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Se origina de clulas epiteliales de los conductos y acinos mamarios; esta patologa se caracteriza
por la aparicin de ciertas clulas que se reproducen sin control alguno o invaden las estructuras
vecinas.
Las clulas tumorales pueden surgir del epitelio de los conductos o de los acinos mamarios
normales hasta ese instante o de epitelios con hiperplasia, metaplasia o cualquier otro tipo de
alteracin tumoral.
No surge necesariamente de 1 solo conducto; pueden desarrollarse a expensas de varios en forma
de microndulos en puntos aislados o multicntricos.
TIPOS HISTOLOGICOS
NO INVASORES
Carcinoma intraductal o carcinoma ductal in situ (CDIS) se trata como cncer porque
tiene potencial a desarrollar cncer invasor. Con frecuencia se detecta en la mamogrfica
con calcificaciones agrupadas, pero a la exploracin fsica parece normal. Este puede ser
micropapilar, cribiforme, comednico, papilar. La malignizacin o pronstico depende de
si ya hay microinvasin. Tanto el carcinoma ductal in situ como el lobulillar in situ son
lesiones de clulas malignas que al principio no han penetrado la membrana basal de los
conductos y lbulos mamarios.
Carcinoma Lobulillar In Situ (CLIS). Este viene de los lobulillos. No se considera
preinvasora. Puede ser bilateral, multifocal. Se debe hacer una biopsia en espejo. Presenta
perdida de la E-cadherina (al disminuir permite la proliferacin de la clulas malignas).
INVASORES
Cncer canalicular invasor o Carcinoma Ductal infiltrante (es el ms frecuente representa
el 70 80% de todos los casos y su localizacin ms frecuente es en el cuadrante supero
externo).
DATOS INICIALES
En ms del 80%la primera manifestacin clnica es la presencia de un TUMOR O INDURACION, un
15 20% refieren alteraciones en la areola o el pezn (eccema, secrecin, retraccin). En etapas
ms avanzadas pueden originar hiperemia, ulceracin, abscesos, edema cutneo, piel en naranja,
fijacin, inmovilidad por fijacin de la mama a la pared torcica. La localizacin ms frecuente es el
cuadrante superoexterno.
Los signos patognomnicos del cncer de mama son: CORAZA DE LIMON, PIEL DE NARANJA,
UMBILICACION DEL PEZON, RETRACCION DEL PEZON, EDEMA SUBCUTANEO, FIJACION DE LA
MAMA.
Masa nica, ndulo o mama anormal en la mama de 6 a 10mm de dimetro, no sensible, firme
dura con bordes no precisos, cambios monogrficos sin masa palpable.
El contorno del tumor presenta cierta significacin pronostica cuando es esfrico y est bien
limitado y encapsulado. El pronstico es mucho PEOR que cuando el contorno es irregular,
estrellado o con radios y clulas malignas que infiltran la periferia.
No toda masa tumoral, ndulo, tumor o bulto palpable es un cncer; Los fibroadenomas y la
enfermedad fibroqustica pueden producirlo. Solo el 25% de todas las mujeres que se operan
tienen realmente cncer.
DATOS TARDIOS
- Retraccin de la piel (2do signo ms frecuente, tirantez de la misma sobre el tumor y
algunas veces ligero enrojecimiento).
- Retraccin del pezn o de piel
- Ulceraciones
- Dolor de mama: sensacin de pinchazos, tensin o incluso dolor.
- Derrame del pezn: presencia de sangre en el pezn, sanguinolento, seroso, acuoso
(producido por papiloma intraductal, ectasia ductal).
VIAS DE DISEMINACION: Disemina tan fcil que debe considerarse como una enfermedad
sistmica desde el principio.
La diseminacin linftica es la principal va de metstasis del cncer de mama. Los grupos ms
frecuentemente afectados son los axilares ipsilaterales (linfadenopata axilar masa axilar). Los
ganglios de la cadena mamaria interna siguen en orden de frecuencia y en tercer lugar los
ganglios supraclaviculares; ms raros (dolor vertebral, plvico, intercostal)
METASTASIS: Las metstasis pulmonares son las ms frecuentes (63% de incidencia).
SINTOMAS AVANZADOS:
- Retraccin de la piel
- Dolor seo
- Ulceras cutneas
- Prdida de peso
- Edema del miembro superior ipsilateral
Tumor mayor de 5 cm. Existe una relacin entre el tamao del tumor y la existencia o no de
metstasis: A mayor tamao, menor supervivencia. De 5 a 6cm producen metstasis en ms del
70% de los pacientes. De 10 mm pueden tener metstasis.
