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Psiq Biol. 2012;19(4):116126

Psiquiatra Biolgica

www.elsevier.es/psiquiatriabiologica

Revisin

Depresin a una edad avanzada: tratamiento basado en la evidencia y nuevos

caminos prometedores para la investigacin y la prctica clnica
Carmen Andreescu y Charles F. Reynolds
Department of Psychiatry, Western Psychiatric Institute and Clinic, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Estados Unidos

informacin del artculo

r e s u m e n

Palabras clave:
Depresin a edad avanzada
Algoritmos de tratamiento
Nuevas modalidades de tratamiento

A medida que aumente la edad de la poblacin, las cohortes sucesivas de adultos de edad avanzada sufrirn trastornos depresivos. La depresin a una edad avanzada comporta un riesgo adicional de suicidio,
comorbilidad mdica, discapacidad y carga de los familiares cuidadores. Aunque las tasas de respuesta
y de remisin con la farmacoterapia y la terapia electroconvulsiva son comparables en los pacientes con
depresin a una edad media de la vida, las tasas de recada son ms altas, lo cual subraya la dicultad
que comporta alcanzar y mantener un estado de bienestar. En este artculo se revisa la base de evidencia
existente respecto a las opciones de tratamiento de la depresin en el anciano y se presenta un anlisis
de las opciones teraputicas disponibles para las variantes difciles de tratar (p. ej., depresin psictica,
depresin vascular). Se revisan tambin los algoritmos de tratamiento basados en los factores predictivos
de la respuesta, as como las nuevas opciones teraputicas prometedoras.
2012 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Late-life depression: evidence-based treatment and promising new directions

for research and clinical practice
a b s t r a c t
Keywords:
Late-life depression
Treatment algorithms
Novel treatment modalities

As the population ages, successive cohorts of older adults will experience depressive disorders. Latelife depression carries additional risk for suicide, medical comorbidity, disability, and family caregiving
burden. Although response and remission rates to pharmacotherapy and electroconvulsive therapy are
comparable with those in midlife depression, relapse rates are higher, underscoring the challenge to
achieve and maintain wellness. This article reviews the evidence base for late-life depression treatment options and provides an analysis of treatment options for difcult-to-treat late-life depression
variants (eg, psychotic depression, vascular depression). Treatment algorithms are also reviewed based
on predictors of response and promising novel treatment options.
2012 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Perspectiva general

La depresin hace que se viva un nmero de anos

con discapacidad mayor que el que causa cualquier otra enfermedad, y

ocupa el cuarto lugar en cuanto a los anos

de vida ajustados por
la discapacidad1-3 . Las proyecciones existentes indican que, al llegar a 2020, la depresin solo ser superada por las enfermedades
cardiacas por lo que respecta a la contribucin a la carga glo
bal de enfermedad (medida con los anos
de vida ajustados por la

Este artculo ha sido previamente publicado en Psychiatric Clinics of North

America. 2011;34:335-55.
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: reynoldscf@upmc.edu (C.F. Reynolds).

discapacidad)4 . A medida que la poblacin envejezca, las cohortes

sucesivas de adultos de edad avanzada experimentarn trastornos
depresivos4 . La depresin a una edad avanzada (DEA) comporta un
riesgo adicional de suicidio, comorbilidad mdica, discapacidad y
carga de cuidado familiar5-7 . Aunque el tratamiento es ecaz para
reducir los sntomas, los resultados son menos satisfactorios por
de
lo que respecta a alcanzar y mantener la remisin y evitar anos
vida vividos con discapacidad. Aunque las tasas de respuesta y de
remisin a la farmacoterapia y a la terapia electroconvulsiva (TEC)
son comparables con las que se observan en la depresin a una
edad media de la vida, las tasas de recurrencia son ms altas8 , lo
cual subraya el reto que representa no solo alcanzar sino tambin
mantener el bienestar del paciente.
En este artculo se revisa la base de evidencia existente respecto
a las opciones de tratamiento de la DEA y se presenta un anlisis

1134-5934/$ see front matter 2012 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2012.07.005

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C. Andreescu, C.F. Reynolds / Psiq Biol. 2012;19(4):116126

ms detallado de las opciones teraputicas para las variantes de la

DEA difciles de tratar (p. ej., depresin psictica, depresin vascular). Se revisan tambin los algoritmos de tratamiento basndose
en los factores predictivos de la respuesta y las nuevas opciones de
tratamiento que constituyen vas teraputicas novedosas prometedoras.
Tratamiento estndar
Farmacoterapia
Aproximadamente 2 terceras partes de los pacientes que presentan formas graves de depresin responden al tratamiento
antidepresivo. Sin embargo, los pacientes ancianos y frgiles son
especialmente vulnerables a los efectos secundarios de los antidepresivos, especialmente los de tipo cardiovascular y anticolinrgico,
y esto puede comprometer el cumplimento y la efectividad del
tratamiento9 .
Tratamiento agudo
Un reciente metaanlisis de ensayos farmacolgicos de tratamiento agudo ha puesto de maniesto la escasez de ensayos
controlados con placebo en poblacin de pacientes ancianos con
depresin10 . Utilizando la reduccin del 50% en la escala Hamilton
Rating Scale for Depression (HRSD) como variable de valoracin primaria, el metaanlisis indic un nmero necesario a tratar (NNT)
global de 8 (intervalo de conanza [IC] del 95%, 5-11) al combinar
todas las clases de antidepresivos10 . Los resultados del anlisis de
cada clase de frmacos fueron similares: para los antidepresivos tricclicos (ATC) el NNT fue de 5 (IC del 95%, 3-9) y para los inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) el NNT fue de 8 (IC
del 95%, 5-11). Dado que los intervalos de conanza de los ATC y los
ISRS tienen un notable solapamiento, estos datos no respaldan que
una determinada clase de medicacin sea ms ecaz que otra10 .
Una limitacin de los estudios examinados en este metaanlisis es
que se trataba de ensayos de ecacia, en los que se exclua a los
pacientes con comorbilidades psiquitricas, comorbilidad mdica
y antecedentes de mala respuesta al tratamiento, lo cual limita las
posibilidades de generalizacin de los resultados10 . Adems, los
ensayos ms amplios realizados hasta el momento mostraron una
tasa elevada de respuesta al placebo y un nmero signicativo de
pacientes sin respuesta o con sndromes depresivos residuales10 .
(n = 728), Nelson et al.11 utiliEn un ensayo de gran tamano
zaron la HRSD para determinar los sntomas que mostraban la
mayor mejora durante el tratamiento: estado de nimo deprimido (magnitud del efecto [ME] 0,93), disminucin de inters y
actividad (ME 0,86), ansiedad psquica (ME 0,65), culpabilidad (ME
0,63), pensamientos/conducta suicidas (ME 0,6). Posteriormente,
los investigadores compararon los resultados con los obtenidos con
el empleo de otras 5 escalas (Montgomery Asberg Depression Rating
Scale, Keller Brief Depression Rating Scale, Yale Depression Inventory, Quick Inventory of Depressive Symptoms, Inventory of Depressive
Symptoms) e indicaron que haba una coincidencia considerable
entre las diversas escalas en cuanto a los sntomas que eran sensibles al cambio durante el tratamiento de la DEA11 .
Adems, la DEA presenta una diversidad mayor que la de la
enfermedad a la edad media de la vida por lo que respecta a sus
formas de presentacin clnica. As pues, los instrumentos que se
emplean actualmente para denir la depresin podran no capturar
todo el espectro o fenotipo de los trastornos depresivos en los ancianos. Adems, instrumentos como la HRSD o la Montgomery Asberg
Depression Rating Scale son difciles de utilizar de un modo regular
en un entorno de prctica clnica real, en las clnicas ambulatorias
actualmente superpobladas. Los parmetros autoevaluados, como
el PHQ9, proporcionan una herramienta ms prctica y fcil de

