LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PEMENUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

A.

Pengertian
Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme

tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons terhadap stresor fisiologis
dan lingkungan. Cairan dan elektrolit sangat diperlukan dalam rangka menjaga kondisi
tubuh tetap sehat. Keseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh merupakan salah
satu bagian dari fisiologi homeostatis. Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan
komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang
terdiri dari air (pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang
mengjasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam
larutan. Cairan dan elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan, minuman, dan
cairan intervena (IV) dan distribusi ke seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan
elktrolit berarti adanya distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit ke
dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu
dengan yang lain. Dalam keadaan normal kebutuhan cairan adalah 35 cc/KgBB/hr.
namun bila dirata-ratakan, kebutuhan intake (masukan) air pada orang dewasa adalah
ingesti liquid 1500 cc, dari makanan 700 cc, air dari oksidasi 200 cc sehingga totalnya
menjadi 2400 cc/hari. Air menempati posisi yang besar dalam tubuh dimana terbagi
menjadi dua :
1. Cairan Intraseluler (CIS) adalah cairan yang terdapat di dalam sel tubuh dan
menyusun sekitar 70% total cairan tubuh (TBW) CIS merupakan tempat
terjadinya aktivitas sel kimia.
2. Cairan Ekstraseluler (CES) merupakan cairan yang terdapat diluar sel dan
menyusun sekitar 30% dari total cairan tubuh. CES meliputi cairan
intravaskuler, cairan interstitial (terdapat dalam ruang antar sel, plasma darah
dan cairan serebrospinal, limfe serta cairan rongga serosa serta sendi), dan
cairan transeluler.
Fungsi cairan tubuh :
1.
2.
3.
4.

Sebagai sarana transportasi dalam tubuh

Sebagai pelarut elektrolit dan non elektrolit
Sebagai bahan dalam metabolisme
Untuk membentuk struktur tubuh

5. Memelihara suhu tubuh

Masalah-Masalah Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
1. Hipovolemik
Hipovolemik adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan
ekstraseluler (CES) dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal,
gastrointestinal, pendarahan sehingga menimbulkan syok hipovolemik. Mekanismenya
adalah peningkatan rangsangan saraf simpatis (peningkatan frekuensi jantunng,
kontraksi jantung dan tekanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormone ADH dan
adosteron.
Gejala : pusing, lemah, letih, anoreksia, mual, muntah, rasa haus, gangguan mental,
konstipasi dan oliguri, penurunan TD, HR meningkat, suhu meningkat, turgor kulit
menurun, lidah terasa kering dan kasar, mukosa mulut kering. Tanda-tanda penurunan
berat badan dengan akut, mata cekung, pengosongan vena jugularis. Pada bayi dan
anak adanya penurunan jumlah air mata. Pada pasien syok tampak pucat, HR cepat dan
halus. Hipotensi dan oliguri.
2. Hipervolemi
Hipervolemi adalah penambahan atau kelebihan volume CES dapat terjadi
pada saat :
Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air
Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan eksresi natrium dan air
Kelebihan pemberian cairan
Perpindahan cairan interstitial ke plasma
Gejala : sesak napas, peningkatan dan penurunan tekanan darah, nadi kuat, asites,
edema, adanya ronchi, kulit lembap, distensi vena leher, dan irama gallop.

B.

Tanda dan Gejala

Gangguan Keseimbangan Cairan
Keseimbangan cairan

Tanda dan gejala

Kekurangan volume
cairan kehilangan air
dan elektrolit pada
jumlah yang sama atau
isotonik

Pemeriksaan fisik: hipotensi postural, takikardia,

membran mukosa kering, turgor kulit buruk, haus,
konfusi, kehilangan berat badan berlebihan, pengisian
vena lambat, vena leher datar, letargi, oliguria (<30
mL/hari), denyut nadi lemah
Hasil laboratorium: berat jenis urine >1.030,
meningkatnya
kadar
hematokrit
>50%,
dan
meningkatnya kadar BUN >25 mg/100 ml
(hemokonsentrasi)

