Cdigo: ADT-FO337-002

SOLICITUD DE TRANSFUSIN
( RESERVA )
APOYO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO
SERVICIO DE TRANSFUSIN

Versin: 3

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE:___________________________________________________________________

DOCUMENTO

CC,

TI,PA,CE,RC,NUIP,MS,AS,D:________________________________

FECHA

______________________
DIAGNOSTICO ____________________________________________________________________________

EDAD:

______
CAMA

________

MUESTRA

TOMADA

POR

Nombre

apellido

_________________________________________________
SOLCITADO POR: (Nombre, apellido, registro y firma ) MD_______________________________________________________
Solicitud Urgencia Vital, o , cdigo rojo: Si ___
Autorizado por: ( Nombre y apellido Medico
institucional.)_________________________________________________________
COMPONENTE REQUERIDO
Glbulos rojos pobres en leucocitos
Glbulos rojos filtrados
Glbulos rojos filtrados e irradiados
Glbulos rojos irradiados
Plaquetas
Exanguinotransfusion
CODIGO
911017
911019
911015
911003

CANTIDAD ( unidades )

COMPONENTE REQUERIDO
Plaquetas por Afresis
Plaquetas irradiadas
Plaquetas por Afresis irradiadas
PFC
Crioprecipitados

PRUEBA
Hemoclasificacion globular por micro tcnica
Hemoclasificacion srica por micro tcnica
Factor RH, D por micro tcnica
Rastreo de anticuerpos irregulares microtecnica

CANTIDAD ( unidades )

CANTIDAD

Antecedentes Transfusionales:_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Hemoclasificacion ________________, Hematocrito____________________, Hemoglobina__________________
Sangrado activo: Leve________, Moderado __________, Severo _________
JUSTIFICACION

DE

LA

TRANSFUSION:

Diligenciamiento

Obligatorio

____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
RESERVA QUIRURGICA: Procedimiento____________________________________________________________________
Fecha

hora

de

ciruga__________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES para facturacin:
Para pacientes grupo A, se realiza subgrupo: Lectin anti A, y Lectin anti H.
Para pacientes grupo RH negativo, se realiza Fenotipo 6 : C,c,E,e,CW, Kell.
Bacteriloga que recibe la solicitud: ( Nombres y apellidos ):____________________________________________

la