117

utilizar para aplicar una asistencia basada en medidas, y encajan

bien en las estrategias de manejo de los casos de depresin10 .
En un ensayo de efectividad en pacientes ambulatorios ancianos
con depresin, se present un anlisis post hoc de los participantes
tratados con citalopram en el Sequenced Treatment Alternatives to
Relieve Depression (STAR*D), que investig la correlacin entre la
edad de inicio del primer episodio de depresin mayor (DM) y los
resultados clnicos12 . Las tasas de remisin (denida mediante la
escala de 16 tems Quick Inventory of Depressive SymptomatologySelf-rated) no mostraron diferencias estadsticamente signicativas

entre los casos de inicio ms temprano (edad de inicio < 55 anos;

30,8%) o de inicio tardo (31,9%)12 .
En una revisin Cochrane de 2006 sobre el uso de antidepresivos en los ancianos se examin la ecacia de las diversas clases
de antidepresivos, se compararon las tasas de abandono del tratamiento asociadas a cada una, y se describi el perl de efectos
secundarios de estos frmacos en el tratamiento de la depresin
9 . La revisin no
en pacientes de edad igual o superior a 55 anos
identic diferencia alguna de ecacia entre las diversas clases de
antidepresivos, aunque s describi que los ATC se asocian a un tasa
de abandonos superior, debido a la aparicin de efectos secundarios
(tabla 1)9 . El bajo nmero de estudios existentes limit la validez de
los anlisis de subgrupos sobre diferentes poblaciones (pacientes
ambulatorios/pacientes hospitalizados/voluntarios de la comunidad/individuos internados en residencias)9 . Dado que hubo pocos
ensayos que utilizaran instrumentos estandarizados para presentar los efectos secundarios, la revisin Cochrane emple un anlisis
de las tasas de abandono del tratamiento y present los cocientes
de nmero de efectos secundarios experimentados por los pacientes tratados con cada clase de antidepresivos. As, los pacientes
tratados con ATC presentaron ms efectos secundarios gastrointestinales (4,6 efectos secundarios experimentados por 10 pacientes
tratados con ATC en comparacin con 2,9/10 pacientes tratados
con ISRS) y ms efectos secundarios neuropsiquitricos (4,1 efectos
secundarios experimentados por 10 pacientes tratados con ATC en
comparacin con 2,3/10 pacientes tratados con ISRS). Sin embargo,
las nuseas y vmitos se dieron en un mayor porcentaje de pacientes tratados con ISRS9 . Un anlisis del STAR*D sobre la depresin

que la presencia
melancoliforme en la edad media de la vida senal
de caractersticas melanclicas se asociaba a una reduccin signicativa de las tasas de remisin con los ISRS (8,4% en comparacin
con 24,1% en la depresin no melancoliforme)13 .
Globalmente, estos estudios subrayan la existencia de una respuesta incompleta similar al tratamiento antidepresivo a lo largo
de todo el ciclo de vida y resaltan el reto que representa desarrollar nuevas estrategias teraputicas ms ecaces, sobre todo en
pacientes que no responden plenamente a los tratamientos de primera lnea. El objetivo del tratamiento agudo o a corto plazo es la
remisin completa de los sntomas. El objetivo del tratamiento a
ms largo plazo es la prevencin de la recurrencia. Ponerse bien es
importante, pero no basta. Lo que cuenta es mantenerse bien.
Tratamiento de mantenimiento
El consenso existente sobre la duracin de la farmacoterapia
de mantenimiento a largo plazo tras un primer episodio de depresin es limitado, y la mayora de expertos recomiendan de 6 a 12
meses de farmacoterapia tras un primer episodio de DEA14 . Las
tasas de recurrencia en la DEA van del 50 al 90% en un periodo
15 . As pues, el objetivo del tratamiento no es tan
de 2 a 3 anos
solo la recuperacin aguda, sino tambin la prevencin de las
recurrencias16 . Existen pocos estudios controlados sobre la ecacia
de la medicacin antidepresiva de mantenimiento. El mantenimiento con nortriptilina (concentraciones de equilibrio estable
en plasma de 80-120 ng/ml), la terapia interpersonal (TIP) mensual y la combinacin de ambos tratamientos fueron superiores

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26
16

HRSD: Hamilton Rating Scale for Depression; IC: intervalo de conanza; IMAO: inhibidores de monoaminooxidasa; RR: razn de riesgos.
Datos tomados de Mottram et al.9 .
a
Antidepresivos atpicos: tianeptina, mirtazapina, reboxetina, buspirona, milnaciprn, bupropin.

ATC frente a ISRS

ATC frente a IMAO
ATC frente a atpicosa
ISRS frente a IMAO
IMAO frente a atpicos
ISRS frente a atpicos

9 ensayos
2 estudios
4 ensayos
1 ensayo
Ningn ensayo
Ningn ensayo

Ausencia de diferencias (RR 1,07, IC 0,94-1,22)

RR 1,16, IC 0,74-1,83
RR 0,84, IC 0,51-1,38
RR 0,81, IC 0,55-1,20

14
3
8
1
Ningn ensayo
Ningn ensayo

Tasas de abandono
Nmero de ensayos
RR
Nmero de ensayos

Variable de valoracin primaria de ecacia (cambio en la HRSD)

Clases de antidepresivos comparadas

Tabla 1
Comparacin de los antidepresivos en el tratamiento agudo de la depresin a una edad avanzada: duracin del tratamiento

ISRS < ATC (RR 1,36, IC 1,09-1,70)

ND (RR 0,91, IC 0,64-1,29)
ND (RR 0,96, IC 0,75-1,24)
ND (RR no indicados)

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Variable de valoracin secundaria (tasas de abandono)

118

a placebo en la prevencin de las recurrencias durante 3 anos

en
pacientes con DEA y antecedentes de episodios mltiples17 . El
citalopram (dosis de 20-40 mg/da)18 pero no la sertralina (50100 mg/da)19 ha mostrado una diferencia respecto a placebo
en 2 ensayos aleatorizados con un seguimiento de los pacientes durante 48 y 100 semanas, respectivamente. El estudio ms
reciente realizado hasta la fecha para evaluar la ecacia de un ISRS
en el tratamiento de mantenimiento de la DEA investig la eca con el empleo
cia de un tratamiento de mantenimiento de 2 anos
de paroxetina y terapia interpersonal mensual16 . Se produjo una
recurrencia de la depresin mayor en el 35% de los pacientes tratados con paroxetina y psicoterapia, en el 37% de los tratados con
paroxetina y sesiones de manejo clnico (visitas de 30 min sin una
terapia especca, preguntas sobre los sntomas y posibles efectos
secundarios), en el 68% de los tratados con placebo y psicoterapia, y en el 58% de los tratados con placebo y sesiones de manejo
clnico16 . El riesgo relativo de recurrencia en los pacientes tratados
con placebo fue de 2,4 veces la existente en los pacientes tratados
con paroxetina (dosis de 10-40 mg/da)16 . Adems, los pacientes
tuvieron una menor probatratados con paroxetina durante 2 anos
bilidad de recurrencia de la depresin, mientras que la psicoterapia
de mantenimiento no previno las recurrencias16 . Los pacientes que
presentaban un primer episodio a lo largo de la vida obtenan tam
bin un benecio con el tratamiento de mantenimiento de 2 anos,
por lo que no se respald el concepto y la prctica convencionales de limitar el tratamiento de continuacin a un periodo de 6 a
12 meses tras la remisin con un tratamiento agudo16 .
Otro aspecto importante y clnicamente relevante de los tratamientos de mantenimiento es que el NNT es de alrededor de 4, a
diferencia del NNT de 7 a 8 que tiene el tratamiento agudo. Comparativamente, en 4 grandes ensayos del empleo de estatinas se ha
observado que el nmero de pacientes que es necesario tratar con

