Monitorizao em UTI (por Camila Martins Lopes)

A monitorizao do paciente grave em UTI tem como objetivo a obteno de dados que
possibilitam o diagnstico rpido de alteraes dos sistemas vitais e propiciam intervenes
teraputicas.
A monitorizao pode ser dividida em monitorizao no-invasiva e em invasiva.

Monitorizao No-Invasiva
Bsica
Exame fsico, verificando frequncia cardaca, frequncia respiratria, temperatura e
pulsos. de extrema importncia a verificao da diurese e a diferena entre o que
infundido e o que eliminado pelo paciente.

Eletrocardiografia

Representao grfica da atividade eltrica do corao. Pode ser utilizada para diagnstico,
documentao e acompanhamento do tratamento dos pacientes. Com este procedimento
ser permitido o diagnstico de distrbios como, por exemplo, infarte e arritmias.
Presso arterial no invasiva
A presso arterial resultante do dbito cardaco e da resistncia vascular. O uso do
manguito de tamanho adequado circunferncia do membro fundamental para uma
medida fidedigna . O brao o local preferencial para realizao da medida , mas possvel
utilizar o manguito em panturrilha, coxa e antebrao. Se o paciente for portador de shunt
artrio-venoso, fstula artrio-venosa ou enxerto na extremidade de um membro ou ainda se
tiver sido submetido mastectomia , a colocao do manguito no membro ipsilateral deve ser
evitada para no causar comprometimento circulatrio.
LEMBRAR: PAM = PAS + (PAD X 2) / 3

Oximetria de pulso

utilizado para medir a saturao de oxignio arterial da hemoglobina. Utiliza-se um sensor

que contm duas fontes de luz (infravermelho) e um fotodetector, que colocado sobre uma
extremidade tal como o dedo, nariz ou o lbulo da orelha. A pulsao do sangue arteriolar
ento registrada como um sinal de luz flutuante para o fotodetector, e esse sinal
transformado dentro de um display digital em porcentagem de saturao da hemoglobina
(SaO2) e frequncia de pulso.
A saturao normal de oxignio de um paciente em ar ambiente varia de 95 e 100%.
Como limitaes h a diminuio do sinal de pulso por hipotermia, hipotenso, uso de drogas
vasoconstritoras, compresso arterial direta ou posicionamento inadequado do sensor.
LEMBRAR: CURVA DE DISSOCIAO DA HB -> PaO2. PODE INTERFERIR COM A MEDIDA DO
OXMETRO -> UNHA PINTADA, NEGROS, HIPOTERMIA E VASOCONSTRIO.

Capnografia

o mtodo que permite mensurar o gs carbnico (CO2) expirado, proporcionando a anlise

do CO2 alveolar e da presso parcial de gs carbnico no sangue arterial (PaCO2).
especialmente til em pacientes com ventilao mecnica nos quais a hiperventilao
primordial, naqueles que requerem frequente mensurao de gases arteriais, evitando
repetidas punes arteriais, alm de rpida e contnua avaliao da ventilao.

Os limites da normalidade variam de 35 a 45 mmHg.

Calorimetria

Calormetro um monitor que possui um analisador de CO2 (sensor infravermelho) e de O2

por meio paramagntico. As medidas de VO2 (consumo de O2) e de VCO2 (produo de CO2)
so medidas pelo princpio de diluio dos gases. Alm disso, o calormetro fornece o
quociente respiratrio e o gasto energtico do ltimo minuto, extrapolando para as 24horas.
utilizado para avaliao nutricional do paciente, avaliao dos efeitos teraputicos da
sedao, curarizao, uso de betabloqueadores, drogas vasoativas e monitorizao da funo
respiratria.

Oximetria cerebral no invasiva

Permite determinar a saturao cerebral de oxignio pela espectrometria ptica no invasiva,

por meio da instalao de um eletrodo transcraniano na regio frontal. O valor normal varia
de 63 a 70%, sendo que valores inferiores indicam reduo na oferta de O2 por hipertenso
intracraniana, vasoespasmos e/ou ocluso vascular. Valores superiores a 70% podem ocorrer
em coma barbitrico ou hipotermia. Est indicada em pacientes com risco de complicaes
neurolgicas, pois detecta rapidamente hipoxemia cerebral , sendo tambem muito til em
neurocirurgias e durante endarterectomia de cartida.

