O Aleitamento Materno Na Prática

S238 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.
3, 2000
0021-7557/00/76-Supl.3/S238
Jornal de Pediatria
Copyright
2000 by Sociedade Brasileira de Pediatria
ARTIGO DE REVISO
O aleitamento materno na prtica clnica

Breastfeeding in clinical practice
Elsa R. J. Giugliani*
Resumo
Abstract
Objetivo: Apresentar uma reviso atualizada sobre aspectos

prticos na promoo e no manejo do aleitamento materno.
Mtodos: Foram utilizados materiais relevantes sobre o tpico
oriundos de revistas cientficas, livros tcnicos e publicaes de
organismos internacionais.
Resultados: Atualmente tem se recomendado amamentao
exclusiva por aproximadamente 6 meses e manuteno do aleitamento materno complementado at os 2 anos ou mais. Apesar das
abundantes evidncias cientficas da superioridade do leite materno
sobre outros tipos de leite, ainda baixo o nmero de mulheres que
amamentam os seus filhos de acordo com as atuais recomendaes.
Os profissionais de sade podem melhorar esse cenrio, promovendo a amamentao e ajudando as mulheres que amamentam a superar
uma srie de obstculos amamentao bem sucedida. Para a
realizao dessa tarefa, so necessrios conhecimentos e habilidades
no manejo das diversas fases da lactao. Aconselhamento no prnatal, orientao e ajuda no perodo de estabelecimento da lactao,
avaliao criteriosa da tcnica de amamentao e interveno adequada quando surgem os problemas relacionados com a lactao so
algumas tarefas que profissionais de sade que lidam com mes e
bebs devem dominar. Este artigo aborda alguns tpicos importantes
para a prtica clnica da amamentao.
Concluso: A amamentao a forma ideal de alimentar as
crianas pequenas e em muitos casos ela facilitada pelos profissionais de sade, atravs de uma prtica clnica adequada.
Objective: To present an up-to-date review about practical

aspects in the promotion and management of breast-feeding
Methods: Relevant materials from scientific journals, technical
books, and publications of international organizations were reviewed.
Results: Nowadays there is a recommendation of exclusive
breast-feeding for about 6 months and maintenance of breastfeeding with complementary food up to 2 years or more. Despite the
abundant scientific evidences about the superiority of breast-feeding
over other blinds of milk, the number of women who breast-feed their
infants in accordance with the recommendations is still low. Health
care providers can improve this scenario, promoting breast-feeding
and helping breast-feeding mothers to overcome obstacles to the
successful breast-feeding. In order to perform this task, appropriate
knowledge and skills in the management of different stages of
lactation are needed. Prenatal care, orientation and help in the
establishment of lactation, careful evaluation of breast-feeding technique and adequate interventions when problems related to breastfeeding happen are some of the tasks that health professionals who
work with mothers and babies should be familiar with. This article
discusses some important topics for the clinical practice of breastfeeding.
Conclusion: Breast-feeding is the ideal way of feeding an
infant, and in many cases it is facilitated by health professionals
through an adequate clinical practice.
J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76 (Supl.3): S238-S252: aleitamento

materno, leite humano, lactao.
J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76 (Supl.3): S238-S252: breastfeeding; milk, human; lactation.
Introduo
A espcie humana evoluiu e se manteve 99,9% da sua
existncia amamentando os seus descendentes1. Portanto,
ela est geneticamene programada para receber os benficos do leite humano e do ato de amamentar no incio da
vida2. Apesar de ser biologicamente determinada, a amamentao sofre influncias socioculturais e por isso deixou
de ser praticada universalmente a partir do sculo XX.
Atualmente, a expectativa biolgica se contrape s expectativas culturais. Algumas conseqncias dessa mudana j
puderam ser observadas, como desnutrio e alta mortalidade infantil em reas menos desenvolvidas. Porm, as
conseqncias a longo prazo ainda so desconhecidas, j
que transformaes genticas no ocorrem com a rapidez
de mudanas culturais. H quem afirme que o uso disseminado de leite no humano em crianas pequenas o maior
experimento no controlado envolvendo a espcie humana.
Em resposta s denncias das conseqncias funestas
do uso disseminado de leites de outras espcies, deu-se
incio, na dcada de 70, ao movimento de resgate cultura
* Professora do Departamento de Pediatria da Universidade Federal do

Rio Grande do Sul, Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo; Consultora em Lactao
pelo International Board of Lactation Consultant Examiners; Avaliadora
da Iniciativa Hospital Amigo da Criana no Brasil.
S238
O aleitamento materno na prtica clnica - Giugliani ERJ
da amamentao. Concomitantemente, comearam a aparecer evidncias cientficas mostrando a superioridade do

leite materno como fonte de alimento, de proteo contra
doenas e de afeto, ou melhor, ficaram evidentes as desvantagens da substituio do leite materno por outros leites.
Apesar do aumento das taxas de amamentao na maioria dos pases nas ltimas dcadas, inclusive no Brasil3, a
tendncia ao desmame precoce continua, e o nmero de
crianas amamentadas segundo as recomendaes da Organizao Mundial da Sade (OMS) ainda pequeno. No
Brasil, a ltima pesquisa sobre a situao do aleitamento
materno em nvel nacional encontrou uma mediana de
durao da amamentao de 7 meses e de amamentao
exclusiva de apenas 1 ms. Apesar de a grande maioria das
mulheres (96%) iniciar a amamentao, apenas 11% amamentam exclusivamente no perodo de 4 a 6 meses, 41%
mantm a lactao at o final do primeiro ano de vida e 14%
at os 2 anos4.
Segundo Almeida5, preciso mudar o paradigma de
amamentao que norteia as polticas de promoo do
aleitamento materno. Tem-se priorizado o biolgico, sem
dar a devida nfase ao aspectos sociais, polticos e culturais
que condicionam a amamentao. O autor ressalta que ...
a mulher precisa ser assistida e amparada para que possa
desempenhar a bom termo o seu novo papel social, o de
mulher-me-nutriz. Ns, profissionais de sade, desempenhamos um papel fundamental na assistncia mulher
lactante. Para cumprir esse papel necessrio ter conhecimentos e habilidades para orientar adequadamente o manejo da lactao. Este artigo aborda alguns aspectos prticos
do aleitamento materno, visando a contribuir para a instrumentalizao do profissional de sade para melhor ajudar
as mes no manejo da lactao.
Definies
fundamental que haja uma uniformizao com relao
s definies dos diversos padres de aleitamento materno.
Em 1991, a OMS6 estabeleceu indicadores bem definidos
de aleitamento materno, que tm sido utilizados no mundo
inteiro. So as seguintes as categorias de aleitamento materno internacionalmente reconhecidas:
Aleitamento materno exclusivo: a criana recebe somente leite humano de sua me ou ama-de-leite, ou leite
humano ordenhado, sem outros lquidos ou slidos,
com exceo de gotas ou xaropes contendo vitaminas,
suplementos minerais ou medicamentos;
Aleitamento materno predominante: a fonte predominante de nutrio da criana o leite humano. No
entanto, a criana pode receber gua ou bebidas base
de gua (gua adocicada, chs, infuses), sucos de
frutas, soluo de sais de reidratao oral, gotas ou
xaropes de vitaminas, minerais e medicamentos, e fluidos rituais (em quantidades limitadas).
Aleitamento materno: a criana recebe leite humano
(direto da mama ou ordenhado);
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Aleitamento materno complementado: a criana recebe

