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Los traumas torcicos son de las patologas ms frecuentes que se atienden en las emergencias y
se asocian a una alta morbimmortalidad.
Una rpida revisin permitir constatar la regin del cuerpo afectada, el tipo de lesin, numero de
heridas, caractersticas, las estructuras que pueden estar afectadas y la presencia de cuerpos
extraos.
La identificacin de las heridas ms graves o las que afectaran el estado hemodinmica del
paciente es prioritaria.
La detencin de las hemorragias en pacientes conscientes es ms importante que localizacin y la
extensin se convierte en la primera medida teraputica.(HORA DORADA).
El espectro de las heridas torcicas traumticas es amplio y se correlacionan con el mecanismo de
produccin y se clasificaran en incisas, punzantes. Puede ser heridas penetrantes y no penetrantes
y ser tan insignificantes como la contusin costal hasta la herida vascular exsanguinante y letal.
Aproximadamente el 25% de los fallecimientos en los pacientes politraumatizados se producen
por traumatismos torcicos. Un adecuado abordaje basado en el conocimiento de la fisiopatologa
de las alteracin puede evitar muchas muertes intrahospitalarias.
Menos del 15% de estos requieren intervencin quirrgica. El resto se trata con procedimientos
simples (toracocentesis, tubo de pecho) competencias obligatorias del estudiante de medicina y
de cualquier medico.
El abordaje inicial del paciente con traumatismo torcico permite diagnosticar precozcmente las
heridas potencialmente letales y en los casos que sea posible la realizacin de maniobras
resucitatorias (Aplicacin del ABCDE) y de procedimientos o tcnicas quirrgicas que permitan
salvar vidas.
LESIONES LETALES DE URGENCIA EN LA EVALUACION INICIAL
- Obstruccion de la via area
- Neumotorax a tensin
- Neumotrax abierto (herida pleuropulmonar abierta)
- Neumotorax Masivo
- Volet costal
- Taponamiento cardiaco
LESIONES TORACICAS POTENCIALMENTE LETALES IDENTIFICADAS EN LA EVALUACION FINAL;
- Contusion miocrdica
- Rotura aortica
- Rotura diafragmtica
- Rotura traqueobronquial
- Rotura esofgica
- Contusion pulmonar con o sin Volet costal
Las heridas torcicas con frecuencia desencadenan hipoxia tisular como consecuencia del volumen
circulante disminuido, una inadecuada ventilacin pulmonar, una contusion pulmonar con
MANEJO INTRAHOSPITALARIO
Insertar un catter central para Perfundir liquidos y medir la presin venosa central. Intubacion
traqueal se indica en:
- Pacientes con apnea,
- taquipnea,
- con gran dificultad respiratoria,
- en shock,
- con estridor,
- con trauma de laringe o trquea,
- traumatismo craneoceflico grave,
Inicio de maniobras resucitativas colocando dos catteres en venas perifricas grandes, gruesas
(abbocath #16) para administrar abundantes fluidos (se aconseja utilizar lactato de ringer, aunque
otros puede ser utilizados) y garantizar la reposicion de liquidos; obtencin de analtica general
que incluya gases arteriales o un catter de via central para monitorear presin venosa central.
Heridas se lavan con suero fisiolgico.
Soluciones antispticas (la correpta limpieza es la mejor profilaxis de la infeccio; evita que al
cicatrizar queden cuerpos extraos, tatuajes, hiperpigmentacion).
Todo material extrao se retira.
Heridas que no se tratan definitivamente no debe suturarse, pues en la exploracin posterior los
puntos deben retirarse. Solo aplicar en la zona un apsito estril.
Si trasncurren mas de 8 a 10 horas, se infectan con mas facilidad si se suturan.
Los tejidos mas vascularizados estn mas protegidos contra la infeccin. Un cierre directo con
fines estticos se indica en la cara pasadas las 24 horas, otros autores limitan hasta 48 horas.
Similar ocurre en el cuero cabelludo.
HERIDAS INFECTADAS: Desbridar tejidos necrticos, especial las mordeduras que se consideran
potencialmente infectadas no deben suturarse, excepto en la cara; actuacin quirrgica nula, se
permite que cierre por segunda intencin.
