FISIOPATOLOGIA DE LA

LITIASIS URINARIA
Dr. Jorge Anicama Bravo
Medico Urlogo del HNERM y
Sistema Metropolitano de
Solidaridad

DEFINICION
La litiasis renal o la nefrolitiasis consisten en la
formacin de clculos renales en las vas
urinarias desde el rin hasta los urteres.
Esta formacin de clculos sucede cuando la
concentracin de los componentes de la orina
alcanza un nivel de sobresaturacin en el que
es imposible su solubilizacin.

Por qu se forma un calculo

urinario?
Teora Fsico Qumica:
Sobresaturacin
Nucleacin
Agregacin
Constante de solubilidad termodinmica Ksp
Constante de formacin Kf
Teora Anatmica:
Estasis urinaria por obstruccin o disfuncin

Que contiene un calculo

Matriz (material no cristalino) 10 a 65 % se origina en
tbulo contorneado proximal
Clculos slido 3 % de matriz
Clculos infecciosos 65% de matriz
Suatancia A, protena Tamm Horsfall, albumina, nefrocalcina

Cristales

Oxalato
Fosfato
Uratos
Cistina

Las bacterias no productoras de ureasa E. coli aumenta la

produccin se sustancias de matriz urinaria aumentando la
adherencia de los cristales al urotelio

Otros factores implicados en la

patogenia
Adems mecanismos fsico-qumicos complejos
Infecciones: ureasa y parlisis del urter
Embarazo: TFG, hidronefrosis, hipercalciuria
Factores geogrficos y climticos,
Factores raciales: mayor en asiticos y blancos
Presencia de cuerpos extraos
Procesos patolgicos: hipercalcemia, hipercalciuria, o
hiperoxaluria
Enfermedades: trastornos metablicos, acidosis tubular
distal, intoxicacin por vitamina D, glomerulonefritis
crnicas, etc.
Factores genticos: cistinuria, xantinuria

SOBRESATURACION
La orina es una solucin DINAMICA en la que
las sales pueden estar en distintas
concentraciones
Recordando que si a una solucin en la que
existen determinada cantidad y concentracin
de solutos, se le aaden ms solutos, se crea
un estado de saturacin, dando lugar a la
cristalizacin de los solutos.
Cuando una sal est en situacin de
sobresaturacin, la solucin se comporta de
forma inestable y la precipitacin cristalina
resulta entonces irreversible.

SOBRESATURACION
El oxalato de calcio que normalmente es una sal soluble,
tiende a formar cristales cuando su concentracin
sobresatura la orina.
La precipitacin del oxalato de calcio en la orina aparece
cuando su sobresaturacin es 7 a 11 veces su
solubilidad.
Si los cristales son suficientemente grandes pueden
fijarse al epitelio urinario (generalmente en la porcin
terminal de los tbulos colectores) y luego crecer
lentamente.
El sitio de fijacin podra estar determinado por lesiones
previas del epitelio, quiz inducidas por los propios
cristales.

SOBRESATURACION
La saturacin de la orina est condicionada por
una serie de factores locales:
la concentracin y estado inico de los solutos
factibles de cristalizar.
el pH urinario.
moduladores fisicoqumicos para la cristalizacin de
la orina.
estado de hidratacin corporal.
hbitos dietticos.

SOBRESATURACION
El desequilibrio de estos factores aumenta la
concentracin de los solutos en la orina.
Este aumento en la concentracin de solutos
inducen a la formacin de clculos en orina.
El aumento de la concentracin de solutos
puede ser causado:
por la reduccin de la diuresis (teniendo como
resultado orinas concentradas)
por el aumento de la excrecin de solutos como
calcio, oxalato, cido rico, etc.

Moduladores fisicoqumicos para la

cristalizacin de la orina
Los factores inhibidores de la cristalizacin

urinaria son:

el magnesio,
el zinc,
el aluminio,
el flor,
los citratos y

los pirofosfatos.

Si estos inhibidores faltan en la orina, la

situacin es favorable para la cristalizacin.

FACTORES DIETETICOS
HIDRATACION
Los factores dietticos consisten principalmente
en los solutos aportados por la dieta:
calcio.
cido oxlico.
cido rico y otros uratos.

la cantidad de lquido (fundamental para la

solubilidad de los solutos)

el potencial acidificante de dicha orina (pH)

LITIASIS RENAL. ESQUEMA GENERAL

LITOGENESIS
Teoras anatmicas
Edad
sexo

Alteraciones metablicas
pH

estado nutricional
alteraciones anatmicas
dieta

ingesta lquida

composicin

NUCLEO

volumen

clima
Flujo urinario
infeccin

Teora fsico - qumica

Fases en la formacin
NUCLEACION
AGREGACION
CRECIMIENTO

Fases en la formacin
La formacin de un clculo pasa por la gnesis
de un ncleo, que permaneciendo en la va
urinaria pueda crecer mediante la agregacin
de cristales o partculas cristalinas.
Una vez producida esta precipitacin, el ncleo
calculoso resultante, acta como centro de
posterior agregacin de cristales.
Estos cristales precipitados se fijan a una clula
tubular o epitelial, creciendo posteriormente con
la agregacin de nuevos cristales.