CISTOSARCOMA FILOIDE
Es un tumor que por lo general es benigno, de tipo de FIBROADENOMA, si se opera a tiempo. El
90% contiene clulas benignas bien diferenciadas y un 10% llegando a la malignizacin. Se produce
un crecimiento rpido del estroma de la mama, parecido al proceso inflamatorio que produce EL
CARCINOMA INFILTRATIVO INFLAMATORIO. Tiene predisposicin a evolucionar hacia SARCOMA.
La mastectoma simple va a evitar que ese proceso se transforme en Sarcoma y si es muy
avanzado se usa mastectoma total sin extirpacin de ganglios axilares.
CARCINOMA DE PAGET
Se caracteriza por lesiones de enrojecimiento del pezn, de tipo excoriacin eccematosa crnica,
inofensivo del pezn, resistentes al tratamiento y dejan ulceras en areola y pezn con
hemorragias frecuentes. Las primeras manifestaciones son prurito, ardor, erosin o ulcera
superficial. Los cambios parecen inocuos; con frecuencia se diagnostican y se tratan como
DERMATITIS O INFECCIONES BACTERIANAS. **Pueden destruir el pezn y la areola. Puede
relacionarse con carcinoma intraductal o invasivo subyacente.
El pronstico es excelente cuando solo afecta el pezn y es mejor que para el promedio de
carcinoma ductal. El pronstico se va a relacionar con la etapa en la que es diagnosticado el tumor.
A medida que avanza puede convertirse en invasor e infiltrativo.
La esperanza de vida para quienes padecen esta enfermedad era del 5 al 10% hace 20 aos. Sin
embargo, actualmente, con el tratamiento adecuado, la tasa de supervivencia media, cinco aos
despus del diagnostico, es aproximadamente del 40%.
La mayora de pacientes experimenta reincidencia en lugares distantes. Un 20 a un 40% de los
pacientes sobrevive 10 aos.
SINTOMAS: Edema, inflamacin, aumento de temperatura, piel rojiza, hiperpigmentacin
(morada o con moretones), piel con protuberancias o marcas similares a la piel de naranja.
Tambin pueden presentarse otros sntomas como dolor, sensibilidad a la presin, ardor, aumento
en el tamao de la mama y pezn invertido.
NUEVAS ESPERANZAS: Cientficos de la New York University School of Medicine, han logrado
identificar los factores que causan el CIM (Cncer inflamatorio) lo cual aumenta las esperanzas de
que una intervencin teraputica acertada pueda detener la propagacin de esta variante
particularmente agresiva del cncer de mama, sealan los expertos.
Los resultados fueron publicados recientemente en el ltimo nmero de la revista Nature,
donde se informa que la sobreabundancia de una protena identificada como elF4Gl hace que las
clulas cancerosas sean ms adhesivas y se conviertan con mayor celeridad en tumores
metastsicos.
El equipo de la universidad estadounidense dirigido por el profesor Schneider descubri que
aunque el regulador de la protena elF4Gl no afectaba a la totalidad de la produccin del resto de
protenas, si derivaba en mayores niveles de los reguladores de adhesin de las clulas Ecadherina y p120 catenina.
Estos reguladores propician que las clulas cancerosas se agrupen en vez de que se peguen a los
tejidos circundantes, de modo que las clulas agrupadas pueden entrar en la circulacin sangunea
y extenderse por todo el organismo, en un proceso que se conoce como metstasis pasiva,
responsable de la alta mortalidad del cncer inflamatorio.
FACTORES DE RIESGO
- Lactancia Inadecuada (lactar mnimo 4 meses protege la mujer contra el cncer de mama)
- Historia personal de cncer mamario (si padeci de un cncer de mama tiene un riesgo
mayor de desarrollarlo en la otra mama) o de displasia mamaria (displasia mamaria con
cambios proliferativos, papilomatosos o hiperplasia epitelial atpica incrementa la
incidencia)
- CNCER DE ENDOMETRIO
- NUMERO DE ABORTOS
- ACUMULACION DE ESMECMA
- TRATAMINETO INADECUADO DE NODULOS MAMARIOS
FACTORES GENETICOS
- Antecedentes o historia familiar de cncer mamario (especialmente bilateral o pre
menopusica); presentan cncer de mama 3 a 4 veces ms de probabilidades; se
incrementa cuando estas lo padecen antes de la menopausia, fueron bilaterales o son dos
o ms familiares de primer grado afectado).
