y la
extensin de la lesin. Cuando en la radiologa el rin es mudo, la ecografa puede
establecer el diagnstico de ureterohidronefrosis por obstculo ureteral. Luego, mediante una
nefrostoma ecoguiada, se practica una ureterografa descendente, que, junto con la
ureteropielografa retrgrada, precisa el emplazamiento y la extensin de la lesin, adems de
aliviar las cavidades renales en retencin y evaluar directamente la funcin renal. Esta
nefrostoma percutnea resulta imprescindible cuando existe una infeccin urinaria asociada a
la obstruccin. La tomografa computarizada abdominal tiene escasas indicaciones fuera de la
lesin infecciosa a nivel de un urinoma retroperitoneal o del parnquima renal. Sin embargo,
lejos de una intervencin, puede ayudar a diferenciar una obstruccin por recidiva tumoral de
una obstruccin iatrognica (v. fig. 36.1).
Reimplantacin Ureterovesical
Es el procedimiento de eleccin para las lesiones del tracto ureteral inferior. Entre las
diferentes tcnicas posibles, la que se emplea ms a menudo est basada en el principio de
Leadbetter-Politano, que posibilita la realizacin de una anastomosis ureterovesical con un
sistema antirreflujo (fig. 36.2).

Fig. 36.2 Reimplantacin ureterovesical.

a. Procedimiento antirreflujo. b. Tunelizacin del urter. c. Sutura de la extremidad distal del
urter sobre la mucosa de la vejiga. d. Sutura terminal.
Cuando se aplican estas tcnicas, es prudente realizar la reimplantacin sobre una sonda
ureteral JJ que drena el rin del urter anastomosado. Si no es posible efectuar la
reimplantacin sin ejercer una traccin sobre la anastomosis, existen dos artificios para ganar
algo de longitud. Primero se realiza una vejiga psoica. Se libran las dos caras laterales de la
vejiga y se realiza una incisin transversal en su cara anterior. Se moviliza el cuerno vesical
del lado del urter lesionado por encima de los vasos ilacos y se fija slidamente al psoas
(figs. 36.3 y 36.4). Se practica la reimplantacin ureteral en este cuerno de la vejiga y se
cierra longitudinalmente la incisin vesical transversal para constituir la plastia de
alargamiento. La segunda tcnica se basa en el principio del colgajo vesical de Boari. Se
libera el cuerno vesical del lado del urter lesionado a nivel de su cara anterior y posterior,
rechazando el peritoneo. Entonces, en la cara anterior de la vejiga se puede recortar un
colgajo pediculado a partir de las arterias vesicales inferiores, al que luego se le imprime
forma tubular y se reclina hacia arriba para anastomosarlo con el urter (fig. 36.4). Despus
de haber cerrado la vejiga, el tubo vesical anastomosado al urter se fija al tendn del psoas
por encima de los vasos ilacos.

Fig. 36.3 Reimplantacin ureteral sobre vejiga psoica.

Fig. 36.4 Reimplantacin ureterovesical con colgajo vesical de Boari. Resultado final.

Captulo 37 Complicaciones vasculares de la TVT

Gua de lectura
- En este captulo se explica cmo reconocer una complicacin vascular por lesin de un gran
vaso durante la intervencin.
- Se explica cmo reconocer un hematoma retropbico aparecido como complicacin de la
colocacin de una TVT.
- Se describen las indicaciones de la evacuacin del hematoma retropbico tras la colocacin
de una TVT.
Cuando la colocacin de bandas suburetrales por va retropbica da origen a
complicaciones vasculares, stas se manifiestan por una hemorragia intraoperatoria
anmala o por la formacin de una coleccin retropbica. Se trata de una lesin vascular
vaginal, periuretral, de los vasos retropbicos (plexo de Santorini) o de los vasos plvicos
(vasos ilacos u obturadores). Se observan en menos del 3% de todas las intervenciones. Un
0,8% de ellas requiere una reintervencin y un 0,3%, una transfusin.
En la mayora de los casos, estos hematomas son asintomticos y se drenan por va
retroperitoneal. Es muy probable que se subestime la frecuencia de estas hemorragias y que,
realizando sistemticamente una ecografa despus de haber colocado una banda, se detecte
un alto ndice de hematomas en pacientes del todo asintomticas (fig. 37.1).

Fig. 37.1 Hematomas retropbicos. Imagen ecogrfica.

La heparinoterapia postoperatoria podra potenciar las hemorragias. Debe recordarse que la
lesin de los grandes vasos representa una complicacin gravsima.
La lesin superficial (vaginal, plexos ureterales o vesicales) puede tratarse por

electrocoagulacin, taponamiento o compresin. Aparece de manera imprevisible; por lo

general, por la apertura de una brecha en una vena del espacio de Retzius (v. cap. 1).
Cuando se observa la hemorragia cabe realizar un doble taponamiento: se hincha el resto
de vejiga con ms de 500 ml durante 2 horas y se deja un taponamiento vaginal.
Tambin se ha descrito el uso de drenajes de evacuacin en el espacio de Retzius. En estos
casos no es necesario reintervenir por laparotoma, puesto que basta con controlar a la
paciente.
Otras veces, 5 o 6 semanas despus de la colocacin de la banda suburetral, el hematoma
retropbico provoca un dolor con sensacin de peso, urgencia miccional y polaquiuria diurna
y nocturna. Se ha de realizar una puncin suprapbica para evacuar el hematoma. El volumen
del hematoma (ms de 300 ml) y los sntomas ya descritos, que aparecen lejos de la
intervencin, son los dos elementos que deciden la evacuacin, que puede efectuarse por va
abdominal, vaginal o laparoscpica (retziuscopia).
Se han descrito lesiones de los grandes vasos (epigstricos, ilacos, femorales), a veces
mortales, por la aguja destinada a insertar el drenaje. Para prevenir estos incidentes se debe
colocar a la paciente de manera adecuada (flexin limitada de los muslos sobre la pelvis) e
introducir la aguja sobre la lnea media, sin hacerla salir nunca por fuera del relieve seo de la
espina del pubis.
El tratamiento de las lesiones de los grandes vasos supone una conversin en laparotoma y
una hemostasia quirrgica. Sin embargo, tambin se han descrito algunos casos de
embolizacin anterior.

