You are on page 1of 36

LBM 5 GIT

Abdominal Pain

STEP 1

Chin turgor :

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/17223.htm

Muscular defanse : suatu refleks fisiologis ketika


menahan sakit agar mengkontraksi otot - ototnya

seseorang

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31374/4/Chapter%20II.pdf
http://usupress.usu.ac.id/files/Isi%20buku
%20Karsinoma_OLD__normal_bab%201.pdf

STEP 6
1. What is the anatomy and physiology of appendix vermiformis?
Anatomi dan Fisiologi Apendiks

Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm


(kisaran 3-15), dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian
proksimal dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi,
apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit
kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insidens
apendisitis pada usia itu (Soybel, 2001 dalam Departemen Bedah UGM,
2010).
Secara histologi, struktur apendiks sama dengan usus besar . Kelenjar
submukosa dan mukosa dipisahkan dari lamina muskularis. Diantaranya
berjalan pembuluh darah dan kelenjar limfe. Bagian paling luar apendiks
ditutupi oleh lamina serosa yang berjalan pembuluh darah besar yang
berlanjut ke dalam mesoapendiks. Bila letak apendiks retrosekal, maka
tidak tertutup oleh peritoneum viserale (Soybel, 2001 dalam Departemen
Bedah UGM, 2010).
Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti
a.mesenterika superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan
simpatis berasal dari n.torakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada
apendisitis bermula di sekitar umbilikus (Sjamsuhidajat, De Jong, 2004).
Pendarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri
tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada

infeksi, apendiks akan mengalami gangrene (Sjamsuhidajat, De Jong,


2004).
Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya
dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum.
Hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada
pathogenesis apendisitis.
Imunoglobulin sekreator yang dihasilkan oleh GALT (gut associated
lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk
apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung
terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak
mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limfe di sini
kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di
seluruh tubuh (Sjamsuhidajat, De Jong, 2004).
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31374/4/Chapter%20II.pdf

2. Why did she while asleep her right leg was rolled up?

Karena appendix yang meradang menempel pada muskulus


obturator yang letaknya di bawah appendix , jika appendix
menempel di otot tersebut pasien akan merasakan nyeri di sebelah
kanan hebat .

(Agus P. dan Budi S., 2000; Sjamsuhidayat, R dan Wim de Jong,


1997)
Karena adanya nyeri pada daerah tersebut .
Psoas
sign

Pain on hyperextension of right thigh (often indicates retroperitoneal


retrocecal appendix)

So, if the appendicitis locate on retrocaecal, thats why when patient do flexion of
right thigh, it will make the m. psoas being relaxed and not touch the appendix
which have an inflammation on it

Psoas menandatangani Nyeri pada hiperekstensi dari paha kanan


(sering menunjukkan retroperitoneal lampiran retrocecal)
Jadi, jika usus buntu locate pada retrocaecal, itu sebabnya ketika
pasien melakukan fleksi paha kanan, itu akan membuat m. psoas
menjadi santai dan tidak menyentuh lampiran yang memiliki
peradangan di atasnya
3. Why did she complain of her nausea, vomiting and less
appetitte?
Nausea & vomiting :
Muntah atau rangsangan viseral akibat aktivasi n.vagus.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31374/4/Chapter%20II.pdf
4. Why did she felt like blunt pain and then the pain shifted to her
lower right abdomen?
Gajala apendisitis akut ialah nyeri samar-samar dan tumpul yang
merupakan nyeri viseral didaerah epigastrium disekitar umbilikus.
Keluhan ini sering disertai mual dan kadang muntah. Umumnya
nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah

ketitik mcBurney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas
letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat
o penderita akan mengeluhkan nyeri atau sakit perut. Ini terjadi
karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi dan terjadi pada
seluruh saluran cerna, sehingga nyeri viseral dirasakan pada
seluruh perut.

http://eprints.undip.ac.id/12606/1/img-428093355.pdf
Perjalanan Nyeri 30
Ada empat proses yang terjadi pada perjalanan nyeri yaitu transduksi, transmisi, modulasi, dan
persepsi.
1. Transduksi merupakan proses perubahan rangsang nyeri menjadi suatu aktifitas listrik
yang akan diterima ujung-ujung saraf. Rangsang ini dapat berupa stimulasi fisik, kimia,
ataupun panas. Dan dapat terjadi di seluruh jalur nyeri.
2. Transmisi adalah proses penyaluran impuls listrik yang dihasilkan oleh proses transduksi
sepanjang jalur nyeri, dimana molekul molekul di celah sinaptik mentransmisi informasi
dari satu neuron ke neuron berikutnya
3. Modulasi adalah proses modifikasi terhadap rangsang. Modifikasi ini dapat terjadi pada
sepanjang titik dari sejak transmisi pertama sampai ke korteks serebri. Modifikasi ini
dapat berupa augmentasi (peningkatan) ataupun inhibisi (penghambatan).
4. Persepsi adalah proses terakhir saat stimulasi tersebut sudah mencapai korteks sehingga
mencapai tingkat kesadaran, selanjutnya diterjemahkan dan ditindaklanjuti berupa
tanggapan terhadap nyeri tlersebut.
Gambar

5. Why she developed fever and then the fever is increasing since
six hours ago?
Adanya kongesti proses inflamasi mediator inflamasi sbg
pirogen endogen dan mikroorganisme sbg pirogen eksogen
( mengaktiftkan setpoint pd hipotalamus untuk meningkatkan set
point agar suhu tubuh meningkat dengan tujuan membunuh
mikroorganisme)

6. Why she felt pain all of her abdomen especially when the
abdomen is touched?

Initial luminal distention triggers visceral afferent pain fibers, which enter
at the 10th thoracic vertebral level.

