Consideraes sobre o uso da

epidemiologia nos estudos em

sade ambiental*
Notes concerning the epidemiologic
aspects of environmental health
studies

Volney de Magalhes Cmara

Departamento de Medicina Preventiva
Ncleo de Estudos de Sade Coletiva
Universidade Federal do Rio de Janeiro

Resumo
No Brasil, a Sade Ambiental incorporou
como situaes de risco questes como saneamento, gua para consumo humano,
poluio qumica, pobreza, eqidade, condies psicossociais e a necessidade de um
desenvolvimento sustentvel para preservar
as geraes futuras. As metodologias para
estudos epidemiolgicos e aes de vigilncia que dizem respeito relao da sade
com estas questes so necessariamente
mais diversas e complexas do que nas outras reas da Sade Coletiva. Neste documento so discutidas as informaes sobre
as caractersticas da exposio e dos efeitos
sade que constituem os principais
substratos para a definio do desenho e da
factibilidade dos estudos epidemiolgicos
voltados para o campo da Sade Ambiental.
Tambm enfatizado o uso da Epidemiologia no desenvolvimento de aes de vigilncia atravs da definio de indicadores
de sade para um sistema de informao, e
do desenvolvimento de atividades de
monitoramento dos impactos das aes de
mitigao e controle. Finaliza realando a
necessidade de um trabalho integrado
interdisciplinar e intersetorial, os preceitos
ticos que devem nortear estes estudos, e as
principais caractersticas que devem influir
na definio dos recursos humanos para a
formao das equipes cientficas e tcnicas.
Palavras-chave: Epidemiologia. Sade
Ambiental. Mtodos. Vigilncia. Monitoramento. Avaliao de Risco.

NESC/CCS/UFRJ 5 andar do HUCFF

Av. Brigadeiro Trompowsky s.n. - Ilha do Fundo
CEP 21941-590, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
volney@nesc.ufrj.br

Anamaria Testa Tambellini

Departamento de Medicina Preventiva e Ncleo de Estudos de Sade
Coletiva
Universidade Federal do Rio de Janeiro
anatambe@nesc.ufrj.br

* Documento elaborado para a Oficina de Trabalho do GT Sade e Ambiente da ABRASCO do

V Congresso Brasileiro de Epidemiologia. Curitiba, Brasil, 2002.

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Abstract

Introduo

This article emphasizes the fact that epidemiologic studies on the relationship between
health and the environment necessarily need
more diverse and complex methodologies
than other areas of Public Health. This
thought also applies to the development of
preventive actions and interventions. Information on the characteristics of exposure
and outcome is the main substratum that
defines the design and feasibility of epidemiologic studies and surveillance actions.
Epidemiology also contributes for the methodological elements for risk assessment proposed by institutions that deal with Environmental Health. In this manner, given the great
complexity of studying those topics, epidemiologic studies demand an integrated theoretical-conceptual vision of the health/environment binomial in order to produce
knowledge and environmental surveillance
actions in health; a work that contemplates,
in addition to community participation, the
articulation of different disciplines and institutions; the adherence to ethical principles;
and the definition of human resources for
establishing scientific and technical teams.

As metodologias para estudos e aes

que dizem respeito relao da sade com
o ambiente, tomado em sua globalidade ou
restrito a um dado ambiente em particular,
so necessariamente mais diversas e complexas do que nas outras reas da Sade
Coletiva. A diversidade do conceito de ambiente amplia o nmero de questes/objetos de interesse, que exigem diferentes formas de abordagem metodolgica.
Nas Amricas, a Sade Ambiental, antes
relacionada quase que exclusivamente ao saneamento e qualidade da gua, incorporou
outras questes que envolvem poluio qumica, pobreza, eqidade, condies psicossociais e a necessidade de um desenvolvimento sustentvel que possa garantir uma
expectativa de vida saudvel para as geraes atuais e futuras. No Brasil, a partir dos
estudos em Sade do Trabalhador que
explicitavam a existncia de outras populaes, alm daquelas dos trabalhadores, expostas aos perigos gerados pela poluio proveniente das empresas, a rea de Sade Coletiva comeou a considerar a questo
ambiental entre as prioritrias a serem
equacionadas junto sade das coletividades. Novos problemas foram descortinados
ao se perceber que as consideraes acima
apontadas no envolviam apenas o trabalho
na empresa, e sim, de forma mais ampliada,
todas as situaes de risco originadas dos
processos produtivos, que incluem desde a
extrao da matria prima at a fabricao,
consumo das mercadorias e os passivos
ambientais gerados pelo desuso dos produtos, dos instrumentos e dos meios de produo1.
Para a pesquisa em Sade Ambiental existe um campo em aberto e ainda bastante
inexplorado. Neste cenrio, a prioridade
dada aos poluentes qumicos ambientais,
enquanto causadores de doenas, pode ser
justificada pelo elevado nmero de substncias qumicas utilizadas nas diversas atividades econmicas. Estes poluentes atingem os
trabalhadores e a populao em geral, trazendo baila a contribuio indispensvel

