UNIVERSIDAD DEL MAGDALENA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE MEDICINA
MEDICINA DEL ADULTO
SEMIOLOGIA

GUIA No. 1
MANUAL DE HISTORIA CLINICA
REVISIN

AUTORES:
DR. GUILLERMO TROUT GUARDIOLA
DR. JORGE ELIECER ACOSTA VALLE
DR. JOSE CARLOS TERNERA PABN
DR. ALBERTO R. LLANOS MONTERO
DRA. MILDER COBO BECERRA
DR. JUAN CONTRERAS

SANTA MARTA, JULIO DEL 2007

MANUAL DE HISTORIA CLINICA

NUMERO DE LA HISTORJA ___________
FECHA ___________________________________ HORA_____________________________________
NOMBRE DEL PACIENTE _______________________________________________________________
EDAD ______ SEXO_______________ ESTADO CIVIL __________ RELIGIN __________________
NATURAL__________________

PROCEDENCIA ________________________________________

RESIDENCIA ACTUAL _________________________________________________________________

PROFESIN u OFICIO __________________________________________________________________
FUENTE DE INFORMACIN

CONFIABILIDAD __________________________

INICIATIVA PARA LA CONSULTA: VOLUNTARIA ESPONTNEA ___________________________

VOLUNTARIA ACREDITADA POR MEDICO __________________
OBLIGADO CONSCIENTE __________________________________
OBLIGADO INCONSCIENTE ________________________________
LUGAR DE REALIZACIN ______________________________________________________________
FECHA Y HORA DE INGRESO ___________________________________________________________
INORMANTE __________________________________________________________________________
CREDIBILIDAD ________________________________________________________________________
REGISTRO DE INFORMACIN: ESTUDIANTE _____________________________________________
CODIGO: __________________________________ SEMESTRE ________________________________
MOTIVO DE CONSULTA: mencin corta de la queja principal del paciente _______________________
_______________________________________________________________________________________

ENFERMEDAD ACTUAL: Relato en forma cronolgica en el cual se amplia el motivo de

consulta: Aparicin del sntoma, Localizacin, Irradiacin, Caractersticas (factores

desencadenantes, agravantes, qu lo alivia), Intensidad, Acompaantes (sntomas
asociados), medicamentos utilizados. LENGUAJE TCNICO. _____________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES:
HOSPITALIZACIONES: Cuantas, motivo y duracin de cada una.
PATOLGICOS: Enfermedades que el paciente ha tenido a lo largo de su vida, precisar fecha de aparicin,
evolucin de la enfermedad y tratamiento.
- ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Sarampin, Rubola, Hepatitis, Parotiditis, Tos ferina, Varicela,
Polio, Fiebre reumtica.
- ENFERMEDADES DEL ADULTO: Paludismo, Neumona, Hipertensin arterial, Diabetes, Infarto, Fiebre
tifoidea, Enf. de Transmisin Sexual, siquitricas, Historia de enfermedad mental (especifique), dislipidemias,
etctera.
QUIRRGICOS: Tipo de ciruga, fecha y lugar, evolucin (complicaciones).
MEDICAMENTOS HABITUALES: nombre genrico del medicamento, concentracin y dosis, tiempo de
utilizacin.
TRAUMATISMO Y LESIONES (fsicas, qumica, secuelas, espontnea, tratamiento)
ALERGIAS: Medicamentos, Alimentos, Sustancias del ambiente, Sustancias que entran en contacto con la
piel, Picaduras de insectos.
INMUNIZACION: Ttanos, Tos ferina, Difteria, Polio, BCG, Paludismo, Hepatitis, Fiebre amarilla.
HEMOCLASIFICACIN Y TRANSFUCIONES: Fecha, Cantidad, Tipo, Motivo, Reacciones.
ANTECEDENTES GINECOBTETRICOS
Menarquia____________ Ciclo menstrual_______________ Menopausia ________________________
Fecha de inicio de vida Sexual_____________________ Embarazos (G P A C -) y fechas. Partos
prematuros, Mortinatos, Partos gemelares. Hijos vivos. Fecha ltima Menstruacin. Mtodos de
anticoncepcin. Citologas vaginales (fecha y resultado de la ltima) Mamografas.
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES:
HABITOS: Cigarrillos: cuntos cigarrillos fuma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando, Paquetes
ao. Alcohol: identificar el licor y las cantidades ingeridas, grado de control sobre la ingesta de alcohol.
Caf y T. Uso de sustancias sicoactivas. Tipo de alimentacin: Apetito y bulimia Anorexia. Sed. Sueo
Estilo de vida: nivel de educacin, actividad que desarrolla. Historia ocupacional. Hbitos sexuales,
exposicin a enfermedades infecciosas o de transmisin sexual, exposicin a enfermedades profesionales,
viajes realizados los meses anteriores _________________________________________________________
Medio ambiente: Vivienda tipo: ______________________________ Zona __________________________
No. de habitaciones ________ Pisos ____________ Paredes ___________ Servicio ____________________
Numero

