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Cncer de mama
ndice de contenidos
1. Introduccin
2. Cules son los factores de riesgo?
3. Sntomas y signos
4. Cmo se diagnstica?
5. Clasificacin y pronstico
6. Cmo se trata?
7. Bibliografa
8. Ms en la red
9. Autores
Introduccin
El cncer de mama es la neoplasia maligna mas frecuente en la mujer y el tumor que mayor nmero de muertes produce en la mujer en
nuestro pas. Supone el 18.2% de las muertes por cncer en la mujer y la primera causa de muerte en mujeres entre 40 y 55 aos. Su
incidencia est en aumento sobre todo en los pases desarrollados (NCCN, 2007). A pesar de que aumenta la incidencia la tasa de
mortalidad ha disminuido en los ltimos aos, estos beneficios se atribuyen a los programas de deteccin precoz y a los avances en el
tratamiento sistmico (Levi F, 2005).
Una de cada diez mujeres sufrir cncer de mama a lo largo de su vida. Un 1% de cnceres de mama se presenta en varones. La
supervivencia media estandarizada segn la edad en Europa es del 93% a un ao y de 73% a cinco aos.
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Sntomas y signos
Para valorar de manera adecuada los sntomas y signos en relacin con la mama conviene tener en cuenta: edad, factores de riesgo,
oscilaciones temporales, bilateralidad, exmenes previos, desencadenantes y otros sntomas.
Masa palpable o engrosamiento unilateral. La posibilidad de que una masa palpable en la mama sea maligna est en relacin con mayor
edad, postmenopausia y con las siguientes caractersticas en el examen fsico: consistencia firme, aspecto slido, bordes irregulares, escaso
desplazamiento sobre la piel, la regin costal o los tejidos que le rodean, unilateral, no dolorosa y la presencia de adenopatas axilares. Sin
embargo, an en ausencia de estos factores un 10% pueden ser malignas, algunas veces una zona de engrosamiento que no llega a masa
puede ser cncer. La coexistencia de masa y adenopata axilar palpable debe considerarse cncer mientras no se demuestre lo contrario. El
90 % de las masas suelen ser lesiones benignas. Las masas de superficie lisa y consistencia elstica estn asociadas a fibroadenoma en
mujeres entre 20-30 aos y a quistes en las mujeres de 30 a 40. La exploracin a realizar ante esta situacin es una mamografa si hay
antecedentes de cncer de mama y una ecografa sobre todo si existe dolor (ICSI, 2005).
Secrecin por el pezn. Siempre se debe estudiar. Hay mayor riesgo de lesin maligna en el caso de que la secrecin contenga restos
hemticos y est asociado a masa. La citologa del lquido expulsado slo puede ser tenida en cuenta si es positiva. Est indicado realizar
mamografa y galactografa en el caso de que el exudado se presente en un solo conducto. La presencia de secrecin lechosa bilateral
orienta a causa endocrinolgica se ha de realizar el diagnstico diferencial de galactorrea (ICSI, 2005).
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Dolor. Es uno de los motivos de consulta mas frecuente. En ausencia de masa otros sntomas de sospecha suele ser debida a tensin
premenstrual, dolor condrocostal y a otras causas (ICSI, 2005). Est asociado con mayor frecuencia a cambios fibroqusticos en la mama
premenopusica.
Sntomas cutneos. La Enfermedad de Paget afecta al pezn y areola de forma unilateral, clnicamente muy similar a la dermatitis crnica
crnica eccematosa se asocia a un carcinoma mamario intraductal subyacente (Fitzpatrick TB, 2001).
La retraccin del pezn o de la piel de presentacin reciente se debe evaluar cuidadosamente. Los fenmenos inflamatorios del tipo de
eritema, induracin, aumento de temperatura y dolor pueden ser indicativos de un tumor inflamatorio de mal pronstico. En ocasiones un
tumor evolucionado puede dar lugar a un cncer ulcerado.
Examen fsico
1. Inspeccin paciente sentada. En cuatro posiciones: brazos en relajacin; brazos hacia atrs; hombros elevados para lograr
contraccin de pectorales y con la paciente inclinada hacia delante. Se valoran asimetras, retracciones del pezn y alteraciones
cutneas. En la misma posicin de realiza la palpacin de las regiones supra e infraclaviculares y de axilas. Y palpacin suave de la
mama.