This pain is generally vague and poorly localized.

Pain is typically felt in the periumbilical or epigastric area

As inflammation continues, the serosa and adjacent structures become


inflamed

This triggers somatic pain fibers, innervating the peritoneal structures.

Typically causing pain in the RLQ

The change in stimulation form visceral to somatic pain fibers explains the
classic migration of pain in the periumbilical area to the RLQ seen with acute
appendicitis

distensi lumen awal memicu visceral aferen serat nyeri, yang


masuk pada tingkat vertebra toraks ke-10.
Nyeri ini umumnya tidak jelas dan kurang lokal.
Nyeri biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau
periumbilical
Sebagai peradangan berlanjut, serosa dan struktur yang
berdekatan menjadi meradang
Hal ini memicu serat nyeri somatik, innervating struktur
peritoneal.
Nyeri Biasanya menyebabkan di RLQ
Perubahan bentuk stimulasi visceral serat nyeri somatik
menjelaskan migrasi klasik nyeri di daerah periumbilical ke RLQ
dilihat dengan apendisitis akut
7. What the interpretation of
the physical examination ( flat
abdomen, a little bit tense, lesser bowel sounds, pressure pain on
whole abdominal area, muscular defanse on all over abdominal
area)?
lesser bowel sounds
akan terdapat peristaltik normal, peristaltik tidak ada pada illeus
paralitik karena peritonitis generalisata akibat apendisitis
perforata.
Auskultasi
tidak
banyak
membantu
dalam
menegakkan diagnosis apendisitis, tetapi kalau sudah terjadi
peritonitis maka tidak terdengar bunyi peristaltik usus.
pressure pain on whole abdominal area

Initial luminal distention triggers visceral afferent pain fibers, which enter
at the 10th thoracic vertebral level.

This pain is generally vague and poorly localized.

Pain is typically felt in the periumbilical or epigastric area

As inflammation continues, the serosa and adjacent structures become


inflamed

This triggers somatic pain fibers, innervating the peritoneal structures.

Typically causing pain in the RLQ

The change in stimulation form visceral to somatic pain fibers explains the
classic migration of pain in the periumbilical area to the RLQ seen with acute
appendicitis

distensi lumen awal memicu visceral aferen serat nyeri, yang


masuk pada tingkat vertebra toraks ke-10.
Nyeri ini umumnya tidak jelas dan kurang lokal.
Nyeri biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau
periumbilical
Sebagai peradangan berlanjut, serosa dan struktur yang
berdekatan menjadi meradang
Hal ini memicu serat nyeri somatik, innervating struktur
peritoneal.
Nyeri Biasanya menyebabkan di RLQ
Perubahan bentuk stimulasi visceral serat nyeri somatik
menjelaskan migrasi klasik nyeri di daerah periumbilical ke RLQ
dilihat dengan apendisitis akut
Defanse musular :

http://eprints.undip.ac.id/12606/1/img-428093355.pdf

o Inspeksi,
penderita berjalan membungkuk sambil memegangi perutnya
yang sakit, kembung bila terjadi perforasi, dan penonjolan perut
bagian kanan bawah terlihat pada apendikuler abses
(Departemen Bedah UGM, 2010).

o Palpasi,
abdomen biasanya tampak datar atau sedikit kembung. Palpasi
dinding abdomen dengan ringan dan hati-hati dengan sedikit
tekanan, dimulai dari tempat yang jauh dari lokasi nyeri. Status
lokalis abdomen kuadran kanan bawah:
Nyeri tekan (+) Mc. Burney.
Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan
bawah atau titik Mc. Burney dan ini merupakan tanda kunci
diagnosis.

Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneum.


Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah nyeri yang
hebat di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba
dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan perlahan
dan dalam di titik Mc. Burney.
Defens muskuler (+) karena rangsangan m. Rektus abdominis.
Defence muscular
adalah nyeri tekan seluruh lapangan
abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum
parietal.
Rovsing sign (+).
Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah
apabila dilakukan penekanan pada abdomen bagian kiri
bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang
dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan.
Psoas sign (+).
Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas
oleh peradangan yang terjadi pada apendiks.
Obturator sign (+).
Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan
lutut difleksikan kemudian dirotasikan ke arah dalam dan luar
secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan apendiks
terletak pada daerah hipogastrium. (Departemen Bedah UGM,
2010)
o Perkusi

akan terdapat nyeri ketok.


