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TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN
INTRODUCCIN
-Los Inhibidores del sistema renina-angiotensina (RAS) incluyendo los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores de
los receptores de la angiotensina II (ARA-II), y los inhibidores directos de la
renina se utilizan comnmente en el tratamiento de la hipertensin. El papel de
la RAS en la hipertensin y el uso de inhibidores especficos de este sistema
para tratar la hipertensin sern revisados aqu.
El uso de inhibidores de RAS en pacientes con enfermedad renal y la diabetes
son discutidos por separado. La importancia local (el tejido) de la actividad
RAS en la hipertensin, baja de renina y los efectos de la angiotensina II sobre
el corazn se presentan en otras partes.
INHIBIDORES DE ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
Desde la introduccin de captopril en 1977, IECA se ha convertido en el ms
utilizado para el tratamiento de la hipertensin y tres de sus principales
complicaciones: infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardaca congestiva,
y enfermedad renal crnica. 50 a 60% de los pacientes de raza blanca tienen
una buena respuesta a la monoterapia con inhibidores de la ECA, una tasa de
respuesta similar a otros frmacos antihipertensivos de primera lnea.
Inhibidores de la ECA tienen las ventajas adicionales de que tiene un perfil
de efectos secundarios ms favorable que los bloqueadores simpticos,
betabloqueadores y diurticos, y de producir ms regresin de la hipertrofia
ventricular izquierda que los betabloqueadores.
Directrices emitidas en 2009 por la Sociedad Europea de Hipertensin, y
en 2011 por el NICE (Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia
Clnica de Gran Bretaa), recomiendan el uso de un inhibidor de la ECA o
bloqueador del receptor de angiotensina II (ARA II) en los pacientes jvenes y
no negros. Sin embargo, esta recomendacin se basa en ensayos cruzados
relativamente pequeos.
Las indicaciones especficas para su uso
Hay una serie de mbitos en los que los IECA son los frmacos
antihipertensivos de eleccin debido a los posibles beneficios, adems de la
reduccin de la presin arterial.
stas incluyen:
LA INSUFICIENCIA CARDACA CON FRACCIN DE EYECCIN
REDUCIDA (ICFER). (Uso de: "IECA en insuficiencia cardiaca debido a la
Respuesta antihipertensiva
La disminucin de la presin arterial por los IECA parece deberse
principalmente a la disminucin de formacin de angiotensina II, pero tambin
a la disminucin de la degradacin de cininas (protenas en la sangre, funcin
normal: en hipotensin) que podran contribuir directamente a la vasodilatacin
y el aumento de la produccin de prostaglandinas (vasodilatadoras).
Los pacientes negros pueden ser menos sensibles que los pacientes
blancos a los IECA en monoterapia para la hipertensin. Aunque los IECA
son relativamente ineficaces como monoterapia en los negros, la adicin de
incluso una baja dosis de un diurtico de tiazida a un IECA conduce a una cada
en la presin arterial que es comparable a la observada en pacientes blancos.
La utilidad de los IECA con diurticos no se limita a los pacientes
negros ya que estos frmacos tienen un efecto sinrgico (combinados), el
logro de la presin arterial objetivo en hasta un 85% de los pacientes
con hipertensin leve.
La respuesta antihipertensiva a los diurticos es a menudo limitada por el
aumento hipovolemia inducida, aumenta la liberacin de renina y la posterior
produccin de angiotensina II; este efecto se evita mediante IECA, que
conduce a una reaccin ms prominente de la presin arterial. Por
razones similares, la restriccin de sodio en la dieta tambin puede mejorar la
respuesta a un IECA. IECA reducen al mnimo algunos de los cambios
metablicos inducidos por el tratamiento diurtico.
Hipokalemia (disminucin de potasio), por ejemplo, es menos prominente
debido a la reduccin en la formacin de angiotensina II inducida por IECA
conduce a la disminucin la secrecin de aldosterona. Inhibidores de la ECA
tambin no inducen intolerancia a la glucosa, hiperlipidemia, o hiperuricemia,
son menos comunes con los ARA II. Tanto ACE inhibidores y los ARA II estn
contraindicados en el embarazo. Estos temas se discuten en detalle por
separado.