- Con los factores genticos tambin se asocian el SNDROME DE KLINELFELTER (hombre) y
la ENFERMEDAD DE COWDEN como posibles inductores de cncer de mama.
-
FACTORES ENDOCRINOS.
-
La mama tiene un influjo hormonal constante durante la vida activa de la mujer. Las
anomalas del metabolismo de estrgenos (transformacin del estradiol en estriol)
tambin del andrgeno, prolactina.
VIRUS
Los factores de riesgo que aumentan el riesgo del cncer de mama incluyen mutaciones del gen
PTEN (Sndrome de Cowden), sndrome de Klinelfelter en Hombres, STK11 (Sindrome de Peutz
Jeghers) y CDH1 (cadherina E); Su frecuencia aumenta la propensin y el riesgo para el desarrollo
de cncer de mama aunque se desconoce con exactitud el porcentaje asociado. En ms del 50% de
los casos se desconoce el gen asociado al cncer de mama heredado. En comparacin con pases
con poblacin totalmente caucsica, la prevalencia de estas mutaciones en la poblacin de
Amrica latina es posiblemente menor.
Un paciente tiene un riesgo ms alto de padecer cncer de mama si tiene un familiar cercano que
haya tenido este tipo de cncer, al igual que cncer uterino, cncer de ovario o cncer de colon.
Alrededor del 20 al 30% de las mujeres con cncer de mama tiene antecedentes familiares de la
enfermedad.
HORMONAS
Los estrgenos exgenos, en especial los utilizados en la terapia de sustitucin hormonal junto a la
predisposicin gentica, constituyen los elementos de mayor peso en la aparicin del cncer de
mama. Muchas mujeres toman este tipo de terapia para reducir sntomas de la menopausia.
Tambin se ha descrito un ligero aumento del riesgo de cncer de mama en las mujeres que
toman anticonceptivos orales.
Entre los factores asociados a hormonas femeninas y una mayor frecuencia de cncer de mama se
incluyen la precocidad en la madurez sexual (antes de los 12 aos), la menopausia despus de los
50 aos, la nuliparidad, y el primer embarazo a termino logrado despus de los 30 a 35 aos. Por
otro lado si la primera menstruacin ocurre despus de los 12 aos, la menopausia es antes de los
50 aos o el primer embarazo ocurre antes de los 10 a 20 aos que sigue a la primera
menstruacin, el riesgo de cncer de mama es menor.
Estudios epidemiolgicos han sugerido que una dieta con alto contenido de FITOESTROGENOS,
QUE SON compuestos polifenolicos similares al estradiol y presentes en plantas tales como soya,
cereales y otros 300 vegetales y legumbres, puede estar asociada con baja incidencia de cncer de
mama, sin embargo los estudios cientficos siguen arrojando conclusiones contradictorias.
Se ha sugerido que la polucin ambiental, los productos qumicos de los desodorantes, los
sostenes tipo aro con varillas y los implantes de mama aumentan el riesgo de padecer de cncer
de mama, sin embargo, no existe aun base cientfica para confirmar que estos factores aumenten
el riesgo.
Las mujeres que tomaron DIETILESTILBESTROL (DES) para evitar abortos pueden tener mayor
riesgo de sufrir de cncer de mama despus de los 40 aos. Esta droga se le suministraba a las
mujeres entre los aos 1940 y 1960.
La obesidad ha estado asociada con el cncer de mama, aunque este vinculo es controvertido. La
teora es que las mujeres obesas producen ms estrgenos, el cual puede estimular el desarrollo
de este cncer.
CUADRO CLINICO
El principal motivo de consulta en relacin a las mamas de una mujer es la deteccin de una masa
o tumoracin. Aproximadamente el 90% de todas las masas mamarias son causadas por lesiones
benignas. Las que son suaves y masas elsticas se asocian generalmente con un fibroadenoma en
mujeres de 20 a 30 aos de edad y quistes en las mujeres de 30 y 40 aos. Las masas malignas de
mama se caracterizan por ser solitarias, no muy notorias, duras y dolorosas a la palpacin o
cambios mamogrficos.
Otra manifestacin frecuente es el dolor en los senos.
El examen de mama se debe realizar en posicin vertical, sentada y acostada con las manos de la
mujer detrs de la cabeza. Los senos deben ser inspeccionados en busca de diferencias en el
tamao, retraccin de la piel o del pezn, patrones venosos prominentes y signos de inflamacin.