2. La palpacin mamaria debe realizarse con la paciente en decbito supino y con el brazo homolateral en extensin por encima de la
cabeza. Haremos la palpacin con las superficies palmares de los dedos, siguiendo un trayecto radial desde el pezn hasta la periferia
y explorando todo el permetro mamario en una trayectoria circular. Debe prestase especial atencin a la cola axilar de la mama y al
surco submamario.
3. Finalmente realizaremos una traccin suave de ambos pezones.
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Cmo se diagnstica?
Autoexploracin. Los estudios sobre autoexploracin no han demostrado que modifique la mortalidad (Ksters JP, 2003), es difcil conocer
su contribucin al diagnstico precoz, la sensibilidad de la autoexploracin varia en relacin con el nivel de adiestramiento y del tiempo que
se le dedica. No hay evidencias suficientes como para recomendar su realizacin a todas las mujeres, sin embargo las mujeres que optan
por este mtodo deben conocer su tcnica y mantener una buena relacin con el sistema sanitario (Knustson D, 2007). En muchos casos los
cnceres son encontrados por las propias mujeres, la autoexploracin bien realizada optimiza la posibilidad de encontrar lesiones nuevas
(SIGN, 2005).
Exploracin clnica. La exploracin clnica, incluyendo inspeccin y palpacin tiene una especificidad de 90%, sin embargo muchos
cnceres podran pasar inadvertidos al tener una sensibilidad entre el 40 y el 70%. Es til con el complemento de la mamografa para
aquellas lesiones sin calcificaciones, imperceptibles para el estudio radiolgico o para detectar los tumores que aparecen en el intervalo entre
mamografas. El valor predictivo positivo oscila entre el 4 y el 50%. En esta lnea algunos autores propugnan, en funcin de costes y de
eficacia, replantearse la exploracin fsica como mtodo efectivo para reducir la mortalidad (Ksters JP, 2003). Muchas sociedades cientficas
mantienen la recomendacin de realizar exploracin clnica peridica, adems de la mamografa, al menos entre los 50 y los 69 aos, sin
embargo se deja en muchas ocasiones como opcin individual.
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Mamografa. Muchos pases han introducido programas de cribado con mamografa para el cncer de mama en mujeres de 50 a 69 aos.
La mayora de los programas de actividades preventivas recomiendan su realizacin cada dos aos en este grupo de edad (U.S. Task
Force, 2002). Los estudios muestran que estos programas probablemente reducen el riesgo de muerte por cncer de mama (Marzo M,
2007; Zahl P, 2004) pero no se conoce la magnitud del efecto (Barratt A, 2005). De cada 2000 mujeres que participan durante 10 aos en un
programa de cribado, a una se le prolongar la vida y a otras 10 mujeres sanas se les diagnosticar una lesin intrascendente que no se
hubiera diagnosticado y recibirn tratamiento innecesario (Gtzsche PC, 2007) una parte de las mujeres incluidas en el grupo de falsos
positivos sufrirn consecuencias negativas en su calidad de vida (Brewer NT, 2007).
Existe el debate de si la mamografa digital se debe utilizar para el cribado, los estudios comparativos entre la mamografa digital y la
convencional ofrece resultados similares a excepcin de una mayor sensibilidad de la mamografa digital para detectar cncer en mujeres
menores de 50 aos con mamas densas (ICSI, 2005; Pisano ED, 2005).
Para el grupo de edad de entre 40 y 49, no hay estudios suficientemente concluyentes sobre la eficacia de la mamografa como mtodo de
cribado, las caractersticas de la mama, la menor incidencia y el carcter agresivo de los cnceres en edades mas jvenes hacen que el
beneficio sea menor. Hay acuerdo para indicar su realizacin en grupos de riesgo a partir de los 40 aos con una periodicidad anual. En el
caso de riesgo gentico documentado se recomienda realizacin anual de mamografa a partir de los 25 aos.
