ANEXO DE CONTRATO

DE SALUD PREVISIONAL

Plan EMPRENDEDOR
JEMH 14

Plan de Salud Complementario

con Modalidad Libre Eleccin
Plan con cobertura reducida de Parto, Cesrea,
Aborto Espontneo y Neonatologa y Cirugas
Baritricas y Fotorrefractivas o Fototerapeticas
y Cirugas Rinoplsticas.

EMPRENDEDOR

Plan EMPRENDEDOR
JEMH 14

6076

Plan con Cobertura Reducida en prestaciones Obttricas y Neonatolgicas y en Cirugas Baritricas, Fotorrefractivas y/o Fototerapeticas y Cirugas Rinoplsticas.

PRESTACIONES

%
Bonificacin
sobre
Valor Real

de la Prestacin

HOSPITALARIAS Y CIRUGA MAYOR AMBULATORIA

Da Cama (Ver Anexo Plan de Salud Complementario (**)).
Da Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Da Cama Cuidados Intermedios
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa
Kinesiologa
Derecho de Pabelln
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalizacin) (***)
Materiales e Insumos Clnicos (Por evento durante la Hospitalizacin) (***)
Procedimientos
Honorarios Mdicos Quirrgicos
Visita por Mdico Tratante
Visita por Mdico Interconsultor
Traslados Mdicos
Quimioterapia
Prtesis y Ortesis y Elementos de Osteosntesis

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

AMBULATORIAS
Consulta Mdica
Consulta Oftalmolgica
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa
Procedimientos
Kinesiologa
Fonoaudiologa
Radioterapia (Incluye Insumos)
Quimioterapia
Prtesis y Ortesis
Lentes con Fuerza Diptrica
Atencin Integral de Enfermera
Atencin Integral de Nutricionista (****)
Prestaciones Dentales (PA D) (*****)
Honorarios Mdicos Quirrgicos
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas)
Pabelln Ambulatorio

90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
100%
100%
100%

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Da Cama Sala Cuna
Da Cama Incubadora
Da Cama Psiquiatra
Psicoterapia y Procedimientos Psiquitricos y/o Psicolgicos Hospitalarios
Honorarios Matrona
Consulta Psiquitrica
Consulta Psicolgica
Resonancia Nuclear Magntica Ambulatoria
Psicoterapia y Procedimientos Psiquitricos y/o Psicolgicos Ambulatorios

100%
100%
100%
100%
90%
90%
90%
90%
90%

TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(1)
100% SIN TOPE Excepto 60% Cl.
Las Condes, Alemana, Las Nieves,
Lo Curro, Santa Mara, Hospital y
Cl. UC, UC San Carlos de
Apoquindo y Universidad de Los
Andes de Santiago.
(Hospitalizacin en habitacin
Individual ms simple con Bao
Privado)

200,00
100,00
4,90
6,90
0,85
0,85

UF
UF
VAM
VAM
UF
UF

SIN TOPE
0,65
0,72
2,10
2,10
2,10
2,20
2,00

UF
UF
VAM
VAM
VAM
VAM
VAM

SIN TOPE
0,70
0,70
1,00
6,90
4,00
12,31

UF
UF
VAM
VAM
UF
VAM

1,00
3,00
2,40
4,90
1,60
4,60
4,60
2,10
2,40

UF
UF
UF
VAM
VAM
VAM
VAM
VAM
VAM

AMPLIACIN
TOPE MXIMO
TOPE
DE
Ao Contrato por BONIFICACION
Beneficiario
Internacional COBERTURA
en U.F.
(4)
(2)
(3)

SIN TOPE

18,00
25,00
21,00
6,00
6,00
6,00
16,00

UF
UF
UF
VAM
VAM
VAM
VAM
Sin
Cobertura

Ver Columnas
(1) y (2)
2,50 UF
15,30 UF
11,55 UF
Sin Cobertura

SIN TOPE
3,45
3,33
28,40
15,30
11,55
0,90
2,10
2,10

UF
UF
UF
UF
UF
UF
UF
UF

90% Nivel I, II y
85% Nivel III(*)

