Historia Clnica

Ficha de Identificacin
Nombre: GFN
Edad: 42 aos
Fecha de Nacimiento: 24 Agosto 1972
Sexo: Femenino
Ciudad de Origen: Delicias Chihuahua
Ciudad de Residencia: Ciudad Jurez Chihuahua desde hace 10 aos
Direccin: Calle Ricardo montana 2034 col Carlos Castillo
Estado civil: Casada
Religin: Catlico
Escolaridad: Secundaria concluida
Peso: No lo refiere
Ocupacin: Pensionada de maquiladora
Estatura: 1.65m
Lentes: No
Cedula: 33058357412216
Cama: 8
Raza: Blanca
Tipo de interrogatorio: Directo
Tipo de Sangre: A+
Antecedentes Heredo-familiares
Refiere Abuela materna finada a los 88 aos de edad por cardiopata isqumica
fuminante, menciona que todos los hijos de su abuela son cardipatas, desconoce
la etiologa, tratamiento y evolucin de la enfermedad. Padre finado a los 76 aos
de edad por insuficiencia renal crnica la cual era tratada con hemodilisis tres
veces a la semana, con tres aos de evolucin, as mismo detectado hacia 10 aos
con Diabetes Mellitus tipo 1, el cual era tratado con Gliblenclamida y Metformina.
Antecedentes personales no patolgicos
Zoonosis: Positiva, perro de raza French Pull vive en el techo de la casa
Casa: De concreto tipo block, con dos recamaras, una sala, una cocina y bao la
cual cuenta con todos los servicios pblicos bsicos como agua, electricidad,
telfono, gas y drenaje.
Habitantes: Tres (un adultos y dos nias)

Aseo personal: Se baa una vez al da con cambio de ropa.

Aseo dental: tres veces al da
Alimentacin: Pollo (3/7) Carne de res (3/7) Leche (7/7) Huevo (5/7) Verduras
(3/7) Frutas (5/7)
Deporte: Negado
Hobbies: Toma cursos de gastronoma en centro comunitario Aguilas de Zaragoza
Alcoholismo: Negado
Tabaquismo: Negado
Toxicomanas: Negadas
Cartilla de vacunacin: Completa
Trabajo: Actualmente se encuentra pensionada y no presenta altos niveles de
estrs
Antecedentes Ginecobstetricos

La paciente refiere Menarca a los 15 aos de edad, fecha de ultima menstruacin el

5 de Agosto del 2014, con aproximadamente tres toallas sanitarias al dia, no utiliza
actualmente anticonceptivos de ningn tipo, refiere no haber tenido relaciones
sexuales en los ltimos dos aos, tres embarazos y tres partos via vaginal sin
complicaciones durante y despus de la gestacin.
Antecedentes patolgicos
Alergias: Negadas
Transfusiones: dos paquetes globulares el 24 de marzo del 2014 durante ciruga de
hernias discales.
Cirugas: Reconstruccin de hernias discales y apendisectomia a los 18 aos de
edad sin complicaciones
Enfermedades de la infancia: Negadas
Enfermedades no quirrgicas: Negadas.
Infecciones de Transmisin sexual: Negadas
COMBE: Negativo
Toxicomanas: Negadas
Traumatismos u accidentes: no refiere ningn evento traumtico ni fracturas
seas.
Padecimiento actual
Paciente femenino de 42 aos de edad ingresa a sala de urgencias por presentar
lumbalgia de tipo constrictiva con cinco das de evolucin la cual disminuye con el
reposo y se exacerba con el ejercicio fsico, acompaada de disnea de pequeos

esfuerzos, asi mimo presenta dolor pectoral izquierdo de tipo constrictivo el cual se
irradia a brazo derecho y parte posterior del abdomen con cinco das de evolucin.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Respiratorio

Negado
rganos de los sentidos

Niega acufenos, otarragia u otorrea, la paciente refiere visin borrosa hace dos dias
la cual se exacerbaba a medida que el dolor aumentava.
Organo Digetivo

Refiere estreimiento con cinco das de evolucin, leve tenesmo, no presenta

melena ni hemorroides, la consistencia de las heces es de tipo acuosa color
amarillento claro, todos estos sntomas con cinco das de evolucin. No refiere
parorexia, hiporexia, nausas, vomito, hematemesis ni sincope.
Genital Femenino

Refiere infeccin vaginal hace dos semanas, con secrecin de tipo amarillento con
olor ftido, y urticaria en genitales externos, tratado con Lomecan por tres das sin
complicaciones.
Exploracin fsica
T/A: 150/96 mmHg
F/C: 85lpm
Pulso: 85lpm Seller
Temperatura: 37.3 Centgrados
FR: 14 Rpm
Sp02: 92%
Paciente femenino con vestimenta hospitalaria, actitud en decbito dorsal, edad
aparente a la real, con facies de tipo deloroso, biotipo morfolgico digestivo segn
la escuela de Sheldon y Stevens, consiente orientado en las tres esferas,
cooperativa.
55cm de ndice ceflico
42cm de permetro de cuello
136cm de braza
40cm Vertex-sinfisio

