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Seleccin
Clnico
Psicologa ambiental
comportamiento (C) en funcin de estas dos variables (intrapsquica y genotpica). Autores dicen que
se puede predecir unas conductas a partir de unas conductas previas. Todo comportamiento o conducta
est condicionado por la propia persona. Variables implicadas: de rasgos, de factores y de dimensiones
intrapsquicas. Mtodo utilizado: estrategia correlacional (correlaciona conducta con atributo).
Tcnicas utilizadas para evaluar los atributos: cuestionarios de personalidad y tests de inteligencia.
Niveles de inferencia: I y II; inferimos que una conducta observada determinada en un sujeto es
definitoria en un atributo del sujeto de estudio. mbitos de aplicacin: en el escolar y en el de las
organizaciones (seleccin de personal).
2.2.2. Modelo Dinmico.
Formulacin terica: conducta en funcin de variables intrapsquicas. Cualquier conducta que
manifieste el paciente es el resultado de una serie de dinamismos internos inconscientes. Punto de vista
molar, no molecular. Profundizamos e interiorizamos en la persona. Variables: construcciones tericas
y estructura de la personalidad. Mtodos empleados: observacin clnica. Utiliza tcnicas meramente
proyectivas sujetas a variabilidad clnica (cualitativa). El nivel de inferencia es ms alto al ser
cualitativo (Nivel IV). Objetivos: explicacin y comprensin de la conducta; explicacin especulativa
de la conducta del sujeto respecto a una conducta instaurada. mbito de aplicacin: clnico.
2.2.3. Modelo Mdico.
Intenta etiquetar o determinar una entidad nosolgica concreta, es decir, un trastorno mental,
aplicado a un sujeto que tiene alteraciones de conductas llamadas signos clnicos y que estas
alteraciones o signos estn considerados por una etiologa determinada conocida o no, la cual
determinar o no un tipo de tratamiento. La formulacin terica expresa que la conducta viene
determinada en funcin de la conducta intrapsquica y por las variables orgnicas del individuo, todo
ello vendra determinado por factores endgenos. Las variables son concretamente todas las entidades
nosolgicas que pueden estudiar los sntomas (manuales de trastornos mentales) y trastornos
biolgicos. Mtodos utilizados: estrategias correlacinales (clnica relacionada con variables a
estudiar). Tcnicas utilizadas: tets, cuestionarios, bateras. Nivel de inferencia: II y III, alto grado de
inferencia. Objetivos: descripcin y clasificacin del trastorno, se utiliza la entidad nosolgica (signos
clnicos) para explicar la conducta del sujeto y de esta manera ofrecer un pronstico y explicacin.
mbito de aplicacin. Meramente clnico.
2.2.4. Modelo Conductual.
Formulacin terica: la conducta viene determinada por la persona (radical) o viene
determinada por la interaccin de la persona y el ambiente (cognitivo-conductual). Variables:
respuestas que tiene el componente cognitivo-conductual en relacin con el ambiente en que se
desarrollen. Mtodos: correlacional en el mbito de la clnica y experimental en el mbito del
laboratorio. Tcnicas: autoinformes, observacin, registros. Nivel de inferencia: I y II, es bajo, poca
variabilidad cualitativa, ms cuantitativa. Objetivos: control de la conducta y explicacin funcional
del comportamiento, que viene dado del producto de su interaccin con el ambiente. mbito de
aplicacin: conductual (organizaciones y escuelas), clnico y de laboratorio.
2.2.5.- Modelo cognitivo.
Formulacin terica: la conducta viene dada por la persona sin tener en cuenta los atributos,
solo por su manera de pensar (cognitivo).Variables: representaciones mentales, estrategias cognitivas
y fases del procesamiento del sujeto. Mtodo: correlacional (clnico) y experimental (laboratorio).
Tcnicas: ejecucin del sujeto ante tareas, autoinformes, tests (p.e. BDI). Nivel de inferencia: III y IV,
Focalizacin:
- Se debe interrogar al paciente con preguntas abiertas para obtener ms detalles.
- Se deben utilizar tcnicas como la clarificacin y la continuacin para reconducirle hacia su
problema cuando se aparte del tema.
- Se ha de estimular al paciente a que explique ms detalladamente lo relativo a estas tres reas:
gravedad, curso y factores estresantes.
- Decidir si el problema apunta a un trastorno clnico psicopatolgico, a un trastorno de personalidad o
a un problema psicosocial o ambiental.
2.5 Diagnstico diferencial.
Crear una lista de todos los posibles diagnsticos que podran explicar las quejas del paciente y
su estado mental. Dos enfoques: incluir y excluir opciones diagnsticas.
3. Criterios diagnsticos.
- Efectuar las preguntas de alta especificidad.
- Determinar la duracin de los sntomas esenciales.
- Evaluar su gravedad en funcin del impacto causado en la vida del paciente.
- Evaluar las relaciones temporales y causales entre sndromes.
- Comprobar si los sntomas referidos y signos clnicos observados satisfacen los criterios de uno o
ms trastornos psicopatolgicos.
3.1. Trastornos Clnicos (Eje I)
Explorar en primer lugar los sntomas esenciales o nucleares y su gravedad. Seguidamente se
evalan los sntomas asociados o sntomas ms inespecficos.
Sntomas esenciales:
- Son aquellos sntomas necesarios pero no suficientes para efectuar el diagnstico de un trastorno.
- Hacen referencia a las funciones psquicas especficas alteradas en cada trastorno especfico.
- Sus efectos se manifiestan de tres maneras: deterioro psicosocial, malestar interpersonal y
sufrimiento personal.
Sntomas asociados:
- Sntoma que se presenta con frecuencia en un trastorno pero no es necesario para establecer un
diagnstico.
- Evaluar mediante preguntas abiertas.
- Concurrencia temporal con los sntomas esenciales.
3.2 Trastornos de personalidad (Eje II).
No se establecen claramente mediante la validacin de sus criterios diagnsticos, seguimiento y
estudios de antecedentes familiares.
Criterios:
- Desencadenante-respuesta.
- Inadaptacin durante el ciclo vital.
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Caractersticas clasificatorias:
- Situacin que desencadena el comportamiento desadaptado.
- Mala interpretacin de la situacin desencadenante.
- Respuesta conductual y emocional desadaptada.
Grupos de clasificacin:
- Grupo A: Personas raras y excntricas.
- Grupo B: Muestran labilidad emocional excesiva. Inestables.
- Grupo C: Ansioso, disfrico, fbico u obsesivo.
- No especificado.
3.3. Trastornos psicosociales y ambientales (Eje IV).
- La queja principal del paciente refleja un problema psicosocial.
- Explorar si el conflicto psicosocial es la expresin de un trastorno clnico.
- Explorar la posibilidad de que un trastorno de la personalidad sea la causa del problema psicosocial.
- Se debe tener en cuenta el diagnstico de trastorno adaptativo si se encuentra un estresante unido al
que siguen algunos sntomas psicopatolgicos.
- Explorada la naturaleza del estresante se debe evaluar la reaccin desadaptativa, la cual puede ser:
Conductual.- El paciente puede mostrar un descenso de la actividad laboral, social o de sus
relaciones con otros.
Sintomtica.- Referir sntomas y mostrar signos de forma excesiva comparada a una reaccin
de estrs normal.
4.- Historia psicopatolgica.
- Si los sntomas, signos y problemas que presenta el paciente cumplen los criterios de un diagnstico
determinado, se deben buscar ms datos que lo avalen.
