Autores

Dr. Fco. Laredo

Profesor Titular
Responsable del
Servicio de Anestesia
Hospital Clnico
Veterinario
Facultad de
Veterinaria,
Universidad de
Murcia

CAPTULO II

Dr. Antonio G.
Cantalapiedra
Profesor Titular
Hospital Rof Codina,
Facultad de
Veterinaria de Lugo,
Universidad de
Santiago de
Compostela

El mantenimiento de la anestesia general por

va intreavenosa, denominado TIVA, se ofrece
como una muy vlida alternativa al uso de
anestsicos inhalatorios gracias al uso de
drogas con escaso poder acumulativo y rpida
recuperacin. Los medios que se requieren son
ms sencillos, aunque debe respetarse el
soporte vital del animal. Se describen las
drogas y aparataje que se emplea para llevar a
cabo estos procedimentos.

Tcnicas de anestesia
general inyectable
TIVA
L

as tcnicas de anestesia general inyectable,

fija o parenteral agrupan a aqullas en las
que se administran los anestsicos generales
por rutas diferentes a la respiratoria, siendo la va de
administracin ms comn la endovenosa, seguida
de la intramuscular. Las principales indicaciones de
la anestesia inyectable se resumen en la tabla 1. Es
importante conocer las formas de absorcin, las
rutas metablicas y las propiedades anestsicas de
los agentes inyectables ya que sus bases farmacocinticas son esenciales para un uso seguro. Por ello,
para cada agente inyectable, habr que considerar
las siguientes caractersticas:
Ruta/s de administracin, velocidad de absorcin e inicio de la anestesia.
Forma/s de eliminacin del cerebro y sangre,
incluidas las rutas metablicas, ya que esta/s influyen en la velocidad de recuperacin y en su tendencia potencial a acumularse en el organismo.
Tipo y calidad de la anestesia que se produce.
Efectos cardiorrespiratorios, relajantes muscu-

lares y propiedades analgsicas.

Conjugaciones con protenas plasmticas.
Efectos txicos (hgado/rin, irritacin local) y
otros problemas especficos (vmitos, convulsiones,
alucinaciones, excitacin).
Actualmente se recomienda la administracin intravenosa de los agentes inyectables ya que esta va resulta ms rpida y los tiempos de inicio y recuperacin de

Techniques of
injectable
general
anaesthesia.
Summary
Total Intravenous
Anaesthesia (TIVA) is
now well recognized
as a useful way of
providing general
anaesthesia in small
animals mainly due to
the possibility of using
non-cumulative drugs.
Technically easy to
perform it only needs
a simple equipment,
although vital support
of the patient should
be provided.The
chapter describes the
drugs, and ancillary
equipment needed to
perform this
technique.

Palabras clave:
Anestesia total intravenosa;
drogas, tcnicas.
Key words:
Total intravenous anaesthesia,
drugs, techniques.

Tabla 1
Indicaciones de las tcnicas de anestesia inyectable
Consecucin de una induccin anestsica rpida y segura, previa a un
posterior mantenimiento con gases.

Como protocolo de anestesia totalmente endovenosa (TIVA), mediante la

administracin de dosis repetidas de agente inyectable cuando sea necesario,
o mediante su infusin continua.
Coadyuvante a tcnicas de anestesia inhalatoria (ej. profundizacin rpida
del plano anestsico).
Mantenimiento prolongado de estados de anestesia superficial en pacientes
hospitalizados en unidades de cuidados intensivos.

Consulta Difus. Vet. 9 (77):51-61; 2001.

consulta 51

Tabla 2
Ventajas e inconvenientes
de las tcnicas de anestesia inyectable
Ventajas
Fciles de administrar.
Producen anestesia de forma rpida y suave.
Requieren de poco equipamiento aunque, si el presupuesto lo permite, pueden
emplearse equipos de infusin automtica que encarecen el procedimiento.
No irritan vas respiratorias ni explotan.

la anestesia son ms cortos y predecibles. A la hora de

dosificar los anestsicos inyectables resulta insustituible la experiencia del anestesista, ya que las dosis
necesarias dependen mucho del rgimen de premedicacin, del estado fsico del paciente y del tipo de ciruga o procedimiento a realizar, por lo que no siempre
se ajustan a las que aparecen en la literatura. Adems,
no hay que olvidar que el mayor inconveniente de los
regmenes de anestesia inyectable reside en que, tras
su administracin, la eliminacin del anestsico escapa
de nuestro control, por lo que los casos de sobredosificacin tienen peor pronstico que cuando se administra un agente inhalatorio (tabla 2).

No polucionan el medio ambiente ni el rea anestsico-quirrgica.

Tcnicas de anestesia inyectable

Inconvenientes
El control del plano anestsico puede resultar algo mas dificultoso de
lograr debido a las caractersticas propias de la droga utilizada (unin a
protenas plasmticas, volumen de distribucin en los diferentes
compartimentos tisulares, cierta capacidad de redistribucin, uso en
infusin continua frente a bolos repetidos y uso de drogas inadecuadas)
La falta de entrenamiento clinico puede tambien ser una difucultad
aadida al empleo de tcnicas de TIVA.
La falta de soporte vital (fluidoterapia, oxigenacin, intubacin
endotraqueal) durante la TIVA aumentara el riesgo anestsico en estos
pacientes.