o Auskultasi
akan terdapat peristaltik normal, peristaltik tidak ada pada illeus
paralitik karena peritonitis generalisata akibat apendisitis
perforata.
Auskultasi
tidak
banyak
membantu
dalam
menegakkan diagnosis apendisitis, tetapi kalau sudah terjadi
peritonitis maka tidak terdengar bunyi peristaltik usus.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31374/4/Chapter%20II.pdf
8. What is the relationship between the temperature : 39,2 C with
the complain of patients?
Anamnesis :
o Obstipasi karena penderita takut untuk mengejan.
o Panas akbat infeksi akut jika timbul komplikasi. Gejala lain adalah
demam yang tidak terlalu tinggi, antara 37,5 -38,5 C. Tetapi jika
suhu lebih tinggi, diduga sudah terjadi perforasi (Departemen
Bedah UGM, 2010).
Patofisiologi :
Obstruksi

Akumulasi mucus

Fase akut
fokal atau
akut dini

Tek. Intralumen meningkat

Distensi lumen

Translokasi bakteri ke apendiks

Fase
supuratif
akut

Inflamasi dinding apendiks

Thrombosis local
Fase
gangrenosa

Gangren

Perforasi

Fase
perforasi
Fase
infiltrat

Omentum dan usus bergerak ke apendiks membentuk massa


Buku Ajar Ilmu Bedah . R Samsuhidajat Dan Wim De Jong

9. What kind of abdominal pain?


Sifat nyeri:
Nyeri Abdomen
o Klasifikasi
Nyeri Visceral
Nyeri ini terjadi bila terdapat rangsangan pada organ
atau struktur dalam rongga perut misalnya peradangan

atau luka(cedera). Peritoneum viseral yang menyelimuti


organ perut dipersarafi oleh sistem saraf autonom dan
tidak peka terhadap rabaan atau pemotongan. Dengan
demikian sayatan atau penjahitan pada usus dapat
dilakukan tanpa dirasakan oleh pasien. Akan tetapi bila
dilakukan tarikan atau regangan organ, atau terjadi
kontraksi yang berlebihan pada otot yang menyebabkan
iskemia misalnya kolik atau radang seperti appendicitis,
akan timbul nyeri. Nyeri ini tidak dapat ditunjukkan
secara tepat letak nyerinya.Jadi pasien yang merasakan
nyeri visceral biasanya menggunakan seluruh telapak
tangan untuk menunjuk daerah yang nyeri. Nyeri viseral
kadang disebut nyeri sentral.
Karena tidak disertai rangsang peritoneum, nyeri ini tidak
dipengaruhi oleh gerakan, sehingga penderita biasanya dapat
aktif bergerak.

Nyeri Somatik
Nyeri terjadi karena rangsangan pada bagian yang
dipersarafi oleh saraf tepi, misalnya regangan pada
peritoneum parietal dan luka pada dinding perut. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk atau disayat dan nyeri dapat
ditunjukkan secara tepat letaknya dengan jari, biasanya
dekat dengan organ sumber nyeri. Rangsang yang
menimbulkan nyeri ini dapat berupa rabaan, tekanan,
rangsang kimiawi atau proses radang.
Gesekan antara viscera yang meradang akan menimbulkan
rangsanagn
peritoneum
dan
menyebabkan
nyeri.
Peradangannya sendiri maupun gesekan antara kedua
peritoneum dapat menyebabkan perubahan intensitas nyeri.
Gesekan inilah yang menjelaskan nyeri kontralateral pada
appendicitis akut. Setiap gerakan penderita, baik berupa
gerak tubuh maupun gerak napas yang dalam atau batuk,
juga akan menambah rasa nyeri sehingga penderita dengan
gawat perut yang disertai rangsang peritoneumberusaha
untuk tidak bergerak, bernafas dangkal, dan menahan batuk.
Buku Ajar Ilmu Bedah, Wim de Jong, ed.2, EGC

Sifat Nyeri
Nyeri alih
Nyeri terjadi jika suatu segmen persarafan mensarafi lebih dari satu
daerah. Misalnya, diafragma yang berasal dari regio leher C 3-5
pindah pada masa embrional, sehingga rangsangan pada diafragma

akan dirasakan dibahu.


Organ atau Struktur

Saraf

Tingkat persarafan

Bagian tengah
diafragma

n. frenikus

C 3-5

Tepi diafragma,
lambung, pankreas,
kandung empedu,
usus halus

Pleksus seliakus

Th 6-9

Appendix, kolon
proksimal dan organ
panggul

Pleksus mesenterikus

Th 10-11

Kolon distal, rectum,


ginjal, ureter dan
testis

n. splanknikus caudal

Th 11 - L 1

Buli-buli,
rectosigmoid

Pleksus hipogastrikus

S 2-4

Nyeri proyeksi
Nyeri ini disebabkan oleh rangsangan saraf sensorik akibat cedera
atau peradangan saraf. Contoh yang sering yaitu nyeri fantom
setelah amputasi, atau nyeri setempat pada herpes zoster.
Nyeri continue
Nyeri akibat rangsangan pada peritoneum parietal yang terusmenerus.Misalnya:pada reaksi radang
Nyeri kolik
Kolik merupakan nyeri visceral akibat spasme otot polos berongga
dan biasanya disebabkan oleh hambatan pasase dalam organ
tersebut.(obstrukis usus,batu empedu ,batu ureter,peningkatan
tekanan intraluminal) Nyeri ini timbul karena hipoksia yang dialami
oleh jaringan dinding saluran. Nyeri hilang timbul karena kontraksi
yang berjeda. Serangan kolik disertai dengan mual sampai muntah
dan gerakan paksa.Dalam serangan penderita sangat gelisah
,kadang sampai berguling guling ditempat tidur /jalan
Nyeri iskemik
Nyeri perut ini berupa nyeri yang hebat, menetap dan tidak
menyurut. Nyeri ini merupakan tanda adanya jaringan yang