de

personas

que

la

habitan

_______________

Fabricas_________________

Nivel

_______________
HISTORIA FAMILIAR
Padres (edad y salud) Hermanos, hijos._________________________________________________________
Casos en la familia de TBC, Diabetes, Cardiopatas, Renales, Cncer, Artritis, Mentales, Hemofilia, Asma,

Alergias, Enfermedades genticas.

REVISIN POR SISTEMAS no se debe repetir lo que ya se mencion en la anamnesis prxima, se

relatan slo algunos sntomas o manifestaciones que estn presentes pero que tienen un papel menos
importante. La extensin de esta seccin debe ser breve.
SNTOMAS GENERALES: cambios de peso, fiebre, escalofros, malestar general, apetito, insomnio,
sudoracin nocturna, debilidad, fatiga cuantificar tiempo y razones, angustia.
PIEL Y FANERAS Prurito, Erupciones, Manchas, Tumores cutneos, Fragilidad de las uas, Cada del
cabello, Cambios de color, Sequedad, Hiperhidrosis, Hinchazones, Petequias, Equimosis, Hematomas
CABEZA: Cefaleas: Tipos - Carcter pulstil, no pulstil, Localizacin
Factores desencadenantes

Duracin, Frecuencia, Ritmo

Sntomas acompaante (concomitancia), Factores aliviadores (analgesia)

OJOS: Agudeza Visual, Fotofobia, Inflamaciones, Diplopa, Miopa, Astigmatismo, Cataratas, Epifora,
Dolor Ocular, Lentes de cristal o de contacto, Exoftalmos, Enrojecimiento, Escotomas, Fosfenos.
OIDOS: Capacidad auditiva, Otalgia, Otorrea, Otorrgia, otorriquia, Zumbidos, Vrtigo, Tinitus, Dolor,
Prurito
NARIZ, GARGANTA Y BOCA:

Capacidad olfatoria, Secrecin nasal, Epistaxis, (sangrado por la nariz),

Rinoliquia, Obstruccin nasal, Cacosmia (percepcin de malos olores sin que estn en el ambiente.
Capacidad gustativa, Gingivorragias (sangrado por las encas), Ulceras bucales, inflamacin de lengua y/o
mucosa oral, odinofagia, disfagia, Amigdalitis, disfona, Limitaciones para la abertura de la boca,
Estado dental. Odontalgia (Dolor de pieza dental), Prtesis, Dificultad para la masticacin, Endodoncia
reciente, Exodoncia reciente (extraccin de pieza dental)
CUELLO: Limitacin del movimiento

Dolor

Masa (Localizacin, Movibles, aumenta de tamao o

dolorosa) Tiroides
GLANDULA MAMARIA: Auto examen de las mamas, Dolor, Secrecin,

Galactorrea,

Masas,

Ulceraciones o retracciones del pezn

APARATO RESPIRATORIO: Tos Clase: Seca, Productiva, Expectoracin, volumen, color. Hora de
aparicin, Que la produce, Ocasional, Como se alivia, Paroxstica. Disnea Con o sin sibilancias Inspiratoria o
espiratoria, Con el ejercicio, Con cambios de clima, Progresiva, Ocasional, Permanente, Dolor con los
movimientos respiratorios, En punta de costado, Como se alivia. Sudoracin nocturna, Rx de trax
SISTEMA CARDIO VASCULAR: Disnea de esfuerzos: Grandes Medianos Pequeos, En reposo,
Disnea paroxstica nocturna. Ortopnea, Cuantas almohadas utiliza para dormir. Dolor torxico. Palpitacin,
Edema

(localizacin), Cianosis, Claudicacin intermitente, Tolerancia al ejercicio (con relacin al

entrenamiento de la persona), Varices, Flebotrombosis, Ulceras en las piernas. E. K G.

