Pancreatitis aguda

La pancreatitis aguda es una grave enfermedad inflamatoria, de carcter no bacteriano que resulta de la autodigestin
del pncreas por las enzimas que secreta el propio rgano.
La mayora de los pacientes con pancreatitis aguda exhibe una evolucin clnica autolimitante y relativamente libre de
complicaciones mayores; pero alrededor de una quinta parte de los casos degenera en pancreatitis necrotizante, entidad
de elevada morbilidad y muy alta mortalidad.
En nuestro medio la mayora de las pancreatitis agudas son de etiologa biliar; el segundo ms comn factor etiolgico es
el alcohol. La pancreatitis por ascaridiasis es relativamente frecuente en Colombia.
El diagnstico lo establece un cuadro de dolor abdominal (que no tiene patrn patognomnico) acompaado de elevados
niveles de amilasemia y amilasuria. El mejor mtodo diagnstico disponible en la actualidad es la tomografa axial
computadorizada.
El tratamiento de la pancreatitis aguda consiste en:
a. Suspensin de va oral y, en los casos que presentan vmito, instauracin de succin nasogstrica.
b. Reemplazo de lquidos mediante infusin intravenosa de volmenes de soluciones salinas y dextrosa para
mantener un adecuado volumen urinario (>50 ml/hora en el adulto).
c.

Oxgeno por mscara o cnula nasal, por cuanto alrededor de un tercio de los pacientes exhibe hipoxemia de
significacin.

d. Nutricin parenteral, la cual al tiempo que provee el soporte necesario, evita la estimulacin de la secrecin
pancretica.
e. Los antibiticos profilcticos slo se utilizan en los pacientes con pancreatitis severa (alto ndice de Ranson), en
un esfuerzo por prevenir la sepsis pancretica tarda.
El tratamiento quirrgico en general est contraindicado en la pancreatitis aguda, y slo se emplea en el manejo de
complicaciones severas.
La pancreatitis aguda es una enfermedad muy grave y potencialmente letal. Por ello todo paciente con este diagnstico
debe ser referido para hospitalizacin, ojal en una institucin de nivel terciario.
Con el objeto de ilustrar en detalle el manejo de la pancreatitis aguda, se transcribe a continuacin el protocolo que se
utiliza en el Departamento de Ciruga de la Fundacin Santa Fe de Bogot.
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA PANCREATITIS BILIAR
La Fundacin Santa Fe de Bogot ha adoptado el siguiente protocolo de manejo para pacientes con pancreatitis aguda.
a. Todo paciente con el diagnstico tentativo de pancreatitis aguda debe ser visto conjuntamente por las Secciones
de Ciruga General y de Gastroenterologa. Establecido el diagnstico, y segn el cuadro clnico, el paciente
debe ingresar a una unidad de cuidado intensivo.
b. El diagnstico de pancreatitis aguda obedece a los criterios de la nueva Clasificacin de Marsella (1984) de las
pancreatitis, la cual establece dos grandes categoras de las pancreatitis:
1. Pancreatitis aguda
2. Pancreatitis crnica
En esta categora se incluye la pancreatitis obstructiva.

c.

La pancreatitis aguda se caracteriza por dolor abdominal agudo acompaado de elevacin de los niveles de
enzimas pancreticas en la sangre y/o la orina. La pancreatitis aguda generalmente se presenta con una
evolucin clnica benigna, pero un porcentaje considerable de los pacientes desarrolla necrosis pancretica y
complicaciones severas que pueden resultar letales.

d. El diagnstico de pancreatitis aguda tambin implica la clasificacin etiolgica:

1. Pancreatitis de etiologa biliar
2. Pancreatitis por ascaridiasis
3. Pancreatitis de etiologa alcohlica
4. Pancreatitis postoperatoria (o post colangiopancreatografa endoscpica retrgrada)
5. Pancreatitis traumtica
6. Pancreatitis de otras etiologas (debe intentarse la definicin especfica de la etiologa.
e. El diagnstico de pancreatitis biliar se establece por los siguientes criterios:
1. ausencia de historia de alcoholismo crnico o de ingesta mayor y reciente de alcohol, y ausencia de
historia de ingesta de drogas o de enfermedad sistmica asociada u otras entidades que puedan ser
factores etiolgicos;
2. historia de enfermedad litisica biliar;
3. demostracin de colelitiasis, coledocolitiasis o colecistitis aguda o crnica, por imgenes diagnsticas:
radiografas simples de abdomen, ultrasonografa de abdomen superior, tomografa computadorizada,
colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (CPER), colescintigrafa (HIDA); colangiografa
transparietoheptica. La ultrasonografa constituye el examen primario para diagnosticar colelitiasis en la
mayora de los casos.
4. Los siguientes criterios de Glasgow tienden a favorecer el diagnstico de pancreatitis biliar:

f.