terancam nekrosis.
Lebih lanjut akan tampak tanda intoksikasi umum seperti
takikardia,merosotnya keadaan umum, dan syok karena resorbsi
toksin dari jaringan nekrosis
Nyeri pindah
Nyeri kadang-kadang berubah sesuai dengan perkembangan
patologi. Misalnya pada permulaan appendicitis, sebelum radang
mencapai permukaan peritoneum, nyeri visceral dirasakan disekitar
pusat. Setelah radang terjadi di seluruh dinding termasuk
peritoneum visceral, terjadi nyeri akibat rangsangan peritoneum
yang merupakan nyeri somatik. Pada saat ini nyeri dirasakan tepat
pada letak peritoneum yang meradang yaitu diperut kanan bawah.
Jika appendix mengalami nekrosis dan gangren (appendicitis
gangrenosa)nyeri berubah lagi menjadi tipe iskemik yang
hebat,menetap dan tidak menyurut dan penderita dapat jatuh
dalam keadaan toksis.
Nyeri radiasi
Nyeri ini menyebar didalam sistem atau jalur anatomi yang sama.
Misalnya, kolik ureter atau kolik pielum ginjal, biasanya dirasakan
sampai ke alat kelamin luar seperti labium mayor pada wanita atau
testis pada pria. Kadang nyeri ini sukar dibedakan dari nyeri alih.
Buku Ajar Ilmu Bedah, Wim de Jong, ed.2, EGC
10. What the differential diagnose?
Apendisitis

Definisi :

Apendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis.


Apendisitis akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada
kuadran kanan bawah rongga abdomen, penyebab paling umum
untuk bedah abdomen darurat (Smeltzer, 2001 dalam Docstoc,
2010).
Apendisitis adalah kondisi dimana infeksi terjadi di umbai cacing.
Dalam kasus ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak
kasus memerlukan laparotomi dengan penyingkiran umbai cacing
yang terinfeksi. Bila tidak terawat, angka kematian cukup tinggi

dikarenakan oleh peritonitis dan syok ketika umbai cacing yang


terinfeksi hancur (Anonim, 2007 dalam Docstoc, 2010).
Etiologi :
Apendisitis akut merupakan infeksi bakteria. Berbagai hal berperan
sebagai faktor pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan
faktor yang diajukan sebagai faktor pencetus disamping hiperplasia
jaringan limfe, fekalit, tumor apendiks, dan cacing askaris dapat pula
menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan
apendisitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E.
histolytica (Sjamsuhidajat, De Jong, 2004).
Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan
rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis.
Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya
sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman
flora kolon biasa. Semuanya ini akan mempermudah timbulnya apendisitis
akut (Sjamsuhidajat, De Jong, 2004).

Klasifikasi:
Apendisitis akut , dibagi atas: Apendisitis akut fokalis atau segmentalis,
yaitu setelah sembuh akan timbul striktur lokal. Apendisitis purulenta
difusi yaitu sudah bertumpuk nanah (Docstoc, 2010).
Apendisitis kronis, dibagi atas: Apendisitis kronis fokalis atau parsial,
setelah sembuh akan timbul striktur lokal. Apendisit is kronis obl iterit iva
yaitu apendiks miring, biasanya ditemukan pada usia tua (Docstoc, 2010).

Appendisitis akut
Bila riwayat nyeri perut kurang dari 2 minggu, adanya nyeri samarsamar dan tumpul di daerah epigastrium di sekitar umbilicus.
Kemudian dalam beberapa jam nyeri pindah ke kanan bawah ke titik
McBurney, nyeri terasa lebih jelas dan tajam
Appendisitis rekurens
Diagnosis appendisitis rekurens baru dapat dipikirkan jika ada riwayat
serangan nyeri berulang di perut kanan bawah. Kelainan ini terjadi bial
serangan appendisitis akut pertama kali sembuh spontan. Namun,
appendiks tidak pernah kembali ke betuk aslinya karena terjadi
fibrosis.
Appendisitis kronik

Diagnosis appendisitis kronik baru dapat ditegakkan jika dipenuhi


semua syarat : riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari dua
minggu, radang kronik appendiks secara makroskopik dan mikroskopik
yaitu tampak fibrosis menyeluruh dinding appendiks, sumbatan parsial
atau
total
lumen
appendiks.
Keluhan
menghilang
setelah
appendiktomi
Buku Ajar Ilmu Bedah, Wim de Jong, ed.2, EGC

Morfologi Apendisitis :
Pada stadium paling dini, hanya sedikit eksudat neutrofil ditemukan di
seluruh mukosa, submukosa, dan muskularis propria. Pembuluh subserosa
mengalami bendungan dan sering terdapat infiltrat neutrofilik perivaskular
ringan. Reaksi peradangan mengubah serosa yang normalnya berkilap
menjadi membran yang merah, granular, dan suram. Perubahan ini
menandakan apendisitis akut dini bagi dokter bedah. Kriteria histologik
untuk diagnosis apendisitis akut adalah infiltrasi neutrofilik muskularis
propria. Biasanya neutrofil dan ulserasi juga terdapat di dalam mukosa
(Crawford, Kumar, 2007).