leite materno e outros alimentos slidos, semi-slidos
ou lquidos, incluindo leites no humanos.
As categorias aleitamento materno exclusivo e aleitamento materno predominante juntas formam a categoria, na
lngua inglesa, full breastfeeding, ainda sem traduo consensual para o portugus.
Embora no haja uma definio oficial para alimentos
suplementares e complementares, nesta reviso o termo suplemento utilizado para gua, chs e/ou substitutos do leite
materno oferecidos a crianas nos primeiros meses de vida; e
complemento se refere a alimentos indicados para complementar o leite materno a partir dos seis meses de vida.
Durao da amamentao
Vrios pesquisadores tm tentado inferir a durao da
amamentao na espcie humana se no houvesse a influncia da cultura. De acordo com diversas teorias - baseadas
em informaes de primatas no humanos, principalmente
gorilas e chimpanzs, que tm 98% da sua carga gentica
idntica do homem - o perodo natural de amamentao
para a espcie humana ficaria entre 2,5 e 7 anos2. Estudos
etnogrficos mostram que as crianas tradicionalmente
eram amamentadas por 3 a 4 anos, e que usualmente elas
deixam de mamar por conta prpria nesse perodo quando
lhes permitido mamar de acordo com a sua vontade2.
A OMS7 recomenda amamentao exclusiva por 4-6
meses e complementada at 2 anos ou mais. Existem evidncias de que no h vantagens em se iniciar os alimentos
complementares antes dos 6 meses (salvo em alguns casos
individuais), podendo, inclusive, haver prejuzos sade
da criana (para maiores detalhes e referncias, veja o
artigo Alimentao Complementar deste suplemento).
Por isso, vrios pases j adotam oficialmente a posio de
que a amamentao exclusiva deve se estender at em torno
dos 6 meses, inclusive o Brasil8.
No segundo ano de vida, o leite materno continua sendo
uma importante fonte de nutrientes9, alm de continuar
conferindo proteo contra doenas infecciosas10.
Por que amamentar importante
So inmeras as vantagens da amamentao para a
criana, a me, a famlia e a sociedade em geral.
O efeito mais dramtico da amamentao se d sobre a
mortalidade de crianas pequenas, graas aos inmeros
fatores existentes no leite materno, que protegem contra
infeces comuns em crianas como diarria e doenas
respiratrias agudas.
A associao entre mortalidade infantil e ausncia de
aleitamento materno modificada por diversos fatores de
ordem demogrfica, socieconmica, diettica e ambiental.
A proteo conferida pelo leite materno contra mortes
infantis maior em crianas pequenas, exclusivamente
amamentadas, residindo em locais onde h pobreza, pro-
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miscuidade, gua de m qualidade e alimentos contaminados e de baixa densidade energtica11,12. Na Malsia, por
exemplo, o nmero de mortes devido alimentao com
leite no humano de crianas menores de 1 ano foi estimado
em 28 a 153 para cada 1000 crianas nascidas vivas,
dependendo das condies sanitrias e do acesso gua
potvel13.
Uma meta-anlise recente10, baseada em seis conjuntos
de dados provenientes de 3 continentes (Brasil, Filipinas,
Gambia, Gana, Paquisto e Senegal), mostrou uma mortalidade por doenas infecciosas 6 vezes maior em crianas
menores de 2 meses no amamentadas, quando comparadas
com crianas alimentadas no peito. A proteo diminua
medida que a criana crescia, variando de 1,4 a 4,1 em
crianas de 2 a 12 meses e de 1,6 a 2,1 no segundo ano de
vida. A proteo contra mortes por diarria foi muito maior
que a proteo contra mortes por infeces respiratrias
nos primeiros 6 meses. Contudo, aps esse perodo, a
proteo contra mortes por essas duas doenas foi semelhante. O estudo chama a ateno para o fato de que,
enquanto a proteo contra mortes por diarria diminui
dramaticamente com a idade, a proteo contra mortes por
infeces respiratrias se mantm constante nos primeiros
2 anos de vida.
O aleitamento materno previne mortes desde os primeiros dias de vida, como comprova um estudo europeu
multicntrico sobre mortalidade por enterocolite necrotizante14. Recm-nascidos pr-termo no amamentados ou
em aleitamento misto tiveram uma chance 10,6 e 3,5 vezes
maior de morrer por enterocolite, respectivamente, quando
comparados com seus pares amamentados exclusivamente.
Alm de diminuir a mortalidade, o leite materno protege
contra incidncia e gravidade das diarrias, pneumonias15,
otite mdia16, diversas infeces neonatais17 e outras infeces12.
Em documento recente, a Academia Americana de
Pediatria18 cita, entre os benefcios j mencionados, uma
possvel proteo do aleitamento materno contra a sndrome da morte sbita do lactente, o diabete insulino-dependente, a doena de Crohn, a colite ulcerativa, o linfoma, as
doenas alrgicas e outras doenas crnicas do aparelho
digestivo.
Alm da proteo contra as doenas, o leite materno
propicia uma nutrio de alta qualidade para a criana,
promovendo o seu crescimento e desenvolvimento. importante lembrar que as crianas amamentadas podem
apresentar um crescimento diferente do das crianas alimentadas artificialmente. Por isso, a curva do National
Center for Health Statistics (NCHS) foi considerada inadequada para uso em crianas em amamentao exclusiva, por
ter sido construda com crianas cuja alimentao no era
leite materno exclusivo19,20. As crianas amamentadas
exclusivamente ao seio, mesmo nos pases desenvolvidos,
apresentam uma diminuio no escore z do ndice peso/
idade da curva de crescimento do NCHS a partir do terceiro
ms, que persiste at o final do primeiro ano de vida. O
mesmo ocorre com o indicador comprimento/idade, porm

com uma diminuio menos acentuada e uma tendncia a se
estabilizar ou mesmo aumentar aps o oitavo ms. A OMS
est empenhada na elaborao de novos padres de referncia de crescimento, cujos dados j esto sendo coletados em
6 locais diferentes (Brasil, Estados Unidos, Noruega, Gana,
Om e ndia) a partir de crianas alimentadas com leite
materno exclusivo at, pelo menos, os 4 meses, e complementado at, no mnimo, 1 ano21.
A associao entre aleitamento materno e melhor desenvolvimento foi demonstrada numa meta-anlise recente
envolvendo 20 estudos criteriosamente selecionados22. Essa
meta-anlise mostrou que, aps ajustes para alguns fatores
de confuso, as crianas amamentadas tinham escores de
desenvolvimento cognitivo significativamente maiores do
que os das crianas, em especial os prematuros, alimentadas
com frmula. Essa diferena foi observada desde os 6
meses at os 15 anos de idade, e tinha uma relao direta
com a durao do aleitamento materno.
O aleitamento materno tambm contribui para a sade
da mulher, protegendo contra o cncer de mama23 e de
ovrio24 e ampliando o espaamento entre os partos25. A
eficcia da lactao como anticoncepcional de 98% nos
primeiros 6 meses aps o parto, desde que a amamentao
seja exclusiva ou predominante e que a me se mantenha
amenorrica25. Outra vantagem para a sade da mulher que
amamenta a involuo uterina mais rpida, com conseqente diminuio do sangramento ps-parto e de anemia26.
De fundamental importncia para as famlias mais carentes o fator econmico. O gasto mdio mensal com a
compra de leite para alimentar um beb nos primeiros 6
meses de vida varia de 23% a 68% do salrio mnimo27. A
esse gasto deve-se acrescentar custos com mamadeiras,
bicos e gs de cozinha, alm de eventuais gastos decorrentes de doenas, que so mais comuns em crianas no
amamentadas.
O real impacto social do aleitamento materno difcil de
ser quantificado. Sabe-se que as crianas que recebem leite
materno adoecem menos, necessitando de menos atendimento mdico, hospitalizaes e medicamentos, alm de
menos faltas ao trabalho dos pais. Como resultado, a
amamentao pode beneficiar no somente as crianas e
suas famlias, mas tambm a sociedade como um todo.
Somente no final da dcada de 80 ficou claro que a
amamentao exclusiva nos primeiros meses de vida mais
segura do que outros tipos de alimentao da criana. O
efeito protetor do leite materno contra diarrias e doenas
respiratrias pode diminuir substancialmente quando a
criana recebe, alm do leite materno, qualquer outro
alimento, incluindo gua ou chs. Isso se deve ao fato de que
a criana no amamentada exclusivamente recebe menos
fatores de proteo existentes no leite materno, alm de
receber alimentos ou gua, com freqncia, contaminados.
Em Pelotas, RS, um estudo caso-controle mostrou que
as chances de morrer eram bem maiores em crianas que
receberam outro tipo de leite12. O risco de morrer no