edad >50 aos

sexo femenino

bilirrubina >25 umol/L

amilasa >4000 UI/L

fosfatasa alcalina >300 UI/L

alanina aminotransferasa (SGPT) >100 UI/L

aspartato aminotransferasa (SGOT) >100 UI/L

La gravedad de la pancreatitis aguda se determina segn los criterios o ndices de pronstico de Ranson:
En la admisin:
1)edad >55 aos

2)leucocitos >16.000
3)glicemia >200 mg/dl
4)LDH >350 UI/L
5)AST (SGOT) >250 U Sigma Frankel %
En el curso de las primeras 48 horas:
6)BUN >5 mg/dl
7)PaO2 <60 mmHg
8)Hcto >10%
9)calcio <8 mg/d
10) dficit base >4 mEq/
11) secuestro lquidos >6.000 ml
Una simplificacin del mtodo de Ranson es el mtodo de Imrie, el cual ha sido an ms abreviado por sus
asociados de Glasgow:
1)edad >55 aos
2)leucocitos >15.000
3)glicemia >10 mmol/l
4)urea >16 mmol/l
5)PaO2 <60 mmHg
6)calcio <32 g/l
7)albmina <32 g/l
8)LDH >600 UI/l
9)AST/ALT >100 UI/l

g. Establecido el diagnstico de pancreatitis biliar aguda, o bajo la sospecha fuerte de ste, se procede de
inmediato con una endoscopia para identificar y observar el estado de la papila, para establecer si hay
clculos libres en el duodeno, para realizar colangiografa retrgrada (CPER) y para obtener una muestra
de bilis para anlisis microscpico, fisicoqumico y microbiolgico.
7. Si hay hallazgos confirmatorios de pancreatitis biliar aguda, se procede con la esfinterotoma
endoscpica y la extraccin de clculos retenidos en el coldoco.
El procedimiento endoscpico es realizado bajo profilaxis antibitica. Se recomienda una cefalosporina
de primera generacin, como cefazolina 1.0 gramo antes y 1.0 gramo 4 horas despus, o una de tercera
generacin, de amplio espectro, como cefotaxime, en una dosis nica de 1.0 gramo antes del
procedimiento

8. En algunos casos de alto riesgo operatorio, y cuando se ha establecido el diagnstico de colecistitis

aguda concomitante, se puede emprender, bajo anestesia local, la colecistostoma percutnea como
procedimiento de radiologa intervencionista.
9. Si la colangiografa endoscpica no es exitosa y persiste la sospecha fundamentada de coledocolitiasis,
se debe realizar colecistocolangiografa percutnea o colangiografa transparietoheptica,
procedimientos que tambin requieren profilaxis antibitica.
10. Si los procedimientos anteriores revelan obstruccin biliar persistente y manifiesta y no es posible
realizar esfinterotoma endoscpica, se procede con la intervencin quirrgica. La operacin a ejecutar
debe ser aquella que corrija la obstruccin biliar y logre la extraccin de los clculos con las menores
maniobras quirrgicas posibles: colecistectoma y coledocotoma con exploracin biliar; la esfinteroplastia
transduodenal se reserva, como procedimiento extremo, para aquellos casos, no frecuentes, de
impactacin de un clculo en la ampolla que no pueda ser retirado mediante coledocotoma y uso de
catteres de Fogarty. En pacientes en mal estado general o frente a hallazgos de grave inflamacin y
necrosis pancretica, slo se hace drenaje de la va biliar (coledocostoma y/o colecistostoma) como
procedimiento paliativo temporal, difiriendo el procedimiento definitivo para ms tarde, cuando el severo
proceso de pancreatitis haya cedido. Siempre hay que tener en cuenta, sin embargo, que el drenaje de la
va biliar no es suficiente cuando existe un clculo enclavado en la papila, condicin que, a pesar del
drenaje de la va biliar, puede hacer que el proceso autonecrtico del pncreas contine hasta una
pancreatitis hemorrgica letal.
Si en la operacin se encuentra un proceso severo de necrosis pancretica, se pueden colocar catteres para lavado
peritoneal postoperatorio.
h)Se determina la gravedad del proceso de inflamacin pancretica por:
7. criterios de Ranson, Imrie, APACHE II o similares;

8. tomografa axial computadorizada, TAC. La TAC permite estadificar la gravedad del proceso inflamatorio
y necrtico local y establecer la presencia de alteraciones especiales, tales como colecciones de lquido,
flegmones o abscesos, los cuales pueden requerir modalidades especiales de tratamiento mdico,
quirrgico o de radiologa intervencionista (drenaje percutneo dirigido).
i.