Kelebihan volume
cairan air dan natrium

Pemeriksaan fisik: berat badan meningkat, edema

(terutama pada area yang bergantung bebas), hipertensi,

ditahan pada jumlah

yang isotonik

poliuria (jika mekanisme hinjal normal), distensi vena

leher, meningkatnya tekanan darah dan vena, bunyi
krekles pada paru, konfusi
Hasil laboratorium: menurunnya kadar hematokrit
<38%, dan menurunnya kadar BUN <10 mg/100 ml
(hemodilusi)

Gangguan Keseimbangan Elektrolit

Keseimbangan elektrolit

Tanda dan gejala

Hiponatremia

Pemeriksaan fisik: pemahaman, perubahan kepribadian,

hipotensi postural, pusing karena perubahan posisi,
kram abdomen, mual dan muntah, diare, takikardia
Hasil laboratorium: kadar natrium serum di bawah
135 mEq/L, osmolalitas serum 280 mOsm/kg, berat
jenis urine di bawah 1,010.

Hipernatremia

Pemeriksaan fisik: haus yang berlebihan, kulit kering

dan panas, membran mukosa dan lidah kering dan
kasar, hipotensi postural, demam, agitasi, kejang,
kelelahan, dan iritabilitas
Hasil laboratorium: kadar natrium serum di atas 145
mEq/L, osmolalitas serum 300 mOsm/kg, berat jenis
urine 1,030.

Hipokalemia

Pemeriksaan fisik: kelemahan dan keletihan,

kelemahan otot, mual dan muntah, distensi intestinal,
pergerakan usus menurun, refleks tendon dalam
menurun, disritmia ventrikular, parastesia, dan lemah,
denyut irregular
Hasil laboratorium: kadar kalium serum di bawah 3,5
mEq/L

Hiperkalemia

Pemeriksaan fisik: ansietas, disritmia, parastesia,

kelemahan, kram abdomen, dan diare
Hasil laboratorium: kadar kalium serum di atas 5
mEq/L

Hipokalsemia

Pemeriksaan fisik: perasaan mati rasa dan geli pada jari

dan sirkumoral (sekitar mulut), refleks hiperaktif, tanda
Trousseaus positif (spasme karpopedal disertai
hipoksia), tandan Chvosteks positif (kontraksi otot
wajah ketika saraf wajah tidak berfungsi), tetanus, kram
otot, dan fraktur patologis (hipokalsemia kronik)
Hasil laboratorium: kadar kalsium serum terionisasi di

bawah 4,5 mEq/L dan total kalsium serum di bawah 8,5

mEq/L

C.

Hiperkalsemia

Pemeriksaan fisik: anoreksia, mual dan muntah,

kelemahan, refleks hipoaktif, letargi, nyeri tumpul (batu
ginjal), tingkat kesadaran menurun, perubahan
kepribadian, dan henti jantung.
Hasil laboratorium: kadar kalsium serum terionisasi di
atas 5,5 mEq/L dan total kalsium serum di atas 10,5
mEq/L

Hipomagnesia

Pemeriksaan fisik: tremor otot, refleks tendon dalam

hiperaktif, konfusi dan disorientasi, takikardia,
hipertension, disritmia, dan tanda Trousseaus positif
(spasme karpopedal disertai hipoksia), tandan
Chvosteks positif (kontraksi otot wajah ketika saraf
wajah tidak berfungsi)
Hasil laboratorium: kadar magnesium serum di bawah
1,5 mEq/L

Hipermagnesia

Pemeriksaan fisik: elevasi kadar magnesium akut;

refleks tendon dalam hipoaktif, kedalaman dan
kecepatan pernapasan menurun, hipotensi, dan
kemerahan (flushing)
Hasil laboratorium: kadar magnesium serum di atas
2,5 mEq/L (Potter, Perry. 2009)

Pathway

D.

Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan darah
Darah perifer lengkap, gas darah dan elektrolit
2. Pemeriksaan feses
Makrokospis dan mikrokospis, pH dan kadar gula
Jika diduga ada intoleransi glukosa
1. Pemeriksaan kadar urenum dan kreatinin darah untuk mengetahui faal ginjal
2. Dan pemeriksaan lain pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, pH, berat jenis
urine dan analisis gas darah, Hct, Hb, BUN, CVP, darah vena ( sodium,
potassium, klorida, kalsium, magnesium, pospat, osmolalitas serum), pH urine.

