PROGRAM PENDIDIKAN NERS-PSIK

STIKES AISYIYAH YOGYAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN KLIEN DEWASA
A. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
Nama

: Tn. HS

Umur

: 71 Tahun

Jenis Kelamin
Agama

: Laki-laki
: Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Petani

Suku / Bangsa

: Jawa / Indonesia

Alamat

: Segajih RT 015/07 Kokap, Kulon Progo

Tanggal masuk

: 7/09/2015

Dx. Medis

: Hematemesis melena

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama
: Ny. S
Umur
: 68 tahun
Alamat

: Segajih RT 015/07 Kokap, Kulon Progo

Hubungan
: Isteri
B. KELUHAN UTAMA
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan BAB warna merah dan
muntah berwarna hitam
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh BAB warna merah dan muntah berwarna hitam sudah
1 hari. Klien mengatakan datang ke UGD kemudian dianjurkan untuk
di rawat inap.
Provokative : Saat ini klien mengeluh BAB merah, muntah berwarna
Quality

hitam
: Setiap saat

Region

: Nyeri dibagian perut

Severity Scale
sebagian

: Semua aktivitas tergaanggu, ADL dibantu

(Makan,Mandi,Berdandan,Toileting)
Timing

: Setiap saat

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu.
Klien sebelumnya belum pernah mengalami sakit seperti saat ini.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit degenaratif.

Keterangan :
: Laki-laki
X

: Perempuan
: Meninggal
: Garis hubungan
: Tinggal 1 rumah

D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Klien sering berinteraksi dengan pasien lain yang bersebelahan dengan
kamar klien. Hubungan klien dengan pasien lainnya dan petugas
kesehatan baik. Klien belum tau kalau dirinya mengalami hematemesis
melena, klien menganggap penyakitnya hanya diare dan muntah biasa.
E. RIWAYAT SPRITUAL
Klien mengatakan sakit ini adalah ujian dari Tuhan, dan klien yakin akan
sembuh atas izin Tuhan, klien merasa ingin cepat sembuh. Selama
dirumah mempunyai kebiasaan sholat lima waktu.
F. PEMERIKSAAN FISIK

Skeletal

Kesadaran CM
GCS : 4-5-6 (4 = membuka mata spontan, 5
= respon verbal berorientasi, 6 = respon
motorik sesuai perintah)
TD: 100/60 mmHg , Nadi: 86 x/menit, Suhu:
36,5C, RR: 32 x/ menit
Rambut beruban, pendek, kusam, kurang
rapi.
Tampak simetris, isokor, sclera bersih,
konjungtiva tampak anemis.
tidak ada polip, tidak ada obstruksi, secret
ada, ada pernafasan cuping hidung
Mulut tak tampak stomatitis, mukosa bibir
kering.
pendengaran normal, tidak ada infeksi, secret
dan serumen dalam batas normal, tidak ada
pembengkakan
dan
tidak
ada
nyeri
dibelakang telinga.
Dada tampak Simetris, tidak ada bunyi nafas
tambahan
Ada nyeri tekan
Mampu mengingat waktu (hari, tanggal dan
jam)
Tak ada parese ekstremitas
Klien mengatakan badannya kaku-kaku dan
lemas, kekuatan otot
4
4
3
3

Sistem
Integumen
Sistem Endokrin
Sistem

Kulit mulai keriput, kering, Punggung terasa

panas, tak tampak lecet ataupun kemerahan.
Tak tampak pembesaran kelenjar tiroid
Terpasang DC, warna urine kuning kecoklatan.

Keadaan Umum

Tanda-Tanda
Vital

Kepala

Mata

Hidung & Mulut

Telinga

Dada

Abdomen

Sistem Saraf
Sisten Muskulo

k
l
m

Perkemihan
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
dari obat-obatan. Klien alergi dengan udang.
Ekstremitas atas tak ada keluhan
o
Ekstremitas
Ekstremitas bawah : kedua kaki terasa lemas.
Terpasang RL di tangan kiri.
G. AKTIVITAS SEHARI-HARI
n