La mamografa se debe realizar a las mujeres con signos o sntomas de cncer de mama. Es muy importante recordar que el 10-15 % de
todos los cnceres de mama no se detectan con una mamografa motivo por el que es necesario realizar un examen clnico cuidadoso. Una
masa palpable que no se ve en la mamografa debe completar su estudio diagnstico con ultrasonidos y biopsia con aguja. Los signos
sospechosos de malignidad en la mamografa son las lesiones espiculadas con aumento de densidad, las lesiones de bordes mal definidos,
las microcalcificaciones y la distorsin de la estructura de la mama.
No est indicado realizar mamografa en mujeres menores de 35 aos a menos de que exista una sospecha clnica firme de carcinoma
(SIGN, 2005).
Ultrasonidos. La ecografa es til para diferenciar entre masas mamarias slidas y qusticas, o cuando una masa palpable no es vista en la
mamografa, sobre todo en el caso de mujeres jvenes con tejido mamario denso. Los ultrasonidos son adems tiles para detectar
adenopatas axilares. No es eficaz como mtodo de cribado. Es til para el estudio de las mamas en mujeres menores de 35 aos. Si la
ecografa muestra un quiste simple (paredes finas, contenido libre de ecos y claro refuerzo acstico posterior), no es necesaria realizar
ninguna otra prueba.
Las lesiones ecogrficamente complejas con componente slido no deben ser puncionadas, dado que podran hacerse no palpables al
colapsarse, requieren biopsia. Los quistes simples dolorosos pueden ser aspirados para aliviar el dolor.
Resonancia magntica nuclear (RMN). Se debe tener en cuenta para situaciones clnicas especficas en las que otras pruebas de imagen
no son concluyentes. Por ejemplo el estudio de las mamas en pacientes con implantes en donde la ecografa no ha sido diagnstica.
Tambin se usa en pacientes con adenopatas metastticos sin identificacin del tumor primario (SIGN, 2005). O para el seguimiento de
pacientes con alto riesgo de enfermedad bilateral como son las portadoras de las mutaciones BRCA 1/2 (NCCN, 2007).
Biopsia. Los procedimientos para la confirmacin patolgica de lesiones sospechosas de cncer de mama que se usan en la actualidad son:
puncin aspiracin con aguja fina (PAAF), core biopsia (BAG) y la biopsia escisional. La PAAF tiene una sensibilidad del 87%, es un
procedimiento sencillo, barato y rpido, requiere de un citlogo experimentado, no permite distinguir un carcinoma in situ de un infiltrante. El
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porcentaje de falsos negativos oscila entre el 4 y el 10% y de muestras insuficientes entre el 4 y el 13%. La BAG y la biopsia escisional son
procedimientos ms complejos, incluyen un examen histopatolgico de la lesin que se puede examinar con ms facilidad sin el riesgo de
muestra insuficiente ni de negativo falso.
Las anormalidades en la mama se deben evaluar mediante exploracin clnica, pruebas de imagen y toma de muestra de la lesin para
estudio citolgico o histolgico, son pruebas que realizadas por separado conllevan una tasa alta de error, la realizacin de todas ellas,
denominada triple evaluacin, est demostrado que proporciona mayor seguridad en el diagnstico (SIGN, 2005).
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Clasificacin y pronstico
Diagnstico de extensin. El cncer de mama es una enfermedad potencialmente sistmica. Las lesiones metastticas se localizan con
ms frecuencia en hueso, tejidos blandos, hgado y pulmn. Para hacer el diagnstico de extensin est indicada la realizacin de radiografa
de trax, laboratorio que incluya hemograma, funcin heptica, renal y fosfatasa alcalina. La enfermedad sea se detecta mediante rastreo
isotpico, se indica en los estadios III y IV y siempre que existan sntomas o signos de sospecha de metstasis seas, no est establecido el
valor de la gammagrafa en estadios iniciales. El estudio se completa con pruebas de imagen, ecografa o TAC si hay sospecha clnica o
analtica de metstasis.
El marcador tumoral CA 27.29 est asociado a el cncer de mama, aunque tambin puede estar elevado en otro tipo de problemas
malignos (colon, estmago, hgado, pulmn, pncreas, ovario y prstata). Hay procesos benignos de la mama, y de otros rganos como
hgado, rin y en el ovario poliqustico, en los que se pueden encontrar CA 27.29 elevado aunque no tanto como en el cncer de mama
(>100 unidades por mL). El marcador CA 15.3 se ha visto desplazado por CA 27.29 por la mayor sensibilidad y especificidad de este ltimo.