Captulo 38 Hemorragias pararrectales y paravesicales

Gua de lectura
- En este captulo se citan las principales causas de hemorragias intraoperatorias de las fosas
paravesicales o pararrectales.
- Se identifican las estructuras vasculares involucradas.
- Se cita la fase quirrgica en la que con mayor frecuencia se produce el accidente.
- Se detallan las precauciones destinadas a prevenir estas complicaciones.
- Se describe el rbol de decisin para el tratamiento de las complicaciones.
Las hemorragias paravesicales y pararrectales, que son frecuentes y a veces peligrosas, se
producen durante las disecciones por va baja, en las intervenciones por prolapso genital.
Ambas suelen ser moderadas, pero siempre se ha de temer una lesin de un vaso pudendo,
que puede ser difcil de tratar.
Prevencin
Una diseccin cuidadosa es la mejor manera de prevenir estas complicaciones. La infiltracin
no elimina el riesgo pero facilita una diseccin correcta, con la condicin de que sta haya
empezado en el plano adecuado.
Debe evitarse la diseccin demasiado cercana al plano vaginal, so pena de herir la vagina o
de provocar una hemorragia en los tejidos paravaginales. As mismo, una diseccin
demasiado prxima a la vejiga conlleva un riesgo de lesionar este rgano o su pared
muscular, abundantemente vascularizada.
Las hemorragias de los espacios de diseccin son difcilmente evitables porque suelen
provenir de pequeas venas que atraviesan el espacio. Deben distinguirse las hemorragias
venosas, por lo general, de muy pequeo volumen, que se producen al abrir las fosas
paravesicales o pararrectales, y las hemorragias arteriales, provocadas sobre todo cuando, al
llevar la diseccin demasiado lejos, se pasa por el arco tendinoso de la fascia plvica o del
ligamento sacroespinoso o bien cuando no se controla correctamente el trayecto de una aguja.
Hemorragia Paravesical
En el espacio de diseccin se suele producir una hemorragia venosa de pequea cuanta (en
sbana). Su origen es impreciso, puesto que incluso con la ayuda de una o dos valvas
separadoras resulta difcil visualizar el espacio de diseccin. A menudo resulta ilusorio
pretender realizar la hemostasia directa por coagulacin o sutura de este tipo de hemorragia.
No obstante, hay que practicar una exposicin cuidadosa para tener la seguridad de que la
hemorragia no proviene de la vejiga ni de la vagina, lo que requerira una coagulacin o una
hemostasia por sutura bajo control visual (fig. 38.1).

Fig. 38.1 Fosa paravesical. Valvas colocadas.

Si la sangre proviene realmente del espacio de diseccin, se ha de controlar con el dedo que
la diseccin obtenida sea suficiente y que no haya rebasado los lmites necesarios. Si es
necesario, se completa la diseccin. Luego se puede adoptar una actitud expectante y hacer
un nuevo control a posteriori de la diseccin contralateral o bien ejercer una compresin local
colocando una compresa en el espacio de diseccin antes de trabajar en la diseccin
contralateral o de proseguir la intervencin, que slo se interrumpe si la hemorragia es muy
abundante o de claro origen arterial. La hemostasia selectiva se realizara por un acceso
directo despus de haber colocado las valvas en el espacio de diseccin, por un acceso directo
transobturador o por laparotoma. Si la situacin se vuelve demasiado difcil, conviene optar
por una embolizacin arterial selectiva.
En las hemorragias venosas, que son las ms frecuentes, la compresin resuelve el problema
y la intervencin contina en condiciones normales.
A veces la hemorragia venosa aparece cuando se ha realizado una suspensin. Si no se logra
detenerla mediante la compresin simple o la puesta en tensin de las suspensiones, se coloca
un taponamiento compresivo en vagina durante el postoperatorio. En algunos casos se asocia
una distensin vesical instilando 250 ml de suero fisiolgico y manteniendo pinzada la sonda
urinaria durante dos horas (fig. 38.2).

Fig. 38.2 Introduccin de una compresa en el espacio paravesical, vejiga llena, sonda
pinzada.
Hemorragia paravesical
1 - Compresin intraoperatoria: compresa en el espacio de diseccin.
2 - Compresin postoperatoria:
Compresa vaginal = compresa para prstata embebida con povidona yodada (salvo alergia)
diluida en suero fisiolgico para evitar las quemaduras locales;
250 cc de suero fisiolgico en la vejiga, manteniendo la sonda pinzada durante dos horas.
3 - En los hematomas incontrolables: embolizacin arterial o ligadura de las arterias
hipogstricas.
Hemorragia Pararrectal
Tambin en estos casos son ms frecuentes las hemorragias venosas, que se originan durante
la diseccin de las fosas pararrectales. Puesto que el espacio de diseccin es ms amplio que
el de las fosas paravesicales, se puede agrandar fcilmente la diseccin para rechazar el recto
con una valva de Breisky. Si es necesario, se coloca una segunda valva contra el msculo
elevador, para visualizar mejor el origen de la hemorragia, proveniente de la diseccin
vaginal o, ms a menudo, de la ruptura de una rama de la hemorroidal. El tratamiento, que no
plantea mayores dificultades, consiste en colocar un punto bajo control visual.
Hay que saber reconocer una hemorragia ms abundante, por lesin de los vasos pudendos,
que puede originarse al llevar la diseccin demasiado lejos, rebasando el ligamento
sacroespinoso y/o al pasar una aguja a menos de 2 cm de la espina citica. As pues, cuando
se observa una hemorragia masiva en el fondo de la fosa pararrectal es imprescindible revisar
todas las referencias anatmicas para confirmar el diagnstico (fig. 38.3).

Fig. 38.3 Fosa pararrectal con vasos pudendos.

Si se consigue comprimir el vaso lesionado y conservar la visin de la zona (maniobra que
resulta suficiente en las hemorragias leves), se puede controlar la hemorragia colocando un
punto en X. De lo contrario, en las hemorragias persistentes y abundantes el cirujano puede
verse obligado a ejercer una compresin local en espera de una embolizacin arterial. Si sta
no se puede realizar o se realiza demasiado tarde, antes de cerrar la vagina se colocan unas
grandes compresas apretadas para tratar de frenar la hemorragia. Como es lgico, luego se ha
de reintervenir para retirar este material y, si es necesario, completar la intervencin.
Hemorragia pararrectal
1 - Espera y compresin local. Si es necesario, intentar una sutura bajo control visual.
2 - Postoperatorio: compresin local mediante compresas antes de cerrar la vagina.
3 - Si la hemorragia es incontrolable, practicar una embolizacin arterial o ligar las arterias
hipogstricas.

Captulo 39 Complicaciones cicatrizales

Gua de lectura
- En este captulo se hace una clasificacin razonada de las complicaciones de las prtesis.
- Se detallan los riesgos infecciosos asociados al uso de materiales protsicos y su
prevencin.
- Se describe la prevencin y el tratamiento de las exposiciones vaginales de las prtesis
segn los materiales empleados.
- Se explica la tcnica de las resecciones parciales de prtesis en un contexto infeccioso o por
retraccin sintomtica.
Las complicaciones postoperatorias de las prtesis, como las exposiciones, se distinguen de
otras complicaciones postoperatorias mejor conocidas, como las bridas vaginales y los
mucoceles, que no se asocian con el empleo de materiales sintticos.
Los mucoceles son secundarios a la invaginacin de tejidos vaginales en pacientes jvenes
no menopusicas o que realizan un tratamiento hormonal sustitutivo.
Complicaciones No Protsicas
Bridas vaginales
Esta complicacin benigna consiste en un puente fibroso comparable a una sinequia uterina,
que se forma por la cicatrizacin anmala de dos incisiones enfrentadas (paredes vaginales
anterior y posterior). Como consecuencia, la vagina sufre un estrechamiento local (fig. 39.1).

Fig. 39.1 Reseccin del puente fibroso que provoca un estrechamiento vaginal.
El trastorno suele permanecer asintomtico en las pacientes que no tienen relaciones
sexuales, pero stas resultan imposibles o dolorosas cuando existe una brida vaginal.
Adems, al poner en tensin la cicatriz anmala, pueden provocar una metrorragia o un
desgarro de la brida o de la vagina.
En la mayora de los casos, la complicacin se diagnostica de inmediato. Practicando una
delicada exploracin con el espculo en una paciente que presenta los sntomas mencionados,
se observa la zona de adherencia (fig. 39.1).
El problema se resuelve fcilmente en la consulta, realizando con las tijeras una seccin
simple en la lnea media, que, por lo general, no est vascularizada.

