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Artculo de revisin

Atributos de la Atencin Primaria de Salud (A.P.S): Una visin desde la Medicina


Familiar
Primary Health Care Characteristics: A view from Family Medicine Standpoint

Alex Moiss Rosas Prieto1, Victor Narciso Zarate2, Mara Sofa Cuba Fuentes3
RESUMEN

SUMMARY

En el presente artculo invitamos al lector a conocer mejor la Atencin


Primaria, sus diferencias con la atencin especializada y su importancia
en los sistemas de salud actuales. Adems, hablaremos sobre los cuatro
atributos que debe cumplir la Atencin Primaria, descritos por Brbara
Starfield: Accesibilidad y primer contacto, donde debe existir un fcil
acceso al sistema sanitario; Longitudinalidad, donde se debe establecer
una relacin personal y continua entre el mdico y paciente;
Integralidad, que da solucin a las necesidades de salud ms frecuentes
de la comunidad; y Coordinacin, que significa un trabajo en conjunto
entre los mdicos de Atencin Primaria y otros especialistas.
Palabras clave: Atencin primaria de salud, Accesibilidad a los
servicios de salud, Medicina Familiar y Comunitaria . (DeSC)

In this article we invite our readers to know about primary care,their


differences with the secondary care and its importance in the current
health systems. We talk about the four attributes of primary care
described by Barbara Starfield : Accessibility and first contact where
there should be easy access to the health system; Longitudinality, which
must establish a personal relationship between the physician and
continuous patient .Integrity,which gives solution to the most common
health needsof the community and Coordination, where there isa joint
effort between primary care physicians and other specialists.
Key words: Primary health care, Health Services Accessibility, family
practice. (MeSH)

UNA REFLEXIN SOBRE LA ATENCIN


PRIMARIA

que el mago dedicaba cada vez ms tiempo a los pacientes


que podan pagarle. De hecho, su maravillosa bola de
cristal empez a dar ms y ms respuestas equivocadas.
"Descubrid qu est pasando", grit la reina.

rase una vez un portero y un mago. El trabajo del portero


consista en decidir quin deba ver al mago. La mayora
de las personas que vean al portero no vean luego al
mago, pues normalmente tenan enfermedades leves y el
portero decida muy bien quien necesitaba llegar hasta el
mago. Y mayormente los que vean al mago estaban muy
enfermas, y el mago poda darles una pcima para
mejorarlas.
El mago y el portero se necesitaban el uno al otro, ambos
haban estudiado juntos. El problema fue que, a medida
que la gente oa lo de la pocin mgica del mago, ms y
ms lo queran ver y las listas de espera aumentaban sin
cesar. A veces el portero tena que volverlos a mandar al
mago porque no haban conseguido suficiente pocin
mgica. La gente se enfad y se le cont a la reina. La
reina dijo: "Dejad que quien quiera ver al mago vaya
directamente y que le pague por ello". Quienes podan
pagar se sintieron muy felices.
El problema fue que las listas de espera crecieron ms ya
1. Residente de Medicina Familiar de la UNMSM. Direccin de Salud V Lima
Ciudad.
2. Residente de Medicina Familiar de la UPCH , Policlnico Juan Jos Rodrguez
Lazo-EsSalud.
3. Presidenta de la Sociedad Peruana de Medicina Familiar y Comunitaria
(SOPEMFYC), Profesora de la Residencia y de la Maestra en Medicina
Familiar de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Jefe Mdico-Quirrgico
del Policlnico Juan Jos Rodrguez Lazo-EsSalud.

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Finalmente alguien le dijo: El mago es muy bueno


diciendo quien est muy enfermo, pero no es tan bueno
diciendo quin est sano. El portero es muy bueno
diciendo quien est sano, pero no es tan bueno diciendo
quien est muy enfermo. Si se quiere que la bola de cristal
del mago funcione adecuadamente, el mago deber ver
slo a las personas que el portero sospeche que estn lo
bastante enfermos como para necesitar ms atencin y el
portero debe ver a las personas que creen estar enfermas,
e intentar confirmarlo.
El sistema funcionar as. Es una cuestin alejada de la
limitacin de la libre eleccin y acceso al mago, es la
cuestin de hacer ms eficiente el cuidado de los
enfermos.
El pueblo fue difcil de persuadir es difcil olvidar el
sabor del acceso directo a la bola de cristal y la pocin
mgica .

