COLOMBIANA DE SALUD S.A.

GUIA CLINICA MEDICA

ESQUIZOFRENIA

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GUIAS DE MANEJO
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1. DEFINICIN:
La esquizofrenia encierra un espectro de sntomas
enmarcados dentro de un
sndrome que comprende signos positivos y negativos caractersticos, involucrando
alteraciones en el pensamiento, la sensopercepcin y las emociones en un paciente
con estado de conciencia conservado y sin alteraciones primarias de su esfera
cognitiva aunque con el tiempo se puede observar deterioro en este aspecto. Su inicio
es por lo comn insidioso y ocurre con mayor frecuencia en individuos jvenes.
2. FISIOPATOLOGIA
Dentro de la etiologa de la enfermedad se han postulado varias hiptesis entre ellas la
temporada del nacimiento, las complicaciones en el parto, edad de los padres,
infecciones intrauterinas y neonatales, raza, uso de canabis, origen urbano, as como
factores genticos y biolgicos que explican la disfuncin principalmente del sistema
dopaminrgico pero tambin del serotoninrgico, gabargico, noradrenrgico y del
glutamato. Se entiende entonces que la enfermedad es de caracter multifactorial,
siendo en unos individuos ms importante la carga gentica y biolgica que dispara la
crisis frente a situaciones de estrs en un sujeto vulnerable.
Para el diagnstico de la enfermedad se consideran para esta gua los criterios del
DSM-IV:
A. Sntomas caractersticos: dos o ms de los siguientes, cada uno de ellos
presentes durante una parte significativa de un perodo de un mes (o menos si
han sido tratado con xito)
1. ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado
4. comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
5. sntomas negativos por ejemplo aplanamiento afectivo, alogia o abulia
Nota: solo se requiere un sntoma de criterio A si las ideas delirantes son extraas, si
las alucinaciones son de una voz que comenta continuamente los pensamientos o el
comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas.
B. Disfuncin social/laboral
C. Duracin: Persistencia de signos continuos de alteracin durante por lo menos
seis meses. Este periodo debe incluir al menos un mes de sntomas que
cumplan el criterio A y los intervalos de sntomas prodrmicos y residuales
D.Exclusin de trastornos esquizoafectivos y del estado de nimo
E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad medica
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F. relacin con una trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de

trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico
adicional de esquizofrenia, solo se realizara si las ideas delirantes o las
alucinaciones tambin se mantienen durante al menos un mes ( o menos si se
han tratado con xito)
Se acepta de manera natural que la esquizofrenia es una enfermedad en donde
convergen varias hiptesis
para su origen con una interrelacin entre factores
biolgicos y psicosociales. A continuacin se
describirn los principales factores
bioqumicos, genticos y sociales que se han implicado en la patologa:
A. FACTORES GENETICOS.
El riesgo para la poblacin general a travs del curso vital es de 0.8-1%, los hermanos
de esquizofrnicos corren un riesgo 10 veces mayor y en los hijos la probabilidad es
mucho ms alta llegando hasta el 12. 3%; cuando ambos padres presentan la
enfermad el riesgo puede aumentar hasta el 40%. Se han realizado estudios en
gemelos dicigoticos y monocigoticos intentando establecer la concordancia es decir el
nmero de casos en donde los gemelos estn igualmente afectados por la enfermedad,
las primeras investigaciones mostraron ndices muy elevados pero estudios ms
recientes con seleccin estricta y siguiendo criterios diagnsticos precisos han dado
como resultado un ndice de concordancia entre el 45-50% en gemelos monocigoticos
y de 17% para gemelos dicigoticos. Se desconoce a ciencia cierta qu es lo que se
hereda en la esquizofrenia pero se dice que podra ser un factor biolgico o bioqumico
predisponente o un trastorno psicofisologico en la atencin.
Existe una discusin en cuanto al modo de transmisin gentica y tradicionalmente se
han postulado tres corrientes
reconocidas, la primera postula la transmisin
monognica que postula la presencia de un solo gen recesivo o dominante con escasa
penetracin, la segunda es la herencia polignica que invoca la existencia de varios
genes que por efecto de sumacion y en combinacin con factores ambientales podran
precipitar la patologa; y la tercera es la teora de la heterogeneidad en donde la
esquizofrenia no es algo simple si no una serie de sndromes cada uno de los cuales
tiene determinados genes causales y diversas maneras de transmisin. Se acepta con
mayor frecuencia que el modo de transmisin de las enfermedades es de carcter
polignico y se ha implicado la regin receptora para glucocorticoides del cromosoma 5
como marcador para la esquizofrenia.
B. FACTORES BIOLOGICOS:
Una de la hiptesis ms estudiada en la etiologa de la esquizofrenia es la de la
dopamina, sustancia que se encuentra distribuida en el sistema nervioso central en
sistemas o tractos dopaminergicos de los cuales se mencionan el sistema mesolimbico
y mesocortical como comprometidos en la sintomatologa de la esquizofrenia. El
tracto dopaminrgico mesolmbico-cortical tiene su origen en los cuerpos neuronales
del tallo cerebral que envan sus axones a las estructuras denominadas dienceflicas
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entre las cuales estn el ncleo accumbens, el hipotlamo, la corteza cerebral , el