primeiro ano de vida, por diarria, foi 14 vezes maior em
crianas no amamentadas e 3,6 vezes maior em crianas
com aleitamento misto, quando comparadas com crianas
amamentadas exclusivamente. Outro estudo mostrou o efeito
do uso de leite artificial nas taxas de internao por pneumonia. Em crianas no amamentadas nos primeiros 3
meses, a chance de hospitalizao foi 61 vezes maior do que
em crianas amamentadas exclusivamente28.
A suplementao do leite materno com gua ou chs, at
pouco tempo considerada incua, tem se mostrado nociva
sade da criana. Estudos no Peru29 e nas Filipinas30
mostraram que a prevalncia de diarria dobrou quando
gua ou chs eram oferecidos s crianas menores de 6
meses, quando comparadas com crianas que s recebiam
leite materno.
A suplementao do leite materno com gua ou chs nos
primeiros 6 meses desnecessria, mesmo em locais secos
e quentes31,32. Mesmo ingerindo pouco colostro nos primeiros 2-3 dias de vida, recm-nascidos normais no necessitam de mais lquidos alm do leite materno, pois nascem
com nveis de hidratao tecidual relativamente altos33.
Alm de uma maior proteo contra infeces, a amamentao exclusiva importante sob o ponto de vista
nutricional. A suplementao com outros alimentos e lquidos diminui a ingesto de leite materno32,34, o que pode ser
desvantajoso para a criana, j que muitos alimentos e
lquidos oferecidos s crianas pequenas so menos nutritivos que o leite materno, alm de interferir com a biodisponibilidade de nutrientes-chaves do leite materno, como o
ferro e o zinco35-37.
Outro importante aspecto relacionado com o padro de
amamentao a amenorria ps-parto. Sabe-se que a
amenorria da lactao depende da freqncia e durao
das mamadas38. Em comunidades onde as mulheres amamentam os seus filhos por curto tempo e iniciam a alimentao complementar precocemente, a durao mdia da
amenorria ps-parto menor, bem como o espaamento
entre os partos39-41.
Aconselhamento em amamentao
Uma boa atuao no sentido de promover, proteger e
apoiar a amamentao requer no apenas conhecimentos
sobre aleitamento materno, mas tambm habilidades clnicas e de aconselhamento.
O aconselhamento em amamentao42 (em substituio consulta) implica em ajudar a mulher a tomar decises
de forma emptica, saber ouvir e aprender, desenvolver a
confiana e dar apoio. importante que as mes sintam o
interesse do mdico (ou qualquer outro profissional de
sade) para adquirirem confiana e se sentirem apoiadas.
As seguintes tcnicas e atitudes facilitam o sucesso no
aconselhamento:
Comunicao no verbal, mostrando-se interessado (balanar a cabea afirmativamente, sorrir), prestando ateno, dedicando tempo para ouvir e tocando na mulher de
forma apropriada.
Perguntas abertas, dando mais espao para a paciente se
expressar.
Empatia, ou seja, mostrar s mes que os seus sentimentos so compreendidos.
No uso de palavras que soam como julgamentos, como
por exemplo, certo, errado, bem, mal, etc.
Aceitao dos sentimentos e opinies das mes, sem no
entanto precisar concordar ou discordar do que ela
pensa.
Reconhecimento e elogios ao que a me e o beb esto
fazendo certo, o que aumenta a confiana da me,
encoraja-a a manter prticas saudveis e facilitando que
ela aceite sugestes.
Poucas informaes em cada aconselhamento, as mais
importantes para o momento.
Linguagem simples, acessvel ao nvel da me.
Sugestes ao invs de ordens.
Informaes sobre todos os procedimentos e condutas.
A nfase dada a determinados tpicos durante um aconselhamento em amamentao pode variar de acordo com a
poca e o momento em que feito. A seguir so abordados
alguns tpicos importantes relacionados com a promoo e
o manejo da lactao em diferentes momentos e circunstncias.
Pr-natal
A educao e o preparo das mulheres para a lactao
durante o perodo pr-natal comprovadamente contribui
para o sucesso do aleitamento materno, em especial entre as
primparas43. Durante a assistncia pr-natal, as mulheres
devem ser informadas dos benefcios da amamentao, ou
melhor, das desvantagens do uso de leites no humanos, e
devem ser orientadas quanto s tcnicas da amamentao,
para aumentar a sua habilidade e confiana.
A preparao fsica das mamas para a lactao no tem
se mostrado benfica e no tem sido recomendada de
rotina43. Exerccios para protrair os mamilos durante a
gravidez, como espichar os mamilos e a manobra de Hoffman, na maioria das vezes no funcionam e podem ser
prejudiciais, podendo inclusive induzir o parto. Dispositivos para protrair os mamilos tambm no tm se mostrado
eficaz. A maioria dos mamilos apresenta melhora com
avanar da gravidez, sem nenhum tratamento44.
Nos casos de mamilos planos ou invertidos, a interveno logo aps o nascimento do beb mais importante e
efetiva do que intervenes no perodo pr-natal43.
O incio da amamentao
Os primeiros 14 dias aps o parto so cruciais para a
amamentao bem sucedida, pois nesse perodo que a
lactao se estabelece, alm de ser um perodo de intenso

aprendizado para a me e o beb.
A amamentao deve ser iniciada to logo quanto possvel, de preferncia na primeira hora aps o parto43. A
suco espontnea do recm-nascido pode no ocorrer
antes de 45 minutos a 2 horas aps o parto45, porm o
contato pele-a-pele imediatamente aps o parto muito
importante. Contato precoce com a me est associado com
maior durao da amamentao46, melhor interao mebeb47, melhor controle da temperatura do recm-nascido48, nveis mais altos de glicose49,50 e menos choro do
recm-nascido50. Alm disso, suco precoce da mama
pode reduzir o risco de hemorragia ps-parto, ao liberar
ocitocina51, e de ictercia no recm-nascido, por aumentar
a motilidade gastrintestinal52.
O aleitamento materno sob livre demanda deve ser
encorajado, pois faz parte do comportamento normal do
recm-nascido mamar com freqncia, sem regularidade
quanto a horrios. Aleitamento materno sem restries
diminui a perda de peso inicial do recm-nascido, favorece
a recuperao mais rpida do peso de nascimento52,53,
promove uma descida do leite mais rpida52,54,55, aumenta a durao do aleitamento materno54,56, estabiliza os
nveis de glicose do recm-nascido49,57, diminui a incidncia de hiperbilirrubinemia58 e previne ingurgitamento mamrio59. importante observar que a amamentao freqente, sob livre demanda, no aumenta o risco de trauma
mamilar60,61. Esse est mais associado tcnica da amamentao do que a freqncia e durao das mamadas43.
O tempo de permanncia na mama em cada mamada
tambm no deve ser estabelecido, uma vez que a habilidade do beb em esvaziar a mama varia entre as crianas e,
numa mesma criana, pode variar ao longo do dia dependendo das circunstncias. importante que a criana esvazie a mama, pois o leite do final da mamada - leite posterior
- contm mais calorias e sacia a criana62.
Os suplementos (gua, chs, outros leites) devem ser
evitados, pois h evidncias de que o seu uso est associado
com desmame precoce43. No est muito claro se os suplementos interferem no comportamento alimentar da criana,
se o seu uso diminui a confiana da me, ou ainda se um
marcador de alguma dificuldade relacionada ao aleitamento materno. De qualquer maneira, as mes que amamentam
necessitam de pessoas treinadas para ajud-las a prevenir e/
ou superar dificuldades, evitando dessa maneira o uso de
suplementos e seus possveis efeitos deletrios. claro que
o uso de suplementos muitas vezes se faz necessrio por
indicao mdica. Sempre que possvel e disponvel, na
ausncia de leite materno, deve-se utilizar leite humano
pasteurizado, de banco de leite humano. O uso de copinho
para oferecer suplementos criana pequena, inclusive
para recm-nascidos pr-termo, tem sido preconizado pela
OMS43. A mamadeira, alm de ser uma importante fonte de
contaminao da criana, pode ter um efeito negativo sobre
o aleitamento materno. Tem sido observado que algumas
crianas desenvolvem preferncia por bicos de mamadeira,
apresentando uma maior dificuldade para amamentar ao

seio63. Alguns autores acreditam que a diferena entre as
tcnicas de suco da mama e dos bicos artificiais possa
levar confuso de suco63.
O uso de chupeta tambm tem sido desaconselhado pela
possibilidade de interferir com o aleitamento materno.
Crianas que chupam chupetas em geral so amamentadas
menos freqentemente64,65, o que pode prejudicar a produo de leite. Embora no haja dvidas quanto associao
entre uso de chupeta e perodos mais curtos de amamentao64,66,67, no est bem estabelecido o efeito direto do uso
da chupeta sobre a durao da amamentao. possvel que
o uso da chupeta seja um sinal de que a me deseje parar de
amamentar - os bicos reduzem a necessidade do beb de ser
amamentado - ao invs de causar a interrupo da amamentao, especialmente em mes com dificuldades no aleitamento materno e com autoconfiana baixa64.
Embora o papel dos bicos de mamadeiras e chupetas
como obstculos amamentao no esteja claramente
definido, tem sido recomendado evitar exposio desnecessria dos recm-nascidos a esses potenciais fatores de
risco, a fim de garantir uma amamentao bem sucedida43.
Ao contrrio do que ocorre com os demais mamferos,
a amamentao da espcie humana no um ato puramente
instintivo. Mes e bebs precisam aprender a amamentar e
ser amamentados. Esse aprendizado, que antes era facilitado pelas mulheres mais experientes da famlia extensiva,
hoje depende em grande parte dos profissionais de sade.
Hoje se sabe que a tcnica da amamentao importante
para a transferncia efetiva do leite da mama para a criana68,69 e para prevenir dor e trauma dos mamilos70. Por
isso, indispensvel que a me seja orientada quanto
tcnica de amamentao j no perodo pr-natal, de preferncia, ou logo aps o parto. Nenhuma dupla me/beb
deve deixar a maternidade sem que pelo menos uma mamada seja observada criteriosamente. A avaliao de uma
mamada indica se a me precisa de ajuda e que tipo de
ajuda. Os seguintes itens devem ser observados71:
Roupas da me e do beb so adequadas, sem restringir
movimentos? As mamas devem estar completamente
expostas e o beb deve estar vestido de maneira que os
braos fiquem livres (no deve estar enrolado).
A me est confortavelmente posicionada, relaxada,
bem apoiada, no curvada para trs nem para frente? O
apoio dos ps acima do nvel do cho aconselhvel.
O corpo do beb est prximo, todo voltado para a me,
trax com trax? Uma das regras bsicas de uma boa
tcnica de amamentao manter corpo e cabea do
beb alinhados.
O brao inferior do beb est posicionado ao redor da
cintura da me, de maneira que no fique entre o corpo
do beb e o corpo da me?
O corpo do beb est fletido sobre a me, com as
ndegas firmemente apoiadas?
O pescoo do beb est levemente estendido?
A me est segurando a mama formando um C com o