Mucocele vaginal
Esta complicacin benigna se produce cuando la mucosa invaginada segrega mucus que, al
no poderse evacuar, forma un quiste secundario. Este quiste puede no dar sntomas,
complicarse con una infeccin o, al aumentar de volumen, causar una compresin local. En
los mucoceles asintomticos parece razonable no intervenir, puesto que existe un escaso
riesgo de infeccin secundaria.
Las circunstancias que dan lugar a la aparicin de un mucocele son las propias de las tcnicas
de invaginacin de mucosa vaginal, como algunos tratamientos de la incontinencia urinaria
(Bologna), algunas suspensiones con cinta vaginal (Richter) o las suspensiones de vejiga
segn la tcnica del plastrn que se describe en esta obra.
El mucocele, pues, puede ser subvesical (plastrn), laterovesical e incluso retropbico
(Bologna) o laterorrectal (Richter). El riesgo de que aparezca un mucocele aumenta
considerablemente cuando existe una mucosa vaginal secretoria, es decir, en las pacientes no
menopusicas o tratadas con hormonas de sustitucin (contraindicaciones relativas).
Si una mujer menopusica presenta un mucocele sintomtico basta con detener el tratamiento
hormonal sustitutivo, siempre que sea factible y se tolere bien. La mayor parte de las veces se
prefiere tratar el mucocele mediante una marsupializacin quirrgica, ya que, segn nuestra
experiencia, una simple puncin evacuatoria no resulta suficiente y puede favorecer una
infeccin secundaria.
Descripcin Tcnica: Marsupializacin De Un Mucocele
El principio tcnico es la marsupializacin de un quiste de la glndula de Bartolino para
posibilitar la evacuacin de las secreciones por la vagina. Se suceden varias fases quirrgicas
simples:
- La incisin vaginal a nivel del mucocele.
- La apertura y la evacuacin del mucocele.
- La exploracin del mucocele coagulacin.
- La reseccin amplia de la pared vaginal aledaa.
- El adosamiento de los mrgenes de la incisin mediante puntos laterales para evitar que el
mucocele se vuelva a cerrar secundariamente.
Complicaciones Protsicas
Clasificacin de las complicaciones de las prtesis sintticas
Complicaciones de tipo 1: defecto de cicatrizacin vaginal de origen probablemente
vascular, sin infeccin asociada
- 1 A: defecto de cicatrizacin aislado. Granulomas vaginales o erosiones vaginales son
trminos poco claros que muchos cirujanos relacionan con un problema infeccioso. Sin duda,
el trmino ms apropiado es exposicin vaginal de prtesis (fig. 39.2).
- 1 B: trastornos de la cicatrizacin. Plipos, sinequias, bridas vaginales:
- Accidentales: secundarios a una perforacin lateral que ha pasado inadvertida.
- Secundarios a un defecto de cicatrizacin: localizacin media bajo una de las incisiones.

Fig. 39.2 Exposicin vaginal suburetral de la TVT-O sin infeccin.

Cabe asimilar las sinequias vaginales postoperatorias y los plipos cicatrizales, formaciones
anodinas que, por lo general, pueden tratarse en la consulta.
Complicaciones de tipo 2:
Infeccin del material (difusin a lo largo del implante favorecido por la densidad del
material)
- 2 A: erosiones vaginales persistentes o a distancia por infeccin.
- 2 B: infeccin que se ha difundido a lo largo de la cinta.
- 2 C: erosin cutnea cercana al punto de salida de la prtesis.
Infeccin de los espacios contiguos (fstulas a lo largo de la prtesis)
- 2 D: absceso de contacto.
- 2 E: absceso a distancia (fig. 39.3).
- 2 F: fstulas (fig. 39.4).
- 2 G: infecciones agudas (celulitis plvica).

Fig. 39.3 Absceso prepbico despus de un implante suburetral retropbico.

Fig. 39.4 Fstula cutnea del muslo y paraanal a partir de una banda suburetral.
Complicaciones de tipo 3: retracciones protsicas
- Grado 1: prtesis palpable indolora: retraccin asintomtica moderada (brazo o cuerpo de la
prtesis palpable sin engrosamiento).
- Grado 2: retraccin moderada y/o poco sintomtica: palpacin sensible (engrosamiento no
nodular de la prtesis).
- Grado 3: retraccin considerable y/o sintomtica con palpacin dolorosa (engrosamiento
nodular de la prtesis):
- Grado 3 A: retraccin considerable poco sintomtica.
- Grado 3 B: retraccin considerable sintomtica.
- Grado 4: banda dolorosa ++ al contacto, aunque no siempre se pueda palpar la retraccin.
Complicaciones de tipo 4: erosiones protsicas
Las erosiones protsicas verdaderas deben distinguirse del trmino erosin vaginal,
atribuido de manera inapropiada a las exposiciones vaginales de prtesis. Se trata de una
erosin de vecindad que aparece despus de la cicatrizacin, por frotamiento o compresin de
la prtesis.
Esta erosin puede aparecer en la vagina, aunque es un caso excepcional respecto a las
exposiciones intraoperatorias. Por lo general, estas erosiones se observan en los rganos de
vecindad. A menudo se originan por una tensin excesiva, complicada o no con una
retraccin. Consideramos que estas complicaciones son excepcionales, pero la experiencia
con otras prtesis (hernias inguinales, fijacin al promontorio sacro) sugiere que podran

aparecer aos o dcadas despus de la colocacin inicial:

- a) Erosiones vaginales: fondo de saco vaginal.
- b) Erosiones uretrales.
- c) Erosiones vesicales.
- d) Erosiones rectales.
- e) Otras erosiones a distancia.
Sntomas de las complicaciones
Complicaciones de tipo 1 a y/o b: defecto de cicatrizacin vaginal
Este tipo puede ser asintomtico o causar leucorreas prolongadas, a veces mezcladas con
pequeas prdidas de sangre espontneas. Segn nuestra experiencia, una erosin vaginal
asintomtica por prtesis tiene muchas posibilidades de volverse sintomtica
secundariamente.
Complicaciones de tipo 2: infeccin
En la mayora de los casos, estas complicaciones se asocian con unas leucorreas, a veces muy
abundantes, sucias, amarillas o marrones, que en ocasiones se acompaan de metrorragias
espontneas o provocadas. Raras veces resultan dolorosas durante los estadios iniciales.
Entre la prtesis y la vagina o la piel siempre existe un orificio fistuloso por el que drena pus
o, al menos, una leucorrea sucia. Puede ser milimtrico y difcil de identificar, pero si se
realiza una exploracin cuidadosa, si es necesario con anestesia, se termina por descubrirlo. A
menudo la prtesis infectada est rodeada de tejido inflamatorio; en la exploracin vaginal se
suele palpar una induracin sensible.
Complicaciones de tipo 3: retracciones protsicas
Por lo general, las retracciones protsicas (grado 1) son asintomticas, pero a veces ocasionan
dolores plvicos, espontneos o de esfuerzo o, ms an, dispareunias (grados 3 o 4). Algunas
retracciones protsicas son asintomticas aunque sensibles a la palpacin.
Al practicar el tacto vaginal se percibe, bajo la vagina, la prtesis indurada y arrugada. En los
casos ms avanzados se halla completamente retrada, como un cuerpo extrao localizado a
nivel subvaginal. En los casos extremos, la retraccin tisular periprotsica recuerda los
ndulos endometrisicos por la retraccin de contacto de la vagina o de los rganos de
vecindad (grado 3B).
Grado 4: cabe asimilar a las retracciones los dolores de contacto de las prtesis, aunque aqu
no predomine la retraccin de la prtesis, que a veces ni siquiera se palpa. En algunos casos,
la palpacin de la prtesis despierta dolor a lo largo de las cintas retropbicas. Por su parte,
las cintas transobturadoras, aun sin estar verdaderamente retradas, pueden ser dolorosas al
esfuerzo o causar una dispareunia. Si estos sntomas persisten tras varios meses de espera o
de tratamiento mdico, el dolor a la palpacin de la porcin de prtesis que se halla en
contacto con el hueso puede requerir una exresis secundaria de la cinta.
Complicaciones de tipo 4: erosiones protsicas
En estos casos, los sntomas dependen directamente del rgano lesionado. Las leucorreas y
las metrorragias son frecuentes, pero no sistemticas, en las erosiones vaginales aisladas. Las
erosiones uretrales ocasionan ardor miccional, uretrorragias e infecciones urinarias de
repeticin, manifestaciones que deben llevar a practicar una uretroscopia y/o una ecografa
perineal de manera sistemtica. En las erosiones vesicales, los sntomas son semejantes. En
todos estos casos, la tardanza del tratamiento, que a menudo se explica por la pobreza
sintomtica, puede facilitar la aparicin de una infeccin secundaria.
Las erosiones rectales producen rectorragias, pujos o tenesmo. El diagnstico se realiza por el
tacto rectal o la rectoscopia.
La ecografa plvica es ms idnea que la resonancia magntica o la tomografa
computarizada para visualizar la prtesis retrada y precisar la magnitud de la retraccin
segn el aspecto de los repliegues protsicos y la relacin con los rganos de vecindad con el

fin de anticiparse a las posibles complicaciones intra o postoperatorias.

En trminos generales, cualquier sntoma duradero despus de una implantacin protsica,
mxime si se acompaa de hemorragias o de infecciones locales a distancia de la
intervencin, lleva a sospechar los diagnsticos ya mencionados. Se debe practicar una
exploracin completa, con anestesia general si fuera necesario.
Prevencin de las complicaciones de las prtesis
En una publicacin reciente hemos expuesto las complicaciones secundarias a la colocacin
de prtesis sintticas por va vaginal descritas hasta la fecha. Muchas de ellas se refieren a las
cintas subureterales, porque en Francia se utilizan a menudo.
Complicaciones de tipo 1: defecto de cicatrizacin vaginal
La experiencia nos ha demostrado que estas complicaciones no tienen un origen infeccioso
directo, sino que se explican por problemas de cicatrizacin precoz a nivel vaginal. Por tanto,
debe ponerse muchsimo empeo en obtener cicatrices limpias y ntidas, evitando la
diseccin demasiado cercana a la mucosa vaginal, que favorece los defectos de
vascularizacin, y resecando los mrgenes inadecuados antes de cerrar la vagina. Tambin se
debe evitar que la prtesis, sobre todo si es sinttica, quede en contacto con la cicatriz
vaginal. Siempre que sea posible se habrn de interponer ligamentos o, simplemente, colocar
las prtesis lo ms lejos posible de la cicatriz vaginal. Conviene evitar las cicatrices
innecesariamente grandes y, ms an, cruzar dos incisiones vaginales, como ocurre en las
incisiones en T, que originan buena parte de los problemas cicatrizales. Adems, la
vascularizacin de las cicatrices vaginales se altera por otros factores como la histerectoma,
puesto que la ligadura de los vasos cervicovaginales aumenta claramente el riesgo de defecto
de cicatrizacin vaginal.
Complicaciones de tipo 2: infeccin
No se conoce bien el mecanismo de estas infecciones, en especial el origen exacto y el tipo
bacteriolgico de los grmenes involucrados. A veces los estudios bacteriolgicos de prtesis
clnicamente infectadas no identifican ningn germen o, como ocurre a menudo, detectan
infecciones polimicrobianas sin un germen predominante. Por tanto, resulta imposible
prescribir una antibioterapia o una medida preventiva eficaz. Las infecciones verdaderas son
infrecuentes cuando se utiliza polipropileno monofilamento trenzado. Las nicas infecciones
que hemos observado se produjeron en el perodo postoperatorio precoz: una celulitis
diagnosticada el 7. da o algunos casos de abscesos plvicos por sobreinfeccin de un
hematoma verdadero, cuyo tratamiento se describir en este mismo captulo.
Hay que evitar las situaciones de riesgo, como las erosiones vaginales infectadas o las
infecciones urinarias, que deben tratarse antes de cualquier intervencin quirrgica, con ms
razn an si se trata de colocar una prtesis.
Estas complicaciones infecciosas tambin resultan ms frecuentes cuando se utilizan
determinados materiales protsicos como:
- Los polisteres.
- Las prtesis cubiertas de silicona.
- Las prtesis microporosas (Goretex).
Dado que el riesgo aumenta considerablemente cuando se abre la vagina, en principio, al no
existir pruebas de buena tolerancia animal y humana, se debe contraindicar el uso de estos
materiales por va vaginal.
En trminos generales, la colocacin de materiales protsicos por va vaginal supone:
- Observar una asepsia cuidadosa.
- Respetar estrictamente las reglas de higiene hospitalaria.
- Retrasar la ciruga si se diagnostica una infeccin local o general.
- Manipular la prtesis con guantes recin cambiados.
- Colocar la prtesis lo ms tarde posible en el transcurso de la operacin, para evitar al

mximo el contacto con el campo quirrgico.