cuerpo estriado, el hipocampo y la corteza dorso lateral prefrontal. Los sntomas
sicticos de la enfermedad se correlacionan con una sobreactivacin dopaminrgica de
estructuras lmbicas y corticales por parte de este sistema. El modelo tpico considera
que el bloqueo de los receptores D2 en esta va traera como consecuencia la
desaparicin de las ideas delirant5es, las alucinaciones y la desorganizacin del
pensamiento.
El tracto dopaminergico nigroestriado tiene su origen en los cuerpos neuronales en la
sustancia nigra, ganglios bsales o cuerpo estriado y est encargado de regular el
componente extrapiramidal del movimiento que se debe conservar en equilibrio con el
componente que deriva del haz piramidal, es por eso que el bloqueo de los receptores
D2 en este tracto produce efectos motores como el parkinsonismo, distonas y acatisia.
El tracto dopaminrgico tubero-infundibular tiene su origen en ncleos hipotalmicos
principalmente el ncleo arcuato, el supraptico y el paraventricular enviando axones a
la hipfisis a travs del tallo hipofisiario. Su funcin es controlar la secrecin hormonal
hipofisiaria y por ende el funcionamiento endocrino, en donde se destaca el papel de la
dopamina como factor inhibidor de la secrecin de prolactina; el bloqueo de receptores
de dopamina a este nivel trae entonces consecuencias como
galactorrea,
ginecomastia, hiperprolactinemia con amenorrea, disminucin de niveles de estrgenos
y progesterona, con bloqueo de la ovulacin, disminucin de la libido, disfuncin erctil,
aumento del apetito y del peso e hipotermia.
La dopamina es un neurotransmisor intermediaro en la sntesis de noradrenalina y las
neuronas que emplean esta ultima sustancia se encuentran en el tallo cerebral y
locus ceruleus difundiendo sus axones a estructuras dienceflicas, lmbicas del
cerebelo, la medula espinal y la corteza cerebral. Los receptores de noradrenalina se
clasifican como Alfa y Beta y su activacin tiene diversas consecuencias en las
funciones congnoscitivas y viscerales. Los antipsicticos tpicos tienen afinidad por
receptores Alfa esencialmente Alfa 1 cuyo bloqueo produce disminucin de la
agresividad y de la agitacin motora, con efectos indeseables como hipotensin arterial
de tipo ortostatico.
Se ha descrito un sistema histaminergico hipotalamico al que se atribuyen funciones
reguladoras del estado de vigilia. Sus receptores H1 son bloqueados por los
neurolpticos y su consecuencia obvia es la sedacin que puede ser empleada de
acuerdo al cuadro clnico presentado por el paciente, pero ste bloqueo tambin se ha
asociado al aumento de peso y de apetito observado.
Se ha postulado que el sistema serotoninrgico es un factor que interviene en el
comportamiento. La serotonina es un neurotransmisor al que se la ha atribuido funcin
moduladora de la membrana y de la excitabilidad neuronal, sus neuronas estn en el
tallo cerebral y sus axones se envan a la corteza cerebral y estructuras dienceflicas
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como bulbo olfatorio, amgdala, hipocampo y tlamo. Se describen cuatro tipos de