estos frmacos durante 5 anos

para prevenir un nuevo infarto de
miocardio es de 2116 , lo cual indica una mayor magnitud del efecto
clnico de la farmacoterapia de mantenimiento con antidepresivos.
Psicoterapia
Dada la propensin a sufrir mltiples efectos secundarios que
se observa en los ancianos, la psicoterapia puede constituir una

alternativa ms segura. La mayor parte de las guas senalan

el
benecio adicional obtenido al respaldar el efecto de la medicacin antidepresiva con intervenciones psicosociales6,17,20 . Una gua
basada en el consenso de expertos de 2001 consideraba la terapia
cognitivo-conductual (TCC), la terapia de solucin de problemas
(TSP), la TIP y la terapia de apoyo como intervenciones psicosociales de primera lnea, mientras que la terapia psicodinmica recibi
una valoracin ms controvertida (el 26% de los expertos la consideraron de primera lnea y el 36% la consideraron de tercera
lnea)14 . Globalmente, el consenso de expertos recomend la psicoterapia como tratamiento adyuvante a la medicacin, excepto en
los casos de depresin leve o distimia, en los que se consider que
la psicoterapia sola constitua una estrategia de tratamiento inicial
alternativa14 . Las psicoterapias que se prescriben con mayor frecuencia se han desarrollado a partir de la terapia cognitiva, que
se centra en las creencias disfuncionales; incluye la TCC, la TSP
y la activacin conductual. Numerosos estudios descriptivos han
examinado las dicultades tcnicas de adaptar estas terapias a las
poblaciones de edad avanzada: hacer hincapi en las tcnicas conductuales, repetir la informacin, utilizar un ritmo ms lento y
emplear modalidades sensoriales diferentes21 . As pues, dadas las
disfunciones ejecutivas que se describen en la DEA22 , varios expertos han recomendado el uso de la TSP23,24 que emplea la activacin
conductual y capacita explcitamente a los pacientes para elegir y
solucionar los problemas diarios como forma de aumentar la autoecacia y superar los sentimientos de desesperanza que estn en el
ncleo de la depresin.

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C. Andreescu, C.F. Reynolds / Psiq Biol. 2012;19(4):116126

Sin embargo, hay pocas evidencias basadas en ensayos

controlados y aleatorizados que hayan examinado especcamente la ecacia de diversos tipos de psicoterapia en personas
ancianas.
Una revisin Cochrane de 2007 identic 9 ensayos de la TCC
y la terapia psicodinmica, 7 de los cuales aportaron datos comparativos de la TCC con pacientes de control20 . La TCC fue ms
ecaz que la inclusin de los controles en la lista de espera, mientras que no hubo diferencias en el efecto del tratamiento entre la
TCC y la terapia psicodinmica. Sin embargo, la superioridad de
la TCC respecto a la inclusin en la lista de espera solamente se
mantuvo en la evaluacin realizada con la HRSD; desapareci en
cambio al utilizar la Geriatric Depression Scale (GDS)20 . Todos los
muestral reducido, sus criensayos analizados fueron de un tamano
terios de inclusin aceptaron casos tanto de depresin mayor como
de distimia, incluyeron a poblaciones clnicas y a voluntarios de la
comunidad25 , y tuvieron una duracin de entre 4 y 24 semanas20 .
Los investigadores llegaron a la conclusin de que aunque las terapias derivadas de la TCC parecen ser superiores a la inclusin de
tamano
del metaalos controles en la lista de espera, el pequeno
nlisis, los elevados porcentajes de abandonos y la heterogeneidad
de las poblaciones de estudio y de las intervenciones limitaban la
capacidad de generalizacin de estos resultados a las poblaciones
clnicas20 .
En un ensayo controlado y aleatorizado ms reciente se ha
descrito que, en 4 meses, la TCC fue ms ecaz que el tratamiento habitual o que el control de conversacin (terapia de apoyo)
en pacientes deprimidos de edad avanzada (n total = 204)26 . Otro
ensayo controlado y aleatorizado puso de maniesto que, en un
periodo de 12 semanas, la TSP fue superior a la terapia de apoyo
en pacientes adultos de edad avanzada con depresin mayor y
disfuncin ejecutiva27 . La integracin de los resultados de 89 estudios controlados del tratamiento agudo de la DEA en un reciente

metaanlisis28 senal
que tanto la farmacoterapia como la psicoterapia tienen efectos de moderados a altos, comparables (d de Cohen
0,62-0,69 para los estudios de farmacoterapia y 0,83-1,09 para los
estudios de psicoterapia).
Terapia electroconvulsiva
Los pacientes deprimidos de edad avanzada son con frecuencia pacientes ms frgiles y especialmente propensos a los efectos
secundarios de los antidepresivos. Se ha demostrado que la TEC
es especialmente ecaz en la DEA29 . Aunque contina siendo una
cuestin controvertida, la TEC parece ser un tratamiento seguro
incluso en ancianos con comorbilidades de enfermedad cardiovascular, demencia o enfermedad de Parkinson30 .
De entre los diversos ensayos controlados y aleatorizados de la

TEC en personas de edad avanzada (> 60 anos),

solamente 4 ensayos fueron considerados aptos para la inclusin en el metaanlisis
Cochrane; uno de ellos compar la ecacia de la TEC real con la de
una TEC simulada, 2 compararon la ecacia de la TEC unilateral con
el bilateral, y el otro compar la ecacia de la TEC semanal con la
de la TEC aplicada 3 veces por semana. Sin embargo, los diversos
problemas metodolgicos existentes no permitieron a los investigadores realizar un anlisis comparativo cuantitativo de estos
estudios31 . Los investigadores llegaron a la conclusin de que ni
la ecacia de la TEC unilateral en comparacin con el bilateral ni la
de la TEC aplicada 3 veces por semana en comparacin con la de
aplicacin semanal se han demostrado de manera convincente31 .
Adems, continan siendo necesarios estudios que establezcan los
efectos a largo plazo de la TEC o que comparen la seguridad y ecacia de la TEC con las de los antidepresivos en subpoblaciones
como la de ancianos deprimidos con demencia o con enfermedad
vascular31 .
El tratamiento de mantenimiento con farmacoterapia despus
de la TEC se comenta ms adelante.