Existen tres tcnicas bsicas de administracin de

agentes inyectables:
Administracin de una dosis nica de anestsico (eficaz para efectuar la induccin de la anestesia
y para procedimientos de corta duracin).
Redosificacin mediante bolos adicionales administrados a dosis-efecto (orientativamente las dosis a administrar oscilan entre un 25-50% respecto a la dosis inicial).
Infusin continua ajustando las dosis de mantenimiento en trminos de mg o g/kg/min.
Las dos ltimas tcnicas son de utilidad para mantenimientos anestsicos endovenosos de mayor duracin.
El tipo de equipamiento requerido para la realizacin de
anestesias inyectablesdependen en relacin directa con
el tipo de tcnica empleada. Las tcnicas ms sencillas
requieren nicamente la utilizacin de jeringas y catteres intravasculares, mientras que se requiere de equipamiento ms sofisticado si se desea realizar una infusin
continua (fotografa 1). En este caso, el uso de bombas
de infusin volumtricas o, mejor an, de perfusores
controlados electrnicamente, resulta ms aconsejable
para el mantenimiento anestsico (fotografa 2).

Anestsicos inyectables
Fotografa 1. Bomba de jeringa.
El producto empleado es propofol.

Fotografa 2. Los nuevos modelos de bomba de elevadas prestaciones,

muchos de ellos con mecanismos electrnicos e informatizados,
son tambin manejables y de tamao reducido.

52 consulta

Dentro de los agentes inyectables, destacan por

su uso actual en anestesia veterinaria los siguientes
(tabla 3):
Barbitricos: Tiopental, Pentobarbital,
Metohexital.
Propofol.
Anestsicos disociativos: Ketamina, Tiletamina.
Derivados esteroideos: Alfaxalona /Alfadolona.
Derivados imidazlicos: Metomidato / Etomidato.
Mecanismos de accin
La complejidad de la fisiologa del sistema nervioso central hace difcil entender con detalle cmo los
diversos anestsicos inyectables producen sus efectos. Parecen existir suficientes datos como para
pensar que la mayora de agentes potencian los sistemas de neurotransmisin mediados por el cido
gammaamino butrico (GABA). El GABA activa
receptores postsinapticos especficos que activan los
canales de cloro, lo que se traduce en la hiperpolarizacin e inhibicin neuronal.

 BARBITRICOS
El compuesto origen de este grupo es el cido barbitrico sintetizado por vez primera en 1867 mediante
la combinacin de urea y cido malnico. Los primeros
barbitricos utilizados como anestsicos generales fueron el pentobarbital (1930) y el tiopental (1934). Su
popularidad fue grande y llegaron a desbancar a los
agentes inhalatorios clsicos como el ter y el cloroformo. No obstante, en los aos 50 la introduccin en clnica veterinaria de nuevos y mejores agentes voltiles
(ej. halotano) hizo que los barbitricos volvieran a
tener un empleo ms restringido. Actualmente los ms
utilizados son el tiopental y el metohexital, sobre todo
como inductores de la anestesia general.
Los barbitricos se emplean, en funcin de la
dosis administrada, como sedantes, hipnticos o
como anestsicos generales.
Se clasifican qumicamente en oxibarbituratos (pentobarbital), oxibarbituratos metilados (metohexital) y
tiobarbituratos (tiopental). La introduccin de azufre
en sustitucin de oxgeno en la molcula del tiopental
explica su elevada liposolubilidad y su accin rpida y
poco duradera. Los barbitricos se clasifican adems
por su velocidad de accin en los de accin larga (barbital), corta (pentobarbital) y ultracorta (tiopental,
metohexital). Los efectos de los de accin corta se
establecen tras 30-60 segundos y duran 1-3 horas,
mientras que los efectos de los ultracortos aparecen al
cabo de 15-30 segundos y duran 5-20 minutos.
Los barbitricos son excelentes hipnticos y relajantes
musculares (tiles para controlar cuadros convulsivos) y no
presentan actividad analgsica. Las soluciones de barbitricos son alcalinas (pH 11-12), por lo que se administran a
travs de vas venosas seguras, ya que las extravasaciones
accidentales, particularmente las de tiopental, causan
inflamaciones y necrosis. Tras la administracin endovenosa, la fraccin no ligada a protenas plasmticas (fraccin
libre) y no ionizada es la activa. Los descensos del pH sanguneo disminuyen la unin a protenas plasmticas y el
grado de ionizacin, por lo que en situaciones de acidosis
(ej. uremia) y de hipoproteinemia se incrementa notablemente el riesgo de sobredosis por este tipo de compuestos. Los barbitricos disminuyen considerablemente la
demanda de oxgeno por parte del SNC, y son fuertes
depresores cardiorrespiratorios de forma dosis-dependiente, aunque en planos superficiales de anestesia producen
escasa depresin en pacientes no hipovolmicos. Pueden
facilitar el establecimiento de arritmias (extrasstoles), que
en pacientes sanos no suelen revestir importancia y, en
ocasiones, facilitan la aparicin de laringoespasmo.
Alcanzan rpidamente el cordn umbilical y la circulacin
fetal, siendo fuertes depresores respiratorios del feto, por
lo que no se recomiendan en cesreas.
En general, la eliminacin de los barbitricos en sangre
se produce como consecuencia de su degradacin metablica; sta se efecta de forma primaria en el hgado,
aunque la excrecin renal es importante con vistas a su eliminacin definitiva. No obstante, la redistribucin del tiopental en compartimentos orgnicos poco perfundidos
(grasa, msculo y piel), dada su gran liposolubilidad, explica la corta duracin de sus efectos tras la administracin
de una dosis nica, a pesar de que su degradacin metablica es ms lenta que la de otros barbitricos. La alta
liposolubilidad del tiopental explica tambin que su redo-

Tabla 3
Principales caractersticas de los anestsicos
inyectables de uso ms frecuente
C ARACTERSTICAS TIOPENTAL

PROPOFOL

ETOMIDATO

KETAMINA

Solubilidad

Agua
8-12 IV
Rpido
Suave
Depresin

Propilenglicol
1,5-3 IV
Rpido
Dolor/
mioclonos
Mnimos

Agua

Dosis (mg/kg)
Inicio accin
Tipo de
induccin
Efecto
cardiovascular
Efecto
respiratorio
Hipnosis
Analgesia
Relajacin
muscular
Efectos
acumulativos
Recuperacin
(tras dosis nica)