Ver Columnas
(1) y (2)

Sin
Cobertura

SIN TOPE

SIN TOPE

36,00 UF
4,85 UF
4,60 UF
4,60 UF

Ver Columnas
(1) y (2)

Sin
Cobertura

2,95 UF

VAM : VECES ARANCEL MASVIDA

OTRAS COBERTURAS
COBERTURA INTERNACIONAL: BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2). PARA EL CASO DE LAS PRESTACIONES
SIN TOPE SE BONIFICARA EN BASE A LOS TOPES EXPRESADOS EN LA COLUMNA (3).
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Masvida. El listado de prestadores y Arancel estn disponibles en las oficinas de atencin de pblico de la Isapre.

Las Prestaciones Obttricas (Parto, Cesrea o Aborto) o involucradas en Cirugas Baritricas (cualquier tcnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeticas (cualquier tcnica)
y Cirugas Rinoplsticas (cualquier tcnica) tendrn una cobertura reducida tal como se indica a continuacin, en las prestaciones que le correspondan:

COBERTURA
Da Cama Ciruga o Maternidad
Da Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios
Medicamentos, Materiales e Insumos Clnicos (Por Evento durante la Hospitalizacin)
Visita por Mdico Tratante e Interconsultor
Derecho de Pabelln
Atencin Inmediata Recin Nacido
Honorarios Mdicos Quirrgicos y Matrona
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa
Kinesiologa
Procedimientos

25%

De la Cobertura del Plan Complementario

de Salud en prestaciones Obsttricas (Parto,
Cesrea o Aborto) o involucradas en Cirugas
Baritricas.
60% de la cobertura del Plan
Complementario de Salud en prestaciones
involucradas en Cirugas Fotorrefractivas y/o
Fototeraputicas y Rinoplsticas.

Para aquellos planes en que el clculo de la bonificacin de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad Libre Eleccin, la
Isapre otorgar dicha cobertura mnima.
- La cobertura para el parto no podr ser inferior a la que resulte de aplicar el nuevo plan la proporcionalidad que establece el Artculo 189, letra (g) del D.F.L. No 1 ms la proporcin
correspondiente al plan que estaba vigente a la fecha de la modificacin.

CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO

Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estar obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite.
El(la) cotizante tendr derecho a optar, al menos entre los siguientes planes de salud:
a) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en
el cual podrn efectuarse los ajustes que correspondan en relacin a los restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrn realizarse los
ajustes pertinentes en relacin al precio del nuevo plan.
En todo caso, las partes podrn convenir, de comn acuerdo, que el (la) cotizante se incorpore a un plan que otorgue mayores beneficios, realizando
los ajustes de precio que correspondan.

IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 34

GRUPOS
COTIZANTE
CARGA
DE EDAD
HOMBRE
MUJER
HOMBRE
MUJER
0 a menos de 2 Aos
5,00
5,00
5,00
5,00
2 a menos de 5 Aos
5,00
5,00
5,00
5,00
5 a menos de 10 Aos
5,00
5,00
5,00
5,00
10 a menos de 15 Aos
5,00
5,00
5,00
5,00
15 a menos de 20 Aos
0,80
1,70
0,80
1,70
20 a menos de 25 Aos
0,80
2,30
0,80
1,80
25 a menos de 30 Aos
0,85
2,40
0,85
2,30
30 a menos de 35 Aos
1,00
2,50
1,00
2,40
35 a menos de 40 Aos
1,10
2,50
1,10
2,40
40 a menos de 45 Aos
1,25
2,60
1,20
2,40
45 a menos de 50 Aos
1,50
2,80
1,50
2,70
50 a menos de 55 Aos
2,00
3,10
1,90
3,00
55 a menos de 60 Aos
3,20
3,40
3,00
3,30
60 a menos de 65 Aos
4,00
4,00
4,00
4,00
65 a menos de 70 Aos
5,00
5,00
5,00
5,00
70 a menos de 75 Aos
5,00
5,00
5,00
5,00
75 a menos de 80 Aos
5,00
5,00
5,00
5,00
80 y ms Aos
5,00
5,00
5,00
5,00

PRECIO BASE

PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:

(Segn composicin del grupo familiar)

Unidades de Fomento *

PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.