119

Depresin a una edad avanzada difcil de tratar

En general, el tratamiento farmacolgico de la DEA alcanza tan
solo un xito parcial, de tal manera que alrededor del 50% de
los pacientes mejoran con un antidepresivo en monoterapia hasta
alcanzar una respuesta o remisin completas. Hay muchos factores que predicen la depresin difcil de tratar, como el perl clnico

(ansiedad comrbida, sntomas psicticos, mala calidad del sueno,

baja autoestima), la carga mdica elevada o el deterioro cognitivo
coexistente32 . La respuesta parcial comporta un riesgo de depresin recurrente crnica, falta de adherencia a otros tratamientos
para los trastornos mdicos coexistentes, carga para los cuidadores
familiares y suicidio.
Depresin resistente al tratamiento
Se ha descrito que la depresin resistente al tratamiento afecta a
hasta una tercera parte de los pacientes ancianos con depresin33 .
Antes de etiquetar un episodio de depresin como resistente al
tratamiento, es importante asegurarse de que el diagnstico es
correcto y de que el paciente ha recibido una dosis suciente
de tratamiento durante un periodo de tiempo apropiado, y valorar la presencia de comorbilidades fsicas y psiquitricas34 . Las
opciones farmacolgicas para abordar la depresin resistente al
tratamiento pueden agruparse en 2 grandes categoras: cambio o
combinacin. En el primer caso, se cambia a otro tratamiento de
la misma o de distinta clase de antidepresivos, con lo que se evita
la polifarmacia y el posible aumento de efectos secundarios y de
costes de medicacin35 . Las estrategias de combinacin tienen la
ventaja de sumarse a la mejora ya alcanzada y se recomiendan
cuando se ha obtenido ya una respuesta parcial. Los frmacos utilizados con ms frecuencia como potenciadores son el litio, los
antipsicticos atpicos y las hormonas tiroideas. Un protocolo de
tratamiento secuencial compar la potenciacin con litio, el cambio a inhibidores de monoaminooxidasa (IMAO) o el cambio a TEC
en pacientes ancianos con una respuesta aguda parcial a la venlafaxina o a la nortriptilina36 . La potenciacin con litio fue la mejor
opcin de tratamiento en este grupo, tanto por la ecacia como
por la tolerabilidad36 . Hasta el momento, las combinaciones de
antidepresivos y antipsicticos atpicos (aripiprazol y olanzapina)
constituyen los nicos frmacos potenciadores que han sido autorizados para la depresin resistente al tratamiento. Un reciente
estudio piloto llevado a cabo en adultos de edad avanzada con
el empleo de una potenciacin con aripiprazol indic que el 50%
de los 24 pacientes con respuestas incompletas al tratamiento de
farmacoterapia secuencial previo con ISRS y con un inhibidor de
la recaptacin de serotonina-noradrenalina presentaron una remisin en 12 semanas con la adicin de aripiprazol (dosis diaria media,
10 mg) y que la remisin se mantuvo durante 6 meses de tratamiento continuado37 .
Varias alternativas, que se encuentran en una fase experimental y no han sido tan bien estudiadas, emplean estimulantes del
sistema nervioso central, como metilfenidato, modanilo, cidos
grasos omega-3, lamotrigina, topiramato, suplementos de plantas
medicinales o betabloqueantes38-40 .
Aunque no hay un equivalente en los ancianos del ensayo
STAR*D realizado en adultos de mediana edad, Dew et al.41

senalaron
una tasa acumulada de respuesta de ms del 80% con
las estrategias de potenciacin sucesivas, lo cual corresponde a una
cifra similar a la descrita en los ensayos STAR*D.
En consecuencia, si los pacientes siguen el tratamiento de la
depresin con farmacoterapia basada en la evidencia, nalmente
la mayora alcanzan una respuesta o remisin completas. La determinacin de la adherencia al tratamiento constituye una parte
importante del manejo de la depresin y generalmente requiere
un trabajo con los cuidadores familiares para crear una alianza
teraputica42 .

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Tiempo hasta la recurrencia (% )

120

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2 = 7,05, gl = 1, p = 0,008
IC del 95% de razn de riesgos = 1,22-3,72

1, 0

0, 8

0, 6

0, 4
Frmaco + BSI baja (n = 35)
Frmaco + BSI alta (n = 23)
Placebo + BSI baja (n = 31)
Placebo + BSI alta (n = 20)

0, 2

0, 0
0

20

40

60

80

100

120

Semanas
Figura 1. Sntomas de ansiedad comrbida y tiempo hasta la recurrencia de
la depresin a una edad avanzada. BSI: Brief Symptom Inventory. (Tomado de
Andreescu et al.45 , con permiso.)

Depresin ansiosa
La ansiedad comrbida es frecuente en la depresin a una
edad avanzada, con una prevalencia de hasta el 65% en muestras
clnicas43,44 . Varios estudios han descrito que la mayor gravedad
de la ansiedad se asocia a un aumento del riesgo de abandono
del tratamiento, una disminucin de la respuesta al tratamiento
antidepresivo agudo y un mayor tiempo hasta la respuesta y
la remisin45 . En un ensayo controlado y aleatorizado, nosotros
hemos descrito que los niveles elevados de sntomas de ansiedad antes del tratamiento aumentan no solo el riesgo de falta
de respuesta con el tratamiento agudo, sino tambin el riesgo de

recurrencia de la depresin en los 2 primeros anos

tras la respuesta al tratamiento antidepresivo45 . Adems, los sntomas graves
persistentes de ansiedad despus de 6 semanas de tratamiento se
asociaron a un mayor tiempo hasta la remisin y una menor tasa de
remisin en la DEA46 . De entre los sntomas de ansiedad, la preocupacin, ms que la angustia (pnico), predijo un mayor tiempo
hasta la respuesta y una recurrencia ms temprana en los pacientes
con DEA tratados con paroxetina (g. 1)47 .
Depresin psictica
Se han descrito tasas elevadas de trastorno depresivo mayor
(TDM) con manifestaciones psicticas (de hasta el 45%) en los
pacientes ancianos hospitalizados por depresin48,49 . La depresin
psictica se asocia a un peor resultado a corto plazo, un mayor
tiempo hasta la recuperacin, una mayor discapacidad y una mortalidad superior a las del TDM sin psicosis50 . Tan solo se han realizado
2 ensayos controlados y aleatorizados de la farmacoterapia de la
depresin psictica en individuos ancianos. En el primero de ellos se
examin la ecacia de un antidepresivo solo (nortriptilina, objetivo
de nivel plasmtico de 100 ng/ml) frente a una combinacin de antidepresivo y antipsictico (nortriptilina ms placebo/perfenazina,
media de dosis 18,9 mg/da)51 . La categora de respuesta fue mediocre tanto con el antidepresivo solo como con la combinacin (44 y
50%, respectivamente), y los investigadores plantearon la hiptesis
de que las tasas bajas de respuesta podran haber sido causadas por
la heterogeneidad de la patogenia de la depresin psictica en los
pacientes ancianos, algunos de los cuales podran haber tenido una
demencia incipiente51 . La mayor fragilidad de los pacientes ancianos conduce a menudo al uso de la TEC de manera temprana en
el curso del tratamiento52 . El segundo ensayo controlado examin
durante 12 semanas la ecacia de la olanzapina (dosis 5-20 mg/da)
ms placebo o de una combinacin de olanzapina y sertralina
(50-150 mg/da) en pacientes con depresin psictica, y present
de edad)53 .
los resultados obtenidos en el subgrupo (ms de 60 anos
La combinacin de olanzapina ms sertralina se asoci a una tasa de