APARATO DIGESTIVO: Deglucin, Epigastralgia, Pirosis, Dispepsia, Eructos excesivos, Nauseas,
Vmitos, Hematemesis, Dolor abdominal, habito intestinal, pujos, Tenesmo, estreimiento, Hemorroides,
Rectorragia, Gases intestinales, Melenas.

APARATO URINARIO: Disuria, Polaquiuria, Poliuria, Anuria, Nicturia, Hematuria, Orina turbia, dolor en
fosas lumbares, Dificultad para iniciar o detener el chorro de la orina, Calibre y fuerza del chorro de la orina,
tenesmo vesical, Incontinencia, disfuncin erctil.
APARATO GENITAL REPRODUCTOR FEMENINO: Dispareunia, Sinusurragia, Leucorreas, Potencial
sexual, Amenorrea, Dismenorrea, Hemorragias vaginales (que no corresponda al sangrado menstrual),
Tensin premenstrual, Dispareunia
SISTEMA ENDOCRINO: TIROIDES: Sensibilidad a la temperatura ambiente, Sudoracin, Temblores,
Cambios en el cabello, Oleadas de calor o fro, Cambios emocionales.
ADRENALES Cambios en la pigmentacin de la piel, Sudoracin, Lipotimia, Estras en la piel, Hirsutismo,
Cambios en la configuracin de la cara, Cambios en el tono de la voz, Aumento en el tamao de las manos y
pies.
PNCREAS Polifagia, Polidipsia, Poliuria, Perdida de peso involuntario, Mareos, Hipoglicemia (vahios,
desvanecimientos), Glicemias realizadas.
APARATO LOCOMOTOR: Dolores y tumefacciones Articulares, Impotencia funcional, Deformidades,
Dolores de espalda, Regin cervical, Regin lumbar, Crujidos articulares (especifique), Claudicacin
Calambres nocturnos: En reposo, Con el ejercicio, Localizacin, Relacin con otros sntomas
SISTEMA NERVIOSO: Trastornos del lenguaje, Parlisis (especifique) Paresias, Parestesias, Anestesia,
Temblores, Tics, Nerviosismo, Convulsiones, Somnolencia, Sincope, Perdida del conocimiento, Trastorno del
equilibrio y coordinacin, Espasmos.
ASPECTO PSIQUIATRICO: Depresin, Ansiedad, Agotamiento, Nerviosismo, Falta de concentracin,
Alteraciones del pensamiento y memoria

EXAMEN FISICO
DESCRIPCIN GENERAL
Postura: de cubito supino, prono, lateral derecho o izquierdo, posicin erecta, antlgica, genupectoral, Fowler,
ginecolgica, Trendelenburg. Aspecto fsico: sereno, eufrico, ansioso, angustiado, depresivo. Estado
msculo nutricional: desarrollo panculo adiposo y masas musculares. Edad aparente, Biotipo: atltico,
astnico o pcnico. Aspecto aparente de enfermedad orgnica o funcional, Fascies: acromeglica, cushinoide,
hipertiroidea, mixedematosa, hipocrtica, monglica, parkinsoniana, febril,

Estado mental-Emocional:

confusin, delirio, psicosis Estado de conciencia: alerta, obnubilacin, sopor, coma; Orientacin: tiempo,
espacio y persona. Atencin, vestidos y olores, Higiene personal, Modales, Carcter, Lenguaje: Calidad del
Habla, Contenido, Coherencia. Elementos de tratamientos utilizados con el paciente: Sondas, Venoclisis,
Tubos, Otros.
SIGNOS VITALES
PESO: _______ TALLA: _______ PRESIN ARTERIAL: _______ FREC. CARDIACA: _________

FREC. PULSO: ________

FREC. RESPIRATORIA: ________ TEMPERATURA: ____________

PIEL: Textura, Turgencia, Color, humedad y elasticidad, temperatura lesiones, Otros: cambios localizados de
color.
CABEZA Posicin, movimientos anormales. Crneo: forma, simetra, tamao, hundimientos, fisuras,
tumoraciones Cuero Cabelludo: abundancia, textura implantacin del cabello. Cara : color,
pigmentacin, edemas, lesiones.
OJOS: Cejas, Prpados: Edema, Ptosis,

Anchura, Movilidad. Escleras: Color, Ictericia, Hemorragia.