E. Penatalaksanaan Medis
1. Pemberian cairan intravena untuk yang kehilangan cairan akut/berat
2. Pengkajian masalah yang berat, bunyi nafas dan warna kulit
3. Imobilisasi cairan dengan memposisikan pasien pada posisi supine

4. Menghentikan infus bila pemberian natrium cairan berlebihan

5. Frekuensi pemberian airan didasarkan keparahan, kekurangan dan respon
kemodinamik pasien terhadap penggantian cairan
6. Pemberian deuretik jika pembatasan diet natrium tidak cukup untuk
mengurangi odema dengan mencegah reabsorpsi natrium dan air oleh ginjal
F. Pengkajian Keperawatan
1. Riwayat Keperawatan
a.

Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral, parentral).

b.

Tanda umum masalah elektrolit.

c.

Tanda kekurangan dan kelebihan cairan.

d. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan

elektrolit.
e. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu status cairan.
f. Status perkembangan seperti usia dan situasi sosial.
g. Faktor psikologis seperti perilaku emosional yang mengganggu pengobatan.
2. Pengukuran klinik
a. Berat badan
Kehilangan/bertambahnya berat badan menunjukkan adanya masalah
keseimbangan cairan :
2%

: ringan

5%

: sedang

10 %

: berat

Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang sama
b. Keadaan umum

Pengukuran tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi, dan

pernapasan.

Tingkat kesadaran.

c. Pengukuran pemasukan cairan

d.

Cairan oral : NGT dan oral.

Cairan parenteral termasuk obat-obatan IV.

Makanan yang cenderung mengandung air.

Irigasi kateter atau NGT.

Pengukuran pengeluaran cairan

Urine : volume, kejernihan/ kepekatan.

Feses : jumlah dan konsistensi.

Muntah.

Tube drainage.

IWL.

e. Ukur keseimbangan cairan dengan akurat: normalnya sekitar 200 CC.

Menentukan keseimbangan cairan tubuh klien dengan rumus:
Intake - output
Hal-hal yang perlu diperhatikan
Rata-rata intake cairan perhari

Air minum
1500-2500 ml

Air dari makanan

750 ml

Air hasil oksidasi (metabolism)

200 ml
2)
Rata-rata output cairan per hari

Urine
1400-1500 ml

IWL
- Paru
350-400 ml
- Kulit
350-400 ml

Keringat
100 ml

Feses
100-200 ml
3)
Insensible Water Loss
Dewasa 15cc/kgBB/hari
Anak (30- usia (tahun) cc/kgBB/hari
1)

*Rumus IWL
IWL = (15 x BB
24 jam
*Rumus IWL Kenaikan Suhu
[(10% x CM)x jumlah kenaikan suhu] + IWL normal
24 jam
*Penghitungan Balance Cairan Untuk Dewasa
Input cairan:

Air (makan+Minum) = ......cc

Cairan Infus

= ......cc

Therapi injeksi

= ......cc

Air Metabolisme

= ......cc (Hitung AM= cc/kgBB/hari)

Output cairan:

Urine
Feses

= ......cc
= .....cc (kondisi normal 1 BAB feses =

100 cc)
Muntah/perdarahan
cairan drainage luka/
cairan NGT terbuka = .....cc
IWL

= .....cc (hitung IWL= 15cc/kgBB/hari)

(Insensible Water Loss)

3. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada :
a. Integumen : Keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot, tetani,
dan sensasi rasa.
b. Kardiovaskuler: Distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin, dan
bunyi jantung.
c. Mata: Cekung, air mata kering.
d. Neurologi : Refleks, gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran.
e. Gastrointestinal: Keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-muntah,
dan bising usus.
4. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, PH, berat janis urine, dan analisis gas
darah.

G. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang terjadi pada masalah kebutuhan eliminasi urine adalah
sebagai berikut:
1. Kekurangan volume cairan
Definisi: Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler. Ini
mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada natrium.
Batasan Karakteristik:
Perubahan dalam status mental
Penurunan tekanan darah
Penurunan denyut nadi
Penurunan volume nadi

Penurunan turgor kulit

Penurunan pengeluaran urin
Menurunnya pengisian vena
Membrane mucus kering
Kulitnya kering
Mempertinggi hematokrit (persentase volume eritrosit dalam darah secara

keseluruhan)
Peningkatan suhu tubuh
Peningkatan rata-rata denyut nadi
Peningkatan konsentrasi urine
Kehilangan berat badansecara tiba-tiba
Dahaga
Kelemahan
Faktor yang berhubungan:
Kehilangan cairan aktif
Peningkatan hematokrit
Peningkatan suhu tubuh
Peningkatan frekuensi nadi
Peningkatan konsentrasi urine
Penurunan berat badan tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga)
Haus
Kelemahan
2. Kelebihan volume cairan
Definisi: Peningkatan retensi cairan isotonik
Batasan Karakteristik:
Ada suara saat bernapas
Perubahan elektrolit
Gangguan elektrolit
Anasarka
Ansietas
Azotemia
Perubahan tekanan darah
Perubahan status mental
Perubahan pola pernapasan
Penurunan hematocrit
Penurunan hemoglobin
Dispnea
Edema
Peningkatan tekanan vena sentral
Asupan melebihi haluaran
Distensi vena jugularis
Oliguria
Ortopnea
Efusi pleura

 Refleks heparojugular positif

Perubahan tekanan arteri pulmonal
Kongesti pulmonal
Gelisah
Bunyi jantung S3
Penambahan berat badan dalam waktu singkat
Faktor yang berhubungan:
Gangguan mekanisme regulasi
Kelebihan asupan cairan
Kelabihan asupan natrium
Asupan melebihi keluaran
Distensi vena jugularis
Oliguria
Efusi pleura
Reflex hepatojugular positif
Perubahan tekanan arteri pulmonal
Kongesti pulmonal
Gelisah
Perubahan berat badan jenis urine
Bunyi jantung S3
Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat
H. Rencana Keperawatan
No Diagnosa keperawatan
1.

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Kekurangan
volume NOC
NIC
Fluid Management
Fluid balance
cairan.
Timbang
Definisi: penurunan cairan Hydration
intrseluler. Ini mengacu Nutritional Status:Food
popok/pembalut
jika
pada dehidrasi, kehilangan
and Fluid
diperlukan
cairan saat tanpa perubahan Intake
Pertahankan
catatan
pada natrium.
Kreteria Hasil:
Batasan karakteristik:
intake dan output yang
Mempertahankan urine
Perubahan
status
akurat
output sesuai dengan
Monitor status hidrasi
mental
usia
dan
BB,
BJ
urine
Penurunan
tekanan
(kelembaban membran
normal,
HT
normal.
darah
mukosa, nadi adekuat,
Penurunan
tekanan Tekanan darah, nadi,
tekanan
darah
suhu tubuh, dalam batas
nadi
ortostatik),
jika
Penurunan volume nadi
normal
Penurunan turgor kulit
Tidak ada tanda-tanda
diperlukan.
Monitor vital sign
Penurunan turgor lidah
dehidrasi
masukan
Penurunan haluran urin Elastisitas turgor kulit Monitor

 Penurunan
vena
Membran

pengisian
mukosa

kering
Mulut kering
Peningkatan hematokrit
Peningkatan
suhu
tubuh
Peningkatan frekuensi
nadi
Peningkatan
konsentrasi urin
Penurunan berar badan
Haus
Kelemahan
Faktor Berhubungan
Kehilangan cairan aktif
Kegagalan mekanisme
regulasi

baik, membran mukosa

makanan/ cairan dan

lembab, tidak ada rasa

hitung intakae kalori

haus yang berlebihan.

harian.
Kolaborasikan

pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan IV pada

suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan
penggantian

nasogatrik sesuai output

Dorong keluarga untuk
membantu

pasien

makan.
Tawarkan

buah, buah segar)

Kolaborasi
dengan

dokter
Atur

snack

(jus

kemungkinan

transfusi
Persiapan transfusi
Hypovolemia Management
Monitor status cairan
termasuk intake dan
output cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor respon pasien
terhadap
penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk
menambah
oral
Pemberian
monitor

intake

cairan

iv

adanya

tanda

dan

kelebihan

gejala
volume

cairan
Monitor adanya tanda
gagal ginjal
2.