remisin superior a la de olanzapina en monoterapia (41,9% frente

a 23,9%, 2 = 9,53, p = 0,02)53 .
Aunque las guas de prctica clnica recomiendan el uso de un
antidepresivo y un antipsictico para el tratamiento de la depresin psictica, un anlisis realizado sobre el uso de farmacoterapia
en la depresin psictica puso de maniesto que, con la asistencia
habitual, tan solo el 5% de los participantes recibieron una dosis
alta de un antipsictico54 . La intensidad de la farmacoterapia en los
ensayos del tratamiento combinado se asoci de forma signicativa
tan solo a la duracin del episodio depresivo actual. La mayor parte
de los pacientes (84%) no recibieron ningn antipsictico o, en el
mejor de los casos, recibieron dosis subteraputicas de antipsicticos, y solamente alrededor de la mitad de ellos (48%) recibieron
dosis teraputicas de antidepresivos54 . Las proporciones elevadas
de pacientes que no recibieron antipsicticos o que recibieron dosis
bajas de estos frmacos pueden deberse a una falta de identicacin
de las manifestaciones psicticas54 .
Se ha descrito que la TEC alcanza una tasa de respuesta del 87%
en una muestra mixta de pacientes con depresin psictica y no
psictica55 pero se produce un aumento rpido de los sntomas
depresivos despus de su aplicacin55 . Sin embargo, la farmacoterapia puede ser ms prctica en un contexto ambulatorio. El
tratamiento de mantenimiento despus de la TEC parece ser ms
ecaz cuando se combina litio con un antidepresivo, en comparacin con lo que se observa al utilizar el antidepresivo (nortriptilina)
solo (tasa de recada del 39% con la combinacin frente a 60% con
el antidepresivo en monoterapia)55 .
Depresin vascular
La hiptesis de la depresin vascular fue formulada en 1997 y
propone que la enfermedad cerebrovascular puede predisponer,
desencadenar o perpetuar un sndrome depresivo en los adultos de
edad avanzada55 . Los ancianos con depresin que presentan lesiones isqumicas subcorticales muestran a menudo una forma de
presentacin clnica diferenciada, con retardo motor, apata, discapacidad, aumento del riesgo de demencia y una baja carga familiar
de la depresin55 . La mayor parte de los estudios56-58 , aunque no
todos59 , ha documentado una peor respuesta a los antidepresivos
en los pacientes con depresin y lesiones vasculares subcorticales.
Los ISRS han mostrado hasta el momento una ecacia limitada en
los pacientes deprimidos que presentan lesiones vasculares subcorticales. Algunos expertos recomiendan el empleo de frmacos con
accin sobre la dopamina (sobre todo en los pacientes deprimidos
que presentan un deterioro frontoestriado) o de psicotropos con
actividad catecolaminrgica que podran fomentar la recuperacin
tras los episodios isqumicos60 . En 2 estudios se han examinado las
ventajas del empleo adyuvante de antagonistas del calcio y se ha
llegado a la conclusin de que la potenciacin del tratamiento de
uoxetina mediante el empleo de nimodipino conduce a un mejor
resultado del tratamiento y a tasas de recurrencia ms bajas a los 8
meses61,62 .
Depresin en el contexto del deterioro cognitivo
El deterioro cognitivo en la DEA es una caracterstica central de la
enfermedad, que contribuye a causar la discapacidad y el deterioro
de la calidad de vida. En un reciente ensayo controlado y aleatorizado, los investigadores evaluaron la ecacia de la adicin de
donepezilo al tratamiento antidepresivo para mejorar la funcin

cognitiva y reducir las recurrencias de la depresin en 2 anos

de
tratamiento de mantenimiento63 . La tasa de respuesta global con
el tratamiento abierto de escitalopram (seguido de duloxetina y
duloxetina ms aripiprazol en caso necesario) fue de alrededor
del 65%. Durante el tratamiento de mantenimiento controlado con

placebo, doble ciego, durante 2 anos

(con empleo adyuvante de

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donepezilo o placebo), los pacientes asignados aleatoriamente a

mejora de la funcin cogdonepezilo presentaron una pequena
nitiva pero con tasas sustancialmente superiores de episodios de
depresin mayor recurrente, en comparacin con placebo. En el
subgrupo de pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL) al inicio
del tratamiento de mantenimiento (n = 57), 3 de 30 pacientes tratados con donepezilo (10%) presentaron una conversin a demencia

en un plazo de 2 anos,
frente a 9 de 27 (33%) tratados con placebo
(prueba exacta de Fisher, p = 0,05). Los investigadores llegaron a la
conclusin de que la potenciacin de la farmacoterapia de mantenimiento con el uso de inhibidores de la colinesterasa en los adultos
de edad avanzada con depresin debe basarse en una ponderacin
cuidadosa de los benecios y riesgos, sobre todo en los individuos
con un DCL. No parece obtenerse benecio alguno en los pacientes
sin DCL63 .
La depresin mayor afecta a alrededor del 25% de los pacientes
con enfermedad de Alzheimer (EA) y constituye una importante
causa de discapacidad, que se asocia a un aumento del deterioro
de la calidad de vida y de las actividades de la vida diaria (AVD),
una mayor carga para los cuidadores, un aumento de la agresividad
fsica y un incremento del riesgo de suicidio64 . Diversos estudios
han investigado la respuesta al tratamiento en la depresin asociada a un deterioro cognitivo, pero la mayora han incluido a
pacientes con depresin mayor, pero tambin a pacientes con sntomas depresivos o a individuos con diversos grados de deterioro
cognitivo. Son pocos los estudios que se han centrado en pacientes con TDM y EA. Se observ que la moclobemida, el citalopram
y la clomipramina eran superiores a placebo en el tratamiento a
corto plazo de la depresin en la EA65-67 . Un ensayo controlado y
aleatorizado de 12 semanas puso de maniesto que la sertralina
(dosis media, 95 mg/da) era superior a placebo (ME 0,85) en el
tratamiento del TDM en pacientes con EA64 . Los pacientes tratados con sertralina presentaron tambin una tendencia a un menor
deterioro de las AVD, aunque no hubo benecio alguno en la funcin cognitiva evaluada con la Mini Mental State Examination a las
12 semanas64 . Sin embargo, en un estudio de seguimiento en el
que se examinaron los resultados obtenidos en la semana 24 en los
pacientes que participaron en el ensayo no se observaron diferencias entre los grupos en cuanto a las tasas de respuesta o remisin
de la depresin, ni en las variables de valoracin secundarias (como
el deterioro de la AVD), con lo que se lleg a la conclusin de que la
sertralina puede no aportar un benecio en el tratamiento a largo
plazo de la depresin en la EA68 . La asociacin entre la lesin del
locus coeruleus y la depresin en la EA sugiere una mejor ecacia
de los antidepresivos noradrenrgicos que de los serotoninrgicos.
Nosotros encontramos tan solo un estudio en el que se compar
la ecacia del citalopram y de la mianserina en pacientes ancianos
deprimidos que padecan demencia69 . Globalmente, la evidencia
que respalda la ecacia de la farmacoterapia antidepresiva para la
depresin existente en la EA es diversa y no concluyente.
Depresin bipolar
Los pacientes con depresin manacos y bipolares constituyen
del 5 al 15% del total de pacientes que solicitan tratamiento agudo
en servicios de psiquiatra geritrica70 . No hay estudios sistemticos del tratamiento de la depresin bipolar en ancianos70 , y los
clnicos suelen basarse en datos de estudios de pacientes de diversas edades, presentaciones de casos o ensayos no controlados71 .
Se han propuesto diversas estrategias, como las combinaciones de
paroxetina y litio72 y el uso preferido de ISRS y bupropin en vez de
tricclicos70 . No se ha determinado la posologa ptima como estabilizante del estado de nimo para el empleo de litio en los pacientes
ancianos bipolares, y su tolerabilidad en los pacientes de edad avanzada es motivo de especial preocupacin (aumento del deterioro
cognitivo, efectos secundarios neurolgicos, delrium, sndrome