Lecitina
huevo
4-6 IV
Rpido
Suave/
dolor
Depresin

Depresin

Depresin

Mnimos

Excelente
No
Excelente

Excelente
No
Buena

Excelente
No
No

Depresin
suave
No/Catalepsia
Somtica
No

No

No

Rpida

Rpida

Rpida

Intermedia

sificacin para efectuar mantenimientos anestsicos se

acompae de fenmenos acumulativos que producen una
recuperacin anestsica inaceptablemente lenta (hasta 24
horas). Los barbitricos, especialmente el metohexital,
pueden producir una recuperacin excitada, lo que se
evita realizando una correcta premedicacin.
El tratamiento de una sobredosis por barbitricos es
la respiracin asistida para compensar la depresin respiratoria (los analpticos como el doxapram no duran
tanto como los efectos de los barbitricos y deben utilizarse con cautela), junto con la fluidoterapia para
incrementar el ritmo de eliminacin renal. No son
aptos para la tcnica de TIVA.

3-20 IV, IM
Rpido
Excitacin/
suave
Estimulacin

Fotografa 3.
Dilucin de
tiopental.
La identificacin de
las jeringas evita
errores en la
administrain del
producto.

Tiopental sdico
Es el barbitrico ms utilizado por ser eficaz y econmico para la induccin de la anestesia general. Se
presenta en forma de polvo higroscpico que se disuelve en suero fisiolgico o agua destilada hasta alcanzar
la concentracin deseada (fotografa 3). La vida media
de esta solucin es corta (3-7das) y debe conservarse
en frigorfico para alargar su vida efectiva. Su adminis-

consulta 53

Fotografa 4. Antes de proceder a la administracin de tiopental, es

conveniente comprobar que el catter o palomilla est bien colocado, para
evitar extravasaciones.

Fotografa 5. Pentobarbital. El color rosa intenso de la solucin permite

distinguirlo de otros productos. No precisa su dilucin para la inyeccin, que
debe ser siempre intravenosa, ya que otras vas producen resultados
irregulares e intenso dolor.

Fotografa 6.
Presentacin
comercial del
metohexital.

54 consulta

tracin es exclusivamente endovenosa, y deben utilizarse concentraciones lo ms diluidas posibles (11,25% en gatos y perros de menos de 10 kg; 2,5% en
perros medianos y grandes) (fotografa 4). En animales
no premedicados dosis de 10-20 mg/kg causan un
estado de inconsciencia rpida y poco duradera, aunque el efecto final depende de la concentracin y
velocidad de inyeccin. La premedicacin con acepromacina y opiceos reduce las dosis de induccin, en
perros y gatos, hasta 6-8 mg/kg, e incrementa su duracin de accin. Los -2 agonistas reducen dramticamente (hasta un 60-90%) las dosis de induccin. La
premedicacin con estos productos hace que la induccin y la recuperacin sean ms suaves.
Se recomienda administrar el tiopental de forma
lenta (30-60 seg) a dosis-efecto o bien fraccionar su
administracin en tres o cuatro bolos (25-33 % de
la dosis total calculada), espaciados 20 segundos
para poder valorar el efecto obtenido.
El tiopental, por su gran liposolubilidad, no se tolera
bien en razas leptosmicas (ej. galgos) o en pacientes
caqucticos, ya que al poseer escasa grasa pueden verse
saturados rpidamente rganos vitales como el cerebro o
el corazn. Adems, hay que considerar que en una primera fase no se distribuye en la grasa corporal (por estar
este compartimento escasamente vascularizado), por lo
que en pacientes obesos existe tambin un riesgo de
sobredosis relativa si al calcular la dosis de induccin no
se resta al peso corporal una estimacin del peso de la
grasa corporal. Por todo lo expuesto, se contraindica su
uso en neonatos, animales caqucticos y razas braquicfalas o leptosmicas, as como en casos de insuficiencia
heptica, cesrea, hipovolemia, deshidratacin y porfiria.
Finalmente, se debe tener presente que la rpida recuperacin que produce tras la administracin de dosis nicas, se debe a su rpida redistribucin en el compartimento graso,as como el gran efecto acumulativo de las
dosis repetidas al saturar el compartimento graso, por lo
que no debe emplearse para un mantenimiento
anestsico superior a los 30 minutos.
Pentobarbital
Su concentracin anestsica es 60 mg/ml (no usar
el preparado comercial de eutanasia ya que contiene varios agentes estabilizantes y, a veces, otros
productos que favorecen el establecimiento de
paradas cardacas). Se administra por va endovenosa (15-30 mg/kg) siendo la respuesta del paciente
bastante progresiva, ya que cruza lentamente la
barrera hematoenceflica al ser menos liposoluble
que el tiopental. Se recomienda inyectar primero el
30% de la dosis calculada y luego lentamente, a lo
largo de 5 minutos; el resto se administra tambin
lentamente y a dosis-efecto. Proporciona en torno a
1 hora de anestesia, siendo la recuperacin muy
lenta (hasta 24 horas), por lo que puede acompaarse de hipotermia severa. La recuperacin es violenta, a menos que premediquemos correctamente,
y sta no obedece a fenmenos de redistribucin,
sino que depende exclusivamente de su metabolismo, tres veces ms rpido que el del tiopental,
estando contraindicado en sus mismos casos. En
Espaa se comercializa con el nombre de Dolethal
o Eutalender para eutanasia (fotografa 5).