- Abrir el embalaje de la prtesis lo ms tarde posible.
- Suspender la operacin si se produce una lesin rectal intraoperatoria.
Complicaciones de tipo 3: retracciones protsicas
Los consejos de prevencin tienen carcter emprico porque la fisiopatologa de las
retracciones protsicas se conoce de manera incierta. El hecho de que los sntomas sean ms
significativos cuando se practica una suspensin fuerte de la prtesis y la frecuencia
aparentemente mayor de las retracciones en los casos de exposicin, han llevado a formular
las siguientes recomendaciones:
- No suspender las prtesis con hilo de sutura.
- Tratar rpidamente las exposiciones de prtesis que tienen gran superficie o que resisten al
tratamiento mdico.
- Cuando existe una atrofia vaginal preoperatoria, se puede administrar un tratamiento con
estrgenos locales para mejorar la elasticidad de los tejidos durante las intervenciones y el
postoperatorio.
En trminos generales, conviene que la prtesis no sea demasiado superficial respecto a la
vagina, porque de lo contrario se exacerbaran los sntomas. Por consiguiente, se aconseja
realizar una diseccin profunda bajo la vagina, de manera que la prtesis no quede situada
bajo la mucosa vaginal.
Complicaciones de tipo 4: erosiones protsicas
- Evitar cualquier compresin de los rganos vecinos.
- No fijar las prtesis con puntos de sutura.
- No poner las prtesis en contacto con una herida intraoperatoria de la uretra, la vejiga o el
recto.
Tratamiento de las complicaciones de las prtesis
Complicaciones de tipo Ia
Tratamiento mdico: primera fase
La abstencin teraputica parece una actitud razonable, especialmente en las pacientes de
edad curadas del prolapso y asintomticas. Sin embargo, segn nuestra experiencia, existe un
riesgo considerable de que aparezcan sntomas secundarios, sin contar con el riesgo de
infeccin secundaria con todos los materiales que no sean polipropileno monofilamento.
No se ha confirmado que estas complicaciones sean de carcter infeccioso. Parece lgico,
pues, indicar un tratamiento local por desinfeccin simple y estimular el proceso de
cicatrizacin.
La eleccin del tratamiento tambin depende de la superficie del defecto de cicatrizacin
vaginal: si es inferior a 1 cm2, el tratamiento mdico tiene muchas posibilidades de resultar
exitoso, pero, si el defecto mide ms de 2 o 3 cm2, conviene realizar una reseccin
quirrgica, ya que las posibilidades de xito son mnimas.
Si existe una infeccin vaginal asociada se puede prescribir un tratamiento local con vulos
de metronidazol. Luego se asocian vulos desinfectantes de clorquinaldol-promestrieno. Por
ltimo, si es necesario, se indican vulos de cido hialurnico.
Si el cuadro resiste o el defecto de cicatrizacin es muy amplio: reseccin quirrgica
Excepto algunos casos muy particulares, la reseccin quirrgica debe realizarse en el
quirfano, si es necesario con analgesia y respetando todas las normas de asepsia. La
intervencin en s es simple, pero deben tomarse ciertas precauciones para evitar una recidiva
del defecto de cicatrizacin vaginal y una complicacin secundaria, en particular en los
rganos contiguos (una herida e incluso una fstula secundaria).
Reseccin parcial de prtesis colocada por va vaginal
Valoracin preoperatoria
Si existe un defecto de cicatrizacin vaginal subvesical voluminoso o asociado a una

retraccin o ante la menor duda sobre la integridad de la vejiga, debe practicarse una
cistoscopia.
Cuando se trata de una prtesis prerrectal es imprescindible comprobar la integridad del recto
practicando un tacto rectal.
La operacin empieza por la exploracin de la exposicin bajo anestesia. Luego se repiten las
exploraciones antes indicadas.
Toma de la prtesis con pinzas y traccin (fig. 39.5)
- Diseccin perifrica de la vagina en contacto con la prtesis para liberar aproximadamente
0,5 cm de prtesis alrededor de todo el defecto de cicatrizacin.
- Reseccin de la prtesis expuesta, con tijeras o con bistur fro. Una vez que se ha efectuado
la mitad de la incisin circunferencial se coge con una pinza el borde libre de la porcin por
resecar, se tensa y se separa la prtesis del rgano subyacente para realizar la diseccin entre
estos dos elementos (fig. 39.6).

Fig. 39.5 Puesta en tensin del implante y diseccin vaginal.

Fig. 39.6 Diseccin prudente entre la vejiga y la prtesis bajo control visual.
Se van terminando progresivamente la diseccin y la reseccin de la porcin expuesta de la
prtesis.
Se vuelven a explorar los rganos subyacentes. Ante la menor duda, se realiza una prueba
con azul de metileno en la vejiga o en el recto. Si se produce una herida o se adelgaza la
pared de la vejiga o la del recto, el tratamiento clsico consiste en suturar y controlar la
hermeticidad. El cierre vaginal se realiza sin tensin ni reseccin vaginal.
Reseccin parcial de una prtesis colocada por va alta (suspensin al promontorio del
sacro)
La dificultad especfica de esta maniobra radica en la suspensin muy alta, alejada del acceso
vaginal de la prtesis, que casi nunca se puede retirar por completo, salvo cuando est
gravemente infectada. En este caso se puede ejercer una traccin progresiva hasta obtener la
resecin completa. Si no hay infeccin, la reseccin slo resulta posible si la prtesis no est
fijada al ligamento prevertebral con grapas o agujas, pero siempre conviene intentar la
reseccin por va baja, que es una tcnica sencilla que se acompaa de una morbilidad muy
inferior a la de la laparotoma. Cuando se emplean prtesis de polister o de multifilamento,
la infeccin, que es frecuente, facilita la exresis completa. La reseccin parcial de una

prtesis de polipropileno monofilamento trenzado puede bastar para tratar la exposicin de

prtesis. Si sta se ha originado por un defecto tcnico (hilo no reabsorbible o transfixin
vaginal con una grapa), el cuerpo extrao se retira en la misma fase quirrgica. Mientras se
tira de la prtesis con una pinza, se practica la diseccin y luego la seccin, lo ms lejos
posible de la vagina. Y despus se cierra con dos o tres puntos simples.
Complicaciones de tipo Ib
Si las sinequias vaginales y los plipos vaginales son sintomticos, se seccionan en consulta.
Complicaciones de tipo II
- Reseccin urgente: infeccin o defecto de cicatrizacin en una prtesis complicada.
- Tratamiento mdico: defecto de cicatrizacin vaginal en una prtesis de polipropileno
monofilamento trenzado.
- Reseccin parcial de la prtesis.
- Defecto de cicatrizacin vaginal resistente al tratamiento mdico.
- Defecto de cicatrizacin por primera intencin cuando la superficie de exposicin supera los
4 cm2.
La exresis resulta tanto ms fcil cuanto ms evolucionada y extendida por toda la prtesis
se encuentre la infeccin. Para retirar una prtesis infectada se procede del siguiente modo:
Valoracin preoperatoria
Cuando existe un defecto de cicatrizacin vaginal subvesical voluminoso o asociado a una
retraccin o ante la menor duda sobre la integridad de la vejiga, debe practicarse una
cistoscopia.
Antes de instalar una prtesis prerrectal es imprescindible comprobar la integridad del recto
mediante un tacto rectal.
Operacin
Se empieza por explorar la exposicin bajo anestesia, repitiendo los pasos ya indicados. Se
busca el orificio de fstula vaginal, en el cual a veces puede palparse la prtesis. Sin embargo,
a menudo no se consigue palparla, especialmente cuando se trata de un cabestrillo suburetral,
en cuyo caso se ha de deslizar una pinza por el orificio fistuloso para tratar de enganchar la
prtesis (fig. 39.7).

Fig. 39.7 Prensin de la porcin suburetral del implante.

Luego se ejerce sobre la prtesis una traccin suave y progresiva, siguiendo el eje de la
colocacin inicial. La prtesis va apareciendo por el orificio de la fstula. La envoltura
infecciosa facilita la reseccin: en los casos de abscesos de vecindad, fstula cutaneovaginal o
celulitis, si la infeccin se extiende a lo largo de toda la prtesis, sta se desprende fcil y
completamente.
Sobre todo cuando se ha utilizado un acceso transligamentoso, transobturador o transperineal,
si la infeccin es parcial, no suele difundirse ms all del ligamento. La porcin
retroligamentosa, transperineal o transobturadora de la prtesis queda fijada con firmeza, por
lo que la traccin progresiva rompe el brazo de la prtesis cerca de esta zona (fig. 39.8). Es
importantsimo practicar una reseccin lo ms completa posible, sin la cual la paciente
quedara expuesta a un alto riesgo de recidiva. Se debe llevar la diseccin tan lejos como se
pueda en contacto con la prtesis para cogerla lo ms cerca posible de la membrana
obturadora o del ligamento en la que est insertada. Si se desprende de una sola vez, hay que
examinarla para comprobar si est entera. Si no es as, si se considera necesario, se prolonga
la diseccin o se utiliza otra va de acceso para completar la exresis. Si la prtesis se rompe,
hay que palpar el espacio de diseccin en busca de la parte que no se ha desprendido y
cogerla con las mismas pinzas para retirarla:

- Exresis completa: la intervencin est terminada; no hace falta cerrar la vagina, lo que
mejora el drenaje postoperatorio.
- Exresis incompleta: la mayora de las veces se explica por la infeccin parcial de la
prtesis. La exresis hasta la zona no infectada, que a menudo se halla en contacto con la
membrana obturadora, por lo general basta para obtener una cicatrizacin secundaria. Los
autores no han observado recidivas de la infeccin en situaciones anlogas. Sin embargo,
existe un riesgo, al menos terico, de que la infeccin recidive a distancia. Se ha de advertir a
la paciente para que, llegado el caso, consulte sin demora.