dedo polegar colocado na parte superior e os outros
quatro dedos na parte inferior, tendo o cuidado de deixar
a arola livre? Os dedos no devem ser colocados em
forma de tesoura, interpondo-se entre a boca do beb e
a arola.
A cabea do beb est no mesmo nvel da mama, com a
boca centrada em frente ao mamilo? sempre til
lembrar a me que o beb que vai mama e no a
mama que vai ao beb.
Na hora de colocar o beb para sugar, a me estimula o
lbio inferior do beb com o mamilo para que ele, por
reflexo, abra bem a boca e abaixe a lngua?
Imediatamente aps o beb abrir a boca, a me, com um
rpido movimento, leva o beb ao peito? Mais uma vez,
lembrar que o beb que vai mama e no a mama ao
beb.
O beb abocanha, alm do mamilo, parte da arola
(aproximadamente 2cm alm do mamilo)? Lembrar que
o beb retira o leite comprimindo os seios lactferos com
as gengivas.
O queixo do beb est tocando a mama?
O beb mantm a boca bem aberta colada na mama, sem
apertar os lbios?
Os lbios do beb esto curvados para fora, formando
um lacre? Para visualizar o lbio inferior do beb muitas
vezes necessrio pressionar a mama com as mos.
A lngua do beb fica sobre a gengiva inferior? Algumas
vezes a lngua visvel; no entanto, na maioria das vezes
necessrio abaixar suavemente o lbio inferior.
A lngua do beb encontra-se curvada para cima nas
bordas?
O beb mantm-se fixado mama, sem escorregar ou
largar o mamilo?
As mandbulas do beb se movem?
Pode-se ver ou ouvir a deglutio?
Os seguintes sinais so indicativos de tcnica incorreta
de amamentao:
Bochechas do beb encovadas a cada suco.
Rudos da lngua; a deglutio, entretanto, pode ser
barulhenta.
Mama aparentando estar esticada ou deformada durante
a mamada.
Mamilos com estrias vermelhas ou reas esbranquiadas ou achatadas quando o beb larga a mama.
Dor na amamentao.
Situaes especiais
Mamilos doloridos / Trauma mamilar
No incio do aleitamento materno, a mulher pode sentir
uma discreta dor ou desconforto no incio das mamadas, o
que pode ser considerado normal. No entanto, mamilos
muito dolorosos e machucados, apesar de ser muito comum, no fato normal e na maioria das vezes causado
por m-tcnica da amamentao (posicionamento ou pega
incorretas). Trauma mamilar uma importante causa de

desmame e, por isso, a sua preveno primordial, o que
pode ser conseguido com as seguintes medidas44:
Tcnica correta de amamentao.
Exposio das mamas ao ar livre ou luz solar, para
mant-las secas.
No uso de sabes, lcool ou qualquer produto secante
nos mamilos - esses produtos tornam os mamilos mais
vulnerveis a leses.
Amamentao freqente - a criana que mama freqentemente vai ao peito com menos fome, com menos
chance de sugar com fora excessiva; alm disso, mamadas infreqentes favorecem o enchimento excessivo
das mamas, o que diminui a flexibilidade da arola e,
conseqentemente, aumenta o risco de trauma.
Tcnica para interromper a mamada, que consiste em
introduzir o dedo indicador ou mnimo pela comissura
labial da boca do beb, de maneira que o dedo substitua,
por um momento, o mamilo.
Os protetores (intermedirios) de mamilo no se mostraram efetivos na preveno ou no tratamento de trauma/
fissura mamilar. Eles, na realidade, podem causar danos aos
mamilos44.
Uma vez instalados os traumas mamilares, faz-se necessrio intervir para que os mesmos no progridam e cicatrizem o mais rpido possvel. Medidas teis no tratamento
dos traumas mamilares incluem44:
Correo da tcnica da amamentao, sempre que for
detectado erro de tcnica.
Mudanas de posies nas mamadas, ou seja, alternar
diferentes posies.
Aplicao do leite materno nos mamilos aps as mamadas - apesar de no haver dados cientficos que embasem essa conduta, alguns expertos a recomendam72
devido s propriedades antiinfecciosas do leite materno, o que diminuiria o risco de infeco secundria.
Agentes tpicos tais como lanolina andrica modificada
ou cremes com vitamina A e D em traumas importantes
- eles formam uma barreira impedindo a perda de
umidade das camadas mais profundas da pele, facilitando assim a cicatrizao. Cremes com hidrocorticides
sintticos (mometasona 0,1% e propionato de halobetasol 0,05%) tm sido recomendados por expertos72 em
casos de fissuras importantes, embora no haja estudos
comprovando a sua eficcia. Corticide s deve ser
recomendado na ausncia de infeco bacteriana ou
fngica e, quando usado, no necessita ser removido
antes das mamadas.
Analgsicos sistmicos, se necessrio.
O uso de mtodos secativos (secador de cabelo, lmpadas) no tem sido mais recomendado no tratamento dos
traumas mamilares44. Manter secos os mamilos sadios,
ntegros, recomendvel para a preveno de fissuras. No
entanto, mtodos secativos em mamilos machucados po-
dem ser at prejudiciais. A epiderme do mamilo se recupera

mais rapidamente se houver uma barreira mida prevenindo a perda de umidade das camadas mais profundas da pele.
O uso de protetores de mamilos, salvo raras excees,
deve ser desestimulado. Eles, na realidade, podem exacerbar as leses ou ser a sua causa44.
Mamilos planos ou invertidos
Mamilos planos ou invertidos podem dificultar o comeo da amamentao, mas no necessariamente a impedem,
pois o beb faz uma teta com a arola. O diagnstico de
mamilos invertidos pode ser feito ao pressionar a arola
entre o polegar e o dedo indicador - o mamilo plano protrai
e o invertido retrai.
Para uma me com mamilos planos ou invertidos amamentar com sucesso fundamental a interveno logo aps
o nascimento do beb, que consiste em73:
Promover a confiana da me: ela deve saber que com
pacincia e perseverana poder superar o problema e
que a suco do beb ajuda a protrair os mamilos.
Ajudar a me com a pega: se o beb no conseguir
abocanhar o mamilo por si prprio, a me pode precisar
de ajuda para fazer com que ele abocanhe o mamilo e
parte da arola; importante que a arola esteja flcida,
e s vezes necessrio tentar diferentes posies para
ver a qual delas a me e o beb se adaptam melhor.
Ensinar me manobras para protrair o mamilo antes
das mamadas como simples estmulo do mamilo, suco
com bomba manual ou seringa de 20ml adaptada (cortada para eliminar a sada estreita e com o mbolo
inserido na extremidade cortada).
Orientar as mes a ordenhar o seu leite enquanto o beb
no sugar efetivamente - isso ajuda a manter a produo
do leite e deixa as mamas macias, facilitando a pega; o
leite ordenhado deve ser oferecido ao beb, de preferncia, em copinho.
Ingurgitamento mamrio
O ingurgitamento mamrio reflete falha no mecanismo
de auto-regulao da fisiologia da lactao, resultando em
congesto e aumento da vascularizao, acmulo de leite e
edema devido obstruo da drenagem linftica pelo aumento
da vascularizao e enchimento dos alvolos. O aumento de
presso intraductal faz com que o leite acumulado, por um
processo de transformao em nvel intermolecular, se torne
mais viscoso, originando o leite empedrado5.
Ingurgitamento discreto normal e no requer interveno. O ingurgitamento excessivo ocorre com mais freqncia entre as primparas, aproximadamente 3 a 5 dias aps o
parto. Leite em abundncia, incio tardio da amamentao,
mamadas infreqentes, restrio da durao e freqncia
das mamadas e suco ineficaz do beb favorecem o aparecimento do ingurgitamento. Portanto, amamentao em
livre demanda, iniciada logo aps o parto e com tcnica
correta, so medidas eficazes na preveno do ingurgitamento.
Uma vez instalado o ingurgitamento, recomendam-se as