INTRODUCCIN
Los sistemas de salud estn evolucionando en
direcciones que contribuyen poco a la equidad y la
justicia social y no obtienen los mejores resultados
sanitarios posibles para los recursos invertidos. Existen

Acta Med Per 30(1) 2013

Alex Moiss Rosas Prieto, Victor Narciso Zarate, Mara Sofa Cuba Fuentes

tres tendencias particularmente preocupantes2:

DEFINICIN DE ATENCIN PRIMARIA

?
Los sistemas de salud demasiado centrados en una
oferta restringida de atencin curativa especializada;

Segn Alma Ata

?
Los sistemas de salud que por aplicar un enfoque de

mando y control a la lucha contra las enfermedades,


centrndose en resultados a corto plazo, provocan una
fragmentacin de la prestacin de servicios;

La Atencin Primaria es la Asistencia Sanitaria basada


en mtodos y tecnologas sencillas, cientficamente
fundamentadas y socialmente aceptables, que estn al
alcance de los individuos, familias y comunidad; a un
costo aceptable por la comunidad y el pas para que pueda
cubrir cada una de las etapas del desarrollo6.

?
Los sistemas de salud que basan la gobernanza en la
no intervencin o laissez-faire, lo que permite que
prospere la atencin de carcter comercial no regulada.

Segn el Instituto de Medicina de Norteamrica (


IOM)

Esas tendencias son contrarias a una respuesta global y


equilibrada a las necesidades sanitarias; en algunos
pases, la falta de acceso equitativo, los gastos
empobrecedores y la prdida de confianza en la atencin
de salud que provocan suponen una amenaza para la
estabilidad social.

Atencin Primaria es la provisin de servicios de salud


integrados y accesibles, por profesionales eficientes en la
cobertura de la mayora de las necesidades de salud de las
personas, que desarrollan una relacin continuada con
sus pacientes, y que realizan su prctica dentro del
contexto de la familia y la comunidad7.

En los estudios de investigacin de servicios se


demuestran los buenos resultados de una Atencin
Primaria fuerte en el control del gasto sanitario y la salud
de la poblacin3. Estas buenas marcas no se reflejan en el
estatus profesional, las condiciones de trabajo, los
ingresos y los recursos destinados a la Atencin Primaria.

Segn el documento APS Renovada

El espejismo tecnolgico del ltimo siglo casi ha borrado


la importancia de la Medicina General y ha acrecentado la
importancia de los especialistas, los diagnsticos y la
tecnologa. La atencin especializada consume recursos
incesantemente y su brillo tecnolgico deslumbra a los
pacientes (de todas las clases sociales) y a los propios
profesionales de salud4.
El manejo integral de las necesidades bsicas de la
poblacin requiere la implementacin de sistemas de
salud ms equitativos , integradores, eficaces y justos.
Una Atencin Primaria fuerte se basa en el prestigio de
los equipos que trabajan en ella, en el nmero y la
remuneracin de sus trabajadores, en la fuerza de sus
organizaciones profesionales y cientficas, adems de su
relacin con otros niveles.
En esta revisin se intentar conocer los principales
atributos que caracterizan a la Atencin Primaria de
Salud, desde las publicaciones de la Dra. Brbara
Starfield (18 de diciembre de 1932 - 10 de junio de 2011),
mdico pediatra quien dedic gran parte de su vida al
estudio de la misma.
El fortalecimiento del primer nivel de atencin de salud
es la estrategia a nivel mundial con mejores resultados
segn estudios de Brbara Starfield y queda demostrado
que en los pases que invierten ms en una Atencin
Primaria slida, son ms costo efectivos y tiene mejores
niveles de salud poblacional5. La Atencin Primaria est
orientada a la persona, no a la enfermedad, esta es una de
las caractersticas que la hacen tan importante para el
xito de los sistemas sanitarios .