121

del nodo sinusal enfermo, hipotiroidismo, poliuria, edema)73 . Los

expertos recomiendan el empleo de dosis ms bajas en los pacientes
de edades diversas (0,5-0,8 mEq/l), pero se ha descrito la toxicidad
del litio en ancianos, incluso a concentraciones moderadas (0,50,8 mEq/l)70 . Otras recomendaciones son la combinacin de litio
y un ISRS, el uso de lamotrigina u otros anticonvulsivantes, o la
adicin de un antipsictico atpico70 . Debe considerarse la posibilidad de utilizar TEC en los pacientes con depresin bipolar o con
sntomas de ciclos rpidos refractarios a la farmacoterapia, en los
que tienen tendencias suicidas y en los que tienen un consumo
inadecuado de alimentos o lquidos70 .
En un anlisis retrospectivo de la ecacia de litio (dosis media
750 mg/da) y lamotrigina (dosis media 240 mg/da) en el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar geritrico, se indic
que la lamotrigina, pero no as el tratamiento de mantenimiento con
litio, retrasaba signicativamente el tiempo hasta la intervencin
por un episodio depresivo71 .
Por el momento no disponemos de estudios que hayan
explorado las repercusiones del deterioro cognitivo o de las comorbilidades de trastornos mdicos sobre el tratamiento agudo/a largo
plazo de la depresin bipolar en los ancianos.

Factores predictivos de la respuesta al tratamiento: uso de rboles

de decisin para el tratamiento
El tratamiento antidepresivo exitoso es una de las formas ms
ecaces de reducir la discapacidad, prevenir la morbilidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes ancianos con depresin. Sin
embargo, la DEA es a menudo resistente al tratamiento y puede
mostrar una resolucin de los sntomas ms lenta que la depresin a una edad media de la vida74 . La identicacin de los factores
predictivos de la respuesta al tratamiento permitira a los clnicos
modicar las opciones de tratamiento de forma ms temprana en
el curso del tratamiento.
Varios estudios han explorado los factores predictivos biolgicos, clnicos y psicosociales de la respuesta al tratamiento en la DEA
(tabla 2).
Sin embargo, a los clnicos les puede resultar difcil integrar los
diversos factores predictivos descritos en la literatura en una estrategia teraputica prctica. En un anlisis de los datos combinados
de la fase aguda de tratamiento de 3 estudios de tratamiento nanciado por el National Institute of Mental Health intentamos integrar
y desarrollar una jerarqua de factores clnicos predictivos de la respuesta al tratamiento75 . Con el empleo de la teora de deteccin de
76 construimos 2 modelos diferentes mediante la modulacin
senal
del umbral de sensibilidad para cada predictor de la respuesta al
tratamiento, con objeto de obtener jerarquas de la correlacin con
el riesgo de diferentes caractersticas de los pacientes.
As, para los pacientes que necesitaban un enfoque teraputico enrgico (p. ej., pacientes con un riesgo elevado de suicidio
o con una discapacidad grave a causa de los sntomas), el factor
predictivo ms signicativo de la respuesta al tratamiento fue la
mejora sintomtica temprana (40% de reduccin de las puntuaciones de Hamilton en un plazo de 4 semanas), seguida de los
niveles inferiores de ansiedad basal y de la edad de inicio ms
avanzada del primer episodio de depresin75 . Ningn otro factor
predictivo clnico, incluidos los de suciencia del tratamiento previo (medida con la puntuacin de un formulario de antecedentes de
tratamiento antidepresivo o antidepressant treatment history form
en la situacin
[ATHF])77 , raza, recurrencia o alteracin del sueno
basal, alcanz niveles de signicacin estadstica (g. 2).
En los pacientes que requieren un enfoque teraputico ms conservador (p. ej., pacientes con antecedentes de mltiples ensayos
sin resultado utilizando dosis insucientes) el factor predictivo
ms signicativo de la respuesta al tratamiento fue nuevamente

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Tabla 2
Factores predictivos de la respuesta al tratamiento en la depresin a una edad avanzada
Factores predictivos de la respuesta al tratamiento
Factores predictivos
biolgicos

Transportador de
serotonina
REM
Latencia del sueno

Metabolismo cerebral de la
glucosa

Factores predictivos
clnicos

Aumento del metabolismo

en la CCA
Carga mdica
Mejora sintomtica
temprana
Edad de inicio del primer
episodio

Alteraciones del sueno

Puntuaciones de HRSD
basales
Ansiedad basal

Pensamientos suicidas

Respuesta al tratamiento
antidepresivo previo
Factores predictivos
psicosociales

Apoyo social

Desigualdades sociales
Autoestima

Funcin

Estudio

El alelo S aumenta la resistencia al

tratamiento

La disminucin de la latencia del sueno

REM est correlacionada con una mala
respuesta
La reduccin del metabolismo de la glucosa
en la CCA y la CPFm est correlacionada
con una mejor respuesta
Predice la respuesta a la EMTr en la
depresin vascular
Una mayor carga mdica predice una
recuperacin ms lenta
Predice una respuesta ms rpida

Lotrich et al.102 , 2008

La menor edad de inicio predijo una peor

respuesta
basal predijo una
La alteracin del sueno
peor respuesta
Una puntuacin ms alta mostr una
correlacin con una respuesta ms lenta
La mayor ansiedad basal estaba
correlacionada con una respuesta ms
lenta
Los pensamientos suicidas basales estaban
correlacionados con un mayor tiempo
hasta alcanzar la respuesta
La mala respuesta previa a los
antidepresivos estuvo correlacionada con
una menor tasa de respuesta
El mal apoyo social y el mal apoyo familiar
estuvieron correlacionados con una mala
respuesta
La renta baja mostr una correlacin con
una peor respuesta
Una mayor autoestima se correlacion con
una respuesta ms rpida

Reynolds et al.103 , 1991

Smith et al.104 , 1999

Narushima et al.81 , 2010

Dew et al.41 , 2007
Mulsant et al.105 , 2006
Dew et al.78 , 1997
Reynolds et al.103 , 1991; Dew et al.78 , 1997
Gildengers et al.106 , 2005
Andreescu et al.45 , 2007

Szanto et al.107 , 2003

Tew et al.108 , 2006

Dew et al.78 , 1997; Martire et al.109 , 2007

Cohen et al.110 , 2006

Gildengers et al.106 , 2005

CCA: corteza del cngulo anterior; CPFm: corteza prefrontal medial; EMTr: estimulacin magntica transcraneal repetida; HRSD: Hamilton Rating Scale for Depression; REM:
movimientos oculares rpidos.