Inhibidores de la ECA ms ARA II - Un tema aparte son los efectos
secundarios asociados con el combinado IECA / ARA II la terapia en
comparacin con cualquiera de los frmacos. El ensayo ONTARGET antes citada
de los pacientes de alto riesgo encontraron una aumento significativo de
efectos adversos (incluyendo un posible aumento de la mortalidad) con la
terapia combinada en comparacin con solo un inhibidor de la ECA. Como
resultado, la terapia combinada no se recomienda para el tratamiento de la
hipertensin.
Los datos que apoyan los efectos adversos y el posible papel de la terapia
combinada para retardar la progresin en pacientes con enfermedad renal
crnica proteinrica se discuten en otros lugares.
INHIBIDORES DIRECTOS DE RENINA
- El primer inhibidor directo de la renina oral eficaz, aliskiren, lleg a
estar disponible en el Estados Unidos en marzo de 2007. El aliskiren reduce la
presin arterial en un grado comparable al de la mayora de los otros agentes.
Los nmero de estudios han evaluado el efecto pressurelowering sangre de
aliskiren en combinacin con otro frmacos antihipertensivos. En un informe, la
combinacin de dosis mximas de aliskiren y valsartn disminucin de
la presin arterial ms de las dosis mximas de cualquiera de los
agentes por s solos, pero no ms de lo que se esperaba con la terapia dual
usando medicamentos de diferentes clases. Aliskiren, al igual que con otros
inhibidores de la renina-angiotensina sistema, no debe utilizarse en el
embarazo.
En el ensayo EVITAR, aliskiren ms losartn se asoci con un significativo 20
por ciento mayor reduccin proteinuria en comparacin con losartn sola en
pacientes con diabetes tipo 2 y nefropata, en ausencia de una
significativamente mayor efecto sobre la presin arterial. Sin embargo, este
efecto sobre la proteinuria no se tradujo en un beneficio clnico. En el ensayo
ALTITUD, 8.600 pacientes con diabetes tipo 2 y la enfermedad renal ya tomar
cualquiera una enzima angiotensinconverting (ECA) o bloqueador del receptor
de la angiotensina II (ARA II) fueron asignados al azar a la terapia adicional con
aliskiren o placebo. El juicio ALTITUD se detuvo antes de tiempo porque de
futilidad (sin beneficio de los sistemas cardiovascular primaria y los resultados
renales) y porque la terapia de aliskiren produjo una no significativa mayor tasa
de eventos adversos (es decir, accidente cerebrovascular no fatal,
hipotensin). Se discute el juicio ALTITUD en detalle en otra parte.
El efecto de aliskiren sobre la progresin de la enfermedad de la arteria
coronaria aterosclertica en pacientes con controlada hipertensin fue
examinado en el Aliskiren cuantitativa Aterosclerosis Regresin ecografa
intravascular.
Estudio (ACUARIO). En este ensayo, 613 pacientes con una presin arterial
sistlica entre 125 y 139 mmHg (La mayora de los cuales fueron tratados con
medicamentos antihipertensivos) y otros dos factores de riesgo
cardiovascular eran asignados aleatoriamente a aliskiren (300 mg / da) o
placebo. Despus de 18 meses, la carga aterosclertica y progresin de
la aterosclerosis (medido por ecografa intravascular coronaria) fue similar
entre los grupos. En un anlisis secundario basado en un pequeo nmero
de eventos, aliskiren pareci reducir la tasa de eventos cardiovasculares. Sin
embargo, este anlisis excluy a los pacientes diabticos que fueron tratados
con angiotensina inhibidores (aproximadamente el 15 por ciento de la
poblacin de estudio), como este tipo de pacientes se retiraron del estudio
despus publicacin del ensayo ALTITUD. Adems, los eventos adversos fueron
ms frecuentes con aliskiren.
Un aumento del riesgo de hiperpotasemia cuando aliskiren se combina con
inhibidores de la ECA o ARA II se ha descrito en el juicio de altitud y en otros
estudio. Por lo tanto, aliskiren no deben ser combinados con inhibidores de la
ECA o ARA-II.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Los inhibidores de la sistema renina-angiotensina, incluyendo inhibidores de la
enzima angiotensinconverting (ACE), bloqueadores de los receptores de la
angiotensina II (BRA), y los inhibidores directos de la renina se utilizan
comnmente en el tratamiento de la hipertensin.