Kelebihan volume cairan

NOC
NIC
Definisi:
peningkatan
electrolite and acid Fluid management
timbang
base balance
retensi cairan isotonik
Batasan karakteristik
fluid balance
popok/pembalut jika
bunyi
napas
hydration
diperlukan
kriteria hasil
adventisius
pertahankan cairan
terbebas dari edema,
gangguan elektrolit
efusi, anaskara
anasarka
intake dan output
bunyi nafas bersih,
ansietas
yang akurat
tidak
ada
azotemia
pasang urin kateter
dyspneu/ortopneu
perubahan
tekanan
terbebas dari distensi
jika diperlukan
darah
vena jugularis, reflek
monitor hasil Hb
perubahan
status
hepatojugular +
mental
yang sesuai dengan
memelihara tekanan
perubahan
pola
vena sentral, tekanan
retensi cairan (BUN,
pernapasan
kapiler paru, output
Hmt,
osmolalitas
penurunan hematokrit
jantung dan vital sign
dalam batas normal
penurunan
urin)

terbebas
dari
monitor
status
hemoglobin
kelelahan,
kecemasan
dispnea
hemodinamik
atau kebingungan
edema
menjelaskan indikator
termasuk CVP, MAP,
peningkatan tekanan
kelebihan cairan
PAP, dan PCWP
vena sentral
monitor vital sign
asupan
melebihi
monitor
indikasi
haluaran
distensi vena jugularis
retensi/kelebihan
oliguria
cairan (cracles, CVP,
ortopnea
edema, distensi vena
efusi pleura
refleksi hepatojugular
leher, asites)
positif
kaji lokasi dan luas
perubahan
tekanan
edema
arteri pulmonal
monitor
masukan
kongesti pulmonal
makanan/cairan dan
gelisah
perubahan berat jenis
hitung intake kalori
urin
monitor status nutrisi
kolaborasi pemberian

bunyi jantung S3
penambahan
berat
badan dalam waktu
sangat singkat
faktor-faktor
yang
berhubungan
gangguan mekanisme
regulasi
kelebihan
asupan
cairan
kelebihan
asupan
natrium

diuretik

sesuai

interuksi
batasi

masukan

cairan pada keadaan

hiponatermi

dilusi

dengan

serum

Na<130mEq/l
kolaborasi
dokter
jika

tanda

berlebih

muncul

memburuk
fluid monitoring
tentukan

cairan

riwayat

jumlah

dan

tipe

intake

cairan

dan

eliminasi
tentukan
kemungkinan faktor
risiko

dari

ketidakseimbangan
cairan

(hipertermia,

terapi

diuretik,

kelainan renal, gagal

jantung,

diaporesis,

disfungsi hati, dll)

monitor berat badan
monitor serum dan

elektrolit urin
monitor serum dan

osmolalitas urin
monitor BP, HR, dan

RR
monitor

tekanan

darah orthostatik dan

perubahan
jantung

irama

monitor

hemodinamik infasif
catat secara akurat

intake dan output

monitor
adanya

parameter

distensi leher, rinchi,

odema, perifer dan

penambahan BB
monitor tanda dan
gejala dari odema

I.

Referensi

Kozier, Barbara. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan
Praktik. Jakarta : EGC

Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta:EGC

NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta:
EGC
Potter&Perry.2005.Buku Ajar Fundamental Keperawatan volume.2 Konsep Proses dan
Praktik Edisi 4.Jakarta:EGC
Tarwoto&Wartonah.2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta
:Salemba Medika
Herdinan, Heather T. 2012.Diagnosis Keperawatan NANDA: Definisi dan Klasifikasi
2012-2014 .Jakarta: EGC.
Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-2011.
Jakarta :Penerbit buku kedokteran EGC .