Fig. 39.8 Traccin suave y progresiva del implante.

Cuando se desea tratar un prolapso mediante la instalacin de una prtesis sinttica, la
intervencin resulta ms difcil por lo amplio de la reseccin. Desde un punto de vista
tcnico, la intervencin puede asemejarse a la reseccin por retracciones que se describe a
continuacin, con disecciones extensas.
Complicaciones de tipo III: retracciones y dolores
Las retracciones protsicas que se operan son sobre todo las que producen sntomas y causan
molestias. A menudo son intervenciones tcnicamente difciles por la ausencia de recidiva de
prolapso y la proximidad de los rganos de vecindad.
Por lo comn, basta una reseccin parcial, porque la reseccin de los brazos laterales de

prtesis por las vas de acceso convencionales resulta casi impracticable desde el punto de
vista tcnico. La reseccin de la parte media de la prtesis suele ser imprescindible para
aliviar los dolores. Debe practicarse con holgura, todo lo ms cerca que se pueda de los
brazos de la prtesis.
Reseccin completa de una prtesis posterior retrada
Despus de haber palpado la zona retrada de la prtesis, se empieza por una infiltracin
profunda entre la prtesis y el rgano de vecindad ms cercano, que en este caso es el recto.
Se practica un tacto rectal para descartar una erosin rectal de la prtesis.
Luego se realiza la incisin vaginal media, siguiendo la que sirvi para instalar la prtesis.
La infiltracin facilita la diseccin entre la prtesis y la vagina, que por lo general no plantea
dificultades si se mantiene en contacto con la prtesis. sta se coge con una pinza con dientes
y se pone en tensin para posibilitar la diseccin conservando el contacto.
De igual manera se practica la diseccin hacia adelante, entre la prtesis y el recto, y se retira
la prtesis anterior. Despus de esta diseccin se pone en tensin la prtesis y se dejan a la
vista los brazos de la misma, nicos puntos de suspensin restantes, que se seccionan lo ms
lejos posible.
Se controla la integridad del recto y de la vejiga, se comprueba la hemostasia y se hace
recuento de las compresas antes de cerrar la vagina.
Reseccin de la porcin suburetral de una banda suburetral
Si el motivo de la intervencin son los dolores, debe resecarse la cinta en la regin dolorosa a
la palpacin. Si es necesario, adems de la va vaginal que se describir ms adelante, se
puede practicar una laparotoma o una laparoscopia (para resecar la porcin retropbica de la
cinta) o bien utilizar un acceso transobturador (cinta transobturadora).
La reseccin se realiza siempre del mismo modo, sin que importe si se trata de un problema
de tensin excesiva (disuria, inestabilidad vesical) o de una complicacin dolorosa (por
ejemplo, dispareunia). Cuando la tensin excesiva afecta a la banda bajo la uretra, el acceso
resulta ms complicado. Para no correr el riesgo de lesionar la uretra, se puede escoger un
acceso lateral en lugar de uno medial.
Se practica una incisin transversal al nivel de la cinta, la cual se identifica con la palpacin
vaginal o con un dilatador transuretral, que, al presionar la uretra, pone de manifiesto la zona
del resalto. Se diseca en direccin de la uretra, palpando la cinta para orientarse hasta entrar
en contacto con ella. Se coge entonces con una pinza, se pone en tensin y se diseca en su
contacto con la vagina para seccionarla lo ms lateralmente posible, a ms de 1 o 2 cm de la
lnea media. Se coge la porcin mediana en el lugar de la seccin, se pone en tensin y se
diseca en su contacto volviendo hacia la uretra, tratando de no lesionarla. Se prolonga la
diseccin del otro lado para poder extirpar por completo la porcin suburetral de la cinta.
Antes de cerrar la vagina se controla la integridad de la uretra. Si se descubre un defecto, por
pequeo que sea, se debe efectuar una sutura hermtica de la herida y en dos planos de la
vagina y de su fascia, para disminuir el riesgo de fstula vaginal secundaria.
Complicaciones de tipo IV: erosiones de los rganos de vecindad
Si los rganos de vecindad no se han lesionado durante la intervencin, estas complicaciones
son excepcionales. Naturalmente, antes de programar una reseccin es necesario haber
confirmado la sospecha de erosin vesical (mediante una cistoscopia) o de lesin uretral
(mediante una uretroscopia). Tambin el tacto rectal, la rectoscopia, la ecografa plvica y la
ecografa perineal sirven para confirmar el diagnstico. El tratamiento consiste en resecar la
prtesis pasando lejos de sus lmites (v. prrafo anterior) y suturar el rgano erosionado, por
lo general en un tiempo. Si es necesario se practica una derivacin intestinal. La sutura se
realiza en dos planos para disminuir el riesgo de fstula secundaria. Luego se comprueba la
estanqueidad haciendo una prueba con azul de metileno o incluso una cistoscopia o una
uretroscopia.

Finalmente, cabe recordar para concluir este captulo que cada uno de nosotros est obligado
a declarar a la Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de Salud cualquier
complicacin secundaria que se produzca tras la colocacin de un dispositivo mdico (del
que forman parte las prtesis). Debemos obligarnos a realizar estas declaraciones ya que
permitirn establecer un control nacional con lo que las autoridades podrn valorar
situaciones en las que sea incluso necesario tomar la decisin de suspender o retirar un
producto. En la actualidad, el nmero de incidentes declarados es claramente inferior al de las
propias sociedades, y muy inferior a las tasas obtenidas en las encuestas efectuadas.