Factor resiko :
o Insidens apendisitis di negara maju lebih tinggi dari pada negara
berkembang
o Kebiasaan pola makan makanan rendah serat
o Dapat menyerang semua umur
- anak kurang dari 1 tahun jarang
- Insidens tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun
o Insidens laki-laki dan wanita umumnya sebanding kecuali pada umur
20-30 tahun insidens laki-laki lebih tinggi
Sjamsuhidayat, R & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: penerbit
EGC, 1997
Patogenesis

Infeksi
Infeksi
Hyperplasia

Sumbatan

tidak menyumbat

apendisitis

remisi spontan

Gangrene

tanda infeksi reda

Perforasi

sisa berupa jaringan parut


Adhesi
Apendisitis kronik

Fekalit
Fekalit

Peningkatan tek. Intralumen


Caecum

menutup serat dalam


lumen apendiks

Penekanan apendiks serat tertahan dalam apendiks


Peningkatan tek. Intralumen apendiks
Oklusi menyebabkan nekrosis
Memacu proses inflamasi
Apendisitis

E. hystolitica
Pajanan
Erosi mukosa
Jejas lumen
Inflamasi
Apendisitis

Buku Bedah Seri Catatan Kuliah FK UNDIP

Patofisiologi :
Obstruksi
Akumulasi mucus
Fase akut
fokal atau
akut dini

Tek. Intralumen meningkat


Distensi lumen
Translokasi bakteri ke apendiks
Inflamasi dinding apendiks
Thrombosis local
Gangren
Perforasi

Fase
supuratif
akut

Fase
gangrenosa
Fase
perforasi
Fase
infiltrat

Omentum dan usus bergerak ke apendiks membentuk massa


Buku Ajar Ilmu Bedah . R Samsuhidajat Dan Wim De Jong

Apendisitis kemungkinan dimulai oleh obstruksi dari lumen yang


disebabkan oleh feses yang terlibat atau fekalit. Penjelasan ini sesuai
dengan pengamatan epidemiologi bahwa apendisitis berhubungan
dengan asupan serat dalam makanan yang rendah (Burkitt, Quick,
Reed, 2007).
Pada stadium awal dari apendisitis, terlebih dahulu terjadi
inflamasi mukosa. Inflamasi ini kemudian berlanjut ke submukosa dan
melibatkan lapisan muskular dan serosa (peritoneal). Cairan eksudat
fibrinopurulenta terbentuk pada permukaan serosa dan berlanjut ke
beberapa permukaan peritoneal yang bersebelahan, seperti usus atau
dinding abdomen, menyebabkan peritonitis lokal (Burkitt, Quick,
Reed, 2007).
Dalam stadium ini mukosa glandular yang nekrosis terkelupas ke
dalam lumen, yang menjadi distensi dengan pus. Akhirnya, arteri
yang menyuplai apendiks menjadi bertrombosit dan apendiks yang
kurang suplai darah menjadi nekrosis atau gangren. Perforasi
akan segera terjadi dan menyebar ke rongga peritoneal. Jika perforasi
yang terjadi dibungkus oleh omentum, abses lokal akan terjadi
(Burkitt,
Quick,
Reed,
2007).
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31374/4/Chapter
%20II.pdf
Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks
oleh hiperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena
fibrosis akibat peradangan sebelumnya atau neoplasma.
Obstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa
mengalami bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak,
namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga
menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang
meningkat akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan
edema, juga ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis
akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium.
Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal
tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan
bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan
mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri di
daerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis
supuratif akut.
Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi akan terjadi infark
dinding apendiks yang diikuti gangren. Stadium ini disebut dengan

apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah,


akan terjadi apendisitis perforasi.
Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang
berdekatan akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu
massa lokal yang disebut infiltrat.
Pada anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang,
dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya
tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi.
Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada
gangguan pembuluh darah. (Arief Mansjoer dkk, 1999)
Kapita Selekta Kedokteran jilid 2

Obstruksi lumen appendiks oleh hiperplasi kelenjar limfoid, fecalith atau


obstruksi fungsional merupakan penyebab terjadinya peradangan pada
appendiks. Dengan tersumbatnya aliran produksi appendiks, lumen
appendiks yang normalnya hanya bisa menampung sekitar 0,1 ml sekret
menumpuk dan membuat bakteri berkembang cepat. Distensi appendiks
dirasakan sebagai visceral pain, yaitu nyeri tumpul di sekitar umbilikus.
Adanya distensi appendiks akan mengganggu aliran darah, terutama
aliran darah vena yang menyebabkan akan memperhebat edema dan
menyebabkan refleks mual. Apabila mula2 peradangan hanya di
mukosa, lambat laun menerobos sampai ke serosa, mengiritasi
peritoneum dan menyebabkan nyeri parietal yang dirasakan di perut
kanan bawah.
Kuliah
Adanya obstruksi lumen yang disebabkan oleh misalnya fekalit, atau
cacing ascaris. Penyumbatan tersebut menyebabkan aliran secret mucus
yang dihasilkan appendiks terhalang sehingga timbul pembengkakan,
perenggangan yang menyebabkan appendiks mudah diserang oleh
mikroorganisme pathogen dan menjadi infeksi, dan ulserasi. Peningkatan
tekanan intraluminal menyebabkan terjadinya oklusi terminalis (endartery) appendikularis. Bila keadaan ini dibiarkan terus maka akan
menimbulkan nekrosis, gangrene dan perforasi pada appendiks
Patofisiologi volume 1, Sylvia A.price