Key Words: Epidemiology. Environmental

Health. Methods. Surveillance. Monitoring.
Risk Assessment.

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Consideraes sobre o uso da epidemiologia nos estudos em sade ambiental

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da Epidemiologia para este campo da investigao. Podem ser tambm objetos de pesquisa epidemiolgica os aspectos relacionados a situaes causadas pelo ambiente fsico: alteraes terrestres e do ecossistema
aqutico, e mudanas do clima do planeta
que interferem na freqncia e na gravidade
de doenas, particularmente as de origem
infecciosa; desigualdades na distribuio da
renda e, como conseqncia, a pobreza de
parcelas significativas da populao, causadas por processos no sustentveis de desenvolvimento econmico e social dos pases; e alteraes no perfil de morbi-mortalidade por oferecimento de gua de consumo
e saneamento ambiental de m qualidade.
Isto significa que, no plano das explicaes
das doenas na coletividade (estrutura e dinmica dos agravos; perfis, distribuio e
gravidade das doenas) e ampliando as explicaes ao domnio dos conceitos de qualidade de vida e sade, torna-se imprescindvel atualmente o aporte da questo
ambiental, ou seja, da categoria ambiente
em suas mltiplas dimenses para a compreenso integralizada destes problemas.
Este pensamento se aplica tambm ao
desenvolvimento de aes e intervenes de
carter preventivo. No caso particular da vigilncia em sade, a Fundao Nacional de
Sade (FUNASA) estruturou o Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade
(SINVAS). Sua regulamentao atravs da
Instruo Normativa No 1 do Ministrio da
Sade, de 25 de setembro de 2001, definiu
competncias no mbito federal, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios e,
para estes fins, apontou tambm como prioridades para interveno os fatores biolgicos representados pelos vetores, hospedeiros, reservatrios e animais peonhentos; e
os fatores no biolgicos, que incluem a qualidade da gua para consumo humano, ar,
solo, contaminantes ambientais, desastres
naturais e acidentes com produtos perigosos. Isto cria necessariamente vnculos e articulaes com todas as outras formas de
vigilncia j definidas institucionalmente e
presentes no sistema de sade vigente2.

No que se refere aos mtodos de investigao pode-se afirmar que a metodologia

epidemiolgica utilizada em Sade
Ambiental para descrever, analisar ou interferir na relao entre a exposio a poluentes
ambientais e a ocorrncia de efeitos adversos para a sade das populaes. Da mesma
forma que nos outros campos de conhecimento/atuao da Sade Coletiva, descreve
a ocorrncia dos efeitos adversos para a sade, analisa a associao ou relao de causalidade entre exposio a fatores do ambiente com ndices de morbidade e mortalidade
ou contribui para aes/intervenes com
o intuito de mitigar ou prevenir estes efeitos
adversos. O que difere marcadamente no
caso da poluio de origem qumica a elevada complexidade das metodologias/
tecnologias utilizadas para avaliar a exposio e os efeitos e, muito mais grave, a ausncia ou a precariedade dos conhecimentos
toxicolgicos que possam definir mtodos e
tcnicas para esta caracterizao. Mesmo
quando o conhecimento toxicolgico existe, envolvem tcnicas para monitoramentos
ambiental e biolgico que normalmente no
fazem parte da rotina das equipes tcnicas
interessadas. Requer tambm novas metodologias para a abordagem da populao de
referncia, tanto na avaliao quanto na comunicao das situaes de risco originadas
pelo ambiente.
Esta diversidade de objetos confere aos
estudos e aes em Sade Ambiental qualquer que seja a tica ou o tipo de mtodo de
abordagem utilizado pelo interessado, ou
seja, a Epidemiologia, a Antropologia, a
Toxicologia, entre outras uma maior complexidade metodolgica. Como uma conseqncia lgica, na Sade Ambiental, mais que
nos outros campos da Sade Coletiva, estudos epidemiolgicos para produo de conhecimento e aes de vigilncia ambiental
em sade exigem como principal estratgia
um trabalho integrado que contemple, alm
da participao da comunidade, a articulao de disciplinas e instituies de diversos
setores. A discusso destas questes o principal objetivo deste artigo.

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Avaliao da exposio e dos

efeitos adversos para a sade
As informaes sobre exposio e efeitos so os substratos e definem a factibilidade
no desenho de estudos epidemiolgicos, porque estas variveis influem decisivamente no
tipo de estudo a ser desenvolvido (ver Quadro 1), em sua durao, na escolha da populao alvo, nas variveis a serem estudadas,
na elaborao de instrumentos de pesquisa
e no mtodo para a coleta de amostras biolgicas e ambientais 3. Entre os estudos
observacionais/descritivos destacam-se os
de incidncia para eventos agudos, como os
acidentes e as intoxicaes por poluentes
ambientais e os de prevalncia para a maioria das doenas, dado o seu carter insidioso
e crnico. Quanto aos comparativos, os ecolgicos e seccionais explicitam associaes
presentes entre a exposio a um determinado fator ambiental e o aparecimento do
efeito sobre a sade, e os de tipo Coorte,
Coorte-histrico e Caso-Controle oferecem
evidncias de causalidade. Os Experimentais,
objetivam formas de interveno nos grupos populacionais para, entre outros, testar
drogas de ao teraputica frente a quadros
mrbidos condicionados pelo ambiente e
tecnologias de controle da poluio
ambiental.
Para avaliar a exposio, as variveis de
interesse devem ajudar a responder questes bsicas para as investigaes epidemiolgicas, tais como: quais as pessoas ou
grupos mais expostos; qual o local, incluindo os pontos de emisso, onde esto situadas as fontes de poluio e quais as caractersticas especficas deste local que podem
influir na exposio; qual a freqncia, magnitude e durao desta exposio; e qual o
risco de absoro das diferentes vias de exposio. Esta tarefa, como j foi citado,
dificultada pela ausncia ou precariedade
dos registros destas informaes, cabendo
ao interessado, na maioria das vezes, buscar
os dados em estudos de campo.
A populao de interesse para a Sade
Ambiental, diferentemente dos estudos do
campo da Sade do Trabalhador, abrange

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toda a populao e todos os grupos populacionais, isto , indivduos de qualquer idade,

sexo, ocupao, condio scio-econmica, estado de sade etc., podendo ainda ocorrer, dependendo dos objetivos do estudo,
uma prioridade para grupos especiais da
populao de maior susceptibilidade aos
agentes e condies patognicos: as crianas, por estarem em uma fase de desenvolvimento fsico e psicolgico que pode conferir diferentes nveis de absoro do
poluente; mulheres em idade frtil, pela possibilidade de transferncia de substncias
txicas ao feto atravs da via placentria; e
os idosos, pela diminuio da resistncia orgnica, entre outros4.
Por se tratar de ambiente, tambm as
caractersticas sociais e fsicas do local so
de grande importncia, alm de outros fatores como condies meteorolgicas, topogrficas, hidrogrficas e geolgicas. Muitas
vezes, em locais fechados, as altas temperaturas volatilizam os poluentes depositados
no solo, poeiras ou paredes, aumentando sua
concentrao no ar e, logicamente, sua capacidade de absoro pela via respiratria.
Existe uma grande cintica dos poluentes
entre os diversos compartimentos ambientais. A disperso dos poluentes pode ser de
particular interesse para avaliaes de risco
causado pela poluio atmosfrica, ou sua
deposio em compartimentos aquticos,
solos etc.
Novas tcnicas de georeferenciamento,
onde bases de dados sobre contaminadores
ambientais podem ser relacionadas a unidades espaciais, oferecem Epidemiologia
anlise da distribuio geogrfica e de estatsticas destas informaes5. Nos estudos
epidemiolgicos, em geral a categoria espao pr-definida abstratamente do ponto
de vista da fsica e da matemtica, constituindo-se em realidade concreta vazia qual
se apem fatos, caractersticas e qualidades.
Refere-se a um territrio delimitado/fechado/contingente, onde se considera uma dinmica interna a ele enquanto conjunto isolado que pode manter ou no relaes com
elementos externos. Por outro lado, nos estudos de Sade Ambiental, o espao defi-