- Se utilizar la historia premrbida, el curso del trastorno, el uso de tratamientos previos, la historia
social, la historia mdica (Eje III) y la historia familiar.
- Excluir la posibilidad de que la causa de los sntomas sean enfermedades mdicas.
- Ser necesario evaluar el impacto del trastorno en la vida del paciente y obtener una medida de su
nivel de intensidad (EEAG Eje V-).
5.- Diagnsticos.
- Hacer un diagnstico da sentido al malestar psicopatolgico que muestra el paciente.
- El psicodiagnstico califica el trastorno, no al paciente, condensa una multitud de datos en un solo
trmino.
- El psicodiagnstico sirve como herramienta de comunicacin entre el clnico y el paciente y permite
predecir la respuesta al tratamiento y su resultado.
- Se establecer un rbol de decisin diagnstica y se codificaran segn los cinco ejes del DSM-IV y
CIE-10.
- Significar en el diagnstico que la situacin es trasnversal (ya que los sntomas pueden cambiar en el
tiempo) y hablamos del momento en el que se evala.
- La evaluacin diagnstica contendr:
Los recursos del paciente.
La formulacin diagnstica (formular una primera impresin para explicarla al paciente).
El diagnstico multiaxial (el cual es para el clnico, no para el paciente).
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6.- Pronstico.
- Se deber tener en cuenta la naturaleza de los trastornos clnicos y/o de la personalidad del paciente
(etiopatogenia).
- Durante la entrevista es recomendable hacer hincapi al paciente de las impresiones diagnsticas y de
las decisiones en forma de retroalimentacin diagnstica (contestar las preguntas del enfermo o
familia).
- Ello facilita la discusin de las opciones de tratamiento.
- En la medida de lo posible determinar el nivel de conformidad del paciente ante el tratamiento y el
diagnstico (intentar convencer al paciente del tratamiento aunque a veces no se puede ya que no
quieren seguir).
- La no conformidad debe expresarse en forma de preocupacin del clnico y no como amenaza para
forzar la conformidad del tratamiento (la no conformidad con el ingreso o tratamiento debe ser bajo
firma del paciente o familia para curarse en salud).
7.- El informe.
7.1.- Introduccin.
El informe es la carta de presentacin del clnico. Debe ser breve y claro o exacto. Poner lo que
se cree que es correctamente en cada momento. Saber a quien se dirige el informe. Debe ser una buena
fuente de informacin de la evaluacin diagnstica.
- El informe supone un testimonio archivable y duradero sobre la tarea realizada por el evaluador.
- Supone una excelente fuente de informacin en la contrastacin de las hiptesis formuladas.
- Resulta necesario a la hora de comunicar los resultados de la evaluacin.
- El informe escrito puede considerarse como un documento legal sobre el que, llegado el caso,
pueden apoyarse decisiones jurdicas.
- El rastro de la conducta que, tanto el cliente como del clnico, supone. Tal documento puede ser
utilizado con posterioridad como fuente de medidas no contaminadas.
7.2.- Caractersticas del informe.
- Debe ser un documento cientfico:
Supone el producto de un proceso ajustado a normas a travs del cual se han obtenido unos
resultados del que se derivan unas acciones.
Dicho proceso ha sido realizado por un experto que asume la responsabilidad de todas sus
acciones.
- Debe ser un vehculo de comunicacin:
Puede ser considerado como el medio ms importante de comunicacin de los resultados de la
evaluacin.
Utilizar un lenguaje comprensible.
Los resultados y conclusiones apoyados por datos.
- Debe ser til.
7.3. Organizacin del informe.
- Basados en la teora.
- Basados en las tcnicas.
- Basados en el problema.
Segn Garca-Marcos (1.983), se deben elicitar del paciente diferentes formas de respuesta a
estos niveles:
- Nivel Motor.- Contacto ocular, gestos, etc.
- Nivel Paralingstico.- Tono de voz, rapidez, etc.
- Nivel de las relaciones espaciales.- Entre uno y otro interlocutor (distancia,, proximidad, etc.).
Todo esto debe darse en el plano diagnstico.
Segn Knapp (1.972), hay diferentes formas de relacin verbal-no verbal:
- Repeticin.- La informacin verbal debe estar repetida y confirmada con la informacin no verbal.
- Contradiccin.- La informacin verbal no se corrobora con la detectada en la informacin no verbal.
- Sustitucin.- Cuando la informacin verbal se reemplaza por la informacin no verbal.
- Complementacin.- Tenemos una informacin no verbal que complementa a la informacin verbal
que o bien la repite o bien le aade informacin nueva.
- Acentuacin.- El mensaje no verbal acenta lo expresado en el mensaje verbal.
- Regulacin.- Cuando la informacin verbal se regula o canaliza a travs de una respuesta no verbal.
Es importante el tipo de respuesta que provoque la interaccin entre el clnico y el paciente.
2.1. Ventajas.
Segn Silva (1.999), la entrevista tiene las siguientes ventajas:
- Posibilidad de mantener una relacin interpersonal, de que el paciente pueda ser escuchado y
comprendido por una persona para dar una visin objetiva del problema.
- La flexibilidad, que depende del sustrato o curso de la entrevista, capacidad de adaptabilidad dada
por la capacidad de captacin del clnico para obtener la informacin que proporciona el paciente.
- El poder llevar a cabo una observacin, no debe depender la entrevista nicamente de las preguntas
que responde. Hay que observar el comportamiento del paciente desde su entrada en consulta.
- La posibilidad de obtener abundante informacin, ser curioso durante la entrevista, ser investigador
en la vida del paciente.
- Evaluar a las personas a las que no podran examinarse por medio de otros instrumentos. Hay
personas a las que no se les puede pasar un test y la entrevista ser el mejor diagnstico.
2.2. Limitaciones.
Silva (1.999) encuentra las siguientes desventajas:
- El elevado costo tanto a nivel de tiempo como de esfuerzo. El tiempo elevado desgasta al
entrevistador, no es bueno hacer ms de dos o tres al da.
- La posibilidad de sesgos de diferente naturaleza y que pueden incidir negativamente en la calidad de
la recogida de informacin (p.e. orden de entrevista en los miembros de una pareja con problemas, en
nios con padres, variables de lugar, habilidades del terapeuta, etc.).
3.- Clasificacin de las entrevistas.
Todas las entrevistas parten de diferentes estilos. Segn Schidt y Kessler (1.976):
Estructurado
Fro
Entrevista
de tensin
Directiva
Conductual
Clido
No directiva
No estructurado
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Mtodo:
- Hipottico: descripcin topogrfica de las conductas problemticas y de aquello que las acompaa
(anlisis funcional utilizado por psiclogos conductuales).
- Deductivo: inferir consecuencias.
- Experimental-contrastacin: apoyarse en informacin complementaria.
Desde el enfoque conductual el estilo del evaluador es esencialmente activo pero no debe
manipular ni orientar el interrogatorio.
Estrategias:
- Observacin.- Apariencia, conciencia, comportamiento psicomotor.
- Conversacin.- Atencin y concentracin, lenguaje y pensamiento, orientacin, memoria, afecto.
- Exploracin.- Estado de nimo, nivel de energa, contenido del pensamiento, sntomas somticos,
conversin o disociacin, crisis paroxsticas, capacidad ejecutiva, introspeccin y juicio.
Registro:
- Simultneo (de conducta verbal y no verbal, respuestas de interaccin).
- Inmediatamente posterior.
- Forma mixta.
Intentar registra la entrevista por duplicado.