HERIDAS POR ARMAS DE FUEGO: Es una verdadera emegencia, debe examinarse en un hospital
por superficial que parezca la herida. Durante el traslado debe prevenirse el desarrollo de un
Shock Traumatico o Hemorragico.
Proyectiles expansivos son peligrosos por la destruccin por el orificio de salida. Son peligrosos los
proyectiles que rebotan en el suelo porque adicionan contaminacin a la herida.
SE TRATAN LOS TRAUMAS DE ORGANOS Y SISTEMAS VITALES; LA DETENCION DE HEMORRAGIAS
MASIVAS Y EL DRENAJE DEL TAPONAMIENTO CARDIACO DEBEN SER PRIORIZADOS AL IGUAL QUE
MANTENER LA VIA AEREA PERMEABLE, POSTERIORMENTE SE TRATAN LAS FRACTURAS
ASOCIADAS.
CLASIFICACION
Las lesiones torcicas se dividen en heridas (abiertas) y contusiones (cerradas).
Las heridas pueden ser penetrantes, no penetrantes y transfixiantes producidas por cornadas,
objetos punzocortantes, armas blancas, armas de fuego.
Las heridas contusas son producidas por objetos romos, golpe directo, por mecanismos de
desaceleracin y aplastamiento o compresin.
En los tiempos de paz, los accidenes de trafico son las causas mas frecuentes de los
traumatismos en pases desarrollados (80 85%). Las cadas, precipitaciones de grandes
alturas y aplastamientos representan un 10 15% y las heridas con armas blancas, armas
de fuego y accidentes deportivos aproximadamente constituyen un 5%. (Arrabal)
NEUMOTORAX
Es un sndrome clnico radiolgico que se manifiesta por dolor, disnea, hiperclaridad en las
imgenes causado por la presencia de aire en la cavidad pulmonar con el correspondiente
coplapso pulmonar. La presin subatmosferica mantiene adosada ambas hojas pleurales, el
contacto con el aire atmosfrico revierte la presin negativa del espacio pleural produciendo
retraccin y colapso pulmonar.
Se clasifica tomando como base la etiopatogenia de la siguiente manera: ESPONTANEO Y
TRAUMATICO.
ESPONTANEO: cumulo de aire en cavidad pleural sin antecedentes traumtico. Varia su aparicin
entre 5 casos por cada 100,000 habitantes (Wynn Williams) y 47 casos por cada 100,000
habitantes (Gran y Rumball).
Es ms frecuente en hombres y los renglones de edades ms afectados son la 3era y 4ta dcada de
la vida. Las recidivas son frecuentes.
Se divide en primario y secundario. El primario tambin se denomina SIMPLE, BENINGO O
IDIOPATICO. El secundario: coexiste con una enfermedad pleuropulomanr preexistente; ms
frecuentes distintos tipos de enfisema: EPOC, crisis asmtica, septicemia estafiloccica, cncer
pulmonar, metstasis pulmonares, tuberculosis pulmonar, fibrosis, seropositivos, proteinosis
alveolar, sndrome de marfan, histiocitosis X.
La escuela francesa no incluye los desencadenados por procesos infecciones (pioneumotorax) por
considerarlo comn epifenmeno de esta enfermedad.
ADQUIRIDOS (ACCIDENTES DE TRAFICO, ARMAS DE FUEGO)
TRAUMATICOS (TRAUMATISMO CERRADO, TRAUMTISMO ABIERTOS)
YATROGENICOS (CATETERISMO DE VENA SUBCLAVIA, VENTILACION PULMONAR, CON PRESION
POSITIVA EN PACIENTES INTUBADOS, PUNCIONES PLEUROPULMONARES DIAGNOSTICAS O PARA
DRENAJE PLEURAL (TORACOCENTESIS, BIOPSIAS).
BAROTRAUMA
TRAUMATICO: la causa de neumotrax obedece a un traumatismo (ya sea abierto o cerrado) que
provoca la entrada de aire entre las dos capas de pleura. Estos a su vez pueden clasificarse en
YATROGENICOS (por procedimientos mdicos) y no yatrogenicos (accidentes de trafico, rias con
armas de fuego, armas blancas, objetos punzocortantes).