Manifestasi klinis :
Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh
radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat,
disertai maupun tidak disertai rangsang peritoneum lokal. Gejala klasik
apendisitis ialah nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri
viseral di daerah epigastrium di sekitar umbilikus. Keluhan ini sering
disertai mual dan kadang ada muntah. Umumnya nafsu makan menurun.

Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik


Mc. Burney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya
sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Kadang tidak ada nyeri
epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa
memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisa
mempermudah terjadinya perforasi (Sjamsuhidajat, De Jong, 2004).
Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, karena letaknya terlindung
oleh sekum, tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak
tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan
atau nyeri timbul pada saat berjalan karena kontraksi m.psoas mayor
yang menegang dari dorsal (Sjamsuhidajat, De Jong, 2004).
Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat
menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga
peristaltis meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan
berulang-ulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat
terjadi peningkatan frekuensi kencing karena rangsangan dindingnya
(Sjamsuhidajat, De Jong, 2004).
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31374/4/Chapter%20II.pdf
Secara Umum:
Nyeri daerah peri/umbilikalis
Muntah
Sakit disekitar kuadran kanan bawah apabila jalan,batuk, dan
jongkok
Anoreksia
Malaise
Demam tidak terlalu tinggi
Konstipasi
Kadang disertai diare dan mual
Dewasa
Gejala prodromal berupa lemas, mual, muntah dan gelisah
Nafsu makan menurun
Perut terasa tidak enak dimana kadang2 terasa sakit di sekitar
pusat, lalu pindah ke perut kanan bawah
Pasien sering tidur dengan paha kanan ditekuk karena bila paha
diluruskan appendiks akan terangsang sehingga menimbulkan
perasaan sakit.
Bila perut kanan ditekan terasa sakit test Mc Burney (+)
Nyeri perut kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas
dalam, berjalan, batuk dan mengedan
Demam
Beberapa penderita dewasa mengeluh konstipasi dalam
beberapa hari

Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, karena letaknya


terlindung oleh sekum, tanda nyeri perut kanan bawah tidak
begitu jelas dan tidak ada rangsangan peritoneal. Rasa nyeri
lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat
berjalan karena konstraksi m.psoas mayor yang menegang dari
dorsal
Appendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang dapat
menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum
sehingga peristalsis meningkat, pengosongan rektum akan
menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. jika apendiks tadi
menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan fekuensi
kencing karena rangsangan dindingnya.
Anak-anak
Sering rewel
Tidak mau makan
Ditemui gejala mencret
Tidak dapat melukiskan rasa nyerinya
Dalam beberapa jam kemudian anak muntah dan menjadi lemah
dan letargik
Pada bayi 80-90% appendisitis baru diketahui setelah terjadi
perforasi.
Pada kehamilan
Keluhan utama nyari perut, mual dan muntah
Kehamilan trimester pertama sering terjadi mual dan muntah
Kehamilan lanjut, sekum dan appendiks terdorong ke
kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan
bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan
Sjamsuhidayat, R & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: penerbit
EGC, 1997

Gejala utama terjadinya apendisitis adalah adanya nyeri perut.


Nyeri perut yang klasik pada apendisitis adalah nyeri yang dimulai
dari ulu hati, lalu setelah 4-6 jam akan dirasakan berpindah ke
daerah perut kanan bawah (sesuai lokasi apendiks). Namun pada
beberapa keadaan tertentu (bentuk apendiks yang lainnya), nyeri
dapat dirasakan di daerah lain (sesuai posisi apendiks). Ujung
apendiks yang panjang dapat berada pada daerah perut kiri bawah,
punggung, atau di bawah pusar. Anoreksia (penurunan nafsu
makan) biasanya selalu menyertai apendisitis. Mual dan muntah
dapat terjadi, tetapi gejala ini tidak menonjol atau berlangsung
cukup lama, kebanyakan pasien hanya muntah satu atau dua kali.
Dapat juga dirasakan keinginan untuk buang air besar atau
kentut. Demam juga dapat timbul, tetapi biasanya kenaikan suhu
tubuh yang terjadi tidak lebih dari 1oC (37,8 38,8oC). Jika terjadi
peningkatan suhu yang melebihi 38,8oC. Maka kemungkinan besar

sudah terjadi
(peritonitis).