En las pancreatitis de etiologa alcohlica y de otras etiologas diferentes de enfermedad biliar o de

ascaridiasis, se recomienda manejo mdico no intervencionista, con cuidadosa monitora clnica, de
laboratorio y de imgenes, especialmente TAC, y la aplicacin de los criterios de gravedad de Ranson,
Imrie, APACHE II o similares, como indicacin de pronstico y para decisin sobre admisin a una unidad
de cuidado intensivo. El manejo se fundamenta en el soporte orgnico: resucitacin con lquidos
adecuados (una pancreatitis severa equivale a una quemadura del 30% de la superficie corporal),
soporte nutricional parenteral, succin nasogstrica (en casos leves se puede omitir), soporte ventilatorio,
hemodinmico y renal.

i.

Pacientes con tres o ms signos positivos de Ranson y/o evidencia radiolgica (TAC) de severa necrosis
pancretica, posiblemente deben recibir antibiticos por el alto riesgo de sepsis pancretica ulterior.

j.

Se debe continuar el tratamiento no operatorio en una unidad de cuidado intensivo, a menos que se
presente indicacin para intervencin quirrgica urgente.

k.

Las indicaciones para intervencin quirrgica urgente (la mayora de ellas relacionadas con el manejo de
complicaciones en el paciente que exhibe deterioro continuado) son las siguientes:

Diagnstico incierto: necesidad de excluir la presencia de otra catstrofe abdominal susceptible de

tratamiento quirrgico.

Litiasis biliar no sospechada y que ahora se hace aparente y sintomticamente manifiesta, especialmente
obstruccin biliar persistente, cuando el procedimiento endoscpico intervencionista falla

Deterioro clnico continuado (falla multisistmica progresiva) a pesar de buen manejo mdico.

Demostracin de complicaciones especiales en el paciente con deterioro progresivo:

Necrosis, flegmn (demostracin de masa y de reas de licuefaccin al TAC, acompaada de signos de
inflamacin severa tales como fiebre, dolor, leucocitosis, hiperamilasemia sostenida).
La operacin recomendada es la necrosectoma y la desbridacin y drenaje de los tejidos necrticos.
Generalmente se evita la reseccin pancretica.
Absceso pancretico. El procedimiento recomendado actualmente es la "marsupializacin" o
laparostoma para drenaje abierto.
Hemorragia por erosin de vasos. Esta situacin puede ser mejor controlada mediante embolizacin
radiolgica.

Pancreatitis hemorrgica, la cual conlleva una elevada mortalidad, en muchas series superior al 90%,
con manejo convencional. Los procedimientos quirrgicos ms utilizados han sido la reseccin, la cual se
acompaa de prohibitiva mortalidad, la desbridacin de tejidos necrticos y colocacin de drenes y
catteres para lavado peritoneal, la necrosectoma y lavado peritoneal postoperatorio, y la laparostoma
para drenaje abierto.
Este ltimo es el de preferencia en la actualidad.

m. En los pacientes con el diagnstico de pancreatitis "idioptica" se deben hacer todos los esfuerzos para
excluir la posibilidad de una pancreatitis por microlitiasis o por barro biliar, una vez que el paciente se
haya recuperado de su cuadro agudo, por cuanto el procedimiento indicado es la obtencin de un
aspirado de bilis duodenal por intubacin duodenal o por endoscopia para examen microscpico para la
deteccin de cristales de colesterol o de bilirrubinato de calcio.
En RESUMEN, para el manejo de la pancreatitis aguda el Departamento de Ciruga de la Fundacin Santa Fe
recomienda:

m. Manejo intervencionista no operatorio precoz mediante endoscopia y esfinterotoma endoscpica en todo

paciente con pancreatitis aguda de etiologa biliar (o cuando se demuestra o se sospecha ascaridiasis), e
intervencin operatoria de emergencia slo en aquellos casos en que el procedimiento endoscpico no
sea exitoso y nicamente en presencia de obstruccin biliar persistente u otras indicaciones especficas.
De lo contrario, se recomienda manejo mdico no operatorio y operacin electiva una vez que la
pancreatitis aguda haya cedido, en el curso de la misma hospitalizacin.
n. En casos de pancreatitis agudas de etiologa alcohlica y otras etiologas no biliar ni ascaridisica, se
recomienda manejo mdico no operatorio y operacin slo en presencia de indicaciones especficas,
generalmente con el objeto de establecer el diagnstico o para el manejo de complicaciones.
o. Pacientes con colecciones deben ser sometidos a drenaje percutneo, y en presencia de absceso
pancretico en general deben ser sometidos a "marsupializacin" o drenaje abierto (laparostoma).
p. Pacientes con pancreatitis "idioptica" deben ser cuidadosamente estudiados por la elevada posibilidad
de ser pancreatitis biliares producidas por microlitiasis o por barro biliar.