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Introduo
Cedo ou tarde, praticamente todo ser humano se pergunta sobre a origem da vida e as razes da existncia. Essa reflexo faz parte de um exerccio
fundamental que nos liga ao universal, ao mesmo tempo que nos posiciona
como sujeitos histricos. De modo semelhante, parece-nos que todo profissional de sade deveria colocar-se diante de um questionamento essencial e existencial semelhante: O que a sade? Como meu trabalho pode efetivamente
se tornar um meio de promov-la?
Ainda que no se ache relevante tal exerccio, importante lembrar que
cotidianamente expressamos compreenses sobre sade e doena. Quando so
exibidas reportagens ou propagandas na televiso sobre alimentos, produtos de
beleza, remdios e comportamentos saudveis; quando buscamos diagnsticos
e tratamentos cada vez mais especficos; quando organizamos nosso cotidiano
em funo de nosso bem-estar; ou ainda quando optamos por um determinado
estilo de vida, estamos sempre nos referindo a uma determinada compreenso
de sade e de enfermidade. Por sua vez, as prticas desenvolvidas nos servios
de ateno sade, conscientes ou no, esto relacionadas diretamente a determinadas concepes de sade-doena-cuidado vigentes.
Nos ltimos anos temos observado o ressurgimento do interesse pela
discusso do conceito de sade, tanto no meio acadmico como na sociedade.
Esse fenmeno pode ser explicado por diferentes fatores: o desenvolvimento de
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novas tecnologias diagnsticas e teraputicas, e sua divulgao quase simultnea pelos meios de comunicao vem ampliando o conhecimento da populao
sobre as doenas, seus sinais e sintomas.
O monitoramento celular dos mecanismos bioqumicos fisiolgicos e patolgicos tem induzido o surgimento de novas doenas; o mapeamento do
genoma humano e a abertura de novos horizontes teraputicos com base na
utilizao de clulas-tronco tm recolocado em pauta a discusso sobre sade
pr-natal, cirurgias genticas e questes ticas decorrentes. A transformao
da sade em valor individual na sociedade de consumo atestada pela crescente preocupao com a adoo de comportamentos saudveis, pela propagao
de modelos de beleza ideal e sua busca por meio de dietas, cirurgias e indstria
cosmtica, bem como pela procura dos seguros privados de sade. No meio
acadmico, o debate dessa temtica se renova motivado principalmente pelas
discusses em torno da necessidade de mudanas no atual modelo de ateno
sade, do movimento da promoo da sade e pela prpria crise do setor
(Almeida Filho 2000a, 2000b, 2002, 2003; Buss, 2003; Czeresnia, 2003; Lefvre
& Lefvre, 2004; Teixeira, Paim & Villasbas, 2002).
Nos processos formativos, essa discusso tende a ser considerada excessivamente terica e de poucas implicaes prticas para o cotidiano dos
servios. Procurando fazer um caminho oposto, consideramos de fundamental
importncia que sejam explicitadas as profundas relaes entre as concepes
e as prticas de sade, sejam tais relaes individuais, comunitrias ou
institucionais, bem como compreendidas as complexas mediaes estabelecidas
na sua reproduo.
Segundo Caponi (1997), a problematizao dos conceitos correntes acerca
da sade tem como objetivo
evidenciar que o mbito dos enunciados, o mbito dos discursos, est em
permanente cruzamento com o mbito do no-discursivo, do institucional.
por isso que a aceitao de determinado conceito implica muito mais
que um enunciado, implica o direcionamento de certas intervenes efetivas sobre o corpo e a vida dos sujeitos, implica a redefinio desse espao de onde se exerce o controle administrativo da sade dos indivduos.2
(Caponi, 1997: 291)
Traduo livre.