6.4. Terminacin de la entrevista.
- Hacer un resumen de la informacin obtenida junto con el entrevistado.
- Orientar la conversacin hacia el futuro (evaluacin y pruebas futuras).
- Finalizar la entrevista en un momento positivo y redondeado.
TEMA 4: PSICODIAGNSTICO: INSTRUMENTOS Y ENTREVISTAS GENERALES.
1.- Caractersticas generales.
- La psicopatologa es aquella subdisciplina de la psicologa que se ocupa del comportamiento y
procesos psicolgicos anormales.
- La psicologa clnica consiste en aplicar el cuerpo de conocimientos sistemticos de la psicopatologa
a los problemas de adaptacin a individuos concretos.
- El psiclogo clnico, cualquiera que sea su orientacin terica, tiene que emitir juicios sobre las
conductas o procesos anormales que presenta el paciente.
- La evaluacin psicopatolgica se lleva a cabo a travs del mismo proceso e integra los mismos
objetivos que cualquier evaluacin psicolgica.
- Quiz el momento ms crtico de la evaluacin clnica est en el de la elaboracin de datos.
- La evaluacin clnica es el proceso por el que los clnicos obtienen la informacin de un sujeto para
tomar decisiones adecuadas, objetivo que no difiere de otras evaluaciones psicolgicas.
- Este es el momento diagnstico del juicio clnico que para considerarlo correcto se necesita:
Validez de y fiabilidad de las pruebas utilizadas, as como su eleccin y secuencializacin.
Uso, elaboracin e integracin de la informacin: Importancia de la elaboracin de datos,
donde ponemos en relacin la informacin en relacin con las clasificaciones psicopatolgicas.
A menor inferencia, ms probabilidad de que sea correcto. Aunque la experiencia del clnico es
importante, no es suficiente.
- Este tipo de pruebas aportan las siguientes ventajas:
Economa de tiempo y esfuerzo.
Al disponer de mtodos y materiales estandarizados, se consigue una mayor objetividad.
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Estas pruebas son tiles par la verificacin y comprobacin de diagnsticos, as como para
evaluar la evolucin del paciente.
2.- Entrevista.
Es el instrumento ms empleado en la prctica clnica. Las entrevistas estructuradas se han
creado para recientemente para homogeneizar la informacin y as aumentar la fiabilidad y para
minimizar los sesgos cognitivos (hiptesis previas)
Criterios de investigacin o RDC:
- Pretenden la obtencin de datos suficientemente vlidos y fiables para llevar a cabo un diagnstico.
- Son un instrumento descriptivo.
- No hacen referencia a etiologas.
- Contemplan una sintomatologa fundamental, otra asocida.
- Contemplan unos criterios de exclusin para las diferentes categoras diagnsticas.
Entrevista clnica estructurada SCI:
- Consta de 179 tems que se clasifican como presentes o no presentes.
- Se puntan en base a la observacin del paciente.
- Se puede obtener un perfil del sujeto.
- Se contemplan 10 categoras de clasificacin:
Enfado-hostilidad.
Disfuncin conceptual.
Miedo-preocupacin.
Ideas incongruentes.
Comportamientos incongruentes.
Letargo-postracin.
Disfuncin perceptual.
Quejas somticas.
Desprecio de si mismo.
Problemas sexuales.
3.- Escala SCL-90-R.
3.1.- Descripcin de la escala.
- Contiene 90 tems.
- Se puede administrar como entrevista estructurada o bien de forma autoadministrada.
- El paciente responde a cada tem en funcin del grado subjetivo de malestar en que se siente
afectado: 0.- Nada. 1.- Un poco. 2.- Moderadamente. 3.- Mucho. 4.- Extremadamente.
- La puntuacin e interpretacin de la escala se hace en funcin de 9 dimensiones de sintomatologa
primaria o trastorno clnico y 3 ndices globales de trastorno.
3.2.- Caractersticas de la prueba.
- Constituye una medida de la sintomatologa psicopatolgica actual y puntual que presenta el sujeto.
- No es una medida de personalidad.
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3.3.- Poblacin.
- Desde sujetos normales a pacientes psicoptaolgicos.
- Puede utilizarse en la poblacin adolescente a partir de los 13 aos.
- Deben excluirse los pacientes con sintomatologa psictica florida, pacientes delirantes o pacientes
con retraso mental.
3.4.- Definicin de las dimensiones sintomticas.
Dimensiones clnicas:
- Somatizacin (SOM).- Refleja el malestar provocado por la percepcin de disfunciones corporales.
- Obsesivo-Compulsivo (O-C).- Refleja los sntomas que se identifican con el sndrome clnico
obsesivo-compulsivo.
- Sensibilidad Interpersonal (INT).- Se refiere a sentimientos de inadecuacin personal e inferioridad.
- Depresin (DEP).- Se refiere a sntomas de humor y afectividad disfrica.
- Ansiedad (ANX).- Incluye signos generales de nerviosismo, tensin, pnico y sentimientos de terror.
- Hostilidad (HOS).- Incluye pensamientos, sentimientos o acciones caractersticos de un estado
afectivo negativo o de clera.
- Ansiedad Fbica (PHOB).- Se define como una respuesta persistente de temor irracional frente a un
estmulo que conduce a conductas de evitacin.
- Ideacin paranoide (PAR).- Se define como consecuencia de un trastorno del pensamiento.
- Psicoticismo (PSY).- Integra una alienacin interpersonal ligera hasta un estado del pensamiento.
- tems adicionales.
Definicin de las Dimensiones Sintomatolgicas:
- GSI.- Es el mejor indicador de la ansiedad o profundidad actual del trastorno. Combina la
informacin recogida sobre el nmero de sntomas y la intensidad del malestar percibido por el sujeto.
- PSDI.- Es una medida de intensidad pura, en cierto modo corregida por el nmero de sntomas.
Indica aumento o atenuacin del malestar sintomtico expresado por el sujeto en sus respuestas.
- PST.- representa un cmputo del nmero de sntomas que el paciente considera como positivos, es
decir, que experimenta tenerlos en alguna medida.
3.5.- Interpretacin.
- Para obtener las puntuaciones se suman los valores de los tems correspondientes a aquella dimensin
y se divide por el nmero de times que comprende la dimensin psicopatolgica.
- El resultado incluir dos cifras decimales y se transformarn en puntuaciones tpicas (T).
- El punto de corte es una T igual o superior a 63.
- Se definir como un caso psicopatolgicamente positivo si el sujeto obtiene una puntuacin GSI
mayor o igual a una puntuacin T de 63, o bien una T mayor o igual a 63 en dos dimensiones
psicopatolgicas.
- La utilizacin de una dimensin clnica por si sola permite otorgar un diagnstico.
- Sin embargo es muy til para proporcionar perfiles sindrmicos-diagnsticos.
- La escala ofrece informacin a tres niveles:
1.- Discriminacin en caso psicopatolgicamente positivo.
2.- Nivel de malestar subjetivo, inherente a todos los perfiles sindrmicos diagnsticos.
3.- Patrn especfico de sndromes.
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6.- Paranoia (Pa).- Pacientes caracterizados por delirios de persecucin, susceptibilidad o suspicacia y
sospecha.
7.- Psicastenia (Pt).- Evala la semejanza entre los examinados y aquellos pacientes con fobias o
conductas compulsivas y/u obsesivas.
8.- Esquizofrenia (Sc).- Evala la similitud con pacientes que se caracterizan por pensamientos y
conductas extraas.