Metohexital
Producto no comercializado en Espaa (fotografa
6). Se presenta en forma de sal sdica que se disuelve en suero fisiolgico o agua destilada hasta alcanzar la concentracin deseada. La vida media de esta
solucin es larga (6 semanas). Es dos veces ms
potente que el tiopental y de similares efectos anestsicos. No obstante, su metabolismo es mucho ms
rpido, lo que unido a fenmenos de redistribucin,
provoca efectos acumulativos mucho menos evidentes que los del tiopental. Por tanto, y a pesar de que
su empleo principal se realiza durante la induccin,
tambin puede usarse para mantener la anestesia.
Se administra a dosis de 5-10 mg/kg en concentraciones del 1-2,5%. La recuperacin anestsica es
rpida y en ocasiones se acompaa de temblores
musculares y convulsiones, al igual que la induccin.
Por su rpida eliminacin es una buena alternativa
al tiopental en razas braquiceflicas y leptosmicas.
PROPOFOL (RAPINOVET)
El propofol (2,6-diisopropilfenol) es un anestsico
intravenoso de accin ultracorta utilizado desde
hace varios aos en la clnica veterinaria como sustituto del tiopental sdico para la realizacin de
anestesias de corta duracin, en procedimientos
diagnsticos o quirrgicos de corta duracin, o para
el mantenimiento de la anestesia mediante tcnicas
intravenosas (TIVA) (fotografa 7). Es un aceite a
temperatura ambiente e insoluble en agua. Se presenta como una emulsin acuosa que contiene propofol (10 mg/ml), aceite de soja (100 mg/ml), glicerol (2,5 mg/ml), lecitina de huevo (12 mg/ml) e
hidrxido de sodio (para ajustar el pH).
Este frmaco, estable a temperatura ambiente,
no debe ser sometido a temperaturas superiores a
25 C ni ser congelado. Tan slo se recomienda su
dilucin en dextrosa al 5%. La formulacin disponible no contiene conservantes, lo que favorece el crecimiento bacteriano y la produccin de endotoxinas,
por lo que se recomienda no utilizar el contenido de
un envase que haya permanecido abierto ms de 6
horas. Esto es especialmente importante si se utiliza
la forma de presentacin en ampollas de vidrio.
Su farmacocintica en perros se describe mejor utilizando el modelo de dos compartimentos. As, el
frmaco inicialmente es captado de forma extensa
por el sistema nervioso central, provocando una rpida induccin. El tiempo medio que tarda en establecer el equilibrio sangre/cerebro es de 2,9 minutos en
el hombre. Este tiempo medio tan corto est ntimamente relacionado con la rpida induccin de la
anestesia tras su administracin endovenosa. La gran
liposolubilidad del propofol le permite atravesar rpidamente la membrana celular, no slo durante la
fase inicial de distribucin, sino tambin durante la
fase de redistribucin desde los tejidos muy vascularizados, como el cerebro, hacia tejidos menos vascularizados, como el msculo o la grasa.
El mayor volumen de distribucin y aclaramiento
plasmtico da lugar a que el tiempo medio de recuperacin de la anestesia tras la administracin de dosis
equipotentes de tiopental y propofol en perros sea 1,5
veces ms prologado en el caso de tiopental.

Fotografa 7. Administracin de propofol en bolos, para TIVA.

Es caracterstico su aspecto lechoso.

El alto aclaramiento corporal que presenta el propofol en el hombre sobrepasa el flujo sanguneo
heptico, por lo que se supone que el propofol presenta rutas extrahepticas y extrarrenales de metabolismo y eliminacin.
El propofol se diferencia farmacocinticamente de
los barbitricos en que sufre un rpido metabolismo
a nivel heptico o extraheptico.
Se ha descrito que los barbitricos inducen
taquicardia en perros; aunque la taquicardia sinusal no es una arritmia que haga peligrar la vida de
los pacientes, sin embargo, incrementa el trabajo
cardaco y la demanda de oxgeno a nivel miocrdico con lo que puede favorecer la aparicin de
otras arritmias ms peligrosas. El propofol carece
de actividad vagoltica y puede ejercer efectos centrales vagotnicos o simpaticolticos. Con el propofol el mecanismo de control parasimptico del
corazn puede ser superior a la respuesta simptica mediada por los barorreceptores, dando lugar a
una disminucin de la actividad sinusal que provoca decrecimientos de la presin arterial y la frecuencia cardaca.
El propofol al igual que la mayor parte de los frmacos anestsicos altera el patrn respiratorio normal del paciente modificando la respuesta de sus
mecanismos de control ventilatorio (quimiorreceptores centrales sensibles a los niveles de CO2, quimiorreceptores perifricos sensibles a los niveles de O2 y
receptores pulmonares y de la va area). Durante la
anestesia general se produce una depresin del sistema nervioso central que provoca una disfuncin
de los quimiorreceptores centrales, responsables de
establecer un volumen/minuto adecuado para mantener los niveles de CO2 dentro de unos lmites fisiolgicos.
Tras la induccin con propofol pueden aparecer
perodos de apnea de 4-7 minutos tanto en el hombre como en el perro. La forma de prevenir la aparicin de estas apneas postinduccin es administrar
menos de 5 mg/kg en cada embolada y hacerlo en
un tiempo superior a los 30 segundos. En perros