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La Atencin Primaria es una de las vas ms eficientes y


equitativas de organizar un sistema. Su implementacin
exige prestar ms atencin a las necesidades estructurales
y operativas de los sistemas de salud tales como el acceso,
la justicia econmica, la adecuacin y sostenibilidad de
los recursos, el compromiso poltico y el desarrollo de
sistemas que garanticen la calidad de la atencin8.

LA ATENCIN PRIMARIA VS. ATENCIN


ESPECIALIZADA
El progresivo envejecimiento de la poblacin y el
aumento de la prevalencia de enfermedades de mayor
duracin o recurrentes han generado la necesidad de un
abordaje ms amplio en Atencin Primaria lo cual
contrasta con la atencin especializada menos
integradora (Ver Tabla 1).
El aumento de la supervivencia de los individuos
enfrentados a diversos problemas de salud ocasionar
una mayor necesidad de atenciones domiciliarias y de
movimiento de recursos de salud comunitario.
El mdico de Atencin Primaria debe tolerar la
incertidumbre, muchas veces sin un diagnstico
biolgico caracterstico, debe ser capaz de manejar varios
problemas al mismo tiempo, an cuando su etiologa o
patogenia no estn relacionados.
La Atencin Primaria podra diferenciarse de otros tipos
de atencin por las caractersticas clnicas de los
pacientes (diversidad de diagnsticos) y de sus
problemas de salud; problemas y necesidades mal
definidas y poco diferenciadas, los servicios ofrecidos
deben ser los suficientes para atender los problemas ms
frecuentes de la poblacin.
El primer contacto con los servicios de salud debe ser

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Atributos de la Atencin Primaria de Salud (A.P.S): Una visin desde la Medicina Familiar

TABLA 1: Caractersticas de la Atencin Primaria vs. la Atencin Especializada


ATENCIN PRIMARIA

ATENCIN ESPECIALIZADA

Atencin centrada a la atencin bsica de salud efectiva de las


personas y la comunidad. Debe ser de acceso universal.
Su objetivo es prevenir las enfermedades.

Atencin eficaz a enfermedades especificas. Ligado a


necesidades y urgencias mdicas.
Su objetivo es mantener a las personas con vida.

La enfermedad se manifiesta en estadio ms precoz.

La enfermedad se presentan en estadios ms avanzados,


cuando el paciente ha sido derivado.

Desarrolla actividades de prevencin

Desarrolla actividades para el tratamiento de la enfermedad.

Capacitados para atender las enfermedades ms prevalentes de


la poblacin, capaces de manejar varios problemas al mismo
tiempo.

Capacitados para atender enfermedades especficas a


profundidad, incluyendo las ms raras.

Adaptado de Brbara Starfield, Atencin Primaria. Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnologa.

proporcionado por mdicos mejor formados y entrenados


en Atencin Primaria, refiere Brbara Starfield, quien
demostr con trabajos de investigacin que los mdicos
familiares, internistas y pediatras, son ms efectivos y
eficientes que los dems especialistas para la prestacin
de las funciones propias de la Atencin Primaria de salud.
La mayora de pases industrializados tienen sistemas
sanitarios basados en Atencin Primaria con resultados
positivos, los cuales cuentan con mdicos familiares que
coordinan su labor con mdicos especialistas de otros
niveles de atencin.
En el sistema sanitario peruano, muchas veces se tienen a
especialistas del nivel secundario en centros de Atencin
Primaria, esto sucede sobretodo en Lima y otras
ciudades, donde se saturan de algunos especialistas, que
son ubicados en centros de primer nivel de atencin; sin

duda, esto trae desventajas para el sistema, para los


pacientes y para el mismo profesional quien no puede
hacer uso de todas sus competencias en beneficios de los
pacientes. Adems, los mdicos especialistas no
generalistas tienden a sobreestimar la posibilidad de
enfermedades graves (por su formacin en centros de
atencin terciaria donde se encuentran pacientes con
enfermedades no comunes) y tratar en exceso, buscando
slo a un agente especfico sin tomar en cuenta el entorno
en el que aparece y vive el paciente.

CARACTERSTICAS DE LOS ATRIBUTOS DE


LA ATENCIN PRIMARIA
A continuacin se describen los 4 principales atributos de
la Atencin Primaria de Salud (APS) segn Brbara
Starfield (Ver Tabla 2).

TABLA 2. Definicin de los Atributos de Atencin Primaria


ATRIBUTO
Accesibilidad o Primer Contacto

DEFINICIN
Puerta de entrada al sistema de salud: punto de inicio de la atencin y filtro para acceder
a los servicios especializados.

Cupo y Longitudinalidad

Asistencia centrada en la persona a lo largo del tiempo.

Integralidad

Cubre todas las necesidades de salud (orgnico, psquico y social).


Ofrece servicios preventivos y curativos, refirindolos cuando sea necesario.
Intra Nivel/Entre niveles de atencin

Coordinacin

Adaptado de Brbara Starfield, Atencin Primaria. Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnologa.

1. ACCESIBILIDAD Y PRIMER CONTACTO: EL


"FILTRO
"Muchos pacientes que acuden a Emergencia, no
presentan una verdadera emergencia; acuden por dolor de
garganta, tos o muchas veces porque se les acabo el
medicamento. Como mdico puedo intentar explicarles
que no es una emergencia y que deben acudir a
consultorio; pero ellos siempre responden: "Doctor; no
hay cita". Lo ms triste es que tienen razn. Todas las
veces que hago consultorio, hay muchos que me piden
adicionales; y varias veces les tengo que negar porque ya
se acaba mi turno en consulta. Esto es preocupante ya que
slo algunos consiguen esa cita y me pregunto: qu pasa

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con los dems?


Opinin de Mdico Residente de 2do. ao de la
Seguridad Social del Per. En todo sistema de salud
existe una puerta de entrada donde los pacientes acuden
por un problema de salud y que por consiguiente debe ser
muy accesible, en todos los aspectos: geogrfico,
econmico y oportuno. Esta puerta de entrada o punto de
primer contacto debe ser el centro de Atencin Primaria,
donde se deben resolver la mayora de los problemas de
salud y donde los mdicos decidirn si el problema es lo
suficientemente grave, como para requerir la atencin
especializada (el "filtro")9.

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Alex Moiss Rosas Prieto, Victor Narciso Zarate, Mara Sofa Cuba Fuentes

Ventajas de la Accesibilidad y Primer Contacto


?
El acceso fcil a la atencin mdica disminuye la
mortalidad y morbilidad.
?
Al mejorar el acceso a la Atencin Primaria, se va a
poder identificar y resolver mejor los problemas de los
pacientes.
?
Se asocia a una mejor continuidad asistencial con el
mdico.
?
Al realizar un buen "filtro", se va a conseguir un
menor uso de especialistas y de urgencias .

puede haber interrupciones en las atenciones sin perder


esta relacin. La atencin longitudinal significa que la
poblacin identifica a un centro asistencial como "el
suyo" y el equipo proveedor brinda una asistencia
centrada en la persona, considerando sus valores y
preferencias10.
Los sistemas de salud basados en Atencin Primaria,
adscriben la poblacin a un prestador, el mdico tiene un
cupo de pacientes (un nmero de pacientes que estn a su
cargo), sobre el cual es responsable; sin responsabilidad y
relacin con los pacientes es difcil obtener resultados
sanitarios ptimos.
Ventajas de la Longitudinalidad

?
Se obtiene un menor porcentaje en costos globales en

salud.
?
Se logra un menor uso de pruebas diagnsticas ya que
se ha demostrado que el uso de stas en pacientes con bajo
riesgo de enfermarse, presentan resultado no ser
concluyente y en muchos, casos pueden originar otras
pruebas diagnsticas o tratamientos innecesarios.

El acceso adecuado y filtro de los pacientes en Atencin


Primaria conllevar al rpido diagnstico y tratamiento
de las dolencias de los pacientes; as como tambin,
disminuir las referencias a los especialistas y por tanto
disminuir el tiempo de tratamiento, agilizar la consulta
de los pacientes que s necesitan evaluacin especializada
y se ahorrar ms en salud debido a que disminuir el
pedido de pruebas diagnsticas.