9.- Hipomania (Ma).- La escala mide el factor de personalidad caracterstico de personas que presentan
superproductividad de pensamiento y accin. Con frecuencia las personas que puntan alto en esta
escala son activas, entusiastas y a veces sufren cuadros depresivos.
10.- Introversin Social (Si).- No es una escala estrictamente clnica. La escala pretende evaluar la
tendencia al aislamiento del contacto social con otras personas y por tanto la tendencia a la
extraversin o a la intraversin.
Interpretacin escalas psicomtricas:
- ?.- Puntuacin alta indica falta de colaboracin o actitud defensiva. Tambin falta de comprensin.
- L.- Sinceridad. Puntuacin alta indica deseabilidad social, intentando disimular los defectos.
- F.- Frecuencia. Respuestas infrecuentes (menos del 10% de la poblacin). Puntuaciones altas pueden
indicar esquizofrenia, rasgos neurticos o bien falta de colaboracin o baja inteligencia. Tambin
podra ser una simulacin o demanda de ayuda.
- K.- Puntuacin alta indica defensividad, aparentando normalidad.
F
Falso positivo
L
Falso negativo
F
- 2-8-7.- Perfil de pacientes en los que existe depresin, ansiedad y agitacin. El diagnstico es
frecuentemente una depresin psictica.
- 3-2-1.- Generalmente, este es el patn que se caracteriza por depresin y somatizacin.
Frecuentemente se asocia con reacciones depresivas y alteraciones neurticas con somatizacin..
Otros:
- 4-8.- Perfil tpico de las alteraciones de personalidad de tipo psicoptico.
- 6-4.- Perfil de las alteraciones paranoicas.
- 8-2.- Perfil tpico de un diagnstico de esquizofrenia.
- 8-3.- Perfil tpico de la esquizofrenia manaco-depresiva.
- 9-2.- Es un perfil presente en las alteraciones manaco-depresivas.
- 2-4.- Reflejara tendencia a la impulsividad y escaso respeto por las normas sociales.
4.2.- Escalas de contenido.
Sirven para complementar la informacin de los perfiles clnicos. Tambin sirven para indicar
en ese momento la clnica verdadera.
- Ansiedad (ANX).- Puntuaciones altas indican sntomas generales de ansiedad.
- Miedos (FRS).- Puntuaciones altas indican que se trata de sujetos con muchos temores especficos.
- Obsesividad (OBS).- Puntuaciones altas sugieren que se trata de sujetos con grandes dificultades para
tomar decisiones y propensos a las rumiaciones.
- Depresin (DEP).- Puntuaciones altas caracterizan a sujetos con pensamientos depresivos.
- Preocupaciones por la salud (HEA).- Puntuaciones altas caracterizan a sujetos con muchos sntomas
fsicos en varios sistemas orgnicos.
- Hostilidad (ANG).- Puntuaciones altas sugieren problemas con el control de la ira.
- Cinismo (CYN).- Puntuaciones altas se caracterizan por creencias misntropas.
- Conductas antisociales (ASP).- Puntuaciones altas informan de conductas problemticas durante los
aos de escolarizacin y de prcticas antisociales.
- Comportamiento tipo A (TPA).- Puntuaciones altas caracterizan a sujetos orientados al trabajo.
- Baja autoestima (LSE).- Puntuaciones altas caracterizan a sujetos con mala opinin de si mismos y
clara carencia de autoconfianza.
- Malestar social (SOD).- Puntuaciones altas informan de sujetos que se sienten intranquilos rodeados
de gente.
- Problemas familiares (FAM).- Puntuaciones altas informan de considerables discordancias familiares.
- Interferencia laboral (WRK).- Puntuaciones altas son indicativas de conductas o actitudes que
probablemente contribuyen a una deficiente ejecucin en el trabajo.
- Indicadores negativos de tratamiento (TRT).- Puntuaciones altas indican que lo individuos tienen
actitudes negativas hacia los mdicos y el tratamiento de salud mental.
4.3..- Escalas suplementarias.
Son escalas que se corrigen informticamente y no manualmente como las anteriores. Se
pueden aplicar en funcin del perfil clnico que presenta el paciente. Se aplica la escala de caudalidad
en pacientes con TCE ay que es la nica que valora una disfuncin frontal positiva. Puntuaciones T
mayores de 65 pueden considerarse altas y puntuaciones T menores de 40 bajas.
Escalas Tradicionales:
- Ansiedad (A).
- Represin (R) .
- Fuerza del yo (Es).
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alteracin de las funciones de su cuerpo. Es una de las principales contribuciones al factor secundario
de Depresin. Depresin causada por preocupacin por la alteracin de las funciones del cuerpo. Son
quejas inespecficas que suelen puntuar ms alto en mujeres, sobretodo si estas tiene tradas neurticas.
Tambin se da en esquizofrenia.
- Depresin Suicida (D2).- Contiene pensamientos de autodestruccin o de estar hartos de la vida.
Junto con D1 y D5 (Baja energa) forman la trada de mayor peso en el factor secundario de la
Depresin. Depresin mayor, esquizofrenia (no tanto en neuroticismo). Tambin Pasivo-agresivo.
- Agitacin (D3).- Puntuaciones elevadas sugiere personas que les gusta hacer cosas arriesgadas e
intentar cosas nuevas. Buscan la agitacin.. Puede haber un deseo de muerte muy escondido, por esto
D3 y D4 indican un riesgo real de suicidio. Puntuaciones alta en abuso de txicos y personalidad
antisocial y bajas (?) en alcoholismo y esquizofrenia. Puntuaciones bajas en distimia.
- Depresin Ansiosa (D4).- La persona punta alto se define a s misma como torpe y desmaada al
manejar objetos, siente miedo, inseguridad y pocas veces dice lo que piensa.. Personas poco asertivas e
inseguras, sienten miedo y tienen pesadillas. Aparece en neurosis, abuso de alcohol y esquizofrenia sin
delirios paranoicos.
- Depresin Baja Energa (D5).- El individuo que punta alto se siente triste y de mal humor, se
despierta sin energas al comenzar el da, casi nunca duerme profundamente, a menudo la vida le
parece vaca y solitaria, sin entusiasmo y se siente agotado. Anergia, factor primario de la depresin.
Correlaciona con D1: sintomatologa corporal y anergia relacionados.
- Culpabilidad-Resentimientos (D6).- Es el aspecto de la depresin asociado al sentimiento de haber
cometido lo imperdonable y la consecuente sensacin de inutilidad o impotencia. Depresin por
autoculpabilizacin. Problemas de conducta con implicacin de la respuesta o estado de otras
personas. Padecen insomnio. Se da en alcohlicos y drogadictos.
- Apata-Retirada (D7).- Esta dimensin se caracteriza por dos rasgos principales: la sensacin de que
la vida es bastante absurda y sin sentido como para preocuparse y la tendencia a evitar el trato con los
dems. Se sienten demasiado decados para mantener contacto social. Se da en esquizofrenia y
narcoadictos. Tambin aparecen problemas psicticos, fbicos y de evitacin.
- Paranoia (Pa).- El contenido de los elementos de esta escala se acopla a la clsica definicin de
sndrome paranoico. Sentimientos de recelo y persecucin. Suelen ser inteligentes y clnicos. Se da en
esquizofrenia y en problemas de conducta importantes.
- Desviacin Psicoptica (Pp).- Los sujetos con puntuaciones altas son, generalmente, menos inhibidos
que el promedio de las personas, tanto por lo que respecta al peligro o dolor fsico como a las crticas
de la sociedad. Problemas de sueo causados por la gran actividad. Suele estar elevada la escala D de
agitacin.