seguintes medidas73:
Amamentar freqentemente. Se a arola estiver tensa,
faz-se necessrio ordenhar um pouco de leite antes, para
que ela fique macia o suficiente para o beb abocanhar
a mama adequadamente. Se o beb no sugar, a mama
deve ser ordenhada manualmente ou com bomba de
suco. O esvaziamento da mama essencial, pois se o
leite no removido pode ocorrer mastite e at mesmo
abcesso mamrio.
Massagens delicadas das mamas - importante na fluidificao do leite viscoso e no estmulo do reflexo de
ejeo do leite5.
Estimular o reflexo de ejeo do leite antes das mamadas ou da ordenha com massagem delicada das mamas
e relaxamento materno.
Compressas frias (ou gelo envolto em tecido) em intervalos regulares (2 em 2 horas nos casos mais graves),
por 15 minutos - a hipotermia local provoca vasoconstrio e, conseqentemente, reduz o fluxo sangneo e
a produo do leite5.
Analgsicos sistmicos para a dor, se necessrio.
Compressas quentes aumentam a produo de leite5, o
que pode ser desvantajoso na vigncia de ingurgitamento
mamrio.
Presena de sangue no leite
Esse fenmeno mais comum em primparas adolescentes
e mulheres com mais de 35 anos, e se deve ao rompimento de
capilares provocado pelo aumento sbito da presso osmtica
intra-alveolar na fase inicial da apojadura5. Esse fenmeno
transitrio (primeiras 48 horas) e melhora mediante o esvaziamento das mamas atravs de ordenhas5.
Bloqueio de ductos lactferos
O bloqueio de ductos lactferos ocorre quando o leite
produzido numa determinada rea da mama no flui adequadamente, o que pode ocorrer quando a amamentao
infreqente, o leite no est sendo retirado adequadamente
ou quando existe presso local como, por exemplo, um suti
apertado. O bloqueio se manifesta pela presena de ndulos
mamrios sensveis numa me sem outras doenas da mama.
Pode haver dor, calor e eritema na rea comprometida, no
acompanhados de febre alta.
Para desbloquear um ducto importante que a me
amamente o seu beb freqentemente e em distintas posies, oferecendo primeiramente a mama afetada, com o
queixo do beb direcionado para a rea afetada, o que
facilita a retirada do leite da rea. Alm disso, calor local e
massagens suaves da regio atingida, na direo do mamilo,
antes e durante as mamadas, facilitam o desbloqueio74.
Mastite
A mastite uma infeo bacteriana de um ou mais
segmentos da mama. Na maioria das vezes, so as fissuras
a porta de entrada da bactria, mais comumente o Staphyloccoccus aureus. A fadiga materna um importante
fator de risco para mastite.
Na mastite, a parte afetada est dolorosa, hiperemiada,
edemaciada e quente. O comprometimento geral importante, com febre e mal-estar importante.
O tratamento com antibiticos antiestafiloccicos (dicloxacilina, amoxacilina ou eritromicina) deve ser institudo o mais precocemente possvel73, para que a mastite no
evolua para abcesso mamrio. Apesar da presena de bactrias no leite materno quando h mastite, a manuteno da
amamentao est indicada por no oferecer riscos ao
recm-nascido a termo sadio75. Alm da antibioticoterapia
e do esvaziamento completo da mama comprometida, atravs da manuteno da amamentao e retirada manual do
leite aps as mamadas, se necessrio, faz parte do tratamento repouso da me, analgsicos ou antiinflamatrios noesterides como ibuprofeno e lquidos abundantes73. No
havendo melhora em 48 horas, deve-se investigar a presena de abcesso mamrio, que pode ser identificado palpao pela sensao de flutuao. Em tais casos est indicada
a drenagem cirrgica e a manuteno da lactao, desde que
o tubo de drenagem ou a inciso estejam suficientemente
longe da arola73. Alguns autores no recomendam a amamentao na mama com abcesso at que a mulher seja
tratada adequadamente com antibiticos e o abcesso tenha
sido drenado cirurgicamente75. Havendo necessidade de
interromper a lactao na mama afetada, a amamentao
pode ser mantida na mama sadia.
Beb que no suga ou tem suco dbil
Quando por alguma razo o beb no estiver sugando ou
a suco ineficaz, e a me deseja amament-lo, ela deve
ser orientada a estimular a sua mama regularmente (no
mnimo cinco vezes ao dia) atravs de ordenha manual ou
por bomba de suco. Isso garantir a produo de leite,
alm do leite poder ser ofertado ao beb com um copinho ou
sonda nasogstrica, dependendo do caso. O uso de suplementos (preferencialmente com o leite da prpria me) e
quando inici-lo vai depender de algumas caractersticas
das crianas. Recm-nascido normal, a termo, com peso
adequado e sem fatores de risco para hipoglicemia pode
permanecer mais tempo em jejum no primeiro dia de
vida.
O beb pode no sugar inicialmente por diversas razes,
que podem ser agrupadas nas 5 modalidades seguintes76:
Bebs que resistem a tentativas de serem amamentados.
Muitas vezes no se descobre a causa dessa resistncia
inicial, mas algumas vezes pode estar associada ao uso
de bicos artificiais ou chupetas e dor ao ser segurado
para mamar. O manejo desses casos se restringe a
acalmar a me e o beb, suspender o uso de bicos e
chupetas quando presentes e insistir nas mamadas por
alguns minutos cada vez.
Bebs que no conseguem pegar a arola adequadamente. Nesses casos, o beb pode no estar bem posiciona-
do, no abrir a boca suficientemente ou ter recebido

bicos artificiais ou chupetas. Alm disso, o beb pode
no abocanhar adequadamente as mamas porque elas
esto tensas, ingurgitadas, ou os mamilos so muito
invertidos. O manejo consiste em corrigir o problema
detectado.
Bebs que no conseguem manter a pega da arola.
Nesses casos, o beb comea a mamar, porm aps
algum tempo, larga a mama e chora. Com freqncia o
beb apresenta esse comportamento porque est mal
posicionado, no consegue respirar no peito, no est
sendo segurado com firmeza, ou o fluxo de leite muito
forte. Para diminuir o fluxo inicial superabundante de
leite, a me pode retirar um pouco de leite antes de
oferecer o peito ao beb.
Bebs que no sugam. O beb pode no sugar por no
ter fome (certificar-se de que o beb no recebeu suplemento), estar sonolento ou doente, no ter fora para
sugar, como nos casos de bebs prematuros ou hipotnicos, ou ainda porque no est maduro para sugar, o
que pode ocorrer com bebs a termo, com bom peso.
importante lembrar que medicamentos anestsicos administrados me durante o trabalho de parto podem
sedar o beb72. Os bebs que no sugam devem ser
estimulados a sugarem, introduzindo-se o dedo mnimo
na sua boca, com a ponta tocando na juno do palato
duro com o palato mole. A me deve ser orientada a
fazer esse exerccio com o seu beb.
Bebs que recusam um dos peitos. possvel que um
beb tenha dificuldade em mamar em uma das mamas
porque existe alguma diferena entre as mamas (mamilos, fluxo de leite, ingurgitamento), a me no consegue
posicionar adequadamente o beb em um dos lados, ou
o beb sente dor numa determinada posio (fratura de
clavcula, por exemplo). Um recurso que se utiliza para
fazer o beb mamar na mama recusada, muitas vezes
com sucesso, o uso da posio football player (beb
apoiado no brao do mesmo lado da mama a ser oferecida, mo da me apoiando a cabea da criana, corpo
da criana mantido na lateral, abaixo da axila). Se o beb
continuar a recusar uma das mamas, possvel manter
aleitamento materno exclusivo com apenas uma das
mamas.
Atraso na descida do leite
Em algumas mulheres a descida do leite s ocorre
aps alguns dias. Nesses casos, o profissional de sade deve
desenvolver confiana na me, alm de orientar medidas de
estimulao da mama como suco freqente do beb e
ordenhas. Nesses casos muito til o uso de um suplementador alimentar. Esse dispositivo (pode ser uma seringa)
colocado entre as mamas da me contendo leite (de preferncia leite humano pasteurizado) e conectado ao mamilo
atravs de uma sonda. A criana, ao sugar o mamilo, recebe
o suplemento. Dessa maneira a criana continua a estimular
a mama e se sente gratificada ao ser saciada.
Criana amamentada que no ganha peso adequadamente