Sistem Immun

Nutrisi

Cairan

Eliminasi

Istirahat Tidur

Olah Raga
Rokok/Alkohol/O

h
i

bat
Personal
Hygiene

Aktivitas/Mobilit
as
Rekreasi

Klien terbiasa makan 3 x sehari, makanan

pantangan klien adalah udang.
Selama di RS mengikuti menu dari RS,
kehilangan nafsu makan, mual, muntah, ADL:
Makan dibantu keluarga.
Klien minum air putih 2-3 gelas sehari,
terkadang minum teh panas pada pagi hari dan
sore hari.
Selama di RS minum Air putih 3-5 gelas/hari.
Klien terbiasa BAB 2 hari sekali, konsistensi
lunak, Selama di RS : BAK terpasang DC, BAB
cair 4-5x sehari, ADL dibantu keluarga.
Tidur siang tidak rutin, tidur malam setelah jam
21.00. tidak ada keluhan atau kesulitan tidur
Selama di RS tidur tak ada keluhan, tetapi
terbangun jam 05.00 WIB pagi hari dan tidak
bisa tidur lagi
Tidak pernah olah raga terjadwal
Klien perokok berat
Kebiasaan mandi 2x sehari, gosok gigi saat
mandi, keramas setiap 2-3 hari sekali, ganti
baju setiap hari secara mandiri
Selama di RS mandi dengan di lap oleh
keluarga, belum keramas, ADL : Mandi dan
berhias dibantu keluarga
Setiap hari tidak ada aktifitas terjadwal
Selama di RS tirah baring, segala aktifitas
dibantu keluarga,
kelemahan, kelelahan.
Kadang-kadang berkunjung ke rumah kerabat
dan saudara.

H. THERAPY SAAT INI

1. Injeksi
a. OMZ 10 mg (2x1)
b. Kalnex 10 mg (2x1)
c. Vit K 10 mg (2x1)
2. Oral
a. Amlodipin 1 x 10 mg

b. Sucralfat syr 3x1

I. ANALISA DATA
N
O
1

DATA

ETIOLOGI

DS:
Diare
Pasien
mengatakan
masih BAB cair
Pasien mengeluh lemah
DO:
Mukosa mulut pasien
terlihat kering
Turgor pasien menurun
TD:
100/60
mmHg

Faktor situasional

DS:
Kekurangan
Pasien
mengatakan volume cairan
muntah
Pasien
mengatakan
masih diare
DO:
Kulit
pasien
terlihat

Kehilanga
aktif

MASALAH

kering
Turgor kulit tidak elastis
konjungtiva anemis
mukosa bibir kering
TD
= 100/60 mmHg

DS:
Pasien

Ketidakseimban Mual muntah

mengatakan gan
nutrisi
dari
bahwa
nafsu kurang
kebutuhan
makannnya menurun, ia
tubuh
makan 3x sehari 1 porsi
dengan menu bubur dan

cairan

sayur

bening,

tetapi

masih bersisa
Pasien
mengatakan
bahwa ia BAB 5x/hari
dengan

bentuk

encer,

feses

fases

berwarna

cokelat,

feses

bercampur

darah,

terdapat sedikit lendir

Pasien
mengatakan
berat
dan

badannya
tinggi

50kg

badannya

165cm
DO:

Konjungtiva anemis
Wajah pasien terlihat pucat
Pasien terlihat lemas
Mukosa bibir kering

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diare b/d Faktor situasional
2. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual
muntah

K. RENCANA KEPERAWATAN
N
O
1

DIAGNOSA
Diare b/d Faktor situasional

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI
NOC
NIC:
Bowel elimination
Fluid balance
Hydration
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam, diare teratasi dengan
kriteria hasil :

Kekurangan volume cairan

b/d kehilangan cairan aktif

Feses berbentuk
Tidak menagalami diare
Dapat menjelaskan penyebab diare
Turgor kulit baik
Peristaltic normal
Warna feses normal

NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutrional status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam, kekurangan volume
cairan teratasi dengan kriteria hasil :

1.
2.
3.
4.

Identifikasi faktor penyebab diare

Monitor frekunsi diare, konsistensi, warna
Observasi adanya tanda-tanda dehidrasi
Anjurkan
klien
untuk
menghindari
makanan

atau

minuman

yang

mengandung gas, pedas, asam

5. Timbang berat badan teratur
6. Ambil sampel feses untuk pemeriksaan
laborat
7. Kolaborasi pemberian obat untuk diare
dan muntah

NIC:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Monitor vital sign

Monitor adanya dehidrasi
Monitor masukan makanan/cairan
Kolaborasi pemberian cairan IV
Dorong masukan oral
Monitor tingkat Hb
Lakukan transfuse prc

1. Vital sign dalm batas normal

2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
3. Turgor kulit baik
4. Membrane mukosa lembab
Ketidakseimbangan nutrisi NOC:
kurang

dari

kebutuhan Nutrional

tubuh b/d mual muntah

status:

fluid intake
Nutrient intake

food

NIC:
Monitor adanya penurunan berat badan
and
Monitor mual dan muntah
Anjurkan makan dengan porsi sedikit tapi sering,

tawarkan diet selagi hangat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan
selama 1x24 jam Ketidakseimbangan

dengan ahli gizi)

Kolaborasi pemberian obat penambah nafsu makan

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
bila perlu
teratasi dengan kriteria hasil :
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Hemoglobin dan hematokrit dalam
batas normal
Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

CATATAN PERKEMBANGAN
Dx Keperawatan : Diare b/d Faktor situasional
TGL
7/9/15

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Pukul 09.00 WIB

Pukul 13.30 WIB

Mengidentifikasi faktor penyebab diare

S:
Memonitor frekunsi diare, konsistensi, warna
Klien mengatakan masih BAB cair
Mengobservasi
adanya
tanda-tanda
dehidrasi