Fases en la formacin
La fijacin tiene lugar por mediacin de sustancias como
mucoprotenas (sustancia A y protena de Tamm-Horsfall)
que actan como pegamento tras polimerizarse.
La protena de Tamm-Horsfall se sintetiza en TCD y asa
ascendente gruesa y es el ms potente inhibidor de la
agregacin y no inhibe el crecimiento de los cristales de
oxalato de calcio.
La nefrocalcina sintetizada en TCP y asa gruesa ascendente
de Henle es el mas potente inhibidor del crecimiento de los
cristales de oxalato de calcio.
Los inhibidores urinarios se unen a los sitios de crecimiento
los cristales, retardando el posterior crecimiento y agregacin

Fases en la formacin
Este crecimiento supone un mecanismo
multifactorial en el que influyen factores
como edad, sexo y raza, y otros tambin
generales, como estado nutricional,
estado de hidratacin, clima, etc.

Sustancias que influyen en los procesos de nucleacin,

agregacin y crecimiento cristalino
Son los promotores, inhibidores y complejadores.
Los promotores actan en la superficie de los cristales facilitando su
crecimiento.
Los inhibidores se unen a los puntos de crecimiento de los cristales
evitando el depsito de otras sales, sobre todo clcicas.
Los complejadores forman complejos solubles con otras sales
disminuyendo la saturacin de las mismas (el citrato con el calcio, el
magnesio con el oxalato).
Algunas sustancias pueden actuar como promotoras en una fase de
la litognesis y como inhibidoras en otra

LITOGENESIS : PROMOTORES VS. INHIBIDORES

Sustancias que influyen en los procesos de nucleacin,

agregacin y crecimiento cristalino
Se acepta que el factor crtico que desencadena la
formacin de la litiasis es la retencin de cristales.
Durante el trnsito normal de la orina desde el glomrulo
a la pelvis renal que dura entre 2 a 5 minutos los cristales
pueden unirse y AGREGARSE formando partculas
cristalinas suficientemente grandes como para ser
retenidas. Diametro tubo colector 50 a 200 um.
Estas partculas sirven de nido para el crecimiento de
futuras piedras.
El mayor riesgo se encuentra al final de los tubos
colectores, donde los cristales formados vienen
acumulandose y aglomerandose desde el inicio del
glomerulo.

Sustancias que influyen en los procesos de nucleacin,

agregacin y crecimiento cristalino

Otra teora supone que la formacin de litos se

inicia en el intersticio medular; luego las
concreciones son extruidas hacia la papila,
formando la clsica placa de Randall.
El punto de mxima sobresaturacion de la
orina es la papila renal.
Sobre este nido seguiran depositndose
cristales de oxalato o de fosfato de calcio.

LITIASIS DE ESTRUVITA
Las piedras de estruvita estn compuestas de fosfato
amnico-magnsico, de carbonato de calcio (apatita), o
de ambas sustancias.
La litognesis ocurre cuando la produccin de amonio
est aumentada y el pH urinario se eleva, de modo que
disminuye la solubilidad del fosfato.
Ambos requisitos se cumplen cuando hay infeccin del
tracto urinario generada por microorganismos
productores de ureasa, como Proteus o Klebsiella spp.
La ureasa degrada la urea en amonaco y anhdrido
carbnico; el amonaco se combina con el agua
generando amonio y radicales oxhidrilo, aumentando el
pH urinario.

LITIASIS DE ESTRUVITA

LITIASIS DE ACIDO URICO

Las piedras de cido rico obedecen a dos factores que favorecen
la precipitacin de este cido:
su alta concentracin urinaria
un pH bajo, lo que convierte a los uratos relativamente solubles en cido rico
poco soluble.

La solubilidad del cido rico es de 96 mg/l.

La cantidad de cido rico no disociado depende del pH urinario: a
un pH de 7 el 95% del cido rico est en forma de anin urato,
ms soluble; a pH 5 casi todo el cido rico est sin disociar.

LITIASIS DE ACIDO URICO

LITIASIS POR CISTINA

Una mnima proporcin de piedras urinarias son de
cistina (1-2%, aunque esta tasa es mayor en nios).
Se dan en el trastorno metablico llamado cistinuria, una
entidad familiar de transmisin autosmica recesiva,
causante de una alteracin en el transporte renal e
intestinal de cistina.
La cistina filtrada no puede ser reabsorbida en el tbulo
contorneado proximal, y aumenta su excrecin urinaria.
Tambin est aumentada la excrecin de otros
aminocidos dibsicos (ornitina, arginina y lisina) que
por ser ms solubles no causan concreciones litisicas.

NEFROLITIASIS : TIPOS
Oxalato de Calcio

70 80%

Fosfato de Calcio

5 10%

Acido rico
(Purinas)

5 10%

Estruvita Infecciosas

5 10%

Fosfato Amnico Magnsico

Carbonato de Ca (apatita)

Cistina

1 5%

El mismo paciente puede tener al mismo tiempo ms de un tipo de clculo.

Otros: medicamentos, cuerpos extraos

La hipercalciuria es un factor de riesgo de

recurrencia de litiasis, sobre todo en presencia
de otros factores como baja diuresis,
hiperuricosuria, y alteraciones del pH.

CONCEPTO DE LA
MECHA BARRIL, EXPLOSIVOS
Volumen urinario

Litiasis renal

Consumo Prot. crnicas

Ingesta calcio
Alimentos ricos en oxalato

Defectos
gentico /
adquiridos

Amerita conocer:
Fisiopatologa de la hipercalciuria
Fisiopatologa de la hiperoxaluria
Fisiopatologa de la hipocitraturia
Litiasis rica
Litiasis cistnica

Muchas Gracias