Primeiramente necessrio distinguir a criana que
ganha peso mais lentamente daquela que no ganha peso
adequadamente. Na primeira situao, a criana ganha peso
consistentemente, embora mais lentamente, e usualmente
est associado a fatores de ordem familial ou gentica.
Essas crianas tm aspecto saudvel, so alertas, responsivas, apresentam tonus muscular e turgor da pele normais,
tm boa suco, mamando 8 ou mais vezes ao dia, com
mamadas que duram em mdia 15 a 20 minutos, apresentam
mices freqentes (6 ou mais vezes ao dia, urina diluda)
bem como evacuaes freqentes ou em grande quantidade. J a criana que no ganha peso adequadamente (s
vezes no ganha peso algum ou at perde peso) usualmente
tem o seu peso abaixo do terceiro percentil ou abaixo de 2
desvios padro da mediada do peso da populao de referncia e com freqncia encontra-se aptica ou com choro
fraco, tonus muscular e turgor da pele diminudo, mamando
menos de 8 breves mamadas e urinando e evacuando pouco.
importante salientar mais uma vez que o crescimento

das crianas amamentadas difere do das crianas alimentadas com outros tipos de leite. Por isso, o uso das curvas de
crescimento habitualmente utilizadas (NCHS) pode dar a
falsa impresso de que as crianas amamentadas comeam
a no ganhar peso adequadamente a partir dos 3-4 meses de
idade19.
O ganho de peso inadequado em bebs amamentados
pode ser devido a fatores relacionados com a criana ou
com a me77. A Tabela 1 apresenta as principais causas de
pouco ganho ponderal em crianas amamentadas.
As causas mais comuns de pouco ganho ponderal na
criana amamentada esto relacionadas com problemas de
tcnica e manejo na lactao como posicionamento inadequado, m pega, mamadas infreqentes e/ou curtas e ausncia de mamadas noturnas. Portanto, fundamental uma
histria detalhada e uma observao cuidadosa das mamadas para se descartar tais problemas.
Tabela 1 - Principais causas de ganho de peso inadequado em crianas amamentadas

Fatores na criana
Fatores na me
Baixa ingesto de leite
Baixa produo de leite

Problemas de tcnica e manejo na lactao
- M posicionamento
- M pega
- Mamadas infreqentes e/ou curtas
- Esquema rgido de horrios
- Ausncia de mamadas noturnas
- Uso de protetores de mamilos
- Ingurgitamento mamrio
- Mamilos muito planos ou invertidos
Suco dbil
- Fatores fsico/estruturais: lbio/palato leporino, freio da lngua curto, micrognatia, macroglossia, atresia de cloana
- Iatrogenia: medicamentos na me ou na criana que deixe a
criana sonolenta, uso de bicos de mamadeiras, chupetas ou
protetores de mamilo
- Outros: asfixia neonatal, prematuridade, ictercia (pode deixar a criana letrgica), sndrome de Down, hipotireoidismo,
disfuno neuromuscular, doenas do sistema nervoso central, padro de suco anormal
Mamadas curtas e/ou infreqentes

Separao me-beb
Uso de chupetas
Suplementao com gua/chs/lquidos
Introduo precoce dos alimentos complementares
Baixo rendimento do leite ingerido

Vmitos e diarria
Malabsoro
Infeco
Aumento das necessidades energticas

Recm-nascido pequeno para a idade gestacional
Doenas neurolgicas
Estimulantes no leite materno - muita cafena (caf, ch, cola,
refrigerantes)
Doena cardaca congnita grave
Desenvolvimento mamrio insuficiente: pouco ou nenhum aumento das mamas na gestao, ausncia de mamas trgidas no
puerprio, com freqncia marcada diferena em tamanho e
forma entre as duas mamas
Outros: infeco, hipotireoidismo, diabete no tratada, sndrome
de Sheehan, tumor pituitrio, doena mental, reteno de restos
placentrios, fadiga, dirtrbios emocionais, drogas (estrognio,
anti-histamina, sedativos, diurticos, altas doses de vitamina B6),
restrio diettica importante, reduo cirrgica das mamas,
fumo, gravidez
Inibio do reflexo de ejeo do leite
Inibio psicolgica: estresse, dor
Cirurgia mamria prvia
Fumo
lcool
Doena pituitria
Composio anormal do leite materno
Dieta muito pobre em gorduras
Dieta vegetariana estrita, sem suplementao de vitamina B12
Hipernatremia
Estimulantes no leite
Baixa produo de leite

Uma queixa comum durante a amamentao pouco
leite ou leite fraco. Muitas vezes essa percepo o
reflexo da insegurana materna quanto a sua capacidade de
nutrir o seu beb. A insegurana faz com que a me, com
freqncia, interprete o choro do beb e as mamadas freqentes (comportamento normais em bebs pequenos) como
sinais de fome. A ansiedade que tal situao gera na me e
na famlia pode ser transmitida criana, que responde com
mais choro. A suplementao com outros leites muitas
vezes alivia a tenso materna, e essa tranqilidade repassada ao beb, que passa a chorar menos, vindo a reforar a
idia de que a criana estava passando fome. Uma vez
iniciada a suplementao, a criana passa a sugar menos o
peito, e como conseqncia vai haver menor produo de
leite, processo que com freqncia culmina com a interrupo da amamentao.
O melhor indicativo da suficincia de leite o ganho de
peso da criana. O nmero de mices por dia (no mnimo
6 a 8) e evacuaes freqentes so indicativos indiretos do
volume de leite ingerido.
Se a produo do leite parecer insuficiente para a
criana, pelo baixo ganho ponderal na ausncia de patologias orgnicas, deve-se averiguar se, durante a amamentao, a criana est sendo posicionada corretamente e se a
mesma apresenta uma boa pega. Para aumentar a produo
de leite pode-se sugerir que a me aumente a freqncia das
mamadas, oferea as 2 mamas em cada mamada, d tempo
para o seu beb esvaziar bem as mamas, tente trocar de seio
vrias vezes numa mamada se a criana estiver sonolenta ou
se no sugar vigorosamente, evite mamadeiras, chupetas e
protetores (intermedirios) de mamilos, tenha uma dieta
balanceada, consuma bastante lquidos (lembrar que lquidos em excesso no aumentam a produo de leite, podendo
at diminu-la78) e repouse. Em alguns casos selecionados,
quando as medidas citadas no funcionam, pode ser til o
uso de medicamentos (metoclopramida, clorpromazina)77.
Cirurgia de reduo das mamas
De uma maneira geral, diz-se que a mamaplastia redutora no impede a amamentao, desde que a inervao do
mamilo esteja preservada, os ductos lactferos patentes e os
seis lactferos intactos, em comunicao com os poros
lactferos para permitir as sensaes que atuam como gatilhos para os reflexos de produo e ejeo do leite79.
Portanto, as tcnicas da cirurgia de reduo da mama que
mantm a arola e o mamilo ligados glndula mamria por
um pedculo no afetariam a lactao, pelo menos em
teoria74. No entanto, na prtica clnica, observa-se que
muitas mulheres com mamaplastia redutora prvia no
conseguiram sucesso na amamentao apesar dos esforos
e da informao, antes da cirurgia, de que poderiam amamentar plenamente. De fato, existem vrios relatos na
literatura mostrando que a lactao, com freqncia, fica
comprometida aps cirurgia de reduo das mamas80,81.
Um estudo de coorte controlado realizado no Brasil82
mostrou que a mamaplastia redutora prvia tem um impor-
tante impacto negativo nas taxas de aleitamento materno,

em especial nas taxas de amamentao exclusiva. Ao final
do primeiro ms, 29% das mulheres com cirurgia estavam
amamentando exclusivamente, em contraste com 77% das
mulheres sem cirurgia prvia. Aos 3 meses essas taxas eram
de 12% e 55%, respectivamente.
Portanto, mulheres com histria de mamaplastia redutora podem amamentar plenamente, porm muitas no conseguem produzir a quantidade necessria de leite para suprir
as necessidades dos seus bebs. Essas mulheres e seus
filhos devem ter acompanhamento rigoroso, pois difcil
predizer quais as mulheres que tero problemas na lactao
como seqela da cirurgia de reduo das mamas.
Choro do beb / Desconhecimento do comportamento
normal de um beb
O comportamento dos recm-nascidos muito varivel
e depende de vrios fatores como idade gestacional, personalidade e sensibilidade do beb, experincias intra-uterinas, parto e diversos fatores ambientais, incluindo o estado
emocional da me. importante lembrar me de que cada
beb nico, respondendo de maneiras diferentes s diversas experincias. Algumas crianas choram mais que outras
e apresentam maiores dificuldades na passagem da vida
intra-uterina para a vida extra-uterina. Essas crianas com
freqncia frustram as expectativas maternas, o que pode
aumentar ainda mais o descontentamento do beb, que
responde aumentando ainda mais as demandas.
Faz parte do comportamento normal dos recm-nascidos mamar com freqncia. Muitas mes, em especial as
inseguras e com baixa auto-estima, costumam interpretar
esse comportamento como sinal de fome do beb, leite
fraco ou insuficiente, culminando com freqncia com a
introduo de suplementos.
Uma importante causa de desmame o choro do beb.
As mes com freqncia interpretam o choro do beb como
fome ou clicas. Elas devem ser esclarecidas que existem
muitas razes para o choro do beb, incluindo adaptao
vida extra-uterina. Na maioria das vezes os bebs se acalmam se aconchegados ou se colocados no peito, reforando
que eles precisam se sentir seguros e protegidos. O entendimento da me sobre as necessidades do seu beb
fundamental para a sua tranqilidade. As mes que ficam
tensas, frustradas e ansiosas com o choro dos bebs tendem
a transmitir esses sentimentos a eles, causando mais choro,
podendo instalar-se um ciclo vicioso.
Me trabalhadora
O trabalho materno fora do lar pode ser um obstculo
amamentao, porm no a impede. Para as mes motivadas a amamentar aps o retorno ao trabalho, as seguintes
recomendaes so teis:
Antes do retorno ao trabalho:
praticar o aleitamento materno exclusivo.
conhecer as facilidades para a retirada e armazenamento do leite no local de trabalho (privacidade, geladeira,
horrios).
transmisso do vrus pelo leite materno para que possam