2. EL CUPO Y LA LONGITUDINALIDAD
"Tengo 20 aos atendiendo en el mismo centro de salud y
siempre he tratado de mantener una buena relacin con
mis pacientes. Hace poco vino un paciente mo que no ha
venido a consultarme desde hace ms de 2 aos. Cuando
ingres lo vea muy preocupado y casi ni me respondi el
saludo. Vino a consultarme sobre diversos dolores que
presenta en la cabeza, cuello, el pecho y la espalda que le
vienen molestando desde hace 2 meses y que no mejoran
a pesar de haber visto a diversos especialistas que sus
amigos le haban recomendado. Acudi a m porque yo
lo atenda durante su adolescencia. Luego de contarme
sus dolencias observ los diversos resultados de
exmenes que se haba tomado y las recetas de los
frmacos que estaba tomando. Decid conversar con l
sobre su familia y su trabajo; me cuenta que perdi su
trabajo hace 2 meses y estaba muy preocupado por los
gastos de la casa y su salud. Luego de escucharlo estuvo
ms tranquilo y decid darle un nuevo tratamiento. Lo
estoy tratando desde entonces y cada da se siente ms
tranquilo; inclusive ya consigui un nuevo empleo
Mdico generalista de un centro de salud.
La longitdinalidad es la relacin personal que se
establece a largo plazo entre el mdico y sus pacientes.
Es diferente a la continuidad, ya que en este atributo

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?
Facilita el cumplimiento del tratamiento de
enfermedades crnicas.
?
Se asocia a una mayor identificacin de problemas
asistenciales debido a que se crea un grado de
familiaridad con el paciente.
?
Se establecen diagnsticos ms precisos y
tratamientos adecuados debido a que los mdicos
conocen mejor a sus pacientes.
?
Aumenta la satisfaccin de los pacientes,
especialmente de aquellos que tienen ms tiempo
conociendo a sus mdicos.
?
Aumenta las posibilidades de recibir atenciones de
salud preventivas, especialmente en aquellos que son
asignados a un centro concreto.
?
Presentan un menor nmero de hospitalizaciones y
estancias ms cortas.
?
Como aumentan las consultas preventivas, por
consiguiente tienden a padecer menos enfermedades
prevenibles.
?
Hay una reduccin de aproximadamente 25% en los
costos en atencin en salud

El cumplimiento de la longitudinalidad y el cupo ayudan


a poder abordar de forma eficaz al paciente; ya que
cuando se le conoce, se le puede diagnosticar mejor,
tratarlo de forma adecuada; as como, adelantarse a la
aparicin de ciertas enfermedades.

3. INTEGRALIDAD
"Es un gran problema tener tantos pacientes en Urgencias
que requieren un manejo ms integral, no slo orientado a
la solucin del problema que los trae. Cuando atiendo en
urgencia a un paciente por una crisis asmtica, slo se le
puede dar el tratamiento de la crisis y decirle que vaya a
consulta. Este paciente se beneficiara ms de una
atencin en la que se controle su enfermedad y se vean

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Atributos de la Atencin Primaria de Salud (A.P.S): Una visin desde la Medicina Familiar

todas sus otras necesidades de salud, preventivas, de


educacin, de rehabilitacin, este no es el mejor
escenario; sin embargo, muchos pacientes slo tienen la
oportunidad de ser atendidos en un servicio de
Urgencias". Mdico internista del servicio de Urgencias.

disponer de la informacin acerca de problemas previos y


de servicios utilizados por el paciente; por lo tanto, el
mdico del primer nivel debe tener conocimiento de
todos los problemas del paciente y coordinar con otros
niveles si las necesidades de salud pueden ser mejor
cubiertas fuera del entorno de la Atencin Primaria, sin
dejar de ser responsable por el paciente. El sistema de
salud debe ayudar a mejorar la atencin compartida entre
los mdicos del primer nivel y los mdicos especialistas.
Parte del cumplimiento de este atributo requiere de
buenos sistemas de informacin y comunicacin.

La integralidad se refiere a la identificacin de las


necesidades de salud de los pacientes y de respuesta del
sistema de salud a stas. Actualmente en nuestro pas el
logro de la integralidad sta obstaculizado por mltiples
factores como la deficiente formacin de los mdicos
para la atencin en el primer nivel, la falta de recursos
humanos y financieros, una excesiva sobrecarga de
pacientes, entre otros. Por lo tanto, en cada centro de
Atencin Primaria debe existir una gama de servicios
disponibles para solucionar los problemas ms
frecuentes de la comunidad que no necesariamente son
las mismas para todas las comunidades.