LOS SINTOMAS DEPENDEN DE DOS FACTORES: LA EXTENSION DEL NEUMOTORAX Y LA PRESENCIA
O AUSENCIA DE ENFERMEDAD PULMONAR SUBYACENTE.
El sntoma esencial es el DOLOR PLEURITICO SUBITO.
CAUSAS
NEUMOTORAX SECUNDARIO A ENFEMERDAD SUBYACENTE
- EPOC
- CANCER
- FIBROSIS PULMONAR
- ASMA
- FIBROSIS QUISTICA
- SARCOIDOSIS
- NEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS CARINII
NEUMOTORAX SECUNDARIO A TRAUMATISMOS
- Traumas contusos
- Heridas penetrantes
NEUMOTORAX CATAMENIAL: ES EL NEUMOTORAX ASOCIADO A LA MENSTRUACION.
SIGNOS Y SINTOMAS: Disnea de comienzo sbito, de intensidad variable en relacion con el
tamao de la herida. En los pacientes jvenes puede ser leve pero los pacientes con enfermedades
pulmonares coexistentes se puede presentar deterioro sbito.
Movimientos respiratorios rapidos y superficiales (taquipnea e hipopnea).
Dolor torcico agudo: sordo, central y fuerte de carcter punzantes que aumenta con la
inspiracin y la tos, generalemente en regin axilar propagndose a la regin del hombro (DOLOR
EN PUNTADA DE COSTADO)
TOS SECA Y PERSISTENTE, que se exacerba notablemente con el dolor. Tambin puede haber
cianosis y taquicardia.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
La sintomatologa depende de la extensin del neumotrax y la presencia de enfermedades
comorbidas pulmonares.
Dolor torcico agudo de aparicin sbita, puede irradiarse al cuello o simular un sndrome
coronario agudo (INFARTO) si es izquierdo o hacia el abdomen simulando un abdomen agudo o
quirrgico.
DISNEA: depender del estado del pulmon contraleteral.
HIPOXIA: Producida por el colapso pulmonar del pulmon lesionado, siendo menor el equilibrio
ventilacion/perfusin. La hiperventilacin contraleteral (POLIPNEA) compensa el trabajo del
pulmon contralateral colapsado para mantener los niveles de oxigenacin dentro de lo normal.
CUADRO CLINICO
- Distress respiratorio progresivo, ocasionalmente muy rpido
- Respiracin es policneica y muy laboriosa que cansa
- Cianosis
- Taquicardia
- Sudoracion
RADIOGRAFIA
Hiperclaridad del hemitorx afectado, colapso pulmonar, desviacin del mediastino hacia el lado
opuesto, convexidad del diafragma se aplana, silueta diafragmtica es cncava, neumotrax
valvular externo.
TRATAMIENTO
- Toracocentesis
- Drenaje
En caso de sospechar neumotrax a tensin no se debe esperar confirmacin radiogrfica, es un
emergencia grave; se indica un drenaje torcico lo ms pronto posible.
La toracocentesis: una simple puncion del espacio pleural puede ser salvadora, servir para
descomprimir el espacio pleural hasta poder realizar el drenaje torcico definitivo
Tratar la causa subyacente
Asegurar una oxigenacin adecuada
Urgentemente deben ser tratados pacientes con neumotrax simultaneo bilateral; la afeccion de
ambos hemitorax requerir un abordaje urgente dependiendo de la afeccin de la funcin
ventilatoria.
Similar tratamiento se indica a pacientes con neumotrax y un pulmn nico. Tambin lo que
presentan hemoneumotorax por la alteracin hemodinmica y respiratoria.
CUALQUIER trauma o herida que produzca una solucin de discontinuidad en torax producida por
arma de fuego o blanca, objetos cortopunzantes o ciruga desencadenan un neumotrax y
provocan alteraciones similares a un traumtismo cerrado pero mas rpido y mas acentuados:
-
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CLINICO
-
IMAGENOLOGIA
- BULLA GIGANTE
Al suturarse la herida, el neumotrax se reabsorbe a una velocidad de 1.25% del volumen del
hemotrax al da. Un 15% tardar hasta semanas para reabsorberse.
HEMOTORAX
Es una entidad clnica caracterizada por la presencia de sangre en la cavidad pleural.
