You are on page 1of 9

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS

Nama

: Nn. N R

Usia

: 20 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Karang roto rt 2 rw 2 Genuk Semarang

Agama

: Islam

Status Pernikahan

: Belum Menikah

No. RM

: 125-95-33

II.

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Anamnesis diambil secara autoanamnesa dan Alloanamnesa dengan ayah pasien


pada, 28 juli 2015 pukul 10.30 di Poliklinik THT rumah sakit islam Sultan Agung.
Keluhan Utama : Penurunan pendengaran telinga kanan dan kiri.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan telinga kanan dan telinga kiri mengalami
penurunan pendengaran. Keluhan dirasakan pertama kali sejak usia 10 tahun.
Telinga kanan dirasakan lebih berat penurunan pendengarannya dibandingkan
dengan yang kiri. Keluhan penurunan pendengarannya dirasakan bertahap,
semakin lama semakin sulit untuk mendengar, namun awalnya keluhan penurunan
pendengaran tidak menetap, menurun membaik menurun membaik. Sejak sekolah
SMP keluhan semakin berat dan sulit mendengar bila tidak memakai alat bantu
dengar. Sebelum timbul penurunan pendengaran didahului dengan nyeri yang
mendadak pada kedua telinga dan rasa gemberebeg pada kedua telinga. Pasien
sering memakai alat bantu dengar yang dibeli sendiri oleh orang tuanya. Alat
bantu dengarnya pertama kali digunakan sejak pasien sekolah SMP pada telinga
kanannya, dan sampai sekarang masih tetap dipakai. Pasien mengaku lebih enakan
memakai alat bantu dengar. Pasien juga mengeluh sering keluar cairan, keluhan
keluar cairan dirasakan sejak kecil, hampir bersamaan dengan penurunan

pendengarannya, cairan meler sampai liang telinga, hilang timbul dan disertai
nyeri serta berdengung yang hilang timbul pada telinganya. Pasien mengaku
telinganya lebih enakan dan tidak keluar cairan bila setelah ditetesi obat yang
dibeli sendiri di apotik. Cairan terakhir keluar kurang lebih 2 minggu yang lalu.
Cairan yang keluar berwarna coklat dan berbau tetapi tidak menyengat dari telinga
kanan dan kiri, dan tidak bercampur darah.
Saat masih kecil pasien mengaku sering demam di sertai pilek. Pasien baru
satu kali berobat ke dokter saat 5 tahun yang lalu. Dari periksa kedokter, dokter
mengatakan gendang telinga pasien sudah robek kanan dan kiri.
Tidak ada keluhan nyeri menelan dan batuk, tidak ada riwayat kemasukan
benda asing ke dalam telinga.tidak ada kebiasaan mengorek telinga.tidak ada
riwayat trauma dan paparan bising dalam telinga.
Riwayat Penyakit Dahulu :
-

Riwayat penyakit serupa


Riwayat keluar cairan telinga
Riwayat trauma telinga
Riwayat alergi
Riwayat ISPA

: diakui sejak lama dan semakin memberat


: diakui sejak kecil
: disangkal
: disangkal
: (+).

Riwayat Penyakit Keluarga :


-

Riwayat alergi disangkal.


Riwayat ISPA (+)
Riwayat kencing manis disangkal
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien seorang yang tidak bekerja, serumah dengan orang tua yang bekerja
sebagai wiraswasta, biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.
Kesan : Ekonomi kurang
III.
PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Status Present
Tanggal Pemeriksaan

: 28-7-2015

Keadaan Umum

: Tampak Sakit Ringan

Kesadaran

: Compos Mentis

Status Gizi

: Baik

Jam : 10.30 WIB

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 110 / 80 mmHg

Nadi

: 88 x / menit

Frekuensi Napas

: 18 x / menit

Suhu

: 36,8OC

Berat badan

: 40 Kg

Status Lokalis

Kepala dan Leher


Kepala
: Normocephali
Wajah
: Simetris
Leher
:
Inspeksi :
Anterior
: KGB tidak tampak membesar
Posterior
: KGB tidak tampak membesar
Abses Bezolt