* La cotizacin de salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que se devenga la remuneracin.
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVJV#4
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO

Firma Representante Isapre

Nombre:
RUT:
Fecha:

5.000

UNIDAD: PESOS
U.F.
Ao/Contrato

Firma y Huella Dactilar del Afiliado

Nombre:
RUT:

JEMH14_P3

Plan EMPRENDEDOR
JEMH 14
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCION

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:

(1) COBERTURAS:
-

Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los prestadores que mantienen convenio vigente con Isapre
MASVIDA S.A..

Cobertura Internacional: La bonificacin opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro
del plazo de 90 das de la emisin. El tipo de cambio que se utilice ser el del da de la emisin de las respectivas boletas.

(*) Si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiologa, cuyas prestaciones estn pactadas en los precios equivalentes a los
niveles indicados en la columna Ampliacin de Cobertura, slo mediante la modalidad de Orden de Atencin (Bono).

(**) La Cobertura Sin Tope para Da Cama se otorgar solamente hasta el Da Cama Estndar del establecimiento asistencial
en que se encuentre hospitalizado. Si se utiliza una cama de mayor valor, deber cancelar la diferencia de precio entre el
Da Cama Estndar y la cama utilizada (******).

(***) Para la Bonificacin de la Prestacin Medicamentos, Materiales e Insumos Clnicos se considerar como EVENTO al
perodo contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales
Clnicos se dar solamente a aquellos administrados durante la Hospitalizacin en el Centro Asistencial.

(****) Estas atenciones estn destinadas a pacientes entre 15 y 35 aos, con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten
obesidad o sobrepeso segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (Diabetes Mellitus
Tipo II o Pre-Diabetes). Por el carcter integral de la atencin de nutricionista, se entiende que la prestacin incluye en su valor una
evaluacin al inicio, cuatro controles y una evaluacin al trmino.

(*****) Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 aos, que requieran algunas de las prestaciones dentales que
estn incorporadas en el Arancel de Prestaciones. Slo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que est
disponible en la pgina web de Isapre Masvida.

Quimioterapia: El Tope de Bonificacin para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios Mdicos,
administracin y preparacin de la droga y drogas Antineoplsicas (incluidas y financiadas en el Programa Nacional de Drogas
Antineoplsicas (PINDA y PANDA) del Ministerio de Salud de Chile).

(******) El listado de los prestadores y establecimientos asistenciales con sus correspondientes camas estndar est disponible
en las oficinas de atencin de pblico de la isapre.

(2) DEFINICIONES:
Prestaciones Hospitalarias y Ciruga Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilizacin de un da cama
en un establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestacin asociada a un guarismo
de un pabelln 5 o superior, se entender que se trata de una prestacin de este grupo y recibir cobertura hospitalaria.
Box Ambulatorio: La lsapre podr bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilizacin de
cualquier tipo de acomodacin dentro del establecimiento asistencial -cama, silln, camilla u otro- con fines de diagnstico
o tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas.
Ciruga Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o
menos.
(3) VALOR DE CONVERSION DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR:
-

La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estn pactadas en dicha unidad, ser el valor correspondiente
al ltimo da del mes anterior al otorgamiento de la prestacin.

La Cotizacin de Salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que
se devenga la remuneracin.

(4) REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES:

-

Para efecto de reajustar el Arancel de Prestaciones en pesos ($), la isapre considerar un valor entre 10% y 100% de la variacin
que haya experimentado el I.P.C. el ao calendario anterior al cual se est aplicando el reajuste y ser aplicable 30 das
despus de que el Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial.