Ctedra de Microbiologa, Parasitologa e Inmunologa

Inmunizacin artificial: Vacunas y Antisueros

INTRODUCCIN
Las enfermedades infecciosas y sus secuelas pueden prevenirse mediante medidas sanitarias e inmunizacin. Ambos enfoques se empezaron a aplicar antes de conocer el origen de
las enfermedades infecciosas y su modo de transmisin. Por ejemplo, Jenner con su experiencia de la variolizacin, al inocular en la piel material de vesculas de viruela vacuna logr una
inmunidad artificial e indujo proteccin contra la viruela. Pasteur tambin ha sido un precursor,
aplicando vacunas anticarbunco y antirrbica.
La inmunizacin artificial puede ser activa o pasiva. La inmunizacin activa se logra
con la vacunacin y la inmunizacin pasiva se obtiene mediante la administracin de anticuerpos exgenos preformados.
VACUNAS
El principio de la vacunacin es simple: inducir en el paciente mecanismos de respuesta inmune apropiados para la defensa contra los microorganismos sin que exista un riesgo
infeccioso significativo para el paciente, de forma tal que en el primer contacto con la infeccin
correspondiente se produzca una respuesta inmunitaria secundaria ms rpida y eficaz, lo que
impide que aparezca la enfermedad.
La vacunacin se basa en la capacidad de los linfocitos, tanto B como T, de responder a
los antgenos especficos y transformarse en clulas de memoria y, por tanto, representa una
forma de inmunidad adaptativa potenciada activamente.
El objetivo ms ambicioso, hasta ahora alcanzado slo para la viruela, es evidentemente la erradicacin de la enfermedad en cuestin. Mientras quede cualquier foco de infeccin en
la comunidad, el efecto principal de la vacunacin ser la proteccin del individuo contra la enfermedad.
En ciertos casos puede ser suficiente un objetivo an ms limitado: proteger al individuo contra los sntomas o la produccin de lesiones, cuando la simple presencia del microbio
no es en s misma perjudicial; la difteria y el ttanos constituyen ejemplos de vacunas contra la
enfermedad, ms que contra los microbios.
Y, por ltimo, en el caso de enfermedades transmitidas por vectores con una fase infecciosa bien definida, por ejemplo, el paludismo, cabe pensar en una vacuna que bloquee la
transmisin sin beneficiar al individuo vacunado en absoluto: la vacuna altruista.
Cualquiera que sea el objetivo deseado, una vacuna debe ser en el mayor grado posible eficaz, segura, estable, de bajo costo, de administracin nica mediante un procedimiento
sencillo e indoloro, sin efectos indeseables inmediatos ni a largo plazo y ser aceptada por los
receptores y sus padres o cuidadores.
Para ser eficaz, una vacuna no slo debe inducir una respuesta adecuada, sino que esa
respuesta ha de ser tambin del tipo correcto. Por ejemplo, una respuesta pura de anticuerpos
no es beneficiosa contra la tuberculosis por tratarse de un microorganismo intracelular; o la
activacin de clulas T citotxicas quiz resulte perjudicial en la hepatitis.
No debemos olvidar el polimorfismo del CMH en las poblaciones, ya que este determina a que antgenos ser capaz de responder cada individuo por lo que una vacuna deber contener eptopes que puedan ser reconocidos y unirse a por lo menos un alelo en cada individuo.

Ctedra de Microbiologa, Parasitologa e Inmunologa

La edad del paciente tambin influye en la respuesta a las vacunas, en los lactantes la
presencia de altos niveles de anticuerpos maternos puede disminuir la respuesta a las vacunas
y en los ancianos puede estar disminuida la capacidad de reaccin ante la estimulacin antignica.
La duracin de la respuesta tiene tambin importancia primordial. Por ejemplo, en un
turista que va a visitar un rea con enfermedad endmica puede ser suficiente una proteccin
a corto plazo, en cambio para una proteccin contra una posible exposicin en algn momento
futuro exige la induccin de memoria inmunitaria por un perodo mayor.
De forma paradjica cuanto menos frecuente es la enfermedad en la poblacin ms importante es seguir aplicando la vacunacin, pues en este caso la memoria inmunitaria no es
reforzada de forma natural por epidemias peridicas.
En general las vacunas vivas inducen inmunidad ms fuerte y ms duradera que las no
vivas, debido a que reproducen el ciclo de la enfermedad pero sin la aparicin de importancia,
salvo en pacientes inmunosuprimidos.
La seguridad de las vacunas requiere de controles rigurosos de calidad. Los problemas
ms frecuentes en este rubro son: una atenuacin insuficiente del microorganismo, reversin al
tipo salvaje, administracin de vacunas vivas atenuadas a pacientes con inmunodeficiencia,
infeccin persistente, contaminacin con otros virus, lesin fetal; en el caso de vacunas no vivas: contaminacin con microorganismos vivos, contaminacin con toxinas, reacciones alrgicas, autoinmunidad; y en el caso de vacunas obtenidas con tcnicas de ingeniera gentica la
inclusin de oncogenes.
La estabilidad es importante para vacunas destinadas a permanecer almacenadas, especialmente en las vacunas a grmenes vivos atenuados. El mantenimiento de la cadena de
fro entre la fbrica y la clnica no es fcil, por ejemplo en un estudio sobre la vacuna de sarampin en Camern, slo una de cada seis dosis lleg realmente al paciente en forma activa.
En cuanto al costo, debemos encararlo desde dos puntos de vista. Uno, considerando
por ejemplo que un gasto de 80 dlares en una vacuna para prevenir la hepatitis B, una infeccin potencialmente mortal y una de las causas principales de carcinoma heptico, sera dinero
bien gastado. El otro, relacionado al presupuesto sanitario del pas, la poblacin que debe
atenderse y las prioridades sanitarias del lugar.
La administracin nica es importante por que facilita todo el procedimiento y evita el
problema de abandono del plan de vacunacin antes de su cumplimiento, especialmente cuando la poblacin no est informada sobre las consecuencias de la falta de aplicacin de todas
las dosis de una vacuna.
La va de administracin es un factor crtico para la eficacia y la inocuidad, ya que determina el tipo y la duracin de la respuesta inmune. Por ejemplo, una inyeccin intramuscular
de vacuna antipoliomieltica elaborada con virus inactivados induce la produccin srica de
anticuerpos e inmunidad sistmica, pero no la produccin de anticuerpos Ig A secretores locales. Por lo tanto, no evita la ulterior infeccin gastrointestinal. En cambio, la vacuna antipoliomieltica de virus atenuados induce la produccin local y sistmica de anticuerpos. Por consiguiente, la inmunizacin por va oral es la que se prefiere.
Los efectos indeseables deben evaluarse en funcin del riesgo que implica la falta de
aplicacin de la vacuna versus su aplicacin, y en cada paciente en particular.

Ctedra de Microbiologa, Parasitologa e Inmunologa

Tipos de vacunas
El agente que se utiliza para la inmunizacin activa se denomina genricamente antgeno o agente inmunizante. Estos pueden consistir de virus vivos atenuados (virus del
sarampin), o bacterias vivas atenuadas (bacilo CalmetteGurin [BCG]), bacterias muertas
(Vibrio cholerae) o virus muertos (poliomielitis). Tambin puede ser una toxina bacteriana
inactivado (toxoide tetnico), o un componente especfico una bacteria (polisacrido de Haemophilus influenzae) o de un virus (Neuraminidasa de Virus Influenzae). Puede ser un segmento recombinante de DNA (virus de hepatitis B), en cuyo caso se expresara en otra clula
viviente (levaduras, Escherichia coli).
En cada caso, casi siempre contiene, aparte del antgeno deseado, otros ingredientes
como otros antgenos derivados del husped o del tejido, lquidos de suspensin que pueden
ser complejos y contener ingredientes proteicos propios (cultivo de tejido en los que han crecido los virus, yema de huevo), conservadores y estabilizantes que se aaden para evitar el crecimiento bacteriano o estabilizar ciertos antgenos, y adyuvantes para incrementar la inmunogenicidad (aluminio, conjugado proteico). Las reacciones indeseables pueden ocurrir contra el
antgeno principal o los componentes agregados.
Cuando hablamos de vacunas a grmenes vivos atenuados nos referimos a aquellas
en que la virulencia del germen ha sido artificialmente reducida. Para lograr esto se utilizan dos
mtodos principales: pasos seriados en clulas cultivadas in vitro y adaptacin a temperaturas
bajas. Las vacunas contra la polio (Sabin) se obtuvo por pasos seriados en cultivo de rin de
mono o embrin humano, y del sarampin en rin humano o embrin de pollo, en estos casos
adems las cepas resultaron sensibles a la temperatura.
En otros casos, la sensibilidad a la temperatura ha sido seleccionada de forma deliberada, mediante un proceso de adaptacin al fro durante el que se favorece el crecimiento del
virus a temperaturas bajas, por ejemplo 25 C, lo que habitualmente significa que crece peor o
no crece a temperatura corporal. Tal virus podra colonizar despus el tracto respiratorio superior, pero no los tejidos ms clidos, como los pulmones.
Con las tcnicas de ADN recombinante e ingeniera gentica es posible inducir deliberadamente el cambio gentico requerido cuando se conoce su naturaleza.
Con las vacunas a grmenes vivos atenuados estos se multiplican en el receptor produciendo gran cantidad de antgenos lo que induce una mejor respuesta, en intensidad y duracin.
Las vacunas con organismos muertos o inactivados se usan cuando no se ha conseguido la atenuacin o si estos revierten con demasiada facilidad al tipo salvaje virulento. Para
inactivar los microorganismos se utilizan formaldehdo, fenol, -propiolactona, acetona o el calentamiento simple, y todos esos mtodos proporcionan el mismo xito. Vacunas de esta clase
son por ejemplo la vacuna Salk para polio, la actual vacuna para la rabia, algunas vacunas para la gripe, para Bordetella pertussis, etc. En general estas vacunas necesitan ser aplicadas en
varias dosis para inducir una respuesta permanente y mantener los niveles adecuados de anticuerpos.
En los casos en que se sabe que la respuesta inmune contra un determinado antgeno
del microorganismo es protectora se puede preparar la vacuna nicamente con esa fraccin del
mismo. Esto es lo que se ha aprovechado para disear la vacuna con polisacrido capsular de
neumococos y Haemophilus, polisacrido capsular de meningococo A y C o protena de meningococo B, molculas superficiales del virus de la hepatitis B. Las vacunas de polisacridos
inducen respuestas inmunes independientes de las clulas T que no aumentan con las inyecciones repetidas y tienen escasa inmunogenicidad en lactantes y nios pequeos. Por el contrario, los antgenos proteicos inducen una respuesta inmune T dependiente con induccin de
3

Ctedra de Microbiologa, Parasitologa e Inmunologa

memoria inmunolgica, efectos de refuerzo con la administracin repetida y tiene buena inmunogenicidad en lactantes y nios pequeos. Por esto en algunas vacunas se aaden protenas
transportadoras para transformar el antgeno T independiente en T dependiente, como es el
caso de la vacuna para H. influenzae tipo b.
En el caso de enfermedades en que las toxinas de los microorganismos juegan un rol
principal las vacunas pueden hacerse con el toxoide correspondiente (toxina inactivada que
conserva su inmunogenicidad). Es el caso de la difteria (la toxina se transforma en toxoide mediante formaldehdo y, aunque pierde alguna antigenicidad, sigue siendo eficaz; es una vacuna
contra la enfermedad) y ttanos en la vacuna triple o DPT.
Uso de microorganismos como vectores para genes clonados.
En un comienzo se clonaron genes en vectores como E. coli y levaduras para obtener
grandes cantidades de protenas potencialmente inmunognicas. Por ejemplo se ha clonado el
gen par el antgeno de superficie del virus de la hepatitis B en levaduras.
Actualmente se intenta usar el vector con los genes insertados como vacuna, en este
caso el vector, tras ser inyectado, liberara una cantidad inmunizante de las protenas codificadas por los genes insertados pero no inducira enfermedad. Se ha estudiado el uso como vector del virus vaccinia, fiebre amarilla atenuado, Adenovirus, herpes simple y bacterias como
salmonelas atenuadas y BCG.
Vacunas sintticas
Actualmente se pueden producir antgenos y pptidos por clonacin de genes y se est
investigando la forma ms inmunognica de administrarlos. Un mtodo consiste en unir los
pptidos a molculas portadoras ms grandes, incluyendo en lo posible secuencias que activen
a las clulas T. Un problema que se presenta es la diferencia de respuesta o ausencia de la
misma por causas genticas con relacin a los antgenos del MHC en los diferentes individuos.
Otro problema es el de la incorporacin de la porcin carbohidrato en las protenas glicosiladas
cuando esta juega un papel importante en su inmunogenicidad.
Vacunas anti-idiotipo
Otra va de investigacin est encaminada a desarrollar vacunas que consisten en anticuerpos que son copias del antgeno en sus sitios de combinacin (idiotipo). Para ello se utiliza
la tecnologa de los anticuerpos monoclonales y se aprovecha que estos antgenos sustitutos al
ser protenas se comportan como antgenos T dependientes, se ha experimentado inmunizando ratones contra antgenos estreptoccicos y tripanosmicos y frente a algunas endotoxinas.
Ventajas y desventajas de las vacunas de grmenes vivos y no vivos
Las vacunas a virus atenuados, por ejemplo, tienen ms probabilidad de ser eficaces
pues pueden reproducir muchas caractersticas de la infeccin natural como la replicacin del
virus, localizacin en el lugar apropiado del cuerpo, induccin eficaz de clulas T citotxicas
(relacionado a la asociacin del antgeno con las molculas del MHC de clase I luego de su
sntesis en la clula), diseminacin de la cepa atenuada en la poblacin normal mediante la
transmisin del virus segn el mismo mecanismo que en la enfermedad, pueden administrarse
en general en una sola dosis, no necesitan adyuvantes, su costo es bajo, la inmunidad suele
durar varios aos e inducen respuesta mediada por Ig G, Ig A y por clulas. Sus inconvenientes
son la dificultad de lograr la atenuacin, la reversin a la forma virulenta, el requerimiento de
mantener la cadena de fro durante su transporte y almacenamiento y el peligro de que produzcan la enfermedad grave en pacientes inmunocomprometidos.

Ctedra de Microbiologa, Parasitologa e Inmunologa

Las vacunas a grmenes muertos se administran por inyeccin, habitualmente en

mltiples dosis, suelen necesitar de adyuvantes, la inyeccin puede ser dolorosa, su costo suele ser ms alto, la inmunidad puede ser de corta o larga duracin e inducen principalmente inmunidad mediada por Ig G y poca o ninguna inmunidad celular.
En el caso de la poliomielitis la mayora de los pases prefieren la vacuna oral de virus
vivo atenuado (Sabin) por su costo ms bajo, induce inmunidad en las superficies mucosas y
su diseminacin en la poblacin que induce una inmunidad de rebao. Pero presenta el riesgo de reversin a virulencia, particularmente los tipos 2 y 3, y no se puede usar en pacientes
inmunocomprometidos. En Suecia, Holanda, Finlandia e Islandia se aplica la vacuna con virus
inactivado (Salk) por inducir aparentemente los mismos niveles de inmunidad, su falta de riesgo
por reversin a la forma virulenta, por no necesitar de fro para su conservacin.
En el caso de antgenos T independientes como los polisacridos que no estimulan a
las clulas T, inducen slo respuestas primarias, las respuestas secundarias son muy pobres o
nulas, no inducen memoria inmunolgica y son particularmente ineficaces en nios menores de
2 aos de edad, se los trata de conjugar con protenas (ej. vacunas para neumococos y meningococos) o usar anticuerpos anti idiotipo como sustitutos.

Consecuencias patolgicas de la vacunacin

Las consecuencias perjudiciales de una vacuna se pueden deber a elementos extrnsecos o a caractersticas intrnsecas de la respuesta inmunitaria. Ejemplos del primer caso son:
contaminacin de una vacuna a virus atenuados con otros virus que crecen en las mismas lneas celulares, hipersensibilidad a las protenas del medio de cultivo (huevo, lnea celular).
Problemas relacionados con la respuesta inmunitaria son, por ejemplo, cuando el antgeno mismo de la vacuna induce una respuesta patolgica por hipersensibilidad o autoinmunidad. Tambin se ha comunicado la ocurrencia de crisis convulsivas y dao cerebral asociado a
algunas vacunas como la tos ferina, sarampin; artritis en la rubola, etc.
Un caso especial es el de los pacientes inmunocomprometidos en los que no se recomienda el uso de vacunas con grmenes vivos, especialmente la BCG en pacientes con deficiencia grave de linfocitos T. Sin embargo en estados de deficiencia de linfocitos T menos graves, incluyendo la infeccin por VIH, si se recomienda el uso de la vacuna contra el sarampin
ya que en estos casos los riesgos de complicaciones siguen siendo menores que el peligro de
muerte por la infeccin natural.
Pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad en pacientes que reciben refuerzos
repetidos (ej. : ttanos, da hipersensibilidad leve).
La vacuna contra la tos ferina da reacciones leves como dolor, inflamacin y fiebre, probablemente debido a la endotoxina y otras toxinas de estas bacterias. Para evitar esto se est
desarrollando una vacuna con toxina obtenida mediante ingeniera gentica y carente de toda
toxicidad.
Adyuvantes
Los adyuvantes son sustancias que administradas junto con el antgeno potencian la
respuesta inmunitaria subsiguiente. Las sales de aluminio fueron los primeros adyuvantes utilizados, estas induciran pequeas lesiones inflamatorias que pueden dar lugar a la formacin
de granulomas, con atrapamiento consiguiente del antgeno seguido por su liberacin lenta, lo
que permite un contacto con mayor nmero de macrfagos y otras clulas presentadoras de
antgenos. Inducen principalmente una respuesta mediada por anticuerpos.

Ctedra de Microbiologa, Parasitologa e Inmunologa

Por un mecanismo similar actuaran las frmulas en las que se coloca el antgeno sobre
la superficie de pequeas estructuras como liposomas (vesculas de fosfolpidos con paredes
mltiples o nicas), ISCOMS (complejos inmunoestimulantes) o micelas compuestas de un
derivado de la saponina, el QUIL A, que estn usndose en medicina veterinaria.
El adyuvante completo de Freund est constituido por micobacterias emulsionadas con
agua en un vehculo graso. Es especialmente til para obtener respuestas de inmunidad celular, pero es demasiado txico y en el hombre produce granulomas crnicos sin tendencia a la
cicatrizacin.
El avance ms reciente consiste en el uso de citoquinas como adyuvantes, IL1, IL2 e
IFN.
Las vacunas con adyuvantes deben ser aplicadas por va intramuscular profunda, ya
que la administracin subcutnea o intracutnea puede causar irritacin local, inflamacin, formacin de granulomas o necrosis.
Las vacunas, adems del agente inmunizante y adyuvantes, estn constituidas por un
lquido diluyente y preservadores o antibiticos. El diluyente puede ser agua, solucin fisiolgica o lquidos complejos derivados del medio de cultivo del agente inmunizante; hay que tenerlo
en cuenta por ejemplo en pacientes alrgicos al huevo cuando se trate de vacunas con antgenos de huevo. Los preservadores y antibiticos se utilizan para estabilizar el antgeno de la
vacuna e impedir el crecimiento bacteriano durante la produccin o su almacenamiento, tambin pueden causar reacciones alrgicas.
A quin y en qu momento vacunar
Debe tenerse en cuenta los riesgos de enfermedad, los beneficios de la vacunacin y
los riesgos asociados con la vacunacin; tambin se debe considerar que los anticuerpos maternos reducen la eficacia de algunas vacunas, el estado inmune del paciente, edad de aparicin ms frecuente de la enfermedad a prevenir, grupos en riesgo de adquirir la enfermedad,
situaciones que disminuyen la eficacia de la vacunacin, etc. Todo mdico debe controlar el
estado de inmunizacin de sus pacientes, no slo los pediatras, e informarles en forma clara y
sencilla de los beneficios y riesgos de este procedimiento.
Las infecciones, an leves, pueden interferir con la respuesta normal a la inmunizacin,
como sucede con las vacunas contra los neumococos y los meningococos. Por ejemplo, la vacuna contra la tos ferina (una enfermedad prevalente en la infancia) con grmenes muertos
mediante formalina o calor se aplica en nios pequeos de manera suficientemente temprana
para que sea eficaz y preventiva, y suficientemente tarda para que ocurra una respuesta inmune apropiada, y no se dan refuerzos por que la enfermedad slo es grave en los nios.
En el caso del sarampin los anticuerpos maternos pueden evitar la inmunizacin apropiada por lo que es necesario esperar hasta por lo menos los 6 meses de edad. Sin embargo
incluso a la edad de 9 meses, la vacuna proporciona una proteccin de slo el 80%, por lo que
en los pases con incidencia baja de sarampin se suele esperar hasta el ao de edad. Pero en
las naciones subdesarrolladas, donde el sarampin resulta todava muy comn, es probable
que los nios se contagien antes de esa edad, y la vacuna suele administrarse hacia los 6 meses, seguida por otra dosis al ao para proteger a los sujetos no bien inmunizados por la primera inyeccin. La duracin de la proteccin contra el sarampin parece durar por lo menos 21
aos, aunque eso podra ser en parte por los refuerzos durante las epidemias naturales, de
forma que cuando el sarampin desaparezca de la poblacin, los adultos quiz vuelvan a ser
susceptibles. En ese caso sera lgico administrar una dosis de refuerzo rutinaria a la entrada
en la escuela primaria o secundaria.

Ctedra de Microbiologa, Parasitologa e Inmunologa

La vacuna para la hepatitis B en los pases desarrollados se recomienda para los grupos de alto riesgo como: contactos familiares de portadores conocidos, hijos nacidos de madres HBeAg positivas, profesionales de la salud, homosexuales varones, adictos a drogas endovenosas, pacientes inmunocomprometidos, pacientes que requieren transfusiones de sangre
repetidas, hemodializados. En frica, el virus de la hepatitis B se adquiere habitualmente al
principio de la niez, por lo que la vacuna se administra al mismo tiempo que las inmunizaciones infantiles usuales, y el problema principal radica en mantener el costo dentro de lmites
asequibles. En el Lejano Oriente el VHB es transmitido a los recin nacidos por las madres
portadoras crnicas, en esos casos se combina un ciclo de inyecciones de vacuna con inmunizacin pasiva mediante inmunoglobulinas.
Hay tambin circunstancias que justifican la administracin de una vacuna coincidiendo
con la exposicin o poco despus de la misma. La vacuna antirrbica, cuando se produce una
exposicin confirmada o sospechada, constituye un ejemplo. El perodo de incubacin de la
rabia es largo (semanas o meses). Lo que permite un amplio margen de tiempo para inmunizar
de manera activa al individuo expuesto.
Contraindicaciones para las vacunas
En general las contraindicaciones a la administracin de vacunas de virus vivos por va
oral corresponden a aquellas condiciones que tienen un alto riesgo de replicacin vrica. Hay
que tener cuidado con los pacientes inmunocomprometidos, en especial aquellos que tengan
deficiencias de linfocitos T y B. No se deben aplicar a pacientes que reciban corticosteroides,
medicamentos alquilantes, radiacin u otros agentes inmunosupresores. En especial, no se
debe aplicar la vacuna Sabin a individuos inmunocomprometidos o a sus contactos familiares.
Un caso especial es el de los individuos HIV (+) asintomticos que si deben recibir la vacuna
triple viral pues los riesgos asociados a sufrir las enfermedades son mayores que las posibles
complicaciones de la vacunacin.
Las reacciones graves como somnolencia extrema, convulsiones, fiebre alta constituyen
contraindicaciones para una nueva inmunizacin con el mismo antgeno que precipit la reaccin. Las enfermedades febriles agudas graves constituyen otra contraindicacin contra la vacunacin rutinaria. Tambin las enfermedades eruptivas, lesiones generalizadas de la piel, vmitos y diarrea. Las enfermedades alrgicas plantean problemas especiales. Se debern seleccionar vacunas que no contengan los elementos causantes de la alergia para cada paciente
en particular (antgenos derivados del medio de cultivo, conservadores, antibiticos).
A causa del riesgo terico para el feto en desarrollo, no se recomienda la administracin
de vacunas de virus vivos a las mujeres embarazadas, ni que queden embarazadas durante un
perodo de tres meses despus de la administracin del agente inmunizante. Est contraindicada la vacunacin de bebs con un peso inferior a 2.5 kg, en particular para la vacuna BCG.
Tambin en casos de enfermedades neurolgicas evolutivas, con sintomatologa cambiante,
por ejemplo una encefalitis progresiva; y ante alteraciones graves del sistema nervioso central
consecutivas a la aplicacin de una de las dosis correspondientes a una determinada vacuna
(convulsiones y signos neurolgicos focales o alteraciones de la conciencia despus de administrar la DPT por reaccin contra los antgenos de Bordetella pertussis).
Vacunacin en embarazadas
La madre gestante presenta problemas tericos y prcticos desde el punto de vista de
las inmunizaciones. Por un lado algunas vacunas a virus vivos podran tener efectos teratognicos, sobre todo si se administran en el primer trimestre de embarazo. Por otro lado, hay que
tener en cuenta que en los ltimos meses del embarazo los anticuerpos maternos atraviesan la
barrera placentaria y el recin nacido puede favorecerse con defensas provenientes de su madre. El ejemplo ms claro es la proteccin contra el ttanos umbilical del recin nacido si la
madre tiene anticuerpos circulantes contra esa enfermedad.
7

Ctedra de Microbiologa, Parasitologa e Inmunologa

En lneas generales durante el embarazo est contraindicada la administracin de vacunas a virus vivos atenuados. Una excepcin a esta regla es la vacuna antipoliomieltica Sabin que puede indicarse (se prefiere en el tercer trimestre del embarazo) si existen razones
epidemiolgicas que la requieran.
La vacuna contra Bordetella pertussis (DPT) no debe ser aplicada a las embarazadas
por las reacciones que pueden provocar, las que pueden llegar el aborto; adems no hay justificacin epidemiolgica que lo justifique.
La vacunacin con vacuna antitifoidea en las embarazadas tambin puede llevar al
aborto.
Ejemplos de vacunas utilizadas en nuestro pas:
BCG: contiene bacilos vivos atenuados de Mycobacterium bovis cepa Calmet-Gurin.
Se usa para prevenir la infeccin diseminada por Mycobacterium tuberculosis y sus complicaciones como la meningitis tuberculosa. Se aplica al mes de vida salvo que el bebe no supere
los 1500 g de peso, preferentemente antes de salir de la maternidad. En zonas de alta endemicidad se aplican refuerzos a los 5 aos y a los 16 aos, slo si los pacientes presentan reaccin negativa a la prueba de Mantoux. Las personas inmunocomprometidas no deben vacunarse pues tienen un riesgo aumentado de llegar a la infeccin diseminada por BCG.
DPT o triple bacteriana: se utiliza en la inmunizacin contra difteria, ttanos y Bordetella pertussis. Contiene toxoide diftrico, toxoide tetnico y Bordetella pertussis muertas.
Consta de tres dosis que se aplican a los 2, 4 y 6 meses y dos refuerzos a los 18 meses y 6
aos. La vacunacin con antipertussis no se recomienda despus de los 7 aos por que en
este caso el riesgo de enfermedad es bajo y por el contrario el riesgo de complicaciones pos
vacunales aumenta. Estn en estudio vacunas que en lugar de contener clulas muertas tienen
uno o ms antgenos de Bordetella pertussis y se denominan acelulares, y han demostrado ser
mucho menos reactognicas que las vacunas celulares.
DT y Td: contienen toxoide diftrico y tetnico, la Td (para adultos) posee menor concentracin del toxoide diftrico para disminuir la presentacin de reacciones locales adversas
que son ms frecuentes en los adultos. DT se aplica a los nios con contraindicaciones (reacciones locales, fiebre, convulsiones, encefalopata aguda) para la vacuna antipertussis en lugar
de la DPT. Despus de los 6 aos se utiliza la Td a los 16 aos y luego cada 10 aos.
Vacuna contra Haemophilus tipo b: contienen el polisacrido caracterstico de Haemophilus tipo b conjugado con protenas transportadoras, con ello se transforma al antgeno
en T dependiente y se logran ttulos de anticuerpos ms altos y mejor respuesta en los nios.
En general se aplican entre dos y tres dosis segn la protena transportadora que se utilice
(toxoide tetnico, complejo proteico de la membrana externa de Neisseria meningitidis, toxoide
diftrico, etc.). Se aplica junto con la DPT, MMR y Sabin. Se recomienda en nios menores de
5 aos.
Sabin: es una vacuna contra la poliomielitis que como agente inmunizante posee virus
vivos atenuados. Se aplica por va oral a los 2,4 y 6 meses y dos refuerzos a los 18 meses y 6
aos.
Vacuna contra el Sarampin: es una vacuna a virus vivos atenuados que se aplica a
los 12 meses de edad. Est contraindicada en mujeres embarazadas y personas con inmunodeficiencias con excepcin de los infectados con HIV.
Vacuna contra la Rubola: contiene virus vivos atenuados cultivados en clulas diploides humanas. Se aplica al ao de edad; en caso de tener que vacunar a una mujer adulta se
8

Ctedra de Microbiologa, Parasitologa e Inmunologa

debe evitar el embarazo en los tres meses posteriores a la vacunacin y est contraindicada
durante el embarazo.
MMR o triple viral: es una vacuna contra sarampin, parotiditis y rubola; contiene virus vivos atenuados para las tres enfermedades. Hasta ahora los datos disponibles indican
que la proteccin que induce es de por vida.
Vacunas contra Neisseria meningitidis: se cuenta con varias vacunas que contienen
polisacridos capsulares de meningococos, por ejemplo una de ellas posee polisacridos
de las cepas A, C, Y y W135, la vacuna francesa tiene polisacrido de las cepas A y C, y la
vacuna cubana tiene polisacrido de la cepa C y protena de membrana de la cepa B (por que
el polisacrido de la cepa B no es inmunognico). Se aplica en grupos de riesgo y en casos de
epidemia, seleccionando la vacuna que contenga antgenos de la cepa responsable del brote.
Vacunas contra Hepatitis A: contienen cepas de virus inactivados de hepatitis A obtenidas por cultivo en clulas diploides humanas. Se recomienda su aplicacin rutinaria en nios que viven en reas con tasas de prevalencia media o alta, como es todo el territorio de
nuestro pas.
Vacunas contra Hepatitis B: consiste en partculas del antgeno de superficie del
virus de la hepatitits B (HBsAg) obtenidas a partir de levaduras por tecnologa de DNA recombinante. En nuestro pas se aplica a personal de salud, hemodializados y pacientes que
deban recibir transfusiones con frecuencia. El esquema de vacunacin varia segn la presentacin comercial considerada, pero en general se realiza en tres dosis. En algunos pases se
prefiere vacunar a los nios por la situacin epidemiolgica de la regin, por que la vacunacin
infantil - al requerir una dosis cuatro veces menor de antgeno- es mucho ms barata y por que
as estarn protegidos en las etapas de adolescencia y adulto joven que son los perodos de
mayor riesgo por el modo de transmisin de la enfermedad; la proteccin dura unos 10 aos o
ms. La inmunizacin de todos los recin nacidos en nuestro pas es obligatoria para el control
de la enfermedad.
Vacuna contra neumococos: se preparan con polisacrido capsular de neumococos
de unos 23 serotipos diferentes; se recomienda en adultos con alto riesgo de complicaciones
de infecciones respiratorias, adultos y nios mayores de 2 aos de edad (con esplenectoma,
mieloma mltiple, cirrosis, inmunocompromiso) y ancianos sanos mayores de 65 aos. Se aplica una dosis por va intramuscular.
Vacuna antirrbica: actualmente se usa la vacuna de virus inactivados obtenidos de
cultivo en clulas diploides de pulmn, humanas o de feto de mono rhesus. Se recomienda su
aplicacin de rutina en veterinarios y guardabosques y luego de la exposicin a un animal que
se crea enfermo de rabia. Se aplican tres dosis intramuscular (humana o rhesus) o intradrmica
(humana). En casos de postexposicin se aplican cinco dosis intramusculares (das 0, 3, 7, 14
y 28) junto con inmunoglobulina antirrbica.
Vacuna contra la gripe: contiene virus Influenza inactivado y existen dos tipos: la de
virus entero y la de virus partido. Debe aplicarse a mayores de 65 aos, mayores de 6 meses
con enfermedad pulmonar crnica, personas con enfermedad cardaca crnica, diabticos, enfermos renales crnicos, menores de 18 aos que reciben terapia crnica con aspirina y personas en contacto con pacientes con riesgo. Debe utilizarse siempre virus que se relacionen con
la cepa circulante, debido a la capacidad de mutacin del virus.
Vacuna contra la varicela. Se elabora con virus vivos atenuados por sucesivos pasajes en clulas embrionarias humanas, clulas de cobayo y luego adaptadas a clulas diploides
humanas. Est indicada para todos los nios mayores de los 12 meses. Est contraindicada en
el embarazo, inmunosupresin, uso de gammaglobulinas o hemoderivados y reaccin anafilctica a componentes de la vacuna.
9

Ctedra de Microbiologa, Parasitologa e Inmunologa

Vacuna antiamarlica. Posee como agente inmunizante virus vivos atenuados del Virus de Fiebre Amarilla, cepa 17D, cultivados en huevos embrionados de pollo. Puede aplicarse
desde los 9 meses de edad; a pesar de ello, en menores y embarazadas no est recomendada, aunque situaciones especiales pueden obligar a evaluar su aplicacin (brote, endemia alta
y viaje hacia zonas de riesgo). Algunos pases exigen esta vacunacin para el ingreso de viajeros (ver listado de pases en la publicacin de la OMS: International Travel and Health) como
ser: Poblacin rural de zonas endmicas o epidmicas (infestadas por el mosquito Aedes aegypti), Viajeros desde y hacia esas regiones, Brotes epidmicos y Poblacin de zonas limtrofes
con reas de riesgo (en la Argentina existe un programa de vacunacin antiamarlica en las
provincias de Misiones, Corrientes, Entre Ros, Salta, Jujuy, Formosa y Chaco, por su proximidad con Brasil, en donde existen reas de epizootia). Se refuerza, si es necesario, cada 10
aos (los certificados de vacunacin internacionales, tienen esta validez).
Vacunas anti HPV: Estn preparadas a partir de partculas similares al virus del Papiloma Humano (VLPs), altamente purificadas de protenas de la cpside mayor. No contienen
ADN viral, por lo tanto no son infectantes pero s generan inmunidad. El objetivo es prevenir la
aparicin de cncer de cuello uterino por lo que lo ideal sera aplicarla en mujeres antes del
comienzo de la actividad sexual.
ANTISUEROS
La inmunizacin pasiva consiste en la administracin de anticuerpos provenientes de
un sujeto inmune con el objeto de proveer proteccin temporaria contra un agente microbiano,
un veneno o contra un determinado tipo de clulas.
La inmunidad pasiva sucede de manera fisiolgica en la infancia como resultado de la
transferencia transplacentaria de anticuerpos IgG maternos, que pueden proporcionar una proteccin temporal contra algunas infecciones, lo que depende en gran parte de la experiencia
especfica de la madre.
Durante mucho tiempo la prctica mdica ha intentado imitar este modelo de inmunidad
pasiva. Inicialmente se elaboraban antisueros animales contra agentes infecciosos especficos
que se infundan a los individuos susceptibles despus de su exposicin a los mismos agentes
infecciosos cuando manifestaban la enfermedad.
Las reacciones de hipersensibilidad a los antgenos animales que se manifestaban en
muchos pacientes constituan una limitacin adicional de este enfoque. Durante la Segunda
Guerra Mundial se dispuso de inmunoglobulina srica humana procedente de plasma almacenado para prevenir la poliomielitis, sarampin y hepatitis infecciosa. Ms tarde se seleccionaron
plasmas con elevados ttulos de anticuerpos especficos provenientes de individuos convalecientes de una enfermedad especfica.
Los agentes inmunizantes pasivos (inmunoglobulinas) se emplean tambin para la terapia sustitutiva de enfermos con inmunodeficiencia de anticuerpos.
La inmunizacin pasiva es til para individuos que no pueden formar anticuerpos(alteraciones congnitas o adquiridas de los linfocitos B) o para aquellos sin afeccin inmunitaria, que puedan desarrollar enfermedad antes que la inmunizacin activa estimule la produccin de anticuerpos(profilaxis pos exposicin a rabia, ttanos), lo que requiere de 7 a 10
das.
Tambin es til cuando no se dispone de vacunas, en forma conjunta con ellas como en
el tratamiento de la rabia, en el manejo de efectos de ciertas toxinas o venenos (picaduras de
vboras o araas), en forma teraputica cuando la enfermedad se encuentra en curso y la administracin de anticuerpos especficos puede atenuar o ayudar a suprimir los efectos de una
10

Ctedra de Microbiologa, Parasitologa e Inmunologa

toxina (botulismo, difteria, ttanos) y como inmunosupresor (en el caso de la inmunoglobulina

anti Rho o en la terapia antilinfocitaria).
El anticuerpo puede obtenerse de humanos o animales, pero el suero animal da lugar
a una eliminacin rpida de la circulacin del receptor y riesgo de reacciones alrgicas. Estn
disponibles tres clases de anticuerpos humanos: gammaglobulina inmune estndar para uso
intramuscular, gammaglobulina inmune estndar adaptada para uso intravenoso (por eliminacin de complejos de alto peso molecular que pueden activar el complemento en el receptor) e
inmunoglobulinas especiales con un alto ttulo conocido de anticuerpo contra un antgeno en
particular (preparadas por hiperinmunizacin de donadores adultos o por seleccin de lotes de
plasma que contienen el anticuerpo especfico).
La inmunizacin pasiva dura de una a seis semanas.
Infecciones prevenibles con el uso de inmunoglobulinas
La administracin de inmunoglobulinas no evita la adquisicin del patgeno, pero s
disminuye su diseminacin sistmica y atena la intensidad de las infecciones.
Las enfermedades prevenibles con el uso de inmunoglobulinas son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Hepatitis A
Hepatitis B
Sarampin
Rabia
Ttanos
Varicela
Virus Sincicial Respiratorio

Peligros de la inmunizacin pasiva

Se puede desarrollar enfermedad con una sola inyeccin de suero extrao pero, con
mayor frecuencia, se presenta en pacientes que han sido inyectados previamente con protenas de la misma especie o alguna relacionada. Las reacciones varan en gravedad desde enfermedad del suero que se presenta das a semanas despus del tratamiento, hasta anafilaxis
aguda con disnea, colapso cardiovascular e inclusive muerte.
En el caso de administracin de inmunoglobulinas intramusculares los efectos adversos
pueden ser malestar y dolor durante la administracin, enrojecimiento general, cefaleas, escalofros, nauseas hasta disnea, cianosis, y prdida de conciencia.
En el caso de las inmunoglobulinas de administracin endovenosa, estas son bien toleradas si la infusin es realizada con los tiempos indicados (una a tres horas), aunque en pacientes agammaglobulinmicos o hipogammaglobulinmicos suelen presentarse algunas reacciones por interaccin de los anticuerpos administrados con los antgenos libres presentes en
la sangre y tejidos del receptor, cuando estos antgenos desaparecen no se repiten las reacciones con las infusiones subsiguientes.
CALENDARIO DE VACUNACIN
Con el objeto de conseguir una inmunizacin ordenada y ms efectiva, existen calendarios recomendados de vacunacin, que incluyen vacunas de aplicacin obligatoria, y otras de
aplicacin optativa. En el cuadro I se presentan las vacunas que se recomiendan para su aplicacin en pediatra y en el Cuadro II se muestra el calendario propuesto para la vacunacin de
adultos. Debido a que constantemente se estn introduciendo cambios en el calendario de cada pas, es importante mantenerse actualizado al respecto.
11

Cuadro I:

Ctedra de Microbiologa, Parasitologa e Inmunologa

12

Ctedra de Microbiologa, Parasitologa e Inmunologa

Cuadro II: Calendario de vacunacin en adultos

Grupo etario

Doble
adulto

Hepatitis B

Influenza

Neumococo

Triple
viral

Varicela

12 a 24 aos

16 aos

Si

CFR

CFR

S*

Si#

25 a 64 aos

C/10 aos

Si

CFR

CFR

MEF y CFR#

CFR#

> 65 aos

C/10 aos

CFR

Si

Si

CFR: con factor de riesgo

MEF: mujeres en edad frtil
(*) En aquellos que no hayan recibido 2 dosis despus del ao de vida y permanezcan
susceptibles
(#) En poblacin susceptible (seronegativa)

13