OBJETIVOS

1.- Describir como evaluar la circulacin con el TEP, el ABCDE y la evaluacin

adicional
2.- Explicar la relacin entre el shock y la presin arterial
3.- Diferenciar entre shock hipovolmico compensado y el descompensado; asi
como describir el tratamiento
4.- Explicar cuando tratar la taquicardia y bradicardia; asi como su tratamiento
5.-Ordenar los pasos en el tratamiento del paro cardiaco peditrico por
asistolia, actividad elctrica sin pulso, fibrilacin ventricular y taquicardia
ventricular sin pulso.
6.- Definir las indicaciones para el uso de desfibriladores automticos externos
(DAE) en pediatra
7.- Repasar las caractersticas fundamentales del tratamiento de las victimas
de asfixia por inmersin y el efecto de la hipotermia sobre su evolucin.

INTRODUCCION
Los problemas CV graves peditricos son raros
Pueden ser resultado de una hipovolemia, inestabilidad hemodinmica,
insuficiencia cardiaca, gasto cardiaco bajo o una combinacin de ellas.
La mayora surgen de problemas relacionados con el volumen.
Hipovolemia: De causa traumatica en nios es frecuente. En lactantes cuidado
con la deshidratacin y GEPI.
Reconocimiento y tratamiento oportuno pueden reducir la morbimortalidad.
Ante hipovolemia, el nio compensa con taquicardia y disminuyendo el flujo a
zonas no escenciales. Pinzamiento.
El shock distributivo es menos frecuente y suele deberse a sepsis.
El shock cardiogenico es infrecuente en pediatra salvo que exista antecedente
de cardiopata congnita o miocarditis vrica.
El shock obstructivo es el mas raro de todos. Causado por taponamiento
pericrdico o neumotrax a tensin.
En muchas ocasiones la fisiopatologa del shock es mixta.
De no tratarse el shock puede evolucionar a paro cardiaco. Si este ocurre, es
poco probable que la resucitacin tenga xito.

PREPARACION PREVIA A LA LLEGADA

Repase las tcnicas para la evaluacin y los posibles requerimientos de
equipos, frmacos y liquidos del nio.

TEP
Determine el sntoma de presentacin: Inicio, fiebre, frecuencia y cantidad de
perdidas de liquidos, antecedentes personales cardiovasculares.
Si el nio no esta en shock, realiza un SAMPLE mas completo.
COMO USAR EL TEP? ASPECTO
Busque signos de hipoperfusion cerebral. (letargo, menor act motora, menor
interaccion con cuidador, inconsolabilidad, llanto dbil, poco contacto visual).
El aspecto por separado no es un signo muy preciso de problemas circulatorios.
Sensible pero no especifico
TRABAJO RESPIRATORIO
Taquipnea tranquila es un signo frecuente pero inespecfico de shock.
Nio con problema cardiovascular puro no tiene signos de mayor trabajo
respiratorio.
CIRCULACION DE LA PIEL
Puede ser difcil interpretar si la temperatura ambiental es baja, pues el
pinzamiento alterara falsamente el aspecto de la piel.
Aspecto y signos cutneos anormales en ambiente calido puede indicar shock
compensado o descompensado.
EVALUACION INICIAL: EL ABCDE
La circulacin evalua los siguientes 4 puntos:
-Frecuencia cardiaca: Palpe el pulso durante 30 segundos y luego por 2.
Zona radial y braquial son preferidas en el lactante. (carotideo es difcil en el
lactante).
Si difcil, determine la FC escuchando los ruidos cardiacos.
Una FC normal en la auscultacin no refleja un gasto cardiaco y perfusin
adecuados.
Muchas causas pueden elevar la FC (dolor, fiebre, temor, frio, enojo).
Bradicardia: Refleja hipoxia o shock avanzado.
-Calidad del pulso:

Un pulso central fuerte, con un pulso perifrico fuerte sugiere una buena
perfusin.
Un pulso central fuerte con un pulso perifrico dbil indica shock compensado.
-Temperatura de la piel y llenado capilar: Extremo proximal de extremidades
frias indican hipoperfusion.
El tiempo de llenado capilar debe ser >2-3 segundos.
-Presion arterial: Si esta elevada, no es significativo a menos que cuente con
antecedente de HTA, IR, TCE.
Si esta disminuida es significativa e indica shock tardo o descompensado.
(clasificacin del shock hipovolmico).
Una presin sistlica minima normal para un nio >1ao es de 70 + (2xedad
en aos).
Puede tomar mucho tiempo en tomarse y no contribuir a la clinica. Si <3
intente medirla solo una vez.
Utilice un manguinto que mida de ancho 2/3 de la longitud del brazo.
(tabla componente simple)
EVALUACION ADICIONAL
Si esta estable y no requiere tx inmediato y no existen peligros inmediatos,
efectue la anamnesis y un examen fsico dirigido, asi como examen fsico
detallado en el mismo escenario. Pida al cuidador informacin.
Posteriormente examine el corazn, circulacin y abdomen, luego todo el
cuerpo.
Continue con la evaluacin en el camino al DE. (el estado del nio puede
modificarse durante el traslado).
Si shock, monitoreo continuo no invasivo.
COMO USAR LA EVALUACION INICIAL PARA IDENTIFICAR UN SHOCK
El shock es la perfusin inadecuada en el nivel tisular, con suministro
insuficiente de oxigeno.
El cuerpo intenta compensar y normalizar la perfusin modificando otros
componentes fisiolgicos. (taquicardia, vasoconstriccin y mayor contraccion)
Existen 4 clases de shock que reflejan alteracin a nivel de: volemia, sistema
vascular y corazn.
SHOCK HIPOVOLEMICO
Causa mas frecuente de shock en nios. Por hemorragia secundaria a lesiones.
Segunda causa por GEPI.

Signos y sntomas varian con la cantidad y duracin de la perdida de volumen.

SHOCK HIPOVOLEMICO COMPENSADO
Sin efectos clnicos significativos
La taquicardia y el pinzamiento son signos caracteristicos.
TA es normal.
El aspecto puede ser normal o ligeramente inquieto, puede ser anormal debido
a la fiebre.
SHOCK HIPOVOLEMICO TARDIO
Los signos son de una insuficiencia organica.
Si bien, sigue alerta en el ADVI,el aspecto ser anormal.
Inquieto, agitado o no responder
Hipotension o TA baja se observa en el 25% de la volemia.
Otros signos tardos: taquipnea tranquila, taquicardia extrema; que de no
revertirse llevara a insuficiencia cardiaca, bradicardia, insuficiencia respiratoria
y paro.
En todos los tipos de shock pueden existir cambios progresivos en el aspecto,
signos cutneos y trabajo respiratorio.
En todos los tipos de shock, la hipotensin es un signo de mal pronostico y
representa un shock descompensado.
SHOCK DISTRIBUTIVO
Existe una disminucin del tono vascular.
Puede existir un componente hipovolmico. Ejemplo sepsis
La causa mas frecuente de shock distributivo es sepsis, sobretodo en nios de
2-3 aos.
Otras causas: anafilaxia, intoxicacin qumica, lesin de la medula espinal.
PARTICULARIDADES EN LA EVALUACION DEL SHOCK DISTRIBUTIVO
Reflejan una resistencia vascular perifrica baja (piel tibia, menor calidad del
pulso, taquicardia e hipotension) e hipoperfusion de los rganos.
Su progresin signologica no es tan predecible. Y los signos tardos son
comunes a todos los tipos de shock.
PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK DISTRIBUTIVO: SEPSIS
Signos distintivos en sus etapas iniciales son: piel tibia, taquicardia y pulsos
saltones.

Aspecto: decaimiento, letargo, menor interaccion, inquietud, poca

consolabilidad.
Puede: erupciones, fiebre, mala alimentacin, vomitos, diarrea, irritabilidad,
petequias.
Pensar en sepsis cuando erupcin, fiebre y shock.
ANAFILAXIA
Vias areas y el sistema cardiovascular son frecuentemente afectadas y
potencialmente fatales.
Causa mas comn es la picadura de abejorro u hormiga roja.
Aspecto: anormal con decaimiento y agitacin.
Suele sufrir urticaria.
SHOCK POR INTOXICACION POR FARMACOS
Ejercen un efecto depresivo sobre el sistema cardiovascular (tabla)
SHOCK ESPINAL
Mecanismo de lesin: afecta la espalda, cuello o ambos perdiendo el control
simptico.