Captulo 40 Fstula vesicovaginal

tratamiento quirrgico de la fstula y colgajo de Martius

Fig. 40.1 Dibujo de sntesis. Tratamiento de una fstula vesicovaginal por va vaginal. 1.
Incisin vaginal. 2. Diseccin vesicovaginal hasta la fstula. 3. Extirpacin de los mrgenes
vesicales. 4. Sutura vesical sin superposicin con la sutura vaginal.
Gua de lectura
- En este captulo se explica cmo exponer la fstula.
- Cmo disecar el trayecto fistuloso separando la vagina de la vejiga.
- Y cmo cerrar la vejiga y la vagina por planos.
En los pases desarrollados, la mayora de las fstulas vesicovaginales se observan despus
de haberse practicado una histerectoma por va abdominal o vaginal. El riesgo aumenta
cuando el tratamiento quirrgico se ha asociado a una radioterapia plvica o a una
braquiterapia endovaginal. En cambio, las fstulas obsttricas se han vuelto relativamente
excepcionales. Se debe sospechar de manera sistemtica una fstula cuando la paciente sufre
prdidas de orina espontneas, sin deseo de orinar ni relacin directa con los esfuerzos.
El diagnstico se basa en la exploracin fsica, la prueba con azul de metileno, la cistoscopia
y, sobre todo, la uretrocistografa.
Tambin es necesario practicar una ecografa renal e incluso una urografa intravenosa,
para no pasar por alto algn problema que pudiera situarse en el tracto superior.
Mediante la valoracin preoperatoria no slo se busca un diagnstico positivo, sino que
tambin se determina la posicin exacta de la fstula respecto a los orificios ureterales para
decidir si se habr de practicar una reimplantacin ureteral, nico caso en que se
contraindica la reparacin por va endovaginal.
El tratamiento quirrgico se realiza en cuatro o seis fases, segn se trate de una reparacin
simple o con interposicin de tejido bulbocavernoso (Martius).
Preparacin Preoperatoria
La orina debe ser estril.
Debe afeitarse el vello pbico y perineal por si fuera necesario realizar un colgajo de Martius

a partir del labio mayor.

Si no existen contraindicaciones, las semanas previas a la intervencin se aplican estrgenos
locales.
Durante la operacin se administra profilaxis antibitica.
Se coloca a la paciente en posicin ginecolgica.
Si la fstula se localiza en el trgono, se colocan unas sondas ureterales simples de 6 o 7 Ch
bajo control fluoroscpico para poder visualizar los trayectos ureterales en cualquier
momento.
Intervencin
Se expone la vagina con un separador de Scott (fig. 40.2).

Fig. 40.2 Incisin vaginal en U invertida. Exposicin mediante un separador de Scott.

Sondaje de la fstula con una sonda de Foley peditrica de 10 Ch.
Se coloca una sonda vesical de tipo Foley.
Se introduce en la fstula una sonda de Foley peditrica de 10 Ch, cuyo baln se llena con 2
ml de suero fisiolgico para exponer el orificio fistuloso lo mejor posible (fig. 40.2).
Variante 1
Cuando la fstula est situada en la mitad distal de la vagina se realiza una incisin vaginal en
U invertida. Se va disecando progresivamente la pared vaginal para confeccionar un
colgajo vascularizado. La diseccin se prosigue hasta no menos de 2 cm ms all de la fstula
(fig. 40.3).

Fig. 40.3 Diseccin intervesicovaginal. Es fundamental obtener un colgajo vaginal lo ms

amplio posible para facilitar el cierre.
Se identifica el orificio vesical de la fstula. Se avivan los bordes (fig. 40.4) y se cierran con
una sutura continua de polidioxanona 3/0 (fig. 40.5). Se comprueba la estanqueidad del cierre
llenando la vejiga.

Fig. 40.4 Exresis de los mrgenes vesicales fibrosos.

Fig. 40.5 Sutura vesical hermtica en un plano con hilo reabsorbible de tipo polidioxanona
3/0. Segn las condiciones locales se realiza una o dos hemisuturas continuas simples.
Se reseca la pared vaginal cicatrizal y se cierra la vagina con dos hemisuturas continuas con
poliglactina 2/0 (fig. 40.6).

Fig. 40.6 Cierre del colgajo vaginal con dos hemisuturas continuas con hilo reabsorbible de
tipo poliglactina 0, despus de haber extirpado la antigua zona fistulosa.
Variante 2
Cuando la fstula est situada en el fondo de la vagina, se ha de disecar de manera selectiva.
Con la punta del bistur elctrico en modo seccin se abre con cuidado la pared vaginal
situada alrededor de la fstula (fig. 40.7). La incisin debe ser lo suficientemente profunda

para abarcar todo el espesor de la pared vaginal, pero sin lesionar la vejiga. Se realizan
suturas con poliglactina 3/0 que ejercen un efecto de traccin en las posiciones horarias 3, 6,
9 y 12 (fig. 40.8).

Fig. 40.7 Fstula vesicovaginal del fondo vaginal. Incisin circunferencial prudente con
bistur elctrico, para exponer el plano intervesicovaginal.

Fig. 40.8 Diseccin intervesicovaginal. Despegamiento entre la vejiga y la vagina de al

menos 3 mm, alrededor de todo el orificio vesical. Esta diseccin se realiza con tijeras y
puede facilitarse colocando unos hilos tractores en la pared vaginal.
Se separa la vagina de la vejiga mediante una diseccin prudente con tijeras de Potz o de
Metzenbaum.
Se ha de obtener una distancia de al menos 3 mm en todo el permetro del orificio fistuloso
(fig. 40.8).
La pared vesical as expuesta puede cerrarse con una sutura continua de polidioxanona 3/0.
Se llena la vejiga para controlar la estanqueidad.
Se cierra la pared vaginal con una sutura continua de poliglactina 0.
Colgajo De Martius
Cuando se trata de fstulas recidivantes o posrdicas o bien cuando, durante la intervencin,
los tejidos vesicales o vaginales parecen de mala calidad, es esencial interponer un colgajo
graso pediculado de Martius entre la vejiga y la vagina.
Se practica una gran incisin cutnea vertical en el labio mayor. Se libera la grasa del labio
mayor progresivamente, en toda su altura. La hemostasia debe ser rigurosa pero prudente,
para evitar una necrosis cutnea secundaria. El colgajo est pediculizado por su
vascularizacin inferior (fig. 40.9).

Fig. 40.9 Cierre vesical con sutura continua de hilo reabsorbible de tipo polidioxanona 3/0. Si
la sutura no es hermtica, la fstula ha recidivado o la paciente ha recibido radioterapia, se
realiza un colgajo de Martius en el labio mayor. El colgajo graso se pediculiza
progresivamente con sus vasos inferiores.
Se secciona entre dos pinzas la extremidad superior del colgajo, que se liga con cuidado para
limitar el riesgo de hematoma postoperatorio.
Se transfiere el colgajo a la incisin vaginal con ayuda de una pinza de Bengolea, gracias a la
cual se puede confeccionar un tnel delante de la rama isquiopbica.
Se coloca el colgajo inmediatamente de cara a la fstula y se sutura a la vejiga con uno o dos
puntos reabsorbibles de poliglactina 3/0. Luego se coloca en su sitio el colgajo vaginal (fig.
40.10).

Fig. 40.10 Interposicin del colgajo graso entre la vagina y la vejiga. Luego, cierre vaginal
para cubrir el colgajo.
La incisin cutnea del labio mayor se cierra en dos planos y se deja un drenaje tipo redn.

Postoperatorio
Se deja una sonda vesical durante no menos de 12 das.
Se practica un control cistogrfico antes de retirarla o de dejarla por ms tiempo si la prdida
contina.
Para limitar el riesgo de hematoma y de edema se puede colocar una bolsa de hielo en
contacto con la incisin del colgajo de Martius.
Si no se ha realizado dicho colgajo, la paciente puede volver al domicilio 24 o 48 horas
despus de la operacin.