tomar deciso informada quanto alimentao dos seus
filhos e que essa deciso seja apoiada. Entre as opes
consideradas seguras quanto transmisso do vrus encontra-se a pasteurizao (aquecimento a 62,5o C por 30
minutos) do leite materno87. O Ministrio da Sade do
Brasil recomenda que as mes HIV positivas, no Brasil, no
amamentem os seus filhos.
Ainda existem muitas questes a serem esclarecidas
com relao transmisso do HIV via leite materno. So
intrigantes os resultados de um ensaio clnico randomizado
recente realizado em Durbin, frica do Sul88. Esse estudo
mostrou que filhos de mes HIV positivas amamentados
exclusivamente tinham um risco diminudo de contrair o
vrus aos 3 meses de idade (14%) quando comparados com
crianas amamentadas parcialmente (24%). Os autores
sugerem que a alimentao artificial pode causar dano
mucosa gastrintestinal, facilitando a penetrao do vrus. O
ndice de transmisso entre as crianas alimentadas com
frmula foi de 19%. Apesar desses resultados encorajadores, a comunidade cientfica tem alertado para a necessidade de novos estudos para confirmar esses achados.
praticar a ordenha do leite (de preferncia manualmente) e congelar o leite para usar no futuro. Iniciar o
estoque de leite 20 dias antes do retorno ao trabalho.
Aps o retorno ao trabalho:
amamentar com freqncia quando estiver em casa,
inclusive noite.
evitar mamadeiras. Oferecer a alimentao com copo e
colher.
durante as horas de trabalho, esvaziar as mamas atravs
de ordenha manual e guardar o leite em geladeira. Levar
para casa e oferecer criana no mesmo dia, no dia
seguinte, ou congelar. Leite cru (no pasteurizado) pode
ser conservado em geladeira por 24 horas e no freezer ou
congelador por 21 dias. J o leite pasteurizado pode ser
armazenado no congelador/freezer por 6 meses.
As mes devem estar cientes dos seus direitos de nutrizes. A legislao brasileira prev uma licena aps o parto
de at 4 meses e 2 intervalos de meia hora cada durante as
horas de trabalho (ou opcionalmente sada 1 hora antes)
para que a me possa amamentar o seu filho at ele completar 6 meses.
Mes com doenas infecciosas
Mes HIV positivas
Estudos epidemiolgicos comprovam que o vrus HIV
pode ser transmitido via leite materno83. O risco adicional
de transmisso vertical do vrus pelo leite materno foi
estimado em 14% (7%-22%) em mulheres infectadas antes
do parto84 e em 26% (13%-39%) quando a me se infecta
durante a lactao85.
Documento recente conjunto da OMS, UNICEF e UNAIDS86 recomenda que sejam oferecidos a todas as mulheres
gestantes aconselhamento e teste voluntrios, que as mulheres infectadas com HIV sejam informadas dos riscos de
Mes HTLV-1 positivas

O HTLV-1 (Human T-Cell Lymphotropic Virus Type I)
est associado com o desenvolvimento de neoplasias malignas
e problemas neurolgicos em adultos. Como alguns estudos
sugerem a transmisso do vrus via leite materno, a lactao
tem sido contra-indicada em mes HTLV-1 positivas75.
Mes com tuberculose
O manejo da criana cuja me tenha sido diagnosticada
com tuberculose varia de acordo com a poca do diagnstico (Tabela 2). Segundo a OMS89, no h necessidade de
separar a me do beb ou de no permitir a lactao em
Tabela 2 - Manejo da tuberculose em mes e bebs, de acordo com a poca do diagnstico da infeco ativa na me
Tuberculose pulmonar ativa
diagnosticada antes do parto
> 2 meses antes
Tuberculose pulmonar ativa

diagnosticada aps o parto
< 2 meses antes
< 2 meses depois
Escarro negativo
antes do parto
Escarro positivo
antes do parto
Tratar a me
Tratar a me
Tratar a me
Tratar a me
Tratar a me
Amamentar
Amamentar
Amamentar
Amamentar
Amamentar
No h necessidade
de quimioprofilaxia
Isoniazida para a
criana por 6 meses
Isoniazida para a
criana por 6 meses
Isoniazida para a
criana por 6 meses
Isoniazida para a
criana por 6 meses
BCG ao nascimento
BCG aps o
trmino da
quimioprofilaxia
BCG aps o
trmino da
quimioprofilaxia
BCG aps o
trmino da
quimioprofilaxia
Se BCG no foi
dada ao nascimento,
dar aps o trmino
da quimioprofilaxia
Monitorar todas as crianas quanto ao ganho de peso e sade

No BCG a crianas com sintomas de febre amarela ou infeco por HIV
Fonte: OMS89
> 2 meses depois
circunstncia alguma. No entanto, o Comit de Doenas

Infecciosas da Academia Americana de Pediatria recomenda que mulheres com tuberculose ativa com suspeita de ser
contagiosa no devem amamentar ou ter contato ntimo
com a criana at 2 semanas aps a instituio de tratamento
apropriado75.
Mes com hepatite A
Transmisso perinatal da hepatite A rara, assim como
raro que a doena seja grave nesse perodo. A amamentao no est contra-indicada e alguns expertos recomendam dar imunoglobulina (0,02 ml/kg) a recm-nascidos
cujas mes iniciaram os sintomas da doena entre 2 semanas antes e 1 semana aps o parto, embora a eficcia dessa
medida no esteja estabelecida75.
Mes com hepatite B
No h evidncias de que o aleitamento materno aumente o risco de transmisso me-beb da hepatite B75,90,91.
Por isso, a amamentao no est contra-indicada em mes
HBsAg positivas. A vacina e a administrao de imunoglobulina especfica (HBIG) aps o nascimento praticamente
eliminam qualquer risco terico de transmisso da doena
via leite materno75.
O Comit de Doenas Infecciosas da Academia Americana de Pediatria75 recomenda que os recm-nascidos de
mes HBsAg positivas recebam a dose inicial da vacina e
imunoglobulina (0,5 ml) nas primeiras 12 horas de vida.
No h necessidade de retardar o incio do aleitamento
materno at que a criana seja imunizada. Quando a me
no testada quanto presena de ABsAg, sempre que
possvel deve-se solicitar o exame. Enquanto se aguarda o
resultado, o recm-nascido deve receber a vacina nas primeiras 12 horas de vida. Se o resultado for positivo, a
criana deve receber imunoglobulina o mais cedo possvel,
dentro dos primeiros 7 dias aps o nascimento. Se o teste
no for possvel, no justifica-se dar imunoglobulina a
todos os recm-nascidos, j que a vacina isoladamente
bastante eficaz na preveno da doena.
Mes com hepatite C

Estudos epidemiolgicos no tm comprovado a transmisso do vrus da hepatite C (HCV) pelo leite materno em
mes HCV positivas, apesar de o vrus e anticorpos antiHCV terem sido detectados no leite humano75. O Centro
para Controle e Preveno das Doenas dos Estados Unidos (CDC) no contra-indica a amamentao em mes
HCV positivas. No entanto, o Comit de Doenas Infecciosas da Academia Americana de Pediatria75 recomenda
que as mes sejam informadas de que existe um risco
terico de transmisso da doena via leite materno, mas que
esse risco no foi confirmado. A preveno de fissuras
mamilares em lactantes HCV positivas importante, uma
vez que no se sabe se o contato da criana com sangue
materno favorece a transmisso da doena.
Mes portadoras de citomegalovrus