Hay una serie de mbitos en los que los IECA son los frmacos
antihipertensivos de eleccin debido a posibles beneficios adems de reducir la
presin arterial
La insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida (ICFER)
proteinrica enfermedad renal crnica, tanto en diabticos y no diabticos
Despus de un infarto de miocardio en la mayora de los pacientes,
especialmente aquellos con insuficiencia cardaca sistlica o reducido
FUNCIN
Dosis adecuada de los inhibidores de la ECA puede reducir al mnimo la
incidencia de efectos secundarios (tabla 1). La duracin de la accin vara con
inhibidores de la ECA diferentes. Algunos inhibidores de la ECA pueden
administrarse una vez al da (por ejemplo, trandolapril, lisinopril, y benazepril).
(Ver "dosis" ms arriba).
Existen diferencias farmacolgicas en las acciones de los inhibidores de la
ECA y los ARA II. A excepcin de la tos asociado con inhibidores de la ECA,
estas diferencias farmacolgicas no estn asociados con clnicamente
diferencias significativas en los efectos teraputicos. Al menos tres factores
que pueden contribuir a la farmacolgica diferencias :
Angiotensinconverting enzima es una cininasa. Por lo tanto, la inhibicin de
esta enzima, que normalmente degrada la bradicinina, con un inhibidor de la
ECA conduce a mayores niveles de cininas, un efecto que no se ve con un ARA.
Este es probable responsable de la tos que puede ser visto con los inhibidores
de la ECA (pero no con ARA II), aunque altos niveles de bradiquinina tambin
pueden proporcionar vasodilatacin adicional y otros beneficios no observado
con ARA-II.
Al disminuir la produccin de angiotensina II, inhibidores de la ECA reducen el
efecto de ambos AT1 y AT2 receptores, y slo los primeros son inhibidas por los
ARA II.
En el corazn, el rin, y quizs los vasos sanguneos, la produccin de
angiotensina II puede ser catalizada por las enzimas distintas de la enzima
angiotensinconverting, como quimasa. El efecto de la angiotensina II producido
por esta reaccin puede ser inhibida por los ARA II pero no por los inhibidores
de la ECA.
Los ARA II tienen un efecto similar al observado con la monoterapia con otros
frmacos antihipertensivos, incluyendo Inhibidores de la ECA.
El efecto antihipertensivo de los dos inhibidores de la ECA y los ARA II se ve
reforzada por la administracin concomitante de dosis bajas de un diurtico, y
por una reduccin en la ingesta de sodio en la dieta. Ambos frmacos tambin
parecen reducir al mnimo la hipopotasemia e inducida por el tratamiento con
diurticos hiperuricemia. (Ver "dosis" arriba y "Eficacia y dosis" arriba y "El
consumo de sal, la restriccin de sal, y (esencial) la hipertensin primaria",
seccin "Respuesta a antihipertensivos '.)
Tanto los inhibidores de la ECA y los BRA son generalmente bien tolerados.
Los efectos secundarios distintos de los relacionados con la hipotensin puede
ocurrir con ambos frmacos, incluyendo la hiperpotasemia y raramente
angioedema, as como la lesin renal aguda en pacientes con volumen arterial
efectivo bajo (por ejemplo, diarrea, vmitos, y la insuficiencia cardaca).
La tos es un efecto secundario comn de los inhibidores de la ECA. Inhibidores
de la ECA y los ARA estn contraindicados durante el embarazo.
La terapia combinada tanto con un inhibidor de la ECA y ARA II no se
recomienda para el tratamiento de hipertensin.
El primer inhibidor directo de la renina oral eficaz, aliskiren, disminuye la
presin arterial en un grado comparable a la mayora otros agentes. En
combinacin con un inhibidor de la ECA o ARA II, aliskiren aumenta el riesgo de
efectos adversos y no disminuir el riesgo de evento cardiovascular. Por lo tanto,
aliskiren no se deben combinar con ACE inhibidores o los ARA II.