: tidak ditemukan

Abses Maurette
: tidak ditemukan
Palpasi :
Tidak didapatkan massa maupun pembesaran KGB
Telinga
o Pemeriksaan rutin umum telinga
Bagian
Auricula
Preauricula
Retroauricula
Mastoid

CAE

Dextra
Bentuk normal, benjolan (-),

Sinistra
Bentuk normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-)


Tragus pain (-), fistula (-),

nyeri tekan (-)


Tragus pain (-), fistula (-).

abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-), keras (+)


Discharge (-), serumen (+),

hiperemis (-), keras (+)


Discharge (-), serumen (+),

hiperemis (-), edema (-),

hiperemis (-), edema (-),

corpus alienum (-),


Abses Gelle (-)

corpus alienum (-),


Abses Gelle (-)

Membran timpani
- Keutuhan
Perforasi Sub Total

Perforasi Sub Total

Tepi perforasi : Rata

Tepi perforasi : Rata

Tebal

Tebal

- Cone of light
- Warna

Ukuran : > 50%

Ukuran : > 50%

- Bentuk

Discharge : Tidak ada

Discharge : Tidak ada

Massa / Kolesteatom

Massa / Kolesteatom

Mobilitas
(-)

(-)

(-)
Kemerahan
(-)

(-)
Kemerahan
(-)

Menurun

Menurun

Kesan : terjadi perforasi pada MT dekstra et sinistra.

o Pemeriksaan rutin khusus telinga :


Pemeriksaan
1. Tes Valsava
2. Tes Penala
- Rinne
- Weber

Dextra
(-)

Sinistra
(-)

BC > AC
Tidak Terjadi

BC > AC
Tidak Terjadi

Lateralisasi
Lateralisasi
Memanjang
Memanjang
Kesan : Conductive Hearing Lose Auricular Dextra et Sinistra
-

Schwabach

Hidung
o Pemeriksaan rutin umum hidung
Bentuk

Dextra
Normal

Sinistra
Normal

Sekret
Mukosa
Konka media
Konka inferior
Meatus media
Meatus inferior
Septum
Massa
Kesan : dalam batas normal

Mukoserous
Tidak Hiperemis
Merah muda
Pembesaran (-)
Merah muda
Pembesaran (-)
Merah muda
Pembesaran (-)

Merah muda

Merah muda
Deviasi (-)

Tumor (-)

Tumor (-)

Tenggorok
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Orofaring
~ Oral
: Dapat membuka mulut dengan baik
~ Mukosa bukal
: Merah muda
~ Ginggiva
: Merah muda
~ Gigi geligi
: Dalam batas normal, Caries (-)
~ Lidah 2/3 anterior
: Merah muda
~ Arkus faring
: Simetris
~ Palatum durum
: Merah muda
~ Palatum molle
: Merah muda

Tonsil
Ukuran
Kripta
Permukaan
Warna
Detritus
Peritonsil
Pilar anterior

IV.

Mukoserous
Tidak hiperemis
Merah muda
Pembesaran (-)
Merah muda
Pembesaran (-)
Merah muda
Pembesaran (-)

Dextra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
Tidak ada
Abses (-)
Merah muda

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


- Audiometri
- Rontgen X-foto Mastoid.