Monitorizao invasiva

Glicemia capilar perifrica

Frequentemente, pacientes graves exibem nveis de glicemia elevados associados a reistncia

insulnica. Esta ocorrncia provavelmente se deve a alta glicogenlise a despeito da grande
liberao de insulina, comum nestes pacientes.
O controle intensivo da glicemia do paciente promove uma reduo de mortalidade ao redor
de 40%. A manuteno da glicose sangunea entre 80 a 110 mg/dL proporciona reduo do
nmero de dias de internao na UTI e no hospital, alm de reduzir a morbidade.

LEMBRAR: TENTAR MANTER GLICEMIA ENTRE 140-180 (BOMBA DE INSULINA)

Gasometria

As medidas dos gases sanguineos e do pH so realizadas com frequncia na UTI com o

objetivo de otimizar e guiar tratamento institudo. Sua interpretao pode ser realizada de
forma simples pelo diagrama H.

O diagrama H utiliza os valores de pH, PaCO2 e bicarbonato dos pacientes. Os valores

normais desses parmetros so 7,35 a 7,45 para o pH, 35 a 45 mmHg para PaCO2, que
representa o sistema respiratrio, e varia de 20 a 80 mmHg. O lado direito do diagrama
representa o sistema metablico, sendo o valor de 22 a 28 para o HCO3, que varia de 12 a 48
mmol/L. Quando o paciente apresenta valores medianos, PaCO2 de 40mmHg e bicabornato
de 24 mmol/L, significa que o paciente encontra-se na linha de base. Qualquer alterao
nesses valores significa presena de algum distrbio cido-bsico.
O primeiro parmetro a ser analisado o pH; sua alterao determina acidose ou alcalose.
Na sequncia, devem ser analisados os valores de PaCO2 e do bicarnonato.
O padro-ouro para a avaliao da troca de gases respiratrios a gasometria arterial , onde
o pH , as presses parciais de de O2 e CO2 e a saturao de O2 so medidas diretamente. No
entanto, a coleta de sangue arterial pode ser dolorosa e no fornece informaes contnuas
para a rotina clnica.

LEMBRAR: DPOC -> MESMO SATURANDO BEM (MAS A SATURO BASAL J BAIXA) PODE
ESTAR RETENDO CO2 (RISCO DE ACIDOSE RESPIRATRIA). DPOC DEPOIS DE ENTUBAR FAZ
HIPOTENSO.

Presso arterial mdia

A tcnica consiste na introduo de um cateter em uma artria por puno percutnea ou

disseco. O procedimento especialmente indicado em pacientes com nveis pressricos
instveis, em uso de drogas vasoativas, suporte ventilatrio, ps-operatrio de cirurgias de
grande porte, grandes queimados com acesso vascular ou cutneo limitados para a coleta de
sangue arterial ou mensurao no-invasiva da presso arterial e, ainda, naqueles em estado
de choque nos quais a vasoconstrio muito intensa dificultando a mensurao no invasiva
da PA. A artria de escolha geralmente a radial, mas pode ser realizada nas artrias
femorais ou pediosas.

Tonometria

A tonometria gastrointestinal permite avaliar de forma indireta o fluxo sanguno esplncnico,

que um importante parmetro para orientao teraputica no paciente grave e
considerado um fator prognstico precoce nos estados de choque, por ser a mucosa digestiva
um dos tecidos mais sugestivos hipxia apresentar isquemia mais precoce, intensa e
prolongada.
O mtodo consiste na determinao do pH intramucoso por meio de uma sonda posicionada
no estmago ou no clon sigmide , provida em sua extremidade de um balo com
membrana de silicone altamente permevel ao CO2.
Os valores normais variam de 7,35 a 7,45, e um pH inferior a 7,35 sugestivo de reduo da
perfuso regional.

Presso Venosa Central

A PVC fornece valores referentes pr-carga. Os valores normais variam de 0 a 8mmHg.