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Quadro 1 - Caractersticas selecionadas dos estudos epidemiolgicos sobre poluentes ambientais

Chart 1 - Selected features of epidemiological studies on environment pollutants
Tipos

Exemplos de Desenho do Estudo

Factibilidade

Observacionais/Descritivos
Incidncia

Identificao de uma populao exposta a um poluente

ambiental e acompanhamento desta populao durante
um perodo em que so registrados casos novos de
intoxicao pelo poluente que se quer estudar.

Pouco factvel. Estudo de longa

durao no indicado para
doenascrnicas. Ideal para
doenas agudas.

Prevalncia

Identificao de uma populao exposta a um poluente

ambiental e clculo imediato de todos os casos existentes
de intoxicao pelo poluente que se quer estudar.

Muito factvel. Estudo rpido e

indicado para doenas crnicas.

Observacionais/Associao entre variveis

Ecolgico

Correlao entre registros de uma determinada patologia

com registros de nveis de exposio a um poluente
ambiental por perodo de tempo.

Muito pouco factvel pela

ausnciade registros.

Seccional

Formar um grupo de pessoas expostas (censo ou uma

amostra) ao fator ambiental (Grupo Estudo) e outro grupo
de pessoas no expostas (Grupo Comparao). Logo aps,
comparar a prevalncia dos efeitos entre os dois grupos.

Muito factvel. Por ser de curta

durao, indicado para efeitos
crnicos.

Observacionais/Comparativos/Evidncia de Causalidade
Coorte

Inicialmente formar dois grupos, Estudo e Comparao

(igual aos estudos seccionais), e depois comparar a
incidncia/mortalidade dos efeitos entre os 2 grupos
num determinado perodo.

Pouco factvel. Longa durao,

indicado para efeitos agudos e
populaes estveis.

Coorte Histrico

Atravs de dados de registro, os grupos de expostos

(Estudo) e no expostos (Comparao) so formados em
um determinado momento do passado. Logo aps,
compara-se as incidncias/mortalidades do efeito a ser
estudado entre os dois grupos desde o passado at o
momento atual.

Muito pouco factvel pela

ausncia de registros.

Caso-Controle

Forma-se um grupo de pessoas que apresentam os

efeitos que se quer estudar (Grupo Estudo) e outro
grupo semelhante, que porm no apresenta este efeito
(Comparao). O segundo passo comparar, logo aps,
a proporo de pessoas expostas no passado entre os
dois grupos.

Factvel por ser de curta durao.

Ideal para doenas de baixa
prevalncia. Necessita de
registros confiveis do efeito.

Exemplo: Selecionar grupo de pessoas que sofrero um

determinado tipo de interveno por exemplo, o uso de
medicamento a ser testado ou equipamento de proteo
(Grupo Estudo), e um grupo semelhante, sem a interveno
(Comparao). Acompanhar por um perodo de tempo
para comparar a incidncia dos efeitos entre os 2 grupos.

Pouco factvel devido a questes

ticas. Ideal para avaliar impacto
de novas drogas, tecnolo-gias
metodologias, etc.

Intervencional
Experimental

Fonte/Source: Adaptado de Cmara (2002).

