Escuela Telesecundaria:

Vaciado de respuesta
GRADO Y GRUPO:
Edad:
Edad
11

Edad

Edad

Edad

Edad

Edad

12

13

14

15

16

Eda
d
17

Sexo:

Masculino

Femenino

Eres alumno/a repetidor/a?

No

- Con quin convives? (Puedes anotar ms de una respuesta)

Un solo padre
Ambos padres
Ambos padres con otros familiares (hermanos,
tos, abuelos, etc.)
Familiares directos
Personas externas
- Cuntos hermanos tienes?

Ninguno

Uno

Dos

Tres

Ms

- Consideras tener alguna dificultad emocional como:

Trastornos del estado

de nimo (afectivo,
depresivo y bipolar)

Ansiedad

Trastornos de la
conducta alimentaria
(anorexia, bulimia)

Otros (especificar)

- Tienes alguna discapacidad que exija cuidados especiales?

No

- De qu tipo de discapacidad se trata?

Parlisis
cerebral

Deficienc Sndrome Autismo

ia mental de Down

Sndrome Trastorno Trastorno Fsica

de
por dficit del
Asperger de
lenguaje
atencin y el habla
con
hiperactiv
idad

Otra
persona(
Especific
ar):

- Cmo describes la relacin con la/s persona/s con las que convives? (Seala una sola frase. La que describa mejor
tu situacin)

Esta/s persona/s te imponen

las normas y tu las obedeces

Esta/s persona/s te fijan normas Esta/s persona/s no te fijan

y te dan afecto
normas, pero te dan mucho
cario

- Has sido vctima de malos tratos por parte de algun miembro de tu familia?

No

- Qu tipo de maltrato sufriste? (Puedes anotar todas las casillas que necesites)

Te golpeo, te empujo,
te dio patadas,
puetazos, etc.
(maltrato fsico)

Te humill, te insult, te
amenaz, te aisl, te
ridiculiz, etc. (maltrato
psicolgico)

Te hizo tocamientos, te
acos, te hizo
propuestas o
exhibiciones sexuales
,te grab con el mvil
desnudo/a, etc.

e ignoro, te
desatendi en cuidados
como el vestido, el
abrigo, la comida,
cuando estuviste
enfermo, no te dio la
medicacin, te dejo
solo/a, etc.

(negligencia)

- Teniendo en cuenta la siguiente escala, dinos: Con que frecuencia fuiste agredido?

Tipo de maltrato

Todos los das

Todas las
semanas

Todos los meses

Muy pocas veces

al ao

Desde hace ms
de 3 aos

Desde que tienes

memoria

Abuela

Ta

Fsico
Psicolgico
Sexual
Negligencia
- Cunto tiempo hace que vives esta situacin de maltrato?

Desde hace
menos de un ao

Desde hace 1 ao Desde hace 2

aos

-Quin fue la persona que te maltrat?

Padre

Madre

Padre
no
biolgic
o

Madre
no
biolgic
a

Herman Abuelo
os

To

Otros

- La persona que te maltrato consuma alguna de las siguientes sustancias? (Puedes anotar todas las casillas que
necesites)

No lo sabe

No contesta

Drogas

Alcohol

Antidrepsivos

- La persona que te maltrat tena... (Puedes anotar todas las casillas que necesites):

Otros

Una jornada de trabajo

excesivamente larga, trabajo
precario(pobre), no tena
trabajo estable, estrs laboral,
etc.

Algun problema de salud (fsico

o mental), insomnio, depresin,
estrs, discapacidad, etc.

Esta/s persona/s no te fijan

normas, pero te dan mucho
carioDificultades econmicas,
no dispona dinero suficiente
para sobre-llevar los gastos
mensuales, etc.

- Alguien ms de tu familia te ha maltratado?

No

- Seala de quien se trataba.

Padre

Madre

Padre
no
biolgic
o

Madre
no
biolgic
a

Herman Abuelo
os

Abuela

To

Ta

Otros

- Qu consecuencias tuvo para ti el maltrato padecido? (Puedes anotar todas las casillas que necesites)

Lesi
ones
fsic
as
(mor
aton
es,
herid
as,
marc
as
en la
piel,
etc.)

Trist
eza
o
depr
esi
n

No
te
relac
iona
s
con
tus
com
pae
ros

Madr
e no
biol
gica
Prob
lema
s
para
conc
entra
rte
en
clas
e

Ren
dimi
ento
esco
lar
bajo

Prob
lema
s
para
contr
olar
tus
impu
lsos

Con
sum
as
drog
as
y/o
alco
hol

Te
com
porta
s de
form
a
viole
nta
con
otras
pers
onas

Prob
lema
s de
sue
o

Des
preci
o por
ti
mis
mo
(pro
blem
as
de
auto
esti
ma)

Perdi
ste
el
apeti
to

Dific
ultad
para
cont
ener
la
orina

Te
autol
esio
naba
s

No
Otra:
tena
s
ning
una
cons
ecue
ncia

- Contaste lo sucedido a alguien?

No

- A quin contaste lo sucedido? (Posible multirespuesta)

Familiar

Mdico

Profesor

Orientador Psiclogo

Amigo

Compaer Otra
o

- Pediste ayuda?

No

- A causa de los malos tratos que sufriste, recibiste algun tipo de ayuda? (Puedes anotar todas las casillas que
necesites)

Servicios
sanitarios

Servicios
sociales

Servicios
legales

Servicios
policiales

No recib
Otra
ninguna ayuda

- Se resolvi esta situacin?

No

- Cmo se resolvi?

Tu familia
recibi ayuda

Fuiste a vivir
Fuiste a vivir a
con un familiar un centro de
cios sociales
proteccin

Fuiste a vivir
No se resolvi Otra
con otra familia

- Antes, observaste alguna de las siguientes situaciones de violencia entre los miembros de tu familia? (Puedes anotar
todas las casillas que necesites)

Golpes, empujones,
patadas, puetazos,
etc. (maltrato fsico)

Humillaciones, insultos, Relaciones sexuales

amenazas, aislamiento, obligadas (agresin
ridiculizaciones, etc.
sexual)

No he observado este
tipo de situaciones en
mi familiar

(maltrato psicolgico)

- De las situaciones antes mencionadas, relaciona con una lnea de quin a quin fue?