SHOCK CARDIOGENICO
Infrecuente en los nios y rara vez se diagnostica en el mbito prehospitalario.
La causa mas probable es una cardiolopatia congnita o miocarditis. Tambien
arritmia; asi como sobredosis de b-bloqueador, calcio antagonista o algn
cardiotnico.
PARTICULARIDADES EN LA EVALUACION DEL SHOCK CARDIOGENICO
Existen sntomas inespecficos como perdida del apetito, mala alimentacin,
letargo, irritabilidad y sudacin durante varios das.
Frecuentemente existen antecedentes de cardiopata congnita o cicatriz en
lnea media del pecho debido a ciruga cardiaca.
Aspecto anormal: lento, irritable, agitado, y el color de la piel es moteado o
ciantico.
La FC es rpida, TA alta(temprano), normal o baja(tardo), piel fra, puede haber
diaforesis; el edema pulmonar causa aumento del trabajo respiratorio y
estertores inspiratorios o sibilancias. Hepatomegalia (lactantes y nios
pequeos). El edema perifrico y la distensin venosa yugular son infrecuentes
en nios.
SHOCK OBSTRUCTIVO

Taponamiento pericrdico, neumotrax a tensin, hemopericardio; llevan al

colapso del ventrculo derecho (interrumpe el retorno venoso).
En raras ocasiones por proceso infeccioso o inflamatorio, el cncer o IRC.
Aire y sangre pueden acumularse en pleural, desplazar el mediastino e
interrumpir el retorno venoso.
PARTICULARIDADES EN LA EVALUACION DEL SHOCK OBSTRUCTIVO
Considere las heridas por arma de fuego y apualamiento en torax como
penetraciones al corazn y/o pleura, con especial atencin cuando entre los
pezones y la clavicula.
Caracteristico los signos de bajo gasto con distensin venosa yugular.
TRATAMIENTO NO INVASIVO DE UN PRESUNTO SHOCK DE CUALQUIER TIPO
Primero finalice el TEP y comience el ABCDE
Deje que el nio asuma una posicin comoda y administre oxigeno.
POSICIONES
En los brazos o el regazo de quien los cuida. Si inestable, colquelo en posicin
comoda en la que se mueva menos. En general boca arriba.
La agitacin aumenta la demanda de oxigeno y complica el tratamiento.
OXIGENO
Trate a todo nio inestable con oxigeno a alto flujo
TRATAMIENTO ESPECIFICO PARA LA HIPOVOLEMIA
Piense en detener las perdidas de liquido e intentar reponerlas. En caso de
trauma, busque intensionadamente lugares de sangrado. Considere
inmovilizacin y entablillado adecuado.
Si presenta vomitos y diarrea piense en establecer un acceso IV. Si se
encuentra descompensado no demore el tiempo para traslado.
Si el nio esta inconciente, considere una aguja intraosea.
ACCESO IV
Permite un tratamiento rpido con medicacin y liquidos.
TRATAMIENTO CON FLUIDOS IV DEL SHOCK HIPOVOLEMICO TEMPRANO
Si en shock compensado, en el camino al hospital intente establecer VI.
Administre bolos de cristaloides de 20ml/kg hasta conseguir respuesta clinica o
administrar 3 dosis.
TRATAMIENTO CON FLUIDOS IV DEL SHOCK HIPOVOLEMICO TARDIO

Realice un intento para establecer una VI en el lugar del escenario; si el nio

esta lesionado, hgalo durante el traslado. Administrar a mismas
caractersticas que el anterior en funcin de las reevaluaciones del TEP y
vitales.
COLOCACION DE UNA AGUJA IO
Complicaciones son infrecuentes.

TRATAMIENTO ESPECIFICO DEL SHOCK DISTRIBUTIVO

La principal diferencia con el anterior es la utilizacin de vasopresores.
TRATAMIENT DEL SHOCK DISTRIBUTIVO COMPENSADO
Intente obtener una via almenos 1 vez en el escenario y administre bolos a las
dosis antes mencionadas. Si el nio ha perdido sus reflejos protectores de la
via area o tiene un shock refractario,a poye con ventilacin bolsa-mascarilla o
intbelo.
Si la inestabilidad cardiovascular persiste tras los bolos, administre un
vasopresor.
TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA
Requiere epinefrina y un b-agonista si hay broncoespasmo.
La epinefrina estimula receptores tanto alpha como betha-adrenergicos que
ocasiona: vasoconstriccin y revierte el broncoespasmo.