consulta 55

intervalos de 60 segundos hasta conseguir intubar

al paciente (fotografa 8). Con esta tcnica tambin
evitamos las apneas postinduccin, que son ms frecuentes con el propofol que con el tiopental.
Las dosis de propofol para inducir la anestesia en
perros premedicados oscila entre los 3-5 mg/kg,
mientras que en perros no premedicados la dosis
oscila entre los 5-7 mg/kg.
La dosis de induccin en el gato oscila entre los
5,0-8,0 mg/kg. La premedicacin no parece afectar
los requerimientos de propofol para realizar la
induccin de la anestesia en el gato.
AGENTES DISOCIATIVOS
Dentro de este grupo se incluyen la fenciclidina, tiletamina y ketamina (por orden de potencia), aunque en
la actualidad se utilizan nicamente la ketamina y la
tiletamina. Los agentes disociativos deprimen la corteza cerebral (sistema talamocortical) y estimulan los sistemas lmbico y reticular antes de causar depresin
medular; adems, potencian los sistemas dependientes
del GABA e interfieren el transporte neuronal de serotonina, dopamina y noradrenalina. Estos agentes disocian al paciente del entorno produciendo un estado de
catalepsia en lugar de hipnosis, acompaado de profunda analgesia somtica (no as visceral) y amnesia.
Asimismo, existe persistencia de todos los reflejos (corneal, parpebral, podal, deglutor), y se observan fenmenos de rigidez muscular y temblores. Los agentes
disociativos facilitan la aparicin de convulsiones,
sobre todo en el perro. En resumen, deprimen a la vez
que excitan reas selectivas del SNC, por lo que no
inducen estados generalizados de depresin del SNC
como ocurre con el resto de anestsicos.

Fotografa 8.
Induccin con
propofol mediante
dosis partidas a
demanda.

Fotografa 9.
Aspecto
caracterstico de
sedacin con
ketamina.

ventilando espontneamente se ha observado hipercapnia y acidosis respiratoria por lo que se recomienda la ventilacin mecnica del paciente durante la anestesia con propofol en perfusin continua.
El propofol provoca depresin del SNC incrementando la actividad del GABA, un neurotransmisor inhibidor. Su lugar de accin es diferente al de las benzodiacepinas, aunque el propofol y las benzodiacepinas presentan efectos sinrgicos en el hombre. El propofol
puede reducir la presin intracraneal (PIC) en pacientes
que la tengan elevada. Tambin provoca disminucin
de la presin intraocular (PIO). El efecto del propofol
sobre las convulsiones no es del todo claro.
Inicialmente se consider que no tena influencia sobre
las convulsiones, pero trabajos ms recientes han
demostrado que presenta actividad anticonvulsivante.
Recientemente se han descrito movimientos espontneos y actividad convulsiva durante la anestesia con
propofol en el hombre y en el perro.
Con el propofol, como con todos los anestsicos
de accin ultracorta, es conveniente realizar una
particin de la dosis calculada para prevenir una
sobredosificacin y siempre que sea posible oxigenar al paciente antes de la induccin. La tcnica
ms utilizada consiste en dividir la dosis calculada
en cuatro e ir inyectando un cuarto de la dosis a
56 consulta

Ketamina
La ketamina se comercializa a dos concentraciones diferentes de 50 y 100 mg/ml. Este producto
puede administrarse por todas las vas posibles
(incluida la oral) y se alcanza rpidamente el efecto
deseado. Su inyeccin intramuscular resulta dolorosa. Tras su administracin endovenosa se alcanza
anestesia en 1-2 minutos, siendo sta de 10-20
minutos de duracin ya que se redistribuye de
forma rpida a tejidos no nerviosos. La combinacin
con tranquilizantes/sedantes prolonga el tiempo
anestsico. Su metabolizacin es heptica, producindose como metabolito activo la norketamina. Su
eliminacin es bastante prolongada, por lo que la
recuperacin tras la administracin de dosis altas o
tras un uso repetido puede dilatarse, especialmente
si se ha administrado intramuscularmente.
La dosis de ketamina vara con la dosis de tranquilizante/sedante administrada previamente, con la especie y con la ruta de administracin elegida. En general
la dosis de ketamina oscila entre 10-20 mg/kg en el
perro y gato para administracin intramuscular, y 3-8
mg/kg para administracin endovenosa. La calidad de
la anestesia, por ser de tipo disociativa, es difcil de
valorar ya que no induce hipnosis o inconsciencia y los
reflejos no quedan abolidos. Los ojos quedan abiertos,
hay tensin muscular y puede haber movimientos
espontneos y respuestas a la ciruga con movimientos bruscos (fotografa 9). Proporciona mejor analge-

sia somtica (til para quemaduras, ciruga traumatolgica o cutnea) que visceral, incluso a dosis subclnicas, producto de interacciones con receptores opiceos y antagonismo de receptores del NMDA, entre
otros mecanismos. A dosis clnicas aporta estimulacin cardiovascular por presentar propiedades simpaticomimticas, por lo que produce taquicardia y
aumentos del gasto cardaco, presin arterial y presin
venosa central. Por esta razn se ha considerado tradicionalmente a la ketamina como un agente anestsico bastante seguro. Sobre el sistema respiratorio
produce un patrn ventilatorio apnestico e irregular
(caracterizado por una larga pausa tras la inspiracin)
y a dosis elevadas la respiracin puede ser rpida,
jadeante y poco efectiva, lo que puede resultar mal
interpretado como una anestesia superficial. La muerte por sobredosis suele producirse por parada respiratoria. En animales muy deprimidos se observan un
predominio de respuestas depresoras y sin que se evidencien las propiedades estimulantes de tipo simpaticomimtico a nivel cardiovascular. Causa salivacin y
aumento de las secreciones respiratorias (fotografa
10) que pueden ser eliminadas con atropina, pero si se
han usado -2 agonista puede generarse un estado
de hipertensin grave. Adems, la atropina produce
un moco ms espeso que puede interferir con la permeabilidad de los bronquiolos. En el hombre, causa
alucinaciones y parece ser que tambin en animales,
lo que junto a la midriasis y respuestas extrapiramidales que explica que la recuperacin anestsica sea
excitada y de mala calidad, sobre todo si se administra por vas diferentes a la intravenosa.
Las limitaciones de la ketamina (rigidez muscular,
pobre analgesia visceral, etc) explican que no se utilice de forma nica, ya que su combinacin con otros
productos proporciona una anestesia de mayor calidad (fotografa 11). Su combinacin con benzodiacepinas produce relajacin muscular, aunque se considera una mezcla con escaso poder analgsico para
casos quirrgicos. Su uso combinado con -2 agonistas (ej. xilacina o medetomidina) aporta una relajacin muscular excelente y mejora el grado de analgesia visceral. Tras premedicar con xilacina (1 mg/kg)
se administra a 10 mg/kg, y tras premedicar con
medetomidina (40 g/kg) a razn de 5-7,5 mg/kg IM
o IV. Estas combinaciones son muy utilizadas en
gatos para procedimientos de rutina (ej: castraciones, OVH, etc). Otras combinaciones incluyen el uso
de opiceos junto a -2 agonistas para profundizar
ms la analgesia. Tras el uso de -2 agonistas habr
que ser cauto a la hora de revertir los efectos de
stos, ya que pueden aparecer los efectos adversos
de la ketamina y se reduce la cobertura de analgesia
si no se administran opiceos.
En perros y gatos con inestabilidad cardiovascular la
induccin y el mantenimiento anestsico con ketamina
puede ser considerada una alternativa ms segura que
el tiopental o el propofol (80 g/kg de medetomidina
equivalen a 3 mg/kg de xilacina). La ketamina puede
administrarse a dosis de 1-5 mg/kg, acompaada de
diacepam o midazolam (0,2 mg/kg) y fentanilo (5
g/kg) para mejorar el grado de relajacin muscular y
de analgesia. Como efecto secundario se produce un
aumento de la salivacin (fotografa 12).