- Esquizofrenia (Sc).- El sujeto que punta alto encuentra dificultades para expresar sus ideas, tiene
impulsos extraos, cree que la gente no le comprende y le evita por motivos que desconoce, tiene
prdidas de memoria, sentimiento de irrealidad y alucinaciones. Rasgos neurticos moderados. No son
conscientes de su enfermedad y crean distancia con la gente porque creen que la gente les evita.
Posible diagnstico de esquizofrenia.
- Psicastenia (As).- Se caracteriza por el tipo de conducta obsesivo sobre la que el sujeto declara tener
poco autocontrol. Tambin ansiedad y poco control de pensamiento.
- Desajuste Psicolgico (Ps).- Es ms bien una dimensin secundaria a al que contribuye esta escala,
junto con Pa, Sc y As. El sujeto que punta alto piensa en s mismo que no vale para nada. La
desviacin se da en el rea de la autovaloracin de la realidad. Puntuaciones altas en conductas
psicticas y comportamiento de tipo neurtico. Puntuaciones bajas indicaran aceptacin y adaptacin.
Perfiles clnicos:
Esquizofrenia.- D7-Sc-Pa-Ps
Depresin.- E-G-L-N-Q2-D1-D4-D7
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Alcoholismo.- S1-D4-D6-0
Abuso infantil.- Pa-Q4
5.2.2.- Escalas de segundo orden.
Nos proporcionan informacin respecto a la otras escalas. Sirven para organizar la informacin
de las escalas primarias de una manera til para la interpretacin.
- Ansiedad.- La dimensin incluye pesos de D6 y As. En menor medida aparece un peso negativo de
Pp y otro positivo de Sc.
- Extraversin.- Este factor incorpora con peso negativo dos escalas del CAQ, D7 y D4.
- Independencia.- En las muestras espaolas estudiadas esta dimensin ha incorporado algunas notas
de tipo psictico: las escalas Pp, Pa y D3.
- Socializacin.- Controlada o Superego. Slo tiene una saturacin significativa y con signo negativo
en D4.
- Depresin.- Sus saturaciones principales estn en seis de las siete primeras escalas de depresin,
menos D3.
6.- Inventario Clnico Multiaxial de Millon (MCMI-II).
6.1.- Fundamentacin del MCMI-II.
- Es la ltima forma de un inventario que existe desde 1.976. Es un inventario general .Adecuacin
para trastornos de personalidad de acuerdo con el DSM-III (pueden no encontrarse en el IV).
-Sigue sin ser una herramienta diagnstica perfecta.
- Ha sido construido mediante el mtodo racional.
- Consta de 175 tems que se contestan en una escala de 1 a 3. Estos tems integran 20 escalas
diferentes incluidas en diferentes categoras.
Estilo de Personalidad.
Problemas de Personalidad graves.
Sntomas Clnicos.
Escalas Psicomtricas.
- Las escalas consideradas aisladamente, se han construido conforme al modelo del DSM para
diferenciar las caractersticas de personalidad (Eje II) hasta los trastornos clnicos agudos (Eje I).
- Las puntuaciones de las escalas han sido estandarizadas a partir de grupos criterio psiquitricos.
- Se calcula una Tasa Base (TB) a partir de la puntuacin directa:
Una puntuacin TB de 35 se considera la media normal.
Una puntuacin TB de 60 es una media psiquitrica.
Una puntuacin TB de 74 es el punto de corte adecuado para hacer un diagnstico
psicopatolgico.
Una puntuacin TB superior a 84 supone una definitiva perturbacin psicopatolgica.
6.2.- Escalas del MCMI-II.
Estilo de personalidad:
1.- Esquizoide.- Mide un estilo de vida asocial, apata emocional, supresin de sentimientos.
2.- Fbica (Evitacin).- Mide un aislamiento social conflictivamente vivido con necesidad de
comunicacin, pero inhibida y con baja autoestima.
3.- Dependiente (Sumisa).- Evala actitudes sumisas de bsqueda de proteccin.
4.- Histrinica.- Se refiere al gregarismo, bsqueda de atencin e impulsividad.
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Interpretacin de factores:
Se interpreta al igual que las clases, desde lo ms simple a lo ms genrico.
Interpretacin de vectores:
El V3 (grado de realizacin de la persona, define autocapacitacin) mide el contenido global de
la prueba, va separado del V1 y del V2, los cuales definen 2 estilos de personalidad: extroversin /
introversin y normativo / antinormativo.
3.- Evaluacin desde el Paradigma de los Cinco Grandes.
Big Five, Norman (1.993). Parte de un modelo terico de 5 factores de personalidad
(Extraversin, Conformidad, Consciencia, Estabilidad Emocional, Cultura) con dos polos (A y B). La
prueba inicial era de 2.800 tems, pero se seleccionaron 200 tems para abreviarlos, lo cual ayuda a ser
ms escueto en el anlisis de la persona, pero por otra parte peca de se abstracto al no poder definir los
tems. Eysenck propone 3 factores de los 5. Combina un modelo terico de la personalidad con un
resultado emprico a travs de un anlisis factorial.
Instrumentos para evaluar el Big Five: NEO-Inventory, NEO-PI, NEO-PIR (el ms utilizado),
BFQ.
Escalas y facetas del NEO-PIR:
-
Neuroticismo.
Extroversin.
Apertura.
Conformidad.
Responsabilidad.
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2.- Utilizar el SCID-II como entrevista semiestructurada, con preguntas abiertas, para documentar los
rasgos de personalidad que configuran al sujeto y determinar la posible presencia de uno o ms
trastornos de personalidad.
3.- Para entrenar al clnico o evaluar la personalidad normal vs. patolgica con una entrevista
semiestructurada.
El SCID-II parte de la entrevista general de los trastornos de personalidad desarrollada en
1.984. En 1.985 se reformul fuera de la entrevista original. En 1.986 fue actualizado el SCID-II
acoplndose a los criterios del DSM., aadiendo maneras de cribaje para puntuar los criterios
diagnsticos. La versin definitiva es en 1.997, utilizndose la entrevista por separado y utilizndose
como entrevista semiestructurada en el campo de la investigacin.
2.2.- Caractersticas de la SCID-II.
2.2.1.- Cobertura de la SCID-II.
Cubre los 10 trastornos de personalidad del DSM-IV, el Trastorno de Personalidad No
Especificado, el Trastornos Pasivo-Agresivo de la Personalidad y el Trastorno Depresivo de la
Personalidad.
-
Los trastornos de personalidad son crnicos. Los 10 trastornos mencionados son los siguientes:
Trastorno de la personalidad por evitacin.
Trastorno de la personalidad por dependencia.
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.
Trastorno paranoide de la personalidad.
Trastorno esquizoide de la personalidad.
Trastorno esquizotpico de la personalidad.
Trastorno antisocial de la personalidad.
Trastorno lmite de la personalidad.
Trastorno histrinico de la personalidad.
Trastorno narcisista de la personalidad.
Se calcula el valor dimensional para trastorno de la personalidad mediante la suma de los tems
calificados positivamente. Cada pregunta numerada equivale a un trastorno del DSM. El recuadro
indica el umbral categorial del DSM-IV. Cuando se cumplen los criterios de ms de un trastorno de la
personalidad (que coexistan) se insta al clnico a que seale el diagnstico principal del Eje II mediante
la anotacin del cdigo de dos dgitos.
Cuando un trastorno sale en categorial pero no en dimensional puede ser por estas razones:
- No dificulta la vida del sujeto.