Se debe usar la superficie plana de la punta de los dedos para palpar el tejido mamario contra la
pared torcica. Las zonas axilares y supraclaviculares deber ser revisadas en busca ndulos. El
pezn debe comprimirse para comprobar si hay secreciones. Cambios en el tamao, forma o
textura de las mamas o el pezn. Los hombres tambin pueden desarrollar cncer de mama y los
sntomas abarcan tumoracin mamaria, as como dolor y sensibilidad en las mamas.
MAMOGRAFIA
En la actualidad es el mtodo imprescindible para el diagnostico precoz de cncer de mama.
Sugieren malignidad la presencia de calcificaciones, un ndulo duro espiculado con eccema de la
piel o retraccin del pezn. Debe realizarse a partir de los 40 aos de manera anual o bianual
hasta los 70 aos. NO sustituye la biopsia y complementa el examen fsico.
La mamografa anual debe ser parte de la vigilancia despus del tratamiento unilateral del cncer
mamario; se encuentra en mayor peligro de cncer del seno opuesto. Se recomienda mamografa
y estudios ms exhaustivos en mujeres con antecedentes familiares de cncer de mama. Las
microcalcificaciones sugieren que el tumor es maligno.
ECOGRAFIA
Es un mtodo diagnostico complementario a la mamografa. Por ultrasonido es til para
diferenciar entre masas o tumores mamarios slidos y los qusticos, fundamentalmente cuando
una masa palpable no es bien visualizada en una mamografa. La ecografa es especialmente til
en mujeres jvenes con tejido mamario denso con una masa palpable que no se visualiza en una
mamografa. La ecografa no debe ser utilizada en los controles de rutina, sobre todo porque no se
visualizan las microcalcificaciones y la deteccin de carcinomas es insignificante con la ecografa.
PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF).
Toda sospecha de patologa mamaria debe practicarse una PAAF con estudio citolgico del
material obtenido. Una de sus limitantes es que a veces no se obtiene suficiente tejido y no se
llega a hacer el diagnostico.
SI EL DX NO ES DEFINITIVO SE TIENE DOS OPCIONES:
- Biopsia con aguja gruesa es mas invasiva pero ms sencilla de interpretar y permite
diferenciar entre canceres invasores y no invasores. Biopsia: esta prueba proporciona el
DIAGNOSTICO DEFINITIVO, LA HISTOPATOLOGIA. DEBE REALIZARSE A TODA MUJER CON
SOSPECHA DE CANCER DE MAMA.
-
TRATAMIENTO
El abordaje quirrgico depende de la etapa en que se diagnostica el cncer. La ciruga puede ser
conservadora en tumores menos de 3com acompandola siempre de radioterapia en tumores de
mayor tamao; se Indica la mastectoma.
Si el tumor es menor de 3cm puede realizarse la tcnica del ganglio centinela (primer ganglio que
recibe el drenaje linftico), si est afectado se realiza LINFADENECTOMIA. Si no lo est, no es
necesario. En tumores grandes, se indica linfadenectomia AXILAR.
Cuando no se recomienda ciruga:
- CUANDO EL TUMOR TIENE 5cm O MAS
- CUANDO HAY METSTASIS A DISTANCIA
- SI HAY FIJACIN DE LA MAMA A LA PARED TORCICA
- CUANDO HAY LCERAS
LA RADIOTERAPIA que se puede aplicar despus de la ciruga puede ser PALEATIVA, CURATIVA,
PROFILCTICA. La quimioterapia puede ser preoperatoria, tambin llamada COADYUVANTE O
NEOADYUVANTE, y est indicada cuando hay riesgo de recurrencia o cuando hay metstasis a
distancia. La hormonoterapia solo est indicada cuando el paciente tiene factores estrognicos
POSITIVOS Y los frmacos ms utilizados son los antiestrogenicos como el TAMOXIFENO (tx de
bocio de Reidel) y los INHIBIDORES de la AROMATASA.
El tratamiento depende del estadio:
ETAPA O ESTADIO I: CANCER MAMARIO CON GANGLIOS NEGATIVOS
La mayora de los pacientes con ganglios negativos se cura con ciruga de conservacin mamaria o
MASTECTOMIA y diseccin ganglionar (Halsted 1894, dise la mejor ciruga para
curar
el
cncer mamario, se le llam mastectoma radical, se utilizo sin ninguna variacin por ms de 75
aos con resultados de supervivencia a 5 aos de aproximadamente el 50%).