Conjuntiva: Palidez, Congestin y Petequias. Cornea: Cicatrices, Ulceras, Arco Senil, Pupilas: Tamao,
Forma, Comparacin, Reaccin a la luz y acomodacin. Vista: Agudeza visual, Capimetra elemental,
Capacidad de convergencia
FONDO DE OJOS Papilas: Color y edema, Vasos retinianos (relacin vena arteria) Signos de cruzamiento,
Hemorragias, Exudados, Micro aneurisma.
OIDOS: Pabelln auricular, Implantacin, Tofos, dolor a la movilizacin. Conductos Auditivos: Secrecin,
signo del Trago. Otoscopia. Examen audicin.
NARIZ: Forma, Aleteo nasal, Desviacin o perforacin del tabique nasal, Obstruccin nasal, Secrecin,
Plipos, Ulceras, estado de mucosa nasal.
BOCA Y FARINGE: LABIOS Simetra, Color, Cianosis, Herpes, Ulceras, Angiomas,

Queilitis,

Leucoplasias, fisuras. ENCAS Y MUCOSA BUCAL: Palidez, Pigmentacin, Ulceras, Liquen plano,
Hipertrofia, Piorrea, Sangrado. DIENTES: Numero, Caries, adoncia, Prtesis,
Movimiento,

Simetra,

Fasciculaciones,

Humedad,

Color,

Corona. LENGUA:

Atrofia papilar, Glositis. PALADAR:

hendiduras, Torus palatino, tumores, paladar blando y vula: movimientos. FARINGE Y AMIGDALAS
Enrojecimiento, Pus, Hipertrofia, Criptas, aftas.
CUELLO: Forma y Movimientos. Vasos, Estasis Venosa, ingurgitacin yugular, Pulsacin normal o anormal,
Soplos Carotdeos,

Fremito supraesternal. Tiroides: Volumen, Ndulos, Asimetra, Soplo. Traquea:

Posicin Desviacin. Ganglios Linfticos: Cervicales, Anteriores, Posteriores, Mastoideos, Occipitales,

Periauriculares Supraclaviculares. Glndulas Salivares: Hipertrofia, Dolor a la presin de las G.
submandibulares y parotidas. Tejido adiposo: En fosa supraclavicular.
TORAX Y PULMONES: Inspeccin General: Contorno, Forma, deformidad, Simetra, Expansin, Ritmo
Palpacin: Expansin del trax, Vibraciones vocales, Frmitos, Roce pleural, enfisema subcutneo.
Percusin: Ruido claro o pulmonar, Matidez, Nivel y movimiento diafragmtico. Auscultacin: Murmullo
vesicular, Transmisin de la voz. Soplo tubarico (inspiratorio), Soplo pleural (Espiratorio), Estertores secos
(roncus y sibilancias), Estertores Hmedos (crepitantes y subcrepitantes), Frotes pleurales, Sibilancias,
Cornaje o estridor, Respiracin ruidosa.
CORAZON: Inspeccin: Choque de la punta, Pulsaciones anormales. Palpacin: Choque de la punta (Lugar
y amplitud), Fremito Thrill (Localizacin), Frecuencia del pulso, Ritmo del pulso, Volumen de pulso.
Percusin: Anchura de la matidez mediastinica y lmites derecho e izquierdo del corazn. Auscultacin:
Ruidos cardiacos: Intensidad y caractersticas en el foco mitral, tricuspideo, pulmonar, artico, accesorio,

desdoblamiento de los ruidos, Ruidos accesorios, Soplos.

MAMAS: Inspeccin (con la paciente sentada): Forma, Volumen, Simetra, Retraccin de los pezones,
Secrecin, Ulceras, Retraccin de la piel. Palpacin (Con la paciente de cubito) Masas o ndulos,
Adherencia a la piel o a los Planos profundos, Secrecin a la expresin, Adenopatas axilares.
ABDOMEN: Inspeccin: Forma, Contornos, Cicatrices, hernias, manchas, lesiones en la piel, estras,
distribucin del vello, Venas prominentes, Circulacin Colateral, Perstalsis, Asimetra, respiracin paradjica
Masas visibles, Aspectos del ombligo. Auscultacin: Carcter frecuencia de los ruidos intestinales,
borborigmos, bazuqueo gstrico; Soplos sobre hgado aumentado de tamao, Soplos sobre la aorta, Soplos
sobre las arterias renales. Percusin: Timpanismo, Matidez cambiante, Onda liquida, Matidez del rea
heptica, Matidez del espacio de Traube (esplenomegalia. Palpacin: Contractura muscular, Resistencia
muscular voluntaria / involuntaria, Dolor a la palpacin, Dolor a la decomprensin (Signo de Blumberg),
Signo de Rovsing, Signo del Psoas, Signo de Murphy, Signo de Courvoisier, Dolor en los puntos: de MAC
BURNEY, PIELOURETERALES, ANEXIALES;
superficie,

dolorosa),

Esplenomegalia,

Eventuales Hepatomegalia (Borde, Consistencia de la

Palpacin

bimanual

del

rin

(GUYON.

