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DATOS GENERALES:
NOMBRE:
LUGAR DE
NACIMIENTO:
LUGAR DE
PROCEDENCIA:
GRADO DE
INSTRUCCIN:
FECHA DE
NACIMIENTO:
EDAD:
DNI:
FECHA DE LA
EVALUACIN:
1.4 FAMILIARES
Padre: Fallecido de Infarto a los 85 aos
Madre: Fallecida a los 43 aos, antecedente de Hipertensin
Hermanos: 7 hermanos, no refiere enfermedades.
EXAMEN FISICO GENERAL:
ECTOSCOPIA: Paciente de sexo masculino que aparenta su edad, despierto,
colaborador, responde interrogatorio, lcido, orientado en tiempo, espacio y
persona, aparenta regular estado general, buen estado de hidratacin y buen
estado de nutricin, edentulo total portador de prtesis dentaria fija.
FUNCIONES VITALES:
Talla: 1.54m
PIEL Y FANERAS:
Piel:
Color
: Clara
Elasticidad : disminuida
Humedad
: Conservada
Temperatura: tibia
Presencia de maceracin en pliegues interdigitales dedos de los pies
Placas hiperqueraticas en pierna izquierda y presencia de maculas
hipercrmicas bilaterales piernas y lesiones descamativas en pierna
izquierda
Pie izquierdo en regin plantar 1/3 posterior, atrofia del taln
Faneras:
Cabello:
Color
: cano
Humedad
Cantidad: disminuida
Implantacin
: Buena
Higiene
: Regular estado de higiene.
: alterada (seco)
Distribucin: Acorde al sexo
aumento del
APARATO LOCOMOTOR:
Disminuida fuerza muscular, tono disminuido en pierna izquierda, dolor al
movimiento de la pierna izquierda lo que le causa
dificultad para la
deambulacin, usa silla de ruedas, cabalgamiento del cuarto dedo del pie
izquierdo sobre el tercero, Hallux valgus en primer metatartsiano derecho.
SISTEMA LINFTICO:
No se palpan adenopatas.
CUELLO:
De tamao normal, simtrico, no se aprecia el pulso venoso yugular ni
ingurgitacin. Y la glndula tiroides no se observa ni se palpa
TORAX:
APARATO RESPIRATORIO:
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
4.-Auscultacin:
Tonos: conservados, ruidos cardiacos regulares y rtmicos
EXAMEN DE ABDOMEN:
1.-Inspeccin:
Abdomen: Globuloso, simtrico sin deformaciones, sin masas ni hernias ni
eventraciones visibles, superficie con maculas hipercrmicas.
2- Palpacin:
APARATO GENITOURINARIO:
1. Inspeccin
: Sexo masculino.
2. Palpacin:
Puntos dolorosos:
Puo percusin Lumbar izquierda y derecha (-).
Punto renoureterales superior (-)
Puntos renoureterales medios (+)
SISTEMA NEUROLGICO:
Paciente que al examen se encuentra sin alteracin aparente.
Actitud
Facies
Sistema neurovegetativo:
o Sudoracin: Conservada.
o Reflejo fotomotor: Conservado.
o Miccin: Conservada.
o Defecacin: Conservada.
pares
1. Bao
2. Vestido
3. Uso del WC
4. Movilidad
5. Continencia
Independiente.
defecacin.
Control
completo
de
miccin
4- E
tems
Qu da es hoy? -da, mes, ao-
ERRORES
Qu da de la semana es hoy?
Dnde estamos ahora?
Cul es su n de telfono?
Cul es su direccin? preguntar slo si el paciente no tiene
telfonoCuntos aos tiene?
Cul es su fecha de nacimiento? -da, mes, aoQuin es ahora el presidente del gobierno?
Quin fue el anterior presidente del gobierno?
Cules son los dos apellidos de su madre?
Vaya restando de 3 en 3 al nmero 20 hasta llegar al 0.
PUNTUACIN TOTAL
RESULTADO: DEPENDIENTE PARCIAL KATZ E
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
12/15
ESCALA DE NORTON
ESTADO
ESTADO
MENTAL
FISICO
GENERAL
ACTIVIDAD
MOVILIDAD
INCONTINENCIA
TOTAL
NINGUNA
OCASIONAL
BUENO
MEDIANO
ALERTA
APATICO
AMBULANTE
DISMINUIDA
REGULAR
CONFUSO
MUY LIMITADA
SENTADO
INMOVIL
ENCAMADO
MUY MALO
ESTUPOROSO
COMATOSO
CAMINA
CON AYUDA
URINARIA O
FECAL
URINARIA Y
FECAL
PUNTAJE: 13 PUNTOS
SINTOMAS
SIGNOS
SINDROMES
Aumenta de la
frecuencia en la
miccin por las
noches
Disminucin del
chorro miccional
Dolor en pierna
izquierda
al
movimiento
Estreimiento
Insomnio
de
conciliacin
y
continuidad.
FUNCIONAL
KATZ E-DEPENDIENTE
PARCIAL
Dolor
a
la
palpacin
profunda en la
regin
infraumbilical
Opacidad
del
cristalino del ojo
izquierdo
Lesiones
HIperqueratsic
as
descamativas
en
pierna
izquierda
Hallux
valgus
en
primer
metatarsiano
derecho
e
izquierdo
COGNITIVO
PFEIFER
3/10
DETERIORO
COGNITIVO LEVE
Sndrome
Hipertrofia
Prosttica
Cataratas
Sndrome
doloroso
abdominal
de
AFECTIVO
YESAVAGE 12/15
DEPRESIN SEVERA
DIAGNSTICO PRESUNTIVO:
1 HIPERPLSIA PROSTTICA BENIGNA D/C NEOPLASIA MALIGNA
2 HIPERTENSIN ARTERIAL CONTROLADA
3 CATARATAS
4 DEPENDIENTE PARCIAL KATZ E, DETRIORO COGNITIVO LEVE PFEIFER
3/10, DEPRESIN SEVERA YESAVAGE 12/15, RIESGO MEDIO PARA
ULCERA DE PRESIN NORTON 13/20.
PLAN DE TRABAJO
1 DOSAJE DE PSA LIBRE
2 ECOGRAFA PROSTATICA / BIOPSA
3 INTERCONSULTA A OFTALMOLOGA
4 PSICOTERAPIA AFECTIVA
5 DISMIUIR EL
TIEMPO EN POSICIN SEDENTE Y PROPICIAR LA
DEAMBULACION CON USO DE BASTON EN LA MEDIDA DE SUS
CAPACIDADES Y CON EL APOYO DE UN CUIDADOR.
6 INICIAR SESIONES EN TALLER DE MEMORIA.
7 TRATAMIENTO ANALGSICO. OPIOIDES DEBILES TRAMADOL
mg/12 hrs, CONDICIONAL A DOLOR.
8 AUMENTO DE FIBRA EN LA DIETA Y CONSUMO DE LIQUIDOS.
9 DEPURACIN CREATININA.
10 HEMOGRAMA COMPLETO
11 PERFIL LIPIDICO
12 PERFIL HEPTICO
13 HEMOGLUCOTEST
14 INTERCONSULTA A UROLOGA PARA CIRUGA.
50