HOSPITAL MATERNO INFANTIL

HOJAS DE NOTAS MDICAS

NOTA DE INGRESO A LABOR Y POSTPARTO
RAMOS MADRIGAL LETICIA ISABEL DE 29 AOS DE EDAD.
10 de MAYO DE 2015
14:15 HORAS
PROBLEMA BASE: MULTIGESTA DE 29 AOS DE EDAD + EMBARAZO DE 39.6 SDG POR FECHA DE
ULTIMA MENSTRUACION Y TRABAJO DE PARTO EN FASE ACTIVA.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Con carga gentica para Hipertension Arterial (tia
materna), cncer de mama (abuela materna) y malformaciones de sistema nervioso central(prima).
Negados para diabetes mellitus, cardioaptias, enfermedades crnico-degenerativas y CaCu.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Originaria y residente de Mexicali, estado civil:
soltera, religin: catolica, alimentacin buena en calidad y cantidad, higiene personal buena,
escolaridad: secundara completa, ocupacin: hogar, grupo y Rh: O positivo .
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Postoperada de reseccin de quiste de Bartolino
en 2011. Niega enfermedades crnico degenerativas, alrgicos, y transfusionales negados. Niega
alcoholismo, tabaquismo y toxicomanas.
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS: Menarca a los 13 aos, ritmo 4 x 28, IVSA 16 aos, 3
pareja sexual aparentemente sanos, Fecha de ultima menstruacin: 5 de agosto del 2014
MAC: DIU removido en 2011, ultimo papanicolaou realizado en 2011 con resultado normal y
DOCMA no realizado. PIE no realizada, control prenatal en el sexto mes y acudi a 6 consultas
desde los 6 meses, ingesta de multivitaminicos desde los 6 meses de embarazo. Sin aplicacin
de toxoide tetnico, percepciones de movimientos fetales al tercer mes, infeccin de vas urinaria
en el sexto mes tratada con amoxicilina y cervicovaginitis a los 9 meses .
PADECIMEINTO ACTUAL: MULTIGESTA DE 29 AOS DE EDAD + EMBARAZO DE 39.6 SDG POR
FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION MAS TRABAJO DE PARTO EN FASE ACTIVA.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: Interrogados y negados.
EXPLORACION FISICA: Signos vitales TA 102/60
FC 76 FR 20 T.C. 36 en estado de alerta,
conciente, integra, adecuada coloracin e hidratacin de piel y mucosas. Cardiopulmonar sin
alteraciones aparentes; mamas turgentes no dolorosas; abdomen globoso con producto, ceflico,
con FCF 151 lpm con 3-5 contracciones en 10 minutos, Al tacto vaginal cervx con 10 cm de
dilatacin y 100% de borramiento completos con producto en presentacin tercer plano de Hodge,
con amnios roto, por lo que se pasa a sala de expulsin directamente colocando a paciente en
posicin de litotoma, con medidas de asepsia y antisepsia y colocacin de campos estriles
obteniendo producto ceflico con maniobras, se pinza y corta cordn umbilical y se entrega
producto a mdico de pediatra. Se atiende alumbramiento espontaneo de placenta completa
desgarro en labios menores izquierdos el cual se repara, se procede a verificar hemostasia, y con
ausencia de textiles en vagina, se asea regin y se da por terminado el procedimiento.
HALLAZGOS: Producto: Femenino Peso:3480g Apgar:9/10 Capurro: 40.3 semanas, Hora de
nacimiento: 13:30 hrs. Alumbramiento: 13:31
IMPRESIN DIAGNOSTICA DE INGRESO: MULTIGESTA DE 29 AOS DE EDAD + EMBARAZO DE
39.6 SDG POR FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION MAS TRABAJO DE PARTO EN FASE ACTIVA.
DIAGNOSTICO. Puerperio fisiolgico posteutocia + paridad satisfecha
MAC: NINGUNO
PLAN: continua en recuperacin.
INDICACIONES
1. Ayuno
2. SVPT y CGE
3. Sol Glucosada 1000cc + 20 UI de oxitocina p/86hrs. Al terminar Hartmann 1000 cc para 8
horas
Ketorolaco 30mg IV cada 8 horas.
4. Vigilar sangrado transvaginal e involucin uterina.
5. Vendaje de miembros inferiores.
6. Pasar a sala al ser solicitada.
7. Reportar eventualidades.
DRA. KARLA IVONNE VELEZ LANDEROS MA /DRA. MONICA TORRES R1GYO / DR FRANCISCO
ROJAS MIP

EXPLORACION
FISICA:
EXPLORACION FISICA: Signos vitales TA 102/60
FC 76
FR 20 T.C. 36
en estado de alerta,
conciente, integra,
adecuada coloracin e
hidratacin de piel y mucosas. Cardiopulmonar sin
alteraciones aparentes; mamas turgentes no
dolorosas; abdomen
globoso
con producto,
ceflico, con FCF 151 lpm con 3-5 contracciones
en 10 minutos, Al tacto vaginal cervx con 10 cm
de dilatacin y 100% de borramiento completos
con producto en presentacin tercer plano de
Hodge, con amnios roto, por lo que se pasa a sala
de expulsin directamente colocando a paciente
en posicin de litotoma, con medidas de asepsia y
antisepsia y colocacin de campos estriles
obteniendo producto ceflico con maniobras, se
pinza y corta cordn umbilical y se entrega
producto a mdico de pediatra. Se atiende
alumbramiento espontaneo de placenta completa
desgarro en labios menores izquierdos el cual se
repara, se procede a verificar hemostasia, y con
ausencia de textiles en vagina, se asea regin y se
da por terminado el procedimiento.
HALLAZGOS: Producto: Femenino
Peso:3480g
Apgar:9/10
Capurro:
40.3
semanas, Hora de nacimiento:
13:30
hrs.
Alumbramiento: 13:31

DRA KARLA VELEZ MB/ DRA MONICA

TORRES R1/ DR ROJAS MIP