BALOTEO.

MONTEALEGRE), Masas, Borborismo fecal, Cuerda clica derecha o izquierda. HERNIAS: Lingual,
Crural, Umbilical. Adenopatas inguinales.
GENITALES. VARON: Secrecin uretral, Ulceras en el pene, Tamao de los testculos, Masas, Hidrocele,
Varicocele, transiluminacin, Ndulo del epiddimo. TACTO RECTAL: aspecto de la piel, si existe
humedad, o si se ven hemorroides externas, masas, fisuras, orificios fistulosos, u otras lesiones. Tono del
esfnter anal, ampolla rectal, contenido; prstata tamao, asimetra, consistencia, dolor. MUJER: Inspeccin
de los genitales (flujo, ulceras, vulvitis, erupcione) Tacto y exploracin bimanual.
EXTREMIDADES.

SUPERIORES:

Pulsos radiales,

braquiales:

frecuencia,

amplitud, simetra,

sincronismo. Uas. Cianosis, Acropaquia, Ndulos paraarticulares, Movilidad de la mueca, Movilidad del
codo, Movilidad del hombro,

Parlisis, Atrofia, Temblor, deformidad, edemas. INFERIORES: Pulsos

femorales, Poplteos, Pedios, Tibiales posteriores. Color y temperatura de los pies, Edema, Varices, Atrofias
y parlisis. Movilidad de las articulaciones del pie, Movilidad de las articulaciones de la rodilla, Movilidad
de la cadera.
DORSO Y COLUMNA VERTEBRAL. Desviaciones vertebrales, Movilidad, puntos dolorosos, Signo de
Lasegue, Puo percusin de ambas fosas lumbares.
SISTEMA NERVIOSO. Marcha y postura: forma como el paciente se desplaza, postura que la persona
adopta estando de pie o acostada. Aspecto y expresin de la cara. Grado de alerta y orientacin del paciente.
Memoria y lenguaje.
EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD: Superficial: Trmica (fro calor) Dolorosa; Profunda.
Discriminacin de estmulos. SISTEMA MOTOR: Fasciculaciones musculares, Exploracin de la fuerza
segmentara. Movimientos, el tono muscular, los reflejos, las masas musculares, la coordinacin y la
presencia de movimientos involuntarios.
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRINCIPALES:
Bicipital: C5 C6

 Tricipital: C6 C7
Estiloradial: C5 C6
Rotuliano: L2 L3 - L4.
Aquiliano: S1.
REFLEJOS SUPERFICIALES:

Cutneos abdominales: D8 D10, D10 D12.

Plantar: L5 S1.

INVESTIGACIN SISTEMATIZADA DE LOS PARES CRANEALES:

I Par: OLFATORIO paciente siente e identifica aromas.
II Par: OPTICO agudeza y campo visual, fondo de ojo.
II y III Par: OCULO MOTOR reflejos pupilares.
III, IV Par: PATETICO, VI Par: ABDUCENTE movimientos extraoculares.
V Par: TRIGEMINO sensibilidad de la cara, reflejo corneal y movimientos de mandbula.
VII Par: FACIAL movimientos de la cara.
VII Par: AUDITIVO rama coclear, auditiva; rama vestibular, equilibrio.
IX Par: GLOSOFARINGEO sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua.
IX y X Par: VAGO deglucin, elevacin del velo del paladar y reflejo farngeo.
XI Par: ESPINAL girar la cabeza al lado opuesto y elevacin de los hombros.
XII Par: HIPOGLOSO protrucin de la lengua.
V, VII, X y XII voz y lenguaje.
INVESTIGAR SIGNOS MENNGEOS: Rigidez de nuca signos de Brudzinski y Kernig.

PROBLEMAS:
1.

_________________________________________________________________________________

2.

_________________________________________________________________________________

3.

_________________________________________________________________________________

4.

_________________________________________________________________________________

HIPTESIS DIAGNSTICAS:
1. ___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________

EXAMENES PARA CLINICOS-JUSTIFIQUELOS

1. _____________________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________________________
5. _____________________________________________________________________________________

RECOMENDACIONES Y OBSERVACIONES
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

FIRMA Y REGISTRO.