?
Los pacientes que reciben una atencin compartida
presentan un nmero ms bajo de derivaciones y
desarrollan menos sntomas al ao de seguimiento a
comparacin de los dems11.

Ventajas de la Integralidad

?
Facilita la adecuada identificacin de los problemas

Ventajas de la Coordinacin

del paciente y el buen seguimiento de stos.


?
Asegura que los servicios se ajusten a las necesidades

de salud de la poblacin. Hay que tener en cuenta que no


es cierto que a mayor cantidad de servicios es mejor la
asistencia
?
Determina los mtodos de prevencin centrados en la
poblacin y los separa de aquellos que son centrados a
grupos poblacionales especficos.

Todos los integrantes de una comunidad tienen


necesidades en salud, las cuales deben ser abordadas e
identificadas desde el sistema sanitario. Este acto
contribuir a la disminucin de la incidencia de varias
enfermedades, pues el abordaje centrado en la persona
desde el aspecto biopsicosocial, permite un mejor
entendimiento y respuesta a estas necesidades.

?
Incentiva la creacin de un sistema informtico nico
en salud, lo cual permite una actualizacin constante de la
informacin del paciente; que demuestra un mejor
tratamiento de la persona.

Este atributo resalta la importancia del conocimiento de


todos los problemas de salud de nuestros pacientes ya que
este influir en la eleccin del manejo adecuado de los
problemas, los cuales puede requerir de diferentes
recursos y actores del sistema sanitario para ser resueltos.

CONCLUSIONES
El xito de la Atencin Primaria depende de que la
sociedad acepte su importancia y que los medios para su
mejora formen parte esencial de la poltica .

4. COORDINACIN
Es ms adecuado que la Atencin Primaria sea ofrecida
por profesionales formados predominantemente en
centros de Atencin Primaria, centrndose en la salud
global de las personas y las comunidades con la finalidad
de dar atencin bsica de salud efectiva, teniendo en
cuenta el entorno en que aparece, donde el paciente vive.

"Es confortable mantener un trabajo en conjunto con


otros colegas especialistas, con el objetivo de mejorar la
atencin a nuestros pacientes. Hace poco tuve un paciente
con signos auscultatorios de una estenosis artica; por lo
cual decid derivarlo a Cardiologa para que le realicen
una ecocardiografa transtorcica. Como de costumbre,
pens que el cardilogo le iba a mandar otra serie de
exmenes auxiliares y que por lo tanto ya no iba a volver a
atenderlo, por lo menos por un buen tiempo. Grande fue
mi sorpresa, al ver que a la semana siguiente; regresa el
paciente trayndome el resultado de la ecocardiografia y
con indicaciones de control ecogrfico cada 3 aos
debido a que la estenosis artica era leve. Me dio
curiosidad de saber quin era el doctor; pero lo nico que
pude averiguar es que recin ha sido contratado y que
realiz su residencia en Espaa, un pas con un sistema
nico y coordinado en salud". Mdico generalista de un
policlnico.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

La coordinacin es esencial para la consecucin de los


otros tres componentes. La esencia de este atributo es

1. British Medical Journal 1989; 298:172-174 , Adaptado de


Mathers y Hodgkin.

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Es de necesidad desterrar esa tendencia creciente en


varios segmentos de nuestra poblacin que la atencin
del especialista es mejor que la del mdico generalista o
de Atencin Primaria.
Los atributos de la Atencin Primaria son las
caractersticas que deben ser cumplidas en los
establecimientos del primer nivel para lograr mejores
resultados sanitarios.

Acta Med Per 30(1) 2013

Alex Moiss Rosas Prieto, Victor Narciso Zarate, Mara Sofa Cuba Fuentes

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7. Institute of medicine of the national academies ,President's
Address Advising the nation/Improving health Institute of
Medicine Annual Meeting Harvey V. Fineberg, M.D., Ph.D. 12
October 2009.

CORRESPONDENCIA
Mara Sofa Cuba Fuentes
maria.cuba@upch.pe

Acta Mdica Peruana


4

rgano Oficial de difusin cientfica del Colegio Mdico del Per

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