peradangan

yang

lebih

luas

di

daerah

perut

Penegakan diagnosis :
Anamnesis :
o penderita akan mengeluhkan nyeri atau sakit perut. Ini terjadi
karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi dan terjadi pada
seluruh saluran cerna, sehingga nyeri viseral dirasakan pada
seluruh perut.
o Muntah atau rangsangan viseral akibat aktivasi n.vagus.
o Obstipasi karena penderita takut untuk mengejan.
o Panas akbat infeksi akut jika timbul komplikasi. Gejala lain adalah
demam yang tidak terlalu tinggi, antara 37,5 -38,5 C. Tetapi jika
suhu lebih tinggi, diduga sudah terjadi perforasi (Departemen
Bedah UGM, 2010).
Pemeriksaan Fisik
o Inspeksi,
penderita berjalan membungkuk sambil memegangi perutnya
yang sakit, kembung bila terjadi perforasi, dan penonjolan perut
bagian kanan bawah terlihat pada apendikuler abses
(Departemen Bedah UGM, 2010).
o Palpasi,
abdomen biasanya tampak datar atau sedikit kembung. Palpasi
dinding abdomen dengan ringan dan hati-hati dengan sedikit
tekanan, dimulai dari tempat yang jauh dari lokasi nyeri. Status
lokalis abdomen kuadran kanan bawah:
Nyeri tekan (+) Mc. Burney.
Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan
bawah atau titik Mc. Burney dan ini merupakan tanda kunci
diagnosis.

Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneum.


Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah nyeri yang
hebat di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba
dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan perlahan
dan dalam di titik Mc. Burney.
Defens muskuler (+) karena rangsangan m. Rektus abdominis.
Defence muscular
adalah nyeri tekan seluruh lapangan
abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum
parietal.
Rovsing sign (+).
Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah
apabila dilakukan penekanan pada abdomen bagian kiri
bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang
dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan.
Psoas sign (+).
Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas
oleh peradangan yang terjadi pada apendiks.
Obturator sign (+).
Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan
lutut difleksikan kemudian dirotasikan ke arah dalam dan luar
secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan apendiks
terletak pada daerah hipogastrium. (Departemen Bedah UGM,
2010)
o Perkusi
akan terdapat nyeri ketok.
o Auskultasi
akan terdapat peristaltik normal, peristaltik tidak ada pada illeus
paralitik karena peritonitis generalisata akibat apendisitis
perforata.
Auskultasi
tidak
banyak
membantu
dalam
menegakkan diagnosis apendisitis, tetapi kalau sudah terjadi
peritonitis maka tidak terdengar bunyi peristaltik usus.

Pemeriksaan colok dubur (Rectal Toucher) akan terdapat nyeri


pada jam 9-12 (Departemen Bedah UGM, 2010).

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31374/4/Chapter%20II.pdf

Pemeriksaan Penunjang:

Pada pemeriksaan laboratorium darah, biasanya


didapati
peningkatan jumlah leukosit (sel darah putih). Lekositosis dengan
pergeseran kekiri
Urinalisa diperlukan untuk menyingkirkan penyakit lainnya berupa
peradangan saluran kemih. Lekositosis dengan pergeseran kekiri
Pada pasien wanita, pemeriksaan dokter kebidanan dan kandungan
diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis kelainan peradangan
saluran telur/kista indung telur kanan atau KET (kehamilan diluar
kandungan) (Sanyoto, 2007).
Pemeriksaan
radiologi
berupa
foto
barium
usus
buntu
(Appendicogram) dapat membantu melihat terjadinya sumbatan
atau adanya kotoran (skibala) didalam lumen usus buntu. tidak
khas, mungkin ada perkapuran atau udara bebas bila sudah terjadi
perforasi.

Pemeriksaan USG (Ultrasonografi) dan CT scan bisa membantu


dakam menegakkan adanya peradangan akut usus buntu atau
penyakit lainnya di daerah rongga panggul (Sanyoto, 2007). tidak
khas, kadang-kadang dapat dilihat appendix yang edematus atau
tanda-tanda
tidak
langsung
berupa
pembesaran
kelenjar
mesenterium.
Namun dari semua pemeriksaan pembantu ini, yang menentukan
diagnosis apendisitis akut adalah pemeriksaan secara klinis.
Pemeriksaan CT scan hanya dipakai bila didapat keraguan dalam
menegakkan diagnosis. Pada anak-anak dan orang tua penegakan
diagnosis apendisitis lebih sulit dan dokter bedah biasanya lebih
agresif dalam bertindak (Sanyoto, 2007).
ILMU PENYAKIT DALAM, harrison

Penatalaksanaan
Pengobatan tunggal yang terbaik untuk usus buntu yang sudah
meradang/apendisitis
akut
adalah
dengan
jalan
membuang
penyebabnya (operasi appendektomi).
- Pasien biasanya telah dipersiapkan dengan puasa antara 4 sampai
6 jam sebelum operasi dan dilakukan pemasangan cairan infus
agar tidak terjadi dehidrasi. Pembiusan akan dilakukan oleh dokter
ahli anastesi dengan pembiusan umum atau spinal/lumbal.
- Pada umumnya, teknik konvensional operasi pengangkatan usus
buntu dengan cara irisan pada kulit perut kanan bawah di atas
daerah apendiks (Sanyoto, 2007).
- Perbaikan keadaan umum dengan infus, pemberian antibiotik
untuk kuman gram negatif dan positif serta kuman anaerob, dan
pemasangan
pipa
nasogastrik
perlu
dilakukan
sebelum
pembedahan (Sjamsuhidajat, De Jong, 2004).
Alternatif lain operasi pengangkatan usus buntu yaitu dengan cara
bedah laparoskopi.
- Operasi ini dilakukan dengan bantuan
video camera
yang
dimasukkan ke dalam rongga perut sehingga jelas dapat melihat
dan melakukan appendektomi dan juga dapat memeriksa organorgan di dalam perut lebih lengkap selain apendiks.
- Keuntungan bedah laparoskopi ini selain yang disebut diatas, yaitu
luka operasi lebih kecil, biasanya antara satu dan setengah
sentimeter sehingga secara kosmetik lebih baik (Sanyoto, 2007).
Sebelum operasi :
a.
Observasi :

