CLNICO - FARMACOLOGA -PRCTICA

SEMANA 9
Paciente mujer de 42 aos, con sobrepeso actualmente con un IMC de 28.4, tiene
antecedentes de Madre y abuelo materno diabticos, y hermano diabtico en
hemodilisis. Tiene 3 hijos, todos macrosmicos. Hace 8 aos en la ltima gestacin
debi recibir insulina por Diabetes Gestacional, luego de lo cual quedo en
observacin, sin medicacin. Hace 6 aos debuto con clnica clsica de diabetes,
predominando nublamiento visual, estaba obesa, y su Hb A1c al diagnstico fue de
8.9%, no haba cetosis y su glicemia en ayunas era 240 mg%, recibi dieta y
Metformina 500mg D/A/C, no tiene controles regulares pero bajo de peso. Al ao del
diagnstico curs hipertensa prescribindole Amlodipino ms hidroclorotiazida. Hoy
acude por edema de MMII, proteinuria 3+, glucosuria, glicemia en ayunas de 220 mg
%, Hb A1c de 9.5% y creatinina de 2.8 mg%, peso ideal (no real) de 72kg.
PREGUNTAS DEL CASO:
1. Solo poda haber recibido Insulina en la gestacin? Qu opciones tenia
adicionales y como debi ser controlada en el post parto siendo obesa?
Si, solo pudo haber recibido insulina; en el tratamiento farmacolgico de la diabetes
gestacional, tambin se pueden utilizar agentes anti-hipoglucmicos, sin embargo,
estos no han sido aprobados por la FDA. La paciente pudo haber recibido Glyburide a
corto plazo, que puede resultar eficaz en el tratamiento, pero sin embargo presenta
desventajas en cuanto a la seguridad, ya que atraviesa la barrera placentaria, y est
asociado a desarrollar macrostomia. Tambin pudo haber recibido Metformina a corto
plazo, pero en algunas pacientes, necesitaran suplementos de insulina para lograr el
objetivo glucmico. Este frmaco, el cual tambin atraviesa la barrera placentaria,
presenta ventajas frente al uso de Glyburide, como menor riesgo de macrostomia. En
conclusin lo ms seguro era utilizar solo insulina durante la gestacin, y retirarla 12
horas antes del parto, para evitar el riesgo de hipoglicemia neonatal.
En el post parto la paciente debi ser tratada principalmente con tratamiento
nutricional, como tratamiento farmacolgico, el uso Metformina a dosis plena, ya que
es una paciente diabtica de larga data; y el control continuo y estricto de los niveles
de glucosa.
2. Fue correcta la terapia inicial al diagnstico? Cul debi ser la eleccin
medicamentosa y las dosis ideales finales para la paciente?
La terapia inicial del diagnstico no fue la correcta debido a que la paciente presenta
una diabetes de larga data (Hb A1c de 8.9%) y el tratamiento en este caso es dar
Metformina, con una dosis de 850 mg por da y combinar con Sulfonilureas, como
Gibenclamida 2.5 mg, 30antes desayuno y despus de 1 semana subir a 5 mg. Si
es necesario, elevar cada 2 semanas 5 mg por vez hasta un mximo de 20 mg.
3. Fue correcta la eleccin de los medicamentos anti-hipertensivos,
porque, cuales debieron ser?
La eleccin de los medicamentos anti-hipertensivos, no fue la correcta porque en el
caso de una paciente que ha presentado un mal control de glucosa, y al aplicar la
frmula de Korotkoff Gault, evidencia que se encuentra en estadio 4 de IR; es ms
seguro el uso de un IECA o ARAII, por tener la ventaja de ser nefroprotectores.

4. Cul es el problema actual, y la indicacin medicamentosa que debe

realizar?
La paciente presenta IR en estadio 4, agravado por el cuadro de diabetes e HTA; lo
principal en este caso es controlar la glucosa, principalmente utilizando Metformina e
hipoglucemiantes, si no responde, se requerir el uso de insulina. Tambin es
necesario controlar la presin arterial, utilizando un IECA o un bloqueador, o un
diurtico como Furozemida. El edema que presenta es consecuencia del grave dao
renal que presenta. Es fundamental evitar que la IR progrese a un estadio 5, ya que
aqu los pacientes necesitan trasplante renal.
5. Utilizar la frmula de Korotkoff Gault para el clculo de la funcin renal.
La frmula de Korotkoff Gault es utilizada para estimar el aclaramiento de creatinina
que a su vez estima el IFG.
Aclaramiento de creatinina:

FG=

( 140edad ) ( peso )
0,85
72 creatinina

FG=

( 14042 ) ( 72 )
0,85
72 2,8

FG=35 0,85=29,75

mL 2
/m
min

El resultado nos indica que la paciente se encuentra en estadio 4 de IR, lo cual refiere
a dao renal avanzado con una disminucin grave del TFG. Estos pacientes tienen
alto riesgo de progresin al estadio 5 y de complicaciones cardiovasculares.