Aquellas pacientes que tienen cncer de mama, pero que aun no tienen reaccin de ganglios
linfticos regionales. En este caso est indicada la mastectoma radical o la ciruga
organoconservadora (reseccin sectorial de Gutmann, cuadrantectoma de veronesi y
preservacin del pectoral mayor de Patey; Auchinclos preserva el pectoral menor; Madden
recomienda preservar ambos pectorales).
La ciruga que ms se usa actualmente es la CUADRANTECTOMIA. La mastectoma de Halted y
Meyer dur ms de 75 aos siendo la nica ciruga que se haca a pacientes con cncer de mama.
PUEDE INDICARSE
CIRUGIA
Los pacientes que tienen sobreexpresin del ONCOGEN HER-NEU se les aade al
tratamiento un anticuerpo monoclonal llamado TRASTUZUMAB.
CIRUGIA Y RADIOTERAPIA se usa cuando el cncer est localizado (en la mama, en los
ganglios, en los huesos)
PRONOSTICO
ETAPA I sobrevida a 5 aos mayor de 85%
ETAPA II alrededor de 66%
ETAPA III mejoro hasta cerca de 40% con el tratamiento coadyuvante.
ETAPA IV es desde 12 meses a 32 meses
TENDENCIAS ACTUALES
La tumorectomia y la diseccin ganglionar con radioterapia postoperatoria son tan efectivas
como la mastectoma radical modificada. Actualmente se usan nuevas tcnicas biolgicas PARA
INHIBIR LA ANGIOGNESIS (CON ANGIOSTATINA Y ENDOSTATINA) y el receptor del FACTOR DE
CRECIMIENTO (CON HERCEPTINA) y los resultados parecen prometedores.
OVARIECTOMIA en mujeres pre menopusicas como terapia supresora del eje hipotlamo
hipfisis (BEATSON). Se hace si el tumor es hormono dependiente o si la mujer ya no
puede embarazarse.
INFECCIONES MAMARIAS
MASTITIS POSTPARTO O MASTITIS PUERPERAL
SE LLAMA as porque aproximadamente se debe al vaciamiento inadecuado de los conductos
galactforos. Se presenta durante semanas hasta 3 meses. Mx: Dolor, fiebre, hiperemia,
hipersensibilidad, induracin, edema. Inflamacin de ganglios linfticos. No hay que suspender la
lactancia si se est dando antibiticos, al contrario hay que garantizar el vaciamiento con
ordeadores al vacio. Se debe lactar al nio desde la mama sana, y la otra mama se vaca
mediante ordeadores al vacio.
Hoy en da se ha observado que no solo el estafilococo Aureus es el causante de esta infeccin;
tambin el EPIDERMITIS, e. COLI TAMBIEN LO producen. Los agentes causales ms comunes, sobre
todo si la infeccin es NOSOCOMIAL, son los ANAEROBIOS por lo cual, obligatoriamente al
momento de pensar en los antibiticos, se debe pensar en anaerobios y aerobios, en incluso en
PSEUDOMONA. La peor mastitis postparto que se puede producir son las de tipo NOSOCOMIAL
porque estas bacterias son muy resistentes a antibiticos.
Cuando suspender lactancia: cuando se produce un absceso. Hay que drenar el absceso. Es tan
doloroso que se debe hacer con analgesia total de la mama. El mejor tratamiento es el drenaje y
los antibiticos.
MASTITIS NEONATORUM
En esta hay un aumento inflamatorio del pezn que conlleva a infeccin por estafilococo Aureus.
Puede tener ciertos tipos de secrecin a travs del pezn. Si es por influjo hormonal, no hay que
hacer nada. A medida que pasa el tiempo esta afeccin va a ir desapareciendo. Se manifiesta con
fiebre, inflamacin, dolor e incluso absceso que puede ser Subareolar, mamario o retro mamario.
ENFERMEDAD DE MONDOR
Es una inflamacin producida por un trombo que se infecta a causa de un traumatismo. Puede
producirse en las venas toracoepicagstrica o torcica lateral. El cuadro puede iniciarse idntico a
una mastitis posparto pero diferencia en que la alteracin solo ser en el lugar de la vena afectada
y que en la mastitis postparto se trata con antibiticos los cuales solucionan el problema pero en
la enfermedad de MONDOR se utilizan anticoagulantes alrededor de las 6 semanas.