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Con la apertura progresiva de los nuevos centros de salud en todos los estados
del pas: Centros Diagnsticos Integrales, Salas de Rehabilitacin y Centros de
Diagnstico de Alta Tecnologa, se han creado magnficas oportunidades para
brindarle una atencin de calidad, gratuita y con amplio acceso de toda la
poblacin necesitada.
Con la revisin de estos temas dirigidos a elevar la preparacin del personal
mdico comunitario, queremos contribuir al noble empeo del gobierno
bolivariano de mejorar la salud del pueblo venezolano.
Definiciones y clasificacin.
La angina de pecho se clasifica en dos grandes grupos de acuerdo a su
comportamiento clnico: estable e inestable, que tienen implicaciones
pronsticas y determina el manejo teraputico diferenciado. En trminos
generales puede considerase como estable si el dolor aparece siempre a una
intensidad de esfuerzo similar, con una duracin ms o menos parecida, y con
una demanda de nitroglicerina semejante. Se define por un patrn sintomtico
que ha permanecido invariable durante, al menos, los ltimos tres meses.
La clasificacin realizada por la Sociedad Cardiovascular Canadiense tiene
una gran aceptacin, es bien conocida y citada por muchos autores. Se basa
en la intensidad de la actividad fsica que desencadena la angina:
Grado I La actividad fsica ordinaria, como andar o subir escaleras, no produce angina. La angina es
consecuencia de ejercicios extenuantes, rpidos o prolongados.
Grado II Limitacin ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece en las siguientes circunstancias:
andando o subiendo escaleras de forma rpida, subiendo cuestas, paseando o subiendo escaleras
despus de las comidas, con fro o viento, bajo estrs emocional o slo durante las primeras horas del
da. Bajo circunstancias normales y a un paso normal, el paciente es capaz de andar por llano ms de
dos manzanas y subir ms de un piso de escaleras.
Grado III Limitaciones manifiestas en la actividad fsica ordinaria La angina puede aparecer al andar una
o dos manzanas o subir un piso de escaleras.
Grado IV El paciente es incapaz de llevar a cabo, sin angina, ningn tipo de actividad fsica. De forma
ocasional, puede aparecer angina en reposo.
Etiopatogenia.
La aterosclerosis coronaria es la causa ms comn de la angina crnica
estable. Se definen como hemodinmicamente significativas a las lesiones
coronarias que obstruyen un 70% o ms el lumen de las arterias epicrdicas
principales, o al menos el 50% del tronco comn coronario izquierdo. Las
placas aterosclerticas caractersticas de la angina estable son las
denominadas "duras", compuestas por un alto contenido fibrtico y una baja
concentracin de lpidos y de elementos inflamatorios
La reduccin del flujo coronario es el fenmeno comn en todas las
manifestaciones de la cardiopata isqumica. La reduccin de flujo originada
por lesiones obstructivas aterosclerticas estables suele manifestarse por
sntomas tambin estables, con un umbral de esfuerzo ms o menos fijo de
aparicin de la angina excepto por situaciones en las que la vasoconstriccin
local u otras circunstancias produzcan un aumento episdico del consumo de
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Examen Fsico:
En el examen del sistema arterial perifrico pueden encontrarse alteraciones de
la tensin arterial y el pulso. La presin arterial elevada puede deberse a
hipertensin arterial sistmica previa o aparecer despus del inicio del dolor.
Puede haber hipotensin arterial si existe disfuncin importante del ventrculo
izquierdo El ascenso retrasado de la onda de pulso puede revelar una
estenosis artica como causa de de angina. Una taquicardia puede ser el
indicio de un factor desencadenante como el hipertiroidismo, la anemia u otro
estado de gasto cardiaco elevado .Puede auscultarse un tercer o cuarto ruido o
ambos, como indicativos de la disminucin de la adaptabilidad o funcin del
ventrculo izquierdo. La presencia de un soplo de regurgitacin valvular mitral
puede ser debido a la disfuncin isqumica de un msculo papilar. Si se
examina la piel, es posible que algunos pacientes con hiperlipidemia notoria
presenten xantomas o xantelasmas.
Exmenes complementarios:
Exmenes de laboratorio clnico: El conocimiento del perfil hematolgico y
bioqumico bsico, que incluya un perfil lipdico, es til para descartar
enfermedades concomitantes
y facilitar el manejo teraputico. En los
laboratorios de los centros diagnsticos de Barrio Adentro es posible la
realizacin de estos exmenes.
Radiografa de trax: La radiografa de trax casi siempre es normal. El
examen de los campos pulmonares puede demostrar otras causas posibles de
dolor torcico.
Electrocardiograma basal. En ausencia de dolor, en un porcentaje considerable
de los casos el trazo es normal. Durante el episodio doloroso se pueden
observar, alteraciones del segmento ST: infra o supra desnivel (lesin
subendocrdica o subepicrdica) y alteraciones de la onda T: negativa,
simtrica y profunda de isquemia subepicrdica; positiva, simtrica y
acuminada de isquemia subendocrdica; seudonormalizacin en donde se
observa onda T previamente negativa, que se hace positiva durante el evento
isqumico. La presencia de un bloqueo de rama izquierda intermitente durante
la angina puede ser un signo de isquemia miocrdica.
Estudio de Holter: La electrocardiografa ambulatoria de 24 48 horas pocas
veces aade una informacin clnica importante para el diagnstico de la
angina estable. Para la evaluacin de los cambios en la repolarizacin se
precisa un equipo con una respuesta de frecuencia adecuada, que se puedan
visualizar al menos 2 derivaciones del electrocardiograma, y que una de ellas
sea siempre una derivacin bipolar V5. Ms de un episodio de infra desnivel
del segmento ST mayor de 1 mm , por un tiempo de un minuto o ms, puede
ser sospechoso de isquemia miocrdica.