Pacientes con depresin a edad avanzada

(N = 461):
respondieron en un plazo de 12 semanas
(N = 277, 60%)

<45% de cambio en la puntuacin de la

Hamilton Rating Scale for Depression en la
semana 4 (N = 252):
respondieron en un plazo de 12 semanas
(N = 108, 43%)

Puntuacin 4 en la subescala de ansiedad

de la Hamilton Rating Scale for Depression
(N = 210):
respondieron en un plazo de
12 semanas (N = 82, 39%)

Edad de inicio <71 (N = 151):

respondieron en un plazo de
12 semanas
(N = 50, 33%)

45% de cambio en la puntuacin de la

Hamilton Rating Scale for Depression en la
semana 4 (N = 209):
respondieron en un plazo de
12 semanas (N = 171, 82%)

Puntuacin <4 en la subescala de ansiedad

de la Hamilton Rating Scale for Depression
(N = 42):
respondieron en un plazo de
12 semanas (N = 26, 61%)

Edad de inicio 71 (N = 59):

respondieron en un plazo de
12 semanas
(N = 32, 54%)

Edad de inicio <51 (N = 61):

respondieron en un plazo de
12 semanas
(N = 43, 70%)

Edad de inicio 51 (N = 148):

respondieron en un plazo de
12 semanas
(N = 129, 87%)

Figura 2. Jerarqua de factores predictivos de la respuesta al tratamiento con un enfoque teraputico enrgico. Resultado principal, estado de respuesta completa en la
semana 12; porcentaje de pacientes respondedores a las 12 semanas, 60%. Un cambio de la puntuacin de la HRSD en la semana 4 inferior al 45% respecto al valor basal
predice una probabilidad inferior al 50% (43%) de respuesta en la semana 12. En los pacientes de este grupo, una ansiedad basal superior predice una probabilidad del 39% de
respuesta en la semana 12. En los pacientes con una ansiedad basal ms alta, una edad de inicio ms temprana predice una probabilidad del 32% de respuesta en la semana
12. (Tomado de Andreescu et al.75 , con permiso.)

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Pacientes con depresin a edad

avanzada (N = 289):
respondieron en un plazo de12 semanas
(N = 185, 64%)

<30% de cambio en la puntuacin de la

Hamilton Rating Scale for Depression en la
semana 4 (N = 70): respondieron en un plazo
de 12 semanas (N = 25, 36%)

Puntuacin 3 en los
antecedentes de tratamiento
antidepresivo (N = 22):
respondieron en un plazo de
12 semanas (N = 3, 14%)

Puntuacin <3 en los antecedentes

de tratamiento antidepresivo
(N = 48): respondieron en un plazo
de 12 semanas (N = 22, 46%)

30% de cambio en la puntuacin de la

Hamilton Rating Scale for Depression en la
semana 4 (N = 219): respondieron en un
plazo de 12 semanas (N = 160, 73%)

Puntuacin 8 en la subescala
de ansiedad de la Hamilton Rating
Scale for Depression (N = 32):
respondieron en un plazo de
12 semanas (N = 13, 41%)

Puntuacin <8 en la subescala

de ansiedad de la Hamilton Rating
Scale for Depression (N = 187):
respondieron en un plazo de
12 semanas

Figura 3. Jerarqua de factores predictivos de la respuesta al tratamiento con un enfoque de tratamiento conservador. Resultado principal, estado de respuesta completa en la
semana 12; porcentaje de pacientes respondedores a las 12 semanas, 64%. Para la ATHF, una puntuacin igual o superior a 3 indica antecedentes de tratamiento antidepresivo
probablemente adecuados (ensayo de ms de 4 semanas de un antidepresivo a una dosis suciente); una ATHF inferior a 3 indica antecedentes de tratamiento antidepresivo
insuciente (ensayo de menos de 4 semanas, o de ms de 4 semanas pero con una dosis insuciente). Ansiedad elevada, sntomas de ansiedad al menos moderados; ansiedad
baja, sntomas de ansiedad leves o inexistentes. Un cambio de la HRSD en la semana 4 de menos de un 30% respecto al valor basal predice una probabilidad del 35% de
respuesta en la semana 12. En los pacientes con un cambio de la HRSD en la semana 4 de menos de un 30%, los antecedentes de al menos un ensayo adecuado de tratamiento
antidepresivo predicen una probabilidad del 13% de respuesta en la semana 12. En los pacientes con un cambio de la HRSD en la semana 4 superior al 30%, el siguiente
factor predictivo es la ansiedad basal. Una puntuacin de ansiedad basal superior predice una menor probabilidad de respuesta a las 12 semanas (40%), mientras que una
puntuacin de ansiedad basal inferior predice una probabilidad del 79% de respuesta en la semana 12. (Tomada de Andreescu et al.75 , con permiso.)

la mejora sintomtica temprana, seguida de la ansiedad basal y

la suciencia del tratamiento en los ensayos teraputicos previos
(g. 3).
Estos estudios conrmaron los trabajos anteriores sobre la trayectoria de la respuesta aguda que resaltaron que la resolucin
temprana de los sntomas predice un tratamiento ms estable de
la respuesta a largo plazo78,79 . Los niveles ms elevados de factores
de estrs agudos o crnicos, el menor apoyo social, la edad de inicio
ms temprana, las manifestaciones melancoliformes, la edad actual
avanzada y el mayor nivel de ansiedad actual fueron tambin factores que predecan un perl de peor respuesta78 . La importancia de
la resolucin temprana de los sntomas fue resaltada tambin por
el ensayo 2006 Maintenance Treatment Trial16 , en el que se observ
que los pacientes que necesitaban un uso de medicacin adyuvante
en el tratamiento agudo para obtener una mejora eran tambin los
que presentaban una respuesta ms frgil a largo plazo.

La estimulacin cerebral profunda aplica un tren continuo de

voltaje, breves y repetitivos, principalmente en
pulsos de pequeno
la corteza del cngulo anterior (CCA) subgenual, una zona que se ha
asociado a la depresin resistente al tratamiento82 . En presentaciones de casos ms recientes se han aplicado los pulsos de voltaje
a estructuras cerebrales profundas, como el ncleo accumbens y
estriado ventral83 .
La ENV fue autorizada para la depresin resistente al tratamiento en 2005. Esta tcnica estimula el nervio vago cervical

izquierdo a travs de senales

elctricas de pulso intermitente, crnicas, de baja frecuencia, y estimula zonas que intervienen en la
regulacin del estado de nimo (locus coeruleus, ncleo del rafe
magno), y parece modular la neurognesis hipocmpica84 . Que nosotros sepamos, no se han realizado ensayos de la ENV en la DEA.
han examinado la seguridad y la eVarios ensayos pequenos
cacia de la terapia convulsiva magntica en la depresin. Su efecto
antidepresivo parece ser menos robusto que el de la TEC2 .

Retos y perspectivas futuras

Tratamiento personalizado
El tratamiento informado/personalizado emplea tcnicas de
neuroimagen como la resonancia magntica funcional (RMf)
dependiente del nivel de oxigenacin de la sangre (BOLD) o la resonancia magntica con tensor de difusin (DTI).
En la ltima dcada se ha producido un rpido incremento de la
disponibilidad de la resonancia magntica (RM), y es probable que
en un futuro prximo la accesibilidad a la RM siga aumentando,
junto con una disminucin de los costes de la exploracin. Si esta
tendencia contina, es posible que se utilice la RM para optimizar la
eleccin de los frmacos para cada paciente individual con depresin. La identicacin de marcadores de la respuesta al tratamiento
en la RM permitira realizar un ensayo ms rpido y eciente que
el que se basa en esperar de 3 a 6 semanas para determinar si una
nueva intervencin es efectiva. Se han identicado varios marcadores de la respuesta al tratamiento en la RM: la menor activacin
de la CCA rostral en la situacin basal, el aumento de la carga de
hiperintensidades de sustancia blanca en las regiones frontales y la
menor anisotropa fraccional en las reas frontolmbicas se asociaron a una mala respuesta al tratamiento en estudios de la depresin
en pacientes de mediana edad85,86 o de edad avanzada87,88 .
La farmacogentica comporta el uso de la informacin de gentica molecular para facilitar la prediccin de la ecacia de los

Nuevas opciones de tratamiento

Los avances realizados en el tratamiento de la DEA incluyen nuevos tratamientos, el tratamiento personalizado (segn el tipo de
depresin o las caractersticas individuales) y las estrategias para
mejorar el acceso a la asistencia y la prestacin de esta2 .

