Professional Documents
Culture Documents
HISTORIA CLINICA
1.
ANAMNESIS.1.1. FILIACION
Nombre:
Lugar de Procedencia:
Edad:
Residencia actual:
Sexo:
Telfono:
Raza:
Ocupacin Actual:
Idioma:
Fecha de Ingreso:
Estado Civil:
Admisiones Previas:
Grado Instruccin:
Informante:
Nacionalidad:
Informante confiable:
Sala:
Religin:
Cama:
Persona Responsable:
-Domicilio:
Telf.:
-D.N.I.:
Responsable de elaboracin de Historia Clnica:-Estudiantes de Medicina:
Fecha:
1.2. ENFERMEDAD ACTUAL
Sntomas Principales (Caractersticas Semiolgicas):
Tiempo de enfermedad.-.
Forma de Inicio:.
Curso de la enfermedad:...
FACULTAD DE MEDICINA
Relato Cronolgico.-..
.........................................................
..
..
..
..
..
..
..
..
....
.
.
.
1.3. FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito:
Deposiciones:
Sed:
Sueo:
Orina: Color:
Frecuencia:
Ritmo:
Peso:
1.4. ANTECEDENTES
1.4.1. Personales
1.4.1.1.Socioeconmicos.Vivienda: Material de construccin:
Pisos:
Techo:
Alcohol( )
Tabaco ( )
caf ( )
Drogas ( )
FACULTAD DE MEDICINA
1.4.1.2. Fisiolgicos.Parto:
Lactancia:
Desarrollo psicomotriz:
1.4.1.3. Gineco obsttrico
F.U.MMenarquia..
N Gestaciones Partos a trmino Partos prematuros:. Abortos:.. Hijos vivos:.
Anticonceptivos..
Ultimo examen ginecolgico:
Ultimo examen de Papanicolaou:
1.4.1.4. Patolgicos.Enfermedades Congnitas:
Enfermedades Anteriores:
DM ( ) TBC ( ) HTA ( ) asma ( ) Hepatitis B ( ) fiebre tifoidea ( )
Hospitalizaciones:
Intervenciones Quirrgicas:
Traumatismos:
Alergia:
Intolerancia a Alimentos:
Transfusiones sanguneas:
Inmunizaciones:
1.4.2. Familiares.Padre:
Madre:
Hermanos:
Cnyuge:
Hijos:
FACULTAD DE MEDICINA
2.
Peso:
Talla:
IMC:
2.1.3. Piel
2.1.4. Uas
FACULTAD DE MEDICINA
Parpados:
Ojos:....
Conjuntiva
Esclerotica..Cornea..
Pupilas: .
Reflejo fotomotor ( ) Reflejo consensual ( ) Reflejo acomodacin ( ) Cristalino
(cataratas).
Nariz:
Odos:
Boca:
2.2.2. Cuello
Tiroides
Trquea
FACULTAD DE MEDICINA
Inspeccin dinmica
b) Palpacin
c) Percusin:
d) Auscultacin:
2.2.5. Cardiovascular
Regin del cuello
Regin precordial
Inspeccin:
Palpacin:
Percusin
Auscultacin:
Regin epigstrica
FACULTAD DE MEDICINA
2.2.6. Abdomen
Inspeccin
Auscultacin
Palpacin
Percusin
2.2.7. Genitourinario
Inspeccin
Palpacin:
Percusin:
Auscultacin:
FACULTAD DE MEDICINA
II PAR (PTICO)
III PAR (OCULAR MOTOR COMUN); IV PAR (PATETICO) VI PAR (MOTOR OCULAR EXTERNO)
V PAR (TRIGEMINO)
IX PAR (GLOSOFARINGEO)
X PAR (NEUMOGASTRICO)
XI PAR (ESPINAL)
FACULTAD DE MEDICINA
FACULTAD DE MEDICINA
Sensibilidad superficial
Sensibilidad profunda
Sensibilidad discriminativa
Signos menngeos
Rigidez de nuca ( )
Kernig ( )
Brudzinsky ( )
3.
PRESUNCION DIAGNOSTICA.-
4.
PLAN DE TRABAJO.-
5.
INDICACIONES.-
FACULTAD DE MEDICINA
6.
7.
NOTAS DE EVOLUCION.-
8.
9.