Fotografa 10. La produccin de saliva filante puede producir

obstruccin de las vas areas.

Fotografa 11. La excesiva rigidez de los pacientes anestesiados slo con

ketamina puede hacer imposible el posicionamiento de los mismos.

Fotografa 12. Hipersalivacin en un perro tras la administracin

de ketamina ms midaxolam.

consulta 57

 ANESTESIA ESTEROIDEA
El producto ms utilizado en veterinaria es el
SaffanTM no comercializado en Espaa (fotografa
13).

Fotografa 13. Presentacin comercial del Saffan.

Fotografa 14.
Edema de glotis. La
estenosis evidente
de la va
area puede llegar
a producir asfixia.

Su uso se contraindica en cirugas que requieran de una buena relajacin muscular o cuando
exista riesgo de convulsiones, traumatismos craneales (ya que incrementa la presin de LCR),
ciruga espinal y ciruga ocular (incrementa la
presin intraocular).
Tiletamina
Se comercializa como Zoletil asociada al zolacepam en proporcin 1:1. Se utiliza en perros y
gatos a dosis variables de 3-12 mg/kg. Es similar
a la ketamina pero su accin es mucho ms larga
(lo cual puede resultar una desventaja) y aporta
mayor analgesia. Su asociacin a zolacepam disminuye el riesgo de convulsiones y mejora la relajacin muscular, pero no mejora la analgesia
perioperatoria, por lo que se recomienda su asociacin adicional con agonistas alfa-2 o analgsicos opiceos. La recuperacin de la anestesia es
mejor aunque ms larga en gatos que en perros,
ya que stos se presentan temblores, rigidez muscular y en ocasiones convulsiones debido a que
los efectos del zolacepam desaparecen antes que
los de la tiletamina. La recuperacin anestsica
tras la administracin intramuscular se produce
en torno a las 4 horas.
58 consulta

Saffan (alfaxalona/alfadolona 12 mg/ml)

Su nombre procede del ingls y significa anestesia
segura (safe anaesthesia). En Gran Bretaa se comercializa para su uso en gatos y primates no humanos.
Este producto es una mezcla de dos anestsicos que
se metabolizan de forma rpida y no presentan efectos acumulativos, no son irritantes (por lo que puede
administrarse endovenosa e intramuscularmente) y, a
dosis anestsicas, deprimen de forma moderada la
funcin cardiorrespiratoria, aunque producen hipotensin por vasodilatacin, por lo que el estado circulatorio ser aceptable siempre que el animal no sea
hipovolmico. La calidad de la anestesia es buena en
planos quirrgicos, aunque existen temblores en planos superficiales, y pueden presentarse convulsiones
durante la recuperacin. Su efecto ecundario ms
marcado es la inflamacin de las orejas y patas en
grado variable de origen alrgico por liberacin de
histamina, siendo menos frecuente el edema de laringe o pulmonar (fotografa 14). Se han descrito algunas muertes postoperatorias por necrosis larngea,
aunque datos epidemiolgicos de accidentes anestsicos muestran que el Saffan es tres veces ms
seguro en gatos que ningn otro anestsico dado su
gran ndice teraputico y margen de seguridad. Su
alta popularidad en el mbito clnico britnico para la
realizacin de anestesias felinas estriba en que, a
dosis de 12 mg/kg proporciona 20-30 minutos de
anestesia quirrgica, suficiente para realizar ovariohisterectomas; adems, las apneas son mucho
ms raras que cuando se utilizan combinaciones de
ketamina. La acepromacina no reduce su dosis pero
mejora la calidad de la anestesia y reduce el grado de
inflamacin de las orejas y patas por su ligera actividad antihistamnica. El SaffanTM no debe utilizarse en
la especie canina por presentar reacciones alrgicas
ms graves.
ANESTESIA IMIDAZOLICA
Etomidato (Hypnomidate)
El etomidato [(Amidato, Hipomidato), R-(+)-etil-1(-1-feniletil)-1H-imidazol-5-carboxilato], sintetizado
por primera vez en 1965 por Janssen, es un anestsico intravenoso no barbitrico de accin corta,
usado en personas y animales, con un elevado margen de seguridad, mayor que el tiopental, y metohexital, que carece de propiedades analgsicas, no
produce tolerancia despus de administraciones
repetidas y no provoca liberacin de histamina. Tras
su administracin, no se han observado clnicamente reacciones adversas tales como profunda hipotensin, urticaria o broncoconstriccin.
La formulacin comercial disponible contiene el
solvente orgnico propilenglicol que presenta una
osmolaridad extremadamente alta (4.965 mosmol/Kg), siendo el responsable de la hemlisis intravascular y la diuresis osmtica que se produce tras la
administracin de este frmaco (fotografa 15).