- Que la fuente de informacin sea nicamente el sujeto.
- Que tenga el trastorno de personalidad pero se clnicamente significativo
2.3.- Fuentes de Informacin.
- El propio paciente.
- Familiar o allegados prximos.
- Terapeuta anterior.
Se utiliza en el mbito de la clnica y es ms fcil de administrar que el IPDE, aunque se nos
puede escapar algn aspecto.
3.- Examen Internacional de los Trastornos de Personalidad (IPDE).
Entrevista estructurada que sigue los criterios del CIE-10 y del DSM-IV (pregunta de examen).
Surge del Instituto de la Salud Americano y de la OMS.. Anteriormente estaba el PDE y
posteriormente surgi el IPDE en 1.985. Se dise desde el 85 al 89, realizando un estudio de campo
internacional. En 1.991 se publicarn los resultados y se adaptarn a las formulaciones del CIE-10 y
DSM-IV. A partir del 92-93 se comercializa. La entrevista no es tan estricta como en el SCID-II,
permitindose adecuar al sujeto, si bien esta adecuacin se debe tener en cuenta ya que puede perder
fiabilidad.
3.1.- Estructura del IPDE.
Las preguntas estn ordenadas de forma secuencial. Las secciones se inician con preguntas
abiertas para que el sujeto se pueda explicar sobre el tema que se le pide. Las preguntas estn
ordenadas bajo seis encabezamientos: Trabajo, Yo, Relaciones Interpersonales, Afectos, Pruebas de
Realidad y Control de Impulsos. El criterio debe existir durante un periodo de al menos 5 aos. El
criterio del trastorno debe estar presente al menos antes de los 25 aos. Se ha propuesto un diagnstico
opcional de inicio tardo y de un diagnstico en el pasado, cuando no se haba diagnosticado como
criterio antes de los 25 aos.
3.2.- Propsito del IPDE y Personas Apropiadas.
El propsito de la entrevista no es valorar estilos de conductas ni rasgos de la personalidad sino
trastornos de conducta y personalidad. Proporciona puntuaciones dimensionales (en el SCID-II eran
dimensionales y categoriales). No se puede pasar a personas con algn sndrome agudo.
3.3.- Limitaciones del IPDE.
- Es un instrumento muy autodescriptivo, por tanto no puede ser que el sujeto no reconozca
correctamente su propia conducta.
- La persona con un estado disfrico pueden dar informacin distorsionada.
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No hay apuntes.
TEMA 7: EVALUACIN Y DIAGNSTICO DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS.
1.- Evaluacin de la Severidad de la Depresin a travs de la entrevista.
1.1.- Consideraciones generales sobre la entrevista con sujetos deprimidos.
Para evaluar si hay una depresin es imprescindible hacer una entrevista clnica. Ms adelante
escogeremos la tcnica para evaluar la severidad u otros aspectos. Tambin se tendr que tener en
cuenta la conducta suicida, que es muy importante en depresin.
1.1.1.- Entrevista en adultos.
En un paciente deprimido, para evaluar el tipo de trastorno afectivo que tiene lo haremos
mediante la entrevista, lo cual nos permitir detectarlo y clasificarlo. Tambin nos basaremos en los
autoinformes.
Mediante una buena evaluacin de depresin podremos aplicar un tratamiento adecuado. Es
difcil tratar una depresin ansigena y una distimia (esta ltima tiene una variante ms psicolgica,
mientras otras son ms farmarcolgicas). Es importante entonces realizar la entrevista y los
autoinformes. Adems de estos instrumentos, algunos nos permitirn hacer un seguimiento evolutivo
del progreso de la depresin (sobretodo usando los autoinformes).Usaremos el BDI para evaluar el
seguimiento de la evolucin. Con la entrevista y los autoinformes hay que tener en cuenta el aspecto
del cuadro depresivo que se quiere valorar: afectivo, cognitivo, conductual. En funcin del objetivo
usaremos unas pruebas u otras (esto nos indica que una prueba u otra permite evaluar mejor una
variante de la depresin).
Para evaluar la depresin en adultos, la entrevista con el paciente comporta dificultades por el
propio trastorno ya que el depresivo tiene conductas de retraimiento, llora con facilidad, etc.. Por esto
hay que tener en cuenta el establecer una empata favorable con el paciente para conseguir
informacin. La calidez, empata, respetabilidad del clnico hacia el paciente son aspectos muy
importantes en depresivos. Mediante estas variables podemos tener posibilidad de saber que tipo de
depresin presenta. Habr que detectar que factores desadaptan al paciente o ideas que le perturben.,
etc. No se debe culpabilizar al paciente, se le debe decir que tiene una enfermedad como otra
cualquiera. Nunca se le debe decir que lo hace a propsito aunque auguremos que l tiene un papel
importante para curarse. Hay que evaluar con cautela las conductas que pueden incrementar el factor
que da lugar a la depresin, si se detecta el factor se debe intentar no reforzarlo. El clnico debe
informar al paciente de que no todas las depresiones son iguales ni siguen el mismo curso y
tratamiento, por tanto, hay que explicar todo aquello que tenga inters. Hay que familiarizarse con los
patrones no verbales del sujeto que a veces son observables y a veces no. Pediremos al paciente que
registre situaciones, pensamientos, etc., pero no lo haremos al principio ni en fases agudas de la
depresin. Recomendaremos biblioterapia al enfermo y a familiares, ya que se ha observado que sirve
de ayuda (esta terapia puede servir en la primera fase de la depresin).
1.1.2.- Entrevista con pacientes de la tercera edad.
Un enfermo depresivo de la tercera edad presenta otras dificultades comparado con un adulto
ya que no cumplir el tratamiento y si se le trata con brusquedad, probablemente el enfermo no volver
a tener contacto con el clnico. Se debe sentir apoyado, se le puede acariciar la mano o cara cuando
llore. Una distorsin del clnico es pensar que debido a su edad no mejorar y esto es incierto.
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Los sntomas depresivos en una persona mayor se pueden deber a la misma depresin o a un
trastorno degenerativo. Hay una gran parte de gente de la tercera edad que tienen depresin, unas veces
pueden ser endgenas y otras provendrn de la situacin familiar. Una depresin en estos pacientes
puede hacer que padezcan otras enfermedades. Hay que valorar la vida familiar, si presenta una
situacin de soledad o prdida de familiares, al no poder cambiar esta situacin se tratar
farmacolgicamente para mejorar los sntomas. Habr personas analfabetas que no podrn realizar
autoregistros, por lo que se aplicarn otras tcnicas. Se debe valorar el historial mdico, frmacos
actuales y pasados, sntomas orgnicos, recursos sociales y econmicos, etc. . A veces un frmaco
puede llevar a una sintomatologa depresiva, por lo que se deber cambiar el frmaco o tratamiento
para que desaparezcan estos sntomas. La participacin de los pacientes en terapias de grupo es
importante ya que el contacto social es mnimo y esto permite una fuente de refuerzo y apoyo mutuo.
1.2.- La entrevista y anlisis funcional cognitivo-conductual.
En la sintomatologa del enfermo hay que detallar cual es el sntoma principal que nos indica
que el enfermo est deprimido. Mediante la entrevista podemos determinar que el sntoma principal es
el lloro, si podemos captar cuantas veces llora al da podremos indicar como evoluciona el enfermo.
Los sntomas se deben observar en las reas cognitivo-verbal, motora y fisiolgica.
En el anlisis funcional se debe valorar cuando se da una determinada conducta o sntoma.