receptores 5HT1, 5HT2, 5HT3, 5HT4 pero el ms importante en el momento es el
5HT2a (con distribucin en la corteza cerebral) por que los nuevos antipsicoticos tiene
una accin bloqueadora sobre l.
La acetil colina tiene actividad excitatoria en el sistema nervioso, las sinapsis
colinrgicas perifricas se encuentran en los ganglios del sistema nervioso autnomo
y a nivel de los efectores: msculo liso y glndulas de la rama parasimpatica, y en el
cerebro se encuentran en los tractos septum-hipocampo, sistema intrnseco del cuerpo
estriado y del sistema habnulo-interpeduncular. Los receptores colinrgicos se dividen
en muscarnicos y nicotnicos; la mayora de antipsicticos no muestran bloqueo de
estos receptores pero se presentan en ocasiones efectos indeseables como visin
borrosa, boca seca, mareo y estreimiento.
Lo anteriormente descrito ha llevado a pensar que hay un aumento en la produccin de
dopamina principalmente en los sistemas mesolimbico y mesocortical. Se ha
encontrado en el ncleo accumbens en pacientes esquizofrnicos posmorten un
porcentaje ms alto de dopamina que en sujetos control, se propone tambin que sean
otros neurotransmisores o neuromoduladores los que se afecten previamente y de
esta manera influyan en el aumento secundario de dopamina como podra ser un
desequilibrio entre la dopamina y la acetilcolina; el GABA (Acido gama-amino-butrico)
es un neuromodulador que puede aumentar el nivel de dopamina encontrndose a la
vez disminuido (el GABA) a nivel del ncleo accumbens y del rea ventral tegmental.
Otros datos sugieren que lo que ocurre es un aumento en la sensibilidad de los
receptores de dopamina respondiendo exageradamente a la estimulacin de la
dopamina, esto se ha derivado de la observacin de las tasas de acido homovalinico
no aumentadas en el liquido cefalorraqudeo de pacientes con esquizofrenia. Se
propone otra va de error metablico relacionada con la dopamina en la disminucin de
su transformacin en norepinefrina por medio de la enzima Dopamina-Beta -Hidroxilasa
ya que en pacientes con esquizofrenia en estudios postmorten encontraron reduccin
de esta enzima en el puente, diencefalo e hipocampo.
Hay estudios dirigidos a establecer los substratos anatmicos de la esquizofrenia
basados en mtodos cuantitativos-morfomtricos y estadsticos, de ah nace la teora
de que cambios cerebrales (postmorten en TAC y RMNC) reflejan trastornos
tempranos del desarrollo cerebral entre los cuales se cuentan alteraciones en la
migracin neuronal. En estudios morfolgicos se encuentra atrofia neocortical difusa,
anormalidades en los lbulos temporales, en la corteza prefrontal y en los ncleos
subcorticales, agenesia del cuerpo calloso y atrofia del vermis cerebeloso.
Los resultados de los estudios de neuroimgenes apoyan las teoras fundadas en
disfunciones complejas de mltiples regiones cerebrales. En la pruebas cognoscitivas
se han hallado alteraciones en la memoria de trabajo y en la capacidad de mantener la
atencin en tareas no automticas que impliquen un esfuerzo cognoscitivo lo cual ha
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sido relacionado con disfuncin de la corteza prefrontal dorsolateral y las alteraciones