Las causas que lo desencadenan pueden ser multifactoriales: ESPONTANEO, TRAUMATICO,
DIVERSAS.
El traumatismo es la causa ms frecuente del hemotrax de la cavidad pleural, sobre todo de tipo
accidental, pero puede encontrarse como complicacin en pacientes con infarto pulmonar,
desgarros, adherencias, neoplasias pulmonares y pleurales, tuberculosis, terapia anticoagulante,
intervenciones quirrgicas en corazn y pulmones, iatrogenias.
Deben tomarse todas las medidas aceptadas mundialmente en el manejo del politraumatizado
La sangre en las cavidades pericrdica y pleural se encuentran parcialmente desfibrinada. Suele
reabsorberse si no hay infeccin, no obstante, puede depositarse en la superficie pleural con el
tiempo lo que desarrolla un FIBROTORAX que compromete la funcin pulmonar.
Un hemotrax esteril puede reabsoberse por completo, pero uno infectado o empiema degenera
en FIBROTORAX.
El hemotrax espontaneo raramente se presenta en pacientes con discrasias sanguneas,
tratndose de un problema secundario a una patologa pleuropulmonar subyacente.
LOS TUMORES PLEURALES Y PULMONARES PUEDEN PRODUCIR HEMORRAGIAS.
FISTULA ARTERIOVENOSA PULMONAR PERIFERICA PUEDE ROMPERSE Y PRODUCIR HEMORRAGIA
O INFARTO PULMONAR.
RECORDAR TRATAMIENTOS CON ANTICOAGULANTES.
Normalmente lo hemotrax espontaneos son una complicacin de neumororax, producindose la
rotura de un vaso sanguneo alojado en una adherencia entre la pleura parietal y visceral.
CLASIFICACION
El cuadro clnico depender de la cantidad de sangre que se vierta en la cavidad pleural, en
ocaciones tan importantes para poner en grave riesgo la vida del paciente, pero puede pasar
inadvertido si se instaura lentamente (como en la rotura de los vasos intercostales por fractura s
costales simples o desgarros de adherencias pleurales o rotura brusca y dramtica en los
aneurismas disecantes de aorta torcica.
TAMAOS DEL HEMOTORAX
Pueden ser pequeos, moderados o medianos y grandes o masivos.
-
Hay una prdida de hasta 1000ml de sangre, tensin arterial mxima en decbito supino por
encima de 95 mmHg y por debajo de 100.
Hemoglobina de 8.5 a 9 g.
Examen fsico con matidez hasta la lnea medio axilar en decbito y si se puede sentar, hasta el 6to
o 7mo espacio intercostal en el dorso.
Radiolgicamente se comporta como cualquier otra efusin pleural: se observa opacidad y con
frecuencia se asocia a otras lesiones como neumotrax, fractura de costillas.
El diagnostico se obtiene mediante toracocentesis, al poner de manifiesto la presencia de sangre
en la cavidad pleural.
El tratamiento consiste en primer lugar en estabilizar las condiciones generales del paciente
mediante transfusiones sanguneas.
DETENER LA HEMORRAGIA
El ritmo de diuresis nos sirve de testigo, toda vez que el glomrulo renal, filtra a 85mmHg
de presin arterial
HEMOTORAX COAGULADO
Ocasionalmente puede encontrarse un hemotrax en vias de organizacin o coagulado en
los que a pesar de haber sido drenados no hay limpieza total de la cavidad pleural. Se
inidca el uso de la terapia fibrinolitica (TPA, 100 200,000 unidades de estreptoquinasa;
25 50,00 unidades de estreptodornasa) que se introduce a travs de la sonda de
drenaje, la cual se mantiene fija con un CLAMPS durante 24 horas.
Frecuencia Respiratoria
10 29
>29
69
15
0
Valor
4
3
2
1
0
Escala de Glasgow
13 15
9 12
68
45
3
Respuesta Verbal
Orientada =5
Confusa =4
Palabras inapr =3
Sonidos inc. =2
Ninguna =1
Respuesta motora
Obedece ordenes =6
Localiza el dolor =5
Retira al dolor =4
Flexion al dolor =3
Extension al dolor =2
Valor
15
12
9