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Ainda que sejam sempre aproximaes, recortes parciais de uma realidade sempre mais complexa, so os conceitos que nos possibilitam rediscutir as
intervenes sobre esta mesma realidade. No caberia negar sua importncia,
mas ter conscincia de seus limites. Por isso mesmo tornam-se importantes:
porque expem a perspectiva de abordagem utilizada, permitindo seu
questionamento e constante renovao. Os conceitos so a referncia da prtica. Traduzem-se nas opes de conhecimento necessrio, no desenvolvimento
de mtodos, tcnicas e instrumentos para a interveno e, em ltima anlise,
na prpria forma de a sociedade organizar-se para prov-la (a sade) ou evitla (a doena).
Se pretendermos, como pressuposto da educao profissional em sade,
formar trabalhadores crticos, capazes de compreender e atuar na transformao da realidade social e de sade da populao, preciso tomar a discusso do
processo sade-doena como eixo fundamental na organizao dos currculos
de formao. Mais do que isso, procurando superar uma concepo de educao profissional tecnicista, na qual a fragmentao entre teoria e prtica reduz
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As Interpretaes Mgico-Religiosas
A sade e a doena sempre fizeram parte da realidade e das preocupaes
humanas. Ao longo da histria, os modelos de explicao da sade e da doena
sempre estiveram vinculados aos diferentes processos de produo e reproduo
das sociedades humanas. Desde a viso mgica dos caadores-coletores at a
perspectiva individualizante do capitalismo concorrencial, a diversidade de
prticas que procuram promover, manter ou recuperar a sade tem estreita
relao com as formaes sociais e econmicas, os significados atribudos e o
conhecimento disponvel em cada poca.
A preocupao com a conservao da sade acompanha o homem
desde os primrdios. A rejeio a substncias amargas, a procura de abrigos para o frio, o calor e a chuva, a necessidade de repousar, de comer e
beber so comportamentos que fazem parte do instinto humano de conservao (Scliar, 2002). A doena, no entanto, sempre esteve presente no
desenvolvimento da humanidade. Estudos de paleoepidemiologia relatam a
ocorrncia, h mais de trs mil anos, de diversas doenas que at hoje
afligem a humanidade. Esquistossomose, varola, tuberculose foram encontradas em mmias, restos de esqueletos e retratadas em pinturas tanto no
Egito como entre os ndios pr-colombianos. Tambm podem ser encontrados relatos de epidemias na Ilada e no Velho Testamento.
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atribuam o adoecimento dos mineiros pobre ventilao das minas e aos fluidos e vapores txicos aos quais estavam expostos.
Prgamo foi acrescida de importantes estudos em farmacologia e cirurgia. Destacam-se nesse perodo Avicena (980-1037) e Averres (1126-1198).
O medo das doenas era constante nos burgos medievais. Dentre as
inmeras epidemias que aterrorizavam as populaes (varola, difteria, sarampo, influenza, ergotismo, tuberculose, escabiose, erisipela etc), a lepra e a peste bubnica foram, sem dvida, aquelas de maior importncia e preocupao.
Caso emblemtico, a lepra era tida como manifestao evidente da impureza diante de Deus, e seus portadores deveriam ser condenados ao isolamento, conforme descrio bblica. Considerados mortos, rezava-se uma missa
de corpo presente antes do mesmo seguirem para o leprosrio. Aqueles que
vagassem pelas estradas deveriam usar vestes caractersticas e fazer soar uma
matraca para advertir a outros de sua perigosa ameaa. Todo estigma e as
conseqncias de seu diagnstico fizeram da lepra a doena mais temida nesse
perodo (Rosen, 1994; Scliar, 2002).
A peste bubnica, por sua vez, marcou o incio e o ocaso da Idade Mdia.
Causada por uma bactria, Pasteurella pestis, transmitida pela pulga de ratos,
a doena foi responsvel pela morte de cerca de da populao europia em
1347. Dentre as principais causas apontadas estavam as viagens martimas e o
aumento da populao urbana, que, somados aos conflitos militares, aos intensos movimentos migratrios, misria, promiscuidade e falta de higiene nos
burgos medievais, tornaram o final deste perodo histrico digno da expresso
muitas vezes evocada para descrev-la: a idade das trevas.