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nido pela dinmica das relaes que regulam as trocas do ecossistema, no estando
conformados a priori num dado territrio
geopoltico, constituindo realidade concreta plena de relaes complexas definidas fsica, vital e socialmente. Por exemplo, a disperso atmosfrica de um poluente pode
ultrapassar os limites geopolticos de um estado ou pas pela determinao, neste caso,
de condies abiticas presentes na realidade ecolgica.
A identificao das fontes de emisso dos
poluentes dificultada por sua variabilidade
e disperso. Normalmente, a populao
afetada por baixas doses e por tempo prolongado de exposio a diversos poluentes,
sendo prejudicada a avaliao da freqncia, magnitude e durao de cada um deles.
O Epidemiologista deve buscar na Toxicologia informaes indispensveis para
monitoramento da concentrao da substncia, poder de volatilizao, padro de
ocorrncia, cintica ambiental, capacidade
do poluente de se transformar no ambiente,
sua biodegradabilidade, persistncia ambiental, etc. Tambm na Toxicologia o
epidemiologista deve procurar as informaes para caracterizar os efeitos adversos
para a sade. As variveis se referem toxicocintica dos poluentes, sua toxicodinmica
e principais manifestaes clnicos.
Na toxicocintica residem as informaes
sobre a maneira como os poluentes penetram no organismo humano, se transformam, so acumulados ou eliminados. Nesta
fase ainda no ocorreram as primeiras reaes em mbito molecular no organismo,
que vo originar as manifestaes clnicas.
Quando isto acontece, caracteriza-se a toxicodinmica, que precede o aparecimento de
sinais e sintomas que compem o quadro
clnico das intoxicaes6. Tanto para pesquisas como para fins de vigilncia deve-se definir quem caso ou qual o caso suspeito. Mais uma vez, a primeira dificuldade
relaciona-se a escasso conhecimento toxicolgico para a maioria destas substncias.
Pode-se incluir tambm a variabilidade do
grau de toxicidade, que, dependendo, entre
outros, de sua dose, podem determinar des-

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de efeitos leves, at aqueles que causam dor,

sofrimento e morte, tais como, cncer, doenas crnico-degenerativas etc. Estes efeitos insidiosos e crnicos podem ainda ser
potencializados pela capacidade destas substncias de serem cumulativas no organismo
e sofrerem transformaes que podem aumentar sua toxicidade. Na fase clnica ou de
efeitos, os sinais e sintomas tornam-se visveis e rgos ou aparelhos podem ser afetados, causando alteraes em parnquimas,
sistema nervoso e pele; distrbios no crescimento e no desenvolvimento, alteraes
imunolgicas ou produo de leses cancergenas, mutagnicas e teratognicas.
difcil diagnosticar intoxicaes por
poluentes qumicos porque no existe um
quadro clnico clssico para a maioria das
substncias qumicas. Alm disso, como
mencionado anteriormente, a exposio
costuma no ocorrer restrita a um nico
poluente, e sim extensiva a uma multiplicidade deles, que so associados aos mesmos ou a diferentes sinais e sintomas. Cada
um dos rgos do organismo humano pode
ser atingido por vrias substncias qumicas, do mesmo modo que uma nica substncia pode lesar diferentes rgos.
Atualmente, novas pesquisas tm priorizado a identificao de indicadores
ambientais, biolgicos e clnicos que possibilitem antecipar o desenvolvimento de situaes que possam conduzir a poluies
ambientais danosas sade; identificar as
exposies humanas a situaes ambientais
potencialmente patgenas aos seres vivos e
particularmente ao homem; e diagnosticar
as fases iniciais ainda inaparentes do processo da doena. Este ltimo se torna evidente quando ocorrem as primeiras interaes do poluente com molculas especficas
que iro caracterizar uma fase preliminar
ou de expresso precoce dos efeitos, que
ainda no so aparentes7, sendo utilizado
como marcador ou indicador de efeito precoce. Este desenvolvimento do conhecimento da toxicodinmica dos poluentes qumicos pode facilitar a aplicao de medidas que
tentem impedir a evoluo do quadro clnico.