O:

Pukul 10.00 WIB

Menganjurkan

klien

untuk

menghindari

makanan atau minuman yang mengandung

gas, pedas, asam

Mukosa mulut pasien terlihat kering

Turgor kulit masih jelek
TD: 100/60 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Identifikasi faktor penyebab diare
Monitor frekunsi diare, konsistensi,
warna
Observasi adanya tanda-tanda dehidrasi
Anjurkan
klien
untuk
menghindari
makanan

atau

minuman

mengandung gas, pedas, asam

Timbang berat badan teratur

yang

Misnan
Dx Keperawatan: Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
TGL
7/9/15

IMPLEMENTASI
Pukul 09.00 WIB

Memonitor vital sign

Memonitor adanya dehidrasi
Memonitor masukan makanan/cairan
Berkolaborasi pemberian cairan IV

Pukul 10.00 WIB

Mendorong masukan oral
Memonitor tingkat Hb
Melakukan transfuse prc

EVALUASI
Pukul 13.30 WIB
S:
Pasien mengatakan masih muntah
O:
Kulit pasien terlihat kering
konjungtiva anemis
mukosa bibir kering
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Monitor vital sign

Monitor adanya dehidrasi
Monitor masukan makanan/cairan
Kolaborasi pemberian cairan IV
Dorong masukan oral
Monitor tingkat Hb
Lakukan transfuse prc
Misnan

Dx Keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual muntah
TGL
7/9/15

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Pukul 09.00 WIB

Pukul 13.30 WIB

Memonitor adanya penurunan berat badan

Memonitor mual dan muntah

S:

Pukul 11.00
Menganjurkan makan dengan porsi sedikit tapi sering,
tawarkan diet selagi hangat
Memberikan
makanan

yang

dikonsultasikan dengan ahli gizi)

terpilih

Klien mengatakan mual dan muntah

saat makan
O
Klien Nampak
makanannya

(sudah

tidak

menghabiskan

A : Masalah belum teratasi

P:
Memonitor adanya penurunan berat badan
Memonitor mual dan muntah
Menganjurkan makan dengan porsi sedikit tapi
sering, tawarkan diet selagi hangat
Memberikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Misnan

Dx Keperawatan : Diare b/d Faktor situasional

TGL
IMPLEMENTASI
8/9/15
Pukul 15.00 WIB

EVALUASI
Pukul 19.30 WIB

Memonitor frekunsi diare, konsistensi, warna S :

Mengobservasi
adanya
tanda-tanda
Klien mengatakan sudah tidak BAB cair
dehidrasi
O:
Pukul 16.00 WIB
Menganjurkan

Mukosa mulut pasien terlihat sudah

klien

untuk

menghindari

makanan atau minuman yang mengandung

gas, pedas, asam

tidak kering
Turgor kulit sedang
TD: 110/60 mmHg
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
Monitor

frekunsi

diare,

konsistensi,

warna
Observasi adanya tanda-tanda dehidrasi
Anjurkan
klien
untuk
menghindari
makanan

atau

minuman

yang

mengandung gas, pedas, asam

Misnan

Dx Keperawatan: Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

TGL
8/9/15

IMPLEMENTASI
Pukul 15.00 WIB

Memonitor vital sign

Memonitor adanya dehidrasi
Memonitor masukan makanan/cairan
Berkolaborasi pemberian cairan IV

Pukul 16.00 WIB

Mendorong masukan oral
Memonitor tingkat Hb
Melakukan transfuse prc

EVALUASI
Pukul 19.30 WIB
S:
Pasien mengatakan sudah tidak mual
muntah
O:
Konjungtiva sudah tidak anemis
mukosa bibir lembab
Hb: 9,2
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

Monitor vital sign

Monitor adanya dehidrasi
Monitor masukan makanan/cairan
Kolaborasi pemberian cairan IV
Dorong masukan oral
Monitor tingkat Hb

Misnan

Dx Keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual muntah

TGL
8/9/15

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Pukul 15.00 WIB

Pukul 19.30 WIB

Memonitor adanya penurunan berat badan

Memonitor mual dan muntah

S:
Klien mengatakan sudah tidak mual
dan muntah saat makan

Pukul 16.00

Menganjurkan makan dengan porsi sedikit tapi sering,

tawarkan diet selagi hangat
Memberikan
makanan

yang

dikonsultasikan dengan ahli gizi)

terpilih

(sudah

Porsi makan dihabiskan

A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
Memonitor adanya penurunan berat badan
Memonitor mual dan muntah
Menganjurkan makan dengan porsi sedikit tapi
sering, tawarkan diet selagi hangat
Memberikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Misnan

DAFTAR PUSTAKA
1. Asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis dan NANDA, EGC, Jakarta