Dalam 8-12jam setelah timbul keluhan, tanda dan gejala


apendisitis seringkali masih belum jelas. Pasien diminta
melakukan tirah baring dan dipuasakan. Laksatif tidak boleh
diberikan bila dicurigai adanya apendisitis ataupun bentuk
peritonitis lainnya. Pemeriksaan abdomen dan rektal serta
pemeriksaan darah (leukosit dan hitung jenis) diulang secara
periodik. Foto abdomen dan toraks tegak dilakukan untuk
mencari kemungkinan adanya penyulit lain. Pada kebanyakan
kasus, diagnosis ditegakkan dengan lokalisasi nyeri di
daerah kanan bawah dalam 12jam setelah timbulnya
keluhan.
b. Antibiotik
Operasi apendiktomi
Pascaoperasi :
Perlu dilakukan observasi tanda2 vital untuk mengetahui
terjadinya perdarahan didalam, syok, hipertermia, atau
gangguan pernafasan. Angkat sonde lambung bila pasien dalam
posisi fowler. Pasien dikatakan baik bila dalam 12jam tidak terjadi
gangguan. Selama itu pasien dipuasakan. Bila tindakan operasi
lebih besar, misalnya pada perforasi atau peritonitis umum,
puasa diteruskan sampai fungsi usus kembali normal.
Kemudian diberikan minum mulai 15ml/jam selama 4-5jam
lalu naikkan menjadi 30ml/jam. Keesokan harinya diberikan
makanan saring, dan hari berikutnya diberikan makanan lunak.
1hr pascaoperasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak ditempat
tidur selama 2x30 menit. Pada hari kedua pasien dapat berdiri
dan duduk diluar kamar. Hari ketujuh jahitan dapat diangkat dan
pasien diperbolehkan pulang.
Penatalaksanaan gawat darurat non-operasi :
Bila tidak ada fasilitas bedah, berikan penatalaksanaan seperti
dalam peritonitis akut. Dengan demikian, gejala apendisitis akut
akan mereda, dan kemungkinan terjadinya komplikasi akan
berkurang.
Kapita Selekta Kedokteran jilid 2 tahun 2000
Komplikasi
Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa
perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami
perdindingan sehingga berupa massa yang terdiri atas kumpulan
apendiks, sekum, dan letak usus halus (Sjamsuhidajat, De Jong, 2004).
Komplikasi usus buntu juga dapat meliputi infeksi luka, perlengketan,
obstruksi usus, abses abdomen/pelvis, dan jarang sekali dapat
menimbulkan kematian (Craig, 2011).
Selain itu, terdapat komplikasi akibat tidakan operatif. Kebanyakan
komplikasi yang mengikuti apendisektomi adalah komplikasi prosedur
intra-abdomen dan ditemukan di tempat-tempat yang sesuai, seperti:
infeksi luka, abses residual, sumbatan usus akut , ileus paralitik, fistula
tinja eksternal, fistula tinja internal, dan perdarahan dari mesenterium
apendiks (Bailey, 1992).

Prognosis
Kebanyakan pasien setelah operasi appendektomi sembuh spontan tanpa
penyulit, namun komplikasi dapat terjadi apabila pengobatan tertunda
atau telah terjadi peritonitis/peradangan di dalam rongga perut. Cepat
dan lambatnya penyembuhan setelah operasi usus buntu tergantung dari
usia pasien, kondisi, keadaan umum pasien, penyakit penyerta misalnya
diabetes mellitus, komplikasi dan keadaan lainya yang biasanya sembuh
antara 10 sampai 28 hari (Sanyoto, 2007).
Alasan adanya kemungkinan ancaman jiwa dikarenakan peritonitis di
dalam rongga perut ini menyebabkan operasi usus buntu akut/emergensi
perlu dilakukan secepatnya. Kematian pasien dan komplikasi hebat jarang
terjadi karena usus buntu akut. Namun hal ini bisa terjadi bila peritonitis
dibiarkan dan tidak diobati secara benar (Sanyoto, 2007).

Diagnosis sementara :
Apendiks akut dengan komplikasi perforasi ( karena suhu > 38 C), letak
retrocaecal

Penyebab apendisitis pada skenario apa???


Termasuk nyeri yang apa??? Nyeri tunggal atau suatu perjalanan? Nyeri
iskemik? Ada syok???
Alur nyeri?? Dari kontralateral hingga menetap, kenapa?
Etiologi: kuman yang paling sering apa? Mekanismenya bagaimana? Itu
merupakan akibt dari sumbatan. E. Histolitica?