V.
RESUME
- Pemeriksaan subyektif

Sinistra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
Tidak ada
Abses (-)
Merah muda

o Keluhan utama
o RPS

: Penurunan pendengaran dekstra et sinistra


:
Terjadi penurunan pendengaran pada kedua
telinga

yang

sudah

bertahun-tahun

yang

didahului dengan nyeri telinga, keluar cairan


meler pada kedua telinga, dan saat masih kecil
mengaku sering pilek.
o RPD
: ISPA (+)
o RPK
: ISPA (+)
o Riwayat sosial ekonomi: Kurang

Pemeriksaan obyektif
o Pemeriksaan rutin umum telinga

Membran timpani
- Keutuhan
Perforasi Sub Total

Perforasi Sub Total

Tepi perforasi : Rata

Tepi perforasi : Rata

Tebal

Tebal

- Cone of light
- Warna

Ukuran : > 50%

Ukuran : > 50%

- Bentuk

Discharge : Tidak ada

Discharge : Tidak ada

Massa / Kolesteatom (-)

Massa / Kolesteatom (-)

Mobilitas

(-)
Kemerahan
(-)

(-)
Kemerahan
(-)

Menurun

Menurun

Pemeriksaan
Tes Valsava
Tes Penala

VI.
-

Rinne
Weber

Schwabach

Dextra
(-)

Sinistra
(-)

BC > AC
Tidak Terjadi

BC > AC
Tidak Terjadi

Lateralisasi
Memanjang

Lateralisasi
Memanjang

DIAGNOSIS BANDING
Otitis Media Supuratif Kronis Tenang Tipe Maligna ADS
Ditegakkan karena dari anamnesis didapatkan adanya penurunan
pendengaran yang didahului dengan nyeri telinga yang sudah berlangsung
lebih dari dua bulan. Dari pemeriksaan fisik telinga didapatkan perforasi
sub total membran timpani pada ADS, tidak mengeluarkan cairan, tidak

terdapat kolesteatom.
Otitis Media Supuratif Kronis Tipe benigna ADS

Disingkarkan karena pada pasien letak perforasi membran timpaninya


-

tidak atik maupun marginal, dan tidak didapatkan kolesteatom.


Mastoiditis et causa OMSK
Disingkirkan karena pada pasien tidak didapatkan tanda tanda abses gelle,
abses bezolt, abses maurette, kompleks mastoid tidak memerah, mastoid
tidak lunak, tidak terdapat fistel retroaurikuler, tidak terdapat nyeri tekan
retroaurikuler, tidak ada jaringan granulasi diliang telinga.

VII.

DIAGNOSIS KERJA

Otitis Media Supuratif Kronis Tipe Maligna ADS


VIII. PROGNOSIS
Ad vitam

: Ad bonam

Ad functionam

: Dubia ad bonam

Ad sanactionam

: Dubia ad malam

IX.

PENATALAKSANAAN
1. Toilet CAE ADS.
2. Medikamentosa
- Antibiotik local dan sistemik adekuat.
- Antiinflamasi sistemik dan local.
- Dekongestan.
3. Operatif
- Miringoplasti / Timpanoplasti

X.

EDUKASI
Memberi tahu pasien bahwa keluhan pendengaran yang sekarang
dirasakan merupakan dampak dari riwayat pilek yang tidak diobati
dengan

baik

sehingga

terjadi

infeksi

pada

telinganya

dan

mengakibatkan terjadi penurunan pendengaran.


Menjelaskan bahwa kondisi telinga saat ini cukup baik, dalam arti
kering dan tidak mengeluarkan cairan. Bila dapat dijaga kekeringan
dalam telinganya, maka bisa dilakukan operasi timpanoplasti yaitu
operasi menambal gendang telinga yang robek. Namun operasi
tersebut tidak untuk memulihkan fungsi pendengarannya yang

menurun, namun agar tidak mudah terjadi infeksi lagi.


Menjelaskan bahwa perlu pengobatan yang berkelanjutan agar tidak
menimbulkan efek lain atau penyakit lain

Memberi tahu kepada pasien agar mengusahakan kedua telinga tidak

kemasukan air agar tidak terjadi infeksi yang berulang


Menjelaskan kepada pasien untuk melakukan test audiometri untuk
mengetahui derajat penurunan pendengaran serta agar alat bantu
pendengaran sesuai dengan yang dibutuhkan.

You might also like