TRATAMIENTO DEL SHOCK CARDIOGENICO

Si sospecha de un shock cardiogenico, traslade al paciente despus del
tratamiento no invasivo. Obtenga via venosa de camino al hospital. Si el
diagnostico es incierto, administre un bolo de 10ml/kg de critaloides y vuelva a
evaluar. Si no hay alteraciones en el ritmo y la hipoperfusion persiste,
considere un vasopresor, si el tiempo de traslado es prolongado.
Si se sabe que el nio tiene insufiencia cardiaca congestiva con shock
cardiogenico, evite los bolos y considere vasopresores.
La principal diferencia en el tratamiento de los shocks hipovolmicos,
distributivo y cardiogenico es la cantidad de liquido administrada y la
consideracin de un vasopresor.
TRATAMIENTO DEL SHOCK OBSTRUCTIVO
Para tratarlo por causa de un neumotrax se debe efectuar una toracostomia
con aguja. Es traslado rpido es parte esencial del tratamiento.
EVALUACION INICIAL: DECISION DEL TRASLADO

Una vez completa la evaluacin inicial y se comenz el tratamiento debe

decidirse el traslado.
Si el mecanismo de lesin es grave, presenta anomala fisiolgica o anatmica,
dolor intenso o el escenario no es seguro, debe trasladarse de inmediato.
Si el shock compensado y tiene pulso, PA normal, estabilice la columna, trate la
via area y respiracin, controle la hemorragia y trasldelo de inmediato.
Si esta enfermo y tiene un aspecto anormal e hipotensin, piense intentar un
acceso vascular en el escenario y luego trasldelo.
CARDIOPATIA CONGENITA
Estan mas expuestos a sufrir este tipo de emergencia; como las arritmias y la
insuficiencia cardiaca congestiva que se pueden presentar desde la lactancia o
hasta la adolescencia.
La evaluacin inicial y el tratamiento son los mismos, sin embargo, incluya una
mirada rpida al ritmo cardiaco.

ARRITMIAS
BRADICARDIA
Casi siempre refleja hipoxia y no un problema cardiaco primario.
Es un ritmo anterior al paro y el pronostico es malo si no se trata.
Escenciales el oxigeno a alto flujo y la ventilacin asistida.
Utilice oximetra de plso en el lugar de la emergencia.
El bloqueo cardiaco congnito es una causa extremadamente rara en la
lactancia y el comienzo de la niez. La sobredosis de frmacos puede ser
resultado de la estimulacin vagal.
Si durante la laringoscopia se provoca, suspenda el procedimiento, administre
un suplemento de oxigeno y vuelva a evaluar al paciente.
Si se trata de algo aislado, sin signos de shock, en un nio en edad escolar o un
adolescente con buena perfusin, no se necesita tratamiento.
EVALUACION DEL NIO CON BRADICARDIA
Detectar signos de insuficiencia respiratoria o shock.
TRATAMIENTO DE LA BRADICARDIA
Si asintomtico, piense en no admisnitrarle medicamento. Si tiene bradicardia
y una evaluacin inicial no demuestra anomalas en la oxigenacin, la
ventilacin o la perfusin, adminstrele O2 y trasldelo. Si no responde, inicie
ventilacin con bolsa-mascarilla.

Si la FC es inferior a 60lpm por minuto y presenta signos de hipoperfusion;

inicie las compresiones.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA BRADICARDIA SINTOMATICO
Oxigenacion y ventilacin son tratamientos para bradicardia. Si la FC no se
eleva administre epinefrina. Si hay aumento del tono vagal o un bloqueo AV,
administre atropina tras la epinefrina. Antes de adminsitrar vasopresores
asegure que el tubo de oxigeno este conectado, que la mascarilla que no se
adhiera bien a la cara, tubo endotraqueal obstruido o en posicin incorrecta.
Cuando la oxigenacin, la ventilacin y el tratamiento para la bradicardia
fracasan y el nio en shock o paro aplicar un marcapasos.
ADMINISTRACION DE FARMACOS POR VIA ENDOTRAQUEAL
Si no se cuenta con via IV o IO, la via endotraqueal es una opcin con LEAN:
Lidocaina, Epinefrina, Atropina y Naloxona.

TAQUICARDIA
Signo inespecfico de temor, ansiedad, dolor o fiebre.
Puede ser potencialmente fatal como una hipoxia.
La taquicardia sinusal es la arritmia mas frecuente en los nios y el tratamiento
consiste en adminsitrar liquidos, oxigeno y trasladar.
EVALUACION DEL NIO CON TAQUICARDIA
Evaluar junto con la TEP yla ABCDE. Pregunte sobre los antecedentes de
cardiopata congnita y verifiquesi cicatrices.
La tira del ritmo: la FC/minuto, el ancho del complejo QRS.
La FC en funcin de la variacin para la edad <0.08.
TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA TAQUICARDIA
Determine el tratamiento adecuado