Se detecta en un tercio de las mujeres en estadios precoces (I y II) del cncer de mama y en las dos terceras partes de los casos en estadios
avanzado (III y IV). Por su bajo valor predictivo no es til para realizar cribado. No existe acuerdo sobre la capacidad del marcador para
detectar recurrencias tras el tratamiento curativo, pero si parece que ha demostrado ser sensible y especfico en el diagnstico de metstasis
en fase preclnica lo que podra tener valor de cara a disminuir la mortalidad (Perkins GL, 2003).
Pronstico. Existen varios factores que se utilizan para estimar el riesgo de recada o muerte y el beneficio del tratamiento sistmico. Los
factores ms importantes para el pronstico son: edad, comorbilidad, tamao del tumor, grado del tumor, nmero de ganglios afectados y
situacin de HER2. Existe un modelo de base informatizada que suministra informacin sobre el pronstico a los 10 aos
(www.adjuvantonline.com), es una herramienta que utilizada por onclogos ayuda a clnicos y pacientes a tomar decisiones sobre el
tratamiento en funcin del pronstico. Estn en desarrollo tecnologas de microevaluacin del DNA y de anlisis mediante RT-PCR que se
prev que jueguen un papel importante en el futuro. El HER2 (Human Epidermical growth factor Receptor) es un receptor de membrana,
imprescindible para el desarrollo normal de una persona, cuya presencia en las clulas del cncer de mama hace que el tumor sea ms
agresivo.
Estadificacin. La estadificacin del cncer de mama basado en el sistema TNM ha incorporado en el ao 2003 las nuevas tcnicas de
imagen y de anatoma patolgica para el diagnstico como son la tcnica del ganglio centinela, la evaluacin inmuno histoqumica de los
ganglios y la cuantificacin de ganglios afectados como factor de situacin en la estadificacin (NCCN, 2007).
La utilizacin de contraste para localizar el ndulo linftico de drenaje del tumor y su posterior reseccin en el acto quirrgico, denominada
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tcnica del ganglio centinela, es un procedimiento recomendado en los documentos de consenso para los estadios I y II y apoyada por los
ensayos clnicos en los que se observa una disminucin de la morbilidad del brazo y hombro operados en relacin con la diseccin axilar
estndar (NCCN, 2007; Cantin J, 2001).
Clasificacin
Carcinoma no invasivo puro (estadio 0)
Carcinoma operable loco-regional invasivo con sin carcinoma no invasivo asociado (estadios I, II y algunos IIIA)
Carcinoma inoperable loco-regional invasivo con o sin carcinoma no invasivo asociado (estadio IIIB, IIIC y algunos IIIA)
Carcinoma metasttico o recurrente (Estadio IV)
Se trata de una clasificacin que se realiza para la toma de la decisin teraputica (NCCN, 2007).
Clasificacin Anatomo Patolgica (Holli K, 2006, Santom L, 2001)
In situ
intraductal predominante
Invasivo
Invasivo
Inflamatorio
Medular con infiltrado
linfoctico
Mucinoso (coloide)
Papilar
Escirro
Tubular
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Carcinoma indiferenciado
Tumor Phyllodes
Angiosarcoma
Linfoma
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Cmo se trata?
El tratamiento del cncer de mama incluye el tratamiento de la enfermedad local con ciruga, la radioterapia o ambos, y el tratamiento de la
enfermedad sistmica con quimioterapia citotxica, tratamiento hormonal, tratamiento biolgico o una combinacin de todos ellos. La
eleccin se hace en funcin de diferentes factores: aspectos clnicos y patolgicos del tumor primario, afectacin ganglionar axilar, contenido
de receptores hormonales, situacin HER2, presencia de metstasis, comorbilidad, edad y menopausia. La opinin del paciente es
importante y ha de ser tenida en cuenta antes de optar por una alternativa teraputica (NCCN, 2007).