Captulo 41 Reparacin perineal segn Musset

Gua de lectura
- En este captulo se enumeran las diferentes fases quirrgicas y el orden en que deben
practicarse.
- Se distingue en la descripcin lo que corresponda a la miorrafia de los elevadores, a la
reparacin del esfnter anal o a la reparacin perineal propiamente dicha.
- Se describen las diferentes estructuras utilizadas en esta reconstruccin perineal.
- Se precisan las diferencias entre las reparaciones en una o dos fases.
Las modificaciones ms recientes de esta excelente operacin descrita por Musset slo
consisten en sustituir los hilos no reabsorbibles por hilos reabsorbibles, sobre todo en las
suturas endoanales.
Sus indicaciones se han extendido de los desgarros perineales obsttricos a las fstulas
rectovaginales bajas.
El principio de esta intervencin radica en el restablecimiento de la continuidad del esfnter
anal cuando ello resulta necesario y en la restitucin de la longitud normal de la pared
vaginal posterior por miorrafia de los elevadores del ano y de los transversos superficiales
del perin. Tambin se asocia una sutura anal que restablece la longitud del conducto anal
cuando existe un antiguo desgarro de origen obsttrico o un antecedente de fstula
rectovaginal baja ya operada (fig. 41.1).

Fig. 41.1 Dibujo de sntesis. 1. Incisin. 2. Diseccin rectovaginal. 3. Reparacin del

conducto anal. 4. Esfinteroplastia anal. 5. Miorrafia baja de los elevadores. 6. Colporrafia
posterior. 7. Perineorrafia superficial.
Indicacin
- Desgarro antiguo del esfnter anal.

- Fstula rectovaginal de origen obsttrico precedida por una reparacin en una fase (seccin
del esfnter anal).
Intervenciones Prximas
- Reparacin del esfnter anal tras un desgarro perineal completo complicado (parto por va
vaginal).
- Reparacin perineal tras un desgarro obsttrico por laxitud vulvar.
- Miorrafia de los elevadores.
Reparacin De Una Fstula Rectovaginal Baja Despus De Fistulotoma En Una Fase
La indicacin de reparacin de un antiguo desgarro se ha vuelto infrecuente en los pases
desarrollados, pero sigue siendo primordial en numerosos pases subdesarrollados, donde el
desgarro completo complicado puede quedar sin tratamiento. La figura 41.2 muestra una
continuidad entre el conducto anal y la vagina. Despus de haber colocado las pinzas de
Kocher y los hilos de referencia se realiza una incisin transversal de la regin. Mediante una
diseccin adecuada se descubren las estructuras anatmicas que se describirn ms adelante
(fig. 41.3). Lo mismo se observara si se optara por realizar una fistulotoma en un primer
momento y, tras la cicatrizacin dirigida, la reparacin en segundo lugar, necesaria en la
fstula compleja o muy inflamatoria.

Fig. 41.2 Incisin transversal en un caso de desgarro perineal antiguo. 1. Mucosa vaginal. 2.
Mucosa anal. 3. Prdida de los pliegues radiales del ano. 4. Incisin.

Fig. 41.3 Despus de haber disecado y el cerrado el conducto anal se pasa la aguja por el
esfnter anal. 1. Esfnter anal externo. 2. Cierre previo del conducto anal.
La fase de seccin en la perinetoma longitudinal previa resulta imprescindible para abrir la
fstula e incluso resecar los tejidos, a veces necrticos, que la acompaan. Aunque se puede
intentar una reparacin directa sin seccionar el esfnter anal, haciendo lo posible por preservar
su integridad y evitar las posibles secuelas de la reparacin secundaria, el riesgo de recidiva
es mucho ms alto.
La fstula, que aparece en la figura 41.4 con la cnula colocada, se elimina practicando una
seccin directa con el bistur fro (fig. 41.5).

Fig. 41.4 Exposicin de la fstula rectovaginal baja.

Fig. 41.5 Despus de abrir el trayecto fistuloso.

Se est entonces en la situacin que se ilustra ms adelante. En ambos casos se prosigue la
intervencin de igual forma.
Reparacin De Un Desgarro Perineal Completo, Complicado Y Antiguo
Colocacin de los hilos de referencia e identificacin del esfnter anal
El desgarro antiguo se presenta como una brida cicatrizal transversal que separa las mucosas
anorrectal y vaginal. En cambio, si se empieza por practicar una fistulotoma, los tejidos
conservan un carcter menos cicatrizal. Los hilos de referencia pueden colocarse en los
lmites cutaneomucosos y en el fondo vaginal del desgarro. Las extremidades del esfnter anal
se identifican fcilmente por la ausencia de pliegues anales, con una pequea depresin a ese
nivel.
Infiltracin vaginal e incisin vaginal y perineal
Una vez ms se utiliza la infiltracin vaginal para preparar los planos de diseccin
rectovaginales y subcutneos perineales. Luego se puede realizar la incisin transversal que
sigue el lmite entre mucosa vaginal y mucosa anal (fig. 41.6).

Fig. 41.6 Despus de realizar la diseccin transversal se diseca el trayecto fistuloso anal.
Colocacin de las pinzas de Allis
Las pinzas de Allis cogen los mrgenes de la incisin vaginal y se levantan para preparar el
plano de diseccin rectovaginal. Despus de realizar esta diseccin con el bistur fro y
completarla con las tijeras, ya se pueden movilizar los mrgenes del ano para reconstruir el
conducto anal.
Avivamiento de los mrgenes de la cicatriz anal y reconstruccin del conducto anal
Los mrgenes del ano se revitalizan con las tijeras, llegando hasta el lmite (fig. 41.7). La
reparacin se realiza aproximando los mrgenes anales hasta el lmite entre el desgarro y la
regin de unin cutaneomucosa, mediante unos puntos que cargan a la vez la muscular y la
mucosa anal. Los puntos se pasan de manera progresiva, tirando de cada cabo libre para
presentar el punto siguiente. El ltimo punto se coloca a nivel del margen anal (fig. 41.8).

Fig. 41.7 Sutura de la mucosa anal revitalizada con puntos simples o sutura continua.

Fig. 41.8 Despus de haber cerrado el conducto anal, se identifican los vientres del esfnter
anal externo y se pasa un punto en U.
Sutura del esfnter anal desgarrado
Se identifican los extremos del esfnter a nivel de las fosillas laterales de retraccin
mencionadas ms arriba. Con una aguja fuerte y un hilo de reabsorcin lenta se carga la
extremidad del esfnter de cada lado, buscndola por detrs de los pliegues radiales y hacia
abajo. Mediante una simple traccin se comprueba que se ha cogido bien la extremidad del
esfnter y que ste se puede movilizar y poner en tensin. Entonces se anudan ambos cabos
sobre la lnea media (fig. 41.9).

Fig. 41.9 Sutura del esfnter externo por aproximacin de los bordes o por solapamiento.
Miorrafia de los elevadores del ano
Se puede realizar una miorrafia baja de los elevadores bajo la colporrafia posterior o
directamente una aproximacin de los msculos perineales y de los tejidos subcutneos (fig.
41.10).

Fig. 41.10 Miorrafia y posterior acercamiento de los msculos transversos superficiales.

Cierre
Cierre vaginal (fig. 41.11) y cierre subcutneo y cutneo del perin (fig. 41.12) mediante
puntos separados reabsorbibles.

Fig. 41.11 Despus del cierre de los diferentes planos y antes del cierre cutneo.

Fig. 41.12 Aspecto de la reparacin perineal inspirada en la tcnica de Musset, despus del
cierre.