46cm altura del troncanter

39cm anchura de hombros
9cm altura de cuello
Estado de nutricin obesidad, todos los movimientos del paciente son voluntarios.
Exploracin de Cabeza
La paciente en estado de alerta temperatura cuantificada alta con datos de proceso
infeccioso, diafortica, buena implantacin de cabello, cara simtrica, sensible y
movimientos voluntarios con fuerza motriz presente, facie dolorosa, no presenta
exoftalmia, didroftalmia, microftalmia ni ninguna otra patologa oftlmica
aparente. Pupilas isocoricas normo reactivas, conjuntivas normo crmicas. En el
examen de fondo de ojo no encuentran datos de dao o degeneracin en papila
ptica, arterias y venas, as como retina, regin macular y la periferia del fondo
ocular. No se palpan masas masculares, ni hay datos de traumatismos
craneoenceflicos. En el examen de fondo de odo se percibe la presencia de alta
cantidad de cerumen en odo derecho no se refiere hipoacusia ni hipersensibilidad,
no hay datos de perforacin timpnica ni infeccin de odo medio, se percibe buen
color e irrigacin de ambos tmpanos.
En boca se observan amgdalas normohemicas y sin datos de hipertrofia, istmo de
las fauces en buen estado, en relacin a la exploracin odontolgica se observa
incisivos frontales superiores de platino, extaidas las piezas dentales hace 10 aos
no se palpan trastornos de articulacin temporo-mandibular. Los dientes se
encuentran levemente manchados color amarillo naranja y presencia de leve
atricin dental. La nariz se observa levemente desviada hacia la zona lateral
derecha, no se observan datos de relevantes en pirmide nasal, narinas ni cresta
nasal asi como el cartlago del mismo.
Cuello
Cuello cilndrico sin masas observables, no hay presencia de rigidez en nuca, no se
palpan adenomegalias, trquea central movible, se palpa la glndula tiroides, con
buena fuerza para lateralizar la cabeza en ambas direcciones.
Trax
No hay datos relevantes en la inspeccin de trax, movimientos de amplexion y
amplexacion bien definidos sin disociacin toraco-abdominal,
respiracin
pausada, no hay datos de retraccin supraclavicular, refiere dolor al momento de
realizar la palpacin ni la percusin digito digital detectando sndrome de Tietze
dado por una costocondritis, claro pulmonar presente a nivel de los espacios
intercostales 4,5 y 6 no se encuentran datos de matidez a nivel de espacio
intercostal. Ruidos cardiacos sin anomala alguna, campos pulmonares bien
ventilados, sin estertores ni sibilancias encontradas.
Abdomen

Se observa cicatriz a nivel del hipocondrio derecho secundaria a abordage

quirrgico de apendicetoma,. No hay datos de irritacin peritoneal, no se observa
la presencia de telangectacias, cicatriz umbilical dentro de los parmetros
normales, abdomen distendido la paciente refiere ganas de ir a defecar, ruidos
peristlticos presentes de 4 ruidos de propulsin y mezcla por minuto, abdomen
plano redondeado no protuberante, perstalsis presente y pulsacin aortica normal,
ruidos intestinales presentes, no presenta mayor reactividad a la palpacin
superficial y profunda no hay datos de vsceromegalias,
Signo de Muphy
negativo, signo de Mcburney negativo, Giordano negativo, prueba de matidez en
flanco izquierdo presente.
Genitales
Extremidades inferiores y superiores
En la inspeccin de la regin del hombro no se observaron trastornos
postraumticos ni se aprecian deformaciones, no hay datos de luxacin
acromioclavicular, ni fracturas, hay buena lateralizacin, pronacin, supinacin,
abduccin y aduccin de ambos brazos.
En la palpacin se encuentra punto doloroso en la zona infraespinoza del omoplato,
de tipo punzante el cual no se irradia.
En la inspeccin del codo no se encuentran datos de tofos ni busitis, asi como
ausencia de tumefaccin intra articular y ndulos reumatoideos. No hay puntos
dolorosos ni anomalas en la flexin y extensin del mismo en ambas extremidades
superiores.
En la regin de la mueca no se observan desviaciones ni deformaciones propias
de las afecciones inflamatorias graves, no hay datos de tumefaccin, ni alteracin
en la palpacin ni la movilidad.
En manos y dedos se encuentra una leve parestesia referida en falange medio, no
observan datos de esclerodermias, tumefacciones, ni fases iniciales de artritis hay
buena movilidad.
En la regin de la cadera no se observan datos anmalos, en la inspeccin no se
hay datos ni signos directos de afeccin articular, ni atrofias del cuadriseps o la
nalga, no hay datos de luxacin de cadera, en la palacio el estado de la piel era
caliente y no se encontraron masas musculares. Hay buena movilidad articular en
decbito dorsal de flexion, extensin, abduccin y aduccin.
En la regin de la rodilla no se encontraron datos anmalos en la inspeccin,
palpacin y hay buena motilidad.
De igual forma la regin del tobillo, en la articulacin del pie se observa
protuberancia en ambas primeras falanges a nivel proximal, y leve desviacin
interna de esta falange.