en la atencin focalizada, memoria de trabajo y en la fluidez verbal se han vinculado a
la disfuncin de la corteza asociativa heteromodal prefrontal y parietal, estos hallazgos
han sido correlacionados con estudios volumtricos de RMN.
3. CLASIFICACION
Hay cinco tipos de esquizofrenia:
1. Esquizofrenia paranoide: Se caracteriza por la presencia de ideas delirantes
generalmente de tipo persecutorio, con alucinaciones auditivas. Se dice que es la
de mejor pronstico pues se presenta con sintomatologa positiva que responde
mejor a antipsicticos
2. Esquizofrenia desorganizada: discurso y comportamiento incoherente, afecto
aplanado.
3. Esquizofrenia catatnica: marcadas alteraciones en la actividad motora que
pueden ir desde la inmovilidad (estupor o catalepsia) a actividad motora excesiva
involuntaria; tambin pueden presentarse manierismos, y posturas.
4. Esquizofrenia indiferenciada: no rene criterios para esquizofrenia paranoide,
desorganizada ni catatnica
5. Esquizofrenia residual: Continua presencia de sntomas negativos (afecto plano,
alogia, abulia, aislamiento) pudiendo hacerse presente dos sintomas positivos
atenuados como conducta excntrica, discurso con tendencia a disgregacin o
creencias extraas.
4. EPIDEMILOGIA
La prevalencia a nivel mundial de la esquizofrenia es de 0.5% a 1.5 % y afecta en
igual manera a hombres como a mujeres. Es un trastorno que involucra alteraciones
en el pensamiento, la sensopercepcion y el afecto y su presentacin determina
perturbaciones en la esfera cognitiva, familiar y social del paciente.
La prevalencia de la enfermedad a lo largo de la vida vara, sin embargo la mayor
parte de los estudios indican que globalmente la tasa promedio es de 1 caso por cada
100 habitantes y parece tener una distribucin uniforme en todo el mundo. El riesgo de
tener la enfermedad aumenta si se ha presentado antes en algn familiar de primer
grado o si en la familia es ms de uno el afectado y se mencionan factores de riesgo
como estar soltero, pertenecer a un pas industrializado, clase socioeconmica baja,
vivir en centro urbano, haber presentado problemas intrauterinos (Incompatibilidad Rh),
complicaciones perinatales, o si han experimentado recientemente episodios
estresantes en la vida. La esquizofrenia tiene claro predominio en personas jvenes y
aparece generalmente entre los 15 y los 25 aos con un comienzo mas precoz en
hombres, pero afectando igual a ambos sexos.
5. CARACTERSTICAS DE LA ATENCION
5.1 ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO

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La evaluacin del paciente psictico incluye lgicamente la elaboracin adecuada y

completa de la historia clnica que comprende: datos de identificacin, motivo de
consulta, enfermedad actual, revisin por sistemas,
antecedentes familiares y
personales (especialmente los que tiene que ver con enfermedades mentales y
neurolgicas), historia personal, historia familiar
con familiograma, examen fsico
completo, examen mental, diagnstico multiaxial, propuesta de tratamiento que incluye
el plan disposicional, el manejo farmacolgico, uso racional de medios diagnsticos,
aplicacin de escalas e interconsultas a otras discplinas. Al terminar esta valoracin se
estar en capacidad de determinar si el paciente cumple los criterios diagnsticos para
la patologa, e iniciar el plan de tratamiento inmediato.
5.2 PARACLINICOS
No aplica
5.3 CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Para el diagnstico de la enfermedad se consideran para esta gua los criterios del
DSM-IV:
B. Sntomas caractersticos: dos o ms de los siguientes, cada uno de ellos
presentes durante una parte significativa de un perodo de un mes (o menos si
han sido tratado con xito)
1. ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado
4. comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
5. sntomas negativos por ejemplo aplanamiento afectivo, alogia o abulia
Nota: solo se requiere un sntoma de criterio A si las ideas delirantes son
extraas, si las alucinaciones son de una voz que comenta continuamente
los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces
conversan entre ellas.
B. Disfuncin social/laboral
C. Duracin: Persistencia de signos continuos de alteracin durante por lo menos seis
meses. Este periodo debe incluir al menos un mes de sntomas que cumplan el criterio
A y los intervalos de sntomas prodrmicos y residuales
D.Exclusin de trastornos esquizoafectivos y del estado de animo
E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad medica
F. relacin con una trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de trastorno
autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de
esquizofrenia, solo se realizara si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se
mantienen durante al menos un mes ( o menos si se han tratado con xito)