Apesar de o citomegalovrus (CMV) ser encontrado no
leite materno e poder ser transmitido criana, a doena
incomun em recm-nascidos, provavelmente pela passagem de anticorpos via transplacentria. Portanto, a amamentao no contra-indicada em recm-nascidos a termo
cujas mes sejam CMV positivas antes do parto. Essas
crianas, se no amamentadas, podem ser infectadas pelo
CMV por outras vias, inclusive saliva, podendo desenvolver sintomas, pois no recebem anticorpos maternos especficos e outros fatores de proteo existentes no leite
materno92.
Recm-nascidos prematuros, com baixas concentraes de anticorpos maternos, e filhos de mes que se
tornaram positivas para o CMV durante a lactao podem
desenvolver doena sintomtica e apresentar seqelas. A
deciso de amamentar recm nascidos pr-termo cujas
mes so CMV positivas deve considerar os benefcios do
leite materno e os riscos da transmisso da doena. A
pasteurizao do leite materno inativa o vrus e o seu
congelamento a -20o C diminui a carga viral75.
Mes portadoras de toxoplasmose
No h justificativa para no recomendar o aleitamento
materno em mes com toxoplasmose, uma vez que a transmisso da doena via leite materno nunca foi demonstrada75.
Uso de medicamentos na lactao
O uso de drogas na lactao deve ser evitado, pois
algumas delas podem ser excretadas no leite em quantidades suficientes para causar efeitos adversos na criana. O
limitado conhecimento sobre os efeitos das drogas veiculadas no leite materno exige cautela do mdico ao prescrever
qualquer medicamento a uma nutriz.
O Comit de Drogas da Academia Americana de Pediatria93 agrupa as drogas nas seguintes categorias, de acordo
com os riscos para a criana:
drogas contra-indicadas na lactao - poucas so as
drogas cuja toxicidade para o lactente durante o aleitamento materno bem documentada. So elas a anfetamina, a bromocriptina, a ciclofosfamida, a ciclosporina,
a doxorrubicina, a ergotamina, a fenciclidina, a fenindiona, o ltio e o metrotexato, alm das drogas ditas
recreacionais (cocana, herona e maconha). O uso de
compostos radioativos requer suspenso da amamentao por um perodo equivalente a 4-5 meias-vidas do
composto.
drogas que devem ser prescritas nutriz com cautela,
por estarem associadas com efeitos adversos importantes em algumas crianas - cido 5-aminossaliclico,
aspirina, clemastina, fenobarbital, primidona e sulfazaladina.
drogas cujos efeitos adversos so desconhecidos em
crianas amamentadas, mas que requerem cautela pelos
efeitos adversos em potencial - ansiolticos, antidepres-
sivos, antipsicticos, cloranfenicol, metoclopramida,

metronidazol e tinidazol.
drogas compatveis com a amamentao.
No havendo dvidas quanto necessidade do medicamento e uma vez identificado aquele (ou aqueles) mais
adequado(s) (para isso consultar as inmeras publicaes
sobre drogas na lactao), o mdico deve tomar o cuidado
de prescrever a medicao na menor dose e tempo possveis
e recomendar que as mes utilizem o medicamento imediatamente aps as mamadas. Drogas ingeridas de 30 a 60
minutos antes das mamadas encontram-se concentradas no
leite. Alm disso, sempre que a me estiver fazendo uso de
algum medicamento, deve-se observar os possveis efeitos
indesejveis na criana, como erupes cutneas, clicas e
alteraes de comportamento dos hbitos alimentares e dos
padres de sono e viglia.
Mes com varicela
Varicela no perodo neonatal est associada com altas
taxas de mortalidade. Recomenda-se que me e criana
sejam separadas (portanto, a criana no pode ser amamentada) quando a me estiver com varicela nos primeiros 6
dias aps o parto e a criana no apresenta leses, at que
a me no seja mais contagiosa92. Nesse perodo, a me
deve ordenhar o seu leite at que possa amamentar o seu
filho. No se sabe se o vrus encontra-se no leite materno e
se ele pode infectar a criana via leite materno75.
Mes fumantes
Acredita-se que os benefcios do leite materno para a
criana superem os possveis malefcios da exposio
nicotina via leite materno. Por isso o cigarro no uma
contra-indicao amamentao92. Porm, todas as mes
fumantes devem ser alertadas sobre os possveis efeitos
deletrios do cigarro para o desenvolvimento da criana94.
Alm disso, elas devem estar conscientes de que o fumo
pode afetar a produo de leite95. Para minimizar os efeitos
do cigarro para a criana, as lactantes que no conseguirem
parar de fumar devem ser orientadas a reduzirem o mximo
possvel o nmero de cigarros, a no fumarem no mesmo
ambiente onde est a criana e a fazer um intervalo de 2
horas entre o consumo de cigarro e as mamadas92.
Mes que consomem lcool
O lcool aparece no leite de mes lactantes se houver
essa substncia no soro enquanto a me amamenta. O
acetaldedo, metablito do etanol responsvel por boa da
parte da toxicidade do lcool, no se encontra no leite
materno96. Os efeitos do consumo de lcool por lactantes
em seus filhos amamentados ainda no esto bem estabelecidos. Um estudo que avaliou o desenvolvimento de crianas com 1 ano de idade cujas mes faziam uso pesado de
lcool demonstrou discreto atraso motor97. Esse estudo,
entretanto, no descarta a possibilidade desse atraso de
desenvolvimento ser devido exposio intra-uterina ao
lcool ou a outros fatores de confuso.
O Comit de Drogas da Academia Americana de Pediatria93 considera o consumo de lcool pela me como, em
geral, compatvel com a amamentao. No entanto, recomenda que a ingesto no exceda 0,5g de lcool por quilo
de peso da me por dia, o que corresponde a aproximadamente 55-70 g de licor, 225 g de vinho ou 2 latas de cerveja.
Consideraes Finais
H evidncias epidemiolgicas suficientes que embasam a recomendao de amamentao exclusiva por aproximadamente 6 meses e a manuteno do aleitamento
materno complementado at os 2 anos ou mais. No entanto,
ainda baixo o nmero de mulheres que cumprem com essa
recomendao. Entre os fatores envolvidos nas taxas subtimas de aleitamento materno encontram-se o desconhecimento da importncia do aleitamento materno para a sade
da criana e da me, algumas prticas e crenas culturais, a
promoo inadequada de substitutos do leite materno, a
falta de confiana da me quanto a sua capacidade de
amamentar o seu filho e prticas inadequadas de servios e
profissionais de sade.
Ns, profissionais de sade, desempenhamos um papel
de extrema relevncia na assistncia mulher-me-nutriz.
Para tal, temos que nos instrumentalizar com conhecimentos atualizados e habilidades, tanto no manejo clnico da
lactao como na tcnica de aconselhamento. Dessa maneira, estaremos cumprindo com o nosso papel de profissional
de sade e de cidado, ao colaborar com a garantia do
direito de toda a criana de ser amamentada, conforme o
Estatuto da Criana e do Adolescente.
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Endereo para correspondncia:

Dra. Elsa R. J. Giugliani
Hospital de Clnicas de Porto Alegre, Servio de Pediatria
Rua Ramiro Barcelos, 2350 - 10o andar
90035-003 Porto Alegre - RS
Fone: (51) 336.0282 Fax: (51) 316.5119
E-mail: elsag@vortex.ufrgs.br

O Aleitamento Materno Na Prática

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O Aleitamento Materno Na Prática

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S238 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.

2000 by Sociedade Brasileira de Pediatria

O aleitamento materno na prtica clnica

Objetivo: Apresentar uma reviso atualizada sobre aspectos

Objective: To present an up-to-date review about practical

J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76 (Supl.3): S238-S252: aleitamento

* Professora do Departamento de Pediatria da Universidade Federal do

O aleitamento materno na prtica clnica - Giugliani ERJ

da amamentao. Concomitantemente, comearam a aparecer evidncias cientficas mostrando a superioridade do

Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.3, 2000 S239

Aleitamento materno complementado: a criana recebe

S240 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.3, 2000

O aleitamento materno na prtica clnica - Giugliani ERJ

mesmo ocorre com o indicador comprimento/idade, porm

O aleitamento materno na prtica clnica - Giugliani ERJ

receberam outro tipo de leite12. O risco de morrer no

Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.3, 2000 S241

S242 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.3, 2000

lactao se estabelece, alm de ser um perodo de intenso

O aleitamento materno na prtica clnica - Giugliani ERJ

apresentando uma maior dificuldade para amamentar ao

O aleitamento materno na prtica clnica - Giugliani ERJ

A me est segurando a mama formando um C com o

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incorretas). Trauma mamilar uma importante causa de

S244 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.3, 2000

dem ser at prejudiciais. A epiderme do mamilo se recupera

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Uma vez instalado o ingurgitamento, recomendam-se as

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do, no abrir a boca suficientemente ou ter recebido

S246 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.3, 2000

Criana amamentada que no ganha peso adequadamente

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importante salientar mais uma vez que o crescimento

Tabela 1 - Principais causas de ganho de peso inadequado em crianas amamentadas

Baixa ingesto de leite

Baixa produo de leite

Mamadas curtas e/ou infreqentes

Baixo rendimento do leite ingerido

Aumento das necessidades energticas

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Baixa produo de leite

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tante impacto negativo nas taxas de aleitamento materno,

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S248 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.3, 2000

transmisso do vrus pelo leite materno para que possam

Mes HTLV-1 positivas

Tuberculose pulmonar ativa

< 2 meses antes

< 2 meses depois

Monitorar todas as crianas quanto ao ganho de peso e sade

> 2 meses depois

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circunstncia alguma. No entanto, o Comit de Doenas

Mes com hepatite C

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Mes portadoras de citomegalovrus

S250 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.3, 2000

sivos, antipsicticos, cloranfenicol, metoclopramida,

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