Valores de PVC baixos podem sugerir sobrecarga volmica ou falncia ventricular. Pode ser
verificada por cateter venoso central ou cateter de swan-ganz.
LEMBRAR: PVC BAIXA SEMPRE BAIXA; ALTA NEM SEMPRE ALTA (FAZER PROVA DE VOLUME)

Presso da artria pulmonar

Consiste na introduo de cateter por acesso venoso central at a artria pulmonar para
obteno direta de dados , hemodinmicos como: dbito cardaco, presso capilar pulmonar e
dados calculados como ndice de resistncia vascular sistmica e pumonar, ndices de
trabalho sistlico dos ventrculos esquerdo e direito.
utilizado no controle do paciente hemodinamicamente instvel, como por exemplo
pacientes com IAM e insuficincia cardaca que evoluem com quadro sptico; no controle de
sobrecarga hdrica imposta pela infuso de lquidos e transfuses em pacientes com reserva
cardaca dimiuda; no controle ps-operatrio de pacientes submetidos cirurgia cardaca em
cardiopatas graves submetidos cirurgia de grande porte; na avaliao do efeito de drogas
vasoativas e na coleta de sangue venoso misto para anlise gasomtrica.
No entanto, no houve relato de benefcio na taxa de morbidade ou mortalidade associado ao
seu uso, portanto, o uso rotineiro de cateterismo da artria pulmonar no indicado como
monitor para caracterizar o estado circulatrio na maioria dos pacientes criticamente doentes.

Presso intracraniana

A monitorizao da PIC obtida pela colocao de um transdutor intracraniano posicionado

na cavidade ventricular, no espao subaracnide ou epidural. indicado em pacientes com
possibilidade de desenvolver hiperteno intracraniana , pois possibilita o clculo da presso
de perfuso cerebral (PPC = PIC PAM)
LEMBRAR: TRAUMA DE CRNIO

Oximetria cerebral invasiva

Permite monitorizar a saturao venosa de O2 por amostras sanguineas coletadas de cateter

instalado no buldo da veia jugular interna.
Em condies normais, o consumo cerebral de oxignio (CMRO2) e o fluxo sanguneo cerebral
(FSC) esto acoplados , ou seja o FSC regulado principalmente pelo CMRO2. Nessa
situao, a diferena arteriovenosa jugular de oxignio (AvjDO2) permanece constante com as
variaes do CMRO2. Entretanto, estima-se que apenas 45% dos pacientes com TCE , em
coma, mantm o acoplamento dessas variveis.

Presso Intra-abdominal

A sndrome compartimental abdominal consequncia do aumento persistente da presso

intra-abdominal, causada por diversas condies bastante frequentes em terapia intensiva,
como traumatismo abdominal extenso, pancreatite, hemorragia retroperitoneal, ruptura de
aneurisma de aorta e ascite volumosa. Como resultado, desenvolve-se uma srie de
disfunes orgnicas com alteraes cardiovasculares (choque), respiratrias (aumento das
presses de pico, hipoxemia), renais (oligria, anria), esplncnicas (hipoperfuso) e
neurolgicas (elevao da PIC).
A interveno cirrgica precoce, com peritoniostomia descompressiva e/ou re-explorao
abdominal causam melhora dos parmetros clnicos e deve ser realizada em pacientes com
evidncia clnica de SCA . A PIA obtida indiretamente pela via intravesical e deve ser
estimulada em pacientes de UTI com maior tendncia SCA.

LEMBRAR: AUMENTO DA PIA FAZ AUMENTO DA PIC POR DIMINUIO DO RETORNO VENOSO.

HARRISON
Oximetria de pulso - Mecnica do sistema respiratrio
A presso mxima nas vias respiratrias determinada por duas variveis: a resistncia das
vias respiratrias e a complacncia do sistema respiratrio. Ao final da inspirao, o fluxo
inspiratrio pode ser interrompido de maneira temporria. Essa pausa ao final da inspirao
(presso plat) uma medida esttica, influenciada apenas pela complacncia dos sistema
respiratrio e no pela resistncia das vias respiratrias. Portanto, durante a ventilao
controlada pelo volume, a diferena entre a presso mxima (resistncia das vias
respiratrias + complacncia do sistema respiratrio) fornece uma avaliao quantitativa da
resistncia dessas vias. Dessa maneira, durante a ventilao controlada por volume, os
pacientes com aumento da resistncia das vias respiratrias apresentam aumento das
presses mximas nas vias respiratrias, assim como um gradiente anormalmente elevado