La farmacocintica del etomidato se ajusta a un

sistema tricompartimental, comportamiento habitual de las molculas liposolubles que son agentes
hipnticos intravenosos.
Alcanza rpidamente el cerebro debido a su alta
fraccin plasmtica libre (25%), a su liposolubilidad
y a no estar ionizado a pH fisiolgico.
La distribucin inicial en el compartimento central, que incluye el cerebro, es seguida por una primera redistribucin rpida hacia al resto de los tejidos orgnicos lo que explica la brevedad de su efecto y permite adaptar su posologa dependiendo del
sistema de administracin (embolada o perfusin).
Se metaboliza principalmente a nivel heptico, fundamentalmente por hidrlisis con formacin del cido
carboxlico, que es inactivo. Tanto el cido carboxlico
como una pequea porcin de etomidato no modificado se excretan principalmente por la orina, aunque
tambin existe cierta excrecin en bilis y en heces.
El efecto fundamental del etomidato sobre el SNC
es la hipnosis por depresin de la corteza cerebral.
La inyeccin intravenosa est asociada con una alta
incidencia de movimientos musculares espontneos,
temblores e hipertonia. El efecto hipntico del etomidato puede ser atribuido parcialmente a su accin
sobre el sistema GABA-minrgico.
Los efectos de este frmaco sobre el SNC son mltiples y entre ellos se destaca su capacidad para ejercer como protector cerebral al reducir el consumo
metablico de oxgeno a nivel cerebral y para reducir la presin intracraneana. El etomidato mantiene
la perfusin cerebral mejor que el tiopental y el propofol como resultado de su mnimo efecto depresor
sobre la presin arterial sistmica.
El etomidato produce escasas alteraciones respiratorias, siendo la hipoventilacin transitoria el efecto respiratorio ms comn. Se han descrito perodos de
apnea de corta duracin en el 12% de los pacientes a
los que se les induce la anestesia con etomidato, recuperando la respiracin espontnea al minuto de su
administracin. Cuando se inyecta a perros sanos a
una dosis de 1,5 mg/kg el etomidato ha provocado un
incremento del ritmo respiratorio y un descenso del
volumen tidal que mantiene el volumen minuto inalterado. El pH arterial y la presin arterial de CO2 no han
sufrido modificaciones; sin embargo, 2 minutos despus de la administracin de etomidato se ha desarrollado una leve hipoxemia, con retorno rpido de la presin arterial de oxgeno a valores normales. Cuando se
utilizan dosis ms altas (3 mg/kg), se produce una leve
acidosis respiratoria. El efecto depresor respiratorio del
etomidato depende de la dosis y de la velocidad de la
inyeccin.
El etomidato a dosis clnicas se caracteriza por
tener mnimos efectos sobre la frecuencia cardaca,
contractilidad del miocardio, presin sangunea y
consumo de oxgeno en el miocardio. En perros
hipovolmicos, los cambios cardiovasculares asociados a la administracin de etomidato se reducen a
un descenso de la frecuencia cardaca. Esta mayor
estabilidad cardiovascular que se consigue con el
etomidato se debe a que preserva la respuesta
mediada por los barorreceptores mejor que otros
agentes anestsicos.

Fotografa 15.
Presentacin
comercial del
etomidato.

Uno de los efectos secundarios ms indeseable del

etomidato es la inhibicin de la esteroidognesis
adrenal. El etomidato provoca un bloqueo enzimtico sobre la 11-beta-hidroxilasa y la enzima eliminadora de cadenas de colesterol. Este efecto se pone
de manifiesto cuando el etomidato es utilizado tanto
para la induccin como para el mantenimiento de la
anestesia y es dosis-dependiente. Un estudio ha
demostrado que la induccin de la anestesia en
perros usando el etomidato a una dosis de 2,0
mg/kg reduce la respuesta adrenocortical frente a la
anestesia y la ciruga durante 2 a 6 horas. De la
misma forma, la administracin de una embolada de
2,0 mg/kg de etomidato provoca supresin del cortisol de 3,5 a 5,5 horas postinyeccin en gatos.
Cuando se usa el etomidato como agente anestsico se recomienda administrar en la medicacin
preanestsica un tranquilizante para minimizar los
efectos secundarios (movimientos espasmdicos,
mioclonos, nauseas, vmitos) que se observan
durante la induccin y recuperacin de la anestesia.
Los frmacos recomendados para la medicacin
preanestsica son aquellos que tienen mnimos
efectos cardiopulmonares, como la combinacin
de una benzodiazepina y un opiceo. Tanto el diazepam como el midazolam (0,05-0,2 mg/kg),
administrados por va intravenosa o intramuscular,
se combinan con la buprenorfina (0.01 mg/kg), el
butorfanol (0,1-0,2 mg/kg) o la morfina (0,25-0,5
mg/kg).
La dosis de etomidato intravenoso para la induccin
de la anestesia en perros oscila entre los 0,5-3 mg/kg.
El mantenimiento de la anestesia se puede conseguir
mediante la perfusin continua de 50 a 150 g/kg/min
de etomidato en perros y gatos premedicados.
El etomidato puede ser usado como agente para
la induccin y el mantenimiento de la anestesia en
pequeos animales.
Indicaciones:
Pacientes cardipatas.
Animales hipovolmicos.
Contraindicaciones:
Pacientes con insuficiencia adrenal.
Animales con insuficiencia renal: El cmulo de
pigmentos, asociado a la hemlisis, compromete la
capacidad de filtracin renal.

consulta 59

Fotografa 16.
Mantenimiento
prolongado de
estados de anestesia
superficial en
pacientes
hospitalizados en
unidades de
cuidados intensivos.