Ainda que limitadas, algumas aes de sade pblica foram desenvolvidas na inteno de sanear as cidades medievais. A aglomerao crescente da
populao que chegava trazendo hbitos da vida rural, como a criao de
animais (porcos, gansos, patos) , o acmulo de excrementos nas ruas sem
pavimentao, a poluio das fontes de gua, a ausncia de esgotamento e as
pssimas condies de higiene, produziam um quadro aterrador. Buscou-se ento
garantir o suprimento de gua aos moradores para beber e cozinhar; pedia-se
que no fossem lanados animais mortos ou refugos na corrente do rio; proibiase a lavagem de peles e o despejo de resduos dos tintureiros nas guas que
serviam comunidade.
Somente no final da Idade Mdia que, pouco a pouco, foram sendo
criados cdigos sanitrios visando normatizar a localizao de chiqueiros, matadouros, o despejo de restos, o recolhimento do lixo, a pavimentao das ruas e
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populaes amerndias a partir da introduo de novos agentes infecciosos contra os quais no havia nenhuma defesa (Diamond, 2002).
Os sculos XV e XVI assistiram revalorizao do saber tcnico proveniente dos diferentes ofcios, como a agricultura, a minerao, a metalurgia e a
navegao. O interesse crescente dos intelectuais em se aproximar do conhecimento da natureza, das coisas reais tinha como objetivo refutar uma concepo
meramente retrica ou contemplativa do saber. Reivindicavam um saber em
que a observao dos fenmenos, a ateno s obras, a pesquisa emprica
fossem mais importantes do que as evases retricas, as complacncias verbais, as sutilezas lgicas, as construes apriorsticas (Rossi, 1989: 25).
A afirmao de um novo tipo de conhecimento se dava principalmente
por meio da publicao de inmeros tratados tcnicos, favorecendo o contato
entre o saber cientfico e o saber tcnico-artesanal. Nasce da uma intensa
cooperao entre cientistas e tcnicos, entre cincia e indstria. Pouco a pouco
vo sendo estabelecidas as bases de um pensamento cientfico cujo discurso
pr-moderno passa a submeter todo e qualquer conhecimento prova da prtica.
O desejo de tornar tudo visvel estava presente tanto nos desenhos do
Renascentista Leonardo da Vinci como tambm em Andreas Vesalio, mdico
suo cujos estudos de anatomia presentes no De Corporis Humani Fabrica
(1543) causaram grande polmica. Recusando-se a estudar anatomia em textos tericos, ele partiu para a disseco de cadveres e ps em cheque as idias
de Galeno:
De incio, ele mesmo fazia as disseces, ao contrrio de alguns
anatomistas que deixavam essa tarefa, considerada inferior, para auxiliares. Depois, contestou com veemncia as idias de Galeno. Essa polmica continha um elemento religioso. Os protestantes a Reforma estava em curso acreditavam que era dever dos crentes estudar a obra da
criao mediante observao prpria, o que inclua a prtica da disseco anatmica. Prtica essa contestada por muitos catlicos que ainda
defendiam o galenismo, cujo raciocnio abstraa o conhecimento
anatmico, baseado, como era, na teoria humoral. Os humores eram
entidades semi-reais, semi-hipotticas; j a anatomia um conhecimento objetivo (...). (Scliar, 2002: 44)
deveriam concentrar-se na transmisso do conhecimento, e no em sua descoberta. Diante desse impedimento, os humanistas fundaro as academias instituies prprias para a discusso de idias (Burke, 2003).
No campo da sade, passam a ser desenvolvidos estudos de anatomia,
fisiologia, e de individualizao da descrio das doenas, fundada na observao clnica e epidemiolgica. A experincia acumulada pelos mdicos forneceu
elementos para a especulao sobre a origem das epidemias e o fenmeno do
adoecimento humano.
O grande embate iniciado entre contagionistas e no-contagionistas atravessaria os sculos e, de certa forma, permanece influente no pensamento e prticas de sade pblica at hoje (Rosen, 1994; Czeresnia, 1997; Chalhoub, 1996).