Nuevos tratamientos
Los nuevos tratamientos incluyen la estimulacin magntica
transcraneal (EMT), la estimulacin cerebral profunda, la estimulacin del nervio vago (ENV) y la terapia convulsiva magntica.
La EMT ha sido autorizada desde 2008 como tratamiento para
la depresin resistente a la farmacoterapia. Suele aplicarse una
EMT repetitiva (EMTr) con pulsos de alta frecuencia (> 1 Hz) en
la corteza prefrontal dorsolateral izquierda80 . Un reciente ensayo
aleatorizado y controlado con placebo indic que la EMTr puede ser
beneciosa en la depresin vascular (respuesta 39%, remisin 27%
frente al tratamiento simulado, 7 y 4%, respectivamente). La actividad en el cngulo subgenual predice la respuesta al tratamiento
en la EMTr en pacientes con depresin vascular.81

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frmacos y los acontecimientos adversos inducidos por ellos. En un

trastorno heterogneo como la DEA los datos de farmacogentica
podran ser de capital importancia para el desarrollo de enfoques
teraputicos individualizados89 . Aunque la prediccin mediante
tcnicas de neuroimagen de la respuesta antidepresiva no est
todava lo bastante perfeccionada ni es lo sucientemente barata
como para aplicarla en la clnica, los anlisis de determinacin del
genotipo son fciles de realizar y sus costes han disminuido rpidamente. Hay diversos genes candidatos del sistema serotoninrgico
(sobre todo el polimorsmo del transportador de serotonina) que
se han asociado con la respuesta al tratamiento90 . El gen del transportador de serotonina (SLC6A4) inuye tambin en la variabilidad
de la respuesta al tratamiento en la DEA, principalmente en las fases
iniciales del mismo, a travs de una interaccin gen-concentracin
con los ISRS91 . Adems, los pacientes ancianos que son portadores del alelo S pueden tener un aumento del riesgo de reacciones
adversas a medicamentos y pueden requerir una concentracin
plasmtica inicial de ISRS ms alta para obtener una respuesta91,92 .
Otro gen candidato reciente (OPRM1, el receptor opioide ) se ha
asociado con la respuesta a citalopram en la muestra del STAR*D93 .
Sin embargo, en un estudio reciente de 72 genes candidatos en el
que se utiliz tambin un estudio asociado de genoma completo
en el que se valoraron ms de 500.000 SNP, los resultados fueron
modestos94 . Ninguno de los genes candidatos aport una evidencia
de asociacin con la respuesta a los antidepresivos94 .
Tratamiento secuencial
1. Farmacoterapia seguida de psicoterapia. Un metaanlisis reciente
ha examinado la ecacia de la integracin secuencial de la psicoterapia y la farmacoterapia para reducir el riesgo de recada
y recurrencia en el TDM95 . La razn de riesgos combinada
(RR = 0,79) sugiri una ventaja relativa en la prevencin de las
recadas y recurrencias con la administracin secuencial de la
psicoterapia despus de una respuesta satisfactoria a una farmacoterapia de fase aguda, en comparacin con las condiciones
de control95 .
2. TEC seguida de farmacoterapia. Las tasas de recurrencia tras la
TEC continan siendo elevadas, de tal manera que prcticamente
todos los pacientes en remisin presentan una recada en un
plazo de 6 meses tras la nalizacin de la TEC55 . La mayor parte
de los investigadores han recomendado el uso de antidepresivos
o de una combinacin de un antidepresivo y un estabilizador del
estado de nimo (litio) despus de completada la TEC55 . Algunos
expertos recomiendan utilizar antidepresivos durante la TEC con
objeto de prevenir las recadas tempranas96 .
3. EMTr seguida de farmacoterapia. En un estudio reciente, los participantes recibieron citalopram (20 mg/da) despus de una EMTr
o un tratamiento simulado, con resultados diversos (de los 12
participantes que respondieron a la EMTr, 9 mantuvieron la respuesta y 4 sufrieron una recada de la depresin)97 .
Se estn desarrollando otras varias lneas de investigacin. Por
ejemplo, la homocistena se ha correlacionado con un aumento del
riesgo de depresin (muy probablemente a travs del vinculo entre
los ciclos de folato/metilacin y la depresin). La reduccin de la
homnocistena podra reducir la incidencia y la gravedad de los sntomas depresivos; en un metaanlisis se observ que los adultos
ancianos con niveles plasmticos elevados de homocistena presentan un aumento del riesgo de depresin (odds ratio 1,7)98 .
Perspectivas de servicios de salud
La mxima limitacin en el tratamiento de la DEA es la que
se reere al acceso y la aplicacin del tratamiento. En un contexto de atencin primaria, el diagnstico de la depresin pasa con

frecuencia desapercibido y a menudo es insuciente2 . Estudios

como el Prevention of Suicide in Primary Care Elderly: Collaborative Trial (PROSPECT)5,99 y el Improving Mood Promoting
Access to Collaborative Care Treatment (IMPACT)100 han puesto de
maniesto que la asistencia conjunta en un contexto de atencin
primaria aporta mejores resultados que la asistencia habitual, y que
pueden prevenirse las consecuencias posteriores de un tratamiento
inadecuado de la depresin. Y lo que es ms importante, es necesaria una perspectiva de desarrollo, a largo plazo, de la depresin a lo
largo de toda la vida3 . Por lo que respecta a la prevencin como proteccin (prolongacin del periodo de vida y del periodo de salud),
la participacin en estudios como el PROSPECT5 se ha relacionado

con tasas de mortalidad por cncer ms bajas a los 4 a 5 anos

de
seguimiento3 .
Muchos de los retos que se plantean en la prctica clnica real
dicultan la aplicacin real de las recomendaciones para el tratamiento de la depresin. Entre estas dicultades se encuentran la
nanciacin adecuada, la gestin adecuada de diversos programas,
la superacin de los obstculos para la formacin del personal en
tcnicas de intervencin, el apoyo adecuado para la evaluacin de
los resultados y la garanta de la accesibilidad101 . La colaboracin
entre investigadores, prestadores de asistencia sanitaria y decisores
de polticas es necesaria para la aplicacin prctica de protocolos
que tengan xito en el tratamiento de la DEA101 .
Financiacin
Estudio nanciado en parte por P30 MH71944, K23 MH 086686,
R01 MH 083660, John A. Hartford Foundation Center of Excellence in
Geriatric Psychiatry, y UPMC Endowment in Geriatric Psychiatry.
Conicto de intereses
Carmen Andreescu no tiene conictos de intereses que declarar.
Charles F. Reynolds III ha recibido apoyo farmacutico para esta
investigacin patrocinada por los NIH de GlaxoSmithKline, Pzer
Inc., Eli Lilly y Co., Bristol Meyers Squibb, Wyeth Pharmaceuticals y
Forest Pharmaceuticals.
Bibliografa
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