ANESTESIA OPICEA COMBINADA

En algunas especies, altas dosis de opiceos se administran junto a sedantes (normalmente midazolam) para producir una anestesia total intravenosa. En pacientes con
inestabilidad cardiovascular la induccin anestsica a base
de opiceos debe ser considerada. En estos casos la preoxigenacin es esencial para prevenir el riesgo de hipoxia.
Puede utilizarse oximorfona (0,2-0,6 mg/kg IV) o fentanilo (0,2 mg/kg IV) tambin en alcuotas del 25 % de la
dosis total hasta alcanzar el efecto deseado. La administracin de diacepam o midazolam (0,25 mg/kg) tras el primer bolo de opiceo mejora el grado de relajacin muscular e hipnosis. Existe tambin la posibilidad de mantener
la anestesia mediante la repeticin de dosis alcuotas de
oximorfona (no disponible en Espaa) (0,1 mg/kg IV) o
fentanilo (0,01 mg/kg IV) junto a ketamina y benzodiacepinas para mantener anestesias de menos de dos horas de
duracin. No obstante, estos regmenes inyectables normalmente se suplementan con concentraciones muy bajas
de halotano o isofluorano (0,5-1%) para estabilizar o prolongar la anestesia.
ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA (TIVA)
El objetivo de cualquier tcnica de anestesia intravenosa es lograr una concentracin del frmaco en el torrente
circulatorio que provoque un plano anestsico adecuado.
De lo que se deduce que es necesario determinar la dosis
requerida para conseguir el efecto adecuado. El concepto
de ritmo de infusin mnimo (RIM) para los anestsicos
intravenosos se define como la cantidad mnima de un
anestsico intravenoso que previene el movimiento en respuesta a un estmulo quirrgico. Al igual que la concentracin alveolar mnima (CAM) de los anestsicos inhalatorios, el RIM no es necesariamente igual a la concentracin del anestsico en sangre. Tanto el RIM como la CAM
se determinan cuando el plano anestsico es estable y se
observa la presencia o ausencia de respuesta ante un estmulo doloroso supramximo.
Para que un anestsico intravenoso se pueda utilizar en perfusin continua ha de presentar una serie
de propiedades:
La duracin de su efecto debe ser corto.
No acumularse en el cuerpo.

60 consulta

Partiendo de que toda anestesia debe incluir prdida

de consciencia, analgesia y relajacin muscular, y
teniendo en cuenta que todos los agentes anestsicos
inyectables no proporcionan analgesia suficiente para
realizar procedimientos dolorosos y que algunos no
inducen una relajacin muscular suficiente para realizar determinados actos quirrgicos, debemos tener
siempre en cuenta que en todo procedimiento anestsico debemos combinar agentes hipnticos o anestsicos (provocan sueo), analgsicos (narcticos y/o
AINEs) y frmacos que provoquen relajacin muscular
(tranquilizantes o bloqueantes neuromusculares).
En sentido estricto, para conseguir una adecuada
anestesia total intravenosa se suele combinar un hipntico, un analgsico y un bloqueante neuromuscular.
Este tipo de anestesia resulta muy cara debido al coste
elevado de los frmacos que utilizamos y a la necesidad de tres bombas de infusin para realizar una dosificacin exacta de los agentes. Conviene sealar que
para este tipo de anestesia es imprescindible el soporte ventilatorio del paciente mediante un ventilador
mecnico, lo que la encarece an ms.
PROTOCOLOS DE TIVA
Propofol: 0,2-0,4 mg/kg/min. Fentanilo: 0,3-1
g/kg/min. Atracurio: 2-6 g/kg/min.
Etomidato: 50-150 g/kg/min. Fentanilo: 0,3-1
g/kg/min. Atracurio: 2-6 g/kg/min.
Ketamina: 0,05-0,09 mg/kg/min. Fentanilo:
0,3-1 g/kg/min. Atracurio: 2-6 g/kg/min.
Un mtodo ms econmico de realizar este tipo de
procedimiento consiste en administrar los frmacos a
emboladas en funcin de la duracin de su efecto:
- Propofol: emboladas de 0,5-2 mg/kg cada 3-5
minutos. Para administrarlo en infusin continua
podemos recurrir a un sistema de infusin con limitador de flujo y a la dilucin del propofol, si es necesario, en dextrosa al 5%.
- Etomidato: emboladas de 0,5-1,5 mg/kg cada
10-20 minutos.
- Ketamina: emboladas de 1-3 mg/kg cada 10-25
minutos.
- Fentanilo: emboladas de 2-5 g/kg cada 20-30
minutos.
- Atracurio: Dosis inicial 0,25-0,5 mg/kg y emboladas de 0,15-0,25 mg/kg cada 20-30 minutos.
De la misma manera que realizamos anestesia inhalatoria, sin necesidad de utilizar bloqueantes neuromusculares, ventilacin mecnica u opiceos agonistas
puros, podemos realizar anestesia total intravenosa.
Aplicaremos la medicacin preanestsica del paciente combinando un tranquilizante (benzodiacepina,
agonista -adrenrgico o fenotiacina) y un analgsico
(buprenorfina, butorfanol); induciremos la anestesia
con un agente hipntico (propofol, etomidato o ketamina) y mantendremos la anestesia con el mismo
agente administrndolo en perfusin continua (bomba
de infusin o sistema de infusin con limitador de
flujo) o mediante emboladas (fotografa 16).

Bibliografa
Referencias bibliogrficas indicadas al final del
monogrfico.

ANEXO: EJEMPLO DE IMPRESO CLINICO DONDE SE INCLUYE EL CONSENTIMIENTO DEL PROPIETARIO

consulta 61