De um lado, os contagionistas empenhavam-se em identificar um princpio causal para cada doena. De outro, os defensores da constituio epidmica advogavam serem as epidemias conseqncia de desequilbrios de uma
constituio atmosfrica e corporal. Os primeiros, influenciados pela tendncia
crescente de especificao da doena e de objetividade na produo do conhecimento. Lembremos, com Czeresnia (1997: 60-61) que localizao,
especificidade e interveno foram valores introduzidos no pensamento mdico a partir do Renascimento. No entanto, at meados do sculo XIX quando
ento foi retomada com o advento da bacteriologia , a teoria do contgio
permaneceu to metafsica e sem base consistente quanto aquela que os prprios contagionistas criticavam.
Os anticontagionistas, por sua vez, foram cada vez mais se afastando
dos termos obscuros que caracterizavam a descrio dos miasmas na Idade
Mdia e aproximando-se de uma observao das relaes entre as condies
objetivas de vida construdas no espao social.
A referida polmica ilustra de modo singular o perodo em que se firmavam as bases da cincia moderna e do mtodo cientfico. somente no final do
sculo XVIII, com o surgimento da anatomia patolgica, que nascer a medicina
moderna (Foucault, 1980).
cer como interpretao das relaes entre as condies de trabalho das populaes e da classe trabalhadora e o aparecimento de doenas:
Ao lado das condies objetivas de existncia, o desenvolvimento terico das cincias sociais permitiu, no final do sculo XVIII, a elaborao de
uma teoria social da Medicina. O ambiente, origem de todas as causas de
doena, deixa, momentaneamente, de ser natural para revestir-se do social. nas condies de vida e trabalho do homem que as causa das doenas devero ser buscadas. (Gutierrez, 2001: 20)
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Edward Jenner, mdico rural ingls que, no final do sculo XVIII, descobriu uma forma de
evitar a transmisso da varola. Ao invs de utilizar pus varilico, que causava um nmero
considervel de mortes pessoas inoculadas, o lquido que saa das feridas das vacas, que
tinham lceras semelhantes aquelas provocadas pela varola. Assim, atravs de experimentaes descobriu que este procedimento conferia imunidade varola (Chalhoub, 1996).
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de vacinas a partir de cepas atenuadas. Por sua vez, o cirurgio Joseph Lister
deu importante contribuio ao descobrir os mecanismos antisspticos ideais
para evitar a septicemia ps-cirrgica, sugerindo o tratamento qumico das feridas com fenol.
No final do sculo XIX, boa parte das questes relativas s doenas infecciosas havia sido respondida, especialmente tratando-se das s doenas contagiosas. Porm, persistiam algumas interrogaes sobre a origem de doenas
em que novos casos surgiam sem qualquer contato direto com os indivduos
enfermos. Do mesmo modo, intrigava o no-adoecimento de pessoas expostas
aos doentes. Nos primeiros anos do sculo XX, foram desvendados a participao de vetores ou hospedeiros intermedirios na transmisso de doenas e o
papel dos portadores sadios na manuteno da cadeia epidemiolgica. Abria-se
a possibilidade de aplicar o princpio da imunidade ativa (inoculao de germes
vivos em estado atenuado ou de seus extratos) e passiva (injeo de anticorpos
especficos produzidos em outro animal) a todas as doenas infecciosas. Vrias
vacinas e soros imunes foram produzidos para um nmero expressivo de doenas febre tifide, tuberculose, febre amarela, poliomielite, difteria, ttano,
envenenamento por mordida de cobra etc.
A crena na possibilidade de erradicao das doenas infecciosas repercutiu na criao de laboratrios de microbiologia e imunologia em diversos pases. Reflexo dessa disseminao, os indicadores de mortalidade decrescem continuamente, fruto da diminuio da freqncia de certas doenas. medida que
eram identificados os modos de transmisso e as formas de reproduo de
vetores especficos, vrias melhorias sanitrias e das condies de vida dos
habitantes foram incentivadas.