sobre o uso da epidemiologia nos estudos em sade ambiental

100 Consideraes
Cmara, V.M. & Tambellini, A.T.

Em conseqncia disso, para as investigaes e notadamente as aes de preveno e mitigao, devem ser priorizados esforos para o monitoramento destes poluentes nas fases anteriores ao processo que vo
desde a exposio at os efeitos. Logicamente, a primeira escolha o local onde est
situada a sua fonte de emisso, que, no caso
da Sade Ambiental, variada e dispersa. A
segunda opo seria no ambiente, atravs
da dosagem da substncia de interesse nos
diversos compartimentos ambientais, isto ,
no ar, na gua, em sedimentos, solos, poeiras, entre outros. Como terceira opo, inclui-se a dosagem da substncia qumica em
amostras biolgicas do organismo (sangue,
urina, ar expirado, leite materno, unhas, cabelos) ou seus marcadores de efeitos precoces. Finalmente, a ltima opo a que ocorre com maior freqncia e representa o fracasso das medidas de interveno: o monitoramento de efeitos clnicos6. Tambm de
grande interesse para os interessados em
desenvolver projetos e programas sobre este
assunto avaliar a infra-estrutura disponvel
para a obteno dos nveis de exposio aos
poluentes e os casos de pessoas doentes.
Para a definio dos casos, decisivo o apoio
de um sistema pblico de sade que realize
diagnsticos e registre as doenas. Estes aspectos interferem na escolha de determinados tipo de estudos epidemiolgicos.

A vigilncia
A Vigilncia Ambiental em Sade definida pela Fundao Nacional da Sade como
um conjunto de aes que proporciona o
conhecimento e a deteco de qualquer
mudana nos fatores determinantes e
condicionantes do meio ambiente que interferem na sade humana, com a finalidade de identificar as medidas de preveno e
controle dos fatores de risco ambientais relacionados s doenas ou outros agravos
sade2. Compete ao sistema produzir, integrar, processar e interpretar informaes
que sirvam de instrumentos para que o Sistema Unificado de Sade possa planejar e
executar aes relativas promoo de sa-

de e de preveno e controle de doenas

relacionadas ao ambiente2.
Para estes fins, fundamental a criao
de um sistema de informaes que tenha
como premissas o seu carter contnuo e a
hierarquia dessas informaes8. Neste sentido, a Epidemiologia, atravs da produo
de indicadores e ndices (indicadores de impactos semelhantes agrupados) e do seu
mtodo de anlise das informaes, a disciplina chave desta vigilncia.
Os indicadores, tm a capacidade de resumir em poucos nmeros uma srie de
dados e, segundo a Organizao Mundial da
Sade. devem ser9:
De aplicabilidade geral, isto , direcionados a questes especficas baseadas em
uma associao entre sade e ambiente;
Cientificamente slidos, ou seja, precisam ser validados, comparveis independentemente do tempo e espao, baseados em dados confiveis, resistentes a
mudanas em sua metodologia, imparciais e representativos das condies de
interesse;
Aplicveis pelos usurios, garantindo sua
fcil compreenso e aceitabilidade.
Uma tentativa de hierarquizar os indicadores de sade e ambiente proposta tambm pela Organizao Mundial da Sade9.
So cinco nveis de indicadores, que, em ordem decrescente, so classificados como
Foras Motrizes, Presso, Estado ou Situao, Exposio e Efeitos. Para cada um destes nveis correspondem aes especficas,
tais como, respectivamente, polticas econmicas, gerenciamento de riscos, melhoria
da qualidade ambiental, equipamentos de
proteo individual e tratamento dos casos9.
O planejamento de um sistema de informaes vem sendo desenvolvido pelo Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade, atravs de estatsticas produzidas por meio
da interao de registros dos diversos sistemas existentes. Incluem informaes para
vigilncia sobre a qualidade da gua de consumo humano (SISGUA), j em operao
em vrios estados; a qualidade do ar; a qualidade do solo; os desastres naturais; e os acidentes com produtos perigosos. Domingues10

Consideraes sobre o uso da epidemiologia nos estudos em sade ambiental

Cmara, V.M. & Tambellini, A.T.

Bras. Epidemiol.
101 Rev.
Vol. 6, N 2, 2003

cita outras bases de dados de especial interesse para estudos epidemiolgicos, tanto
para caracterizar os indivduos expostos quanto para a definio dos que apresentam os
efeitos, tais como:
O Sistema de Informaes Hospitalares
(SIH/SUS), Sistema de Informaes de
Mortalidade (SIM) e Sistema de Informaes Ambulatoriais do DATASUS;
O Sistema de Notificao de Agravos
(SINAM), Sistema de Informaes de
Nascidos Vivos (SINASC) do Centro Nacional de epidemiologia (CENEPI);
O Sistema de Informaes Txicofarmacolgicas da Fundao Oswaldo
Cruz (SINITOX);
Os censos Demogrfico e Agropecurio,
bem como as pesquisas por amostras de
domiclios e as informaes sistemticas
sobre recursos naturais, fauna e flora da
Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE);
O Sistema Nacional de Informaes em
Saneamento da Secretaria de Desenvolvimento Urbano;
O Sistema de Informaes Hidrolgicas
da Agncia Nacional de Energia e Eletricidade (ANEEL);
As informaes sobre imagens de satlites e monitoramento de queimadas do
Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE);
As informaes sobre recursos hdricos,
qualidade dos assentamentos humanos,
biodiversidade, Amaznia Legal, e de polticas de desenvolvimento sustentvel do
Ministrio do Meio Ambiente (MMA);
Os sistemas de monitoramento do ar realizados por algumas instituies estaduais de meio ambiente, tais como a
Companhia Estadual de Tecnologia em
Saneamento Ambiental (CETESB) em So
Paulo e a Fundao Estadual de Engenharia do Meio Ambiente (FEEMA) no
Rio de Janeiro.

As avaliaes de risco
A Epidemiologia avalia riscos, geralmente atravs da comparao por testes estats-

Rev. Bras. Epidemiol.

Vol. 6, N 2, 2003

ticos, da ocorrncia de algum evento entre

grupos populacionais expostos e no-expostos (risco relativo, atribuvel etc.) ou ento
entre doentes e no doentes (razo dos produtos cruzados). Tambm contribui como
um dos elementos metodolgicos em uma
das etapas das avaliaes de risco elaboradas dentro do campo de relaes ambiente/
sade, ou seja, aquelas propostas pela Agncia de Substncias Txicas e Registro de Doenas (Agency for Toxic Substances and
Diseases Registry - ATSDR) e pela Agncia
de Proteo Ambiental (Environmenatal
Health Protection EPA).
A metodologia da ATSDR tem como principal caracterstica o fato de ser a nica que
privilegia as preocupaes da comunidade
na avaliao de risco. realizada uma avaliao de sade baseada na informao
ambiental pertinente, nos dados sobre efeitos sade e, como j foi enfatizado, nas
preocupaes da comunidade associadas ao
local onde ocorreu liberao de substncias
perigosas. Indica populaes que vivem e
trabalham prximas a locais poludos por
substncias qumicas, para as quais so recomendadas aes de sade pblica mais
aprofundadas. Baseia-se em informaes
tanto qualitativas como quantitativas e determina as implicaes para a sade pblica
no local e aconselha o incio de atividades de
seguimento em sade11.
Neste ponto, difere da metodologia da
EPA, que caracteriza a natureza dos riscos
sade pblica pela exposio a substncias
perigosas, incluindo os seguintes componentes: identificao do perigo, avaliao de
dose-resposta, avaliao da exposio e caracterizao do risco12. O produto desta avaliao uma estimao numrica que serve
para determinar limites de exposio a determinadas substncias que servem de
parmetros para a definio de limites de
exposio a serem definidos atravs de legislao e contribuio para programas de
preveno e controle da exposio a algum
poluente qumico ambiental12,13.
A Epidemiologia tambm contribui para
o monitoramento da situao de sade de
determinadas populaes na realizao de

sobre o uso da epidemiologia nos estudos em sade ambiental

102 Consideraes
Cmara, V.M. & Tambellini, A.T.

avaliaes do impacto de mudanas ambientais produzidas por projetos econmicos e

sociais no prprio ecossistema local e na sade das populaes humanas para a tomada
de deciso sobre o desenvolvimento de projetos. Estas avaliaes tm como finalidade
oferecer informaes sobre os provveis
impactos e as possveis medidas para mitigar/prevenir estas situaes de risco14.