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5.4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1. Trastorno psictico breve: se presentan ideas delirantes, pensamiento y
conducta desorganizada persistente en un espacio de tiempo comprendido entre
un da y un mes
2. Trastorno esquizofreniforme: los sntomas descritos para el diagnstico se
presentan de manera continua entre un mes y seis meses
3. Trastorno delirante: los delirios no son bizarros y no se presentan los dems
criterios para esquizofrenia, Ej. : Celotipia
4. Enfermedad mdica: se presentan los sntomas descritos como respuesta a
alteraciones producidas por patologas distintas a las mentales por ejemplo
alteraciones hidroelectrolticas, encefalopata, hipocalcemia, hipomagnesemia,
etc., sntomas que se resuelven una vez la causa primaria se logra estabilizar.
5. Trastornos secundarios a uso de medicamentos. Hay frmacos que
potencialmente podran
inducir sintomatologa psictica, dentro de estos se
describen: anticolinrgicos, ansiolticos, digoxina, fenitona, esteroides etc.. La
sintomatologa desaparece cuando se discontinan los medicamentos.
6. Trastornos del afecto con sntomas psicticos: no se han presentado sntomas
depresivos, maniacos o mixtos concomitantes con los sntomas psicoticos o si
han ocurrido la duracin ha sido breve con relacin a los sntomas activos o
residuales
7. Trastorno generalizado del desarrollo: el diagnstico se ha establecido e la
infancia y no hay presencia de delirios ni alucinaciones
8. Trastorno de personalidad esquizotipica: Patrones generalizados de dficit
personal y social de inicio temprano en la edad adulta, junto con conductas
extraas y distorsiones preceptales.
5.5 TRATAMIENTO
A. La base del tratamiento farmacolgico son los antipsicticos. Todos los antipsicticos
potencialmente podran servir pero la eleccin del frmaco se debe hacer tendiendo
en cuenta las caractersticas individuales y la sintomatologa predominante. La
seleccin del frmaco debe incluir condiciones como efectos secundarios, preferencia
del paciente o la familia, disponibilidad en el POS, respuesta en episodios anteriores,
costos, etc. Es necesario considerar el uso racional del medicamento pensando en las
dosis, la titulacin si lo requiere y tambin en lo posible usar el menor nmero de
medicamentos
y tendiendo a una sola dosis en el da. Generalmente se hace
indispensable el uso adicional de otros medicamentos concomitantes como las
benzodiacepinas , o frmacos para el tratamiento de otras patologas, lo cual debe
tenerse presente cuando se formule ya que es necesario realizar el ajuste de las dosis
y las posibles interacciones.
Dentro de los frmacos propuestos para el tratamiento se incluyen:
Antipsicticos tpicos:
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1. Haloperidol: es un frmaco que se usa en una dosis promedio de 5- 15 mg

al da repartidos en un intervalo de 12 horas, es un medicamento que
tiende a producir efectos extrapiramidales y es necesario vigilar este
aspecto as como ajustar dosis en pacientes ancianos y con patologas
neurolgicas ya que ellos son ms sensibles a los efectos secundarios.
2. Levomepromazina: es un frmaco perteneciente al grupo de las
fenotiazinas alifticas con gran potencial sedante. Cotidianamente se usa
para manejo de insomnio ya que su uso como y gran sedacin.
3. Pipotiazina: es un medicamento de depsito utilizado en pacientes con
baja adherencia al tratamiento farmacolgico y poca conciencia de su
enfermedad. Su aplicacin es mensual y la dosis puede ir en un rango de
25 a 100 mg IM cada mes.
Antipsicoticos atpicos:
1. Clozapina: Es el nico medicamento atpico que esta incluido en el POS ,
su uso debe ser cuidadoso, con inicio de dosis bajas por su alto potencial
sedante e hipotensor. Es ideal aumentar la dosis a razn de 25 mg al da
cada
cuatro o cinco das, se puede llegar a 300 o 400 mg al da, de
preferencia en la noche y requiere toma de cuadro hemtico antes de inicio
del tratamiento, luego semanal y posteriormente mensual por riesgo de
agranulocitosis que cede con La suspensin del tratamiento.
2. Olanzapina. Puede causar menos efectos extrapiramidales que otros
antipsicticos pero causa sensacin de mareo y sequedad de la boca, con
aumento de peso y riesgo metablico. Con su presentacin oro-dispersable
los efectos secundarios principalmente de aumento de peso se pueden
reducir.
3.Quetiapina: su eficacia es similar a los antipsicticos convencionales. Su
perfil de efectos
secundarios
es ms benigno en lo que respecta al
extrapiramidalismo e hiperprolactinemia.
4. Risperidona: Es un medicamento que tiene efecto sobre sintomatologa
negativa con
pocos efectos secundarios, su amplio
perfil de
presentaciones hace que sea til y muy empleado para diferentes
grupos etareos ya que ofrece la posibilidad de administrarse oralmente
en tabletas, solucin, gotas, y en ampollas para aquellos pacientes que
se beneficien de terapias de depsito.
C. INTERVENCIONES PSICOSOCIALES: Son de gran importancia en conjunto con
la terapia farmacolgica, incluyen psico-educacin y psicoterapia de apoyo al
paciente y su familia. Es necesario hacer entender que esta es una enfermedad
crnica con reactivacin aguda de sntomas que requiere intervencin
farmacolgica aguda y de mantenimiento, as como terapias de reinsercin a la
comunidad, facilitacin de socializacin y apoyo teraputico continuo del equipo
interdisciplinario que involucre
al mdico psiquiatra, psiclogo, terapia
ocupacional y trabajo social. El trabajo continuo y en equipo favorece la mejor
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evolucin de la enfermedad, menos efectos secundarios y menor riesgo de