entre as presses mxima e plat nas vias respiratrias (>15 cmH2O). A complacncia do
sistema respiratrio definida pela alteraa na presso do sistema respiratrio por unidade
em troca de volume.
O sistema respiratrio pode ser dividido ainda em dois componentes: os pulmes e a parede
torcica. Normalmente, a complacncia do sistema respiratrio de cerca de 100mL/cmH2O.
Os processos fisiopatolgicos , tais como os derrames pleurais , pneumotrax, aumento do
dimetro abdominal causado por ascite, reduzem a complacncia da parede torcica. A
complacncia pulmonar pode ser reduzida por pneumonia, edema pulmonar de qualquer
natureza ou autoPEEP. Assim, os pacientes com anormalidades na complacncia do sistema
respiratrio (pulmes e/ou parede torcica) tm presses mxima e plat elevadas nas vias
respiratrias, mas um gradiente normal entre ambas. A autoPEEP ocorre quando no h
tempo suficiente para o esvaziamento dos alvolos antes do prximo ciclo inspiratrio. Como
os alvolos ainda no se descomprimiram completamente, a presso alveolar permanece
positiva ao final da expirao (capacidade residual funcional). Esse fenmeno causado mais
comumento pelo estreitamento crtico das vias respiratrias distais em processos patolgicos,
como a asma e a DPOC. A autoPEEP com hiperdisteno alveolar resultante pode acarretar
reduo da complacncia pulmonar, refletida por presses plats elevadas nas vias
respiratrias. Os respiradores mecnicos modernos permitem a visualizao da presso e do
fluxo de cada incurso, permitindo a deteco de problemas como assincronia entre o
paciente e o respirador , obstruo de fluxo de ar e autoPEEP.

Estado circulatrio
A liberao de oxignio (QO2) funo de dbito cardaco e do contedo de O2 no sangue
arterial (CaO2). O CaO2 determinado pela concentrao de hemoglobina, pela saturao
arterial de hemoglobina e pelo O2 dissolvido no ligado hemoglobina. Para adultos normais:
1058mL de O2 por min. Parece que a maior parte do O2 transportado para os tecidos ligado
hemoglobina , e o O2 dissolvido (PaO2) contribui muito pouco para o contedo de O2 no
sangue arterial ou no transporte de O2. Normalmente, o contedo de O2 no sangue venoso
misto (CvO2) de 15, 76 mL de O2 por dL de sangue , pois a saturao do sangue venoso
misto de 75%. Portanto, a taxa de extrao normal de O2 do tecido CaO2 CvO2 / CaO2
(21,16 15,76 /21,16) ou aproximadamente 25%. Um cateter na artria pulmonar permite
medidas do transporte e da taxa de extrao de O2.
A saturao venosa mista permite avaliar a perfuso tecidual total. Uma saturao venosa
mista reduzida de O2 pode ser causada por dbito cardaco inadequado, diminuio da
concentrao de hemoglobina e/ou diminuio da saturao arterial de O2. Um consumo
anormalmente elevado de O2 (VO2) tambm pode diminuir a saturao venosa mista de O2
se o transporte de O2 no aumentar concomitantemente. Um VO2 anormalmente aumentado
pelos tecidos perifricos tambm pode ser causado por vrios problemas como febre,
agitao, tremores ou tireotoxicose.
Medidas estticas dos parmetros circulatrios no fornecem informaes confiveis do
estado circulatrio de pacientes criticamente doentes, mas as medidas dinmicas so
preditores mais confiveis da respondividade da administrao de lquido IV. Demonstrou-se
que uma reduo na PVC de mais de 1mmHG durante a inspirao em um paciente que
respira espontaneamente prev um aumento no dbito cardaco aps a admnistrao de
lquidos IV. De maneira semelhante, demonstrou-se que uma presso de pulso em mudana
durante a ventilao mecnica prev um aumento no dbito cardaco aps administrao de
lquidos IV em pacientes com choque sptico.

Bibliografia

BRAUNWALD, Eugene; JAMESON, J. Larry; LONGO, Dan L.; HAUSER, Stephen L.; KASPER,
Dennis L.; FAUCI, Anthony S. Harrison Medicina Interna. 18. ed. Artmed.
KNOBEL E Condutas no Paciente Grave 3 a. Edio Editora Atheneu