Tambin se estudia si la sintomatologa depresiva puede verse reforzada por la propia patologa o por
las propias consecuencias positivas o negativas. P.e. un paciente con trastorno histrinico depresivo
puede decir un da que no se encuentra bien, si se le dice que no se preocupe, esto refuerza su conducta
o sintomatologa, por tanto no se le debera hacer caso y no darle lo que el quiere, ya que en este tipo
de trastorno el paciente hace continuamente conductas para llamar la atencin, generalmente son
personas que estn a flor de piel. En el anlisis funcional tambin hay que valorar las variables del
organismo, nivel cultural, actividades de ocio, tasa de reforzamiento, conjunto de ideas irracionales,
pensamientos distorsionados, habilidades sociales, habilidades profesionales y estilo atribucional.
Tambin hay que evaluar el riesgo de suicidio, porque muchos de estos pacientes pueden no
manifestarlo y tambin par evitar falsos positivos y falsos negativos. Una persona que quiere
suicidarse, si no se trata correctamente, acabar hacindolo, por tanto es importante evaluar los
intentos de suicidio.
Objetivos:
- Listado completo de los problemas y bsqueda tentativa de mecanismos de mantenimiento comunes.
Estos mecanismos pueden ser endgenos (atribuciones...) o exgenos (ambiente familiar).
- Historia de los problemas, con el anlisis de los procesos de aprendizaje presentes en sus inicios.
Aunque el sujeto tenga problemas objetivos reales, puede tener una visin negativa en general. P.e., un
jubilado puede presentar una depresin por haber dejado de trabajar porque se le ha enseado que ni
no trabaja no vale para nada.
- Evaluacin de los recursos de enfrentamiento a los problemas de factores de proteccin que se
pudieran potenciar.
- Creacin de una relacin teraputica confiada, basada en la aceptacin incondicional del paciente, a
fin de generar expectativas positivas. Generar empata y no culpabilizacin, para generar expectativas
positivas pero no falsas.
- En el caso de la prctica privada, el coste econmico y el espaciamiento de las sesiones deben
abordarse desde la primera sesin. Se recomienda una sesin semanal en fases agudas y se deben ir
separando. Aunque existen programas, se ha de tener en cuenta la individualidad del paciente y se ha
de ser flexible. En los servicios sociales los recursos son muy precarios.
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En la versin castellana el orden de las respuestas se ha modificado dentro de cada tem para
asegurarse de que el paciente tambin las lee todas. Tambin le falta los tems 6 (sentimiento de
castigo) y 14 (imagen corporal). El tem sobre insomnio est ampliado a 8 opciones de respuesta. Las
categoras de severidad son:
- Entre 0-9 puntos estado no depresivo.
- Entre 10-15 puntos refleja depresin media.
- Entre 16-23 refleja depresin moderada.
- Entre 24-63 refleja depresin severa.
En estudios de postratamiento y seguimiento:
- ndices de 0-9 sugieren depresin en remisin.
- ndices entre 10-15 refleja remisin parcial.
- ndices entre 16-23 refleja que el sujeto se mantiene sintomtico.
La escala es fcil de aplicar y se tarda entre 10-15 minutos.
Ver reas que cubre.
No sirve para hacer un diagnstico, es decir solo sirve para diagnosticar si tiene sintomatologa
depresiva, no de que tipo de depresin (se usa para diferenciar sintomatologa dentro de la depresin).
La versin espaola est estructurada para que el sujeto lea todas las autoevaluaciones graduadas. Se
utiliza para evaluar tratamientos y es de fcil utilizacin. No es aconsejable utilizar las formas breves
del test ya que pierde sensibilidad (importante). No es un buen instrumento para ver que sndrome
depresivo se tiene, sino para detectar si hay o no depresin.
2.2.- Escala de Autoevaluacin de la Depresin de Zung (SDS).
Consta de 20 tems de forma breve y autoaplicada. Es una escala poco utilizada. Es poco
adiente para poblacin psiquitrica. El BDI de Beck es ms cognitivo y la escala de Zung es ms
fisiolgica o emocional. La mitad de los tems estn redactados en tono depresivo y la otra mitad en
tono no depresivo. El 65% de los tems se refiere a aspectos emocionales o fisiolgicos y el 15% a
aspectos cognitivos. Tambin permite hacer un diagnstico nosolgico. El paciente ha de contestar la
frecuencia con la que pasa un tem (1 nunca o casi nunca) y 4 (la mayor parte del tiempo). Los grupos
de validacin son:
- Entre 20-35 sugiere depresin ausente.
- Entre 36-51 refleja depresin subclnica y variantes normales.
- Entre 52-67 refleja depresin media severa.
- Entre 68-100 refleja depresin grave.
2.3.- Escala de Depresin Geritrica (GDS).
No se debe confundir con la escala GLS de Reisberg que es una escala de severidad de la
demencia (ya que las siglas son muy parecidas). Es una escala que se utiliza para evaluar al depresin
en poblacin de la tercera edad (geritrica) (pregunta de examen). Es muy sencilla de aplicar. Hay tres
tipos, la de 30 tems es la ms completa. No pierde sensibilidad an reduciendo la escala a la mitad.
Hay otras versiones de 15, 8 y 5 tems. De la 5 tems solo que punten 2, ya se considera depresivo (no
se sabe si es severo): Usted se senta triste?, Usted no tiene ganas de vivir?. Se debe aplicar siempre
con una escala de valoracin cognitiva para detectar problemas de deterioro cognitivo (demencias).
2.4.- Escala de Carrol para la Depresin (CRS).
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- Fobia total.- Suma total de las puntuaciones asignadas del tem 2 al 16.
- Ansiedad-depresin.- Suma de puntuaciones de los tems 18 a 22.
- Fobia global.- Valora la interferencia de la fobia en su vida (pregunta de Examen ya que es el nico
test que lo valora).
4.- Evaluacin de la Agorafobia.
Tenemos agorafobia con o sin ataques de pnico. La agorafobia es un tipo de fobia y los
ataques de pnico son un conjunto de sntomas debidos al temor de algo. Puede ser que se desarrolle
primero la agorafobia y despus el ataque de pnico, si bien normalmente ocurre a la inversa.
Generalmente es en mujeres donde se desarrolla agorafobia por ataque de pnico, en hombre no tanto,
no suelen presentar agorafobia despus de un ataque. La agorafobia puede desarrollar muchas
alteraciones.
4.1.- Inventario de Movilidad (MI).
El MI evala la conducta de evitacin de los sujetos que presentan una agorafobia y a la vez la
frecuencia de ataques de pnico. Es una escala de tipo likert (1-5). En la conducta de agorafobia tiene
mucho efecto si el sujeto est solo o acompaado, por eso se evala la conducta de evitacin si va solo
o acompaado. En este inventario se muestran las situaciones ms frecuentes en las cuales el paciente
se puede encontrar. A pesar de todo, se deben anotar situaciones que el paciente comente que no
aparecen en el test.. Tambin se pueden ver las situaciones que el sujeto evita, para poder planificar el
tratamiento.
4.2.- Inventario de Sensaciones Psicofisiolgicas (BSQ).
Es importante evaluar las sensaciones psicofisiolgicas. En un ataque de pnico se pueden dar
diferentes tipos de sntomas o sensaciones especficas, dependiendo de los sntomas que se den la
respuesta actual y cognitiva puede variar. Este test relaciona las sensaciones psicofisiolgicas con los
ataques de pnico. Hay gente que puede tener ataques de pnico con mucha sintomatologa y otra con
menos intensidad. Mediante este test se puede evaluar la conducta de evitacin, la cual se puede
predecir despus del ataque de pnico.