Tratamiento neoadyuvante. La quimioterapia preoperatoria (neoadyuvante) es una opcin adecuada en mujeres con tumores en estadios
IIA,IIB y T3N1M0 que renen criterios para realizar una ciruga conservadora de la mama, que adems se ve facilitada con esta alternativa
(SIGN, 2005). La quimioterapia previa a la ciruga no estara indicada si no se ha confirmado la presencia de un cncer invasivo. Los estudios
no han demostrado diferencias en la supervivencia entre la quimioterapia previa o posterior a la ciruga en pacientes con tumores estadio II
(NCCN, 2007).
En mujeres con tumores HER2 positivo que reciben tratamiento neoadyuvante es recomendable el uso del anticuerpo monoclonal
trastuzumab por su especificidad para este receptor (NCCN, 2007). Los taxanos constituyen una opcin a tener en cuenta en la enfermedad
avanzada (SIGN, 2005).
Ciruga. El objetivo del tratamiento quirrgico locorregional es conseguir el control local de la enfermedad, obtener informacin sobre
pronstico y definir la estrategia teraputica ms conveniente. La ciruga consiste en extirpar el tumor (tumorectomia) si es inferior a 4cm, o
en realizar cuadrantectoma o mastectoma con vaciamiento ganglionar axilar del mismo lado en tumores de mayor tamao. En ocasiones es
suficiente con la biopsia del ganglio centinela para excluir afectacin ganglionar. La reconstruccin de la mama se puede realizar en el mismo
acto quirrgico o posteriormente (Holli K, 2006)
Tratamiento adyuvante. Se entiende por tratamiento sistmico adyuvante la administracin de quimioterapia o terapia endocrina despus
de la ciruga primaria, con el objetivo de eliminar la posible existencia de enfermedad residual microscpica y disminuir el riesgo de recidiva
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afectacin de la pared torcica o axilar masiva. La radioterapia ha demostrado una reduccin del 30% del riesgo de recurrencia. (SIGN,
2005).
Seguimiento. Durante los cinco primeros aos tras el tratamiento y la ciruga es conveniente realizar mamografas una o dos veces por ao,
el seguimiento se realizar en unidades especializadas. No est indicada la realizacin rutinaria de pruebas para detectar metstasis ya que
no mejora la supervivencia. La presencia de sntomas o signos si justifica la remisin a la unidad de seguimiento de segundo o tercer nivel sin
esperar a la cita programada (Holli K, 2006; SING, 2005).
Tratamiento psicolgico. La evaluacin de la presencia de sntomas psicolgicos de adaptarn a las circunstancias especiales de cada
paciente. No se recomienda la utilizacin rutinaria de cuestionarios para la deteccin de este tipo de problemas salvo que existan factores de
riesgo especficos, es adecuado facilitar la inclusin en un grupo de intervencin psicolgica en los casos en los que se necesite (SING,
2005).
Rehabilitacin. Los ejercicios de brazo y hombro se deben iniciar lo antes posible tras la operacin, las pacientes deben continuar con
ejercicios de manera continuada. Tras la mastectoma se debe utilizar una prtesis para mantener la posicin simtrica de los hombros. La
reconstruccin de la mama se puede realizar un ao despus de la operacin y es necesario esperar dos aos de la finalizacin del
tratamiento con radioterapia (Holli K, 2006).
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Bibliografa
Apantaku LM. Breast cancer diagnosis and screening. [Internet]. American Family Physician; 2000 [Acceso 10/11/10]. Disponible en:
www.aafp.org [Entrar]
Barratt A, Howard K, Irwig L, Salkeld G and Houssami N. Model of outcomes of screening mammography: information to support
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Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Managent of breast cancer in women. A national clinica guidelines [Internet].
Edinburg: SIGN; 2005. (SING publication no 84) [Acceso 10/11/10]. Disponible en: www.sign.ac.uk [Entrar] [NGC]
US Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer [Internet]. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality;
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Zahl P, Strand BH, Maelhen J. Incidence of breast cancer in Norway and Sweden during introduction of nationwide screening:
prospective cohort study. BMJ 2004;328:921-924 [PubMed] [Texto completo]
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Ms en la red
NCCN. Breast cancer; 2009 [Entrar]
National Cancer Institute. Breast cancer; 2009 [Entrar]
NICE. Breast cancer; 2009 [Entrar]
ICSI. Breast disease; 2008 [Entrar]
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Autores
Cristina Viana Zulaica
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