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HISTORIACLINICA,EVALUACINMULTIAXIALY LISTADOS DE VERIFICACIN

Mara Cristina Lozano Ospina


Stephania Ruz Martnez
Olga Lucia Rojas Morales
Paula Andrea Victoria Londoo

Tutor
Lus Eduardo Grajales Delgado

Corporacin Universitaria Minuto de Dios


Guadalajara de Buga, Marzo 04 de 2015

HISTORIACLINICA,EVALUACINMULTIAXIALYLISTADOS DE VERIFICACIN

Mara Cristina Lozano Ospina


Stephania Ruz Martnez
Olga Lucia Rojas Morales
Paula Andrea Victoria Londoo

Tutor
Lus Eduardo Grajales Delgado

Modelos de Intervencin I
VIII Semestre de Psicologa
Corporacin Universitaria Minuto de Dios
Guadalajara de Buga, Marzo 04 de 2015

HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

N de Historia _________________
Entrevistador _________________

I.

Fecha 1ra consulta _________________

HISTORIA PERSONAL

Nombres ________________ Apellidos _________________Sexo M___ F___ Otro __


Documento de identificacin __________________Edad actual___________________
Fecha de Nacimiento ________________Direccin____________ Barrio ___________
Telfono _________________ Celular________________________
Nivel Educativo ____________________________
Estado Civil________________ Ocupacin __________________________
Email________________________________________ Acompaante SI __NO __
Nombre del acompaante _______________________Telfono__________________
Fue Remitido? SI___ NO___

Quien Remite ____________________________

E.P.S_____________________Ciudad_____________Municipio________________
Departamento____________ Fecha de Evaluacin______________ Hora:_________

II.

PROBLEMA ACTUAL

1. Motivo de Consulta
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

2. Inicio y curso (sntomas)


_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

3. Episodios previos(inicio y curso sntomas)

Tiempo del problema ________________________________________


Que le sucedi ese da_______________________________________
El da anterior______________________________________________

4. Antecedentes Mdicos Familiares


_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Antecedentes psicolgicos familiares
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Antecedentes mdicos personales
Actualmente padece alguna enfermedad? SI__ NO__
Cual__________________________________ Esta siendo tratada? SI__ NO__
Toma medicamentos? SI__ NO__ Cual_____________________________________
Consume Alcohol SI__ NO__ Frecuencia SI__ NO__ Consume SPA SI__ NO__ Frecuencia
SI__ NO__ Consume Tabaco SI__ NO__ Frecuencia SI__ NO__ Otras Adicciones
SI__NO__Cuales_______________________________________________________
Qu tipo de sustancias consume:_________________________________________

5
III.

DIAGNOSTICO

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

IV.

PLAN DE TRATAMIENTO

7. Impresin diagnostica
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
8. reas de intervencin
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
9. Pruebas aplicadas
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
10. Interpretacin de las pruebas
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
11. Modelo teraputico a utilizar
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

6
EVALUACINMULTIAXIAL
Elsiguienteformatosepresentacomounposibleaplicativoparainformaracercadelas
evaluacionesmultiaxiales.
Lainformacindelformatonoeslamismaparalosdiferentesprofesionales,estodepende
delasnecesidades.
EjeI:Trastornosclnicos
Otrosproblemasquepuedenserobjetodeatencin
CdigodiagnsticoNombreDSMIV
_________._______________________________________________
_________._______________________________________________
_________._______________________________________________
EjeII:Trastornosdelapersonalidad
Retrasomental
CdigodiagnsticoNombreDSMIV
_________._______________________________________________
_________._______________________________________________
EjeIII:Enfermedadesmdicas
CdigooCIE9MCNombreCIE10oCIE9MC
_________._______________________________________________
_________._______________________________________________
_________._______________________________________________

EjeIV:Problemaspsicosocialesyambientales

7
Verificar:
Problemasrelativosalgrupoprimario.
Especificar:_______________________________________________________
Problemasrelativosalambientesocial.
Especificar:_______________________________________________________
Problemasrelacionadosconlaenseanza.
Especificar:_______________________________________________________
Problemaslaborales.
Especificar:_______________________________________________________
Problemasdevivienda.
Especificar:_______________________________________________________
Problemaseconmicos.
Especificar:_______________________________________________________
Problemasrelativosalaccesoalosserviciosmdicos.
Especificar:_______________________________________________________
Problemasrelativosalainteraccinconelsistemalegaloelcrimen
Especificar:_______________________________________________________
Otrosproblemaspsicosocialesyambientales
Especificar:_______________________________________________________

EjeV:EscaladeEvaluacindelaactividadglobal

8
Puntuacin:_______________________________________________________
Perododetiempo:__________________________________________________

9
LISTADODEVERIFICACINSOMTICA
SINTOMAS

SI

NO

SI

NO

Presentasudoracin
Presentaenrojecimientodelrostro
Presentadoloresdedistintotipo
Presentatemblores
Presentainsomnio
Presentafatiga
Presentasalivacin
Presentataquicardia
Presentaorinafrecuente

LISTADODEVERIFICACINEMOCIONAL
SINTOMAS
Presentarisadesmesurada
Presentallantoincontrolable
Presentaira
Presentamiedo
Presentaimpaciencia
Presentaangustia
Presentafrustracin
Presentaansiedad
Seexaltaanteunapregunta

LISTADODEVERIFICACINCOGNITIVACOMPORTAMENTALES
SINTOMAS
Actividadmentalacelerada

SI

NO

10
Prdidadelsentidodelhumor
Perdidadelamemoria
Presentaestados denerviosismosdiversos(comocomerselas
uaonopoderquedarsequieto)
Presentatrastornosalimenticios
PresentaHiperquinesia(hiperactividad)
Presentaindecisin
Fuma

LISTADODEVERIFICACINECONMICA
SINTOMAS

SI

NO

SI

NO

Empleado
Desempleado
Independiente
Madrecomunitaria
Educador
Empleadoconsalariointegral
Fuerzasmilitares
Pensionado
Empresario
Funcionariopublico

LISTADODEVERIFICACINESCOLAR
SINTOMAS
Primaria
Bachillerato
Tcnico
Tecnlogo
Universitario
Posgrado
Maestra

11
Doctorado

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