Prueba de Esfuerzo: En la gran mayora de los casos, excluyendo algunos
grupos como los ancianos con sntomas ligeros, estar indicado realizar una
prueba de esfuerzo para establecer el diagnstico de cardiopata isqumica.
Esta debe llevarse a cabo sin que el paciente tome medicacin antianginosa
con el fin de no alterar el resultado de la misma, dado que una prueba negativa
bajo medicacin no permite excluir la enfermedad. Son pruebas seguras con
peligrosas para la vida, por lo cual los pacientes deben ser advertidos de las
consecuencias de esta asociacin.
2.- Beta bloqueadores: Los betabloqueadores selectivos actan principalmente
bloqueando los receptores beta-1; y los no selectivos bloquean adems los
beta-2, aunque hasta los de ms alta selectividad tienen algn efecto sobre
estos ltimos receptores, sobre todo a dosis elevadas. El beta bloqueo reduce
la frecuencia cardaca y la contractilidad, lo que conlleva la reduccin del
consumo de oxgeno miocrdico, que es el responsable del efecto anti
isqumico de estos frmacos. Han demostrado reducir la mortalidad entre los
pacientes con angina de esfuerzo. En pacientes con infarto de miocardio previo
o angina de esfuerzo son de primera eleccin, aunque se plantea que todos los
pacientes con cardiopata isqumica crnica estable deben ser tratados con
bloqueadores beta a largo plazo para controlar la isquemia, prevenir el infarto y
mejorar la supervivencia.
Existe una amplia lista de betabloqueadores disponibles en el mercado, a
continuacin se relacionan los ms frecuentes y la dosis recomendada.
I.-Antagonistas
Dosis Diria
adrenrgicos
(1
2)
no
selectivos
Nadolol
40-320 mg 1 vez al da
Pindolol
10-40 mg 2 veces al da
Propranolol
40-240 mg 2 veces al da
Sotalol
80-320 mg 2-3 veces al da
Timolol
5-40 mg 2 veces al da
II.-Antagonistas adrenrgicos 1 selectivos
Acebutolol
200-800 mg 1-2 veces al da
Atenolol
25-100 mg 1 vez al da
Bisoprolol
2,5-10 mg 1 vez al da
Celiprolol
200-600 mg 1 vez al da
Metoprolol
50-100 mg 1-2 veces al da
III.-Antagonistas adrenrgicos 1 y
Carvedilol
3,125-50 mg 2 veces al da
Labetalol
200-800 mg 2 veces al da
En los consultorios mdicos se encuentran disponibles dos medicamentos de
este grupo:
Atenolol: Frmaco cardioselectivo que por ser hidroflico tiene una absorcin
incompleta en el tracto digestivo y se elimina por el rin. Tiene una vida media
larga y se presenta en tabletas de 100 mg. La dosis habitual es de 50 a 100
mg en una sola dosis diaria.
Propanolol: Se clasifica como lipoflico, por lo cual se absorbe completamente
el tracto digestivo, pero se metabolizan extensivamente en la pared intestinal y
el hgado (efecto del primer paso) , de ah que su biodisponibilidad oral es
baja. Es un betabloqueador no selectivo, que en la angina de pecho puede
utilizarse por va oral a dosis de 40mg tres veces al da, en un rango de 120 a
240 mg diarios.
Aunque por lo general son medicamentos bien tolerados se describen efectos
secundarios, entre los cuales se citan los trastornos de la conduccin como
bradicardia severa y bloqueo auriculo-ventricular., Adems por el bloqueo que
ocasionan en los receptores beta 2 vasculares empeoran los sntomas de los
pacientes con enfermedad vascular perifrica
No deben ser utilizados en
pacientes asmticos o con enfermedad pulmonar obstructiva crnica por el
aumento en la resistencia de las vas areas que ocasionan y deben emplearse
con precaucin en la diabetes insulinodependiente porque pueden enmascarar
algunos sntomas que alertan de la hipoglucemia en estos pacientes. En
algunos casos, los bloqueadores beta pueden causar o agravar la disfuncin
sexual erctil o producir prdida de la libido.
3.-Anticlcicos: Estos frmacos producen vasodilatacin coronaria perifrica,
adems de reducir el consumo de oxgeno en virtud de su efecto inotropo
negativo Los grupos ms utilizados son los derivados de dihidropiridinas
(nifedipino, amlodipino, felodipino, nisoldipino, etc.), los benzodiacepnicos
(diltiazem) y los del grupo de la papaverina (verapamilo).
Se admiten como drogas anti-isqumicas de segunda eleccin si no se obtiene
respuesta satisfactoria o hay contraindicaciones claras para el uso de los beta
-bloqueantes. Cuando existan variaciones en el umbral de la angina de
esfuerzo estable que puedan hacer sospechar la existencia de variaciones del
tono motor coronario (angina vasoespstica) se podr utilizar un frmaco
antagonista del calcio, circunstancia donde se consideran de primera eleccin.
En el arsenal teraputico que se encuentra en los consultorios mdicos de la
comunidad aparecen dos medicamentos de este grupo:
Nifedipina: Es una dihidropiridina de corta duracin, que se presenta en
tabletas de 10 mg. Esta presentacin del medicamento no esta indicada en los
pacientes con enfermedad coronaria por sus efectos sobre la mortalidad, no
sucede igual con la nifedipina de accin prolongada cuyos beneficios en estas
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