Concluses
Postula-se que a confiabilidade, coerncia e adequao realidade das explicaes
que os estudos em Sade Ambiental oferecem repousam na adoo de uma viso terico-conceitual integrada do binmio sade/ambiente e do uso de metodologias
compatveis com esta premissa. Neste sentido, para o desenvolvimento dos estudos
epidemiolgicos nesta rea deve-se ter como
principal ponto de partida que a complexidade presente nesta relao (sade/ambiente) advoga a impossibilidade de um trabalho cientfico solitrio ou que possa estar limitado por um nmero reduzido de disciplinas ou campos do conhecimento. Deve
ser valorizada no desenho e planejamento
de estudos e aes epidemiolgicas uma
abordagem integradora, onde cada disciplina ou campo do conhecimento possa oferecer mtodos ou tcnicas especficas e complementares s outras, alm de levar em conta a necessidade de articulao dos diversos
setores pblicos e privados e instituies
sociais relacionados com a Sade Ambiental.
As possibilidades de aes (preventivas e
de controle) sobre as questes emanadas da
relao ambiente/sade em termos coletivos so de competncia do Estado e dos governos. Neste sentido, o papel do Estado e
das instituies envolvidas na relao apontada definido pela Constituio do Brasil e
normatizado por diversas Leis, Decretos,
Portarias e Normas Tcnicas, entre outros.
Todavia, o cumprimento da legislao, quando realizado pelas instituies, tem sido caracterizado por uma disperso e pulverizao de atividades sem que haja uma real
integrao entre elas, o que diminui o fluxo

de rendimentos dos programas de sade

deles decorrentes.
Por outro lado, torna-se obrigatrio
cumprir a resoluo 196/96 do Conselho
Nacional de Sade sobre os procedimentos
ticos. Esta resoluo determina que a comunidade objeto de estudo/interveno
deve ser informada de todos os principais
momentos do estudo e do curso das intervenes, incluindo a os resultados da pesquisa. Interpreta-se esta determinao como
uma conquista da cidadania no sentido da
defesa da vida e da sade, e que tem como
pressuposto a contribuio do conhecimento cientifico produzido e o seu uso pela sociedade, democraticamente compartilhados.
A definio de recursos humanos para a
formao das equipes cientficas e tcnicas
nos estudos epidemiolgicos norteada pelas diferentes disciplinas necessrias para
pesquisas e aes em Sade Ambiental. Do
ponto de vista da formao profissional de
cada um dos especialistas que integram as
equipes de trabalho, tais como os Epidemiologistas, Estatsticos, Toxiclogos, Ecologistas e outros, alm de terem competncia
em sua rea de origem e formao especfica, devem pertencer e compartilhar solidria e organicamente do campo da Sade
Coletiva.
Aceitas estas consideraes, e sem querer fazer um julgamento de valor, estudos
epidemiolgicos neste campo do conhecimento no devem ser realizados apenas por
generalistas da Sade Coletiva, sob pena de
serem produzidos conhecimentos parcializados e de pouca profundidade. Em estudos com este tipo de conduo (de generalistas) sabido que o instrumental de pesquisa utilizado pode no abranger os elementos
encobertos da realidade sob investigao,
dado que o uso de variveis, categorias e indicadores que expressem a complexidade das
relaes sob estudo demandam um conhecimento mais aprofundado que aquele detido
pelo generalista. Mesmo nas disciplinas tradicionais da rea de Sade Coletiva (Epidemiologia, Planejamento, Cincias Sociais em
Sade e Bioestatstica) a especializao cada
vez mais se impe, sem perder de vista a ne-

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cessidade de uma viso geral. Cada vez mais

indispensvel a presena de mdicos que
faam diagnsticos clnicos precisos, psiclogos que realizem testes neuropsicolgicos
para apoio diagnstico, nutricionistas capazes de realizar uma eficiente avaliao
nutricional, etc. Na Medicina, por exemplo,
especialidades como Endocrinologia, Neurologia e Pneumologia tornaram-se indispensveis para qualquer atividade de pesquisa que
abranja os efeitos mrbidos e que seja realizada atravs da articulao interdisciplinar
Epidemiologia/Sade Ambiental.
Em resumo, torna-se necessrio, no mo-

mento atual, a constituio de quadros tcnicos e cientficos de formao complexa e extensiva e, ao mesmo tempo, com alto grau de
especificidade que preencham um perfil profissional cujas principais caractersticas seriam: as capacidades de articulao e de especializao nos planos interdisciplinar e tcnico-poltico, mediadas pelo respeito s populaes e imbudas de dignidade profissional.

Agradecimento
Os autores agradecem Dra. Claudia
Escosteguy pela reviso do texto.

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Recebido em: 24/07/2002

Aprovao em: 05/03/2003