4.3.- Cuestionario de Cogniciones Agorafbicas (ACQ).
La cognicin es un aspecto muy importante en un trastorno de ansiedad, no solo tienen
importancia los aspectos fisiolgicos y motores. La parte cognitiva tambin puede condicionar mucho
la evolucin del trastorno. El miedo al miedo puede condicionar mucho el tratamiento con el
paciente. Con estos enfermos es muy importante tener muchos retest porque son muchos los enfermos
que nunca han estado as y que no han mejorado lo suficiente. Este test evala el factor Aspectos
fsicos (pensamiento sobre problemas fsicos) y el factor Socio-conductual (problemas sociales o
conductas derivadas de la prdida de control.
4.4.- Inventario de Agorafobia.
Es bastante reciente, consta de 69 tems estructurados en dos partes:
- Primera.- Evala de 0 a 5 puntos diferentes tipos de respuestas (motora, fisiolgica, subjetiva,
cognitiva), en modalidades de solo o acompaado.
- Segunda.- Evala la variabilidad de las respuestas en funcin de los factores que pueden mejorar o
empeorar la ansiedad al enfermo.
El punto de corte es de 176 en la escala global, 96, 61 y 30 en las subescalas de respuesta
motora, psicofisiolgica y cognitiva respectivamente. Desde la respuesta motora, el anlisis funcional
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4.1.- Generalidades.
La exploracin neuropsicolgica de cualquier paciente psiquitrico es complementaria pero no
ayuda a hacer un diagnstico diferencial del trastorno psicopatolgico. Es una corriente muy novedosa
en el campo de la psicotatologa. El diagnstico se debe hacer a partir de un psiclogo o un psiquiatra.
En el caso de la esquizofrenia, la evaluacin neuropsicolgica tiene importancia ya que se ha
detectado la presencia de deterioro cognitivo. Kraepelin hablaba de ello como una demencia precoz, en
la cual se daba una alteracin cognitiva de forma precoz que desemboca en una demencia. La
neuropsicologa ayuda a determinar si hay o no esquizofrenia y permite diferenciar entre esquizofrenia
tipo I y II. Ayuda por tanto a establecer un diagnstico de esquizofrenia.. No todos los esquizofrnicos
tienen deterioro cognitivo, por tanto la evaluacin neuropsicolgica permite determinar la gravedad del
deterioro y por tanto el pronstico. En la esquizofrenia se presenta un dficit atencional, de la memoria
y alteracin de las funciones ejecutivas (frontales). No obstante, la neuropsicologa no ha permitido
crear diagnsticos diferenciales entre los diferentes tipos de esquizofrenia.
4.2.- Alteraciones cognitivas.
En la esquizofrenia no hay ninguna alteracin estructural en el TAC y la RM, no hay un patrn
claro que permita decir que se trata de una esquizofrenia, si bien el cerebro del esquizofrnico esta
globalmente afectado. En estudios con PET y SPECT se detecta una hipofuncin a nivel frontal, pero
no podemos decir que es un trastorno del lbulo frontal. La alteracin del lbulo frontal en la
esquizofrenia es provocada por alteraciones cognitivas (se debe a conexiones disfuncionales entre el
lbulo frontal y aquellas reas que estn afectadas). Tambin pueden presentar alguna alteracin en el
lbulo frontal.
En la esquizofrenia hay una gran cantidad de alteraciones estructurales:
- Peso enceflico.- Tambin se encuentra en la demencia presenil, demencia subcortical, Sd. Korsakoff.
En nios tambin hay un peso bajo pero todava no se ha acabado de formar.
- Volumen cortical.El cerebro de un esquizofrnico no es normal estructuralmente, no permite hacer las funciones
correctamente. Actualmente no se puede diagnosticar una esquizofrenia a partir de una TAC o una RM.
4.2.1.- Capacidad Intelectual General.
Los esquizofrnicos no tienen por que se necesariamente retrasados mentales, pero presentan
un coeficiente por debajo de la poblacin general. Por medio del WAIS podemos detectar las
alteraciones cognitivas, no se detectan puntos fuertes o dbiles del paciente, sino alteraciones
cognitivas propias de la esquizofrenia. El enfermo que presenta alteraciones cognitivas desde el
principio del trastorno podremos pensar que tendr peor evolucin. En cuanto al QI hay
heterogeneidad entre pacientes: hay unos que parecen ms normales (paranoides) y otros ms
enfermos (hebefrnicos). El paciente paranoide punta ms alto que la poblacin general en el QI
premrbido.
4.2.2.- Dficits Atencionales.
Este parece ser el punto primordial de la esquizofrenia. Ahora bien, no tenemos que pensar que
se trata de alguien que no est atento sino que presenta problemas en la atencin sostenida (se puede
evaluar con el CPT). El paciente que tiene alterada la atencin se puede pensar que tiene alteradas las
estructuras mediales del lbulo prefrontal (cingulado anterior por debajo del cuerpo calloso). El
WAIS-III permite evaluar tareas de span de aprehesin, tarea que generalmente tienen alterada. Son
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incapaces de inhibir estmulos irrelevantes como en el trastorno atencional con hiperactividad. Con el
test de stroop podemos evaluar la ejecucin continuada tarea que tambin tienen alterada.
4.2.3.- Trastornos Mnsicos.
Hay problemas en la memoria de trabajo que se puede evaluar con dgitos inversos y con el test
de las letras del WAIS-III. La memoria de trabajo visual se puede evaluar con el test de los cubos
(COBSI ?). Con el WAIS se observa que el coeficiente de memoria global est alterado. Se realiza a
partir de la memorizacin lgica de un texto. Tambin tiene alterada la memoria semntica. En funcin
del canal de memoria afectada, hay problemas de recuperacin, codificacin y retencin. En la
esquizofrenia tienen alterados todos los canales.
4.2.4.- Funciones Ejecutivas.
No pueden planificar. Se mide con una prueba de historietas del WAIS o con el Train-marking,
Test de Planificacin Visual. Se observa prdida del juicio social, se mide con el test de comprensin
del WAIS. Se observa falta de iniciativa y anhedonia, pero no hay pruebas para poder objetivarlo.
4.2.5.- Trastornos Prxicos.
No hay problemas prxicos a nivel de poder realizar una conducta voluntariamente. Lo que
tienen es problemas de secuenciacin y coordinacin motora, les cuesta coordinar el movimiento de
las dos manos a la vez (implica reas premotoras del lbulo frontal).
4.2.6.- Trastornos del Lenguaje.
Pierden el hilo de la conversacin. Presencia de tangencialidad. Hablan de manera muy fluida,
jergafsico, haciendo neologismos.
4.3.- Batera de Exploracin Cognitiva en la Esquizofrenia.
En pacientes esquizofrnicos sera recomendable hacer una exploracin neurolgica de forma
rutinaria para realizar una evaluacin cognitiva. Sobre todo en pacientes con sntomas negativos pero
en un momento de la enfermedad que no presenten una fase aguda. Hay tests estandarizados, una
batera neuropsicolgica especfica o una batera neuropsicolgica estandarizada. Lo que no se puede
hacer nunca es pasar un test neurolgico solo, hay que pasar toda la batera. No se puede pasar un soo
test psicolgico. La evaluacin neuropsicolgica no sustituye los procedimientos diagnsticos
tradicionales.
4.4.- Variables que mediatizan la exploracin.
-
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