A Unicausalidade
O impacto da era bacteriolgica mudaria definitivamente a forma de perceber a sade e a doena. Da teoria miasmtica, muito pouco restaria depois
que se passou a visualizar o antes invisvel. Desvendam-se os mistrios, desmancham-se os castelos msticos erguidos em torno dos flagelos que assolaram
a humanidade durante sculos.
Contudo, no se pode falar desse salto tratando apenas de suas conseqncias benficas. O surgimento da microbiologia denotava a prpria expres43
O modelo unicausal de compreenso da doena estava baseado na existncia de apenas uma causa (agente) para um agravo ou doena (Figura 1).
Essa concepo, ao passo que permitiu o sucesso na preveno de diversas
doenas, termina por reduzi-las ao nica de um agente especfico. A polmica entre contagionistas e anti-contagionistas no concluda linearmente
com a vitria dos contagionistas:
Os contagionistas enfatizavam a busca de uma causa verdadeira e especfica da doena. Os anti-contagionistas, apesar de tambm estarem tentando precisar a especificidade da doena e sua etiologia, enfatizavam a
importncia de estudar a predisposio do corpo e do ambiente para o
surgimento da doena. Predisposio, noo originalmente relativa teoria da constituio epidmica, denotava no contexto desta teoria um estado, uma totalidade que, contudo, no se expressava como um conceito.
(Czeresnia, 1997: 64)
da produo social da sade implica uma profunda reviso do objeto, dos sujeitos, dos meios de trabalho e das formas de organizao das prticas, visando
no apenas deter o avano das doenas, mas sim, promoo da sade (Palmeira et al., 2004; Teixeira; Paim & Villasbas, 2002).
Diversas abordagens contemporneas tm-se preocupado em articular a
totalidade de dimenses que compem o complexo fenmeno da sade-doena:
o modelo sistmico multinvel ou hierrquico, o modelo do campo da sade, o
modelo da conceitual da determinao social da sade, o enfoque ecossistmico
de sade, a holopatognese, entre outras. No texto intitulado Abordagens
contemporneas do conceito de sade presente neste mesmo livro, aps a
reviso de algumas concepes clssicas, discutiremos as premissas bsicas
desses enfoques.
Referncias
ALMEIDA FILHO, N. de. A Cincia da Sade. So Paulo: Hucitec, 2000a.
ALMEIDA FILHO, N. de. O conceito de sade: ponto cego da epidemiologia?
Revista Brasileira de Epidemiologia, 3(1-3): 4-20, 2000b.
ALMEIDA FILHO, N. de. & JUC, V. Sade como ausncia de doena: crtica
teoria funcionalista de Christopher Boorse. Cincia e Sade Coletiva, 7(4):
879-889, 2002.
ALMEIDA FILHO, N. de. & ANDRADE, R. F. S. Holopatognese: esboo de
uma teoria geral de sade-doena como base para a promoo da sade. In:
CZERESNIA, D. & FREITAS, C. M. de. (Orgs.) Promoo da Sade: conceitos,
reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2003.
BURKE, P. Uma histria Social do Conhecimento: de Gutenberg a Diderot. Rio
de Janeiro: Jorge Zahar, 2003.
BUSS, P. M. Uma introduo ao conceito de promoo da sade. In: CZERESNIA,
D. & FREITAS, C. M. de. (Orgs.) Promoo da Sade: conceitos, reflexes,
tendncias. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2003.
CAPONI, S. Georges Canguilhem y el estatuto epistemolgico del concepto de
salud. Histria, Cincias e Sade Manguinhos, IV(2): 287-307, jul.-out., 1997.
CHALHOUB, S. Cidade Febril: cortios e epidemias na Corte imperial. So
Paulo: Companhia das Letras, 1996.
CZERESNIA, D. Do Contgio Transmisso: cincia e cultura na gnese do
conhecimento epidemiolgico. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1997.
CZERESNIA, D. O conceito de sade e a diferena entre preveno e promoo. In: CZERESNIA, D. & FREITAS, C. M. de (Orgs.) Promoo da Sade:
conceitos, reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2003.
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