deterioro funcional.
5.6 CRITERIOS DE REMISION Y/O INTERCONSULTA
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION TOTAL EN UNIDAD DE SALUD MENTAL
1. Paciente agitado
2. Paciente con alucinaciones de voces de comando e ideas delirantes que
provoquen reacciones de conducta auto o heteroagresiva habiendo riesgo para
el paciente y/o su entorno
3. Paciente con sintomatologa activa sin conciencia de enfermedad, no-adherencia
al tratamiento y no-red de apoyo
4. Paciente que necesita apoyo total en ABC
5. Paciente resistente al tratamiento que necesite mayor seguimiento y control de
factores externos que impidan su adecuada evolucin (no toma de medicina,
consumo de spa; etc.)
6. Paciente con alto riesgo suicida
CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION PARCIAL (CLINICA DIA)
1. Paciente con mejora parcial de sintomatologa aguda, sin riesgo de auto o
heteroagresividad y que aun necesite de seguimiento cercano por el equipo
interdisciplinario
2. Paciente que necesite iniciar su proceso de rehabilitacin y reinsercin a al
comunidad
3. Paciente con ambiente de alta expresin emocional.

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6. ALGORITMO
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- RIESGO DE
HETEROAUTOAGRESIVIDAD

COMORBILIDAD CON
ENFERMEDAD
MDICA AGUDA

- NO ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO.

HOSPITALIZACIN EN
HOSPITAL GENERAL.

- NO RED DE APOYO
- TRATAMIENTO
PATOLOGA MDICA.

HOSPITALIZACION
EN UNIDAD DE
SALUD MENTAL

- PSIQUIATRA DE
ENLACE.

INICIO DE
ANTIPSICTICOS
HOSPITALIZACIN
SALUD MENTAL

ESTABILIZACION

TIPICOS
CONSULTA
EXTERNA

ATIPICOS

CLNICA DA
DE
DEPOSITO

ESTABILIZACION

CONSULTA
EXTERNA

CLINICA DIA
REHABILITACION

6. RECOMENDACIONES PARA PACIENTES

Favorecer la adecuada relacin medico paciente para que haya una buena
alianza teraputica
Realizar psico-educacin a pacientes y familiares para que conozcan y
sepan manejar mejor la enfermedad as como crear conciencia de la
necesidad de tratamiento continuo y citas peridicas a psiquiatra
En lo posible no poli medicar al paciente para que no aumenten los efectos
secundarios y el paciente tolere mejor la medicacin
Involucrar al paciente y su familia en los grupos de autoayuda de
esquizofrenia
BIBLIOGRAFA
Gua basada en las guas mdicas de la Polica Nacional adaptada por Colombiana de
Salud S.A.; teniendo en cuenta que son regmenes de excepcin.
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